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Guideline IVAS
Infeces das Vias Areas Superiores
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Comisso Cientfica
Coordenador
Sady Selaimen da Costa
Coordenador adjunto Renata Cantisani Di Francesco

Marcus Miranda Lessa
Membros
Tatiana Regina Teles Abdo

Felipe Felix
Nadejda Masria Avila V.Moraes e Silva
Joo Arago Ximenes Filho
Marcio Nakanishi
Renata Dutra de Moricz
Michelle Lavinsky Wolff
Raquel Aguiar Tavares
Daniela Curti Thom
Rodrigo Faller Vitale
Fabiana Gonalez D Ottaviano

Flavio Akira Sakae
Sandra Maria Correa Lunedo
Juliana Martins de Araujo
Cardoso Bertoncello
Monica Gondim Amatuzzi
Fernanda Louise Martinho
Haddad
Francine Grecco de Melo Pdua
Fabio de Rezende Pinna
Prezados colegas e amigos,

A ABORLCCF vem desenvolvendo um trabalho intenso em todas as suas reas de atuao.
Na parte de atualizao e ensino criamos a comisso de educao mdica (CEM) continuada, com
o objetivo de desenvolver projetos que possibilitem ao mdico uma reciclagem com material de
excelente qualidade e com um contedo de ponta.
Dentre os vrios projetos da CEM est o desenvolvimento de um guia prtico das infeces
das vias areas superiores.
Voc est recebendo o resultado deste projeto, um guia fcil de ler, com vrias ilustraes
e tabelas, e, ao mesmo tempo, atual e embasado em literatura de ponta.
No poderia deixar de cumprimentar toda a CEM pelo trabalho excepcional que vem
desenvolvendo!
Boa leitura!
Richard Voegels
Presidente ABORLCCF
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SUMRIO
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO COMPLETO
13
GRIPES x RESFRIADOS
20
AMIGDALITES AGUDAS
26
DOENA CRNICA DE AMGDALAS E ADENIDES - QUANDO OPERAR?
32
LARINGITES
46
DOENAS DAS CORDAS VOCAIS E OUTRAS CAUSAS DE DISFONIA DA

INFNCIA
59
RINITES
71
RINOSSINUSITES
84
OTITE MDIA
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Exame Otorrinolaringolgico Completo
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EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
EXAME OTORRINOLARINGOLGICO COMPLETO

I - NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Inspeo
vestbulo nasal (observar a presena de desvios septais anteriores, celulites, eczemas e
foliculites).
desvios do dorso nasal.
proptose unilateral (de evoluo rpida, acompanhada de sinais inflamatrios, pode-se estar
diante de uma rinossinusite complicada; de evoluo mais lenta, considerar a presena de um
tumor ou mucocele nasossinusal).
Rinoscopia anterior
Material: espculo nasal/espculo de ouvido em crianas e material para iluminao (espelho
frontal + foco de luz, fotforo ou otoscpio).
Tcnica: paciente sentado, tem a asa do nariz afastada pelo espculo e assim a fossa nasal
exposta internamente.
Estruturas avaliadas septo nasal, conchas inferiores, meato inferior, concha mdia e meato
mdio.
Achados do exame: desvios septais, hipertrofia de conchas inferiores, presena de plipos,
secrees, corpo estranho, massas tumorais e vasos dilatados ou crostas hemticas em septo
anterior.
Palpao: atravs do uso de estiletes, com objetivo de avaliar a consistncia das massas
nasais.
Rinoscopia posterior
Material: espelho e material para iluminao.
Tcnica: avaliao da poro posterior das fossas nasais com a utilizao de um espelho
colocado na orofaringe.
Estruturas avaliadas: poro posterior do septo, rinofaringe, presena de plipos (antrocoanais).
Endoscopia nasal
A endoscopia nasal indicada para todos os pacientes com queixa nasossinusal.
Material: pode ser realizada com endoscpios rgidos ou flexveis. Os endoscpios rgidos so
formados por prismas ticos e fornecem imagens de tima qualidade. Os flexveis (fibroscpios)
so constitudos por fibras pticas, podendo conter canais para bipsia e para aspirao .
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Considerados pelos pacientes mais confortveis, possibilitam a avaliao da orofaringe e

laringe no mesmo procedimento, porm perdem em luminosidade.
Tcnica do exame o paciente em posio confortvel, em decbito dorsal horizontal ou
sentado, tem sua mucosa nasal anestesiada . Em crianas pode ser realizado sob anestesia
geral. O exame realizado em trs etapas: inicialmente inspecionamos o vestbulo, o meato e
a concha inferior at a nasofaringe; a seguir, o recesso esfenoetmoidal e o meato superior e
finalizando com o meato mdio.
Os achados do exame endoscpico, associados a histria clnica, podem direcionar o mdico
para o diagnstico da doena. Por exemplo, em recm-nascidos, com histria de insuficincia
respiratria ao nascimento, dificuldade para mamar e exame endoscpico evidenciando fossas
nasais em fundo cego, h a confirmao diagnstica de atresia de coanas bilateral. Pacientes com
histria de rinorria amarelada h poucos dias, algia maxilar e obstruo nasal apresentando no
exame endoscpico secreo purulenta se exteriorizando pelo meato mdio confirmaM o diagnstico
de rinossinusite aguda.
Radiografia simples de nariz e seios paranasais
O diagnstico das sinusopatias agudas baseado na histria clnica e nos achados de exame fsico
(rinoscopia anterior e nasofibrolaringoscopia). A radiografia pode ser utilizada no diagnstico dos
processos infecciosos agudos, evidenciando a presena de nvel hidroareo ou velamento total do

seio. Ao interpretar o exame: observar a qualidade, se desenvolvimento do seio paranasal compatvel
com a idade e no utiliz-lo como parmetro de melhora ou cura. Um exame normal deve ser
interpretado com cautela, pois em um estudo realizado na disciplina de ORL da USP, em 43% dos
pacientes com diagnstico de rinossinusite aguda atendidos no PS , o raio X encontrava-se normal.
As incidncias realizadas so:
Incidncia
Seio paranasal avaliado
Mentonaso ou de Waters
Seios maxilares (opacificado, espessamento,

hipoplsico ou
com eroso de suas paredes)
Frontonaso ou de Caldwell
Seios frontais e etmoidais anteriores
Submentovrtex ou posio axial de Hirtz
Seios etmoidais posteriores e esfenoidais
Radiografia de cavum
Avalia o tamanho das adenides e a permeabilidade area da rinofaringe. Indicado em crianas que
apresentam roncos, obstruo nasal, apnia obstrutiva do sono e sialorria noturna. Realizada em
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perfil com a boca fechada. Em casos duvidosos, a avaliao do tamanho da adenide pode ser
complementada com a nasofibroscopia (considerada por muitos autores o melhor exame).
Radiografia do osso nasal
Indicado na suspeita de fratura nasal. Realizado em perfil com baixa penetrao, para avaliao do
osso prprio do nariz.
Tomografia de nariz e seios paranasais
No estudo tomogrfico dos seios paranasais so adquiridas imagens no plano coronal e axial com
cortes finos, em torno de 3 mm de espessura . As imagens so documentadas com janelas adequadas
para visualizao das estruturas sseas e dos tecidos moles. A administrao de contraste
endovenoso fica a critrio do radiologista, utilizado na suspeita de tumores, anormalidades vasculares
e nas complicaes das sinusopatias (abscessos ou tromboses).
Indicaes para realizao de tomografia computadorizada de nariz e seios paranasais
Sinusopatias de repetio
Rinossinusite crnica
Polipose nasal / Plipos nasais
Suspeita de complicaes de sinusopatias (orbitrias ou intracranianas)
Tumores / Mucoceles / Meningoceles
Trauma nasal ou de face
Anormalidades vasculares
Cefalia
Atresia de coanas
II - BOCA E OROFARINGE
Material: material para iluminao e abaixador de lngua posicionado no tero anterior da lngua,
evitando-se assim o reflexo nauseoso.
Amgdalas: observar tamanho, superfcie (criptas alargadas), presena de exsudatos, caseum,
inflamao, ulceraes (tumores, amigdalites).
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Parede posterior da orofaringe: avaliar superfcie, presena de pequenas granulaes linfides,

dilataes vasculares, secrees, abaulamentos, ulceraes, massas com origem nasal.
Palato mole e duro: presena de fissura palatina, fissura submucosa, eroso do palato ou
abaulamento e distrbios de mobilidade.
Mucosa jugal, gengivas, dentes: presena de aftas, ndulos, estado de conservao dos dentes
(foco para abscesso cervical).
Lngua: avaliar todas as superfcies, distribuio das papilas linguais, presena de tumores,
aftas, saburra, lngua geogrfica, mobilidade e sensibilidade gustativa.
Assoalho da boca: solicita-se que o paciente encoste a ponta da lngua no palato duro, avalia-se
o orifcio do ducto submandibular e as caractersticas da saliva liberada.
Avaliao do orifcio dos ductos parotdeos: com dois abaixadores procede-se visualizao e
compresso da glndula.
III - HIPOFARINGE E LARINGE
Laringoscopia indireta
Exame prtico, ambulatorial e de baixo custo, no necessita de equipamentos sofisticados para
sua realizao. Faz parte do exame otorrinolaringolgico.
Tcnica: paciente sentado, promove a abertura da boca e o examinador apreende sua lngua com
uma das mos. Com a outra mo o examinador segura o espelho, iluminado pelo espelho frontal
ou fotforo e na orofaringe do paciente o posiciona para que as seguintes estruturas sejam
avaliadas: base da lngua, valcula, epiglote, pregas vestibulares, pregas vocais (superfcie,
colorao, presena de ndulos, cistos, plipos, tumores), seios piriformes.
Dificuldades: falta de cooperao do paciente para realizao do exame, alteraes anatmicas
e a impossibilidade de registrar o exame em fotos ou filmes.
Telescopia faringolarngea
Exame realizado com um aparelho rgido de 15 cm de comprimento, formado por prismas ticos
denominado de telescpio de laringe (possui angulao de 700 ou 90O). Apresenta a vantagem de
fornecer imagens de excelente qualidade, porm um procedimento realizado com a apreenso da
lngua do paciente pelo examinador, dificultando a avaliao dos fenmenos da deglutio e da
articulao de palavras.
Nasofibrolaringoscopia flexvel
O fibroscpio introduzido pelas fossas nasais, permitindo a avaliao do sistema faringolarngeo
prximo de suas atividades funcionais (anlise da deglutio, fonao e respirao). Considerado o
principal exame no diagnstico diferencial de estridor larngeo em crianas.
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Estroboscopia
a avaliao da vibrao das pregas vocais, com a emisso de flashes, incidindo em fases
sucessivas do ciclo das pregas vocais, resultando em um efeito de cmera lenta. Indicada nos
casos onde as caractersticas anormais da voz so incompatveis com os achados da telescopia
larngea.
Microscopia larngea
Realizada com o paciente sob anestesia geral, consiste na anlise da regio faringolarngea, por
meio da laringoscopia de suspenso e do microscpio tico. Como vantagens fornece imagem
magnificada, permite a palpao das estruturas com estiletes rombos e possibilita a associao da
microcirurgia de laringe quando essa se fizer necessria.
Radiografia das partes moles do pescoo (em perfil)
Pode ser realizada nos pacientes com suspeita de epiglotite, revelando aumento da epiglote
(denominado de sinal do polegar).
Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Indicaes:

Cistos saculares ou laringoceles
Trauma larngeo
Hemangiomas e Paragangliomas
Paralisia de pregas vocais (investigao radiolgica da base do crnio at o mediastino
superior com o objetivo de identificar a causa
da paralisia)
Tumores larngeos/hipofaringe (avaliar a extenso da leso)
Abscessos cervicais a TC com contraste o exame de escolha, utilizado para localizar
os espaos acometidos pela infeco e para diferenciar abscesso de celulite
IV - ORELHA
Inspeo
Pavilho auricular (hematomas, pericondrites, malformaes); meato acstico externo (edema,
estenose, agenesia, plipos, cerume, corpo estranho); regio retroauricular (edema, abaulamento).
Face: paralisia facial.
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Palpao
Da mastide: dolorosa nas mastoidites.
Do pavilho: dolorosa nas otites externas.
Linfonodos periauriculares: na presena de infeces da orelha mdia e externa.
Palpao da articulao temporomandibular: diagnstico diferencial de otalgia.
Otoscopia
Material: espculo auricular acoplado a um otoscpio ou espelho frontal + fonte de luz ou
microscpio.
Tcnica: aps a colocao do espculo, o pavilho auricular tracionado para cima e para trs,
com a finalidade de retificar as sinuosidades do conduto auditivo externo. Em crianas (lactentes)
essa trao feita para baixo.
Conduto auditivo externo: rolha de cerume, descamao, corpo estranho (animados ou
inanimados), edema e secreo (otite externa), estenoses, osteoma, tumores.
Clnica
Exame normal
Otite mdia aguda

Otite mdia crnica
Otite mdia crnica colesteatomatosa
Otite mdia secretora
Otite externa
Cerume
Otoscopia; membrana timpnica (MT)

