Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu

dans la presse franaise et internationale 4 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Il faut vacciner les seniors contre

les pneumococcies !

Le vaccin polysaccharidique 23 valences antipneumococcique est certes habituellement recommand chez les seniors et les personnes risque,
mais sans lenthousiasme quil devrait susciter : un
phnomne qui sexplique sans doute en grande partie par les rsultats non concluants et parfois contradictoires des tudes qui lui ont t consacres.
Voil aujourdhui une tude prospective espagnole (EVANH65) qui pourrait permettre de se faire
une ide plus prcise,tant grce sa dure de 2 ans
quau nombre de patients inclus (11 241 sujets de
plus de 65 ans, vaccins offerts aux consultants de
huit centres de sant) et aux critres retenus (maladie pneumococcique invasive,pneumonie/ pneumonie pneumocoque, dcs par pneumonie). Le

rapport de chaque item au vaccin tait analys sparment selon le modle de Cox et ajust pour
lge, le sexe, les comorbidits, limmunocomptence et le statut vaccinal anti-influenza. Il est apparu que le vaccin 23V rduisait significativement le risque dhospitalisation pour
pneumonie mais, bien quun vident effet protecteur contre linfection invasive ait pu tre relev,
son incidence communautaire trs basse (64/
100 000 individus/ an) ne permettait pas datteindre
la significativit statistique ;le produit procurait enfin une protection significative contre la pneumonie pneumocoque (- 45 %), et tait au total associ une rduction de 59 % du risque
de dcs attribuable linfection pulmonaire.

Anmie de lIRC :
pas trop dEpo !

Lessai CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta) est parti de lhypothse que la correction complte
prcoce de lanmie par rythropotine recombinante (Epo) diminuait le
risque cardiovasculaire 1. Cette hypothse a t teste en randomisant des patients insuffisants rnaux chroniques (IRC) dialyss ou non (dbit de filtration
glomrulaire entre 15 et 35 mL/mn) anmiques en deux groupes : anmie modre (Hb entre 11 et 12,5 g/dL) traite par Epo (epoetine bta) ds la randomisation ; anmie plus marque (Hb entre 10,5 et 11,5 g/dL) traite par Epo
ds que lHb chutait en dessous de 10,5 g/dL. Dans le groupe 1,le but tait datteindre un taux dHb entre 13 et 15 g/dL. Dans le second, le but tait de ramener lHb entre 10,5 et 11,5 g/dL. Lobjectif primaire de ltude tait de comparer les complications cardiovasculaires dans les 2 groupes. Lanalyse a t
faite en intention de traiter, aprs une dure mdiane dobservation de 3 ans.
Les taux dHb dans les 2 groupes ont diffr de 1,5 1,9 g/dL entre la premire
anne et la fin de ltude (plus levs dans le groupe 1).
Lvnement indsirable marquant et significativement diffrent dans les
2 groupes a t lapparition de pousses dhypertension artrielle plus
frquentes dans le groupe 1 que dans le groupe 2 (p = 0,005). Les
Evolution du dbit de filtration glomrulaire
20

Groupe 2

15
10
5
0
-5
-10
-15

Groupe 1

-20
-25
0

12

18

24

30

36

42

48

Mois

Dans lessai CREATE, aucune modification significative du dbit de filtration glomrulaire (DFG) na t constate entre les deux groupes.

Des rsultats au final trs probants,et qui incitent

videmment se poser la question de savoir pourquoi les tudes plus anciennes ntaient pas toutes
concordantes. Sans rellement proposer dexplication, A Vila-Corcoles et collaborateurs notent que
dautres investigateurs avaient dj montr que
lassociation des vaccins anti-grippal et 23V rduisait considrablement la mortalit des patients hospitaliss (pour pneumonie),et que la rduction rapporte ici ne fait rien dautre que prouver
que ce vaccin a une certaine utilit.
Dr Jack Breuil
Vila-Corcoles A et coll.Clin Infect Dis.,2006;438 :
860-868.

Critre principal composite

Probabilit
dvnements majeurs

0,30

Groupe 1 taux
dHb lev

0,25
0,20
0,15

Groupe 2 taux dHb bas

0,10
0,05
0,00
0

12

15

18

21

24

27

30

33

36

39 Mois

Dans lessai CHOIR, une augmentation du risque dvnements graves (critre principal composite) est observe dans le groupe 1 caractris par un taux cible lev
dhmoglobine.

