Salud Sexual

Madrid, 18 y 19 de Junio de 2011
Agresores Sexuales
Contrariamente a la creencia social
comn pero errnea de que todos los
ofensores sexuales se han creado igual
y constituyen un grupo altamente
homogneo, aquellos que cometen
ofensas
sexuales
realmente
comprenden
una
poblacin
extremadamente heterognea
Consideraciones del tratamiento psicosocial y biolgico del ofensor sexual paraflico y no paraflico
Fabian M. Saleh,MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
3 the
Law31:486-93, 2003
Los ofensores sexuales se presentan

clnicamente como un grupo muy
diverso.
La
presencia
de
diverso
enfermedad
mental
en
un
perpetrador sexual, por ejemplo,
puede servir o impulsar, exacerbar,
exacerbar
dificultar,
y/o enmascarar la
dificultar
conducta sexual desviada
Fabian M. Saleh, MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
4 the
Law31:486-93, 2003
OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

INTERVENCIN TERAPUTICA
The American Journal of Psychiatry. Vol. 156, n 5. Mayo 1999
COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS OFENSORES SEXUALES

PEDOFLICOS
N.C. Raymond, M.D.; E. Coleman, Ph.D.; F. Ohlerking, M.A. ; G.A. Christenson, M.D. y M. Miner. Ph.D.
El noventa y tres por ciento de los sujetos (N=42) satisficieron

los criterios para un trastorno del axis I adems de la pedofilia. La
prevalencia de la vida del trastorno del nimo en este grupo fue
del 67%. El sesenta y cuatro por ciento de los sujetos satisficieron
los criterios de trastorno por ansiedad, el 60% de trastorno por
uso de sustancias psicoactivas, el 53% de otro diagnstico de
parafilia, y el 24% de diagnstico de disfuncin sexual.
Las tasas de comorbilidad para el axis I y axis II fueron altas en
esta poblacin. Los trastornos psiquitricos comrbidos no
tratados pueden jugar un papel en el fracaso del tratamiento y
recidiva.

The American Journal of Psychiatry. Vol. 156, n 5. Mayo 1999
COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS OFENSORES SEXUALES

PEDOFLICOS
N.C. Raymond, M.D.; E. Coleman, Ph.D.; F. Ohlerking, M.A. ; G.A. Christenson, M.D. y M. Miner. Ph.D.
Los trastornos de la personalidad que eran comunes en estos sujetos

eran, por ejemplo, trastornos de la personalidad obsesivo-compulsiva,
antisocial, evitadora, narcisista, y paranoide. Los trastornos de la
personalidad, particularmente el trastorno de la personalidad antisocial,
han sido ofrecidos como una explicacin para la conducta pedoflica
En esa poblacin de pedfilos, 51% (N=23) satisfacan los criterios para
una historia de toda la vida de trastorno por uso del alcohol, y el 44%
(N=20) satisfacan los criterios de trastorno por uso de sustancias
adems del alcohol
OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

TERAPUTICA
Los trastornos de personalidad ms

frecuentes encontrados en un estudio
reciente (2.011) con paidfilos homo y
heterosexuales incluyen:
1.
Trastorno de personalidad del Grupo C:
Trastorno de la personalidad por evitacin

Trastorno de la personalidad obsesivocompulsivo
a)
b)
2.
Trastorno de personalidad del Grupo B:
a)
b)
Trastorno de la personalidad narcisista

Trastorno de la personalidad antisocial
Tillmann and cols., Neurocognitive and Personality Factors in Homo- and

Heterosexual Pedophiles and Controls. J. Sex Med. 2011; 8:1650-1659
Hay otros perpetradores que no

estn mentalmente enfermos,
enfermos
pero que pueden cometer ofensas
sexuales
mientras
estn
deteriorados y bajo la influencia del
alcohol y/o las drogas
8 the
Law31:486-93, 2003
En
algunos
sujetos
la
hipersexualidad puede estar asociada
con el estado de nimo,
nimo el impulso y el
trastorno compulsivo,
compulsivo y con factores
biolgicos tales como el dao cerebral
que involucran el ncleo septal y la
demencia.
demencia Tambin se puede informar
hipersexualidad en la terapia con
agonistas de la dopamina para la
enfermedad de Parkinson, crisis e
infarto del lbulo temporal
Tratamiento de la hipersexualidad no paraflica en hombres con un anlogo de larga duracin de la
hormona liberadora de la gonadotropina. Mohammad R. Safarinejad, MD. J. Sex Med 2009; 6:1151-1164 9
10
11
Trastorno bipolar. F. maniaca, hipomaniaca con

conducta sexual
Trastorno obsesivo-compulsivo con contenidos
sexuales
Trastorno por estrs postraumtico por trauma
sexual (con conducta hipersexual, en algunos casos)
Abuso de sustancias por ejemplo anfetaminas
Sndrome del lbulo frontal/ Foco epilptico
lbulo temporal
Cuadro depresivo que se manifiesta con conducta
hipersexual
Elaborado por Dr. Jos Daz Morfa
Si la persona es una unidad orgnica (un sistema integrado) el tratamiento

deber integrar diferentes puntos de vista teraputicos a modo de sistema
integrado
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
con
trastorno
depresivo
mayor
ISRS
Sertralina 100-200 mg./da
Paroxetina 20-60 mg./da
Fluoxetina 20-60 mg./da
Antidepresivos tricclicos, etc.
Eutimizantes
No uso de Benzodiacepinas
Goodman, A., Sexual Addiction Update Assessment, Diagnosis, and Treatment. Psychiatry Times,
mayo de 2009
15
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
con
trastorno
obsesivocompulsivo
ISRS
Sertralina 100-200 mg./da
Paroxetina 20-60 mg./da
Fluoxetina 20-60 mg./da
No uso de Benzodiacepinas
mayo de 2009
16
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
ISRS
Uso de bupropin o de un
psicoestimulante cuando no
responde con otros antidepresivos
a los sntomas depresivos o cuando
hay sntomas de trastorno por
dficit de atencin
mayo de 2009
17
A
este
respecto,
un
importante
subgrupo
clnico de individuos que
ofenden sexualmente es
aquel en que se les puede
diagnosticar
como
paraflicos
18 the
Law31:486-93, 2003
Los trastornos neuropsiquitricos del Axis I estn

generalmente asociados con una disfuncin cortical
prefrontal,
prefrontal que repercute en capacidades como la
empata, el control de impulso, el juicio social y la
introspeccin, que estn comnmente afectadas en
estos trastornos. Si ciertos trastornos neuropsiquitricos
especficos del Axis I estn consistentemente
identificados en los ofensores sexuales masculinos y si el
tratamiento de tales enfermedades mejoran la funcin
cortical frontal y prefrontal (o mitigan la sobre activacin
lmbica), entonces tales tratamientos podran
afectar a los juicios morales y mejorar la
impulsividad sexual antisocial
Tratamientos farmacolgicos para pacientes paraflicos y ofensores sexuales. Peer Briken; Martin P. Kafka.
Curr Opin Psychiatry, 2007; 20(6): 609-613
19
Los tratamientos farmacolgicos efectivos

empricamente establecidos para los trastornos
unipolar y bipolar, el TDAH y la impulsividad
estn
bien
documentados.
Estas
enfermedades afectan al funcionamiento
ejecutivo
prefrontal
prefrotal/orbital
frontal
y
estn asociadas con la
impulsividad;
impulsividad por consiguiente, aliviar tales
enfermedades podra ciertamente afectar, si no
mejorar marcadamente, la propensin a
ser sexualmente impulsivo.
impulsivo
20
Las caractersticas heterogneas

de la poblacin de ofensores
sexuales, por lo tanto, demandan
que las opciones teraputicas
sean consideradas
teniendo en
cuenta tambin las caractersticas
biopsicosociales
sanas
encontradas en ellos, no slo lo
patolgico.
21 the
Law31:486-93, 2003
DIAGNSTICO DE LAS PARAFILIAS SEGN EL DSM-IV-TR
Prevalencia
Las alteraciones que se observan ms habitualmente en los centros
especializados
en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el
voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se
observan con menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los
individuos que presentan parafilias estn casados.
En general, las parafilias parecen ser patologas claramente masculinas.
masculinas
Aunque la parafilia ocasionalmente se diagnostica en mujeres, por ejemplo,
el masoquismo sexual, el 95% de los casos son hombres. La mayora de las
mujeres vistas con parafilia, originalmente buscan ayuda para otros
problemas, tales como depresin, promiscuidad o problemas de relacin
(Levine, Risen y Althof, 1990).
Ms del 50% de las parafilias comienzan antes de los 18 aos.
os Los
pacientes paraflicos suelen presentar con frecuencia tres o cinco parafilias a
la vez, o bien se han ido alternando a lo largo de sus vidas. Este es el caso del
exhibicionismo, fetichismo, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo
travestista, voyeurismo y zoofilia.
DIAGNSTICO DE LAS PARAFILIAS SEGN EL DSM-IV-TR
Curso
Algunas fantasas y comportamientos asociados con las parafilias
pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la
adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la
adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. La elaboracin y la
revisin de las fantasas pueden continuar a lo largo de toda la vida del
individuo. Por definicin, las fantasas e impulsos asociados a estos
trastornos son recurrentes. Muchos pacientes explican que siempre tienen
fantasas, pero a veces existen perodos de tiempo en los que su
frecuencia e intensidad varan de modo sustancial. Estas alteraciones
tienden a cronificarse y a durar muchos aos, pero tanto las fantasas
como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los
aos. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en
respuesta a estmulos psicosociales estresantes, en relacin con otros
trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia

TERAPUTICA
NEW DIRECTION IN SEX THERAPY. INNOVATIONS AND
ALTERNATIVES
Edited by Peggy J. Kleinplatz, 2001. Charles Moser, Ph.D., M.D.
La creacin de la categora diagnstica

de parafilia,
parafilia de la medicalizacin de las
conductas sexuales no estandarizadas, es
un intento pseudocientfico para regular
la sexualidad.

