Guia de Practica Clinica

Gua de Prctica Clnica
Atencin del Climaterio y

Menopausia
Octubre 2009
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
Durango 289- 1A Colonia Roma

Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades
mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la
Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu
contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la
prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las
necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades
no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Atencin del Climaterio y Menopausia, Mxico; Instituto
Mexicano del Seguro Social, 2009.
N95 Otros Trastornos menopusicos y perimenopusicos

Gua de Prctica Clnica
Atencin del Climaterio y Menopausia
Autores:
Dra. Maria Antonia Basavilvazo Rodrguez
Ginecologa y Obstetricia
Dr. Sergio Fuentes Morales.
Dr. Puello Tmara. Edgardo Rafael.
IMSS
ISSSTE
IMSS
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Medicina Familiar
Dra. Graciela Orozco Vzquez
Anestesiloga
ISSSTE
Dr. Luis Miguel Bedia Snchez.
IMSS
Dra. Adriana Guadalupe Garca Snchez.
ISSSTE.
Dr. Matute Gonzlez Manuel Mario.
IMSS
Dra. Mara de los ngeles Guzmn Ibarra
IMSS
Biologa de la Reproduccin
IMSS
Dr. Samuel Alejandro Livano Torres.
IMSS
Dr. Victor Saul Vital Reyes
IMSS
Dra. Mac Gregor Gooch Ana Luz
IMSS
Dra. Mercedes Alejandra Njera Gmez
ISSSTE.
Ortodoncia
ISSSTE.
Dr. Prez Figueroa Eduardo.
IMSS
Dra. Garca Ramrez Leticia.
Medicina Interna
IMSS
Medicina Familiar
ISSSTE.
Trabajo Social
IMSS
Enfermera
IMSS
Nutricin
IMSS
IMSS
Biologa de la Reproduccin
Secretaria de Salud
Secretaria de Salud
Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz
Dra. Norma Ortiz Estrada
Dra. Berta Irene Rodrguez Robles.

T.S. Covarrubias Torres Sara
L. Enf. Gutirrez Nava Ana Maria.
L. N. Hernndez Lpez Jos Antonio.
UMAE Hospital de GinecoObstetricia No. 3 Centro Mdico

Nacional La Raza,
Hospital General de Tacuba
ISSSTE
Nacional La Raza,
Coordinacin de UMAE nivel
Central, Mxico, D,F./ Jefa del
rea de Desarrollo y Guas de
Prctica Clnica
Subjefa del Departamento de
Programas Sectoriales
Nacional La Raza,
Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre/ Encargada de la
Clnica de Gineco-Urologa
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
UMAE Hospital de GinecoObstetricia No. 4 Dr-. Luis
Castelazo Ayala,
Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre/ Encargada de la
Clnica de Gineco-Urologa.
Subdireccin de Regulacin y
Atencin Hospitalaria.
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
CMF Divisin Norte
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
Nacional La Raza,
Validacin
Dr. Cuauhtmoc Celis Gonzlez
Dra. Imelda Hernndez Mann
Dr. Armando Montao Uzcanga
UMAE Hospital de GinecoObstetricia No. 4 Dr-. Luis

Castelazo Ayala,
Hospital Jurez de Mxico
Asociacin Mexicana Para el
estudio del Climaterio
Hospital General de Mxico
Asociacin Mexicana Para el
estudio del Climaterio
ndice
1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 7
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................ 8
3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 8
3.3 Definicin ................................................................................................................ 9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 11
4.1.1 Promocin a la salud ...................................................................................... 11
4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................... 11
4.1.1.2 Educacin Para La Salud ............................................................................ 14
4.2 Prevencin Secundaria ........................................................................................ 16
4.2.1 Deteccin ...................................................................................................... 16
4.2.1.1 Factores de Riesgo .................................................................................... 16
4.2.1.3. Diagnstico Clnico..................................................................................... 17
4.2.1.4 Evaluacin Integral ...................................................................................... 19
4.3 Tratamiento ........................................................................................................... 21
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico ........................................................................... 21
4.3.1.1 Tratamiento Hormonal................................................................................. 21
4.3.1.1.1 Riesgos del Tratamiento Farmacolgico Hormonal.................................. 31
4.3.1.1.2 Efectos Colaterales de la Terapia Hormonal ............................................ 36
4.3.1.2 Tratamiento No Hormonal .......................................................................... 38
4.4 Anticoncepcin en el Climaterio ............................................................................ 39
4.5 Criterios De Referencia......................................................................................... 41
4.5.1 De primer a segundo Nivel ............................................................................. 41
4.6 Criterios de Contrareferencia ................................................................................ 41
4.6.1 De segundo a Primer Nivel ........................................................................... 41
4.7 Seguimiento Y Vigilancia De La Paciente Usuaria De Terapia Hormonal ........... 42
Algoritmos ...................................................................................................................... 43
5 . Definiciones Operativas............................................................................................. 45
6. Anexos ....................................................................................................................... 47
6.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................ 47
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............ 56
6.3 Medicamentos ...................................................................................................... 58
7. Bibliografa ................................................................................................................. 67
8. Agradecimientos ......................................................................................................... 70
9. Comit acadmico ...................................................................................................... 71
1. Clasificacin
Registro___________
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO
EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE
INTERS
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Mdico Familiar, Mdico Gineco-Obstetra, Mdico Residente de Ginecologa y Obstetricia, Licenciado en Nutricin.
N95.1 Estados Menopusicos y Climatricos Femeninos
Consejera
Prevencin
Educacin sanitaria
Diagnstico y tratamiento
Vigilancia y seguimiento
Auxiliares de enfermera, Enfermeras generales, Enfermeras Especialistas.
Asistentes Mdicas, Trabajo Social, Nutricionistas y Dietistas.
Personal de salud en formacin y servicio social.
Mdico General, Mdico Familiar, Gineco-Obstetra, Internista, Endocrinologo, Psiquiatras y psicolgos
Primer nivel de atencin
Segundo nivel de atencin.
Tercer nivel de atencin.
Gobierno Federal, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre, Hospital General Tacuba), Secretaria de Salud (Hospital General de Mxico, Hospital Jurez de Mxico), Instituto
Mexicano del Seguro Social ( UMAE HGO 4, UMAE HGO 3 CMNR). Asociacin Mexicana para Estudio del Climaterio A.C.
(AMEC),
Mujeres independientemente de su edad con Sndrome climaterico
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del
Seguro Social. Asociacin Mexicana para Estudio del Climaterio A.C. (AMEC)
Historia Clnica completa
Laboratorio clnico:: Qumica sangunea, perfil de lpidos.mastografa, ultrasonido mamario,citologa cervical, ultrasonografa
plvica
Tratamiento Hormonal y no Hormonal
Tratamiento No Farmacolgico
Estandarizacin de los criterios para diagnstico y Tratamiento oportuno de los trastornos del Sndrome climatrico.
Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de mujeres con Sndrome climatrico.
Disminucin del costo sanitario del Sndrome Climatrico y sus complicaciones
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 45
Guas seleccionadas: 6 del periodo 2004-2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas:7
Ensayos controlados aleatorizados 7
Reporte de casos: 3
Casos y Controles:6
Cohorte: 3
Consensos: 8
Revisiones clnicas:5
Validacin del protocolo de bsqueda por
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: 1
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Sociedad de Climaterio y Menopausia
Secretara de Salud
Instituto Mexicano del seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO ______
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede
dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col.
Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cmo se define al Climaterio y Menopausia?
2. Cul es la edad promedio en que se presenta la menopausia?
3. Cules son los factores que influyen en la aparicin de sndrome climatrico?
4. Cul es la clasificacin de Climaterio y Menopausia?
5. Cules son los signos y sntomas asociados con la disminucin de estrgenos
en la mujer climatrica?
6. Qu repercusiones de Salud se asocian al Climaterio y Menopausia?
7. Cul es el manejo inicial de las pacientes climatricas?
8. Cules son los criterios para inicio de terapia Hormonal en el control del
Sndrome Climatrico?
9. Cul es el seguimiento y vigilancia de la paciente con terapia hormonal?
10. Cul es el manejo farmacolgico no hormonal para control de los sntomas?
11. Cul es el tratamiento complementario en el manejo del sndrome climatrico?
12. Cul es el manejo diettico recomendado en la paciente climatrica?
13. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el
Climaterio?
14. Cules son los riesgos y beneficios de las diferentes estrategias farmacolgicas
en el tratamiento de estos sntomas?
16. Cul es el manejo diettico recomendado en la paciente climatrica?
17. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el
Climaterio?
18. Cules son los criterios para la referencia a otro nivel de Atencin?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El aumento progresivo de la esperanza de vida junto a los avances teraputicos a lo
largo del siglo XXI ha determinado que cada vez sea mayor el nmero de mujeres que
alcance el climaterio y que pasa al menos un tercio de su vida despus de la
menopausia, esto nos sita ante un nuevo perfil epidemiolgico de las personas de este
grupo de edad, el cual se caracteriza por la mayor prevalencia de los procesos crnicos.
En esta etapa de la vida de la mujer es importante diferenciar qu sntomas y problemas
de salud estn asociados con el cese de la funcin estrognica y cules no. Asimismo,
es importante conocer qu tratamientos e intervenciones son eficaces y seguras.
En nuestro pas de acuerdo con las cifras estimadas por el Consejo Nacional de
Poblacin, para el ao 2004 las mujeres mayores de 45 aos comprenda el 19.9% de la
poblacin femenina en nuestro pas y para el ao 2010 se espera una poblacin de 13,
873, 680.
Sin embargo no existen estudios epidemiolgicos representativos en nuestro Pas bien
diseados sobre estadsticas de mujeres con Sndrome climatrico identificado
clnicamente por lo que se considera poblacin sub-estimada, sin atencin adecuada
para mejorar su calidad de vida, y promocin de la salud para mantener una Salud
posmenousica ptima.
Tomando en cuenta que hoy en da la mujer participa en mltiples actividades
perteneciendo en gran parte en la poblacin econmicamente activa y adems el papel
de la mujer en el ncleo familiar, surge la necesidad de contar con una gua del
Climaterio y menopausia con fines de mantener a la mujer mexicana en condiciones
ptimas y pueda desempear las mltiples actividades de la vida moderna.
La mujer sintomtica no diagnosticada ni atendida forma parte de una poblacin muy
demandante en la atencin mdica, lo que lleva a sobresaturacin en la consulta
mdica principalmente en primer contacto de atencin, en donde el personal de salud
se encuentra ante patologas de gran complejidad como lo son las enfermedades
crnico-degenerativas, que desgastara a los recursos humanos y materiales para dar
atencin ptima.
Por lo anterior es necesario contar con una Gua que proporcione informacin
actualizada, con recomendaciones basadas en la evidencia cientfica y as atender las
necesidades de la poblacin mexicana con calidad que finalmente se refleja en una
buena salud posmenopusica.
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Atencin del Climaterio y Menopausia, forma parte de las
Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica,
8
de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los tres niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:
Actualizar la informacin cientfica disponible en relacin a la atencin integral del
climaterio y la menopausia.
Homogeneizar recomendaciones en la atencin integral del climaterio y la menopausia
de acuerdo a la informacin obtenida.
Diagnstico y tratamiento oportuno en los tres niveles de atencin a la salud
Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia en los niveles de atencin.
Realizar acciones especficas de tamizaje en la prevencin del primer y segundo Nivel
de Atencin que impacte en el costo sanitario.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin
mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las
comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de
salud.
3.3 Definicin
Climaterio: Proceso de envejecimiento durante el cual una mujer pasa de la etapa
reproductiva a la no reproductiva. Cuando hay sntomas se utiliza el trmino Sndrome
climatrico.
Menopausia: Es el cese permanente de la menstruacin, se diagnostica tras 12 meses
consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra causa patolgica y es resultado
de la prdida de la actividad folicular ovrica y ocurre aproximadamente a los 49 aos
en la mujer mexicana.
Sndrome Climatrico: Conjunto de sntomas y signos que anteceden y siguen a la
menopausia, como consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a
la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto
de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento
base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En
la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra
representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o
el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de
donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
(GIB, 2007)
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico del
personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de
revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La
escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios
fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se
coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a
continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida
Nivel / Grado
Diversos estudios observacionales
1b
muestran de manera consistente
Estudios de historia natural
una asociacin causal entre los
sntomas
vasomotores
y
la Gua de prctica clnica sobre
disminucin de estrgenos.
la menopausia
y postmenopausia. Barcelona
2004.
Diversos estudios observacionales

