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Agora

Stnose carotidienne:
le triomphe de lendartriectomie
Dr Didier Rougemont
Face une stnose carotidienne symptomatique serre la supriorit de lendartriectomie
sur la prise en charge mdicale nest plus dmontrer. Il semble galement depuis peu
que langioplastie avec pose de stent donne des rsultats de moins bonne qualit que la chirurgie.

AIM : Chez un sujet oprable ayant une


stnose symptomatique de la carotide interne
de plus de 70 %, existe-t-il, selon vous, des
indications un traitement mdical ?

Dr Didier Rougemont : Il ne semble pas que


dans ces cas un traitement mdicamenteux puisse se
substituer la chirurgie. La mise en uvre de divers
traitements, associs la chirurgie, nen reste pas moins
indispensable. Il sagit notamment de veiller la prise
en charge des diffrents facteurs de risque vasculaire, telle lhypertension artrielle, le diabte, lhyperlipidmie et de proposer une aide au sevrage tabagique et/ou alcoolique, le cas chant. Dautre part,
un traitement anti-plaquettaire doit tre initi, base
daspirine ou de clopidogrel. La prescription de statine est galement recommande en particulier chez
le sujet jeune.
Enfin, paralllement ces diffrents traitements
mdicaux, des conseils hygino-dittiques peuvent
tre dispenss aux malades, concernant notamment
les bnfices de la perte de poids chez les patients prsentant un excs pondral, mais galement la vertu
dune alimentation riche en lgumes, fruits et poisson
et de la pratique rgulire dexercice physique.

AIM : Chez ces patients symptomatiques


avec stnose serre, y a t-il selon vous
aujourdhui, compte tenu des rsultats des
dernires tudes, notamment de ltude
franaise EVA-3S dans le New England
Journal of Medecine du 19 octobre, des
indications langioplastie avec stent en
dehors du cadre dun essai clinique ?

Dr Didier Rougemont : Ltude EVA-3S


(voir encadr), coordonne en France, a compar lefficacit de lendartriectomie celle de langioplas-

Sources :
- Dr Didier Rougemont, neurologue, Prsident
du Conseil de lordre des mdecins de Paris.

2007 A.I.M. 123

tie avec stent, chez des patients victimes dun accident ischmique crbral datant de moins de 30
jours et prsentant une stnose carotidienne suprieure ou gale 60 %. Les rsultats sont trs franchement en faveur de la chirurgie lorsquon retient
le risque dAVC et celui de dcs, un six mois aprs
traitement. Il apparat donc logique au vu de ces donnes de privilgier lendartriectomie comme traitement prventif de rfrence face une stnose carotide symptomatique serre.

dit chirurgicale (infrieure 3 %). En outre ce bnfice reste modr par rapport celui obtenu face
une stnose symptomatique. Aussi, il parat plus opportun de discuter lindication chirurgicale au cas par
cas, en privilgiant les patients jeunes (moins de 70 ans)
et ceux prsentant une stnose serre volutive.

Quelques situations
particulires en faveur
de langioplastie

Concernant la prise en charge dune stnose symptomatique serre chez la femme, il reste difficile ddicter des recommandations dfinitives : les rsultats
ntant en effet concordants que chez lhomme. Aucun bnfice de la chirurgie na ainsi pu tre mis
en vidence chez la femme dans ltude ACAS.

Cependant, dans certaines situations particulires,


le recours langioplastie avec pose de stent, bien que
discut, sera certainement encore prconis dans les
milieux hospitaliers o sont associs des services de
neuro-vasculaire et de neuroradiologie interventionnelle. Ainsi, face certaines stnoses serres considres comme inoprables car trop tendues, face
des stnoses post-radiques ou des re-stnoses
post-endartriectomie, lopportunit de langioplastie avec pose de stent sera certainement encore
discute. Une mme rflexion sengagera certainement galement face aux stnoses symptomatiques intracrniennes (siphon carotidien, tronc basilaire).

AIM : Devant une stnose carotidienne


symptomatique serre, conseillez-vous la
chirurgie, lorsque laccident est relativement
ancien (plusieurs mois) ou chez la femme ?

La femme nest toujours


pas lgale de lhomme

AIM : Chez les malades symptomatiques


gs (plus de 75 ans) ou trs gs (plus de
85 ans) certaines tudes ont montr un
bnfice tout aussi important de la chirurgie
que chez les sujets plus jeunes, mais en
pratique clinique le nombre de malades
oprs diminue alors que la prvalence de la
maladie augmente. Comment expliquez-vous
ce phnomne ? Pensez-vous quil faille
oprer les malades symptomatiques avec
stnose serre quel que soit leur ge ?