TERAPUTICA
Es notable que el texto del DSM afirma, el

diagnstico
especificar,
consiguientemente
vinculando
la
conducta
especfica
con
la
psicopatologa. Este error inicial ha sido continuado
en todas las ediciones subsecuentes del DSM.
Simplemente, porqu el clnico debera especificar
la conducta?. No hay razn para ello. El DSM
enumera el trastorno obsesivo-compulsivo, pero no
diferencia entre los que se lavan las manos
compulsivamente y los contadores de palabras
compulsivos.
El especificar la conducta sealara un nico aspecto
del diagnstico.

TERAPUTICA
Tres subtipos de conductas son especificados en el DSM-IV:

El inters debe involucrar a no humanos o compaeros que
no consienten o involucrar sufrir humillacin. Las
parafilias con no humanos enumeradas incluyen el
fetichismo y el fetichismo trasvestistico, pero no la zoofilia.
La racionalidad para esta omisin no est clarificada.
Sufrir humillacin se refiere al sadismo y al masoquismo,
pero qu es lo que constituye humillacin y desde qu
perspectiva?. Los masoquistas a menudo informan que la
actividad de la humillacin en la que ellos eligen
comprometerse no es humillante para ellos, sino que es
sexualmente excitante.

TERAPUTICA
Si el profesional que hace el diagnstico

considera la actividad humillante, esto
habla de los valores polticos y sexuales del
profesional ms que de la salud mental de
aquellos que se comprometen en la
conducta. Similarmente, Freud inform
que el coito heterosexual podra ser
interpretado como un ataque hacia la
mujer, aunque la mujer no percibe ningn
ataque sino, ms bien, una experiencia
sexualmente excitante (Freud, 1905).

TERAPUTICA
La seleccin de conductas sexuales especficas debe ser evitada

Es un defecto terico patologizar una conducta. Una conducta en
si misma no es necesariamente evidencia de psicopatologa
As que, el inters sexual per se no es el tema, sino si es o no la
causa de la angustia o la disfuncin en la vida del individuo
Evitar la denominacin de la conducta y focalizarse en los
dficits psicolgicos que la conducta engendra es un aspecto
importante de cualquier consideracin diagnstica propuesta

TERAPUTICA
Si el inters sexual del individuo causa

angustia o disfuncin, las opciones
teraputicas incluyen la eliminacin del
inters o aprender a expresar el inters de
una manera ms sana.

TERAPUTICA
Alguna clasificacin propuesta, como el

trastorno del inters sexual,
sexual no sugiere que
todos los intereses sexuales sean aceptables.
Algunos, claramente, no son aceptables. Ni
ello implica que a cualquier inters se le
debera otorgar
derechos o protecciones
especiales. Se puede afirmar que esto es
especialmente cierto para la heterosexualidad.

TERAPUTICA
Cambiando el DSM influenciamos el pensamiento

de los profesionales de la salud mental y a la
sociedad
ms
amplia.
Fue
cuando
la
homosexualidad fue eliminada del DSM cuando se
progresaron los derechos civiles de las personas
gays no antes. Los derechos civiles de los
paraflicos son rutinariamente limitados, y la
discriminacin contra estas personas est
incontrolada. La institucin psiquitrica es
cmplice en alentar esta discriminacin por su
especificacin/condicin abiertamente amplia de la
conducta como patologa.

TERAPUTICA
Para ser tolerantes, tendremos que aceptar

las sexualidades no comprendidas. Eso no
significa que renunciemos al derecho a
proteger a las personas de los abusos de
derechos sexuales. Los nios no pueden
consentir. Las personas no conscientes no
pueden consentir. Si las personas son
forzadas a comprometerse en sexo sin
consentimiento, eso constituye una
violacin.
33
Septum y amigdala como subsistemas orgsmico e inhibidor

respectivamente, bajo el hipotlamo como controlador
Notar la importancia integradora y jerrquica del cortex
34

35

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PARAFILIAS
Dr. Jos Diaz Morfa. Psiquiatra-Psicoterapeuta
Revista de Terapia Sexual y de Pareja, n 13, Septiembre 2002.

El papel de los neurotransmisores en la sexualidad humana no est totalmente
comprendido. La neuropsicofarmacologa de diferentes agentes farmacolgicos ha
sido til en proporcionar alguna comprensin de los papeles de la dopamina, la
serotonina, y otros neurotransmisores sobre diferentes aspectos de la conducta
sexual (Brancroft, 1989; Segraves, 1989). Hay una compleja interelaccin entre las
hormonas sexuales, los neurotransmisores, la predisposicin gentica, y la conducta
sexual. Hay bsicamente dos tipos de aminas cerebrales: las catecolaminas (por
ejem., dopamina) y las indolaminas (por ejem., serotonina o 5-hidroxitriptamina [5HT]). Existen receptores andrognicos en el rea preptica medial del hipotlamo
as como receptores para otras hormonas esteroides. El hipotlamo tambin tiene
sistemas aminrgicos cerebrales significativos. Diferentes estudios han demostrado
que la dopamina ejerce un efecto sobre diferentes aspectos de la conducta
sexual. Los agonistas dopaminrgicos (por ejem., apomorfina), los
inhibidores de la recaptacin (por ejem., cocaina), y los precursores (por
ejem., levodopa) en general estimulan la conducta sexual (Segraves, 1989).
36
Figure 2 Central effects of neurotransmitters and hormones

on sexual functioning (adapted from Munarriz et al. [28]). The
symbols indicate a positive effect (+); negative effect (-); and
unknown effect (?). (Adapted from Clayton [28])
37
Estudios (con animales) in vitro y en vivo han revelado que:

INHIBEN la excitacin sexual
ESTIMULAN la excitacin sexual
serotonina
norepinefrina (va activacin alfa

(1) del adrenoceptor),
prolactina
dopamina
acetilcolina (va activacin del

receptor muscarnico)
encefalinas
oxitocina
hormona liberadora de la
gonadotropina
hormona estimulante del folculo,
culo
hormona luteizante
testosterona/dihidrotestosteron
a estrgeno/progesterona
Tratamiento farmacolgico de los trastornos sexuales paraflicos y no Paraflicos. Guay, D.R.

Clin. Ther., 2009, Jan; 31(1): 1-31
38
39
40
Se requieren niveles normales de andrgenos en

adultos:
5.
para la salud sea,

un gran nmero de funciones metablicas,
para el estado de nimo,
la eritropoyesis,
la actividad de la glndulas sebceas de la piel
6.
y varias otras funciones.
1.
2.
3.
4.
La deficiencia severa de andrgenos est asociada

con patologas de estos sistemas biolgicos
Potenciales efectos secundarios del tratamiento con privacin de andrgenos en ofensores
sexuales. Erik J, Giltay, MD, PhD, and Louis J. G. Gooren, MD, PhD. J Am Acad Psychiatry Law 37:53-8, 41
2009
42
43

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LAS PARAFILIAS
Dr. Jos Daz Morfa. Psiquiatra-Psicoterapeuta
Psiquiatra Biolgica, Vol. 9, n 2, Marzo-Abril, 2002.
La importancia del tratamiento

mdico en el tratamiento de las
parafilias es que puede ser
utilizado para cualquier tipo de
parafilia independientemente
de cmo estas se presenten.
44

Las
parafilias
mltiples
se
manifiestan
frecuentemente en individuos que se presentan para
la evaluacin y tratamiento de la desviacin sexual
(Abel y col., 1987; Bradford, Boulet, y Pawlak, 1992).
Por lo que se deduce que una aproximacin
teraputica que pueda tratar simultneamente
ms de una parafilia es lo adecuado. El
tratamiento farmacolgico ofrece esta posibilidad.
45

ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DE LAS PARAFILIAS
Adems, hoy sabemos que existe una gran

comorbilidad de las parafilias con otros
trastornos del Axis I y II del DSM-IV-TR, lo
cual es otra ventaja del tratamiento
farmacolgico para tratar simultneamente los
otros trastornos psiquitricos comrbidos
(Raymond, Coleman, Ohlerking, Christenson, y Miner,
1999).
46
Estudios recientes sobre ofensores sexuales, hombres con

parafilias y expresiones no paraflicas de hipersexualidad
sugieren que:
1. los trastornos del estado de nimo (el trastorno
distmico, la depresin mayor y el espectrum de los trastornos
bipolares),
2.ciertos trastornos por ansiedad (especialmente el
trastorno por ansiedad social y el trastorno por estrs posttraumtico de comienzo en la infancia),
3.los trastornos por abusos de sustancias psicoactivas
(especialmente el abuso de alcohol),
4.el TDAH y
5.las enfermedades neuropsicologcas (por ejem., la
esquizofrenia, el sndrome de Asperger y el dao cerebral)
pueden
suceder ms frecuentemente de lo esperado en
47
hombres sexualmente impulsivos incluyendo a los ofensores

Otra ventaja del tratamiento farmacolgico para las

parafilias, es que reduce significativamente la alta
tasa de recidivas de estos pacientes (Bradford, 1985),
cuando se abordan solamente desde un formato
psicoteraputico. A su vez, es necesario tambin
complementar el abordaje farmacolgico, con otras
tcnicas psicoteraputicas, que van desde las estrategias
para la prevencin de las recadas, la terapia de pareja y
familiar (en los casos necesarios) y la psicoterapia
individual desde diferentes enfoques tericos (cognitiva,
psicoanaltica, grupal, etc.) (Daz Morfa, 1999).
48

A la vez se desarrolla cada vez ms el concepto de

la naturaleza compulsiva, tanto de los trastornos
paraflicos como de los trastornos sexuales no
paraflicos. Esto ha conducido a considerar a las
parafilias como parte de un espectrum de
trastornos obsesivos-compulsivos (Bradford,
1991, 1994; Stein y col., 1992). Este concepto tiene
sus races en la fenomenologa del TOC, y la historia
natural del TOC y en el desarrollo del tratamiento
farmacologco que utilizan los inhibidores de la
recaptacin de serotonina para una variedad amplia
de trastornos que incluyen las parafilias.
49

Los principios que descansan detrs de los tratamientos

farmacolgicos para las parafilias, estn basados en las
manipulaciones hormonales por agentes farmacolgicos
selectivos, o ms recientemente, por el uso de agentes
farmacolgicos que modifican los neurotrasmisores, lo
cual tiene un efecto sobre la conducta sexual a nivel
intracerebral. Ambas intervenciones estn basadas en
ver la sexualidad como un impulso biolgico; el
objetivo del tratamiento mdico es reducir el
impulso
a
travs
de
una
intervencin
farmacolgica.
50
Retirado del
mercado
quetiapina
Oral
600-800 mg/dia
51
La mayora de los
tratamientos farmacolgicos para
las paraflias actualmente utilizados
tienen la serotonina y la
testosterona/dihidrotestosteron
a como sus objetivos
Tratamiento farmacolgico de los trastornos sexuales paraflicos y no Paraflicos. Guay, D.R.
Clin. Ther., 2009, Jan; 31(1): 1-31
52

El constructo terico es que la reduccin del

impulso sexual resultar en una disminucin
de la conducta sexual desviada, segn hay una
reduccin global del inters sexual, una reduccin en
las fantasas sexuales, una reduccin en la excitacin
fisiolgica, y la posibilidad de que pueda haber un
efecto diferencial sobre los intereses sexuales
incluyendo el inters sexual desviado, estando este
ms reducido comparado con los intereses sexuales
no desviados.
53
Como
con
todos
los
tratamientos
farmacolgicos, la eleccin de que
frmaco utilizar estara basada
1. en los sntomas que presentan,
2. las
enfermedades
psiquitricas
concomitantes ,
3. y una revisin rigurosa de la historia
mdica y psicosexual del paciente.
54 the
Law31:486-93, 2003
El tratamiento mdico final, debera incluir como

mnimo:
nimo
1.Un examen fsico,
2.Estudios de laboratorio del estado basal (incluyendo un
recuento sanguneo completo, monitoreo de los
electrolitos, nivel hormonal de estimulacin del tiroides, y
un test de embarazo en pacientes femeninas).
3.Antes de iniciar el tratamiento, especialmente con los
agentes disminuidores de la testosterona, se deberan
obtener varias pruebas neuroendocrinas especficas (por
ejem., LH, FSH, y niveles de testosterona libre y en
suero).
55 the
Law31:486-93, 2003
Basadas en su propiedad farmacodinmica

predominante, estas medicaciones pueden ser
categorizadas en dos grupos principales:
1.los
agentes
disminuidores
de
la
testosterona (por ejem., derivados de la
progesterona y las hormonas liberadoras de la
gonadotropina [GNRHs])
2.y los antidepresivos serotoninrgicos (los
inhibidores especficos de la recaptacin de la
serotonina).
56 the
Law31:486-93, 2003
Se ha encontrado que los niveles ms
altos de testosterona en suero

estn asociados con crmenes sexuales
ms invasivos en ofensores sexuales
masculinos adultos condenados, y la
testosterona en suero tambin predice la
reincidencia sexual
2009
La terapia de privacin de andrgenos puede resultar

en:
1. osteoporosis,
2. ganancia de peso
adiposidad visceral,
con
un
incremento
de
la
3. dao de la tolerancia a la glucosa,

4. dislipidemia,
5. perturbaciones emocionales.
Algunas de estas caractersticas se combinan en el

sndrome metablico que tambin est frecuentemente
asociado con el uso de medicaciones psicotrpiocas en
general.

2009
Esto conduce a:
a
1. un moderado
fracturas
incremento
del
riesgo
de
2. diabetes mellitus (del 40-50%)

3. a un pequeo incremento del riesgo de
morbilidad cardiovascular
4. depresin (del 10-20%).
2009
El manejo efectivo y seguro de

los ofensores sexuales tratados con
la terapia de privacin de la
testosterona debera incluir una
cuidadosa monitorizacin de los
efectos secundarios y su prevencin
y tratamiento
2009
Evaluacin clnica recomendada de los hombres antes del comienzo de la Terapia de

Privacin de Andrgeno y durante el seguimiento
Evaluacin del riesgo antes del inicio de la TPA:
Toma de la historia: fracturas anteriores, hechos cardiovasculares anteriores, historia
familiar de osteoporosis y enfermedad cardiovascular, consumo de alcohol, hbitos
tabaquistas
Excluir o tratar trastornos afectivos
Aconsejar una modificacin en el estilo de vida, incluyendo ejercicio con pesas, un
patrn de dieta saludable, y abstinencia del tabaco y de excesiva ingesta de alcohol
Examen fsico: especialmente peso, altura, presin sangunea
Pruebas completas de laboratorio, con nivel de glucosa en ayunas (para detectar la
incidencia de diabetes), perfil de lpidos, hemoglobina, y nivel de hematocrito
DEXA
Evaluacin clnica despus del inicio de la TPA:
Toma de la historia y examen fsico (cada seis meses): evaluar especialmente seales
y sntomas de ganancia de peso, hipertensin, sofocos, depresin, perturbaciones
emocionales, y otros sntomas constitucionales.
Examen de laboratorio: nivel de glucosa en ayunas, perfil de lpidos, hemoglobina, y
nivel de hematocrito
DEXA (cada uno o dos aos)
Potenciales efectos secundarios del tratamiento con privacin de andrgenos en ofensores sexuales. Erik J, Giltay,
61
MD, PhD, and Louis J. G. Gooren, MD, PhD. J Am Acad Psychiatry Law 37:53-8, 2009

Un antiandrgeno se define como una

droga que tiene una accin especfica sobre
los receptores andrognicos intracelulares
en el organismo. El principal antiandrgeno
farmacolgico es el acetato de ciproterona (ACP).
El
ACP
tiene
efectos
antiandrgenicos,
antigonadotrpicos y algn efecto progestgeno
(Bradford, 1983).
62

El efecto progestgeno del ACP es importante. En otros

antiandrgenos que no tienen este efecto progestgeno, ellos
realmente causan un incremento en la testosterona plasmtica.
Con el ACP hay un equilibrio con el efecto antiandrognico
especfico debido a la inhibicin competitiva y los efectos
antigonadotrpicos resultando en una reduccin en la
testosterona plasmtica, la dihidrotestosterona. Adems, el ACP
bloquea o reduce la liberacin de la hormona liberadora de la
hormona luteizante (LHRH; Neumann y Scleusener, 1980). El
ACP es bien absorbido por va oral y es cien por cien disponible
con una vida media plasmtica aproximadamente de 38 horas.
Tambin est disponible en va inyectable que es administrada
cada dos semanas y alcanza los niveles plasmticos mximos a
los tres das y medio.
63

La dosis habitual oral es de 100 mg/da.