han mostrado una asociacin entre
determinados factores de riesgo y la
frecuencia y/o intensidad de los
sntomas vasomotores. Tales como:
2c
Estudios de etiologa
11
Factores no modificables:
Raza
Menopausia inducida
Padecimientos crnicos
Modificables:
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo.
Escolaridad
Ambiental
Historia de
depresin
Gua de prctica clnica sobre

la menopausia
2004.
II-2
COMEGO, 2008
ansiedad
Estudios observacionales muestran

que el aumento de peso y la
obesidad predisponen a que los
sntomas vasomotores se presenten
con mayor frecuencia e intensidad.
El riesgo (OR) de padecer sntomas
vasomotores en mujeres con un
ndice de masa corporal (IMC) >27
kg/m2, si comparamos con las
mujeres con un IMC de entre 19 y
26,9 es de 1,15 (IC del 95%: 1,041,28)95. No obstante, se desconoce
si el perder peso puede disminuir el
riesgo
de
padecer
sntomas
vasomotores.
2c
la menopausia
2004
2c
Diversos estudios han demostrado
que el tabaquismo se asocia a un
incremento de la sintomatologa
vasomotora.
El riesgo de presentar mayor

intensidad
de
los
sntomas
vasomotores se incrementa al fumar
ms de 20 cigarrillos.

la menopausia
2004.
2c
la menopausia
2004
12
2a
Las personas fumadoras presentan
una reduccin significativa de la
densidad de masa sea
y un
aumento de fracturas.

la menopausia
2004.
La evidencia muestra que el

consumo de tabaco disminuye la
absorcin de calcio.
El
nmero de cigarrillos esta
correlacionado
al
riesgo
de
reduccin de masa sea.
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2006
Las mujeres fumadoras de ms 20

cigarrillos diarios presentan un
riesgo mayor de resequedad vaginal
comparado con las no fumadoras
con un (OR) de 1.68 (IC 1.45-1.94).
2c
El personal de salud debe sugerir a

las mujeres permanecer en su peso
ideal, disminuir o dejar el hbito del
tabaco para evitar mayores sntomas
vasomotores y disminucin de la
densidad de masa sea en las
etapas del climaterio y menopausia.
IV
E:[Shekelle]
Gold,2004

la menopausia
2004.
D
E:[Shekelle]
NAMS,2007
13
4.1.1.2 Educacin Para La Salud

La actividad fsica regular tiene un
beneficio en la reduccin de los
sntomas vasomotores en
comparacin con la mujer sedentaria
Nivel / Grado
2c
Gua de prctica clnica sobre la
menopausia
2004.
Aquellas medidas que mantiene

estable la temperatura corporal
podran ser efectivas para mejorar la
sintomatologa vasomotora tales como
:
Ingesta de bebidas fras
Evitar comidas picantes
Ingesta de caf y alcohol
Utilizar abanico
Ventilar las habitaciones
La inactividad fsica es un factor de
riesgo casi tan grande como fumar.
Los estudios han demostrado que las
mujeres en etapa climatrica que
realizan una actividad fsica regular
tienen peso, presin arterial y
concentraciones plasmticas de
glucosa y perfiles de lpidos ms bajos
que las sedentarias.
El personal de salud debe recomendar
realizar ejercicio fsico con regularidad
para:
reducir la sintomatologa vasomotora y
prevenir la osteoporosis en mujeres
climatricas.
3b
menopausia
2004.
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
14
La ingesta de calcio aumenta la

densidad mineral sea y no ha
mostrado tener un efecto en la
reduccin de fracturas
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2006
Es recomendable en el climaterio el
consumo de alimentos ricos en calcio y
bajos en grasas saturadas. (Anexo 6.2
Cuadro I)
D
E:[Shekelle]
NAMS,2006
Se recomienda que las mujeres

realicen al menos 30 minutos de
ejercicio fsico aerbico para mantener
peso y de 60-90 minutos diarios para
reducirlo, adems mejora la presin
arterial y mantiene concentraciones
plasmticas de glucosa y lpidos
favorables.
No hay pruebas controladas que
demuestren la eficacia del uso de
fitoestrgenos para prevencin de
osteoporosis y disminucin de los
sntomas vasomotores
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
Ia
E:[Shekelle]
Lethay,2008
15
4.2 Prevencin Secundaria

4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de Riesgo
Evidencia/Recomendacin
Nivel/Grado
Edad: La disminucin de la actividad
1b
folicular o prdida de la capacidad
reproductiva en la mujer es la
manifestacin
del
envejecimiento Gua de prctica clnica sobre la
reproductor, la edad de inicio oscila
menopausia
entre los 35 a 55 aos.
Los sntomas vasomotores constituyen

la
manifestacin
clnica
ms
caracterstica del climaterio. Se
definen como una sensacin subjetiva
de calor que habitualmente se asocia a
una
vasodilatacin
cutnea
y
sudoracin que se sigue de un
descenso de la temperatura corporal y
aceleracin transitoria de la frecuencia
cardaca. Pueden durar desde unos
pocos segundos hasta varios minutos
y su intensidad y frecuencia son muy
variables. Cuando los bochornos
tienen lugar durante la noche y son
intensos pueden alterar el sueo.
El insomnio, la cefalea y los mareos,
aunque pueden estar presentes en
mujeres con sntomas vasomotores
intensos, no han mostrado una
asociacin causal con la concentracin
de los niveles de estrgenos.
Los factores que ms influyen en la

edad de presentacin de la
menopausia son los antecedentes
heredofamiliares
1b
menopausia
1b
menopausia
2004.
IV
E:[Shekelle]
16
menopausia
2004
3/R
El tabaco tambin se ha asociado en

forma consistente a un comienzo ms
temprano de la menopausia (1 a 2
aos).
Los mdicos de primer contacto
debern evaluar los factores de riesgo,
incluyendo la edad y los sntomas
iniciales de las mujeres climatricas
para su pronto estudio.
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
9
Buena Prctica
4.2.1.3. Diagnstico Clnico

Nivel/Grado
El climaterio tiene tres etapas:
transicin,
perimenopausia
y
III
posmenopausia (Anexo 6.2, Cuadro II)
E:[Shekelle]
ASMR, 2008
La etapa de transicin se presenta

cuando hay una disminucin del
nmero de folculos primordiales y la
caracterstica clnica ms importante
es la irregularidad en los ciclos
menstruales.
Perimenopausia
es
el
periodo
comprendido desde el inicio de los
eventos biolgicos, endocrinolgicos
clnicos y psicolgicos que preceden a
III
E:[Shekelle]
Burger,2008
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2008
IV
E:[Shekelle]
SOGC,2006
17
la menopausia hasta la terminacin del

primer ao despus de la misma,
etapa en la que se presenta
frecuentemente el sndrome vasomotor
La posmenopausia es la etapa iniciada
a partir del ltimo periodo menstrual.
Se clasifica en temprana (predominio
del sndrome vasomotor) y tarda
(predominio de atrofia genitourinaria y
enfermedades crnico-degenerativas).
Considerndose fisiolgica despus de
los 40 aos, y menopausia prematura
antes de los 40 aos de edad.
Las
manifestaciones clnicas ms
frecuentes del sndrome climatrico,
son:
Trastornos menstruales
Sntomas
vasomotores(Bochornos
y/o
sudoraciones)
Manifestaciones
Genitourinarias.
Trastornos
Psicolgicos(cambios
del
estado de nimo, ansiedad,
depresin,
alteraciones
del
patrn de sueo)
Los trastornos menstruales consisten
en cambios en la cantidad, frecuencia
y duracin de la menstruacin. (Ver
GPC
de
Sangrado
Uterino
Disfuncional), estos pueden durar de 4
a 8 aos antes de la menopausia.
Los sntomas vasomotores se definen
como una sensacin subjetiva de calor
que habitualmente se asocia a una
vasodilatacin cutnea y sudoracin
seguida de un descenso de la
temperatura y aceleracin transitoria
de la frecuencia cardiaca.
Ocupan el segundo lugar en
frecuencia en el Sndrome climatrico,
reportando un 75% de prevalencia en
EU en este grupo de mujeres.
IV
E:[Shekelle]
COMEGO,2008
IV
NAMS,2007
1b
menopausia
2004
IV
E:[Shekelle]
AMEC,2004
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2007
1b
menopausia
2004
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2007
18
R
El diagnstico del sndrome climatrico
es clnico.
En la mujer en etapa de transicin o en

la perimenopausia los niveles de FSH
fluctan durante etapas tempranas, no
siendo confirmatorio para diagnstico
de Sndrome Climatrico, por lo que
los niveles sricos de FSH no se
correlacionan con la intensidad y
frecuencia de sntomas vasomotores.
D
AHRQ,2006
D
E:[Shekelle
NAMS, 2007
C
AHRQ,2006
D
AHRQ,2006
La realizacin de una historia clnica
orientada es fundamental para el
diagnstico del sndrome climatrico.
D
E:[Shekelle
NAMS,2007
4.2.1.4 Evaluacin Integral