Dr Didier Rougemont : Lorsque laccident


ischmique date de plus de six mois, en terme de morbimortalit, la stnose peut tre compare une stnose asymptomatique. Deux essais multicentriques
concernant des sujets prsentant une stnose asymptomatique, les tudes ACAS (Asymptomatic carotid
atherosclerosis study) et ACST 2 (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) ont dmontr la supriorit de la
chirurgie comparativement au seul traitement mdical.
Pour autant, il convient de rappeler quun rel bnfice ne peut tre espr quen cas de faible morbi-

Dr Didier Rougemont : Le bnfice chirurgical a en effet t prouv maintes reprises chez les
sujets trs gs prsentant une stnose serre symptomatique. Face une stnose parlante , lorsque
ltat du patient le permet, la chirurgie semble donc
une indication logique.

Entre la thorie et la
pratique : il faut tenir compte
du risque chirurgical et
de la morbimortalit
Nanmoins, si dans la pratique une diffrence relle
sobserve avec la thorie, cet tat de fait est sans doute

33

Scanner 3D
d'une stnose
carotidienne,
responsable
daccident
vasculaire
crbral.

BSIP/GONDELON

SOVEREIGN - ISM

Plaque dathrome
de la carotide
interne son
origine.
Echographiedoppler des
vaisseaux du cou.

Stent carotidien : est-ce le commencement de la fin ?


Deux larges essais cliniques randomiss publis en 1998 ont dmontr la supriorit de lendartriectomie carotidienne sur le traitement mdical dans les stnoses carotidiennes serres symptomatiques. Cependant, depuis ces publications, lapparition dune nouvelle alternative thrapeutique, langioplastie
carotidienne avec pose de stent, est venue rendre plus complexe le choix des
praticiens.
Aprs un engouement suscit par cette mthode sduisante de prise en charge,
notamment pour les malades haut risque chirurgical, une mta-analyse des
rsultats des 5 essais randomiss sur le sujet, a conclu labsence de diffrence significative entre chirurgie et stent en terme de dcs et daccidents vasculaires crbraux survenant court terme, ce qui, compte tenu de
lincertitude sur le moyen et le long terme, nincite pas remplacer lendartriectomie par la pose de stent.
Ltude multicentrique EVA-3S (pour Endarterectomy versus Angioplasty in
Patients with Symptomatic Severe Stenosis) conduite en France partir de novembre 2000 avait pour objectif de mieux valuer les rsultats court et moyen
termes des deux techniques en tenant compte des progrs accomplis dans les
mthodes dangioplastie carotidienne et de stent ces dernires annes 1.
Une tude interrompue prcocement
Cinq cent vingt-sept patients prsentant une stnose carotidienne symptomatique de plus de 60 % selon les critres de NASCET ont t randomiss entre
les deux techniques. Pour tre admis dans ltude, il fallait galement que les
ventuelles squelles neurologiques des patients ne dpassent pas en gravit le
niveau 3 du score de Rankin (allant de 0 5) et que les malades soient jugs
comme tant susceptibles dtre traits par les deux mthodes.

En septembre 2005, lessai a t interrompu en raison de rsultats significativement meilleurs dans le groupe chirurgie.
A court terme (30 jours), 3,9 % des patients du groupe chirurgie sont dcds
ou ont prsent un accident vasculaire crbral (AVC) (intervalle de confiance
95 % [IC95] entre 2 % et 7,2 %) contre 9,6 % dans le groupe stent (IC95 entre 6,4 %
et 14 %) soit un risque de dcs ou dAVC multipli par 2,5 (IC95 entre 1,2 % et
5,1 %). Lorsque seuls les dcs et les AVC les plus graves entranant un handicap
taient pris en compte les rsultats 30 jours taient galement favorables lendartriectomie (1,5 % daccidents contre 3,4 % avec le stent,
risque relatif multipli par 2,2 [IC95 entre 0,7 % et 7,2 %]).
A 6 mois, la chirurgie tait galement significativement suprieure au
stent : 6,1 % de dcs ou dAVC contre 11,7 % (p = 0,02).
En terme de complications (en dehors des AVC et des dcs) plus daccidents locaux ont t observs avec les stents et plus daccidents systmiques (majoritairement pulmonaires) avec la chirurgie sans que la diffrence
entre les deux groupes ne soit significative.
Comment faut-il interprter ces rsultats en apparence sans appel et comment expliquer les divergences avec les tudes antrieures (notamment lessai
SPACE publi dans le Lancet il y a seulement quelques semaines), dont aucune
navait retrouv un tel avantage en faveur de la chirurgie ?
Dune part il semble, sans que lon puisse en tre sr, que la morbi-mortalit
opratoire a t sensiblement rduite ces dernires annes, notamment depuis la publication des essais contrls de 1998 ce qui expliquerait le taux historiquement trs bas dAVC et de dcs 30 jours dans le groupe chirurgie (3,9 %).