Colorao perolcea, ntegra, presena do tringulo
luminoso de Politzer, impresso do cabo do martelo
e ausncia de secreo na caixa do tmpano.
hiperemiada, abaulada, perfurao puntiforme com
sada de secreo purulenta
perfurao de tamanho varivel, seca ou com
secreo
perfurao com lamelas (descamao epitelial),
secreo com odor ftido
colorao amarelada ou avermelhada, presena
de secreo e bolhas de ar na cavidade timpnica
retrada
MT - nl, presena de secreo e edema no conduto
auditivo externo
Massa de colorao marrom ou amarelada, em forma de
rolha que pode impossibilitar a visualizao da MT
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Avaliao da audio
Indicada para todos os pacientes com queixa de perda de audio, alterao no aprendizado escolar,
alterao na fala, em portadores de zumbido e tontura, pacientes em programao de cirurgia
otolgica, como parte do exame admissional e como triagem auditiva neonatal.
Acumetria
Mtodo rpido e de baixo custo, avalia a audio de forma subjetiva, atravs de testes com diapaso
(instrumento de ao ou alumnio em forma de Y que emite um tom puro quando percutido). Deve
fazer parte do exame otorrinolaringolgico do paciente com queixa de perda auditiva. Os diapases
mais utilizados so os de freqncias de 512 e 1024 Hz.
Os testes mais utilizados so:
Teste de Weber: o diapaso aps ser estimulado colocado na linha mdia da fronte, da calota
craniana ou dos dentes do paciente com queixa de perda auditiva. Se o som for ouvido igualmente
em ambos os ouvidos, a audio normal ou a perda auditiva similar bilateralmente. Se o som se
lateralizar para o ouvido de melhor audio, a perda do lado afetado neurossensorial; se o som se
lateralizar para o ouvido comprometido, a perda condutiva nessa orelha.
Teste de Rinne: o diapaso colocado sobre a mastide at que o paciente refira que no est
mais escutando o som, momento este em que o diapaso colocado prximo ao conduto auditivo
externo (CAE). O Rinne considerado positivo quando o som ainda escutado por via area
(prximo ao CAE) aps no ser mais percebido por via ssea (mastide). Isto ocorre na audio
normal e nas perdas sensrio-neurais. O Rinne negativo quando o som no escutado por via
area, aps no ser mais escutado por via ssea, presente em perdas condutivas.
Teste de Schwabach: o diapaso colocado alternadamente na mastide do paciente e do
examinador considerado ouvinte normal. Se o paciente ouvir por mais tempo que o examinador,
sugere perda condutiva. Se o paciente ouvir por menos tempo, sugere perda neurossensorial. E se
o paciente ouvir por tempo igual, sugere audio normal.
Audiometria tonal
a pesquisa dos limiares auditivos por via area (fones) e por via ssea (vibradores). Utilizamos o
conceito de limiar auditivo: nvel mnimo de presso sonora ou fora vibrtil capaz de ser corretamente
detectado por uma pessoa em 50% das vezes que esse estmulo lhe for fornecido.
Pesquisa via area: realizada por meio de fones de ouvido em cabine acstica. O exame tem
incio pela orelha que o paciente refere escutar melhor. Pesquisam-se as freqncias de 1.000,
2.000, 4000, 6.000, 8.000, 500 e 250 Hz. Inicialmente o tom puro apresentado a 40 dB NA, aps a
resposta do paciente ou no, essa intensidade diminuda ou aumentada at a obteno do limiar
(50% de resposta em cada freqncia). O limiar auditivo obtido em cada freqncia anotado no
audiograma: orelha direita em vermelho e orelha esquerda X em azul.
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Pesquisa via ssea: o tom puro apresentado ao paciente por meio de um vibrador sseo
colocado na mastide. A intensidade mxima do vibrador de 70 dB NA. Obtidas as respostas nas
freqncias de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000 Hz essas so registradas no audiograma: orelha
direita < em vermelho e orelha esquerda > em azul.
Interpretao do exame: *as perdas auditivas podem ser condutivas (apresenta curva ssea
normal e curva area rebaixada com o aparecimento do chamado gap areo-sseo), mistas (curvas
area e ssea rebaixadas com a existncia de gap entre elas) ou neurossensoriais (curvas area e
ssea rebaixadas sem gap entre elas).
*Classificao: audio normal (at 25 dB); perda leve (26 a 40 dB); perda moderada (41 a 55
dB); perda moderada severa (56 a 70 dB); perda severa (71 a 90 dB); perda profunda (> 90 dB).
Audiometria vocal
Avalia a habilidade do indivduo de perceber e reconhecer os sons da fala. A avaliao audiolgica
bsica inclui:
Limiar de Reconhecimento da Fala (SRT): corresponde menor intensidade com a qual o paciente
capaz de repetir 50% das palavras (disslabos para adultos e ordens simples para crianas) que
lhe so fornecidas. O SRT deve corresponder mdia dos limiares tonais por via area nas freqncias
de 500, 1.000 e 2000 Hz; podendo ser obtido nas intensidades de 5 -10 dB acima desta mdia.
Limiar de Deteco de Fala (SDT): menor intensidade com a qual o paciente consegue detectar
a presena da fala.
ndice Percentual de Reconhecimento da Fala (IPRF): mede a habilidade do paciente em repetir
as palavras (lista de 25 monosslabos ou disslabos foneticamente balanceados) que lhe so
fornecidas em uma intensidade de 40 dB acima do SRT. Cada acerto corresponde a 4%. Em indivduos
normais, a discriminao pode variar de 88% a 100%. Entre 60 e 88% pode sugerir leso coclear e
discriminao menor que 60%, leso retrococlear.
Imitanciometria
A imitanciometria fornece informaes sobre a integridade funcional do conjunto tmpano-ossicular
e permite a pesquisa objetiva do fenmeno do recrutamento.
Timpanometria: consiste em verificar as condies de funcionamento da unidade tmpanoossicular, provocando variaes graduais de presso no ouvido externo e medindo-se a energia
sonora refletida. Quando o sistema da orelha mdia est endurecido, maior quantidade de energia
ser refletida e quando estiver amolecido, maior quantidade de energia ser absorvida. A oliva do
impedancimetro deve estar perfeitamente adaptada ao CAE do paciente. Ela contm: um microfone
(capta o som refletido), um plug (envia um som de 226 Hz a 90 dB NS) e um manmetro (modifica
a presso no CAE). Os dados obtidos so utilizados para a confeco do timpanograma, que pode
ser dos seguintes tipos:
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* Tipo A - considerado normal. Ao modificarmos a presso no CAE, encontramos um pico de

complacncia igual ao que se encontra a nvel de zero. A curva deve ter os pontos de complacncia
mnima em + 200 e - 200 mm H2O.
* Tipo As ou Ar - apresenta complacncia diminuda, significando rigidez da cadeia ossicular.
Sugestiva de otosclerose.
* Tipo Ad - no se obtm um pico de complacncia apesar de haver aumento da mobilidade
durante a realizao do exame, tanto com presses positivas como negativas. Observada em
pacientes com suspeita de desarticulao de cadeia ossicular ou portadores de reas de neotmpano
mais flcidas.
* Tipo B - no h ponto de complacncia mxima e no h simetria ao se testar as presses positivas
e negativas. observada em pacientes com lquido na cavidade timpnica (otite mdia secretora).
* Tipo C - o pico de complacncia se d em presses negativas (menores que 100 mm de H2O)
demonstrando a existncia de presses negativas na orelha mdia. sugestiva de disfuno tubria.
Pesquisa do reflexo do msculo estapdio: o reflexo responsvel pela proteo da cclea na
presena de um som de intensidade muito elevada (em indivduos normais aparece quando a
intensidade de 70 a 90 dB acima do limiar). Quando o reflexo ativado, o msculo contrai,
enrijecendo a cadeia ossicular e determinando uma mudana na imitncia. O reflexo medido nas
freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz.
* Recrutamento de Metz - quando o reflexo do estapdio se revela com estmulo de intensidade

menor que 70 dB acima do limiar, observamos a presena de recrutamento. Se em um paciente com
limiar auditivo de 40 dB, o reflexo estapdico se apresentar com um estmulo de intensidade de 90
dB (90 - 40 = 50, menor que 70 dB) o recrutamento est presente.
Audiometria de tronco cerebral (BERA, ABR)
o registro da atividade eletrofisiolgica do sistema auditivo (do nervo coclear ao tronco enceflico).
Identificam-se sete ondas, sendo suas provveis origens: I - Nervo coclear distal, II - Nervo coclear
proximal, III - Ncleo coclear, IV - Ncleo do complexo olivar superior, V - Ncleos do leminisco
lateral e do colculo inferior, VI e VII - Ncleos da radiao talmica.
O paciente posicionado de forma confortvel, em decbito dorsal. So utilizados trs eletrodos:
positivo (vrtix do crnio ou fronte alta), negativo (mastide ou lbulo ipsilateral) e neutro
(mastide, lbulo contralateral ou regio frontal). Em crianas, o exame pode ser realizado durante
o sono, sob sedao com hidrato de cloral ou sob anestesia geral. So utilizados estmulos entre
2.000 e 4.000 Hz.
Os parmetros utilizados para interpretao do exame so presena das ondas I, III e V,
replicabilidade da latncia de cada componente, latncia absoluta das ondas I, III e IV, latncia
interpicos I- III, I-V e III-V, diferena interaural do intervalo I-V ou da latncia da onda V, amplitude da
onda V em relao amplitude da onda I.
Guideline IVAS
Aplicaes clnicas: estimativa do limiar auditivo em pacientes que no podem ou no querem

colaborar nos testes audiolgicos convencionais (recm-nascidos, neuropatas, simuladores);
topodiagnstico das deficincias auditivas sensrio-neurais; diagnstico de esclerose mltipla;
evoluo de coma; monitorao cirrgica; deteco do neuroma do acstico.
Exame otoneurolgico
A avaliao de um paciente com vertigem inclui uma anamnese e exame fsico detalhados, uma
avaliao audiolgica, avaliao dos pares cranianos, a eletronistagmografia, exames laboratoriais
e se necessrio exames radiolgicos. Tem como objetivo: identificar algum distrbio nos sistemas
relacionados ao equilbrio, diferenciar patologias centrais de perifricas e identificar a etiologia.
A eletronistagmografia permite a anlise dos nistagmos espontneos e provocados, atravs do
registro dos movimentos oculares (baseado na diferena de potencial entre a retina e a crnea).
Exames laboratoriais: hemograma completo, glicemia de jejum, dosagem de triglicrides,

colesterol total e fraes, sorologia para sfilis, dosagem de T3 , T4livre e TSH
Tomografia computadorizada de ossos temporais

A evoluo da tomografia computadorizada de ossos temporais trouxe enorme contribuio para o
diagnstico das afeces da orelha. Realizada em cortes coronais e axiais de 1,5 a 2 mm de espessura.
Indicaes:
* Suspeita de malformaes congnitas: orelha externa - estenose ou agenesia de conduto
auditivo externo; orelha mdia - malformaes da cadeia ossicular; orelha interna - malformao de
Mondini, aqueduto vestibular alargado.
* Osteodistrofias: displasia fibrosa, otosclerose.
* Infecciosas (solicitar nos pacientes que apresentaram evoluo insatisfatria ou na suspeita
de complicaes)
otite externa: evidncia de eroso ssea na tomografia suspeitar de otite externa maligna (idosos,
diabticos, com quadro de otalgia intensa), colesteatoma ou neoplasia.
otomastoidites: as clulas da mastide encontram-se veladas sem sinais de destruio ssea.
Podem evoluir para mastoidite coalescente, com a destruio dos septos intercelulares.
complicaes intracranianas: associar a tomografia de crnio.
* Colesteatomas: o diagnstico da otite mdia crnica colesteatomatosa baseado na histria
clnica e na otoscopia. A tomografia deve ser solicitada para avaliar a extenso (eroso dos canais
semicirculares) da doena e para a anlise dos parmetros anatmicos utilizados na mastoidectomia
(presena dos ossculos, nervo facial deiscente).
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Guideline IVAS
* Trauma de osso temporal: pode resultar em fraturas longitudinais, transversais, mistas ou complexas.
* Tumores: paragangliomas; osteomas; schwanoma vestibular.
Ressonncia magntica
Indicada na suspeita de complicaes intracranianas das otites, nos tumores de ngulo ponto
cerebelar (schwanomas, meningiomas) e nos paragangliomas (imagem em sal e pimenta).
O schwanoma vestibular representa 80 a 90% dos tumores localizados no ngulo ponto cerebelar.
A ressonncia magntica com gadolnio considerada o mtodo de escolha para o seu diagnstico.
Deve ser solicitada para os pacientes que apresentam perdas auditivas e/ou zumbido unilaterais e
sndromes deficitrias no exame otoneurolgico. Apresentam na RM as seguintes caractersticas:
sinal isointenso em T1, hiperintenso em T2 e realce intenso e homogneo pelo contraste.
V - BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tratado de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Volumes:1, 2, 3 e 4. Primeira

edio.
Rinologia e Cirurgia Endoscpica dos Seios Paranasais. Richard Voegels e Marcus Lessa. Primeira edio.
Site Fundao Otorrinolaringologia: Seminrio dos residentes: www.forl.org.br
Head & Neck Surgery Otolaryngology - Bailey. Volumes: I e II.
Encyclopedie Medico Chirurgicale - Nariz e Ouvido. Frana.
Head and Neck Surgery Otolaryngology - Cummings - 1992.
Mendona ML et al. Valor do raio X simples dos seios paranasais no diagnstico da sinusite aguda. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, 65:415-420,1999.
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Guideline IVAS
Infecces Virais do Trato Respiratorio
Superior: Gripes X Resfriados
Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
GRIPES x RESFRIADOS
INTRODUO
As infeces virais das vias areas superiores (IVAS) so a doena mais comum que afeta os seres
humanos. Enquanto a populao adulta desenvolve 2 a 5 episdios no ano, as crianas em idade
escolar desenvolvem de 7 a 10 episdios no decorrer do ano.
Sabe-se que 0,5 a 2% das IVAS evoluem para uma rinossinusite bacteriana, e aproximadamente
90% das rinossinusites bacterianas so precedidas por um episdio viral. O resfriado comum ou
uma gripe podem ainda evoluir para otite, faringoamigdalite, laringite e pneumonia. As taxas de
internao por complicaes associadas gripe para cada 1.000.000 de habitantes acima de 65
anos variam de 200 a 1.000 internaes por ano, enquanto em indivduos na faixa etria de 45 a 64
anos, esta taxa cai para 20 a 40 internaes por ano.
A extenso da infeco viral modulada pela idade, estado fisiolgico e imunolgico do paciente.
A depender desses fatores, a infeco pode apresentar-se assintomtica ou levar o paciente ao
bito, sendo mais comumente associada com uma sintomatologia autolimitada.
As IVAS incidem principalmente do incio do outono ao incio da primavera.
Diferenas na apresentao clnica so teis no somente em identificar o agente causal como
em melhorar a acurcia do diagnstico clnico de infeces virais emergentes, como a pandemia de

influenza e a sndrome respiratria aguda severa a fim de introduzir terapia antiviral especfica e
iniciar medidas de sade pblica na comunidade (como o isolamento de casos infectados).
MICROBIOLOGIA
Mais de 200 sorotipos diferentes de vrus so responsveis pelo resfriado comum. O rinovrus o
mais prevalente, sendo responsvel por cerca de 30-50% das infeces, enquanto o coronavrus
o segundo mais prevalente, responsvel por 10-15% dos quadros. Outros vrus citados so o
parainfluenza, vrus sincicial respiratrio, adenovrus e enterovrus. O vrus sincicial respiratrio
responsvel por muitos sintomas que se assemelham a um quadro gripal.
A gripe, no entanto, causada exclusivamente pelos vrus infuenza, que so responsveis por 515% das IVAS.
DEFINIO
O resfriado comum e a gripe so infeces virais agudas do trato respiratrio superior que podem
ser agrupadas numa sndrome com sinais e sintomas semelhantes, e durao menor que 10 dias.
Dentre as rinossinusites infecciosas, a gripe e o resfriado comum esto agrupados nas
rinossinusites virais, e segundo o European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, as
rinossinusites virais so definidas como a presena de sintomas nasossinusais por menos de 10 dias.
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
DIAGNSTICO (quadro 1)
O diagnstico das IVAS clnico, baseado em sinais e sintomas.
Na sndrome do resfriado comum, geralmente a sintomatologia mais discreta, com sintomas
iniciais de cefalia, espirros, calafrios e dor de garganta e sintomas tardios de coriza, obstruo
nasal, tosse e mal-estar. Geralmente a severidade dos sintomas aumenta rapidamente em 2-3 dias
aps a infeco, com uma durao mdia de 7-10 dias. Alguns sintomas, no entanto, podem
persistir por mais de 3 semanas.
Na sndrome da gripe, tipicamente o incio dos sintomas sbito, caracterizado por febre alta,
cefalia intensa, tosse, dor de garganta, mialgia, congesto nasal, cansao, fraqueza e falta de
apetite, apresentando, de uma forma geral, sintomas mais intensos do que no resfriado comum. A
associao da tosse e da febre no mesmo paciente apresenta um valor preditivo positivo de cerca
de 80% em diferenciar a infeco pelo vrus influenza dos outros quadros de infeco viral.
Os sintomas das IVAS podem persistir por mais de 15 dias aproximadamente em 7% da populao
(especialmente em crianas de 1 a 3 anos com cuidados em casa), em at 13% (em crianas de 2
a 3 anos com cuidados dirios fora de casa). Crianas com cuidados dirios fora de casa tm maior
probabilidade de evolurem com maior prostrao.
Outros sintomas que podem acompanhar o quadro de IVAS so hiposmia, anosmia, presso
facial e rinorria posterior. Diferentemente da crena popular, a alterao de cor da secreo nasal
no um sinal especfico de infeco bacteriana. A secreo mucopurulenta pode ocorrer pela