Nivel/Grado
Las mediciones hormonales (FSH y
III
estradiol) no son tiles para predecir,
E:[Shekelle]
menopausia.
ASMR, 2008
E
E
El
hipoestrogenismo
produce
incremento
en
los
triglicridos,
colesterol total y lipoprotenas de baja
densidad; as como una disminucin
en las lipoprotenas de alta densidad lo
que favorece el desarrollo de
ateroesclerosis.
En relacin al metabolismo de la
glucosa el hipoestrogenismo favorece
el desarrollo de resistencia a la
insulina y del sndrome metablico
IV
E:[Shekelle]
SOGC,2006
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
19
El ritmo de prdida de masa sea en

los
primeros
aos
de
la
postmenopausia vara de forma
importante. En la gran mayora de las
mujeres, este ritmo de prdida regresa
a niveles similares a los aos previos
al climaterio. En un grupo reducido de
mujeres este ritmo acelerado de
prdida puede ser ms prolongado en
el tiempo.
La cuantificacin de FSH, es til slo
en casos de: Menopausia prematura, o
cuando exista duda diagnstica sobre
la causa de la amenorrea.
La evaluacin integral de la mujer en

etapa climatrica debe incluir los
siguientes estudios:
Citologa cervical
Perfil de lpidos
Glucosa srica
Mastografa(Ver
GPC
de
Cncer de mama)
Ultrasonido plvico
Examen General de orina
TSH srica
Densitometra
(Ver
GPC
osteoporosis)
2b
menopausia
2004
C
AHRQ,2006
D
NAMS, 2007
E:[Shekelle]
NOM-035, 2002
D
E:[Shekelle]
NOM-035, 2002
NAMS, 2007
20
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico
4.3.1.1 Tratamiento Hormonal
La Terapia Hormonal(TH) ha mostrado
ser el tratamiento de primera opcin para
el control de los sntomas vasomotores y
atrofia Urogenital del Climaterio
Revisiones clnicas muestran que la

TH reduce la frecuencia de sntomas
vasomotores de un 80% a 90% ,
requirindose generalmente poco
tiempo de uso, por lo que los riesgos
son bajos
Una revisin sistemtica Cochrane
que incluye 21 estudios ECA con 2511
mujeres
mostr
que
la
TH
administrada por va oral durante un
periodo de 3 meses a 3 aos
comparado con placebo, reduce la
frecuencia semanal de los bochornos.
La magnitud del efecto esta en
relacin con la intensidad de los
sntomas y la duracin del tratamiento.
De acuerdo a la forma de
administracin del estrgeno y la
progesterona,
existen
diferentes
esquemas de TH combinada(Anexo
6.4 Cuadro III)
Terapia Cclica
Cclico-Combinado
Continuo
Cclico
(Secuencial)
Continuo
Cclico
(Secuencial) de ciclo largo
Continuo combinado
Intermitente combinado
Nivel/Grado
R
AHRQ,2006
III
E:[Shekelle]
ASRM, 2008
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2008
R
AHRQ,2006
Ia
E:[Shekelle]
MacLennan , 2007
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
21
La TH combinada consiste en la
prescripcin
de
estrgenos
y
progestgeno
para el control del
sndrome climatrico.
IV
E:[Shekelle]
SOGC,2006
C
AHRQ,2006
La TH combinada est indicada en

mujeres con tero ntegro para reducir
el riesgo de hiperplasia o cncer de
endometrio
C
AHRQ,2006
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
Los progestgenos pueden ser

naturales o sintticos. Actualmente se
cuenta con progesterona natural
micronizada y diversos tipos de
esteroides
sintticos
de
efecto
parecido
a
la
progesterona
denominadas
progestinas,
estos
preparados pueden ser derivados de
la progesterona, o de la testosterona.
La potencia de las progestinas
depende de su metabolismo heptico,
y se refiere a la dosis necesaria para
proteger el endometrio, aceptndose
que los preparados derivados de la
testosterona son ms potentes. Entre
las progestinas ms usadas tenemos
la noretisterona, el acetato de
Medroxiprogesterona,
la
dehidrogesterona, el levonorgestrel, la
drospirenona, y la trimegestona.
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
22
3/R
E
R
R
3/R
La potencia Progestacional de los

frmacos
progestacional
sobre
proteccin endometrial radica en la
capacidad
de
transformacin
endometrial, de acuerdo a su gran
afinidad
sobre
recepetores
progestacionales, de acuerdo a esta
potencia o afinidad se encuentran en
orden decendente:
Trimegestona
Desogestrel
Nomegestrolacetate
Acetato
de
Medroxiprogesterona
Noretisterona
Acetato
de
ciproterona
En Mxico el acetato de clormadinona
es uno de los progestgenos que se
usan frecuentemente como terapia
combinada en el sndrome climatrico.
La administracin cclica se asocia
con
sangrado
por
deprivacin
secundaria a la falta de administracin
de progesterona, y la administracin
continua se asocia con elevados
ndices de amenorrea, aunque en el
primer ao de uso puede haber
sangrados escasos intermitentes.
La eleccin del esquema de
administracin de la TH combinada
depender de la eleccin de la
paciente en cuanto a si desea o no
continuar con sangrados cclicos.
(Algoritmo 1)
Cuando se administra en forma cclica
el progestgeno es recomendable que
sea por lo menos 12 a 14 das de
cada mes.
La TH cclica est indicada en mujeres
con tero en la Perimenopausia que
desean
continuar
con
ciclos
menstruales. (Algoritmo 1)
III
E:[Shekelle]
Schindle, 2003
9
Buena prctica
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
SOGC,2006
9
Buena prctica
23
El uso continuo de progestgeno en

el esquema de TH combinada
muestra
un
menor
estmulo
endometrial en comparacin a las
pacientes con terapia secuencial o
cclica.
Ia
E:[Shekelle]
Lethaby, 1999.
El megestrol y otras progestinas han

mostrado reducir los bochornos hasta
en un 80%, en pacientes con historia
de cncer de mama o crvicouterino.
A
AHRQ,2006
Para la seleccin de la progestina se

deber tomar en cuenta adems de
proteccin endometrial, su tolerancia
y su impacto en el metabolismo y sus
efectos
mineralocorticoides,
glucocorticoides, y andrognicos.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
La combinacin de drospirenona con

estradiol mejora la sintomatologa
vasomotora, la atrofia genitourinaria,
protege el endometrio, conserva la
masa sea, impacta favorablemente
en
los
niveles
de
colesterol,
triglicridos
y
andrgenos,
disminuyendo la tensin arterial en
mujeres hipertensas, al ser un
derivado de la espironolactona.
Los resultados
de un estudio
observacional (PEPI) sugieren que
cuando las mujeres experimenten
efectos colaterales indeseables con
una progestina se considere cambiar
a progesterona natural para mejorar
la adherencia.
III
E:[Shekelle]
Archer, 2007
White,2005
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
24
3/R
R
E
En Nuestro medio los esquemas ms

recomendados son:
Terapia
cclica
continua
(tambin
denominada
secuencial): El estrgeno se
utiliza todos los das con el
agregado de progestageno 10
a 14 das por mes.
Terapia continua combinada: Emplea
dosis fijas de estrgeno-progestgeno
diariamente
El esquema de terapia hormonal ser
seleccionado de acuerdo a la etapa
del climaterio; en etapa de transicin y
perimenopausia
se
recomienda
esquemas combinados secuenciales;
en la posmenopausia esquema
continuo combinado. (Algortimo 1)
La va ms utilizada es la oral en la
actualidad no hay suficiente evidencia
sobre el efecto protector de los
preparados de uso tpico o de
liberacin prolongada de progestinas
Existen
diferentes
estudios
observacionales y ECA en donde se
concluye que al disminuir la dosis de
estrgeno y progestgeno no se
observan diferencias en cuanto a
efectividad comparado con las dosis
estndar sobre todo en sntomas
vasomotores, efecto sobre hueso y
epitelio vaginal.
Un ECA comparo la proporcin de
abandono de las pacientes en TH
para el control de climaterio entre
dosis ultrabajas de Estrgenos
conjugados de 0.156 mg/da Vs
Estrgenos conjugados de 0.312
mg/da(dosis bajas), observando que
la dosis ultrabaja mostro 33.3% de
abandono en comparacin a un
47.0% en el grupo de dosis bajas.
9
Buena prctica
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
Ib
E:[Shekelle]
Uthian, 2001
IIa
E:[Shekelle]
Carranza, 2006
25
E
E
E
R
E
La terapia estrognica simple es

altamente eficaz para suprimir la
sintomatologa
del
sndrome
climatrico, indicada en pacientes sin
tero.
El inicio de la TH debe ser valorada de
manera individual de acuerdo a las
indicaciones, que son principalmente
sintomatologa vasomotora, atrofia
genitourinaria.
La TH parece tener un fuerte impacto
favorable
en
las
variables
dependientes de la salud a largo
plazo, el inicio temprano puede reducir
el riesgo de mortalidad y de
cardiopata coronaria
El momento del inicio de la terapia
estrognica debe ser lo ms temprano
despus de la aparicin de la
menopausia
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2008
IV
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2008
D
E:[Shekelle]
NAMS,2008
El efecto heptico de la TH oral da

como resultado incremento en las
lipoprotenas como el colesterol Total,
HDL,
y Triglicridos, globulinas
hepticas, factores de coagulacin y
protena C reactiva.
III
E:[Shekelle]
Canonico, 2007
En La administracin transdrmica se
puede prescribir dosis ms bajas sin
aumento
de
triglicridos,
sin
incremento de factores de coagulacin
ni de enfermedad de la vescula biliar,
pero no aumenta el colesterol HDL.
III
E:[Shekelle]
Canonico, 2007
Es de primera eleccin la va
transdrmica en la paciente con
sndrome climatrico portadora de
hipertensin
arterial,
hipertrigliceridemia y/o hepatopata
crnica.
IV
E:[Shekelle]
NAMS 2008
IV
E:[Shekelle]
NAMS 2008
III
E:[Shekelle]
P.A.S.A.R.,2007
26
E
R
La administracin tpica est indicada

