TEMA 11 (Cap. 10)- Tcnicas de Exposicin.

1) INTRODUCCIN

La terapia de exposicin tiene profundas races biolgicas: habituarse a los

estmulos temidos facilita la adaptacin a las diversas situaciones de la vida
cotidiana.
Sigue siendo un reto conseguir una motivacin adecuada del paciente para
este tratamiento, por ello, el establecimiento de un entorno de seguridad, en el
marco de una alianza teraputica apropiada, la graduacin de las tareas y la
obtencin de un nivel atencional ptimo en las tareas de exposicin son
objetivos ineludibles para superar las resistencias iniciales del paciente.
2) BASES TERICAS

Aunque el anclaje terico lo ha constituido tradicionalmente la psicologa del

aprendizaje, los modelos de condicionamiento revelan ciertas inconsistencias.
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento.
Modelos de condicionamiento: la premisa que subyace en ellos es que las
fobias estn causadas por algn tipo de condicionamiento y que la
terapia no hace sino desarrollar una intervencin coherente con el
conocimiento de esas causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias slo se
asocia a un suceso traumtico en una minora de los casos. Asimismo,
algunas veces las fobias comienzan tras un suceso vital doloroso y poco
relacionado con el tipo de fobia que se experimenta y que puede dar
lugar tambin a depresin, trastorno cardiovascularLo que si aparece en
muchos casos es una sensacin de malestar inexplicable como suceso
inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o sentimientos
que inducen la evitacin. Slo esto ltimo responde propiamente a un
proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial.
Fobias adquiridas: dado que es difcil relacionar el lenguaje del
condicionamiento (EC, EI, la RC o la RI) con las situaciones clnicas y que hay
gran variedad de situaciones capaces de provocar malestar clnico al paciente
sin referencia a una situacin traumtica originaria, es ms apropiado
hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.
2.2. El paradigma de la exposicin.
La teora del CC y las fobias y obsesiones: esta teora explica
parcialmente la extincin de fobias y rituales compulsivos (exposicin
repetida al EC sin que el EI se presente), pero no explica la adquisicin de
estos.
La teora del CO y las fobias y obsesiones: en cuanto a esta teora es
capaz de explicar tambin parcialmente el mantenimiento de dichos
fenmenos clnicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisicin y
slo parcialmente de su extincin.
Los cuadros clnicos fbicos u obsesivos son un aumento de la
adquisicin o un fallo de la extincin?: La mayora de personas padecen
miedos y rituales triviales en algunos momentos de su vida, pero son
capaces de superarlos sin repercusiones clnicas. Entonces nos planteamos
no por qu las fobias y rituales han sido adquiridos, sino ms bien por
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qu, en algunas personas, una vez adquiridos, no han sido extinguidos

y cules son los sistemas inmunolgicos y de defensa que han fallado.
Modelo de estmulos evocadores-respuestas evocadas: La nocin de
estmulos evocadores se asemeja al concepto operante de Ed o al
concepto pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las
condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos mentales. Este
modelo posibilita una descripcin ms precisa y observable de lo que
ocurre y tambin facilita el diseo de una estrategia teraputica (la
exposicin a la configuracin estimular ansigena) sin apelar a las ms que
dudosas condiciones etiolgicas de los modelos de condicionamiento.
EE (estmulos evocadores)
(Por ejemplo, aviones, coches,
grupos de gente, perros, etc.)

RE (respuestas evocadas)
(Por ejemplo, mareos, pnico,
evitacin, etc.)

RE = EE
(Ansiedad anticipatoria de
reaparicin de futuras RE.)

RE
(Por ejemplo, mayor evitacin,
miedo, rituales, pnico, etc.)

3) EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN: PROCEDIMIENTO Y APLICACIN

PRCTICA

La clave del tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el

escape se conviertan en una seal de seguridad, ms que impedir el escape por s
mismo. Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo durante la
prctica de exposicin estn relacionados con la habituacin, con la extincin y
con el cambio de expectativas.
Condiciones previas a la terapia de exposicin:
o Establecimiento de una alianza teraputica slida.
o Toma de conciencia del paciente de su responsabilidad en el resultado
final del tratamiento.
o La implicacin en las tareas teraputicas en la pareja (familiar) del
paciente.
3.1. Procedimiento.
A.- Duracin de la exposicin e intervalos entre sesiones .
Duracin de las sesiones: son ms efectivas las sesiones largas (dos horas), que
las cortas (30 minutos), porque facilitan la habituacin en lugar de la
sensibilizacin. Aunque la sobreexposicin no mejora los resultados.
Intervalo entre sesiones: la exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto
entre sesiones.
Eficacia de la exposicin: est en funcin de la exposicin repetida y prolongada
(con programa estructurado) a la mayor parte posible de los componentes de la
configuracin estimular ansigena.