degradao neutroflica.
Quadro 1. Caractersticas clnicas das gripes e resfriados
Resfriados
Gripes
Incio dos sintomas
gradual
sbito
Severidade dos sintomas
discreto
intenso
Sintomas principais
cefalia
febre alta, tosse
espirros
cefalia intensa, dor de garganta,
calafrios
mialgia, congesto nasal,
dor de garganta
cansao, fraqueza e
coriza
falta de apetite
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico especfico de infeces virais tem sido realizado atravs do isolamento do vrus por
cultura. No entanto, a cultura do rinovrus, por exemplo, pode demorar alguns dias e, portanto, o
resultado no obtido na fase aguda da infeco. A cultura do influenza atravs de lavado de
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
rinofaringe e swab pode ser obtida em 48 h, mas a identificao especfica pode demorar de 3
a 6 dias.
Testes sorolgicos so impraticveis, dada a grande variedade de sorotipos do rinovrus.
A PCR viral apresenta alta sensibilidade e especificidade, variando entre 60-95% e 52-99%,
respectivamente, para a deteco do influenza vrus.
DIAGNSTICO POR IMAGEM
Exames de imagem no fazem parte da rotina diagnstica das IVAS.
FISIOPATOGENIA
Enquanto o rinovrus e o coronavrus no causam leso epitelial nas clulas nasossinusais, o
influenza e o adenovrus geram uma leso significante no epitlio nasal.
O rinovrus, por exemplo, entra via nasal ou ducto nasolacrimal e ataca os receptores ICAM-1
nas clulas epiteliais na rinofaringe, levando a uma up-regulao da produo de histamina,
bradicinina e outras citocinas (incluindo a interleucina (IL) 1, IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral a e
leucotrienos C4).
Os vrus tambm podem suprimir as funes dos neutrfilos, macrfagos e linfcitos. Dessa
forma, favorecem o crescimento de patgenos presentes na rinofaringe, como S. pneumoniae e H.
influenzae, favorecendo a infeco secundria. Alguns vrus do resfriado comum rompem os

microtbulos das clulas ciliadas, levando a um aumento da viscosidade do muco e dificultando o
transporte mucociliar.
O influenza vrus, por sua vez, penetra nas clulas epiteliais do trato respiratrio superior e
se replica. As clulas danificadas destacam-se da membrana basal. As clulas epiteliais
afetadas tornam-se ento alvos para a infeco bacteriana. O trato respiratrio mais suscetvel
s infeces bacterianas, uma vez que ocorre perda de clulas ciliadas, prejudicando o clearance
mucociliar. O mecanismo pelo qual ocorre esta descamao, no entanto, incerto.
Segundo Eccles, os sintomas das IVAS so desencadeados em resposta infeco viral no
trato superior e resposta imune infeco, e no somente pela leso celular. Aps a invaso
viral, h um aumento do nmero de macrfagos e estes estimulam a fase aguda da resposta
inflamatria. Na superfcie dos macrfagos existe um receptor toll-like que se combina com
componentes virais ou bacterianos e estimulam a produo de citocinas. As citocinas agem
recrutando outras clulas do sistema imune, desencadeiam a inflamao e geram sintomas
sistmicos como a febre. Assim, um complexo misto de citocinas e mediadores proinflamatrios
geram os sintomas das IVAS. Enquanto a bradicinina a responsvel pelos sintomas locais
das IVAS (como dor de garganta e congesto nasal), as citocinas so responsveis pelos
sintomas sistmicos como a febre. (Figura 1)
15
Guideline IVAS
Figura 1. Fisiopatogenia da Infeco pelo Influenza vrus
GRIPES x RESFRIADOS
PREVENO: VACINA DA GRIPE

A vacina tem sua composio atualizada anualmente com base em dados epidemiolgicos acerca
da circulao de diferentes tipos e subtipos de vrus influenza no mundo, atendendo Organizao
Mundial da Sade.
No Brasil, a proteo da vacina da gripe dada por cepas de vrus influenza inativos que
compem a vacina ou cepas que apresentam relao antignica prxima. O grau de proteo pela
imunizao pode ser parcial ou insuficiente para prevenir manifestao da doena se a exposio
ao agente infeccioso for intensa ou se as cepas responsveis pela infeco no forem antigenicamente
relacionadas com aquelas utilizadas na produo da vacina. O efeito de proteo tem incio 10 a 15
dias aps a aplicao e estende-se por 1 ano.
Os ttulos mximos de anticorpos so obtidos 1 a 2 meses aps a imunizao, e declinam
gradativamente. recomendado que a vacina seja anual, particularmente nos meses de outono,
objetivando-se assim que os nveis mximos de anticorpos sejam coincidentes com os meses de
inverno, onde a doena mais incidente em conseqncia da maior circulao viral.
Est indicada em indivduos com risco de desenvolver as complicaes da gripe (quadro 2).
Considerando que as vacinas disponveis no esto liberadas para uso em crianas abaixo de 6 meses,
que so um grupo de risco para complicaes, recomenda-se a vacinao das pessoas que cuidam
dessas crianas. So tambm elegveis para a vacinao preferencial as pessoas que convivem com
indivduos pertencentes ao grupo de risco, os profissionais da sade, funcionrios de creches e escolas,
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
Quadro 2. Indivduos de risco para a infeco pelo influenza

Maiores de 65 anos
Mulheres que estaro grvidas na poca de ocorrncia do influenza
Crianas entre 6 e 23 meses
Portadores de doenas pulmonares ou cardiopulmonares (inclusive asma)
Portadores de imunodeficincias (incluindo HIV, neoplasias)
Indivduos com comprometimento da funo respiratria (neuropatas, lesados medulares)
Moradores de asilos, albergues, hospitais de retaguarda para doentes crnicos
principalmente quando envolvidos no cuidado a crianas entre 0 e 5
meses de idade.
No deve ser usada nos indivduos que apresentaram GuilainBarr at 6 semanas aps outra vacinao; em desordens
neurolgicas em atividade e em doenas febris agudas.
Considerando que a vacina composta de vrus inativos,
impossvel que venha causar a doena. So citados efeitos
colaterais (quadro 3) sistmicos, mais comuns nas crianas,
Quadro 3. Efeitos colaterais

Sistmicos Locais
Febre
Dor
Cansao
Eritema
Mialgia
Indurao
Calafrios
astenia
ocorrendo em cerca de 1% dos vacinados (principalmente na primeira vez que recebem o produto);
e reaes locais que so mais freqentes e ocorrem em 15% dos vacinados. Geralmente os efeitos
adversos desaparecem em 1 a 2 dias.
TRATAMENTO CLNICO (quadro 4)
Os medicamentos que agem nos sintomas da gripe e dos resfriados so fundamentais. Frmulas
que contenham paracetamol ou dipirona geram alvio das dores de cabea ou mialgias; frmulas
que apresentam descongestionantes sistmicos como a pseudo-efedrina so importantes na melhora
da congesto nasal, uma vez que so agonistas a-adrenrgicos e reduzem a vascularizao no leito
das conchas nasais, reduzindo o edema. Os antiinflamatrios no-hormonais e os anti-histamnicos
podem aliviar os sintomas das IVAS, mas no reduzem o tempo da doena.
A lavagem nasal com soluo fisiolgica ou hipertnica de grande valia. Agem aumentando
a freqncia do batimento ciliar e reduzindo o edema da mucosa nasal, diminuindo, assim, a
obstruo nasal. In vivo, a soluo hipertnica comprovadamente mais eficaz que a soluo salina
fisiolgica isotnica nesta funo.
Outras medicaes incluem os vasoconstritores tpicos (devendo ser usados no mximo por
cinco dias para diminuir o risco de efeito rebote). Os mucocinticos modificam a consistncia das
secrees do aparelho respiratrio, facilitando seu transporte e eliminao. Seus efeitos benficos
no chegam a superar as vantagens do uso de uma hidratao adequada.
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Guideline IVAS
GRIPES x RESFRIADOS
Dentre os fitoterpicos, o Extrato EPs 7630, das razes de Pelargonium sidoides apresenta
atividade imunomoduladora ou imunorestauradora, atuando na resposta imune no especfica.
Apresenta, ainda, uma atividade antimicrobiana discreta sobre diferentes bactrias Gram positivas
e Gram negativas. Alm disso, o extrato exerce uma ao protetora contra leses do tecido, dentro
do contexto de defesa contra infecs, tendo portanto uma possvel influncia positiva no processo
de cura. Aps o desaparecimento dos sintomas, recomenda-se a continuao do tratamento por
mais alguns dias, para evitar
recorrncia da doenca. Em
Quadro 4. Tratamento clnico do resfriado comum e/ou gripe
geral, o medicamento
Analgsicos
utilizado durante um total de
Descongestionantes sistmicos + analgsicos
5 a 7 dias.
O tratamento antiviral tem
Descongestionantes sistmicos + anti-histamnico
como objetivo reduzir o
Anti-histamnico
impacto da doena. Os
Antiinflamatrios no-hormonais
bloqueadores de canal de on
Vasoconstritores tpicos
M2 ou amantadanos
Mucocinticos
(amantadina e rimantadina)
Lavagem nasal
so inibidores especficos da
replicao viral do influenza A, enquanto os inibidores de neuraminidase (zanamivir e oseltamivir) so

ativos contra o influenza A e B. Os resultados de anlise de custo-benefcio e efetividade so variados.
Alguns rgos de Sade na Alemanha e Inglaterra recomendam o uso de neuraminidase em indivduos
de alto risco.
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Guideline IVAS
Amigdalites Bacterianas
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
AMIGDALITES AGUDAS
1 - CLASSIFICAO DAS FARINGOTONSILITES
Amigdalite aguda: dor de garganta, febre, disfagia e adenomegalia cervical Ao exame: hiperemia
de amgdalas com ou sem exsudatos purulentos
Amigdalite crnica: dor de garganta crnica, halitose, eliminao de caseum, edema
periamigdaliano e adenopatia cervical persistente
Hiperplasia amigdaliana: roncos, apnia obstrutiva do sono, disfagia e voz hipernasal. Na
presena de quadro agudo associado, pode evoluir com insuficincia respiratria aguda
Anginas eritematosas ou eritematopultceas
As anginas eritematosas so as mais freqentes, correspondendo a 90% dos casos, de origem viral
ou bacteriana. Ao exame observa-se a mucosa orofarngea arroxeada, as amgdalas edemaciadas
e aumentadas de volume.
As anginas eritematopultceas apresentam, alm das caractersticas inflamatrias
presentes nas anginas eritematosas, exsudato esbranquiado puntiforme ou confluente, que se
desprende facilmente da mucosa ao ser manipulado com o abaixador de lngua.
As amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas,

preponderantes nos primeiros anos de vida (2 e 3) e menos freqentes na adolescncia.
Viral
Agentes etiolgicos: rinovrus, coronavrus, adenovrus, herpes simples, influenza,
parainfluenza, coxsackie e outros
Quadro clnico: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros
Exame fsico: hiperemia e edema da mucosa farngea e das amgdalas, com presena de
exsudato (raramente). Ausncia de adenopatia
Tratamento: medidas de suporte, analgsicos e antiinflamatrios
As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos. O agente etiolgico mais
comum o estreptococo beta-hemoltico do grupo A. Sua importncia em Sade Pblica decorre
no apenas da sua alta freqncia, mas tambm das suas complicaes, como febre reumtica e
glomerulonefrite difusa aguda.
Quadro clnico: Usualmente afeta crianas a partir dos 3 anos, com pico de incidncia entre 5 e
10 anos, podendo acometer qualquer idade. Manifesta-se com dor de garganta intensa, disfagia,
otalgia reflexa, febre de intensidade varivel, que pode ser acompanhada de queda do estado geral.
20
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
O exame fsico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm de adenomegalia
em cadeia jugulodigstrica, observada em 60% dos casos. No hemograma observamos leucocitose
com desvio esquerda.
Diagnstico: Apesar do diagnstico da faringoamigdalite aguda bacteriana ser basicamente
clnico, possvel a utilizao de mtodos diagnsticos para a confirmao da etiologia
estreptoccica.
A cultura de orofaringe considerada o padro ouro, mas apresenta como desvantagem o tempo
prolongado (18 a 48 horas) para obteno do resultado do exame e com isso a espera para a
introduo da medicao adequada.
Outros testes para deteco do estreptococo, como ELISA, imunoensaios pticos ou sondas de
DNA, apresentam a vantagem do diagnstico rpido, cerca de 15 minutos. Essas provas se
apresentam na forma de kits e podem ser realizadas no consultrio. Quando comparados cultura
de orofaringe, apresentam sensibilidade de 30 a 90% e especificidade de 95%, tendo, portanto, um
valor elevado de falsos-negativos. Na prtica clnica, a solicitao da dosagem dos anticorpos
antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse e a antiestreptoquinase de pouca utilidade,
pois seus ttulos s se elevam 2 ou 3 semanas aps a fase aguda.
Tratamento: Analgsicos, antiinflamatrios, corticosterides e antibioticoterapia.
Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites no complicadas

- Penicilina G benzatina
600.000UI a 1.200.000 IM Dose nica
- Amoxicilina
40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias
- Amoxicilina + cido clavulnico
40-50 mg/kg/dia - 7 a 10 dias
Macroldeos - pacientes alrgicos penicilina
Cefalosporinas / Clindamicina
Complicaes das faringoamigdalites
Febre reumtica: os sinais e sintomas aparecem de 2 a 3 semanas aps a faringoamigdalite
estreptoccica, acometem crianas entre os 5 e 15 anos. Para o diagnstico utilizamos o critrio
de Jones modificado, sendo confirmado na presena de 2 critrios maiores ou 1 critrio maior
e 2 menores, associados evidncia de infeco estreptoccica recente.
Critrios maiores
Cardite / Valvulite (mitral)
Eritema marginado
Coria
Ndulos subcutneos
Critrios menores
Febre
Artralgia
Aumento de VHS
Aumento de protena C- reativa
Aumento do intervalo PR
Antecedente de febre reumtica
21
Evidncias de infeco
Escarlatina recente
Presena dos anticorpos
Cultura positiva
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
Escarlatina: decorrente da ao de endotoxinas, apresenta-se com rash cutaneopapular e

eritematoso, deixando a pele spera, linfonodomegalia, vmitos, febre e eritema de orofaringe.
Pode manifestar os sinais de Filatov (palidez perioral) e Pastia (presena de petquias e
hiperpigmentao em linhas de flexo.
Glomerulonefrite: ocorre aps infeco farngea ou de pele. Acomete 24% dos pacientes expostos
a cepas nefritognicas (correspondem a 1% do total). O paciente evolui com sndrome nefrtica
de 1 ou 2 semanas aps a infeco
Sndrome do choque txico: pode ocorrer aps infeco ou colonizao estreptoccica de qualquer
stio (faringe, pele). O paciente apresenta hipotenso associada a pelo menos dois dos seguintes
fatores: insuficincia renal, coagulopatia, alteraes na funo heptica, sndrome da angstia
respiratria do adulto, necrose tecidual e rash eritematomacular.
Complicaes supurativas
a) abscesso periamigdaliano: a teoria mais aceita para explicar sua formao seria a extenso da
infeco localizada na amgdala para estruturas do espao periamigdaliano, inicialmente como
celulite evoluindo para a formao do abscesso. Geralmente causado por flora mista composta por
germes aerbios e anaerbios, sendo o Streptococcus pyogenes o mais comumente isolado. O
paciente no curso da amigdalite aguda apresenta alterao no quadro, evoluindo com odinofagia
acentuada e unilateral, piora da disfagia e da halitose, salivao, alterao no timbre da voz e
trismo. Ao exame observa-se edema dos tecidos localizados superiormente e lateralmente amgdala
envolvida e deslocamento da vula. Tratamento com antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol;
amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatrios e puno para coleta de material
para cultura e drenagem. No recomendada a realizao de amigdalectomia (a quente) durante o
processo infeccioso.
b) abscesso parafarngeo: o acometimento desse espao ocorre por meio da disseminao bacteriana
a partir das infeces amigdalianas e farngeas. Apresenta-se com edema no ngulo da mandbula,
disfagia e dor de garganta.
c) infeces do espao retrofarngeo
Mononucleose infecciosa
Doena sistmica que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens. Causada pelo vrus
Epstein-Barr (EBV), transmitida pelo contato direto com gotculas salivares.
A clnica da mononucleose constituda por febre acompanhada de astenia, angina,
poliadenopatia, hepatomegalia em 10% dos casos e esplenomegalia em 50% dos pacientes. A
angina pode ser eritematosa, eritematoexsudativa ou pseudomembranosa. Essa etiologia deve ser
considerada quando o paciente no apresenta melhora com o uso de antibiticos.
22
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
O diagnstico realizado pelo quadro clnico associado aos resultados dos exames laboratoriais.
- Inespecficos, hemograma: linfocitose com 10% ou mais de atipia linfocitria e aumento de
transaminases.
- Sorologias: *Paul-Bunnel-Davidson: positiva aps 10 a 20 dias de doena, com sensibilidade
de 90% e especificidade de 98%.
* Pesquisa de Ac IgM ou IgG contra antgenos do capsdeo viral: deteco de Ac IgM desde o
incio do quadro, atingindo seu pico entre 4 e 6 semanas.
A evoluo do quadro costuma ser favorvel, com resoluo espontnea aps semanas ou
meses. O tratamento baseado em medidas de suporte, como hidratao e analgsicos, evitandose o uso de ampicilina, pelo risco de provocar o aparecimento de rash cutneo morbiliforme. O uso
de corticosterides permanece controverso.
Como diagnstico diferencial lembrar que outros agentes etiolgicos podem simular um quadro
de mononucleose infecciosa. Sndrome mononucleose like, como citomegalovrus, o vrus da
rubola, Toxoplasma gondii, HIV, entre outros.
Difteria
Acomete principalmente crianas entre o primeiro e stimo ano de vida. Vai-se tornando cada vez
menos freqente, devido ao uso difundido da vacinao antidiftrica.
Causada pelo Corynebcterium diphteriae, um bacilo Gram-positivo produtor de endotoxinas e