exclusivamente
en
atrofia
genitourinaria
en
estudios
aleatorizados se ha demostrado su
eficacia y tolerabilidad.
La terapia estrognica vaginal deber
continuarse mientras persistan las
molestias en el rea genitourinaria, no
requiere adicionar progestgenos para
proteccin endometrial.
En relacin a la duracin del
tratamiento, la evidencia actual
sugiere que
debe continuarse
mientras los beneficios se hayan
establecido, o que a consideracin de
la paciente el bienestar supere a los
riesgos y efectos secundarios, sobre
todo despus de no haber podido
interrumpir la terapia.
Se ha encontrado que las dosis bajas
de terapia estrognica son igualmente
eficaces que la dosis estndar para el
alivio de los sntomas climatricos no
obstante se reducen los efectos
secundarios. (Anexo 6.4 Cuadro IV, y
V)
Las bajas dosis disponibles son 0.3
mg para EEC, de 25 mcg
de
liberacin diaria (transdrmica) para el
17Estradiol, de 1 mg para el
valerianato de estradiol administrados
diariamente por mejor tolerancia y
menor riesgo.
Los tiempos cortos de uso de la
terapia estrognica parecen ser
seguros en mujeres sanas en la
transicin a la menopausia y la
posmenopausia temprana.
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2007
D
E:[Shekelle]
NAMS,2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2008
Ia
E:[Shekelle]
Uthian, 2001
Ia
E:[Shekelle]
Uthian, 2001
Ia
E:[Shekelle]
Farquhar,2009
IV
E:[Shekelle]
NAMS 2007
27
3/R
La monitorizacin es bsicamente con

la mejora clnica y no es necesaria la
cuantificacin de los niveles de
estradiol y FSH.
Dentro del seguimiento de la paciente
con
terapia
estrognica
debe
realizarse peridicamente perfil de
lpidos, y escrutinio mamogrfico.
Cuando se administran dosis
estndar, su descontinuacin debe
ser gradual, cambiando a dosis bajas
y despus disminuirse gradualmente
hasta el retiro. En dosis bajas la
descontinuacin debe ser paulatina.
Los resultados en la cohorte de menor
edad del estudio WHI (50 a 59 aos
de edad) y dentro de los l0 primeros
aos de la menopausia mostraron
efectos favorables:
Menor riesgo cardiovascular
Ausencia de dao del endotelio
en vasos sin ateroesclerosis.
Reduccin de la resistencia a la
insulina
Reduccin del riesgo de
diabetes
La terapia hormonal sistmica no est
indicada como prevencin secundaria
en mujeres pos-menopusicas
mayores de 60 aos, ni en mujeres
con enfermedad arterial coronaria preexistente.
Se cuenta actualmente con productos
hormonales con dosis menores, y
progestinas especficas de receptores
endometriales, para ofrecer mnimos
riesgos y buen apego al tratamiento,
tales como la drosperinona y
trimegestona
La eficacia de la tibolona es similar a
la de los estrgenos con o sin
progestgenos. La dosis de 2,5
mg/da de tibolona es la ptima y ha
9
Buena prctica
Ib
E:[Shekelle]
Hahimov, 2006
IV
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
IV
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
D
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
Ia
E:[Shekelle]
Modelska , 2002
Ia
Estudios de Tratamiento
28
sido la ms utilizada en la mayora de

los ECA.
La actividad estrognica de la tibolona

en el endometrio es mnima y por
consecuencia presenta menor
incidencia de hiperplasia y cncer
endometrial en comparacin a la TH
combinada Estrgeno-Progestgenos.
1a
Estudios de tratamiento
El tratamiento con tibolona es eficaz
en el control de los sntomas
vasomotores en la posmenopausia.
Gua de prctica clnica

sobre la menopausia y
postmenopausia.
Barcelona 2004.
1
Estudios de Tratamiento
sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
2004.
Los diferentes ECA no muestran a

corto
plazo
efectos
adversos
importantes con el uso de tibolona.
Se ha descrito en algunos estudios
un aumento del riesgo de sangrados
irregulares
y efectos adversos
andrognicos (hirsutismo, piel grasa),
pero sin mostrar resultados
consistentes.

sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
2004
1a
sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona, 2004
1a
Las diferentes Revisiones que

incluyen ECA controlados con placebo
muestran que la tibolona aumenta la
DMO, sobretodo en la
columna lumbar. El aumento ha sido
demostrado tanto en estudios
realizados con mujeres
premenopusicas como
posmenopusicas.

sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
2004
Ib
E:[Shekelle]
Delmas, 2008
29
R
E
Los diferentes estudios disponibles

han mostrado un efecto benfico de la
tibolona sobre el perfil lipdico
(excepto una disminucin de la HDL),
la cascada de la coagulacin y otros
marcadores de las enfermedades
cardiovasculares, pero no hay datos
sobre el efecto en los eventos
cardiovasculares ni el riesgo de
tromboembolismo.
La tibolona reduce el riesgo de
fracturas vertebrales, el riesgo de
cncer de colon y el riesgo de cncer
invasor de mama
La tibolona se recomienda en
pacientes
posmenopusicas
con
sintomatologa vasomotora moderada
a severa y con disminucin de la libido
Las contraindicaciones para la TH son
:
Cncer hormono-dependiente
(endometrial y de mama),
Sangrado uterino anormal no
diagnosticado
Insuficiencia
venosa
complicada
Insuficiencia heptica
Litiasis vesicular.
Trombofilias
Antecedentes
de
eventos
tromboemblicos.
Dislipidemias.
2b
sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
Ib
E:[Shekelle]
Delmas, 2008
III
E:[Shekelle]
Nijland,2008
C, R
AHRQ,2006
IV
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
30
4.3.1.1.1 Riesgos del Tratamiento Farmacolgico Hormonal

Nivel/Grado
Cuando
los
estrgenos
se
Ia
administran solos existe un riesgo
E:[Shekelle]
aumentado
de
hiperplasia
Lethaby, 2008
endometrial.
Este
riesgo
se
incrementa con la duracin del
tratamiento siendo a los 6 meses
de 5,4(IC 95%: 1.4-20.9) y a los 3
aos de 16.0 (IC95%: 9.327.5).Asimismo tambin aumenta el
riesgo de sangrados irregulares y
en
consecuencia
hay
una
adherencia menor al tratamiento
Cuando se aaden progestgenos

orales disminuye el riesgo de
hiperplasia endometrial y mejora el
cumplimiento teraputico
La trimegestona es un derivado de
la 19-norpregnona, caracterizado
por su alta potencia y afinidad
sobre
los
receptores
progestacionales endometriales en
comparacin
con
receptores
progestacionales de otros tejidos,
afinidad
observada
independientemente de la dosis,
existiendo evidencias de esta
peculiaridad desde la terapia de
bajas dosis.
La trimegestona ha mostrado no
contrarrestar los efectos benficos
de la terapia estrognica sobre
msa sea en pacientes con TH
combinada y presenta menor
incidencia
de
trastornos
menstruales en el perfil de
sangrado
de
pacientes
con
sndrome climatrico.
Ia
E:[Shekelle]
Lethaby, 2008
III
E:[Shekelle]
Sitruk-Ware2007
III
E:[Shekelle]
Schindle, 2003
31
Para la seleccin de la
progestina se deber tomar en
cuenta adems de proteccin
endometrial, su tolerancia y su
impacto en el metabolismo y
sus efectos mineralocorticoides,
glucocorticoides,
y
andrognicos.
No hay un aumento en la
mortalidad total por todas las
causas con el uso de la
terapia hormonal. Por el
contrario en mujeres de
menos de 60 aos o las que
inician tratamiento hormonal
con menos de 10 aos de la
menopausia,
hay
una
reduccin del riesgo de
mortalidad por todas las
causas.
El
WHI demostr que el
tratamiento con estrgenos
conjugados solos en dosis
estndar
o
convencional
incremento el riesgo de cncer
de mama despus de 7 aos
de uso continuo.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2003
IV
E:[Shekelle]
Birkhuser,2008
Ib
E:[Shekelle]
WHI,2002
Ib
E:[Shekelle]
WHI,2002
Cuando
se
utiliz
la
combinacin
estrgenomedroxiprogesterona en dosis
estndar o convencional el
incremento del riesgo de
cncer de mama se observo a
partir de 5 aos de su uso.
Un gran nmero de estudios

aleatorizados que utilizaron un
esquema
de
terapia
combinada a travs de
estrgenos
conjugados
equinos mas acetato de
medroxiprogesterona en dosis
estndar y con poblaciones
que tenan patologa previa y
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
Ib
E:[Shekelle]
32
edades
avanzadas
han
concluido que la terapia
hormonal
combinada
incrementa el riesgo de
tromboembolismo, embolias,
cardiopata
isqumica
y
cncer de mama. An no se
cuenta
con
evidencias
suficientes para poder afirmar
que otra combinacin de
hormonas, dosis, va de
administracin o forma de uso
tengan los mismos efectos.
Todos los progestgenos se
han
relacionado
en
el
incremento del riesgo de
cncer de mama, el ms
estudiado es el acetato de
medroxiprogesterona y an
no
se
tiene
evidencia
suficiente
de
que
la
progesterona micronizada u
otra progestina tengan el
mismo efecto.
En un estudio de casos y
controles de usuarias de
terapia estrognica va oral o
transdrmica comparadas con
no
usuarias
de
terapia
estrognica se observ que el
grupo de terapia estrognica
oral mostro un mayor riesgo
de tromboembolismo con un
OR de 4.2 (95%IC 1.5-11.6) ,
en comparacin a la va
transdrmica mostrando esta
ultima un OR de 0.9 (95% IC,
0.4-2.1) ,; no habiendo
diferencias significativas entre
el tipo de progestgeno (
derivados
norpregnos
y
progesterona micronizada)
WHI, 2002
IIb
E:[Shekelle]
Fourinier, 2004.
III
E:[Shekelle]
Canonico, 2007.
33
Se
recomienda
la
va
transdrmica
en
terapia
hormonal para el control del
Sndrome
climatrico
en
pacientes con riesgo de
trombosis venosa.
Dentro
de
las
ventajas
conocidas
del
Estrgeno
transdrmico sobre la va oral,
se encuentran:
Evita el efecto heptico
de primer paso
Menos incremento en
triglicridos.
Menos efecto sobre la
protena C reactiva.
Tal vez menos riesgo
de trombosis.
Menos
riesgo
de
disminucin de la lbido.
Menos
efectos
colaterales
gastrointestinales.
El estudio del Milln de
mujeres, en relacin al cncer
de mama y TH muestra que el
riesgo de cncer es menor si
se utilizan slo estrgenos o
tibolona en comparacin con
diferentes progestinas como
Acetato
de
medroxiprogesterona,
noretindrona y levonogestrel.
En mujeres con tero y
sndrome
vasomotor,
la
terapia estrognica deber ser
combinada
con
un
progestgeno.
D
E:[Shekelle]
Canonico, 2007.
III
E:[Shekelle]
NAMS, 2007.
IIb
E:[Shekelle]
Million,2003
A
Ia
E:[Shekelle]
Lethaby, 2008
34
Tanto la terapia estrognica