A linverse, le taux de dcs et dAVC 30 jours tait plus lev dans


ce travail (9,6 %) que dans les autres essais publis
(8,1 % en moyenne et 3,6 % dans ltude SAPHIRE par
Risque dAVC ou de dcs ou tout autre vnement cardiovasculaire dans les 30 jours
exemple). Mais il faut souligner que ce dernier travail inaprs endartriectomie ou pose de stent
cluait galement des malades asymptomatiques risque
plus faible. On ne peut cependant exclure que les
Valeurs
Risque relatif
quipes recrutes pour raliser les poses de stent dans
de p
Stent
non ajust
Endartriectomie
Evnements cardio-vasculaires
EVA-3S aient t moins exprimentes que celles de cer(IC 95 %)
(N = 261)
(N = 259)
tains autres essais Il faut ajouter que les premiers
(%)
malades traits par stent dans EVA-3S nont pas
bnfici de prvention thrombo-embolique (avec dans
AVC non fatal
7 (2,7)
23 (8,8)
3,3 (1,47,5)
0,004
ce petit sous groupe 5 AVC sur 20 patients) ce qui a
contribu aggraver les rsultats. Cependant, le taux
Symptmes dans les 7 J ou plus
6 (2,3)
20 (7,7)
dAVC dans le sous-groupe de patients ayant bnfici
dun dispositif de prvention est demeur plus lev
Sans handicap
6 (2,3)
16 (6,1)
que dans SAPHIRE (7,9 %).

Avec handicap

1 (0,4)

7 (2,7)

Mortalit

3 (1,2)

2 (0,8)

2 (0,8)

1 (0,4)

Autre cause

1 (0,4)

1 (0,4)

AVC ou dcs

10 (3,9)

Handicap li un AVC ou dcs

0,7 (0,13,9)

0,68

25 (9,6)

2,5 (1,25,1)

0,01

4 (1,5)

9 (3,4)

2,2 (0,77,2)

0,26

AIT

2 (0,8)

6 (2,3)

3,0 (0,614,6)

0,28

Infarctus du myocarde

2 (0,8)

1 (0,4)

0,5 (0,045,4)

0,62

11 (4,2)

Non calcul

< 0,001

8 (3,1)

5 (1,9)

0,6 (0,21,9)

0,42

AVC fatal

Bradycardie ou hypotension
Complications systmiques

Pour lditorialiste du New England Journal of


Medicine 2, en raison notamment de ces discordances
avec des tudes antrieures, EVA-3S ne marque toutefois
pas la fin du stent carotidien. Mais en attendant les rsultats de ltude CREST en cours qui devrait inclure 2500
patients ayant des risques opratoires similaires ceux
dEVA-3S, le stent doit tre rserv aux patients symptomatiques ayant une stnose carotidienne suprieure
70 % et dont le risque opratoire est trs lev ou aux
malades inclus dans un essai clinique.
Dr Cline Dupin
1 - Mas J-L et coll. Endarterectomy versus stenting in patients
with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006 ;
355 : 1660-71. 2 - Furlan A : Carotid-artery stenting. Case open
or closed ? N Engl J Med 2 006 ; 355 : 1726-1729.

Etude EVA-351

34

A.I.M. 123 - 2007

li lexistence dune morbimortalit nettement accrue chez les sujets trs gs, dun risque chirurgical
plus lev et de lsions athromateuses plus tendues.

un diabte, plus forte raison sil existe des antcdents familiaux neuro-vasculaires.

AIM : Peut-on rellement se baser sur


les rsultats des grandes tudes
multicentriques pour dcider dune indication
chirurgicale chez un patient donn que lon
va adresser un chirurgien ou un
angioplasticien dont les rsultats en terme de
mortalit et de morbidit sont diffrents des
taux moyens des tudes randomises ?

AIM : Compte tenu des indications


chirurgicales chez les sujets
asymptomatiques, faudrait-il faire selon vous
systmatiquement une chographie
carotidienne de dpistage lensemble de la
population ? Et si oui partir de quel ge ?

Dr Didier Rougemont : Un tel dispositif,


tendu lensemble de la population, ne semble pas
pertinent, ne serait-ce quen raison des trs importants
cots quil reprsenterait pour la sant publique.

Un examen
plus systmatique
chez les sujets risque
Il semble cependant que lexamen pourrait en
effet tre envisag de faon plus systmatique,
titre prventif, chez les sujets de plus de 50 ans,
prsentant certains facteurs de risque cardio-vasculaire et notamment une hypertension artrielle ou

Dr Didier Rougemont : Il est certain que la


dcision dinitier un traitement chirurgical mme en
prsence de preuves scientifiques doit relever du cas
par cas .

