TEC MODERADO

DEFINICION
El traumatismo craneoenceflico (TCE) o traumatismo encfalo craneano (TEC) es la
alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de
una fuerza traumtica externa que ocasione un dao fsico en el encfalo.2 3 4 El TCE
representa un grave problema de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad
en la gente joven, sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas. 3 5
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales, enceflicas o
menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo y puede
originar un deterioro funcional del contenido craneal.6
El manejo mdico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao secundario optimizando
la perfusin y oxigenacin cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurolgica. Tiene un
buen pronstico si se usan medidas teraputicas basadas en evidencias cientficas,7 8 no
obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a
las controversias que ha generado

Clasificacin[editar]
Tipos de TCE5 10

Grado de severidad

% Casos

Leve

72

Moderado

16

Grave

12

El traumatismo crneoenceflico se clasifica segn Gennarelli

en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de

la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la

vctima.2 5 7 9 11 12 13 14

Leve[editar]
En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y
amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos
pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras. 15

Moderado[editar]
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso.
Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar
una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de
hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden
desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales
son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.7

Grave[editar
Pupila anisocrica, un signo de un dao cerebral grave7

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus
ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una
neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se
observafractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va
area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de
lapresin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao. 7 5
Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del
segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha asociado
significativamente con resultados clnicos peores.8 16

Epidemiologa
El TEC es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio. Los accidentes de trnsito
contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta enfermedad. En el Per, en la ltima dcada han ocurrido
700 000 accidentes de trnsito, que han ocasionado 31 0000 muertes y en los ltimos cuatro aos 117 000
personas quedaron discapacitadas de por vida. La atencin sanitaria de estas vctimas cuesta alrededor de
150 millones de dlares anuales, cifra que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI), segn
clculos oficiales.

Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, s tiene mayor incidencia en diferentes grupos:
Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres.
Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos.
Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65 aos.
Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos.

Sntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del TEC:
Leve
En el TEC leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe
una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentracin o memoria pasajeras.
Moderado
En el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes
con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems
estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos
pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome pos conmocin. El sndrome pos conmocin se refiere a
unestado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave
En el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir
rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es
decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes
para el controlde la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.

Diagnstico
El pronstico y tratamiento del TEC dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin enceflica. La
exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la extensin de la lesin.
Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin, oxigenacin y estado circulatorio.
Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin.

En ocasiones, lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico,
sobre todo en nios pequeos.
Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TEC siempre consideraremos que existe lesin cervical, y por lo
tanto el manejo del enfermo comprender la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que
prevengan dao a este nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensin y bradicardia ante un aumento de la
presin intracraneal. Por tanto la combinacin de hipertensin arterial progresiva, bradipnea y bradicardia es
sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal, que puede requerir intervencin quirrgica urgente.
Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento adecuado, sobre
el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se abordar una vez superado
los problemas que amenazan la vida del paciente.

Anamnesis
Lo primero es asegurarse de que ha existido TEC y que la violencia del mismo justifica la clnica del enfermo y
la realizacin de otros estudios.
Se ha de registrar siempre:

Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitir conocer la evolucin del
enfermo, "cmo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe.

Si existi/existe inconsciencia: Desde cundo, duracin.

La presencia o no de crisis convulsivas.

El estado actual del enfermo. Se comparar con el inmediato tras el TCE y servir de orientacin
para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizar la Escala de Coma de Glasgow.

La ingestin o no de alcohol, drogas, etc.

Los antecedentes neurolgicos del enfermo.

Ingestin de alcohol:

Aguda: aspectos legales, alteracin del nivel de conciencia.

Crnica: Atencin a cuadros de privacin si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de hematomas

subdurales, que, dada la retraccin cortical de estos enfermos, ms el mal estado general que suelen
presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en caso de duda se realizar una TAC.
Exploracin inicial
Se valorarn:

La presencia de heridas en scalp.

Constantes vitales.

Presencia de hematomas peri orbitarios/retro auriculares.

Estado de consciencia (para ello se utilizar la GCS). Se anotar con ella la hora de toma de datos.

Exploracin neurolgica completa: pares craneales, con especial atencin a las pupilas (tamao,
forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y reflejos osteotendinosos).

Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de consciencia: metablicas,
hemodinmicas, ingestin de drogas o alcohol.
Independientemente de otras valoraciones, un individuo padece una lesin craneoenceflica grave si presenta
cualquiera de los siguientes signos:

Anisocoria.

Dficit motor lateralizado.

Lesin abierta de crneo.

Dficit neurolgico.

Fractura deprimida de la bveda craneal.

Hay que insistir que este examen neurolgico debe realizarse con cierta periodicidad, lo que nos permitir
detectar la aparicin de un deterioro.

Pruebas complementarias
Radiografa simple de crneo:
Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en el manejo de los pacientes
con TCE.
Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con hundimiento, y en la localizacin de
objetos metlicos o de cristal. No se deben ordenar su realizacin rutinariamente en pacientes con TCE
menores.
Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los nios dada la mayor
deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de fracturas con hundimiento y compuestos.
TAC de crneo:
La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones asociadas a los TCE. Es de gran
utilidad para la identificacin de las lesiones que precisan atencin quirrgica inmediata y
ofrece informacin pronstica en muchas lesiones.
Los pacientes con TEC de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes de riesgo moderado y de
riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo ms precoz cuanto mayor sea el riesgo. Los pacientes
atendidos inicialmente en un centro hospitalario que no disponga de TAC pueden precisar el traslado a un
centro que disponga de esta tcnica.

Complicaciones del TEC

Hematoma extradural o epidural

Ilustracin 3 COMPLICACIONES DEL TEC

Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la lesin traumtica
de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura lineal o con hundimiento.
Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TEC con o sin breve prdida de
conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado de coma, pudiendo haber
dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral. Tras el intervalo lcido, que slo se da en un
12% de los casos y durante el cual el paciente est libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos,
vrtigo, confusin, ausencia de respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser
progresivos y deben alertar ante la posibilidad de una complicacin del TEC.
Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una mortalidad entre
el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin clnica en que el paciente es
operado.
Hematoma subdural
Son ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas comunicantes entre
corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Su incidencia es
mayor en pacientes etlicos, ancianos y en aquellos con tratamiento anticoagulante.
Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un mayor espacio
de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que aparecen en las primeras 24 horas
se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando

aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los
sntomas al traumatismo como consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia
de sntomas dudosos (cambios de carcter, de personalidad, cefaleas...).
El hematoma subdural agudo requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural concomitante o
de una contusin cerebral.
Clnicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos
menngeos. El diagnstico se realiza mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR
hemorrgico.
No requiere tratamiento quirrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones rpidamente
expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura craneal asociada por golpe o
contragolpe.
Se requerir al Neurocirujano si:
Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales.
GCS< 14.
Presencia de crisis postraumticas.
Hay signos clnicos o radiolgicos de fractura craneal.
Presencia de vmitos o cefalea intensa.
Presencia de rinorragia/rinolicuorrea u otorragia/otolicuorrea.
Presencia de focalidad neurolgica.

Tratamiento

Ilustracin 4 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Las bases conceptuales del manejo del TEC asientan sobre varios asertos que resumimos en rapidez de
tratamiento, evitar daos secundarios y hospital adecuado. Es necesario recordar que los TEC que llegan
vivos al hospital, transcurridos 30 minutos tras el impacto, generalmente no portan lesiones primarias
incompatibles con la vida.
Los objetivos del tratamiento inicial del TEC se concretan en conseguir:
Ventilacin y estabilidad hemodinmica,
Diagnstico y ciruga inmediata de lesiones ocupantes de espacio,
Descartar y tratar las lesiones asociadas que amenazan la vida.
Va area
La presencia de un TEC grave o una situacin de coma definida como una puntuacin en la escala de
Glasgow de 8 puntos o menor es indicacin de establecimiento de una va area definitiva.
Es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal si no es necesario en algunos
pacientes, que someter a un TEC grave a los riesgos de elevacin de la PIC, hipoxemia, etc. por no intubarle.
En el caso de que sea necesario intubar al paciente, recordar la mxima de que "todo TEC presenta, hasta
que se demuestre lo contrario, una lesin cervical", por lo que hay que mantener en todo momento la
alineacin e inmovilizacin cervical.
Ventilacin
Se debe administrar oxgeno a alto flujo a todo paciente con TCE, y garantizar una adecuada ventilacin para
mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.