B.- Gradiente de la exposicin, grado de activacin y nivel atencional .

Exposicin gradual o brusca: ambas son eficaces, en esta tcnica el ritmo de
aproximacin depender de la disposicin del paciente, del tiempo disponible y de
la tasa de habituacin. Los resultados ms inmediatos se dan con la exposicin
brusca, pero un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las
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prescripciones teraputicas y, en ltima instancia, el abandono del tratamiento. Un

ritmo demasiado lento podra resultar desmotivador para el paciente. El
gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda
tolerar.
Grado de activacin y nivel atencional: la exposicin requiere un cierto grado
de activacin y un buen nivel de atencin a la tarea propuesta. En esta tcnica
las estrategias reductoras de la ansiedad tienen inters antes de la exposicin, a
fin de que el paciente no emita respuestas evitativas. El compromiso atencional
con las tareas de exposicin es un requisito imprescindible de la terapia.

C.- Significacin de las conductas de escape durante y despus de la

exposicin.
La eficacia de la terapia de exposicin: est ligada al bloqueo duradero de las
conductas de escape/evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo.
Estudio de Everaerd, Rijken y Emmelkamp con Agorafbicos : Comparacin
entre la inundacin en vivo (exposicin brusca a salir a la calle sin ningn escape)
y exposicin por aproximaciones sucesivas (exposicin gradual, pueden
abandonar la tarea si estn muy tensos, pero despus deben reexponerse
inmediatamente a la situacin). Resultados positivos en ambos grupos.
Las conductas escape/evitacin: en general interfieren negativamente en los
progresos obtenidos con la exposicin. Slo una reexposicin inmediata tras un
escape temporal puede ser comparable en resultados con la exposicin sin escape.

D.- Potenciacin de la exposicin.

El modelado: junto con la exposicin, puede ser interesante slo cuando el paciente
no sabe exactamente lo que hay que hacer.
Pelculas y vdeos: son tiles slo en la medida en que motiven al paciente a la
exposicin real a los estmulos temidos.
La retroalimentacin: la externa por parte del terapeuta o en forma de
autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin.
El reentrenamiento de la respiracin: puede ser complementario a la exposicin
para hacer frente al problema de la hiperventilacin involuntaria.
Terapia
racional
emotiva,
reestructuracin
cognitiva
y
las
autoinstrucciones: tcnicas cognitivas aconsejables cuando hay presencia de
cogniciones catastrofistas.
Pero la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas relacionadas
con el miedo (evitacin, pnico). La exposicin es ms potente que el enfoque
cognitivo en el tratamiento de las conductas de evitacin, pero las tcnicas cognitivas
pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposicin (motivacin para el
tratamiento, observancia de las prescripciones teraputicas y como forma de prevenir las
recadas).

E.- Especificidad de la habituacin?

Modelo clsico de habituacin de Sokolov (1963): la habituacin de un estmulo
est en funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales,
potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas representaciones.
La exposicin tiende a reducir slo las conductas de evitacin tratadas, con
una capacidad muy reducida de generalizacin a los estmulos no tratados.
La inoculacin del estrs: cuestiona lo anterior, ya que supone la exposicin a
un malestar que es irrelevante respecto a la fobia en cuestin y tiene por
objetivo la inmunizacin a experiencias negativas como una forma de aprender a
controlar cualquier emocin extrema.

F.- Predictores de xito teraputico en la terapia de exposicin .

Los predictores al comienzo del tratamiento:
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Buenos indicadores de la terapia: mostrar conductas evitativas claramente

definidas, tener un estado de nimo normal, seguir las prescripciones
teraputicas y no someterse a la exposicin bajo los efectos del alcohol o de
ansiolticos.
Resultados teraputicos pobres: un estado de nimo deprimido o una
inadaptacin grave a la vida cotidiana.
Son predictores poco fiables del resultado: la antigedad y la intensidad del
problema.
Los predictores durante el tratamiento:
Son variables significativas: el cumplimiento continuado de las instrucciones
del terapeuta y la implicacin atencional en las tareas de exposicin.
El mejor indicador de xito teraputico: es el progreso de las primeras
sesiones. Los pacientes que obtienen mayor beneficio teraputico inicialmente
son los que ms lo mantendrn a largo plazo.
Los predictores despus del tratamiento:
Indicadores de dificultad de mantenimiento de los logros (recadas): el
abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el aislamiento
social.