Habitualmente una tableta de 50 mg cada
12 horas. La dosis puede variar de una a cuatro
tabletas al da.
64
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA

Su mejor accin se obtiene a travs de va intramuscular ms que por la va oral,
aunque la administracin oral tambin es efectiva en las dosis adecuadas. El ACP es
utilizado en dosis relativamente bajas de 50 a 100 mg por da cuando el foco del
tratamiento no es asexualizar al paciente sino la reduccin de sus fantasas sexuales
desviadas y de su excitacin medidas por la plestismografa peneana. Esto le permite
al individuo continuar siendo activo sexualmente con un nivel ms bajo de impulso
sexual con la oportunidad de desarrollar intereses sexuales no desviados teniendo
relaciones sexuales con personas adultas, por ejemplo, si es un pedoflico, o
estableciendo actividades sexuales no desviadas en caso de otras parafilias, es decir
el ACP puede reducir la excitacin sexual desviada mientras tiene un impacto menor
sobre la respuesta excitatoria no desviada (Bradford y Greenberg, 1998). El ACP tambin
puede ser discontinuado gradualmente despus de doce a quince meses de tratamiento y en
algunos individuos indefinidamente sin mostrar recurrencia de sus conductas paraflicas. El
mecanismo de esta cura es desconocido, aunque puede ser debido a un descenso en la
sensibilidad en los receptores de los andrgenos. En otros casos hay un retorno gradual de los
intereses sexuales desviados despus de un periodo de tiempo variable que va desde los seis
meses a los tres aos despus de la disminucin del tratamiento. No es posible identificar a
aquellos individuos que tendrn la recada de aquellos que no.
65
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Los anlogos de la LHRH inhiben la produccin

de testosterona por una sobre saturacin del
circuito de retroalimentacin a travs de una
estimulacin constante. La ocupacin de los
receptores agonistas de la LHRH provoca la liberacin
de gonadotrpinas, alterando el metabolismo de los
receptores en si mismos, y estimulando la biosntesis
de gonadotropinas. Esto conduce a la formacin y
liberacin
de
nuevas
gonadotropinas,
as
subsecuentemente disminuye la responsividad de
estas (Briken y col. 2001).
66
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
La administracin de los agonistas de accin prolongada de la

LHRH inhibe la funcin pituitaria gonadal, esto inicialmente
incrementa la liberacin de LHRH, lo cual, por lo tanto,
incrementa los niveles de testosterona srica las primera
cuatro a seis semanas de tratamiento. Es de esperarse que los
pensamientos y las conductas paraflicas se incrementarn
durante este periodo donde se incrementan los niveles de
testosterona. Un antiandrgeno como la ACP podra
compensar un incremento agudo en la secreccin de la
testosterona as tambin como la flutamida, otro
antiandrgeno.
67
OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES

DE INTERVENCIN TERAPUTICA
De hecho para contrarrestar la elevacin de la

hormona luteizante y de la hormona folculo
estimulante, por tanto de la testosterona, lo
adecuado es que estos pacientes sean tratados
con flutamida, a dosis de 250 mg por va oral 3
veces al da durante el primer mes de tratamiento,
empezando el da de la inyeccin del acetato
leuprorelina depot, pasado este tiempo la
flutamida es suspendida. Se puede administrar el
acetato de leuprorelina a una dosis de 7,5 o de
3,75 mg intramuscularmente con un intervalo
mensual (Krueger, 2001).
68
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA

Se encontraron efectos secundarios menores que incluan rfagas de
calor persistente en el 20% de los pacientes, disminucin del bello facial y
corporal en el 10% de los casos, y una astemia y dolor muscular difuso en el
6,6% de los casos. Aunque todos los hombres informaban estar muy
satisfechos con el resultado de la terapia, muchos hombres informaban
de un fallo erctil progresivo despus de 6 a 12 meses de
tratamiento. Todos los hombres sobre 35 aos de edad y algunos
ms jvenes informaron de una falta de inters sexual en las
mujeres y una incapacidad para alcanzar o mantener una ereccin.
La densidad mineral sea disminuy significativamente en muchos
de los hombres de estos estudios. Consecuencias de la disminucin
sea es el desarrollo de la osteopenia y de la osteoporosis, de ah la
importancia de la evaluacin peridica de estos efectos secundarios.
69
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
La prctica de evaluar peridicamente los

minerales seos se debe hacer cada seis
meses o anualmente para evaluar la densidad
sea en pacientes con tratamiento con
leuprorelina. Rsler y Witztum (1998) afirman
que esta prdida podra probablemente ser
prevenida
por
la
administracin
concomitante de calcio o vitamina D.
70
Los efectos antireproductivos

(azoospermia) del anlogo de la
GnRH aparecieron rpidamente despus
del comienzo del tratamiento (a los tres
meses de tratamiento). Debido a la
profunda atrofia testicular despus de
24 meses de tratamiento con el anlogo
de GnRH, los efectos reproductivos no
fueron completamente reversibles al
cesar el tratamiento.
Tratamiento de la hipersexualidad no paraflica en hombres con un anlogo de larga duracin de la
hormona liberadora de la gonadotropina. Mohammad R. Safarinejad, MD. J. Sex Med 2009; 6:1151-1164 71
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA EL ACETATO DE CIPROTERONA Y LOS AGONISTAS

AGONISTAS DE LA LHRH
Item
Acetato de ciproterona
Efectos secundarios
Cambios en la presin sangunea, isquemia, deterioro de las enfermedades

cardiacas.
Tromboembolismo
Osteoporosis (posible incremento del riesgo bajo los agonistas de la LHRH)
Hipogonadismo
Ginecomastia (posible incremento del riesgo bajo CPA)
Sofocos, sudores fros
Ganancia de peso
Cambios en los niveles de glucosa en sangre
Anemia
Sequedad de piel, prdida de pelo,
Estados de nimo depresivos
Fatiga, dolores de cabeza, perturbaciones del sueo
Nuseas, dolores de cabeza, estreimiento
Dao hepatocelular
(enzimas del hgado)
Contraindicaciones
Disfuncin renal temporal

Fallo pituitario
Alergia a los frmacos
Patologa pituitaria activa
Historia de tromboembolismo
Disfuncin heptica severa,

Tumores del hgado
Pretratamiento
Evaluaci
Evaluacin
Monitorizaci
Monitorizacin durante el tratamiento
Agonistas de la LHRH
Osteoporosis
FSH, LH, testosterona, prolactina
Calcio en suero, fosfatasa
Glucosa en sangre, enzimas del hgado (AST, ALT, GGT)
Nitrgeno en urea, y creatinina en sangre
Recuento celular en sangre
Peso corporal, presin sangunea, ECG
Escner de la densidad sea
Testosterona, enzimas del hgado (CPA), nitrgeno en urea y creatinina en
sangre (agonistas de la LHRH), y recuento celular mensualmente durante los
primeros 4 meses, y luego cada 6 meses.
LH, FSH, glucosa en sangre, calcio, fosfatasa, peso corporal, y presin sangunea
cada seis meses,
Si se sospecha que hay osteoporosis: escner de la densidad sea

Escner de la densidad sea cada ao
NOTA: LHRH=Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteizante. CPA= Acetato de ciproterona; AST= aspartato-aminotransferasa;
ALT=alanina-aminotransferasa. GGT= gamma-glutamil transferasa. ECG= electrocardiograma. LH= hormona luteizante. FSH= hormona estimulante del folculo
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol. 47, n 4, August 2003. Tratamiento farmacolgico diferencial
de las parafilias y los ofensores sexuales. Hill, A.; Briken, P.; Kraus, C.; y col.
72
73
La disminucin de la serotonina y de la
noradrenalina y el aumento de la
dopamina,
dopamina parecen estar relacionados con
caractersticas de la conducta antisocial,
como son las dificultades para inhibir la
conducta impulsiva, para evitar el dao, la
indiferencia ante la gratificacin social y la
necesidad de una constante bsqueda de
sensaciones (Mata, 1999)
Neurobiologia y neuropsicologa de la conducta antisocial. Jimena Bonilla, Sara Fdez. Guinea
Psicopatologia Clinica, Legal y Forense, Vol. 6, 2006, pg. 67-81
74

La serotonina parece ser el neurotransmisor ms importante en la

modificacin de la conducta sexual por mtodos farmacolgicos.
Hay evidencia de que la va central de 5-HT son inhibitorias de la
conducta sexual. Una comprensin completa del papel de la 5-HT
en los humanos es complicada por la falta de antagonistas y
agonistas puros basados parcialmente sobre el hecho de que ellos
actan en un nmero de sistemas de subreceptores (Segraves,
1989). Los antagonistas de los receptores de la 5-HT (por
ejem., la metisergida) estimulan la conducta sexual,
mientras los agentes que incrementan los niveles de la 5HT, tales como los precursores y los inhibidores de
recaptacin de serotonina, inhiben la conducta sexual.
75