Ante la presencia de signos de HIC se recomienda ventilacin asistida con hiperventilacin para mantener la
PaO2 prxima a 28 mmHg.
Es importante tener adaptado el enfermo al respirador, por lo cual ser necesario la sedo relajacin, para
evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.
Considerar las caractersticas especficas de dichas drogas en el TCE. Se deben evitar sedantes
de accin prolongada, ya que no permiten evaluaciones frecuentes y existe riesgo de sobre sedacin.
Circulacin
No se debe considerar inicialmente al TEC causa de hipotensin arterial. Por tanto, ante un poli traumatizado
con TEC con signos de shock hay que proceder a una reposicin de volumen que mantenga la tensin arterial
sistlica por encima de 90 mmHg.
Una vez restaurada la volemia debemos reducir los fluidos a ritmo de mantenimiento de las necesidades
basales.
Existen suficientes evidencias que demuestran la relacin entre valores ms bajos de presin arterial media
(PAM) en las primeras horas del TEC y mayor tasa de mortalidad, peores resultados funcionales, y mayor
incidencia de complicaciones sistmicas. Pensamos que la PAM debe situarse al menos en cifras superiores a
80 mmHg. Es motivo de controversia la composicin ideal de la fluido terapia para reanimacin del TEC,
excepto que deben evitarse las soluciones hipotnicas como la dextrosa al 5% y los aportes elevados de
glucosa.

Indicaciones en el momento del alta

Nos debemos asegurar de que haya una persona responsable del enfermo, de que comprenda las
indicaciones y las asuma. Es til hacer las indicaciones entre testigos.
Se le debe decir:
El enfermo es enviado a su domicilio para observacin; es decir, al darle el alta no le aseguramos que no
pueda empeorar en su domicilio, sino que dada la exploracin y las pruebas efectuadas, la posibilidad de que
aparezca un empeoramiento son mnimas, pero existen.
Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48 horas y es de intensidad leve.
Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas.
Debe seguir una dieta blanda.
Lo ms importante es valorar la evolucin temporal del enfermo. As, la presencia de una cefalea
progresivamente menor, o de un vmito aislado no suelen tener importancia. En cambio, una cefalea intensa y
duradera, que va a ms y no cede con analgsicos habituales, la persistencia de vmitos sin relajacin con la
ingesta o la tendencia al sueo del enfermo (o agitacin o el desinters por el medio) obligan a un traslado
urgente a un centro hospitalario.

Pronstico

Un elevado porcentaje de afectados de TEC grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita
tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente
satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y
especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con
diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los
mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores
de 45 aos.

Referencias
1. Ostabal Artigas MI, Sanz Sebastin C. Epidemiologa, complicaciones y secuelas en el TCE. Rev Esp
Neurol 1995; 10: 20-25.
2. Murillo Cabezas F, Muoz Snchez MA, Domnguez Roldn JM, Santamara Mifsut JL. Traumatismo
craneoenceflico. Med Intensiva 1996; 20: 79- 87.
3. Marruecos Sant L, Prez Mrquez M, Betbes AJ, Rialp G, Molet J, Net A. Traumatismo craneoenceflico
del adulto: aspectos clnicos y radiolgicos. Med Clin (Barc) 1996; 107: 405- 409.
4. Curso de atencin inicial al Traumatizado. Grupo de trabajo en Trauma de SEMES Andaluca 1998.
5. Montero Prez FJ, Roig Garca JJ, Jimnez Murillo L, Donnay Brisa G. Traumatismo craneoenceflico.
En: Protocolos de actuacin en Medicina de Urgencias. Mosby/Doyma Libros: 173182.
6. Kakarieka A, Braakman R, Schakel EH. Clasificacin del traumatismo craneoenceflico en funcin de la
tomografa computarizada: su valor pronstico. Neurologa 1995; 10: 159-161.
7. Dappert B, Kaniecki RG. Urgencias neurolgicas en Medicina Interna. En:

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos96/traumatismo-encefalo-craneano/traumatismo-encefalocraneano.shtml#ixzz3hKEIPNsz