Tabla 10.1. Cuadro-Resumen sobre las tcnicas de exposicin.

Variables

Alternativas

Eficacia mxima

Intensidad
Intervalo entre tareas
Duracin de las tareas

Gradual /Brusca
Corto / Largo
Corta / Larga

Activacin en la tarea

Grado alto / Grado bajo

Implicacin atencional

Atencin / Distraccin de
la tarea cognitiva.
Autoinstrucciones /
Respiraciones lentas y
profundas

Tan brusca como pueda tolerarla el paciente.

Corto (diario).
Tan larga como sea preciso para facilitar la
habituacin (30-120 por trmino medio).
Importante un grado mnimo de activacin
durante la exposicin.
Atencin a la tarea.

Estrategias
afrontamiento
complementarias

de

Variables de unos pacientes a otros.

3.2. Aplicacin prctica.

Evaluacin cuidadosa de los objetivos y las tareas:
o Los objetivos: se refieren a algo que el paciente teme o evite y que le
crea dificultades en su vida cotidiana.
o Las tareas: son los pasos concretos para conseguir esos objetivos.
Actuacin del terapeuta: acta como un tutor que ensea al paciente
que la evitacin mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno y
que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular. El terapeuta
explica la forma de realizar la exposicin, le marca conductas-objetivo y le
ayuda a ponerle tareas de exposicin gradualmente establecidas as como a
evaluar su propio progreso.
Se alienta al paciente para que realice la exposicin durante una hora o ms
diariamente, as como para que rellene los registros entregados. El paciente
continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una
disminucin del 50% de la ansiedad (medida de la habituacin).
Estrategias de afrontamiento: variables segn personas.
o Respiraciones lentas y profundas.
o Autoinstrucciones positivas.
o Distraccin temporal breve.
Tabla 10.2. Gua de ayuda a la exposicin
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Las reglas de oro de la exposicin son:

a. Cuanto mayor es el miedo a algo, ms frecuentemente debe uno exponerse a ello
b. La clave del xito es la exposicin regular y prolongada a tareas planeadas con
anterioridad y con un grado de dificultad creciente.
Para planificar el tipo de exposicin adecuado a cada caso, pueden ser de utilidad los
siguientes pasos:
a. Hacer una lista con las situaciones que evita o que le producen ansiedad. Los
objetivos deben ser claros y precisos. Ejemplo: conocer gente nueva no es un
buen objetivo; invitar a los nuevos vecinos el viernes s lo es.
b. Ordenarlas segn el grado de dificultad que le supone enfrentarse a ellas.
c. Repetir la prctica de esta situacin todas las veces necesarias hasta que pueda
manejarla sin dificultad.
d. Pasar a la siguiente situacin de la lista.
e. No subestimar los logros. Infravalorar los xitos hace que uno se sienta mal y es
un obstculo para seguir intentndolo. Muchas veces sumando pequeos xitos es
como se obtienen los grandes.
La exposicin se puede potenciar de las siguientes maneras:
a. Planificar las actividades de exposicin sin prisas especiales y sin otros
contratiempos aadidos (hambre, falta de sueo, tensin premenstrual, etc.)
b. Llevar a cabo respiraciones lentas y profundas antes y durante los ejercicios de
exposicin.
c. Abandonar la tarea de exposicin (o distraerse de ella) por breves momentos, si
uno se encuentra muy mal, y volver de inmediato a ella en cuanto se encuentre
mejor.
La graduacin de las tareas de exposicin se puede realizar segn las siguientes
variables:
a. Dificultad de la tarea.
b. Compaa del coterapeuta.
c. Duracin de la tarea.
d. Nmero de personas presentes.
e. Importancia jerrquica o emocional del interlocutor.
Reljate y disfruta de las tareas bien hechas.