autres vnements cardiovasculaires constats sont survenus avec

une frquence comparable. En revanche, les questionnaires de qualit de vie ont rvl un meilleur tat gnral dans le groupe 1 que
dans le groupe 2. Enfin, sur le plan rnal, aucune modification significative du DFG (dbit de filtration glomrulaire) na t constate entre les 2 groupes au dbut et la fin de ltude.
Dans lessai randomis du groupe CHOIR (Correction of Hemoglobin
and Outcomes in Renal Insufficiency), le but tait de mesurer les risques et
les bnfices de la correction partielle ou totale de lanmie dans lIRC dialyse ou non. Un total de 1 432 patients a t inclus avec dans le groupe 1,
un taux dHb cible de13 13,5 g/L et dans le groupe 2, un taux dHb cible
de 10,5 11 g/dL). Lessai a t prmaturment arrt et la dure mdiane
de ltude a t de 16 mois. Laugmentation du taux dHb a t de 2,5 g/dL
dans le groupe 1 et de 1,2 g/dL dans le groupe 2 (significatif) et les doses ncessaires lobtention du taux cible ont t suprieures dans le groupe 1. Le
critre principal composite tait dfini par le nombre de dcs, dIDM, dhospitalisations pour insuffisance cardiaque (sans dialyse) et des AVC. Un nombre
plus lev dvnements a t observ dans le groupe 1 en particulier les hospitalisations pour cause cardiologique et pour aggravation de la situation nphrologique. Comme dans lessai CREATE, les auteurs recommandent la correction partielle de lanmie avec un taux dHb
cible aux alentours de 11 g/dL.
Dr Delphine Rea
1 - Dreke TB et coll. New Engl J Med., 2006 ; 355 : 2071-2084.
2 - Singh AK et coll. New Engl J Med., 2006 ; 355 : 2085-2098.
A.I.M. 121 - 2006

Co
ng
rs

SERENADE : le rimonabant amliore

le contrle de la glycmie et du poids corporel
chez des diabtiques de type 2 nafs

Prsents en dcembre au Congrs mondial sur

le diabte qui sest tenu en Afrique du Sud, sous
lgide de lInternational Diabetes Federation
(IDF), les rsultats de ltude SERENADE montrent
que, chez des patients diabtiques de type 2 non
traits par ailleurs par un anti-diabtique, le rimonabant (Sanofi Aventis) amliore la fois
le contrle de la glycmie et du poids corporel, par rapport au placebo, tout en corrigeant
dautres facteurs de risque comme le taux de
cholestrol-HDL et de triglycrides. Le rimonabant agit en bloquant slectivement les rcepteurs CB1 du systme endocannabinode, dont la
suractivit favorise laccumulation de graisse et diminue la capture du glucose augmentant le risque
de dvelopper une rsistance linsuline et une
mauvaise tolrance au glucose (voir p. 21 de ce
numro).Aprs RIO-Diabte, SERENADE est la seconde tude valuant les effets du rimonabant chez
des diabtiques de type 2, mais la premire tude
mene chez des patients nafs de traitement antidiabtique, avec lHbA1c comme critre dvaluation principal.
SERENADE est une tude randomise,en double
aveugle contre placebo, incluant 278 patients de
plus de 18 ans dans 7 pays. Les critres dinclusion
taient : diabte de type 2 diagnostiqu depuis au
moins 2 mois et au plus 3 ans, HbA1c > 7 % et <
10 %, aucun traitement antrieur par un anti-diabtique ( lexception de tout traitement par insuline antrieur 6 mois avant le dbut de ltude

ID
F

pour diabte gestationnel, lors dune courte hospitalisation ou dinterventions mdicales ou chirurgicales, ou de tout traitement par un antidiabtique oral dune dure < 4 mois avant le dbut de
ltude). Lobjectif : comparer leffet de 20 mg de
rimonabant une fois par jour, un placebo sur
lamlioration du contrle de lHbA1c (critre principal) et des autres facteurs de risque (critres secondaires).Tous les patients sous rimonabant ou
placebo devaient suivre un rgime ( 600
kcal/jour).
Aprs 6 mois, chez les patients sous rimonabant, lHbA1c a diminu de 0,8 % par
rapport la valeur initiale (7,9 %), vs une diminution de 0,3 % sous placebo (p = 0,002).
Chez les patients avec un taux initial dHbA1c
8,5%, lHbA1c a diminu de 1,9 % sous rimonabant,
vs - 0,7 % sous placebo (p < 0,0009). Au total,
50,8 % des patients sous rimonabant ont atteint lobjectif glycmique fix par lADA, soit
un taux dHbA1c < 7%, vs 35 % des patients
sous placebo (p = 0,0122).
Chez les patients ayant men ltude son
terme, les sujets sous rimonabant ont perdu
en moyenne 6,7 kg, vs - 2,8 kg sous placebo
(p < 0,0001). Le tour de taille des patients sous
rimonabant a diminu de 6,1 cm, vs - 2,4 cm
sous placebo (p < 0,0001). Le HDL-C a augment
de 10,1 % sous rimonabant,vs + 3,2% sous placebo
(p < 0,0001). Le taux de triglycrides a diminu de
16,3 % sous rimonabant, alors quil a augment de