Segundo, los datos de la investigacin que describen la conducta sexual de los
mamferos masculinos y los neurotransmisores monoaminrgicos sugieren que la
disminucin de serotonina en el cerebro (5-hidroxitriptamina) y el
incremento de la neurotransmisin dopaminrgica pueden desinhibir o
promover la conducta sexual, incluyendo la produccin de
hipersexualidad.
Inversamente,
el
aumento
de
la
actividad
serotoninrgica central o la inhibicin de los receptores dopaminrgicos
en el hipotlamo, pueden inhibir la conducta sexual en algunas especies
de mamferos masculinos (Lorrain y col., 1999; Mas, 1995). Estos efectos
monoaminrgicos son de particular inters ya que uno de los efectos de la
testosterona, en la mediacin de la conducta sexual en los mamferos
masculinos, es tanto el enriquecimiento de la sensibilidad de los
receptores dopaminrgicos y la inhibicin de la sensibilidad de los
receptores serotoninrgicos en los ncleos hipotalmicos asociados con la
conducta sexual (Baum y Starr, 1980; Bitran y Hull, 1989).
76

Tercero, los hombres (y presumiblemente las mujeres) con

parafilias y con trastornos relacionados con las parafilias (TRP)
presentan una alta comorbilidad con trastornos del humor, de la
ansiedad, y con trastornos del impulso, en el Axis I del DSM-IV-TR
(Kafka y Prentky, 1994; Black y col., 1997; Kafka y Prentky, 1998).
Los trastornos de la ansiedad, del estado de nimo y del
impulso, pueden ser mitigados por agentes farmacolgicos
que aumentan la neuroregulacin serotoninergica cerebral
(Meltzer, 1990; Kavoussi y Coccaro, 1993). En el estudio de
Raimond y col. la comorbilidad ms alta en un grupo de ofensores
sexuales pedoflicos fue para los trastornos del estado de nimo
en el 67% de los casos (Raimond y col., 1999).
77

Desde 1989 ha habido informes que sugieren que los antidepresivos serotoninrgicos,
incluyendo los inhibidores de recaptacin de serotonina, pueden disminuir las parafilias
y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), incluso en ausencia de un
diagnstico de trastorno del estado de nimo concurrente (Greenberg y Bradford,
1997). De los agentes serotoninrgicos informados, la fluoxetina y la sertralina han
recibido la mayor atencin y parecen efectivos en informes de casos y en ensayos
clnicos abiertos en pacientes ambulatorios (Greenberg, y col. 1996). Los inhibidores
de la recaptacin de serotonina pueden ser prescritos a la dosis antidepresiva
habitual, para los trastornos hipersexuales. Cuando son efectivos, los ISRS
usualmente mitigan selectivamente las parafilias y los trastornos
relacionados con las parafilias (TRP), pero preservan el deseo sexual
normal, y las conductas asociadas con la actividad afectiva recproca
(Kafka y Prentky, 1992). Un efecto particular sobre la conducta sexual as como sobre
los sntomas depresivos aparece usualmente a partir de la cuarta semana de iniciar el
tratamiento (Bradford, 1995). Adems, la farmacoterapia antidepresiva podra
disminuir la baja auto-estima y la vulnerabilidad a los estados afectivos
negativos (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad, humor depresivo), condiciones
que comnmente se informa que preceden a la actuacin de las conductas
hipersexuales no paraflicas as como a las paraflicas (Carnes, 1983).
78
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Primero: En los casos de parafilias y

otros ofensores sexuales, que requieren
un
tratamiento
farmacolgico,
los
agonistas de la LHRH, como el Acetato
de
Leuprorelina
depot,
son
una
depot
alternativa teraputica efectiva, al igual
que lo es el Acetato de Ciproterona
(ACP) y los inhibidores selectivos de la
recaptacin de la serotonina (ISRS).
79
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Segundo: El Acetato de Leuprorelina

depot puede ser inyectado cada tres
meses o cada mes,
mes en contraste con el
ACP que debe ingerirse diariamente o
inyectarse cada siete o diez das.
80
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Tercero: Los agonistas de la LHRH
parecen tener menos efectos

secundarios que los obtenidos con
el ACP.
81
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Cuarto: Los agonistas de la LHRH

parecen ser ms efectivos en la
reduccin de los efectos de la
testosterona, o tienen efectos directos
sobre el sistema nervioso central (la
administracin intracerebral ventricular
suprime la agresin en ratas macho, lo
cual sugiere que pueda actuar como un
neuromodulador).
82
OFENSORES SEXUALES.
TERAPUTICA
Cinco: La mayor desventaja de los agonistas

de la LHRH parece ser que el tratamiento
probablemente debe ser continuado durante
muchos aos o toda la vida, lo cual podra tener
consecuencias negativas (reduccin de la
conducta sexual normal, fallos erctiles,
disminucin
de
los
minerales
seos,
azoospermia, etc.).
83
Nivel
Moderado
Sihayfuertesimpulsos/fantasas
desviadasoriesgodecualquier
ofensasexual
Silamejoraesinsuficiente+riesgomoderado
a alto de ofensas sexuales de contacto, por
ejem.,
alta
impulsividad,
agresin,
psicopata, parafilias ms peligrosas
(pedofilia,sadismo)
Sila
mejoraes
insuficiente
Severo
Silamejoraesinsuficienteo
haydisfuncinhepticaconel
CPAoMPA
Sihayriesgodeusoconcomitantede
esteroidesanablicos
Nota: LHRH=
LHRH Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteizante. CPA=
CPA Acetato de ciproterona. ISRS=
ISRS Inhibidores selectivos de
84
recaptacin de la serotonina. MPA=
MPA Acetato de medroxiprogesterona


Medicacin
Dosis
Efectos secundarios ms
frecuentes o graves
ISRS
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Agonistas LHRH
Leuprolerina
Acetato de Ciproterona (ACP)

Acetato
medroxiprogesterona
(AMP)
20-60 mg Eyaculacin retardada

100-200 mg
20-60 mg
7,5 o 3,75 mg intramuscular/mes Desmineralizacin sea
11,25 mg intramuscular/3 meses Disfuncin erectiva
Conjuntamente con flutamida
Azoospermia
250mg/3 veces al da durante el
1er. mes
50-200 mg diarios va oral

300-400 mg
intramuscular/semana
Feminizacin
Disfuncin erectiva
Disfuncin heptica
85
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTERVENCIN
TERAPUTICA
RESUMEN DEL PROTOCOLO TERAPUTICO DE

LAS PARAFILIAS
Ofensores sexuales: Diagnstico y tratamiento
Dr. Jos Daz Morfa, en prensa.
86

TERAPUTICA
ETIOLOGIA
ADQUISICIN DE LA OFENSA SEXUAL
Como se ilustra grficamente en el estudio de Burges y col. (1986) sobre
homicidios sexuales, en el que las entrevistas con 36 asesinos sexuales
reflejaron relaciones de causalidad entre las experiencias tempranas, el
desarrollo de la fantasa, y el eventual homicidio sexual. Se dan
ejemplos sobre:
1. las relaciones entre el abuso sexual temprano,

2. el desarrollo de las fantasas agresivas (de venganza contra
otros)
3. la escenificacin de dicha venganza (por ejem., cortar las
cabezas a las muecas de una hermana cuando se enfadaba
con ella, haciendo despus lo mismo con sus vctimas)
4. la temprana sexualizacin de objetos que figurarn
posteriormente en los asesinatos (ropa interior femenina,
zapatos, cuerdas, etc.)
5. agresiones sexuales contra nios ms pequeos y finalmente
6. la comisin de asesinatos sexuales motivados

TERAPUTICA
ETIOLOGIA
a
ASPECTOS CLNICOS DE PATOLOGIA GRAVE DEL

SUPERY
Los dos indicadores pronsticos son:
La calidad de las relaciones objetales
la calidad de las funciones del supery
La calidad de las relaciones objetales se refiere a las

relaciones internas del paciente con los dems significantes,
no slo a la naturaleza de sus intercambios interpersonales. Si
el paciente, a pesar de su psicopatologa grave, es todava capaz
de relacionarse en forma profunda con otra persona, de
preservar una relacin duradera, no explotadora, no parasitaria,
con una persona cercana a l, es capaz de mantener relaciones
objetales.
Aquel que presenta slo una capacidad mnima de darse
cuenta de, o inters en las caractersticas, intereses, y deseos
de los dems, todos ellos revelan un grave dao en el rea de
las relaciones objetales.
89
90
Pessoa: Mi pasado es todo aquello

que no consegu ser.
Libro del desasosiego
Cioran: La indestructibilidad
del deseosu situacin es la de
perpetua falta, por eso los esticos lo
definieron como un impulso
trastornado hacia cosas ausentes.
En las cimas de la desesperacin
OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN TERAPUTICA

International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45(1), 2001.
EXPLICANDO LAS PARAFILIAS Y EL ASESINATO POR LUJURIA: HACIA UN MODELO

MODELO INTEGRADO. Bruce A. Arrigo & Catherine E. Purcell
Modelo terico integrado
Modelo del control del trauma y modelo motivacional