La evaluacin inicial puede llevar una hora y las sesiones de evaluacin

posteriores media. La media de contacto clnico terapeuta-paciente suele ser
de 7 horas en total.
Los ansiolticos y el alcohol interactan negativamente si rebasan 10 mg
de diazepam o dos vasos de vino diarios.
Por el contrario, los antidepresivos son compatibles con la exposicin y
pueden ser de utilidad si los pacientes estn muy deprimidos.
4) VARIACIONES DE LA TCNICA

4.1. Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo.

Tipos estmulos utilizados en la exposicin: pueden ser en vivo,
imaginados, filmados, grabados o presentados mediante role-playing. Muchos
estudios demuestran la superioridad en vivo.
La exposicin en imaginacin:
o Ventajas: interesa en los casos en que la exposicin e vivo es de difcil
aplicacin (fobia a volar en avin, estrs postraumtico, etc.) o como
motivacin adicional para los que no se atreven a iniciar la exposicin
en vivo.
o Desventajas: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando
miedo al paciente a pesar de la habituacin a ellos en imaginacin, por
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lo que es necesaria la programacin de una habituacin a ellos en vivo.

Tampoco est claro el valor de la exposicin imaginada a ciertos
estmulos psicofisiolgicos (temor a sufrir un infarto, etc.).
Probablemente es ms efectivo provocar tales sntomas exponiendo al
paciente en vivo a la situacin temida.
4.2. Exposicin en grupo.
Exposicin en grupo: los mejores resultados se obtienen en los grupos
cohesionados en que los miembros permanecen espontneamente en
contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia. Las tareas de
exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente pero su
ejecucin tiene que ser individual.
o Ventajas: En los problemas de inhibicin social.
o Desventajas: puede resultar amenazante, especialmente en el
tratamiento de la fobia social, y producir mayor tasa de rechazos y
abandonos del tratamiento.
Terapia indicada: sobre todo para el paciente que vive solo, carece de
habilidades sociales o mantiene relacin de pareja conflictiva en la que el
cnyuge no va a resultar cooperador en el tratamiento.
4.3. Autoexposicin.
Objetivos de la autoexposicin: los pacientes fbicos suelen ser muy
dependientes, por ello la autoexposicin trata de reducir esta dependencia
del paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional del terapeuta y
facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos. Para aplicarla se
exigen ciertos requisitos:
o Establecer metas realistas.
o Identificar cada una de las conductas problemticas.
o Practicar regularmente la autoexposicin con cada una de ellas.
o Evaluar el nivel de ansiedad.
o Planificar el manejo de contratiempos.
Componentes fundamentales: la autoexposicin es un procedimiento
teraputico mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta,
siempre que algn coterapeuta acompae al paciente en las fases iniciales de
la exposicin. Se compone de:
o La explicacin del procedimiento.
o Las instrucciones teraputicas encaminadas a la autoexposicin
prolongada en vivo a las situaciones fbicas.
Procedimiento: el paciente debe registrar en un diario estructurado las
tareas de exposicin y someterlas a la supervisin del terapeuta. El
coterapeuta ayudar a motivar al paciente y a estructurar las sesiones de
exposicin. El apoyo externo contribuye a reafirmar en el paciente la
decisin diaria de exponerse a las situaciones temidas, lo que lleva a mayor
tasa de recuperacin. Por otra parte el registro de tareas realizadas
proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivacin del paciente y
permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados.
xito de la autoexposicin: radica en el protagonismo del paciente y
atribucin del xito a sus propios esfuerzos. Han obtenido resultados
excelentes y se han mantenido en seguimientos a largo plazo.
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 Jerarquizacin de las tareas: la investigacin no es concluyente pero sin