exotoxinas, responsveis pelos fenmenos locais e sistmicos da doena.
Apresenta-se de forma insidiosa, com perodo de incubao variando de 2 a 4 dias, febre, queda
do estado geral, pulso rpido, linfonodomegalia cervical, palidez, hipotenso, adinamia e albuminria.
Ao exame observa-se pseudomembranas branco-acinzentadas, aderidas mucosa, resistentes ao
descolamento com esptulas, deixando o leito sangrante quando removidas, localizadas sobre as
amgdalas, pilares amigdalianos, vula e podendo se estender at ocupar todo o trato aerodigestivo,
resultando em obstruo das vias areas.
A exotoxina diftrica pode levar a arritmia cardaca, hipotenso, dores abdominais e acometer
pares cranianos, podendo causar diplopia e paralisia do vu palatino.
O diagnstico sugerido pelo quadro clnico confirmado: pelo exame bacterioscpico direto e pela
cultura de exsudatos farngeos ou de fragmentos de pseudomembrana em meios de Klebs-Loeffler.
Na suspeita de difteria, o paciente dever ser internado e iniciar soro antidiftrico 50.000 a
100.000 unidades, por via intramuscular ou subcutnea o mais precocemente possvel. A penicilina
deve ser utilizada para a erradicao do foco infeccioso.
Os contactantes de um caso de difteria no vacinados, ou inadequadamente vacinados ou
vacinados h mais de 5 anos, devero receber a vacina antidiftrica e submetidos coleta de
material de orofaringe para cultura. No caso da cultura mostrar-se positiva para o bacilo, est
indicada a quimioprofilaxia com eritromicina.
23
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
Angina de Plaut-Vincent
Causada pela simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta
dentuim, saprfitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patognico quando associados.
A m higiene bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal associao.
Adulto jovem ou adolescente mais freqentemente, apresentando disfagia e odinofagia unilateral,
geralmente sem elevao de temperatura e queda do estado geral. Ao exame evidencia-se ulcerao
na amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendida e frivel acompanhada de
eliminao de odor ftido.
O diagnstico sugerido pela unilateralidade das leses e pela presena de leses gengivais concomitantes prximas ao terceiro molar superior e confirmado pelo achado bacterioscpico fusoespiralar.
O tratamento consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos
com solues anti-spticas, sintomticos e tratamento dentrio.
Na presena de leso ulcerosa unilateral nas amgdalas devemos considerar como diagnstico
diferencial: cancro sifiltico e tumor de amgdalas.
Anginas vesiculosas
De origem viral, caracterizam-se pelo acometimento da faringe e mucosa oral por vesculas, podendo
ser mltiplas e disseminadas, que rompem com facilidade, dando lugar a ulceraes superficiais
recobertas por exsudato esbranquiado.
Vrus herpes simples tipos 1 e 2

A infeco primria geralmente uma gengivoestomatite, mas pode se manifestar como uma
faringite aguda. Ocorre entre os 10 meses e 3 anos de idade. A transmisso viral se d por perdigotos
e contato com as leses ativas. Aps o perodo de incubao, que varia de 2 a 12 dias, surgem as
leses vesiculosas acompanhadas de linfonodomegalia cervical e submental. Aps a regresso do
quadro, o vrus pode ficar latente em gnglios nervosos por longos perodos, e manifestar-se em
situaes de queda de imunidade.
Diagnstico: clnico, microbiolgico (cultura viral), microscopia eletrnica e imunolgico (ELISA).
O tratamento se baseia em sintomticos. O aciclovir pode ser utilizado nos casos mais severos, na
dose de 200 mg, 5 vezes ao dia, de 7 a 10 dias.
- Herpangina
Tem como agentes etiolgicos os vrus Coxsackie A, Coxsackie B e Echovrus. Caracteriza-se por
uma angina eritematosa com pequenas vesculas em palato mole, vula e pilares amigdalianos,
que ao se romperem deixam ulceraes esbranquiadas circundadas por halo eritematoso
espalhadas por toda orofaringe, poupando a regio jugal. Freqente em crianas, principalmente no
vero, acompanhada de febre, cefalia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e vmitos. Resoluo
espontnea entre 5 a 10 dias. Tratamento com sintomticos e medidas de suporte.
24
Guideline IVAS
AMIGDALITES AGUDAS
2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS AMIGDALITES AGUDAS

Leucemia aguda: a angina comumente acompanhada de estomatite, com tendncia a
sangramento e fenmenos necrticos .Linfonodomegalia, febre, anorexia, dores sseas so
freqentemente associadas. Hemograma e mielograma so necessrios para confirmao
diagnstica.
Agranulocitose: a angina varia de um simples eritema ulcerao e necrose da mucosa orofarngea.
Hemograma apresenta acentuada leucocitopenia.
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Guideline IVAS
Doencas Crnicas das Adenides
e das Amgdalas
Guideline IVAS
DOENA CRNICA DE AMGDALAS
DOENA CRNICA DE AMGDALAS E ADENIDES

- QUANDO OPERAR?
INTRODUO
O aumento de volume das tonsilas palatinas e farngeas um dos distrbios mais freqentes no
consultrio do otorrinolaringologista. a causa mais comum de apnia do sono na faixa peditrica,
em torno de 70-75% dos casos, sendo a remoo cirrgica (adenoamigdalectomia) o tratamento de
escolha.
Nos EUA, no incio da dcada de 1970, eram realizadas mais de um milho de
adenoamigdalectomias e adenoidectomias por ano; j em 1994, foram realizadas cerca de 426.000,
uma reduo de aproximadamente 50%. Atualmente esse nmero ainda menor devido
compreenso do papel dessas estruturas, tanto na imunidade local como na sistmica e pelo
reconhecimento da etiologia bacteriana envolvida e utilizao de terapia medicamentosa adequada.
INDICAES DE ADENOAMIGDALECTOMIA
1)Obstruo das vias areas superiores
A hipertrofia das tonsilas farngeas e palatinas pode causar respirao oral, dficit no crescimento
ponderoestatural, roncos noturnos, sonolncia diurna e distrbios do sono, incluindo apnia obstrutiva
do sono. A criana pode apresentar fcies adenoidiana, cujas caractersticas so boca permanentemente aberta, protruso do maxilar e conseqente hipotonia do lbio inferior e palato em ogiva.
Os distrbios do sono podem ser classificados em trs categorias, de acordo com sua severidade:
Ronco primrio: condio benigna que ocorre em 7 a 10% das crianas, no apresenta alteraes
na oxigenao sangnea e na arquitetura do sono. Parece envolver uma incapacidade do centro
respiratrio em gerar tnus muscular adequado na faringe, levando a um estreitamento
passagem do ar durante o sono.
Sndrome da resistncia de vias areas superiores: caracteriza-se por roncos, acompanhados
de despertares breves e fragmentao do sono. Usualmente na polissonografia no apresenta
diminuio do fluxo de oxignio, dessaturaes ou apnias.
Sndrome da apnia e hipopnia obstrutiva do sono: prevalncia estimada em torno de 2%.
Ocorre por obstruo parcial ou total das vias areas, associada ao aumento do esforo
respiratrio. Os familiares descrevem o quadro como uma criana que ronca, dorme com a
boca aberta, apresenta um sono agitado, com pausas respiratrias e que durante o dia pode
apresentar respirao oral, rinorria crnica, voz anasalada, fadiga, baixo rendimento escolar e
at alteraes de comportamento.
26
Guideline IVAS
Diagnstico - Histria: narrada pelos pais que com freqncia apresentam-se ansiosos e exaustos,
por passarem a noite ao lado da criana, com receio da pausa respiratria.
Exame fsico: fcies adenoidiana, podem apresentar hipertrofia de conchas inferiores (rinites),
rinorria aquosa, mucopurulenta ou esverdeada (acmulo de secreo nas fossas nasais, pois
a drenagem para rinofaringe est prejudicada); j na orofaringe observamos o aumento das
tonsilas, que classificamos de 1 a 4 de acordo com o grau de hipertrofia e obstruo da orofaringe.
O diagnstico de hipertrofia de tonsila farngea pode ser realizado pela palpao da rinofaringe
com o paciente anestesiado, no momento da cirurgia, pela rinoscopia posterior (em desuso),
nasofibroscopia rgida ou flexvel e pela radiografia do cavum. Este mtodo, considerado barato e
incuo, apresenta limitaes. O paciente deve estar corretamente posicionado (perfil na inspirao);
caso contrrio, o exame poder ser interpretado erroneamente.
Polissonografia: considerada padro ouro para o diagnstico dos distrbios do sono. Indicaes
para realizao em crianas:
Diagnstico diferencial entre ronco primrio e SAHOS

Crianas com alteraes no sono, hipersonolncia diurna, cor pulmonale, dficit de ateno
ou policitemia de origem indeterminada
Disparidade entre os sintomas relatados pelos pais e o exame fsico (sem alteraes
significativas)
Crianas com laringomalacia cujos sintomas so piores durante a noite
Crianas com diagnstico prvio de SAHOS que mantenham os sintomas aps 1 -2 meses
de ps-operatrio
Crianas com anemia falciforme e SAHOS
Crianas com doenas neuromusculares que cursem com SAHOS
Avaliao de crianas que necessitam de cuidados intensivos no ps- operatrio (alteraes
craniofaciais, crianas com saturao mdia de oxiemoglobina menor que 70%)
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Guideline IVAS
Tratamento
Clnico - tratamento da rinite, perda de peso, uso do CPAP e aparelhos orais.
Cirrgico - sempre que possvel deve ser indicado, tem como objetivo a remoo dos tecidos que
causam esta obstruo; neste caso, adenides e amgdalas, com associao com outros
procedimentos, como cauterizao de conchas inferiores e turbinectomia inferior.
Di Francesco e col. observaram num estudo prospectivo, realizado com crianas submetidas a
adenoamigdalectomia por hipertrofia adenoamigdaliana melhora na qualidade de vida e recuperao
do desenvolvimento ponderoestatural no ps-operatrio.
2) Disfagia e alterao da fala
Tonsilas aumentadas podem interferir na fase farngea da deglutio, pela obstruo mecnica ou
pela incoordenao entre a respirao e a deglutio. Podem diminuir o fluxo nasal e gerar voz
hiponasal ou abafada.
Disfagia associada a dficit de crescimento e voz ininteligvel relacionados a hipertrofia
adenoamigdaliana so indicaes cirrgicas para adenoamigdalectomia.
3) Crescimento facial anormal e alteraes dentrias
A obstruo nasal crnica devido s tonsilas aumentadas pode predispor a alteraes dentofaciais.
Nestas crianas, o crescimento diminudo da mandbula e o reposicionamento da lngua podem

compensar a diminuio do fluxo nasal criando uma cavidade oral maior e alteraes no
posicionamento dos dentes.
INDICAES DE AMIGDALECTOMIAS
1) Amigdalites de repetio
No h consenso sobre a indicao de amigdalectomia por infeces recorrentes. Paradise et al.
sugeriram os seguintes critrios, que so amplamente utilizados:
Freqncia # 7 ou mais episdios em 1 ano ou
# 5 ou mais episdios por ano, em 2 anos consecutivos ou
# 3 ou mais episdios por ano, em 3 anos consecutivos
Cada episdio deve apresentar pelo menos uma das seguintes caractersticas:
Temperatura oral maior ou igual a 38,3C.
Linfadenomegalia cervical maior que 2 cm
Exsudato amigdaliano
Cultura de secreo farngea positiva para estreptococo beta-hemoltico do grupo A
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Guideline IVAS
Tratamento com antibitico com cobertura para estreptococos

Alm da freqncia, deve-se analisar a gravidade de cada episdio, como a intensidade da
odinofagia, a repercusso no estado geral da criana, durao do processo infeccioso e
conseqentemente as faltas escolares e no trabalho e a necessidade de internao.
2) Abscesso periamigdaliano
Bastante controversa, para muitos indicao formal de amigdalectomia pelo alto ndice de
recorrncia (10-15%). Por outro lado, diante de um paciente no primeiro episdio de abscesso sem
histria pregressa de amigdalites de repetio, a conduta expectante pode ser adotada.
3) Profilaxia para febre reumtica
A realizao de amigdalectomia para a profilaxia de febre reumtica ainda gera muitas discusses.
Cummings recomenda que se realize a cirurgia em pacientes que no conseguem realizar a profilaxia
medicamentosa corretamente. J para outros colegas, a indicao nesses casos formal.
4) Aumento de volume unilateral ou suspeita de malignidade
Processos malignos envolvendo as amgdalas so geralmente secundrios a linfomas em crianas
e carcinomas epidermides em adultos.
5) Amigdalite crnica / Halitose

Considerar a severidade e o grau de alterao na qualidade de vida do paciente, para a indicao
cirrgica.
6) Portador crnico do Streptococcus pyogenes
O tratamento cirrgico deve ser considerado quando na famlia houver casos de febre reumtica,
infeces de repetio e paciente com histria de glomerulonefrite. Nestes casos, o tratamento com
antibiticos deve ser sempre a primeira opo no tratamento do portador crnico.
INDICAES DE ADENOIDECTOMIA
1) Rinossinusites / Adenoidites
Considerar a cirurgia em pacientes que apresentam obstruo nasal moderada ou severa devido ao
aumento da tonsila farngea, pois melhoraria o fluxo areo nasal e a drenagem de secrees. Devese sempre investigar a presena de rinopatia alrgica e irritativa, para que o tratamento seja
otimizado.
2) Obstruo respiratria
Decorrente de hipertrofia adenoideana isolada.
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Guideline IVAS
3) Otite mdia secretora