como la terapia estrgeno
ms progestina, presentan
riesgo a mediano y largo plazo
que superan los beneficios.
El
riesgo
de
tromboembolismo venoso se
incrementa
con
cualquier
terapia hormonal sobre todo el
primer ao de uso con la
administracin por va oral.
El estudio de cohorte Million
Women Study evalu la
asociacin
entre la TH, incluida la
tibolona, y la incidencia y
mortalidad por
cncer de mama en mujeres
de 50-64 aos, seguidas
durante 6
aos. Este estudio mostr un
incremento significativo de la
incidencia de cncer de mama
en el grupo de mujeres que
reciban tibolona (RR: 1,45; IC
del 95%: 1,25-1,68), siendo
este
riesgo ms elevado con
relacin a la duracin del
tratamiento
(RR: 1,57; IC del 95%: 1,301,90. Sin embargo este riesgo
es menor que el de terapia
hormonal combinada.
La TH no se recomienda en
pacientes
con obesidad,
tabaquismo y mutaciones protrombticas
Ib
sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
2004
Ia
E:[Shekelle]
Canonico, 2008.
2b
sobre la menopausia
y postmenopausia.
Barcelona
A
E:[Shekelle]
Marianne, 2008.
35
Se recomienda evaluar, antes

de iniciar la TH, factores de
riesgo
y
antecedentes
personales para trombosis
venosa.
Estudios observacionales y
controlados
prospectivos
sugieren que el riesgo de
alteraciones hepatobiliares se
incrementa con la Terapia
estrognica sola o combinada
D
Posicin Latinomericana,
2004.
A,B
AHRQ,2006
4.3.1.1.2 Efectos Colaterales de la Terapia Hormonal

Nivel/Grado
Hay varios efectos secundarios de
IV
la Terapia Hormonal estrognica
E:[Shekelle]
sola o combinada, variando de
NAMS, 2007
acuerdo a la va de administracin,
tipo de progestgeno y dosis.
Los efectos secundarios ms

frecuentes son:
Sangrado Uterino(que inicia
o que regresa
Sensibilidad mamaria
Nuseas
Distencin abdominal
Retencin de
lquidos en
las extremidades
Cambios en la forma de la
crnea.
Cefalea o migraa
Mareo
Cambios en estado de
nimo(Con
Terapia
combinada
La trimegestona es recomendable
como terapia progestacional en
pacientes que muestran perfil de
sangrado
con
otra
terapia
Hormonal
IV
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
C
E:[Shekelle]
Schindle, 2003
36
El mdico debe informar a la

paciente los efectos secundarios
de la TH y contemplarlos en la
vigilancia clnica.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
En todas las mujeres que estn

recibiendo THl
es importante la
vigilancia clnica cercana.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
Para el control de la retencin de

lquidos es recomendable restringir
el consumo de sal, ingestin
adecuada de agua, ejercicio, o uso
de un diurtico.
En un ECA en el que se compar
la
TH estrognica simple y
combinada con una progestina tipo
drospirenona, se observ una
menor incidencia de edema
perifrico en la terapia combinada
con drospirenona versus la TH con
estradiol simple ( 1.8% y 5.3%
respectivamente)
La TH en pacientes con sndrome
climatrico
debe
ser
individualizada, recomendando en
aquellas con tendencia a retencin
de lquidos o
hipertensas
controladas el uso de una
progestina
tipo
antimineralocorticoide como la
drosperinona
Para el control de la distencin
abdominal se recomienda cambiar
el estrgeno oral a otra va de
dosis bajas; reducir la dosis del
progestgeno, cambiar a otra
progestinas
o
progesterona
micronizada.
El control de la Mastalgia se puede
alcanzar con la reduccin de dosis
de estrgeno; cambiarlo; restringir
la sal; cambiar la progestina;
disminuir cafena o chocolate.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
3/R
Ib
E:[Shekelle]
Archer, 2007
9
Buena prctica
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
37
Para el control de la cefalea es

recomendable:
cambiar
a
estrgeno no oral,; reducir dosis
de estrgenos y/o progestgenos,
cambiar a un rgimen continuo
combinado;
cambiar
a
progesterona o a un derivado 19norpregnano; ingesta adecuada de
agua; restringir la sal; la cafena y
el alcohol.
Para el control de cambios de
nimo se sugiere la bsqueda de
depresin preexistentes, reducir la
dosis de progestgeno; cambio de
progestina sistmica a intrauterina;
cambio a rgimen combinado
continuo; ingesta adecuada de
agua; restringir la sal; la cafena y
el alcohol.
Para el control de la nusea se
recomienda ingesta de las tabletas
de estrgenos junto a las comidas
o antes de dormir; cambio a otro
estrgeno
oral;
cambio
a
estrgeno no oral; reducir la dosis
de estrgeno o de progestgeno.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
4.3.1.2 Tratamiento No Hormonal

Nivel/Grado
Los frmacos no hormonales que
han mostrado
eficacia para
atenuar
los
sntomas
vasomotores
son:
Los
inhibidores de recaptura de
serotonina
y
norepinefrina,
clonidina y gabapentina.
La
reduccin
de
la
sintomatologa es menor que con
el uso de estrgenos.
La informacin sobre la eficacia
de otras terapias es limitada
debido al pequeo nmero de
pruebas realizadas y a sus
deficiencias metodolgicas.
Ia
E:[Shekelle]
Nelson,2006
38
E
R
Los inhibidores de recaptura de

serotonina muestran ayuda en el
control de trastornos depresivos
y sntomas vasomotores que
alteran el sueo.
La terapia no hormonal est
indicada
cuando
existe
contraindicacin para TH en el
control del sndrome vasomotor o
en pacientes que no aceptan la
TH.
Sin evidencia
documentada en la Gua
AHRQ,2006
A
E:[Shekelle]
Nelson,2006
IV
Con el uso de la veraliprida los

riesgos superan a los beneficios,
los efectos secundarios incluyen
depresin,
Sndrome
Parkinsoniano
y
discinesia
tarda.
No existen pruebas concluyentes
sobre eficacia del control del
sndrome climatrico con el uso
de los fitoestrgenos.
E:[Shekelle]
Alerta, OMS,2007
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2004
4.4 Anticoncepcin en el Climaterio

E
R
Nivel/Grado
IV
E:[Shekelle]
NAMS,2007
La
terapia
anticonceptiva
Hormonal no sustituye a la
Terapia de reemplazo hormonal
para el tratamiento del sndrome
climatrico.
La
mujer
en
etapa
D
perimenopusicas que requiera
E:[Shekelle]
anticoncepcin puede utilizar Reemplazo Hormonal en
anticonceptivos orales de bajas
climaterio. Revisin
dosis.
Revista de endocrinologa
y nutricin, , 2005, Vol 13,
No.3, jul-sep:140-147
Las progestinas orales de bajas
IA
dosis como anticonceptivos son
SOGC, 2006
una alternativa en la mujer en la
etapa de transicin.
39
3/R
E
Se recomendar DIU de cobre o

con levonogestrel en aquellas en
etapa
de
transicin
que
requieran
de
mtodo
anticonceptivo.
Los
ACO
hormonales
combinados adems de su
efecto anticonceptivo ofrecen
otros beneficios para la salud en
la mujer perimenopusica:
Regularizacin
del
sangrado menstrual
Disminucin
en
el
sangrado catamenial
Disminucin
de
la
dismenorrea.
Mejora de los sntomas
vasomotores.
Disminucin del riesgo de
Cncer de ovario, Cncer
de endometrio y Cncer
colorectal.
Conservacin de la Masa
sea.
Opciones de anticoncepcin en
mujeres en Perimenopausia:
Dispositivos de barrera
DIU contenedor de Cobre
o Liberador de Progestina
Mtodos de progestina,
implantes
subcutneos,
DepoMedroxiprogesterona.
Tabletas
de
miniprogestina oral.
Combinaciones
de
anticonceptivos
hormonales
orales,
inyectables,
parches,
anillos vaginales Esterilizacin quirrgica.
9
Buena prctica
IV
E:[Shekelle]
FFPRHC, 2005
C
E:[Shekelle]
Andrew, 2004
D
E:[Shekelle]
NAMS,2007
40
4.5 Criterios De Referencia

4.5.1 De primer a segundo Nivel
Nivel/Grado
La referencia de las pacientes
con Sndrome Climatrico ser
en los siguientes casos:
Pacientes con
contraindicacin de
Terapia Hormonal
Sin respuesta a
Tratamiento Hormonal
establecido
Con Terapia Hormonal previa de
larga duracion.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
NOM-035, 2002
Recidiva de
sintomatologa posterior a
la suspensin de la
Terapia Hormonal.
4.6 Criterios de Contrareferencia

4.6.1 De segundo a Primer Nivel
3/ R
Las pacientes valoradas

o tratadas por mdico
especialista sern
contrarreferidas cuando:
Exista control con
tratamiento establecido.
Pacientes sin aceptacin
de Terapia Hormonal
Nivel/Grado
9
Buena prctica
41
4.7 Seguimiento Y Vigilancia De La Paciente Usuaria De Terapia