embargo parece til comenzar con las tareas ms bien fciles y
proseguir con las ms dificultosas, ya que esta forma de proceder es muy
alentadora para el paciente. Las tareas de autoexposicin iniciales deben
estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar su
trabajo habitual y su vida social.
Persistencia en la prctica: es el factor ms determinante de la
exposicin, sin embargo la dificultad ms frecuente en el transcurso del
tratamiento es la reduccin gradual en el tiempo dedicado a la
prctica cuando los objetivos inmediatos han sido alcanzados. Por ello es
una meta teraputica importante, sobre todo en las fases avanzadas del
tratamiento, estimular al sujeto a establecer objetivos que sean ms
ambiciosos y que estn fuera de la rutina diaria (vacaciones, viajes, etc.).
4.4. Exposicin a travs de nuevas tecnologas.
Objetivo de la realidad virtual: generar por ordenador un ambiente
interactivo y tridimensional en el que se sumerge al paciente.
Requisitos imprescindibles:
o Dispositivo de salida: desde el ms inmersivo CAVE (habitacin en la
que paredes y suelo son pantallas sobre las que se proyectan el entorno
visual) hasta el menos inmersivo (monitores, proyectores o cascos de
realidad virtual).
o Dispositivo de entrada: oscila entre sencillos ratones o joystick hasta
sofisticados sensores de posicin y rastreadores electromagnticos.
Campos de aplicacin: inicialmente aplicado en la fobia a volar. Hoy da
se ha extendido para tratar la claustrofobia, la agorafobia, la fobia a
conducir, el trastorno de estrs postraumtico en excombatientes.
Balance: desde el punto de vista del autor, el formato de la exposicin en
vivo (especialmente la autoexposicin), es, en general, el tratamiento ms
efectivo y ms eficiente (costes-beneficios). Sin embargo la realidad virtual
puede ser de ayuda complementaria all donde hay dificultades para llevar a
cabo un tratamiento sistemtico de exposicin o donde el paciente se resiste
a exponerse en vivo.
Tabla 10.3. Ventajas y desventajas de la realidad virtual
Ventajas
1. Muchos estmulos reales pueden ser
difciles de programar para llevar a cabo
una sesin real.
2. La realidad virtual permite que el
terapeuta construya el contexto.
3. La realidad virtual permite manipular el
contexto sin que aparezcan estmulos o
situaciones inesperadas.
4. Con la realidad virtual se garantiza mejor
la sensacin de intimidad del paciente.
Esto es, se garantiza la confidencialidad.

Desventajas
1.
2.
3.

4.

No sustituye totalmente a la exposicin real.

Tarde o temprano el paciente debe someterse
a esta ltima.
El costo del hardware y el software es todava
prohibitivo para la mayora de los clnicos.
Algunos
pacientes
presentan
mayores
dificultades que otros a la hora de sentirse
verdaderamente inmersos en el contexto
virtual.
No existen trabajos que comparen la realidad
virtual frente a las tcnicas imaginativas o de
sugestin, claramente ms econmicas.

5) MBITOS DE APLICACIN

5.1. Exposicin a las conductas evitadas.

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La caracterstica ms comn de los trastornos fbicos es la conducta de

evitacin de los estmulos ansigenos, que impide indefinidamente el reaprendizaje
del manejo apropiado de la situacin por parte del sujeto.
La exposicin en vivo, gradual o brusca, a los estmulos fbicos es el
tratamiento conductual ms eficaz actualmente disponible para hacer frente
a las conductas de evitacin de los trastornos fbicos.
La agorafobia: estn implicadas conductas de evitacin, que s
responden al tratamiento de exposicin, pero tambin ataques de pnico
y alteraciones cognitivas, como la ansiedad anticipatoria, la evaluacin
negativa de los propios recursos, la valoracin inadecuada de los sntomas
somticos y las rumiaciones de escape/evitacin. Este miedo al miedo no
desaparece meramente con el tratamiento de exposicin, sino que
requiere una terapia combinada de exposicin con mtodos cognitivos
simples tales como dar una explicacin clara al paciente de la naturaleza de
los ataques de pnico y ensearle algunas habilidades sencillas para el
manejo de la ansiedad, como tcnicas de respiracin, relajacin,
autoinstrucciones y distraccin cognitiva.
Fobia social: las sesiones son ms difciles de programar porque:
o La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de
habilidades sociales.
o Las situaciones sociales con frecuencia son de carcter variable e
impredecible, por lo que no siempre se puede graduar la exposicin.
o La naturaleza de las situaciones evitadas, que tienden a ser de corta
duracin (iniciar una conversacin, tomar la palabra en una reunin),
impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas, que son las
ms efectivas.
La programacin de unas sesiones de exposicin cortas, pero
repetidas, junto con el recurso a un manual especfico de autoayuda,
contribuye a superar estas dificultades. Interesa utilizar algunas estrategias
adicionales que ensean al paciente unas normas mnimas de la interaccin
social y que le ayudan a hacer frente a la evitacin cognitiva.
El programa suele ser de seis a doce sesiones, entre dos y dos horas y
media de duracin, 1 vez a la semana, con dos terapeutas de sexo
distinto y con formato grupal de cuatro a siete pacientes.
El trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.): la exposicin en vivo con
prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa
de recadas. La prevencin de respuesta tiene como objetivo una
exposicin sistemtica a los estmulos nocivos, encaminada a la
habituacin, mediante un bloqueo riguroso de cualquier maniobra
relacionada con la ejecucin del ritual por parte del paciente durante la
exposicin.
o Procedimiento: Exponer al paciente al estmulo temido externo
(tocar la manilla de la puerta) o cognitivo (dudas si he cerrado las
puertas)
y,
a
continuacin,
impedir
por
perodos
progresivamente mayores (media hora, una hora, etc.) que realice
el ritual externo (lavarse las manos) o cognitivo (recordar con
detalle si ha cerrado todas las puertas). El cambio de expectativas
(comprobacin de que no ocurre nada nocivo) respecto a la no
ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos suele
llevar a la extincin de tales rituales.
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5.2. Exposicin a los estmulos cognitivos (pensamientos traumticos).