Proceso paraflico
Efecto del estmulo

interno/externo
Desarrollo formativo
Baja
auto-estima
Estresor/
Disparador
Desarrollo temprano de la
fantasa
Bucle de
Retroalimentacin
(Reforzador)
Desarrollo
paraflico
Fantasa/estmulo paraflico
Proceso de condicionamiento
orgsmico
Facilitadores
Fantasa cada vez ms violenta
Manifestacin
conductual
92
SISTEMA
DE
APEGO
SISTEMA
DE
SEXUALIDAD
INTEGRACIN
SISTEMA
DE
APEGO
SISTEMA
DE
SEXUALIDAD

TERAPUTICA
Agresores menores: Etiologa de la

delincuencia sexual de Marshall
Experiencias en la infancia
Una relacin paterno filial pobre
puede derivar en un
comportamiento sexual delictivo. Los delincuentes sexuales han
tenido problemas con sus padres cuando eran nios.
os Los
adolescentes que se convierten en violadores viven en un
contexto de abuso.
abuso
Los padres agresivos, alcohlicos y que tienen problemas con la
ley, es probable que sus hijos acaben reproduciendo estos
mismos comportamientos.
94

TERAPUTICA

Los
violadores,
los
abusadores
sexuales de nios, los ofensores
incestuosos, y , finalmente, los
exhibicionistas
muestran
dficit
significativos en sus relaciones
interpersonales y se sienten solos.
95

TERAPUTICA

El
sexo,
segn
Marshall,
acaba
convirtindose en un modo habitual de
afrontar todo tipo de dificultades,
incluido el malestar emocional. Marshall
dice que su grupo ha demostrado que los
agresores sexuales utilizan el sexo como
principal mecanismo de afrontamiento .
96

TERAPUTICA
RELACIN TERAPETICA CON LOS PARAFLICOS
En un estudio reciente hubo una relacin clara

entre el estilo de apego, el trauma psicolgico
temprano, y la presencia del trastorno de la
personalidad del DSM-IV (APA, 1994),
particularmente el Trastorno de Personalidad
Borderline (Fonay, y col., 1996).
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 44, nmero 5, Octubre 2000.
TRATAMIENTO DE PEDFILOS: EXPERIENCIA CLNICA E IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACIN RECIENTE. J. Kear-Colwell & D. P. Boer

TERAPUTICA

El riesgo de una confrontacin temprana es el despertar
de una respuesta antigua de la infancia hacia los adultos
que podra tener serios efectos negativos para la alianza
teraputica y el tratamiento. No se est diciendo que la
confrontacin nunca deba ser utilizada como una
herramienta teraputica, sino que el mensaje en relacin
a los individuos daados es claro: elegir un tpico
apropiado y un tiempo y no utilizar la confrontacin
como herramienta teraputica primaria.

TERAPUTICA
Una conclusin es que la confrontacin

durante
el
tratamiento
podra
ser
contraterapetica sino antiterapetica con el
pedfilo y que son necesarias otras
aproximaciones ms empticas y de apoyo, al
menos al comienzo del proceso de
tratamiento. Las ideas presentadas en este
artculo sugieren el desarrollo de una alianza
teraputica que proporcionara una plataforma
para el tratamiento de la pedoflia y las
conductas asociadas.

TERAPUTICA
Reconociendo el esquema interpersonal de los

pacientes es posible evitar la resistencia del
paciente y la resistencia al terapeuta. Tambin,
el conocimiento ayuda al terapeuta a evitar la
repeticin involuntaria de algunas de las
conductas de las figuras de apego anteriores del
paciente y a anticiparse a las respuestas
negativas pasadas a esa figura de apego.

TERAPUTICA
RELACIN TERAPETICA CON LOS PARAFLICOS.

EMPATA
Una premisa bsica de este artculo es que

la conducta sexualmente ofensora es un
sntoma de dificultades significativas de
la personalidad que resultan de los apegos
tempranos
perturbados,
m s
que
simplemente ser la conducta sexual
desviada preferencial.

TERAPUTICA

EMPATIA
Se pone mucho nfasis en el concepto de la

empata como un dficit emocional en los
ofensores sexuales con la idea concurrente de
que el entrenamiento de la empata es un
componente necesario del tratamiento.
La empata est positivamente relacionada con
la conducta prosocial y es un inhibidor de la
agresin.

TERAPUTICA
EMPATA
Se considera que la falta de empata hacia

la vctima es la marca del ofensor sexual,
que le permite reofender. Si esto es as, la
empata puede ser un factor importante en
la reduccin de la victimizacin
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 41, nmero 1, 1997.
CONSIDERACIONES EMPRICAS Y TERICAS DE LA EMPATA EN LOS OFENSORES SEXUALES. D. T. Roys

TERAPUTICA

EMPATA
La empata es la capacidad de compartir, o

interpretar cognitivamente,
la experiencia
emocional de otra persona. Requiere tener la
capacidad de tomar el papel y discriminar la
experiencia emocional especfica del otro, y ser
capaz de experimentar libremente la propia gama
de emociones.

TERAPUTICA

EMPATA
El conocimiento desarrollado en aos recientes en el estudio de las
emociones de auto-consciencia tales como la empata, condujeron al
reconocimiento de que hay una importante distincin entre la
empata orientada hacia el otro y una respuesta angustiosa
personal ms auto-orientada.
En la empata orientada hacia el otro, el individuo se imagina
como podra sentir algo si estuviera en esa situacin y extrapola esa
emocin hacia la situacin individual del otro. Podra ser expresada
como se que sentira eso y pobrablemente t sientes de esa forma
tambin, as que experimento tu dolor, tu pena

TERAPUTICA
RELACIN TERAPETICA CON LOS PARAFLICOS. EMPATA
Las respuestas de angustia personal autoorientadas involucran un foco primario en las

necesidades y experiencia del que empatiza. El
foco inicial en los sentimientos del otro se
desva y se focaliza en lo mal que le afecta la
emocin, s como me sentira y me hiere
mucho verte de esa manera. La corriente
egosta surge, y la conexin emptica es
desconectada
como
respuesta
personal
angustiosa, dispara la necesidad emocional del
empatizador.
AUTO-MANEJO/ MOTIVACIN PARA CAMBIAR

Modelo de riesgo de recada entre los ofensores sexuales
Hanson, R.K., Stability and Change: Dynamic risk Factors for Sexual Offendersen Sexual
Offenders. Controversial Issues.
107
Modelo de tratamiento para los ofensores sexuales infantiles

Adapt. De Ficher and Beech (2002)en Kemshall and McIvor, Managing Sex Offender Risk.London, 2004
108
No
Si
Si
Abstinencia continuada
1.Incremento de la autoeficacia
2.2. Disminucin de la
probabilidad de recada
Abstinencia continuada
No
Si
Vuelta a la Abstinencia
No
Modelo cognitivo-conductual para la

109
recada en ofensores sexuales (2.006)

TERAPUTICA
ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
Terapia cognitivo-conductual
Prevencin de las recadas

Detectar distorsiones cognitivas
Distorsiones cognitivas de los abusadores sexuales a

menores
Las
distorsiones cognitivas son los elementos desinhibidores ms

importantes en las agresiones sexuales a nios. Las distorsiones
cognitivas ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Las caricias sexuales no son realmente sexo y por ello no se

hace ningn mal
Los nios no lo cuentan debido a que les gusta el sexo
El sexo mejora la relacin con un nio
Cuando los nios preguntan sobre el sexo significa que
desean experimentarlo
El sexo prctico es una buena manera de instruir a los nios
sobre el sexo
La falta de resistencia fsica significa que el nio desea el
contacto sexual
El menos disfruta con la relacin sexual
Los contactos sexuales son una muestra de cario
Si no hay violencia el menor no va a desarrollar trastornos
111

TERAPUTICA
Hanson (1998) propuso que los ofensores

sexuales tienen esquemas de la ofensa sexual
que contienen los siguientes elementos:
1.Auto percepcin egocntrica
2.Sexo sobrevalorado en la bsqueda de la
felicidad (incluyendo un vnculo entre el sexo y el
poder),
3.Capacidad para justificarse a si mismo que
algunas personas merecen ser victimizadas.
112

TERAPUTICA
Ward y Keenan (1999) analizaron los items de un

cuestionario utilizado para medir las cogniciones en
los ofensores sexuales y propusieron cinco teoras
implcitas ( un concepto similar a un esquema) que
parecen ser comunes en los ofensores de nios:
1.Los nios como objetos sexuales
2.Autorizacin
3.Mundo peligroso
4.Mundo incontrolable
5.La creencia de que la actividad sexual con nios no
es daina.
113

TERAPUTICA
1.
2.
3.
4.
El nfasis est en la importancia del darse

cuenta y de la reestructuracin cognitiva.
Esto incluye generalmente cuatro etapas:
Explicacin del concepto de esquema
Reconocimiento de los esquemas
Aprendizaje de tcnicas para el manejo
cognitivo relacionado con los esquemas
Role-playing para el manejo de los esquemas
en el contexto de situaciones ambiguas o
amenazantes
Sexual Offender Treatment. Marshall y col., 2.006
114

TERAPUTICA
Terapia de aversin
La terapia de aversin, en cuyo

material se pintan imgenes desviadas o
pensamientos sexuales incitantes, se
asocia con consecuencias desagradables.
La terapia
vergenza
de
aversin
de
la

TERAPUTICA
Sensibilizacin encubierta
Aqu se ayuda a que el ofensor se imagine una escena en relacin

a su ofensa
Tambin de consecuencias positivas para alternativas imaginadas
a la ofensa (Salter, 1988). Salter describe cmo las consecuencias
positivas imaginadas sobre no ofensas pueden ser cognitivas (Yo
lo hice. Puedo controlarme), sociales (Estoy en casa con mi
mujer y mi familia. No tengo miedo de que alguien toque a mi
puerta con algo que contarles. No tengo nada que esconder) o
materiales (Estoy cenando en un restaurante y pienso no ms
comida de prisin para mi).
Todos estos procedimientos de aversin tienen el fin de modificar
el potencial de excitacin de pensamientos particulares, actos o
imgenes a las cuales el ofensor se expondr tras el tratamiento y
sin el cual caera en su re-ofensa.