Hormonal
R
R
Nivel/Grado
Se recomiendan citas mnimas
anuales con fines de deteccin
de efectos adversos potenciales
La vigilancia clnica anual deber
incluir:
Mastografa.
Ultrasonido plvico en
pacientes con sangrado
uterino o pacientes con
riesgo alto de cncer
endometrial.
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
D
E:[Shekelle]
NAMS, 2007
42
Algoritmos
Algoritmo 1 Modalidades Teraputicas de Terapia Hormonal
43
ALGORITMO 2 Atencin del Climaterio y menopausia
44
5 . Definiciones Operativas
Amenorrea: Ausencia de la menstruacin por 90 das o ms.
Andrgenos: Hormonas esteroides de 19 tomos de carbono producidas en el
testculo, corteza suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la
androstendiona. Estos se biotransforman en estrgenos.
Densidad mineral sea (DMO): cantidad de hueso mineralizado por unidad de volumen
expresado en gr/cm3.
Atrofia urogenital: Disminucin del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y
uretra secundarios a la deficiencia estrognica.
Contraindicacin: Situacin de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar o
aplicar un medicamento, practicar un procedimiento, o realizar un examen de laboratorio
o gabinete.
Climaterio: fase en el proceso de envejecimiento durante la cual una mujer pasa de la
etapa reproductiva a la no reproductiva y se inicia alrededor de los 45 aos y puede
permanecer hasta los 70 aos.
Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono que se producen
principalmente en el ovario y en menor proporcin en otros tejidos. Los principales son:
estradiol, estrona y estriol. En la mujer postmenopusica predomina la estrona, cuya
formacin ocurre en tejidos perifricos a partir de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Estrgenos conjugados: Preparaciones farmacolgicas que contienen una mezcla de
diversos estrgenos, siendo sus principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato
de equilina y la 17 dihidroequilina. Segn su origen se clasifican en equinos y
vegetales.
Factor de riesgo: Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los
individuos o grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un
dao.
Gonadotropinas: Hormonas de origen hipofisiario o corinico que estimulan la
produccin hormonal en el ovario.
Dispareunia: Coito doloroso.
Hiperplasia: Multiplicacin anormal de los elementos de un tejido debida a un proceso
inflamatorio o neoplsico.
Indicacin: Prescripcin, aplicacin de un medicamento, prctica de examen
(laboratorio o gabinete) de acuerdo a las necesidades y factores de riesgo para la salud.
Mastografa o Mamografa: Estudio radiolgico de las mamas.
Obesidad: Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo.
Se determina la existencia de obesidad en el adulto cuando existe un ndice de masa
corporal [peso (kg)/ talla2 (m)] mayor de 27 y en poblacin de talla baja mayor de 25.
Prevencin primaria: Todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin
o fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de las
enfermedades.
45
Prevencin secundaria: Todas aquellas actividades o acciones que estn

encaminadas a disminuir un dao.
Prevencin terciaria: Todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a
evitar la progresin de la enfermedad y las secuelas.
Progestgeno o progestina: Esteroide sinttico derivado de la 19 nortestosterona o de
la 17 hidroxiprogesterona que ejerce accin hormonal similar a la progesterona.
Progesterona: Hormona esteroide de 21 tomos de carbono que se produce
principalmente en el ovario.
Riesgo: Probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento
daino.
Premenopausia: etapa del climaterio que se presenta antes de que ocurra la
menopausia y se inicia desde los 35 aos y dura en promedio hasta los 50 aos.
Perimenopausia: incluye el periodo anterior a la menopausia (cuando comienzan las
manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y clnicas indicativas de que se aproxima
la menopausia) y el primer ao tras la menopausia.
Tabaquismo: Dependencia o adiccin al tabaco.
Terapia de reemplazo estrognica: Tratamiento hormonal que incluye slo estrgenos,
encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri
o postmenopausia.
Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrgenos ms alguna
progestina, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en
la peri o en la postmenopausia.
Medicina Complementaria: Terapia utilizada en conjunto con el tratamiento
convencional.
Medicina Alternativa: Terapia utilizada en lugar del tratamiento convencional.
Menopausia: es el cese permanente de la menstruacin que resulta de la prdida de la
actividad folicular ovrica. Es la fecha de la ltima regla y suele ocurrir aproximadamente
a los 50 aos. Se reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista
ninguna otra causa patolgica o fisiolgica.
Menopausia artificial: cese inmediato de la menstruacin debida a la prdida de la
funcin ovrica por extirpacin quirrgica de los ovarios con o sin histerectoma, o por
las radiaciones y la quimioterapia que causan destruccin de las clulas germinales.
Menopausia espontnea o natural: es la suspensin definitiva de la menstruacin,
producto del proceso natural de envejecimiento en la que se produce la prdida de la
actividad folicular del ovario. Habitualmente ocurre en promedio a los 50 aos.
Menopausia precoz: es la suspensin definitiva y espontanea de la menstruacin antes
de los 40 aos (dos desviaciones estndar a la izquierda de la media estimada para una
poblacin de referencia)
Menopausia tarda: la que ocurre despus de los 55 aos
46
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre Atencin del Climaterio y Menopausia.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Climaterio y
Menopausia en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, Canadian Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas especifcas sobre Climaterio y Menopausia de las cuales fueron
seleccionadas las que en su interior consideraron alguna evidencia y recomendacin
sobre Atencin del Climaterio y Menopausia las cuales fueron:
1. Canadian Consensus Conference on Menopause,update
Volumen 28, Special Edition, Febrero 2006.
(SOGC), 2006,
2. Climaterio. Programa de atencin a la salud afectivo-sexual y reproductive

(P.A.S.A.R.) Servicio Canario de la Salud Espaa, GUIA CANARIO
3. Gua de Prctica clnica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona
FFPRHC(Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Guidance
(January 2005).Contraception for women aged over 40 years.Journal of Family
Planning and Reproductive Health Care 2005
4. Guas de Prctica Clnica 2008, Colegio Mexicano de Especialistas en
Ginecologa y Obstetricia (COMEGO) Estudio del Climaterio y la Menopausia.
5. Gua de Prctica clnica sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona 2004
47
6. Menopause and hormone therapy (HT): collaborative decision-making and

management. (ICSI), National Guideline Clearinghouse.AHRQ. 2006
De estas guas se tomaron algunas de las recomendaciones. Para las recomendaciones
no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en
Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves:
Menopause,Climateric, Hormone therapy; Flushes, Menopause; Consensus; WHI study ,
menopausal ,ransition,Estrgenos, Terapia Hormonal de Reemplazo, Osteoporosis,
Guideline y Positiion Statement from the North American Menopause Society (NAMS) y
Posicionamiento Latinoamericano en el Estado Actualk d ela Terapaia Hormonal.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos
controlados asi como estudios observacionales y series de casos en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.
A continuacin se describe la escala de evidencia para las referencias utilizadas en esta
gua. Asimismo las escalas correspondientes a las guas utilizadas como documentos de
referencia base para la elaboracin de esta gua.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental,
tal
como
estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
B. Directamente basada en evidencia

categora
II
o
recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
48
IV. Evidencia de comit de expertos, D. Directamente basadas en evidencia

reportes opiniones o experiencia clnica de categora IV o de recomendaciones
autoridades en la materia o ambas
extrapoladas de evidencias categoras
II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59
JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY CANADA(JOGC, 1994)

Nivel
I
II-1
II-2
II-3
III
Calidad de la Evidencia*
Clasificacin de las Recomendaciones**
Significado
Grado
Significado
Evidencia procedente de Meta
A
Existe adecuada evidencia para
anlisis de Ensayos Clnicos
recomendar acciones preventivas
Aleatoriazados
Evidencia procedente de al
B
Existe evidencia aceptable para
menos un Ensayo Clnico
recomendar acciones preventivas
Controlado no Aleatorizado bien
diseado
Evidencia de Estudios de
C
La evidencia existente es
Cohorte bien diseados
conflictiva y no permite hacer una
(prospectivos o retrospectivos)
recomendacin para una accin
o Estudios de Caso Control,
preventiva, sin embargo hay otros
preferentemente por ms de un
factores que pueden influir en la
centro o grupo de investigacin
toma de decisin.
Evidencia obtenida de
D
Hay evidencia aceptable para no
comparacin entre tiempos o
recomendar la accin preventiva
lugares con o sin intervencin.
Resultados dramticos en
experimentos no controlados.
Opiniones de autoridades
E
Existe evidencia adecuada para
respetadas, basadas en
no recomendar la accin
experiencia clnica, Estudios
preventiva.
Descriptivos o reportes de
comits experimentados
*La cualidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de
la Evidencia descritos en Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las
recomendaciones de los criterios descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care
49
ESCALA UTILIZADA POR LA GUA DE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA ESPAOLA

ESTUDIO SOBRE EL TRATAMIENTO PREVENCIN Y ETIOLOGA Y
COMPLICACIONES.
Grado de
Nivel de
Fuente
recomendacin
evidencia
A
1a
RS de ECA, con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
direccin)
1b
ECA individual (con intervalos de confianza
estrechos)
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacin
B
2a
RS de estudios de cohortes. Con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin)
2b
Estudios de cohorte individual y ECA de baja calidad
(<80% de seguimiento)
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios
ecolgicos.
3a
RS de estudios de caso-control, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y
en la misma direccin).
3b
Estudios de caso-control individuales
C
4
Series de casos y estudios de cohortes y casos
control de baja calidad.
D
5
Opinin de expertos en valoracin crtica explicita.
RS: revisin sistemtica, ECA: Ensayo clnico aleatorio.
* Gua Espaola
Grado de
recomendacin
A
ESTUDIO DE HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO.

Nivel de
Fuente
evidencia
1a
RS de estudios de cohorte, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin) reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o
escalas que permiten estimar el pronstico)
validadas en diferentes poblaciones.
1b
Estudios de cohortes individuales con >80% de
seguimiento. Reglas de decisin diagnstica
(algoritmo de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validados en una nica
poblacin.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no
por la experimentacin (series de casos)
50
2a
2b
2c
4
RS de estudios de cohorte retrospectiva o de

grupos controles no tratados en un ECA, con
homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin.
Estudios de cohorte retrospectivo o seguimiento
de controles no tratados (algoritmo de estimacin
o escalas que permiten estimar el pronstico)
validados en muestras separadas.
Investigacin de resultados en salud
Serie de casos y estudios de cohortes de
pronstico de poca calidad.
Opinin de expertos sin valoracin explicita.
RS: revisiones sistemticas. RCA: ensayo clnico aleatorio

* Gua Espaola
DIAGNSTICO DIFERENCIAL /ESTUDIO DE PREVALENCIA DE SNTOMAS

Grado de
Nivel de
Fuente
recomendacin
evidencia
A
1a
RS con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin) de
estudios prospectivos de cohorte.
1b
Estudios de cohortes prospectivo con un
seguimiento >80% y con una duracn adecuada
para la posible aparicin de diagnsticos
alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por
la experimentacon (serie de casos).
2a
RS de estudios de nivel 2 o superiores, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
B
2b
Estudios de cohorte retrospectivo de baja calidad
(<80% de seguimiento)
2c
Estudios ecolgicos
3a
RS de estudios de nivel 3b o superiores, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
3b
Estudios de cohortes con pacientes no consecutivos
o con una poblacin muy reducida.
C
4
Series de casos o estndares de referencia no
aplicados.
D
5
Opinin de expertos sin valoracin clnica explicita
RS: revisin sistemtica.
* Gua Espaola
51
DIAGNSTICO
Grado de
Nivel de
recomendacin evidencia
A
1a
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C
Fuente
RS de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad)
con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de
diferentes centros clnicos.
Estudio de cohortes que validen la calidad de un test
especifico con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas
de decisin diagnstica) estudiados en un solo
centro.
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
RS de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana
caslidad) con homogeneidad (que incluya estudios
de resultados comparables y en la misma direccin).
Estudios exploratorios por ejemplo, a travs de una
regresin logstica. Determine qu factores son
significativos con unos buenos estndares de
referencia (independientes del test). Algoritmos de
categorizaciones del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivadas o validadas en muestras
separadas o bases de datos.
RS de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
direccin)
Estudios con pacientes no consecutivos sin
estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin
estndar independiente.
Opinin de expertos sin valoracin clnica explicita
RS revisin sistemtica
* Gua Espaola
52
ANLISIS ECONMICO Y ANLISIS DE DECISIONES

Nivel de evidencia
Fuente
Grados de
recomendacin
A
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
C
D
4
5
RS de estudios econmicos de nivel 1 (alta calidad).