Placebo

HbA1c
Rimonabant

0,0
-0,1
-0,2
-0,3

-0,3

-0,4
-0,5
-0,6
-0,7
-0,8

-0,8
p = 0,002

4,5 % sous placebo (p < 0,0031). Prs de 57 % de

la rduction de lHbA1c est indpendante de la
perte de poids sous rimonabant. Les effets adverses
les plus frquents ayant entran labandon ont t:
nauses (2,2 vs 0), troubles dpressifs (2,2 vs 0) et
parasthsie (2,2 vs 0).
La prise en charge du diabte de type 2 ne
doit pas uniquement tre axe sur le contrle de
la glycmie ; elle doit aussi amliorer dautres facteurs de risque tels que le poids, le HDL-cholestrol ou la triglycridmie , souligne le Dr Julio Rosenstock (directeur du Dallas Center Diabetes and
Endocrine Center, investigateur de SERENADE).
Florence Rosier

Diabte de type 2 : lintroduction prcoce de la rosiglitazone donne un contrle glycmique plus durable

Lors du Congrs mondial sur le diaA 4 ans, 40% des patients sous glitazone
8
HbA1C
bte qui sest tenu dbut dcembre en
avaient un taux dHbA1C < 7% (critre seconAfrique du Sud,ont t prsents les r7,6
daire dvaluation), vs 36% des patients sous
sultats dune vaste tude,ADOPT (A Diametformine (p=0,03) et 26% des patients sous
7,2
betes Outcome Progression Trial),comglyburide (p<0,001).
parant les effets long terme de la
Le taux de patients qui se sont retirs de ltude
6,8
rosiglitazone (laboratoires GSK), de la
tait denviron 40% dans les 3 groupes.
metformine et dun sulfamide hypoglyLe glyburide a donn le plus faible taux
6,4
cmiant (glibenclamide/glyburide), en
dvnements
cardiovasculaires graves (1,8%),
Rosiglitazone
monothrapie de premire intention
vs 3,2% pour la metformine et 3,4% pour la
Metformine
6,0
Glyburide
chez des patients diabtiques de type 2
rosiglitazone. Cela est notamment d la fr0
diagnostiqus depuis moins de 3 ans.
quence significativement suprieure dinsuffisances
0
1
2
3
4
5 Annes
Au total, 4360 patients, gs de 30
cardiaques congestives sous rosiglitazone (1,5%),
Lobjectif dHbA1c < 7% se maintient plus longtemps avec la rosiglitazone
75 ans,ont t recruts dans 488 centres
par rapport au glyburide (0,6%) (p=0,05). La met(60 mois) quavec la metformine (45 mois) ou le glyburide (33 mois).
aux Etats-Unis,au Canada et dans 15 pays
formine a donn significativement plus de troubles
dEurope pour cette tude randomise,
gastro-intestinaux que les deux autres traitements,
en double aveugle contre placebo. Les critres dinclusion taient : glycmie
et le sulfamide, significativement plus dhypoglycmie. La rosiglitazone a enjeun entre 1,26 et 1,8 g/L, aucun traitement anti-diabtique antrieur et aucune
tran la plus forte prise de poids (+ 4,8 kg en moyenne), soit +2,5kg par
contre-indication aux 3 anti-diabtiques oraux. Les patients ont t randomiss
rapport au glyburide et +6,9 kg par rapport la metformine, ncessitant une
entre rosiglitazone (4 mg/j 4 mg x 2/j),metformine (500 mg/j 1g x 2/j) et glyprescription plus frquente de diurtiques et de statines. Enfin, un suivi ralis
buride (2,5mg/j 7,5 mg x 2/j).
aprs soumission pour publication a rvl que, chez la femme sous rosigliRsultats :chez les patients ayant achev ltude, aprs 5 ans de traitement,
tazone, le taux de fractures des membres suprieur et infrieur a t sulincidence cumule des checs du traitement, dfinis par une glycmie
prieur : 9,3%, vs 5,08% sous metformine et 3,47% sous glyburide (p<0,01).
jeun suprieure 1,80 g/L (critre principal dvaluation), tait de 15%
Aurore Dulac
pour la rosiglitazone, vs 21% pour la metformine et 34% pour le glyburide soit, pour la rosiglitazone, une rduction du risque relatif de 32% par
Nathan D. N. Engl J Med 2006 ; 355 : 2477-80.
rapport la metformine et de 63% par rapport au glyburide (p<0,001).
Kahn S. et al. N. Engl J Med 2006 ; 355 : 2427-43.
2006 - A.I.M. 121