La exposicin a estmulos cognitivos es ms compleja que a estmulos
externos, existe mayor probabilidad de escape o de distraccin atencional.
Cerrar los ojos, colocar el brazo alrededor del hombro del paciente y verbalizar
dichos estmulos en alto facilita la tarea de imaginacin.
Trastorno de estrs postraumtico: su caracterstica nuclear es la
reexperimentacin del suceso que ha dado origen al trastorno. Puede
presentarse en forma de pesadillas o secuencias diurnas de pensamientos o
imgenes recurrentes e invasivas, son percibidas emocionalmente como si se
estuviese reviviendo la situacin.
Objetivo de la exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos
traumticos: desactivar la estructura cognitiva del miedo y aumentar
la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido, esto le
posibilitar llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de los
elementos cognitivos del suceso.
o Procedimiento: La confrontacin con los pensamientos o imgenes
temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor.
Exposicin a los estmulos cognitivos ms simples de la jerarqua
y se graba la exposicin, que slo termina cuando se reduce
significativamente el grado de malestar. Se puede a veces facilitar la
exposicin a los recuerdos con exposicin en vivo a estmulos
relacionados (llevar la misma ropa, fotografas, cartas, etc.). Como
tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la grabacin
realizada y concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar.
o Duracin: N sesiones de 10 a 12 con periodicidad semanal y duracin
total de dos a tres meses.
5.3. Exposicin interoceptiva a los estmulos psicofisiolgicos (ataques de
pnico).
Ataques de pnico: caracterizados por unas sensaciones fisiolgicas
desagradables (taquicardia, dolor en el pecho, sensacin de ahogo, mareo,
hiperventilacin, etc.) y unos pensamientos atemorizantes (temor a sufrir
ataque cardaco, pavor a perder el control, etc.). Los afectados tienden a
adoptar conductas de escape.
Exposicin interoceptiva: consiste en exponer al paciente a las
sensaciones fsicas desagradables por medio de la induccin voluntaria de
los estmulos psicofisiolgicos temidos en un lugar seguro.
o Procedimiento: consta de tres fases,
1. Inducir las sensaciones fisiolgicas temidas en la consulta
del terapeuta. Taquicardia (por medio de pequeos saltos
continuados en la misma posicin, etc.), mareos (dar vueltas
sobre uno mismo), etc.
2. Identificar los pensamientos automticos que surgen ante
esas sensaciones fsicas y desmontar las creencias
equivocadas sobre el resultado catastrfico de tales sntomas al
percatarse de que no ocurren las consecuencias temidas.
3. Alentar al paciente a realizar conductas planificadas de
exposicin en vivo entre sesiones.

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Si es posible, es preferible una exposicin prolongada para facilitar