A adenoidectomia um procedimento que tem comprovada eficcia no tratamento da otite secretora
associada se necessria a miringotomia para colocao ou no de tubo de ventilao.
4) Suspeita de neoplasia (linfomas)
5) Aids
Pacientes portadores do vrus HIV podem cursar com hipertrofia da tonsila farngea. Primeiramente,
o tratamento especfico para a doena tentado.
CONTRA-INDICAES
1)Fenda palatina
A presena de fenda palatina submucosa indica uma maior probabilidade do paciente apresentar
insuficincia velofarngea aps a cirurgia, constituindo-se uma contra-indicao relativa.
2) Anemia
Evitar adenoamigdalectomia em pacientes que apresentem dosagem de hemoglobina inferior a 10
g/100 ml ou nvel de hematcrito menor que 30%.
3) Infeco aguda
A presena de infeco aguda de amgdalas ou de vias areas pode aumentar o sangramento intraoperatrio. Recomenda-se aguardar um perodo de 2 a 3 semanas.
Impetigo periorificial em face contra-indicao para a realizao da cirurgia.
4) Vacinao contra poliomielite
Aconselha-se aguardar um perodo de 15 dias a 6 semanas aps a ltima dose para a realizao da
cirurgia
5) Discrasias sangneas no corrigidas
6) Cardiopatias, pneumopatias, diabetes e hepatopatias descompensadas que colocariam a vida do
paciente em risco
Observao: pacientes portadores de sndrome de Down devem ser submetidos a uma avaliao
ortopdica antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de subluxaes da primeira e segunda
vrtebras cervicais. Nestes pacientes, deve-se evitar a hiperextenso da cabea no ato cirrgico.
Pacientes com doena de Von Willebrand e hemofilia requerem um preparo especial no perodo
perioperatrio.
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Guideline IVAS
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Guideline IVAS
Laringites Infecciosas
Guideline IVAS
LARINGITES
LARINGITES
I. INTRODUO E DEFINIO
Laringite todo processo infamatrio da laringe.
A queixa mais comum a disfonia, independente da causa, que pode ser de durao e severidade
variveis. Tambm podem ocorrer odinofagia tosse, estridor, afonia e dispnia. A doena pode
se instalar de forma aguda ou crnica. Doenas agudas da laringe so, com freqncia,
precedidas por infeco no trato respiratrio superior.
Nas crianas, devido ao tamanho reduzido da via area e da cartilagem aritenide, grau de
edema de mucosa e exsudato formado, a evoluo da doena costuma ser bem mais rpida.
Doenas agudas da laringe so, com freqncia, precedidas por infeco no trato respiratrio
superior. Na avaliao de pacientes com afeco larngea, obrigatrio um exame detalhado
das estruturas da cabea e pescoo, incluindo visualizao da laringe e ausculta pulmonar.
Laringoscopia indireta e se possvel fibroscopia devem ser realizadas para melhor avaliao da
patncia da via area, mobilidade das cordas vocais, presena de edema e eritema larngeos,
granulomas e estenose larngea. A tomografia computadorizada permite avaliao de edema de
tecidos moles, destruio cartilaginosa e adenopatia cervical. A ressonncia magntica pode
acrescentar informaes de partes moles no possveis de serem visualizadas pela CT.
II) LARINGITES INFECCIOSAS

Agudas: As infeces agudas geralmente ocorrem durante um perodo de at sete dias, com febre
e comprometimento das vias areas, sendo mais prevalente na infncia. A infeco bacteriana
aguda ocorre geralmente por invaso direta ou por contigidade de processos infecciosos da faringe,
sendo raro o acometimento larngeo isolado. Nos quadros agudos fundamental diferenciar a
laringite viral decorrente de um processo gripal simples da epiglotite e crupe.
a) Epiglotite peditrica
Introduo: A epiglotite aguda ou supraglotite uma inflamao aguda das estruturas
supraglticas que pode levar obstruo respiratria rapidamente progressiva e potencialmente
fatal e, portanto, ser fatal. Embora a epiglote represente as principais alteraes, tambm h
acometimento das pregas ariepiglticas, das falsas pregas vocais e da aritenide (foto 1).
Ocorre em adultos, jovens e crianas, sendo a faixa etria mais acometida entre 2 e 6 anos de
idade (tabela 1). Sua importncia se d pela alta mortalidade se o diagnstico correto no feito
prontamente. Uma incidncia maior acontece na primavera e inverno, embora possa ocorrer em
qualquer poca do ano.
Etiologia: Em crianas, o agente causal mais comum o Haemophilus influenzae B (epiglotite),
ocorrendo mais freqentemente na faixa etria de 2 a 6 anos, nos meses de inverno e primavera.
Fisiopatologia: Trata-se de uma celulite bacteriana acometendo todas as estruturas da supraglote
32
Guideline IVAS
LARINGITES
(no apenas a epiglote) que pode obstruir completamente a via area superior (VAS). Com o
aumento do edema supragltico, a epiglote se curva pstero-inferiormente como resultado da
infiltrao inflamatria difusa da face lingual da epiglote. Com a VA parcialmente ocluda, o
muco e secrees podem facilmente obstruir completamente a VA.
Quadro clnico: Os trs sinais mais comuns de epiglotite so febre, dispnia e irritabilidade. O
prdromo dura poucas horas (2 a 6 horas) e logo a criana apresenta-se toxemiada, com
evidncias clnicas de obstruo respiratria alta. Respirao lenta, estridor inspiratrio,
carnagem e salivao. Apresenta dor de garganta severa e disfagia. A linguagem limitada
devido dor, e a voz pode estar abafada. Tosse ou rouquido geralmente no esto presentes.
Estridor inspiratrio ocorre mais tardiamente quando a obstruo quase completa. A
movimentao mnima, e geralmente o paciente se mantm sentado com o corpo tendendo
para frente, apoiado sobre os braos, com a boca aberta, protruso de mandbula, com salivao
e cabea estendida para maximizar a entrada de ar. A odinofagia que ocorre devido ao processo
inflamatrio supragltico ajuda no diferencial com a crupe, que geralmente ocorre aps um
perodo de prdromo de vrios dias, estridor progressivo e tosse seca caracterstica.
Diagnstico: O pronto reconhecimento desta emergncia essencial para prevenir a obstruo
da VAS. A radiografia lateral cervical revela espessamento de tecidos moles (sinal do polegar
= epiglote edemaciada) (foto 2), mas os exames subsidirios no devem retardar o incio da
teraputica. Tentativas de se visualizar a epiglote no consultrio ou na sala de emergncia sem

habilidade ou material adequado para manter a permeabilidade da VAS so desencorajadas.
Tratamento: Crianas com suspeita de supraglotite devem ser levadas diretamente para a sala
de emergncia, pois evoluem com maior freqncia para obstruo respiratria que os adultos.
O tratamento consiste em manter a via area prvia e antibioticoterapia (ceftriaxona 50 mg/kg 1
vez ao dia). Para manter as vias areas prvias, em muitos casos necessita-se de intubao
orotraqueal ou nasotraqueal, que mantida por 48 a 72 horas. Outra opo a traqueostomia, a
qual leva um maior tempo de canulao e hospitalizao, portanto sendo mais raramente
utilizada. Alguns autores recomendam que a criana suspeita seja levada diretamente ao centro
cirrgico, anestesiada, visualizada a epiglote para confirmao diagnstica, e procedida a
intubao (tabela 3 e esquema 1).
Diagnstico diferencial: Laringotraquete, alm de corpo estranho da poro respiratria alta,
asma e uma simples faringite. O diagnstico errneo uma das principais causas de mortalidade.
Vale lembrar que, com a introduo da vacina contra o H. influenzae tipo B, houve uma grande
queda dos casos de supraglotite em crianas (tabela 2).
b) Laringotraquete Aguda (Crupe)
Definio: A laringotraquete aguda (crupe) pode ser definida como uma infeco viral subaguda
de vias areas altas. considerada a causa mais comum de estridor agudo na criana, enquanto
33
Guideline IVAS
Foto 1. Foto de nasofibrolaringoscopia de

paciente com epiglotite aguda. Observe a
intensidade do edema de pregas ariepiglticas e
epiglote.
LARINGITES
Foto 2. Foto de radiografia lateral cervical revelando

espessamento de tecidos moles (sinal do polegar =
epiglote edemaciada).
a laringomalacia a causa mais comum de estridor crnico. Ocorre mais freqentemente no

outono e inverno, com crianas de 1 a 3 anos, e durao mdia de 3 a 7 dias. Pode ser chamada
atpica quando ocorre em menores de 1 ano, durao maior que 7 dias, ou quando no responde
ao tratamento (nestes casos deve-se pensar em corpo estranho, estenose subgltica, traquete
bacteriana).
Etiologia: Os agentes mais comuns so os vrus parainfluenza 1 e 2, e influenza tipo A.
Quadro clnico: A manifestao clnica inicial costuma ser tosse tipo latido de cachorro, febre
e estridor, congesto nasal, rinorria, angina (quadro de IVAS) e alguns dias depois disfonia e
tosse no produtiva, em latido, pior noite, sendo geralmente autolimitada.
Diagnstico: clnico, porm a radiografia cervical pode mostrar o sinal clssico da torre de
igreja, causado pelo estreitamento subgltico. A radiografia importante no diagnstico
diferencial com corpo estranho e em casos de crupe recorrente deve-se pensar em estenose
subgltica como fator predisponente associado.
Tratamento: Consiste em umidificao das vias areas, hidratao para facilitar a expectorao
de secreo e repouso vocal. Se a dispnia for severa, pode-se aplicar adrenalina inalatria ou
corticosteride (dexametasona) parenteral para regresso do edema. importante observar
alteraes do estado neurolgico, diminuio da freqncia respiratria, aumento nos nveis
CO2, para eventual necessidade de intubao ou traqueostomia. Antibiticos so indicados
apenas no caso de infeces bacterianas secundrias.
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Guideline IVAS
LARINGITES
c) Traquete Bacteriana
Introduo: Com uma incidncia maior em crianas, trata-se de uma infeco pulmonar peditrica
que, em seus estgios iniciais, pode ser difcil diferenciar da crupe e cujo principal sintoma
inicial o estridor.
Quadro clnico: Geralmente acompanha febre alta, leucocitose importante, mas pode apresentarse como uma seqela da crupe.
Diagnstico: Permanncia de alguns sinais e sintomas aps tratamento medicamentoso para
crupe, como sensao de secreo espessa, estridor, febre alta e leucocitose. Nestes casos,
sugere-se que seja realizada broncoscopia para observar presena de secreo, com coleta de
material para cultura.
Etiologia: O principal agente o Staphylococcus aureus e o Estreptococcus alfa-hemoltico.
Tratamento: Baseia-se na aspirao das secrees, antibioticoterapia, e eventual intubao ou
traqueostomia.
d) Difteria
Definio: A difteria uma doena infecciosa causada pela toxina bacteriana, acometendo
crianas maiores que 6 anos de idade; atualmente rara devido imunizao. Pode acometer
qualquer rgo do trato areo superior.
Etiologia: Causada pela toxina produzida pelo Corynebacterium diphteriae, bacilo aerbio Grampositivo.
Quadro clnico: A pseudomembrana o achado clssico. Raramente apresenta leso larngea
isolada, e sua toxina pode causar paralisia de prega vocal sem acometimento larngeo direto. Os
sintomas prodrmicos incluem febre baixa, tosse, angina de garganta e disfonia, que evolui para
progressiva obstruo respiratria. Ocorrem edema e eritema da mucosa larngea e farngea
com exsudato em placa pseudomembranoso. O exsudato difcil de descolar e sangra quando
removido. Adenite cervical est geralmente presente, e sua toxina pode causar miocardite e
paralisia de pares cranianos.
Tratamento: O tratamento consiste em antibioticoterapia com penicilina ou eritromicina, soro
antitoxina diftrica, eventual remoo endoscpica das membranas, e manuteno das vias
areas (intubao est contra-indicada em alguns casos, pois pode descolar a placa e piorar a
obstruo area, sendo a traqueostomia prefervel para manuteno das vias areas).
e) Coqueluche
Introduo: Mais freqente em crianas abaixo de 6 meses de idade (pois no ocorre passagem
intra-tero de anticorpos maternos e a criana torna-se imune apenas aps vacinao) e adultos
(a imunidade atravs da vacinao dura cerca de 10 a 15 anos).
Etiologia: Causada pela Bordetella pertussis.
35
Guideline IVAS
LARINGITES
Quadro clnico: A apresentao pode ser atpica em ambas as populaes: adultos com tosse
importante, recm-nascidos com estgio catarral, febre e leucocitose (em geral, acima de
20.000 leuccitos), muitas vezes no apresentando episdios de tosse paroxstica clssica. O
paroxismo caracteriza-se por expiraes rpidas seguidas por uma inspirao forada, sbita e
prolongada, acompanhada de rudo caracterstico: o guincho.
Diagnstico: basicamente clnico, e o tratamento de suporte.
Tratamento: Embora no altere o curso clnico da doena, a antibioticoterapia com eritromicina
recomendada na dose de 35 a 50 mg/kg/dia, 4 vezes ao dia, por 14 dias A eritromicina
tambm apresenta efeito profiltico em indivduos expostos que ainda no desenvolveram a
doena.
CRNICAS
As laringites crnicas persistem durante semanas, sendo a dor e a rouquido os sintomas
predominantes. So mais freqentes em adultos e a presena de doenas sistmicas deve ser
rotineiramente investigada. Nas crnicas, importante diferenciar malignidade de doenas
infecciosas simples, visto que o quadro pode ser semelhante.
O edema larngeo difuso e eritema podem ser os nicos achados, e deve-se excluir causas noinfecciosas, como a doena do refluxo gastroesofgico (discutido posteriormente).
BACTERIANAS
a) Tuberculose
Introduo: uma das principais causas de doena granulomatosa larngea. A laringite tuberculosa
a manifestao otorrinolaringolgica mais comum da tuberculose; presente em aproximadamente 0,5% dos casos de tuberculose pulmonar
Fisiopatologia: Podem apresentar-se tambm como disseminao via hematognica ou linftica,
originando-se de stios primrios distantes (cerca de 20% dos casos). As reas mais acometidas
so a poro posterior da glote, aritenides, e o espao interaritenideo.
Quadro clnico: Os principais sintomas so: rouquido, seguida por tosse e dor de garganta.
Com a progresso, afeta caracteristicamente bandas ventriculares e supraglote, causando disfagia
e odinofagia, levando a perda de peso importante. Deve-se suspeitar de tuberculose baseandose na histria do doente: tuberculose no passado, histria familiar, e fatores de risco
(imunodepresso, contactantes, tratamento incompleto, diabetes), alm de achados radiolgicos
pulmonares, presentes em at 80% dos casos. Na laringoscopia, podemos observar tanto uma
leso exoftica, como rea de ulcerao, sendo mais comum lcera nica.
Diagnstico: Tuberculose Extrapulmonar: evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive
histopatolgicos compatveis ou paciente com pelo menos uma cultura positiva de material
proveniente de uma localizao extrapulmonar.
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Guideline IVAS
LARINGITES
Tratamento: utilizado o esquema trplice, com rifampicina, isoniazida e pirazinamida, por no

mnimo seis meses. Aps o tratamento pode existir progresso para fibrose e estenose larngea.
Em leses que possam no processo de cicatrizao provocar sinquias, deve-se usar
corticoterapia concomitante.
b) Sfilis
Introduo: Conhecida tambm como lues. O cancro larngeo raro, sendo mais comum o
acometimento larngeo em sua forma secundria, geralmente associado ao acometimento da
orofaringe e linfadenopatia cervical.
Etiologia: Causada por uma espiroqueta denominada Treponema pallidum.
Quadro clnico: Dor e a rouquido so os sintomas predominantes. Leses so nodulares ou
ulceradas, podendo estar associadas com pericondrite, fibrose e deformidades cicatriciais,
levando obstruo das vias areas. Na sfilis secundria, so encontradas leses eritematosas
ou acinzentadas difusas e lceras superficiais no dolorosas na mucosa larngea. So geralmente
supraglticas e freqentemente apresentam linfoadenopatia cervical. Desaparecem em
semanas, mesmo sem tratamento. Na sfilis terciria, ocorrem lceras, infiltrao gomatosa,
condrite e fibrose. O aspecto macroscpico pode ser confundido com carcinoma, e a estenose
cicatricial pode ser seqela de qualquer um dos estgios.
Diagnstico: A identificao do treponema confirma o diagnstico (realizada atravs de