TERAPUTICA
Recondicionamiento orgsmico
El ofensor reemplaza las fantasas
de
masturbacin desviadas por fantasas de
masturbacin no desviadas
Entrenamiento en saciacin

TERAPUTICA
Conducta socio-sexual
Habilidades sociales
Habilidades sexuales
DINAMICA DE LA RELACION DE PAREJA

ORIENTACI
ORIENTACIN
GESTALT
TEORIA
POLARIDADESCONTRATO NECESIDADES
PSICODRAMA ROLE/CONTRA ROLEESCENA INTERNA
TCNICA
Juego del dibujo de la casa
Padres hablando de sus hijos, etc
Perro arriba/Perro abajo, silla vaca, etc
ESCULTURAS REAL
Soliloquio
Cambio de roles
Doble
TEMIDA
Espejo
Dramatizacin
Multiplicacin
DESEADA dramtica
De los padres
De relacin del paciente
con los padres
Sugerida por el terapeuta
SISTEMICA
ABSOLUTO DE LA PAREJA
PSICOANLISIS COLUSIN-
PROGRESIVO-REGRESIVO
TEORA DEL TIPOS DE APEGO: Seguro

Inseguro (Evit., ans., desor.)
APEGO
Modelo de funcionamiento
interno
Repeticin del tipo de apego
ESCULTURAS
INTEGRACI
INTEGRACIN
(EQUIVALENCIAS)
DE CONCEPTOS
NUCLEARES
COLUSIN=
ABSOLUTO
DE LAPAREJA =
ESCENA INTERNA=
TIPOS DE
APEGO
(MODELO DE
FUNCIONAMIENTO
INTERNO)
(1)VIVIENTE (Ritualcomportamiento)
PROGRESIVO
REGRESIVO
(2) MITICA (Ensueo)

(Representacin
de lo singular en la pareja)
Polaridades/
Role-Contrarole
TERAPIA INDIVIDUAL. TERAPIA DE PAREJA
TERAPIA INDIVIDUAL
TERAPIA DE PAREJA

TERAPUTICA
Segn el modelo, se pueden incluir los siguientes temas:

1.Revelacin de la ofensa
2.Historia de su vida
3.Temas de intimidad y de apego
4.Baja auto-estima
5.Soledad, celos.
A.Abordaje de las distorsiones cognitivas
B.Descripcin de cmo superan la resistencia de la vctima
C.Como crean la oportunidad para ofender
D.Tcnicas de afrontamiento
E.Manejo del estado de nimo
I.Temas de gnero
II.Temas del control y el poder
120
Desviacin Sexual
Cualquier inters sexual desviado
Inters sexual en nios (falomtrico)
Intereses paraflicos
Preocupaciones sexuales
Orientacin antisocial
Problemas generales de auto-regulacin
Trastorno de la personalidad antisocial
Impulsibidad, imprudencia
Inestabilidad laboral
Hostilidad
Actitudes
Actitudes tolerantes hacia el crimen sexual
Dficits de la intimidad
Conflictos en las relaciones ntimas
Identificacin emocional con los nios
Fuente: De Hanson & Morton-Bourgon (2004). Predictors of sexual recidivism: An updated
meta-analysis. Corrections Policy User Report N 2004-2.Otawa: Corrections Policy; Public
Safety and Emergency Preparedness Canada.
121
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTERVENCIN
TERAPUTICA
RESUMEN DEL PROTOCOLO TERAPUTICO DE

LAS PARAFILIAS
Ofensores sexuales: Diagnstico y tratamiento
Dr. Jos Daz Morfa, en prensa.
122
OFENSAS SEXUALES FEMENINAS
Los mujeres cometen el 20% de las ofensas

sexuales contra nios (ATSA, 1996)
Estudios recientes relacionan agresin femenina
con el trastorno premenstrual disfrico:
Actos agresivos: 33% en grupo control
62% en el grupo clnico
(Bond y col. Aggresive Behavior, Vol. 29 (3), Abril, 2003)
LA POBLACIN DE OFENSORAS FEMENINAS

EN EL SISTEMA PENITENCIARIO DE FLORIDA
AUMENTADO DRAMTICAMENTE
Mujeres encarceladas en Florida
1978
798 mujeres encarceladas
1998
3526 mujeres encarceladas
Mujeres bajo supervisin del Estado de Florida

1978
4556
1998
32254
HA
442%
708%
Datos:
Ms del 43% de las mujeres encarceladas (pero slo el

12% de los hombres) dijeron haber sido fsica o
sexualmente abusados antes de su ingreso en prisin.
Las mujeres en prisin usaron ms drogas y con ms

frecuencia que los hombres. Cerca del 54% us drogas el
mes anterior a la ofensa, comparado con un 50% de los
hombres.
(Florida Department of Corrections, Operacional Plan for Female Offenders, 19982003)
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTRVENCI
INTRVENCIN
TERAP
TERAPUTICA
Sexually aggressive Women. Lee Ellis

Ed. by Anderson y Struckman-Johnson. Guilford Press, N.Y., 1998
PROPORCION DE ASALTOS SEXUALES EN LOS QUE LOS HOMBRES FUERON VICTIMIZADOS POR
MUJERES
Estudio
Muestra o poblacin
Descripcin de las ofensas

muestreadas
Proporcin de vctimas masculinas
Annimo (1989)
Residentes en Los Angeles
Auto-informaron haber sido forzados a

tener relaciones sexuales
33% vctimas masculinas
Calderwood (1987, pg. 53)
Llamadores a una lnea caliente para

crisis por violacin en la Univ. De New
Cork
Vctimas de sexo forzado
Chadwick & Top (1993, pg. 62)
Adolescentes mormones de UTA
Presionados a tener relaciones

sexuales en una situacin de cita
Ellis, Hoffman, & Burke (1990,

pg1210)
Estudiantes de la Univ. del Estado de

Minot, Dakota del Norte
Lucharon hasta el punto de herir para

tener relaciones sexuales con un
miembro del sexo opuesto
9% de perpetradoras femeninas
Hartless y col. (1995, pg119)
Adolescentes de Inglaterra
Vctimas de amenazas u hostigamiento

sexual
25,8% vctimas masculinas
Muehlenhard & Cook (1988)
Estudiantes de la Univ. de Kansas
Coito sexual no deseado
Rouse (1988, pg316)
Estudiantes de la Univ. de Texas en

Arlington
Desde presin verbal hasta tener

relaciones sexuales hasta la agresin
sexual abiertamente
Sigelman, Berry, & Wiles (1984,

pg538)
Estudiantes de la Univ. Eastern

Kentucky
Admiten cometer agresin sexual
14,3% perpetradoras femeninas
Departamento de Justicia de los EEUU
Poblacin de los EEUU en general
Victimizacin auto-informada en una

encuesta a nivel nacional (Nacional
Crime Victimization Survey)
7% de vctimas masculinas
1. Para abordar el tema de las mujeres sexualmente
agresivas, necesitamos revisar las teoras que estn

basadas nicamente en la socializacin de gnero,
nero
en los roles de gnero y en el sexismo. Debemos
considerar otras numerosas variables que puedan
enriquecer nuestras teoras, como:
Orientacin sexual
Raza y etnicidad
Clase
Edad
Personalidad y psicopatologa
Muehlenhard, C.L. The Importance and Danger of Studying Sexually
Agressive women, en Sexually Agressve Women. NY, 1998
127
2. Sin embargo, no deberamos ignorar el gnero
como una variable. Hay una abrumadora evidencia

de que la agresin sexual no es neutral al gnero
respecto a su prevalencia , en las restricciones de la
vida y el miedo que induce, o en sus significados y
consecuencias.
La investigacin sobre mujeres sexualmente
agresivas debera ser sensible a la influencia del
gnero en todos los aspectos de las experiencias de
los encuestados
128
3. Hay que ser cuidadoso cuando se utilizan
trminos y conceptos paralelos para hombres y

mujeres. Un trmino o concepto dado (por ejem.,
fuerza) puede tener diferentes significados para
hombres y mujeres.
4. Recordar que los agresores y vctimas sexuales
no son grupos monolticos: Ninguna explicacin

nos permitir comprender cada situacin.