la habituacin de la ansiedad. Pero como no se puede mantener a un
paciente hiperventilado, etc. durante 30 minutos, la exposicin
interoceptiva suele constar de una concatenacin de pequeos
ensayos, en los que se aumenta progresivamente el tiempo de
exposicin, intercalando descansos para recuperar la normalidad de las
constantes biolgicas.
o Duracin: alrededor de diez sesiones teraputicas.
5.4. Exposicin en otros mbitos clnicos.
A.- Alcoholismo y adicciones.
Mayor problema de los trastornos adictivos: en cuanto a las recadas, es el
mantenimiento de los impulsos al consumo.
Objetivo: al margen de otras tcnicas, en sta se trata de exponer a los sujetos
a una situacin real de riesgos en una fase avanzada de la terapia. De este
modo, se desencadenan los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y se
aprenden formas efectivas de resistir a esos deseos. La recuperacin total
(objetiva y subjetiva) slo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de
riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos.
Las seales asociadas: a los estados de bienestar o euforia inducidos por las
drogas adquieren gran potencia para precipitar por s mismas la aparicin de esos
estados.
Seales externas: son muy diversas, bote de polvos de talco en heroinmano,
lugares de reunin de drogadictos, situaciones.
Seales internas: el recuerdo de un consumo pasado, estado de nimo
disfrico, etc.
Exposicin con prevencin de respuesta: algunos programas teraputicos ya
estn incluyendo esta tcnica con el objetivo de extinguir el deseo de consumo que
suele ser precipitado por las seales citadas.

B.- Juego patolgico.

Terapia del juego patolgico: el control de estmulos y la exposicin con

prevencin de respuesta constituyen el tratamiento de eleccin en la terapia del
juego patolgico. Referente a la exposicin se aplica propiamente en el caso de las
mquinas tragaperras, lo que ms afecta a los ludpatas.
Exposicin con prevencin de respuesta : sirve para dotar al paciente de una
capacidad para resistir a los impulsos del juego y para darle una mayor seguridad en
su capacidad de control.
Procedimiento: la habituacin a los estmulos expuestos se consigue entre
15 y 20 minutos. Las tareas se llevan a cabo diariamente en los bares con
tragaperras a los que acude el paciente. El sujeto no debe consumir alcohol
(interferencia en las tareas de exposicin), ni ms de un caf (evitar
sobreexcitacin). El paciente debe implicarse atencionalmente en la tarea y no
realizar otras actividades simultneamente. El coterapeuta es un familiar o
amigo.
Se expone al paciente a una situacin de juego y se le mantiene en la tarea
hasta que disminuye el grado de malestar. La exposicin a los estmulos
(msica, luces) termina slo cuando el paciente consigue disminuir el
impulso de jugar y experimenta una reduccin significativa en el malestar. Ms
que un proceso de habituacin, se trata de un cambio de expectativas.
Tabla 10.5. Tratamiento de exposicin en el juego patolgico
Primera semana

Coterapeuta: entra con el paciente al bar y se queda junto a l mientras lleva a cabo la

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exposicin a la mquina tragaperras.

Dinero: el paciente no lleva dinero consigo. El coterapeuta paga la consumicin.

Segunda semana

Coterapeuta: acompaa al paciente al bar y se queda fuera, al alcance de su vista, mientras

lleva a cabo la exposicin a la mquina tragaperras.
Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumicin.

Tercera semana

Coterapeuta: se queda en casa, sin salir, mientras el paciente acude al bar para llevar a
cabo la exposicin a la mquina tragaperras. El paciente puede llamarle por telfono si se
encuentra en un aprieto.
Dinero: el paciente lleva el dinero justo para pagar la consumicin ms un billete de 10 o 20
.

Primera semana

Coterapeuta: no participa en las tareas de exposicin.

Dinero: el paciente lleva dinero en el bolsillo.

C.- Bulimia.
La bulimia: trastorno mental caracterizado por atracones de alimentos repetidos y
por un deseo persistente de comida, as como por preocupacin desmedida por el
control de peso, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas (vmitos,
laxantes, ayunos, etc.). El impulso compulsivo de comer slo se reduce con una
ingesta desenfrenada.
Aplicacin tcnicas exposicin: son apropiadas para personas con peso normal
que habitualmente vomitan o utilizan purgantes despus del atracn o de comer una
cantidad considerada engordante.
Procedimiento: primera fase, en consulta la paciente debe consumir
moderadamente un alimento (chocolatina, bollo) con el que suele pegarse
atracones, no le est permitido abusar ni provocarse el vmito. Segunda
fase, la paciente acompaada de un coterapeuta, debe exponerse al consumo
del mismo alimento en un lugar natural (cafetera), a sabiendas de que no se
le permitir una conducta inmediata de eliminacin del alimento. Las
sesiones de exposicin deben ser diarias.
Ver caso prctico: aplicacin de las tcnicas de exposicin en un caso de
agorafobia. Pginas 276-278.

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Tcnicas de intervencin cognitivo-conductuales I 2009/2010

Montse Garca