microscopia de fundo escuro). O diagnstico sorolgico baseia-se nas reaes de VDRL e
FTAabs.
Tratamento: O tratamento de escolha a penicilina benzatina. Na fase secundria, 2.400.000 UI,
que devem ser repetidas aps 5 dias; na terciria, 3 doses de 2.400.000 UI em intervalos de 5
dias. Os pacientes devem ser observados com VDRL a cada 6-12 meses para detectar possvel
recidiva.
c) Hansenase
Introduo: Apresenta um espectro clnico amplo, dependendo do comportamento imunolgico
do indivduo, podendo variar desde a forma tuberculide, autolimitada, at a forma Wirchowiana,
disseminada. A forma Wirchowiana a mais debilitante, e mais comum na laringe.
Etiologia: Causada pelo bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae).
Quadro clnico: A voz mostra-se inicialmente abafada, podendo ocorrer disfonia com a evoluo
da doena (acometimento da glote). A porta de entrada a mucosa nasal. Inicialmente h os
hansenomas, leses pouco elevadas, brilhantes e de colorao avermelhada, que podem
evoluir para ulcerao nasal com perfurao septal. Rinite atrfica tambm comum. Aps o
nariz e o lbulo da orelha, a laringe o stio mais freqentemente envolvido na cabea e
pescoo. Pode haver cicatrizes retrteis que alteram a fonao e a respirao. O exame da
37
Guideline IVAS
LARINGITES
laringe por laringoscopia direta revela leses nodulares ou ulcerao, que se no tratadas
podem evoluir para estenose larngea.
Diagnstico: Deve haver presena de pelo menos um dos seguintes itens: leso de pele com
alterao de sensibilidade; espessamento neural acompanhado de alterao na sensibilidade
ou baciloscopia positiva. O exame histolgico da leso revela edema inflamatrio crnico e, s
vezes, histicitos contendo os bacilos de Hansen. No possvel isolar o agente na cultura, e a
pesquisa do bacilo no esfregao nasal pode ser til, assim como a aspirao de linfonodo
cervical. O teste de Mitsuda tem importncia na identificao da forma da doena (Tuberculide
ou Wirchowiana), bem como da evoluo da doena.
Tratamento: A dapsona deve ser associada a outras drogas, como a rifampicina, j que a
resistncia bacteriana freqente. A dapsona deve ser empregada na dose de 100 mg/dia e a
rifampicina, 600 mg/dia. O tratamento deve ser mantido por 6 meses a 3 anos nas formas
paucibacilares e por, no mnimo, 2 anos nas formas multibacilares, onde pode ser mantido por
toda a vida. Os efeitos colaterais mais comuns so metaemoglobinemia, anemia e leucopenia
para a dapsona e hepatite para a rifampicina.
FNGICAS
Ocorrem mais freqentemente em indivduos imunossuprimidos e em pacientes submetidos a
mltiplos agentes antimicrobianos. Na maioria dos casos, as infeces larngeas so extenses de

um processo primrio no trato respiratrio alto ou de doenas sistmicas.
a) Histoplasmose
Introduo: A infeco inicial, tambm chamada de forma pulmonar aguda, caracterizada por
tosse e dor torcica, e que geralmente evolui para cura. Em pacientes predispostos, como
imunossuprimidos, extremos de idade (idosos, recm-nascidos). importante pesquisar
antecedentes pessoais de visita a cavernas, ambientes midos, escuros, e com fezes de morcego.
Etiologia: A histoplasmose uma infeco sistmica causada pelo Histoplasma capsulatum,
um fungo dimrfico que reside no solo e atinge o hospedeiro por via inalatria.
Quadro clnico: Como dito acima, nos pacientes predispostos, ocorre disseminao hematognica
com aparecimento de doena sistmica: febre, mal-estar, cefalia e mialgias. Ocasionalmente,
nesta fase de disseminao pode ocorrer envolvimento oral (com maior freqncia na lngua)
ou larngeo, com formao de granulomas que podem ulcerar e se tornar dolorosos. A epiglote,
pregas ariepiglticas e as pregas vocais falsas e verdadeiras so os locais mais freqentemente
atingidos na laringe.
Diagnstico: difcil e feito atravs do isolamento do agente em cultura de tecido obtido por
bipsia. Os testes cutneos apenas indicam exposio presente ou passada ao organismo e
muitos pacientes com doena ativa so anrgicos.
38
Guideline IVAS
LARINGITES
Tratamento: feito com cetoconazol em indivduos imunocompetentes e com anfotericina B nos

imunossuprimidos ou com envolvimento do sistema nervoso central. Em caso de estenose
larngea desenvolvida por extensas ulceraes que levam a condrite, podem ser necessrias
resseco a laser, aritenoidectomia ou traqueostomia.
b) Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana)
Introduo: A paracoccidioidomicose uma infeco fngica sistmica, de distribuio restrita
ao continente americano. Mais comum em homens (14:1), provenientes da zona rural. Acreditase que seja adquirida por via inalatria, sendo os pulmes os rgos mais freqentemente
envolvidos. Os sintomas pulmonares so caracterizados por tosse produtiva, dispnia e febre.
A doena disseminada pode envolver a laringe e a rvore traqueobrnquica. Essa forma mais
comum em crianas e adultos jovens.
Quadro clnico: Apresenta-se com lceras orofarngeas, adenopatia cervical e granulomatosa
presente tanto em laringe como rvore traqueobrnquica.
Etiologia: Causada pelo Paracoccidioides brasiliensis.
Diagnstico: feito atravs da visualizao do fungo birrefringente com aspecto de roda de
leme na pesquisa direta de leses supuradas ou escarro, ou no isolamento do agente em
cultura.
Tratamento: Est fundamentado no uso de derivados imidazlicos (cetoconazol) por 1 a 6 meses.

Anfotericina B e sulfonamidas podem ser usadas. A anfotericina deve ser reservada para casos
graves e deve-se iniciar com doses baixas seguidas por sulfonamidas por longo perodo
(aproximadamente um ano aps cura clnica). O cetoconazol no deve ser associado a isoniazida
ou a rifampicina, pois aumenta a hepatotoxicidade. Em caso de leses com iminncia de sinquias,
deve-se fazer uso concomitante de corticosterides.
c) Candidase
Introduo: A candidase larngea normalmente surge como conseqncia de infeco pulmonar
ou farngea, porm pode ser um achado isolado. Na grande maioria das vezes a infeco de
origem endgena.
Etiologia: Causada por espcies de Candida (albicans, tropicalis), que habitam normalmente as
superfcies mucocutneas, porm se tornam invasivas em caso de alterao da imunidade do
hospedeiro.
Quadro clnico-: O sintoma inicial mais freqente a disfonia, porm a sintomatologia pode
variar de acordo com a localizao da leso.
Diagnstico: O tipo de leso pode variar: enantema, placas esbranquiadas ou vegetante. A
bipsia fundamental para confirmar o diagnstico, afastar outras patologias (ex.: neoplasia) e
identificar a forma invasiva da doena (maior grau de invaso do epitlio).
39
Guideline IVAS
LARINGITES
Tratamento: As formas superficiais podem responder a tratamento tpico, enquanto as invasivas

necessitam de tratamento sistmico: 1) itraconazol, 2) fluconazol, 3) anfotericina.
PROTOZORIOS
a) Leishmaniose
Introduo: Doena infecciosa crnica resultante do parasitismo dos macrfagos por um
protozorio, inoculado no organismo humano pela picada de um flebtomo. A leishmaniose
tegumentar americana (LTA) pode ocasionar comprometimento de pele, mucosas ou vsceras.
Endmica na Amrica do Sul e Central. A forma mucocutnea a mais comum, atingindo
secundariamente a mucosa das vias areas superiores. Geralmente aparece nas fossas nasais
e posteriormente mucosa da cavidade oral, orofaringe e laringe.
Etiologia: Causada pela Leishmania brasiliensis, transmitida por um artrpode (mosquito-palha).
Seu ciclo vital compreende duas formas: amastigota, encontrada no interior de macrfagos de
animais vertebrados e o promastigoto, forma extracelular encontrada no inseto vetor da doena.
Quadro clnico: Os principais sintomas incluem disfonia, tosse, disfagia e dispnia, e geralmente
apresenta porta de entrada cutnea em atividade ou cicatricial (lcera de Bauru). As leses so
ulcerogranulomatosas, mais comumente supraglticas, podendo acometer tambm glote e
subglote, levando obstruo das vias areas.
Diagnstico: Baseado nos achados clnicos (dados clnicos e epidemiolgicos, histria de

leso cutnea e nasal) associados reao de Montenegro, no achado do agente via exame
histopatolgico e sorologia (imunofluorescncia indireta positiva). Os exames diretos (esfregao
ou anatomopatolgico) so os mais positivos. No entanto, por ser um mtodo muito demorado,
no tem interesse clnico. O teste de hipersensibilidade tardia de Montenegro importante para
o controle de evoluo da doena, pois reflete, em parte, o estado imunolgico do paciente. A
reao pode ser negativa at 1 ou 2 meses aps o incio da doena, em imunodeprimidos, na
leishmaniose tegumentar difusa e na visceral. Entre as tcnicas mais usadas para pesquisa de
anticorpos esto as reaes de imunofluorescncia indireta e das cipitinas em gel. A reao de
imunofluorescncia indireta positiva em 75% dos casos, embora apresente reao cruzada
com T. cruzi. Atualmente, tem sido usada a reao imunoenzimtica.
Diagnstico diferencial: Deve ser diferenciada de outras granulomatoses, como
paracoccidiodomicose e tuberculose, alm de carcinomas.
Tratamento: O tratamento de escolha so os antimoniais pentavalentes (glucantina). As aplicaes
so feitas em sries de 10 dias, com intervalos equivalentes sem medicao at a cicatrizao
das leses. A anfotericina B surge como segunda opo de tratamento, ficando reservada para
pacientes que no responderam aos antimoniais.
40
Guideline IVAS
LARINGITES
III) LARINGITES NO-INFECCIOSAS

1. Crupe Espasmdico
Introduo: Tambm chamado falso crupe, uma forma no-infecciosa de inflamao larngea.
Acomete crianas de 1 a 4 anos. Pode estar associada com infeco de trato respiratrio.
Etiologia: Relacionada com alergia ou refluxo gastroesofgico.
Quadro clnico: A criana acorda noite com tosse, estridor e dispnia moderada de incio
sbito. Tosse paroxstica pode ser seguida de vmitos. Estes episdios podem ser isolados, ou
repetirem-se por duas a trs noites, sendo a criana geralmente assintomtica durante o dia. Ao
exame, a mucosa larngea est eritematosa, com edema em subglote.
Tratamento: Umidificao til para aliviar os sintomas. Oxigenao e antibiticos so
desnecessrios.
Diagnstico diferencial: Laringite infecciosa aguda, corpo estranho, epiglotite ou crupe, cistos
larngeos e hemangiomas, estenose subgltica, traquete bacteriana, abscesso retrofarngeo e
refluxo gastroesofgico. O tratamento a corticoterapia. Edema angioneurtico pode provocar
edema e eritema larngeo agudo, mas no apresenta febre ou sintomas sindrmicos e
acompanhado de edema oral, farngeo e cervical.
IV) DOENAS SISTMICAS COM MANIFESTAES LARNGEAS

1) Angioedema
Introduo: Angioedema uma reao inflamatria mediada por histamina que cursa com
dilatao venular, capilar e aumento da permeabilidade vascular. O angioedema hereditrio
uma herana autossmica dominante caracterizada por ataques recorrentes de edema
mucocutneo.
Etiologia: Decorre de reao a determinadas substncias, como alimentos, picadas de insetos,
transfuso sangnea e drogas (inibidores da enzima de converso da angiotensina, aspirina, penicilina
e antiinflamatrios no-hormonais). Quando a laringe est envolvida existe risco de vida potencial.
Diagnstico: baseado primariamente na histria. O paciente apresenta edema que pode
envolver a face, cavidade oral, orofaringe ou laringe. Quando h acometimento larngeo, a
disfonia comum.
Tratamento: Deve ser agressivo, com adrenalina, corticosterides, anti-histamnicos e
aminofilina endovenosa. Em caso de progresso da obstruo respiratria, intubao ou
traqueostomia podem ser necessrias.
41
Guideline IVAS
LARINGITES
2) Outras Laringites
Ainda que extremamente raras na faixa peditrica, podemos citar outras raras doenas sistmicas
que podem apresentar laringites. Dentre estas raras causas podemos citar granulomatose de
Wegener, lpus eritematoso sistmico, pnfigo vulgar, amiloidose, etc. A laringite por refluxo
gastroesofgico muito comum entre adultos. No entanto, o mesmo no ocorre na faixa peditrica.
A doena do refluxo gastroesofgico na infncia tem seu tratamento j bem definido, que foge ao
tema deste captulo. Pode haver um grande processo inflamatrio concomitante doena do refluxo
gastroesofgico. Todavia, a entidade laringite por refluxo gastroesofgico na infncia ainda no est
bem aceita ou bem estabelecida na literatura.
TABELAS
Tabela 1. Diferenas na apresentao clnica da epiglotite em crianas e adultos
Grupo Etrio
Sinais e Sintomas
Crianas
Incio sbito de febre alta, dispnia, odinofagia, estridor, acmulo

de secreo, disfagia intensa e sialorria. A voz normalmente
abafada. Apresentam-se agitadas, preferindo uma posio sentada,
inclinada para frente, com a boca aberta e o pescoo estendido.
Adultos
Pode apresentar-se de forma insidiosa com odinofagia e disfagia

progressivas, com exame laringoscpico
desproporcional intensa queixa. A voz se conserva normal.
42
LARINGITES
Guideline IVAS
Tabela 2. Diagnstico diferencial da epiglotite

Epiglotite
aguda
Laringotraquete
(Crupe Viral)
Crupe
Crupe
Crupe
Espasmdico Pseudomembranoso Diftrico
Corpo
Estranho
Abscesso
retrofarngeo
Idade mais 2 6 anos

comum
3 meses a
3 anos
3 meses a
3 anos
Maiores que
3 anos
Todas
1a4
anos
Todas
Incio
Rpido
4 -12 horas
Varivel de
12 48 h
Repentino
noite
Progressivo de
12 h a 7 dias
Lento por
2 -3 dias
Normalmente
repentino
Progressivo de
12 h a 7 dias
Febre
39,5C
37,840,5C
No
37,840,5C
37,838,5C
No, exceto se
houver infeco
secundria
37,8 40,5C
Rouquido No
ou tosse
ladrante
Sim
Sim
Sim
Sim
Freqentemente
no
Pode
apresentar
Disfagia
Grave
No
No
No
Sim
Freqentemente
sim
Sim
Estridor
Moderado a
intenso
Sim: mnimo
a intenso
Moderado
Intenso
Mnimo a
Varivel
intenso
Sim: mnimo
a intenso
Toxemia
Grave
Normalmente
mnima
No
Moderada a
grave
Normalmente
no
No
Moderada
a grave
Cavidade
Oral
Faringite e
salivao
excessiva
Faringite
mnima
Normal
Faringite
mnima
Faringite
Membranosa
Normal
Abaulamento da
parede posterior
Epiglote
Edemaciada e Normal
avermelhada
Normal
Normal
Normal
(pode conter
membranas)
Normal
Frequentemente
est normal
Radiografia Lateral cervical PA cervical com Sem utilidade PA cervical com

com epiglote estreitamento
estreitamento
edemaciada
(sinal do
polegar)
Sem utilidade
Pode revelar
corpo estranho
Cervical lateral:
abaulamento da
regio
retrofarngea
Leuccitos Aumentados
com desvio
esquerda
Pouco aumentados Normal

com predomnio
de PMN
Aumentados com
desvio esquerda
Aumentados
com desvio
esquerda
Normal
Aumentados
com desvio
esquerda
Cultura + para
S. aureus, S pyogenes,
pneumococo,
hemfilos
Cultura das
membranas +
para
C. diphtheriae
Ausente
Gram + e
anaerbios
Lento,
progressivo
com obstruo
de VA
Varivel, depende Varivel,

da localizao, do pode requerer
tamanho e das
VA artificial
caractersticas
do CE
Bacteriologia
Haemophilus
tipo B na
hemocultura
Ausente
Ausente
Curso
Clnico
Rpido,
progressivo,
PCR obstruo
de VAS
em horas
Varivel, na
maioria no
requer VA
artificial
Sintomas de Grau de obstruo

curta durao grave por 3-5 dias
com ataques VA artificial
repetidos
Nebulizao,
dexametasona,
inalao com
adrenalina, VA
Nebulizao Priorizar VA artificial Toxina

com soluo e oxacilina e
anti-diftrica e
salina
cloranfenicol
penicilina
(Cefalosporina de
3 gerao)
Tratamento Priorizar a VA
e cloranfenicol
(cefalosporina
de 3 gerao)
43
Broncoscopia
com retirada
de CE
Drenagem
cirrgica e
antibioticoterapia
LARINGITES
Guideline IVAS
Tabela 3. Tratamento da epiglotite

Tratamento
Intubao naso ou
Cnula com um nmero menor
orotraqueal
que o indicado para a idade
Antibioticoterapia
Corticoterapia
Quimioprofilaxia
(contactantes menores
que 4 anos)
Cloranfenicol (100 mg/kg/dia)ou

Cefalosporina de 3 gerao ou
Clindamicina (25 a 40 mg/kg/dia)
Hidrocortisona 1 a 5 mg/kg/dia IV
Rifampicina 20 mg/kg/dia
Perodo
Geralmente por 12 a 48 h,
dependendo do edema
supragltico
7 a 10 dias
3 dias
4 dias
Esquema 1. Guideline sugerido para tratamento de epiglotite.