Con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparablesy en la misma direccin)
Anlisis basados en los costos clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e incluso de anlisis de sensibilidad.
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y
beneficios clnicos: claramente tan buenos o
mejores, pero mas baratos, claramente tan malos o
peores. Pero mas caros.
RS de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (que incluya estudios
con resultados comparables y en la misma
direccin).
Anlisis basados en sus costes clnicos o en sus
alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales , e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
Investigacn de resultados en salud
RS de estudios econmicos de nivel 3b o superiores
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
direccin)
Anlisis de medida de coste precisas pero
incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes.
Anlisis que no incluya anlisis de la sensibilidad
Opinin de expertos sin valoracn crtica explicita
96 anexos
* Gua Espaola
53
CLASIFICACION DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

DE GUIA CANARIO (P.A.S.A.R)
SERVICIO CANARIO
CLIMATERIO
NIVELES DE EVIDENCIA
Ia Evidencia obtenida de un metanlisis de ensayos clnicos aleatorios.
Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico aleatorio.
IIa. Evidencia obtenida de al menos un estudio observacional bien diseado.
IIb. Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental bien
diseado.
III. Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados,
tales como estudios comparativos, estudios de cohortes y estudios de casoscontrol.
IV. Evidencia obtenida de informes de comits de expertos o bien de opiniones o de
la experiencia clnica de autoridades respetadas.
NIVELES DE RECOMENDACIN
Grado A: Requiere al menos un ensayo clnico aleatorio, de buena calidad y consistencia,
dirigido
a recomendaciones especficas. Se corresponde con los niveles de evidencia Ia y Ib.
Grado B: Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido pero no de un
ensayo
Clnico aleatorio. Se corresponde con los niveles de evidencia IIa, IIb y III.
Grado C: Requiere la evidencia obtenida de informes de comits de expertos o bien de
opiniones
o de la experiencia clnica de autoridades en la materia. Se corresponde con los niveles
de evidencia IV.
OMENDACIN
METODOS USADOS PARA EVALUAR LA CALIDAD Y FUERZA DE LA EVIDENCIA

DE LA GUIA MENOPAUSIA Y TERAPIA HORMONAL (TH)
GRADOS
I
II
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTFICA

La evidencia consiste en resultados de estudios de diseo fuertes para la
respuesta de preguntas dirigidas. Los resultados clnicamente
importantes y consistentes con mnimas excepciones. Los resultados
estn libres de cualquier duda acerca de la generalizacin, de
deficiencias en el diseo de la investigacin y prejuicios. Con tamao de
muestra suficiente con alto poder estadstico
respuesta de preguntas dirigidas, pero hay incertidumbre a la conclusin
debido a inconsistencias entre los resultados de diferentes estudios o
debido a dudas acerca de generalizaciones. Alternativamente, la
evidencia consiste en defectos de diseo de la investigacin; pero los
resultados han sido confirmados en estudios separados y son
consistentes en la mayora.
54
III

respuesta de preguntas dirigidas, pero hay incertidumbre en la
conclusin debido a inconsistencias entre los resultados de diferentes
estudios o debido a dudas acerca de generalizaciones, debido a que hay
sesgo, o defectos de diseo con adecuado tamao de muestra.
Alternativamente, la evidencia de casos es solamente de resultados de
un limitado nmero de estudios de diseos dbiles para responder a la
pregunta.
Grado no
asignable
La calidad de las investigaciones primarias de reportes y revisiones

sistemticas son asignadas de la siguiente manera:
Positiva: El reporte o revisin est dirigida con sesgo de
inclusin/exclusin, de generalizacin y en la coleccin de
anlisis de datos.
Negativa: Indica aspectos de sesgo de inclusin/exclusin,
generalizacin no habiendo un adecuado abordaje.
Neutral: Indica que la revisin o el reporte ni es
excepcionalmente fuerte ni excepcionalmente dbil.
No Aplicable: Indica que el reporte no da referencia primaria
revisin sistemtica y por lo tanto la calidad no ha sido evaluada.
A. INVESTIGACIONES PRIMARIAS Y NUEVA COLECCIN DE DATOS:

Clase A: Estudio controlado, randomizado.
Clase B: Estudio de Cohorte
Clase C:
Estudio No randomizado, con controles concurrentes histricos
Estudio de casos y controles
Estudio de sensibilidad y especificidad de pruebas diagnsticas.
Estudio descriptivo Poblacional
Clase D:Estudio transversal
Serie de casos
Reporte de caso
B. Reportes que sintetizan o reflejan sobre la coleccin de reportes
primarios:
Clase M: Meta-anlisis
Revisiones sistemticas
Anlisis de decisin
Anlisis de Costo-efectividad
Clase R: Estado de Consenso
Reporte de Consenso
Revisiones narrativas
Clase X: Opinin Mdica
55
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Cuadro I. Estilos de vida para la mujer climatrica y posmenopusica
Abuso de sustancias:
Dejar Tabaquismo
Seguridad del alcohol-drogas
manejar,nadar. Etc.
Alcoholismo-abuso de drogas
(por
ejemplo
evitar
consumo
al
Dieta y Ejercicio
Limitar el consumo de grasa y colesterol
Mantener el equilibrio calrico
Consumir una dieta con base en granos enteros, frutas, verduras y agua.
Asegurar un consumo adecuado de vitaminas y minerales, especialmente
calcio.
Resaltar la importancia de la actividad fsica regular.
Prevencin de lesiones:
Utilizar cinturones de seguridad, evitar cadas etc.
Conducta sexual:
Instituir la prevencin de enfermedades de transmisin sexual.
Utilizar condones o una barrera femenina
Evitar conductas sexuales de alto riesgo.
Prevenir los embarazos no deseados con el mtodo de anticoncepcin
adecuado.
Salud dental:
Hacer hincapi en la importancia de las visitas regulares al dentista
Utilizar hilo dental y cepillar los dientes diariamente con pasta que
contenga fluoruro
56
Cuadro II. Etapas/Nomenclatura del envejecimiento reproductivo normal en

mujeres
Etapas
-5
-4
Terminolo- Reproductiva
ga
Tempra Pico
na
Duracion
de la
etapa
Ciclos
menstrual
es
Variable
Endcrino
FSH normal
-3
Tardia
Variable Regular
a
regular
-2
-1
Transicin a la
Menopausia
Temprana Tardia
Temprana
Tardia
Perimenopausia
Variable
a) un ao
b) 4 aos
Hasta la
desaparici
n
Amenorre
a por 12
meses
Ninguno
> 2 ciclos
salteados
y un
intervalo
de
amenorre
a (> 60
dias)
FSH
Duracin
variable
del ciclo
(>7 dias
diferente
de lo nl.)
FSH
1
2
Postmenopausia
FSH
Cuadro III. Terminologa que define los tipos de regmenes de terapia hormonal
combinada*
Rgimen
Cclico
Cclico-Combinado
Continuo Cclico
(Secuencial)
Continuo Cclico
(Secuencial) de ciclo largo
Estrgeno
Das 1-25
Das 1-25
Diariamente
Progestgeno
ltimos 10-14 das del
ciclo
de
terapia
estrognica
Das 1-25
10-14 das cada mes
Diariamente
14 das cada 2 a 6
meses
Continuo combinado
Diariamente
Intermitente combinado
Diariamente
(Progestgeno pulsado-continuo
pulsado)
Diariamente
Ciclos repetidos de 3
das con y 3 das sin
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003
57
6.3 Medicamentos
Cuadro IV. Formulas de combinaciones de bajas dosis de estrgenos y
estrgenos progestgenos en usa y Mxico
Tipo de estrgeno
Estrgenos Orales
Estradiol oral (E2)
estradiol)
Dosis diaria
(17- 1 mg ( Presentacin Mxico)
Ethinyl estradiol (EE2)
2.5 mcg
Estrgenos Transdrmicos
E2 Parches
Para liberar 0.025 mg/dia
E2 Gel
Indicaciones de la asociacin
de menopausia
Tratamiento
de
sntomas
vasomotores
medianos
y
severos
prevencin de osteoporosis
Tratamiento
de
sntomas
vasomotores
medianos
y
severos
Tratamiento
de
sntomas
vasomotores
medianos
y
severos
tratamiento de atrofia vaginal o
vulvar
Tratamiento
de
sntomas
Para liberar 0.025 mg/dia
vasomotores
medianos
y
severos
de
sintomas
para liberar 0.003, 0.009, o Tratamiento
vasomotores
medianos
y
0.027 mg/dia
severos
Cuadro V. Dosis mnimas de progestgeno requerido para proteccin endometrial

con dosis convencional de estrgenos*
DOSIS CONVENCIONAL
TEP continua-cclica (diario
12 a 14 das)/mes
DOSIS BAJAS
TEP
continuacombinada(diario)
Tabletas orales
Acetato de Medroxiprogesterona
5 mg
2.5 mg
Progesterona
200 mg
100mg
Clormadinona
5mg
2 mg
Trimegestona
0.250mg
0.125 mg
Drospirenona
--------2 mg
Sistema intrauterino
Levonogestrel
20 /da
*Adaptado de NAMS Position Statement Menopause 2003 y Consenso de grupo que elabor la Gua.
58
Medicamentos utilizados para la atencion del climaterio y menopausia