Diffrencier stnose
symptomatique et stnose
asymptomatique

lade le fait de ne pas lui avoir propos et expliqu


lenjeu de lendartriectomie. La problmatique nest
pas la mme face une stnose asymptomatique.
Les donnes statistiques des deux tudes que jai cites prcdemment (ACAS et ACST 2) ne peuvent
en effet ici tre utilises que comme des lments indicatifs aidant prendre une dcision thrapeutique au cas par cas.

AIM : Enfin, pensez-vous que


lartriographie carotidienne ait encore des
indications dans ce domaine en dehors du
bilan propratoire ?

Dr Didier Rougemont : Non seulement lartriographie carotidienne ne semble plus avoir aucune indication dans ce domaine, mais mme dans
le cadre dun bilan propratoire, elle est aujourdhui
dlaisse par la quasi-totalit des chirurgiens vasculaires au profit dun bilan par ultrasons des artres
cervicales complt par une IRM et une ARM artrielle crbrale.

Lenjeu est cependant diffrent selon les patients :


face une stnose symptomatique, le bnfice chirurgical escompt est en effet tel, que lon pourrait
considrer comme une perte de chance pour le ma-

A suivre
Cardiologie

Risque cardiovasculaire : de la protection des organes cibles la protection globale

ujourdhui en France, seuls 24 % 35 %


des patients hypertendus sont efficacement contrls , souligne le Dr
Jean-Philippe Baguet (Grenoble), et ce pourcentage chute 15 % chez les patients
plus haut risque comme les diabtiques et les
insuffisants rnaux ! . Compte tenu de ce
constat et de la multiplicit des facteurs de risque
cardiovasculaire, le Dr Baguet rappelle la ncessit dune valuation prcise (selon lchelle
SCORE par exemple) et prcoce de ce risque,
couple une prise en charge agressive incluant un changement de mode de vie et un traitement mdicamenteux. Nous sommes dsormais entrs dans lre des risquologues ! .

Une altration mme modre de la


fonction rnale constitue un facteur de
risque important , rappelle pour sa part le
Pr Vincent Hesnault (Nice). Or la micro-albuminurie reprsente un marqueur daltration rnale prcoce : elle est associe
un sur-risque qui a t valu dans de multiples
tudes. Ltude HOPE montre ainsi que la micro-albuminurie majore de 59 % le risque
de dcs CV, dinfarctus ou dAVC chez les
patients ayant un antcdent dvnement
cardiovasculaire ou chez les diabtiques pr-

sentant un autre facteur de risque. Chez les


hypertendus sans diabte ni antcdent CV, la
micro-albuminurie est le plus puissant indicateur
du risque dvnements coronaires : elle multiplie par 5,4 ce risque (p < 0,002). En post-infarctus, une insuffisance rnale prdit la mortalit et les vnements CV (tudes VALIANT,
CARE) ; chez les insuffisants cardiaques, linsuffisance rnale prdit le dcs (tude PRIME II).
A contrario, faire baisser la protinurie
protge le rein et rduit le risque CV. Lassociation IEC - ARA II (chacun demi-dose)
est le traitement le plus efficace pour diminuer la protinurie, quand il est coupl
une majoration du traitement diurtique ,
indique le Pr Hesnault. Dans le post-infarctus, les
IEC ont un effet bnfique uniquement si les patients ont une insuffisance rnale (tude CATS).
Chez les diabtiques de type 2, les ARA II sont cardioprotecteurs uniquement en cas dinsuffisance
rnale (tude RENAAL) : si on diminue la protinurie de 30 %, on diminue le risque CV. Chez les
hypertendus, on abaisse le risque CV en diminuant
la micro-albuminurie par un IEC (tude LIFE). Dans
la population gnrale, le risque CV diminue galement quand on rduit la protinurie laide dun
IEC (tude PREVEND). Globalement le risque

CV double quand linsuffisance rnale ou la


micro-albuminurie augmentent de 50 % .
Mais le bnfice CV des agents bloquant le
systme rnine/angiotensine est dautant
plus grand en cas dinsuffisance rnale .
Le Telmisartan est lARA II (inhibiteur
des rcepteurs langiotensine II) qui a la plus
longue demi-vie ; il diminue la pression artrielle de faon prolonge, ce qui lui permet dtre efficace mme la nuit, donc sur
le contrle du pic tensionnel du petit matin , rappelle le Pr Bernard Vasse (Marseille).
Le bnfice exact de lassociation de cet ARA II
un IEC, ainsi que le meilleur traitement
mettre en uvre chez les patients hypertendus
haut risque, seront connus en 2008 grce
aux rsultats des tudes ONTARGET et TRANSCEND, portant sur de trs vastes effectifs .
Florence Rosier
Djeuner-dbat organis par les Laboratoires
Boehringer Ingelheim, en prsence du Dr JeanPhilippe Baguet (Grenoble), du Pr Vincent Hesnault (Nice) et du Pr Bernard Vasse (Marseille),
lors des XVIIe Journes Europennes de Socit
franaise de Cardiologie.