Obs: Traqueostomia realizada raramente, com em caso de intubao orotraqueal IOT
difcil.
Quadro clnico
sugestivo de epiglotite
Desconforto Respiratrio
Leve
Desconforto Respiratrio
Moderado a Intenso
Remoo para centro cirrgico e
Intubao Orotraqueal (IOT)
Nasofibrolaringoscopia ou
RX Lateral Cervical
Observao cuidadosa das
funes vitais (oxmetro de pulso, ECG)
Antibioticoterapia + Corticoterapia +
inalao de adrenalina
Observao em Ambiente Hospitalar
Cloranfenicol ou Cefalosporina
3 gerao e Corticoterapia
IOT por 48 a 72 h
Em caso de IOT
imposibilitada,
traqueostomia com
tempo maior de canulao
e hospitalizao.
Se piora:
Centro Cirrgico
Intubao
Antibioticoterapia
+ Corticoterapia
44
Se melhora:
Observao cuidadosa
das funes vitais
Alta aps remisso dos
sintomas em 3 dias.
Guideline IVAS
LARINGITES
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Guideline IVAS
Doencas das Pregas Vocais
Guideline IVAS
DOENAS DAS CORDAS VOCAIS

E OUTRAS CAUSAS DE DISFONIA DA INFNCIA
I. INTRODUO
Podemos dividir as doenas das cordas vocais em congnitas e em leses benignas da laringe.
Algumas disfonias congnitas no so exclusivamente das cordas vocais, com as
laringomalacias, mas so causas importantes de disfonia na infncia. As laringites, discutidas
em outro captulo, tambm podem levar a disfonia e doenas de cordas vocais. Neste captulo,
abordaremos as disfonias congnitas, doenas benignas das cordas vocais e distrbios da
muda vocal.
II. DISFONIAS CONGNITAS
1. Atresia larngea e membranas larngeas (webs)
Introduo: Atresia larngea representa uma falha completa da recanalizao do lmen da laringe,
representando uma situao muito grave e de alta mortalidade logo aps o nascimento. Algumas
formas de atresia podem estar associadas a outras malformaes congnitas, como atresia
esofgica, fstulas traqueoesofgicas, anormalidade no trato urinrio.
As membranas larngeas (webs) podem ser divididas em supraglticas, glticas e subglticas,
sendo as glticas as mais freqentes. Representam uma falha na recanalizao do lmen da laringe
com abertura, com uma abertura posterior que permite a respirao.
Quadro clnico: Na maioria dos casos, est relacionado com desconforto respiratrio logo aps o
nascimento.
Diagnstico: Nos casos em que o desconforto respiratrio leve, pode-se lanar mo de
laringoscopia e/ou broncoscopia.
Tratamento: cirrgico e, na maioria dos casos, est apoiado na utilizao de microcirurgia com
uso de laser, permitindo resseces mais precisas e com menos sangramento.
2. Laringomalacia
Introduo: caracterizada por uma flacidez exagerada do arcabouo larngeo, com fragilidade das
estruturas ligamentares e cartilaginosas.
Quadro clnico: Desconforto respiratrio com disfonia e estridor inspiratrio podem surgir algumas
semanas aps o nascimento.
Diagnstico: Alm de uma histria sugestiva, nasofibrolaringoscopia fecha o diagnstico de
laringomalacia com visibilizao de pregas ariepiglticas encurtadas e epiglote com curvatura
46
Guideline IVAS
bastante acentuada (epiglote em forma de mega)

(foto 1).
Tratamento: geralmente conservador, pois a
grande maioria dos casos apresenta melhora
espontnea aps 6 meses a 1 ano de vida, com
crescimento e enrijecimento do arcabouo larngeo.
A cirurgia fica reservada para poucos casos em
que no ocorre melhora, onde pode ser realizada
seco das pregas ariepiglticas na tentativa de
aumentar a luz da supraglote.
3. Laringocele
Introduo: So dilataes do sculo do ventrculo
da laringe que so preenchidas por ar
(laringoceles) ou lquido (cistos saculares).
Podem ser divididas em internas e externas. As
internas so abaulamentos na regio do
ventrculo de Morgani, pregas ventriculares e
Foto 1. Foto de nasofibrolaringoscopia de paciente

com laringomalacia. Note a presena de pregas
ariepiglticas encurtadas e epiglote com curvatura
bastante acentuada (epiglote em forma de mega).
ariepiglticas. As externas so representadas por massas cervicais que se exteriorizam pela

membrana tireoiidea.
Quadro clnico: Sensao de corpo estranho, rouquido e dispnia em casos graves.
Diagnstico: Realizado com auxlio de laringoscopia e mtodos de imagem, como tomografia
computadorizada.
Tratamento: cirrgico, podendo ser por meio de resseces a laser com microcirurgia de laringe
ou resseces externas por meio de cervicotomias.
4. Paralisia de pregas vocais
Introduo: a ausncia de movimentos da prega vocal em decorrncia da disfuno de sua
inervao motora. Podem ser congnitas ou adquiridas, bilaterais ou unilaterais. a causa mais
freqente de estridor em crianas.
Quadro clnico: Alm do estridor, a paralisia de pregas vocais pode se apresentar com rouquido,
cianose, tosse, choro fraco e aspirao.
Etiologia: Cerca de 30 a 50% dos casos de paralisia congnita so idiopticos, ocorrendo regresso
espontnea em grande parte. A causa neurolgica mais freqente de paralisia de abduo a
sndrome de Arnold-Chiari. Ela caracterizada por uma herniao do cerebelo e de tronco cerebral
atravs do forame magno, em decorrncia de reduzidas dimenses da fossa posterior. Essas
alteraes levariam a uma compresso das razes nervosas do X par craniano.
47
Guideline IVAS
Diagnstico: Atravs da nasofibrolaringoscopia, podemos avaliar a mobilidade das pregas vocais.

Uma vez feito o diagnstico inicial, o paciente deve ser submetido a exames mais detalhados, como
broncoscopia sob anestesia, tomografia computadorizada e/ou ressonncia nuclear magntica da
regio craniana e cervicotorcica.
Tratamento: O tratamento em crianas deve ser o mais conservador possvel, uma vez que ocorre
regresso espontnea em grande parte. O ndice de recuperao gira em torno de 71% no perodo de
6 meses a 1 ano. Em alguns casos, os pacientes podem se beneficiar do tratamento cirrgico para
melhora do padro vocal, como a tireoplastia, por exemplo.
Tabela 1. Resumo esquemtico sobre definio, diagnstico e tratamento das principais doenas
congnitas que levam a disfonia
Doenas Congnitas:
Definio:
Diagnstico:
Tratamento:
Atresia/web larngeo
Falha na recanalizao Clnico. Em casos de Cirrgico
de lmen da laringe
dispnia leve:
total ou parcial
Laringoscopia e/ou
broncoscopia
Laringocele
Dilatao do sculo do Exame fsico,
Cirrgico
ventrculo.
laringoscopia e
Podem ser internas ou tomografia
externas
computadorizada
Paralisia de pregas vocais Ausncia de
Nasofibrolaringoscopia Expectante na
movimentos da prega Complementao com maioria dos
vocal em decorrncia TC/RNM de crnio e
casos. Cirurgia
da disfuno de sua
regio cervicotorcica. apenas em casos
inervao motora
reservados.
Laringomalacia
Flacidez de arcabouo Histria clnica e
Expectante na
larngeo
nasofibrolaringoscopia maioria dos casos
48
Guideline IVAS
III. DOENAS BENIGNAS DAS PREGAS VOCAIS

1. Ndulos
Introduo: Ndulos vocais so protuberncias bilaterais quase
sempre simtricas que se localizam na extremidade livre e superfcie
inferior prximo ao ponto mdio da poro membranosa das pregas
vocais. Podem se apresentar de tamanhos diferentes em decorrncia
de assimetrias anatmicas e/ou vibratrias entre as pregas vocais.
Leso comumente encontrada em crianas, podendo apresentar-se
volumosos e de aspecto edematoso. Podem se apresentar de forma
pontiaguda ou ainda espraiada, sendo denominados nesta ltima de
espessamento nodular (foto 2).
Fisiopatologia: Os ndulos resultam de trauma vocal contnuo sobre
a mucosa das pregas vocais decorrente principalmente do abuso ou
uso incorreto da voz. So leses encontradas em crianas que falam
alto. As foras traumticas que atuam na cobertura das pregas vocais
concentram-se no ponto de amplitude mxima do movimento
mucoondulatrio: a borda da regio central da poro membranosa da
Foto 2. Foto de laringoscopia

em paciente com ndulos
vocais. Note a presena de
protuberncias bilaterais,
simtricas, localizadas em
tero mdio de pregas vocais.
prega vocal. Acredita-se que o processo se inicia com vasodilatao e congesto vascular induzidas
por trauma, resultando em acmulo de lquido na camada superficial no espao de Reinke. O
processo evolui com hialinizao, proliferao de fibroblastos, organizao e fibrose do tecido
conjuntivo.
Histologicamente identificam-se por alteraes epiteliais que se caracterizam por queratose,
disqueratose, hiperqueratose e espessamento da membrana basal. As junes intercelulares esto
lesadas e h depsito de colgeno na submucosa. As tcnicas imunoistoqumicas para identificao
protica na lmina prpria mostraram intensa deposio de fibronectina na camada superficial da
lmina prpria.
Fatores anatmicos parecem contribuir para formao de ndulos. Crianas e mulheres adultas
apresentam ndulos vocais com mais freqncia.
Define-se ndice de proporo gltica (PG) como a relao entre o tamanho da poro fonatria
(anterior) e o tamanho da poro respiratria (posterior) da glote. Mulheres apresentam valor mdio
de PG igual ou semelhante a 01 (um); homens em torno de 1,3 e crianas ao redor de 0,8. Baixos
ndices de PG, observados em crianas e em mulheres, so freqentemente acompanhados de
fechamento gltico incompleto, com formao de fenda triangular mdio-posterior. E nesta regio
das pregas vocais (mdio-posterior) que ocorrem mais comumente os ndulos, uma vez que a
amplitude da vibrao da mucosa mxima.
Quadro clnico: A causa de ndulos vocais est usualmente associada ao uso excessivo e/ou
49
Guideline IVAS
incorreto da voz. Geralmente, pacientes com ndulos vocais tm intensidade de voz alta. Caracterizase por disfonia persistente ou recorrente e aguda acompanhada de histria de abuso vocal.
Freqentemente o paciente associa o incio da disfonia aps episdio de IVAS, fazendo o paciente
negligenciar outros aspectos comportamentais tambm associados. A voz pode ser rouca, soprosa,
rouco-soprosa ou rouco-spera. Devido a alteraes biomecnicas da laringe, ocorre
desenvolvimento de mecanismos compensatrios. O paciente pode apresentar dor e fadiga vocal.
Exame fsico: laringoscopia indireta observam-se leses brancas e brilhantes, com base alargada,
simtricas, indistinguveis da mucosa normal, situadas na juno dos teros anterior e mdio das
pregas vocais. Podem variar em tamanho, cor, simetria e contornos dependendo do tempo de
histria, uso da voz e fatores individuais.
Tratamento: A primeira conduta identificar e corrigir os fatores predisponentes para o
desenvolvimento de ndulos, tais como: comportamento vocal incorreto, alergia de vias areas
superiores, infeces recorrentes, refluxo gastroesofgico, hidratao insuficiente.
Inicialmente, o tratamento eminentemente clnico com fonoterapia e repouso vocal. A fonoterapia
tem como objetivo propiciar uma coaptao das pregas vocais adequada s caractersticas
biomecnicas da laringe.
Nos casos em que o tratamento fonoterpico no apresentou resultados favorveis aps 3 a 6
meses, o tratamento cirrgico est indicado.
O tratamento cirrgico pode ser realizado por tcnica fria ou com laser. O tratamento por
tcnica fria vem sendo utilizado com maior freqncia e com timos resultados. Apesar da preciso
do laser e do pouco sangramento da tcnica, h risco de leso pelo calor e o exame anatomopatolgico
no pode ser realizado. Repouso vocal um dia antes da cirurgia e hidratao so recomendados.
Diagnstico diferencial: Ndulos unilaterais ou assimtricos so geralmente cistos intracordais.
Podem ser confundidos com os ndulos devido ao aspecto da prega vocal contralateral com leso
irritativa ou fibrosa por contato com o cisto. Outro diagnstico diferencial a papilomatose recorrente,
principalmente em crianas, quando as leses so pequenas.
2. Plipos
Introduo: So leses exofticas que podem se apresentar de diversas maneiras: leses globosas
ou alongadas de tamanho varivel. No so comumente encontradas em crianas. Podem ainda ter
implantao sssil ou pediculada, sendo possvel neste ltimo a presena de movimentos pendulares
da leso durante a respirao.
Plipos vocais apresentam grande variabilidade quanto a forma, tamanho e colorao. Localizamse predominantemente na borda livre da metade anterior da poro membranosa da prega vocal.
So quase sempre unilaterais e quando bilaterais, podem ser assimtricos. Podemos dividir os
plipos em dois tipos: plipos mucosos (gelatinosos ou fibrosos) e plipos angiomatosos (foto 3).
Fisiopatologia: Acredita-se que o desenvolvimento de plipos vocais esteja relacionado com trauma
50
Guideline IVAS
da vascularizao da regio do espao de Reinke. Ocorreria

leso vascular e extravasamento de lquidos. Desta forma,
os plipos se localizam mais comumente na regio anterior
das pregas vocais, pois nesta localizao que as foras
de avulso sobre a vascularizao da lmina prpria so
mais intensas. Muitos pacientes com diagnstico de plipo
relatam incio do quadro aps trauma vocal intenso e agudo
(como grito ou demanda vocal episdica e intensa).
Diferentemente dos ndulos vocais, no se observa ntima
relao entre coaptao gltica (tipos de fendas glticas) e
gnese de plipos. Entretanto, no raramente observa-se
associao entre plipos vocais com outras leses benignas Foto 3. Foto de laringoscopia de paciente
com plipo vocal angiomatoso. Note que
na prega contralateral que no foram diagnosticadas ao
a leso geralmente unilateral e localizada
exame de videolaringoestroboscopia e que so visualizadas
apenas na laringoscopia direta com explorao cirrgica.
Sulcos, sulcos-bolsas, pontes mucosas e cistos so alguns exemplos de leses associadas. Acreditase que tais leses estejam relacionadas ao desenvolvimento de plipos vocais por alterarem as
propriedades viscoelsticas e aerodinmicas locais. Histologicamente observa-se membrana basal
normal, estroma com abundante vascularizao, depsito de fibrina e pouca reposio de colgeno.
O espessamento da membrana basal e alta concentrao de fibronectina, caractersticos de ndulos,
esto ausentes nos plipos.
Quadro clnico: Apesar de os plipos ocorrerem em qualquer idade ou sexo, observa-se
predominncia em adultos do sexo masculino entre 30 e 45 anos de idade, sendo duas vezes mais
freqentes em homens que em mulheres. Geralmente o paciente refere um quadro de disfonia
persistente associado a perodos de afonia aguda. A disfonia varivel, podendo se apresentar
como rouca, soprosa, e dificuldade na variao de intensidade. Plipos pediculados e mveis,
quando deslocados para cima, interferem menos na aproximao das pregas vocais, e
conseqentemente, na qualidade vocal. Sensao de corpo estranho e desconforto na garganta
podem estar presentes.
Tratamento: O tratamento do plipo vocal essencialmente cirrgico. A complexidade e organizao
histolgica no favorecem sua regresso com tratamentos conservadores. Fonoterapia aps o
tratamento cirrgico importante na identificao, reconhecimento e remoo de hbitos vocais
indesejveis, alm de eliminar mecanismos compensatrios previamente adquiridos.
3. Granulomas
Introduo: Os granulomas esto freqentemente relacionados a intubao orotraqueal (IOT)
prolongada, refluxo gastroesofgico, tosse crnica ou trauma larngeo prvio. Granulomas ocorrem
51
Guideline IVAS
geralmente na regio posterior da laringe, mais comumente no processo vocal e no corpo da