129
5. Los investigadores deberan ser sensibles al
potencial de que sus resultados podran ser

utilizados para alimentar la reaccin contra los
programas
antiviolencia.
Los
investigadores
deberan ser cuidadosos acerca de cmo articular
sus preguntas y los resultados, estando seguros de
contextualizar sus hallazgos y comparar a mujeres
y hombres no slo con respecto a la frecuencia de los
hechos sexualmente coercitivos,
sino tambin
respecto a los significados y consecuencias de estos
hechos.
130
6. Incluso cuando la investigacin revela diferencias
de grupo, a nivel de un caso individual, se debe

conducir
una
cuidadosa
evaluacin
para
determinar si la situacin entre manos se ajusta a la
generalizacin o no
no (Hamberger & Potente, 1994)

131
VIOLENCIA ENTRE PAREJAS LESBIANAS
ESTUDIOS
PORCENTAJE
Loulan (1987)
17% de 1566 parejas lesbianas
Lockharty y col. (1994)
Coleman (1990)
Bologna y col. (1987)

(en parejas anteriores el 60%)
Lie y col. (1991)
VIOLENCIA ENTRE PAREJAS GAYS

Greenwood y col.
Battering victimization among a probability-based sample of men who have

sex with men. Am. Journal of Public Health, Vol. 92(12), Dic. 2002
ESTUDIOS
PORCENTAJE
Bologna y col. (1987)
18% de 34 parejas gays
Island y col. (1991)
Del 10 al 20% de las parejas gays
Greenwood y col. (Dic. 2002)

2881 hombres homosexuales
34% abuso psicolgico

22% abuso fsico
5% abuso sexual
PREVALENCIA DE LA VIOLENCIA FISICA EN

PAREJAS HETEROSEXUALES, LESBIANAS Y GAYS.
Gardner (1989)
Nmero de parejas
% de Violencia fsica
Parejas lesbianas (43)
48 %
Parejas gays (39)
38 %
Parejas
(43)
28%
heterosexuales
PREVALENCIA DE LA VIOLENCIA FISICA EN PAREJAS HETEROSEXUALES,

LESBIANAS Y GAYS.
Cameron y col. (Oct. 2003)
Domestic Violence among homosexual partners.Psicological Reports, Vol. 93(2). Oct. 2003.
The National Criminal Victimization Survey (1993-1999): Porcentaje

anual de violencia domstica segn parejas heterosexuales,
homosexuales y lesbianas.
Mujeres heterosexuales casadas
Hombres heterosexuales casados
0,24%
0,035%
Hombres homosexuales en pareja estable 4,6%

Mujeres lesbianas en pareja estable
5,8%
La violencia domstica parece ser ms frecuentemente informada en parejas

del mismo sexo que en parejas heterosexuales casadas.
INCESTO ENTRE HERMANOS

Araji (1997) ; OBrien (1991)
Los ofensores de hermanos perpetraron el mayor nmero de actos

abusivos.
abusivos Un promedio de 18 incidentes, comparados con 4,2 por
ofensores extrafamiliares.
Los ofensores de hermanos era ms probable que los otros
ofensores, que penetraran vaginalmente o analmente a sus
vctimas.
ctimas El 46% comparados con el 28% de los ofensores
extrafamiliares.
La tasa de abuso fsico entre los ofensores sexuales contra
hermanos era del 61% comparados con el 45% de los ofensores
extrafamiliares
Los ofensores de hermanos fueron abusados sexualmente ms
frecuentemente por sus padres de lo que lo fueron otros ofensores
El 36% de las madres de ofensores de hermanos y el 10% de sus
padres haban sido vctimas de abuso sexual de nios,
os
comparados con el 9,1% de las madres y el 5,5% de los padres de
los ofensores extrafamiliares
Qu veis, enfermeras, qu veis?
Estis pensando cuando me miris:

una anciana decrpita y no muy sabia
De hbitos inciertos, con los ojos perdidos
que toma su comida y nunca responde
Cuando alzis la voz dicindome -me gustara que lo intentaras...
Que parece no darse cuenta de las cosas que vosotras hacis
Y siempre est perdiendo una media o un zapato.
Que, resistiendo o no, os permite que hagis vuestra voluntad
Con el bao y la comida, para llenar el largo da.
Es eso lo que estis pensando, es eso lo que veis?
Entonces, abrid vuestros ojos, enfermeras. No me estis mirando a m!
Os dir quin soy,
mientras permanezco aqu sentada, inmvil,
mientras me levanto siguiendo vuestro mandato
y como, segn vuestro deseo
Soy una nia de 10 aos, con un padre y una madre,
hermanos y hermanas que se quieren los unos a los otros
Una joven de 16 aos con alas en sus pies.
Soando que pronto ahora encontrar un amante;
Pronto una novia de 20 aos-cuando mi corazn da un salto,
recordando las promesas que jur cumplir.
Con 25 aos ahora tengo mi propio beb
que necesita de m para construir un hogar seguro y feliz;
Una mujer de 30 aos, mi pequeo ahora crece rpido.
Unidos el uno al otro con lazos que duraran.
137
A los 40, mis hijos pequeos han crecido y se han ido,

Pero mi hombre est a mi lado para ver que no me hace llorar
A los 50, una vez ms, ms nios corretean entre mis rodillas
Una vez ms, mi marido y yo conocemos a los nios,
Pero se ciernen sobre m con la muerte de mi marido, los das oscuros,.
Miro al futuro y me encojo con temor.
Los jvenes de mi familia estn todos muy ocupados con sus vidas
Y pienso en los aos de amor que he conocido
Ahora soy una anciana y la naturaleza es muy cruelEs una broma hacer que la vejez parezca locura.
El cuerpo se resiente, la gracia y el vigor se han ido...
ahora slo hay una piedra, donde antes haba un corazn.
Pero dentro de esta vieja carcasa una joven adolescente an habita
y ahora, de nuevo, mi castigado corazn renace
Recuerdo el placer, recuerdo el dolor,
y de nuevo estoy amando y viviendo la vida otra vez,
y pienso que los aos son demasiado pocos,-han pasado demasiado deprisa
Y acepto el espantoso hecho de que nada puede perdurar
De modo, que abrid vuestros ojos, enfermeras, abrirlos y mirad
No a una vieja decrpita, mirarme ms de cerca, vedme.
138
GRACIAS
140

Salud Sexual

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Madrid, 18 y 19 de Junio de 2011

Los ofensores sexuales se presentan

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS OFENSORES SEXUALES

El noventa y tres por ciento de los sujetos (N=42) satisficieron

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS OFENSORES SEXUALES

Los trastornos de la personalidad que eran comunes en estos sujetos

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Los trastornos de personalidad ms

Trastorno de personalidad del Grupo C:

Trastorno de la personalidad por evitacin

Trastorno de personalidad del Grupo B:

Trastorno de la personalidad narcisista

Tillmann and cols., Neurocognitive and Personality Factors in Homo- and

Hay otros perpetradores que no

Trastorno bipolar. F. maniaca, hipomaniaca con

Si la persona es una unidad orgnica (un sistema integrado) el tratamiento

Los trastornos neuropsiquitricos del Axis I estn

Los tratamientos farmacolgicos efectivos

Las caractersticas heterogneas

DIAGNSTICO DE LAS PARAFILIAS SEGN EL DSM-IV-TR

DIAGNSTICO DE LAS PARAFILIAS SEGN EL DSM-IV-TR

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

La creacin de la categora diagnstica

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Es notable que el texto del DSM afirma, el

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Tres subtipos de conductas son especificados en el DSM-IV:

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Si el profesional que hace el diagnstico

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

La seleccin de conductas sexuales especficas debe ser evitada

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Si el inters sexual del individuo causa

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Alguna clasificacin propuesta, como el

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Cambiando el DSM influenciamos el pensamiento

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE INTERVENCIN

Para ser tolerantes, tendremos que aceptar

Septum y amigdala como subsistemas orgsmico e inhibidor

Elaborado por Dr. Jos Daz Morfa

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

Revista de Terapia Sexual y de Pareja, n 13, Septiembre 2002.

Figure 2 Central effects of neurotransmitters and hormones

Estudios (con animales) in vitro y en vivo han revelado que:

ESTIMULAN la excitacin sexual

norepinefrina (va activacin alfa

acetilcolina (va activacin del

Tratamiento farmacolgico de los trastornos sexuales paraflicos y no Paraflicos. Guay, D.R.

Se requieren niveles normales de andrgenos en

para la salud sea,

y varias otras funciones.

La deficiencia severa de andrgenos est asociada

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

La importancia del tratamiento

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

Revista de Terapia Sexual y de Pareja, n 13, Septiembre 2002.

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE

Adems, hoy sabemos que existe una gran

Estudios recientes sobre ofensores sexuales, hombres con

OFENSORES SEXUALES. POSIBILIDADES DE