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendad
a
Presentacin
1489
Estrgenos
equinos
conjugados
0.625 mg
1506
Estrgenos
equinos
conjugados
0.625 mg
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Grageas
o 6 a 12 meses
tableta/caja
con 42
Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos,
urticaria,
anorexia,
nusea, vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis
arterial,
cloasma.
Aumenta
la
presin arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.
El
fenobarbital,
fenitona,
carbamazepin
a, rifampicina
y
dexametason
a disminuyen
su
efecto.
Eritromicina y
ketoconazol
aumentan su
concentracin
plasmtica.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
estrgeno dependiente,
ictericia
colesttica,
eventos
tromboemblicos
activos
y
sangrado
genital
no
diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridemia,
insuficiencia heptica,
hipertensin
arterial,
hipocalcemia, mujeres
no histerectomizadas,
diabetes
mellitus, endometriosis,
hipotiroidismo
Crema
vaginal
Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos, urticaria,
anorexia, nusea,
vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis arterial,
cloasma,
hipertensin
arterial,
Disminuyen
su
efecto
teraputico:
barbitricos,
fenilbutazona,
hidantona,
rifampicina y
ampicilina,
incrementan
sus niveles.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
sangrado
vaginal
no
diagnosticado; cncer
de mama y heptico;
histerectoma,
tromboembolia arterial,
tromboembolia venosa.
Precauciones:
Enfermedades
cardiovasculares,
59
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.
colestsis,
hiperlipoproteinemia,
hipertrigliceridemia.
1509
6 a 12 meses
Gragea
Gragea
Estrgenos
conjugados
y/ 0.625 mg / 0.625 mg /
5.0 mg 28
medroxiprogester 5.0 mg
grageas, 14
ona
grageas de
color azul y
14 grageas
de
color
marrn
Edema, cefalea,
retencin
de
lquidos,
urticaria,
anorexia,
nusea, vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis
arterial,
cloasma,
hipertensin
arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.
Disminuyen
su
efecto
teraputico:
barbitricos,
fenilbutazona,
hidantona,
rifampicina y
ampicilina,
incrementan
sus niveles.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
ictericia
colesttica,
eventos
tromboemblicos
activos
y
sangrado
genital
no
diagnosticado.
Precauciones:
Hipertrigliceridemia,
insuficiencia heptica,
hipertensin
arterial,
hipocalcemia, mujeres
no histerectomizadas,
diabetes
mellitus, endometriosis,
hipotiroidismo
1521
Clormadinona
Retencin
de
lquidos,
congestin
mamaria,
distensin
abdominal,
aumento
de
peso,
vmito,
nusea, acn,
pigmentacin
de la piel,
colestasis
intraheptica,
Ampicilina,
barbitricos,
fenitona
y
tetraciclinas.
Por
su
actividad
glucocorticoid
e disminuye
la tolerancia a
la glucosa.
Hipersensibilidad
al
frmaco,
carcinoma
mamario, enfermedad
tromboemblica,
enfermedad
cerebrovascular,
ictericia
colesttica,
insuficiencia heptica.
2 mg
Tabletas/10
tabletas
6 a 12 meses
60
eritema, eritema
nodoso,
urticaria,
migraa,
hipertensin
arterial,
trombosis
y
hemorragia
cerebral,
depresin.
1516
17
B-Estradiol 1 tableta al Envase con 6 a 12 meses
ms
dia
28
Drospirenona
comprimidos
Estradiol
1
mg/
Drospirenona
2 mg
Dolor
o
distensin
abdominal,
astenia,
dolor
de
las
extremidades,
nuseas,
cefalea,
cambios
de
estado
de
nimo, oleadas
de calor,
nerviosismo,
neoplasisas
benignas
de
mama, aumento
de tamao de
las
mamas,
aumento
del
tamao de los
miomas
uterinos,
neoplasia
del cuello del
tero,
Hipersensibili
dad a los
frmacos,
hemorragia
vaginal
sin
diagnosticar,
cncer
de
mama, otros
estados
premalignos o
de neoplasias
malignas
estrgenodependientes,
tumores
hepticos,
enfermedad
heptica
severa,
nefropata
terminal,
tromboemboli
smo
arterial
agudo,
Los inductores de las

enzimas
hepticas
(hidantonas,
barbitricos, primidona,
carbamazepina
y
rifampicina)
puede
reducir la eficacia
clnica de estradioldrospirenona,
y
ocasionar
sangrado
irregular.
En
casos
aislados
se
ha
observado
una
reduccin de los niveles
de
estradiol con el uso
simultneo de penicilina
y
tetraciclina.
Los
inhibidores
de
la
CYP3A4
como
cimetidina, ketoconazol,
inhiben el
metabolismo
del
estradiol.
61
1513
17
B-Estradiol- 1 gragea al 17
B- 6 a 12 meses
Trimegestona
da
Estradiol1mg
/Trimegstona
0.125mg
Caja
28
leucorrea.
trombosis
venosa
profunda
reciente,
hipertriglicerid
emia severa.
Precauciones:
Los
estrgenos
sin oposicin
confieren
mayor riesgo
de cncer de
mama con la
terapia
de
reemplazo
hormonal
durante
varios aos.
Tambin
aumenta
el
riesgo
de
hiperplasia o
carcinoma
endometrial.
Los
estrgenos
aumentan la
litogenicidad
de la bilis.
Mastalgia
y
agrandamiento
mamario,
menorragia,
leucorrea, dolor
Mastalgia
y
agrandamient
o
mamario,
menorragia,
leucorrea,
Embarazo, hemorrgia
uterina
no
diagnosticada, cncer
de mama, neoplasia
62
gragas
1514
17
B-Estradiol- 1 gragea al 17
B- 6 a 12 meses
Trimegestona
da
Estradiol1mg
/Trimegstona
abdominal,
cefalea,
calambres
y
dolor
en
piernas,
nerviosismo,
depresin,
mastopata
fibroqustica,
nuseas,
mareos,
trombosis
venosa,
astenia, edema
perifrico,
hipertensin,
aumento
del
apetito y de
peso,
acn,
alopecia,
colelitiasis,
candidiasis
vaginal, cncer
mamario,
hiperplasia
endometrial,
plipos
y
agrandamiento
de miomas.
dolor
abdominal,
cefalea,
calambres y
dolor
en
piernas,
nerviosismo,
depresin,
mastopata
fibroqustica,
nuseas,
mareos,
trombosis
venosa,
astenia,
edema
perifrico,
hipertensin,
aumento del
apetito y de
peso, acn,
alopecia,
colelitiasis,
candidiasis
vaginal,
cncer
mamario,
hiperplasia
endometrial,
plipos
y
agrandamient
o de miomas.
tromboembolias
venosa o arterial activas
o recientes.
Precauciones:
Exploracin
ginecolgica completa
antes de iniciar la
terapia de reemplazo
hormonal
Mastalgia
y Mastalgia
y Embarazo, hemorrgia
agrandamiento
agrandamient uterina
no
mamario,
o
mamario, diagnosticada, cncer
63
0.250mg
Caja
28
gragas.
14 grageas
rosa claro, 14
grageas rosa
menorragia,
leucorrea, dolor
abdominal,
cefalea,
calambres
y
dolor
en
piernas,
nerviosismo,
depresin,
mastopata
fibroqustica,
nuseas,
mareos,
trombosis
venosa,
astenia, edema
perifrico,
hipertensin,
aumento
del
apetito y de
peso,
acn,
alopecia,
colelitiasis,
candidiasis
vaginal, cncer
mamario,
hiperplasia
endometrial,
plipos
y
agrandamiento
de miomas.
menorragia,
leucorrea,
dolor
abdominal,
cefalea,
calambres y
dolor
en
piernas,
nerviosismo,
depresin,
mastopata
fibroqustica,
nuseas,
mareos,
trombosis
venosa,
astenia,
edema
perifrico,
hipertensin,
aumento del
apetito y de
peso, acn,
alopecia,
colelitiasis,
candidiasis
vaginal,
cncer
mamario,
hiperplasia
endometrial,
plipos
y
agrandamient
o de miomas.
de mama, neoplasia
tromboembolias
venosa o arterial activas
o recientes.
Precauciones:
Exploracin
ginecolgica completa
antes de iniciar la
terapia de reemplazo
hormonal
64
17
B-Estradiol
transdermico
6 a 12 meses
4206
Estriol vaginal
Un
Tubo 1 a 3 meses y
Crema
razn
Cada 100 g crema de 15 por
grm
necesaria
contiene
100mg
Edema, cefalea,
retencin de
lquidos,
urticaria,
anorexia,
nusea, vmito,
meteorismo,
migraa,
congestin
mamaria,
trombosis
arterial,
cloasma,
hipertensin
arterial,
depresin,
hepatitis,
irritabilidad.
Disminuyen
su efecto
teraputico:ba
rbitricos,
fenilbutazona,
hidantoina,
rifampicina y
ampicilina y
con aprepitant
y ariprprazol
incrementan
sus niveles
Hipersensibilidad al
frmaco, sangrado
vaginal no
diagnosticado; cncer
de mama y
heptico; histerectoma,
tromboembolia arterial,
tromboembolia venosa.
Precauciones:
Enfermedades
cardiovasculares,
colestsis,
hiperlipoproteinemia,
hipertrigliceridemia
4217
Progesterona
1
Perla Envase
200mg/da
perlas
14 6 a 12 meses
cefalea cloasmo
facial y
tromboflebitis
en uso
sistmico.
Ninguna de
importancia
clnica.
frmaco, procesos
malignos y mujeres
menores de 12 aos.
2207
Tibolona
Tabletas 2.5 28
mg
tabletas
30 6 a 12 meses
Aumento
de
peso,
mareo,
dermatosis
seborreica,
sangrado
vaginal, cefalea,
alteraciones
gastrointestinal
Mayor
sensibilidad a
los
anticoagulant
es.
frmaco, tumores
hormona dependientes,
tromboflebitis,
tromboembolia,
disfuncin heptica y
sangrado vaginal de
etiologa desconocida.
65
es, hirsutismo
facial, edema
pretibial,
elevacin
de
transaminasas,
intolerancia a la
glucosa,
alteraciones en
lpidos sricos.
66
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progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women`s Health Initiative
randomized controlled trial.(WHI) JAMA 2002;288:321-333.
69
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron

posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin
de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la
integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Laura Fraire Hernndez
Srita. Alma Delia Garca Vidal
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista
UMAE HE CMNR
Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez
Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI
70
9. Comit acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de

Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas

Clnicos
Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Encargado del rea de Implantacin y

Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Comisionada a la Divisin de Excelencia

Clnica
Clnica
Clnica
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
71

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Dr. Matute Gonzlez Manuel Mario.

Dra. Mara de los ngeles Guzmn Ibarra

Dr. Samuel Alejandro Livano Torres.

Dr. Victor Saul Vital Reyes

Dra. Mac Gregor Gooch Ana Luz

Dra. Mercedes Alejandra Njera Gmez

Dr. Prez Figueroa Eduardo.

Dra. Garca Ramrez Leticia.

Dr. Juan Carlos Hinojosa Cruz

Dra. Norma Ortiz Estrada

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Diversos estudios observacionales

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La evidencia muestra que el

Las mujeres fumadoras de ms 20

El personal de salud debe sugerir a

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4.1.1.2 Educacin Para La Salud

Aquellas medidas que mantiene

La ingesta de calcio aumenta la

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