cartilagem aritenide. So mais comuns em mulheres e crianas devido menor dimenso da
laringe.
Fisiopatologia: Alm de origem traumtica, o granuloma tambm est associado ao abuso vocal,
sendo um importante fator de risco. Relata-se na literatura incidncia de at 44% de granulomas em
indivduos submetidos IOT por mais de 3 dias. Alm disso, a intubao e extubao traumticas,
tamanho, flexibilidade e posicionamento da cnula de IOT e durao da IOT so fatores a serem
considerados na formao de granulomas. O processo inicia-se com trauma da regio posterior da
laringe. Ocorre o desenvolvimento de pericondrite devido a uma leso abrasiva ou necrose do
processo vocal que expe a cartilagem. A resposta da rea traumatizada ulcerao ou produo
de granuloma. A este estgio segue-se a formao de um plipo inflamatrio pela proliferao de
tecido central e epitelizao da periferia. Usualmente so unilaterais, com rea de irritao por
contato no processo vocal oposto. Granulomas de intubao tambm podem ser subglticos.
Quadro clnico: O sintoma mais comum a rouquido, sensao de pigarro na garganta com tosse
freqente para limp-la; sensao de corpo estranho e dor de garganta podem ocorrer, dependendo
da localizao do granuloma. Dependendo do tamanho, pode provocar tosse e dispnia, porm a
obstruo area rara e ocorre com leses grandes, especialmente subglticas, provenientes de
IOT traumtica ou IOT prolongada.
videolaringoscopia observa-se eritema local em reas ulcerada ou granulosa. Os granulomas

secundrios IOT costumam ser massas ssseis de base alargada com aspecto polipide entre as
aritenides e, com o evoluir do processo, tornam-se pediculados.
Tratamento: Remover o fator precipitante da irritao crnica. O ideal seria a preveno da leso
evitando as IOT traumticas e prolongadas. Usar cnulas pequenas e flexveis com lubrificantes,
fixar a cabea do paciente durante a cirurgia para no se movimentar em excesso, extubar o
paciente antes do retorno completo dos reflexos larngeos.
Uma vez j instalado o processo, a fonoterapia, principalmente para granulomas provocados por
fala hipercintica, uma boa opo com prognstico bem favorvel.
Tratamento para RGE, mesmo sem evidncias clnicas, deve ser feito.
Antibioticoterapia por curto perodo (at 3 semanas), inalao oral e/ou injeo local de esterides
na base da leso tambm podem ser utilizadas Alguns autores defendem o uso de toxina botulnica
para evitar o contato e trauma entre pregas vocais e cartilagem aritenide.
O tratamento cirrgico indicado para alvio dos sintomas quando houver falha no tratamento
clnico. A recorrncia ps-operatria comum.
4. Papilomatose Larngea
Introduo: mais comum em crianas e adultos at 30 anos de idade, porm pode acometer
qualquer faixa etria. A papilomatose respiratria recorrente (PRR) afeta a membrana mucosa do
52
Guideline IVAS
trato respiratrio, caracterizando-se por papilomas

escamosos mltiplos e recorrentes. A laringe o stio
mais comum de papilomatose, sendo as pregas vocais
e a subglote os locais mais acometidos (foto 4). A
nasofaringe e o epitlio traqueobrnquico tambm
podem estar envolvidos. A invaso do parnquima
pulmonar por epitlio escamoso, colunar ou transicional
pode ocorrer na forma agressiva da doena, que invade
localmente sem metstases a distncia, referida como
papilomatose invasiva ou agressiva.
Fisiopatologia: Acredita-se que as leses sejam de Foto 4. Foto de nasofibrolaringoscopia de
etiologia viral, atribudas ao vrus do papiloma humano paciente com papilomatose larngea. Na
(HPV), sendo a causa mais comum de tumores larngeos
benignos. Propem-se que em crianas a transmisso do HPV seja vertical, ocorrendo no canal de
parto com incidncia de 1:80 a 1:500 ou por infeco ps-natal por contato com indivduos infectados
(mais raro). Alguns estudos mostram associaes de HPV tipos 18 e 31 com displasia, 16 com
cncer e 11 no geral. De uma forma geral, os mais comuns so HPV-6 e HPV-11. A malignizao para
carcinoma espinocelular rara, mas pode ocorrer principalmente nas formas altamente recidivantes.
Histologia: Em cortes histolgicos so leses com projees papilares e tecido conectivo

hipervascularizado, cobertas por epitlio escamoso hiperplsico. comum atipia celular, podendo
ocorrer erro diagnstico com carcinoma in situ ou carcinoma de clula escamosa invasivo.
Acredita-se que a presena de atipia est relacionada transformao maligna do papiloma. Subtipos
especficos do HPV-6 e 11 tm sido relacionados expanso e severidade da doena, bem como o
acometimento da traquia e pulmes.
Quadro clnico: Existem as formas juvenil e adulto. A juvenil comumente designada como
papilomatose devido ao comprometimento difuso da laringe em crianas, com rouquido e estridor.
freqentemente muito agressiva e resistente ao tratamento. Uma minoria tem regresso espontnea
na puberdade. A disfonia o sintoma inicial mais comum, seguido de obstruo da via area e
dificuldade respiratria. A subglote e as pregas vocais so os stios larngeos mais comuns.
Nasofaringe, subglote, traquia e brnquios podem ser resultado de contaminao a partir de leses
papilomatosas glticas e supraglticas. A contaminao de vias areas baixas vista mais
comumente aps traqueostomia, que deve ser evitada tanto quanto possvel. Estas devem ser
evitadas particularmente em crianas tambm para permitir o desenvolvimento de boa fonao,
alm de preservar a estrutura e funo das pregas vocais.
laringoscopia observa-se tecido exuberante, em cachos de uvas, com aspecto multinodular,
sssil ou exoftico, principalmente na poro anterior das pregas vocais, bandas ventriculares e
epiglote. Pode obstruir completamente a laringe.
53
Guideline IVAS
Papilomatose pulmonar rara, mas pode cursar com hemorragia e formao de abscesso.
No adulto geralmente leso nica ou ao menos mais localizada. Tem um comportamento
menos agressivo, e s vezes uma remoo suficiente para cura. Porm, pode ocorrer forma
papilomatosa mais agressiva em adultos. Durante a gravidez pode ocorrer aumento importante do
granuloma com perda da patncia das vias areas devido a alteraes hormonais. A degenerao
maligna rara, e associa-se a RT e tabagismo.
Tratamento: O tratamento eminentemente cirrgico. O laser de CO2 o tratamento mais aceito
para leses na laringe, faringe e traquia superior. Parece ser o mais efetivo principalmente na
forma juvenil, aumentando os intervalos cirrgicos das recidivas. O laser vaporiza a leso com
pouco sangramento e baixos riscos de danos s pregas vocais. imperativo realizar bipsia em
todos os casos antes da exrese a laser.
Papilomas pedunculados devem ser removidos com pinas frias e tcnica conservadora.
Em crianas, a exciso deve ser realizada sempre que houver recidivas para evitar obstruo
respiratria e permitir o desenvolvimento adequado da fonao, evitando-se traqueostomia para
preservar a estrutura e funo das pregas vocais.
O tratamento da papilomatose recorrente deve priorizar a preservao da via area, uma voz
adaptada e, quando possvel, erradicar a leso.
Diferentes modalidades teraputicas tm sido aplicadas, como vacinas, interferon, fotodinmica,

hormnios, criocirurgia, porm a comparao dos resultados difcil devido caracterstica varivel
da doena.
Em alguns servios vem sendo empregado o uso intralesional de cidofovir. Cidofovir um anlogo
da citosina, que se incorpora no genoma do DNA vrus. Ocorre ento a morte celular programada
das clulas epiteliais infectadas pelo papilomavrus. Dessa forma, no h erradicao do DNA vrus
das clulas infectadas. O cidofovir endovenoso j aceito pelo FDA (Federal Drug Administration)
no combate retinite por CMV em pacientes HIV positivos. Muitos autores defendem a retirada do
papiloma por uso de laser ou pinas frias e cidofovir na concentrao de 2,5 mg/ml intralesional no
mesmo tempo cirrgico.
5. Alteraes estruturais mnimas
A expresso alteraes estruturais mnimas da laringe refere-se a pequenas alteraes da
configurao larngea que podem ou no estar associadas aalteraes vocais. Esses autores
sugerem classific-las em: assimetria larngea, fuso posterior incompleta, desvios de desproporo
gltica e alteraes estruturais mnimas de cobertura das pregas vocais. Dentre as alteraes de
cobertura de pregas vocais, o cisto epidermide o que pode ser diagnosticado em crianas.
54
Guideline IVAS
Cisto epidermide
Introduo: A leso cstica definida como cavidade
fechada delimitada por uma cpsula revestida por tecido
epitelial. O cisto epidermide caracteriza-se por apresentar
um epitlio de revestimento malpighiano, pluriestratificado,
tendo em seu interior acmulo de produto de descamao
epitelial, como queratina e cristais de colesterol. Nas
pregas vocais, essa leso costuma se localizar no plano
subepitelial ou submucoso (entre o epitlio e o ligamento/
msculo vocal) (foto 5).
Etiologia: Acredita-se que se originam de fonotrauma
repetido causando microfissuras e, posteriormente, Foto 5. Foto de laringoscopia de paciente
favorecendo a invaginao do epitlio para o interior das com cisto epidermide.
pregas vocais. Outra possibilidade de que seja congnito,
em que um ncleo de incluso epidermide anmalo sofreria processo de evoluo cstica. No
entanto, Emano et al. afirmam que o cisto pode estar localizado exclusivamente na espessura do
espao de Reinke, ou parcialmente infiltrado no ligamento vocal. O cisto pode ainda estar rompido,
formando uma abertura em forma de fstula puntiforme (cisto aberto) ou em sulco (sulco-bolsa).
Quadro clnico: A voz do paciente com cisto apresenta dificuldade para regular a intensidade,
tenso, aspereza, soprosidade e instabilidade vocal mediante demanda vocal. A leso tpica do
cisto vocal descrita como uma esfera de colorao amarela esbranquiada localizada em plano
submucoso, provocando abaulamento na borda da prega vocal, que pode ser visualizada por
transparncia do epitlio mucoso. No entanto, a grande maioria dos cistos epidermides se apresenta
como um pequeno espessamento inflamatrio da prega vocal, acompanhado de hiperemia de
mucosas adjacentes e ectasia vascular. Essas caractersticas, que tornam a maioria dos cistos
epidermides pouco evidentes sob laringoscopia indireta ou fibrolaringoscopia convencional, fazem
com que o diagnstico seja difcil ambulatorialmente. A videoestroboscopia til no diagnstico
ambulatorial do cisto intracordal, embora em alguns casos o diagnstico s seja feito durante a
laringoscopia de suspenso e cordotomia exploradora.
Tratamento: O tratamento adequado da disfonia decorrente do cisto vocal depende de diversos
fatores, como tamanho da leso, grau da disfonia, demanda vocal e expectativa do paciente. Em
crianas, a fonoterapia opo plausvel quando a leso pequena o suficiente para no comprometer
o fechamento gltico ou deformar a borda livre da prega vocal. Nestes casos, a diminuio do
trauma local reduziria o processo inflamatrio ao redor do cisto e, portanto, uma melhora da voz do
paciente. Alm disso, diminui o edema ao redor do cisto. Em crianas, quando houver falha do
tratamento fonoterpico e/ou cistos volumosos, o tratamento cirrgico se faz necessrio. A
interveno visa retirada completa do cisto com agresso mnima mucosa sadia. A fonoterapia
55
Guideline IVAS
no ps-operatrio importante. Inicia-se 20 dias aps a cirurgia com exerccios vibratrios de

lngua e lbios.
Fonoterapia
A terapia vocal pr-operatria essencial em quase todos os casos e sua durao depender da
leso. Para aqueles em que o tratamento cirrgico, uma ou duas sesses so suficientes, como
em plipos ou cistos volumosos. Para pacientes com leses de tratamento puramente fonoterpico,
como ndulos, no mnimo 6 sesses para um paciente colaborativo so suficientes.
A terapia vocal trabalha a respirao, o relaxamento muscular, a fonao, a ressonncia, a
entonao e ritmo e a psicodinmica. A fonoterapia encerrada quando se consegue uma qualidade
vocal adequada, com eliminao dos sintomas tais como fadiga, dor, pigarro, etc., ou quando no
houve melhora aps cerca de 2 meses de fonoterapia (nesse caso, o tratamento cirrgico deve ser
avaliado).
IV. DISTRBIOS DA MUDA VOCAL
Introduo: Na puberdade, as mudanas fsicas e psicolgicas so acompanhadas por alterao no
padro vocal com reduo da freqncia, em razo do crescimento da laringe. Essas alteraes tm
incio aos 13 anos e se completam por volta dos 17 anos.
Classificao: As principais alteraes durante esse processo so irregularidades de intensidade

vocal, com flutuao do loudness e da freqncia. As alteraes da muda vocal podem ser
divididas em trs formas clnicas: 1) muda retardada: atraso na mudana vocal; 2) muda prolongada:
instabilidade vocal permanece por longo perodo at que a muda completa ocorra; 3) muda incompleta:
persistem algumas caractersticas infantis.
Tratamento: Fonoterapia fundamental para melhora do quadro. No entanto, causas orgnicas,
como alteraes hormonais, devem ser excludas.
56
Guideline IVAS
Tabela 2. Resumo sobre definio, diagnstico e tratamento das doenas benignas das
cordas vocais
Leses benignas
das cordas vocais
Definio
Diagnstico
Tratamento
Ndulos vocais
Protuberncias bilaterais quase

sempre simtricas, localizadas no
tero mdio das pregas vocais
Nasofibro
Fonoterapia
Cirurgia em raros casos
Plipos
Leses exofticas, unilaterais de

tamanho e consistncia variveis
Nasofibro
Cirrgico
Granuloma
Relacionados a trauma, principalmente

por IOT e localizados na regio
posterior da laringe
Nasofibro
Clnico e expectante
Cirrgico em raros casos
Papiloma
Leses localizadas difusamente na

laringe, com etiologia viral (HPV) e
com carter recidivante
Nasofibro
Cirrgico
Cisto intracordal
Geralmente unilaterais, de aspecto

cstico, localizadas no plano subepitelial
ou submucoso
Nasofibro
Se pequeno, tentar
fonoterapia antes.
Se volumoso, cirrgico
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Guideline IVAS
Rinites Alrgicas e no Alrgicas
Guideline IVAS
RINITES
RINITES
INTRODUO
Rinite uma reao inflamatria que ocorre na mucosa nasal conseqente a fatores alrgicos ou
no. Clinicamente definida como a somatria dos sintomas: rinorria, obstruo nasal, prurido e/
ou espirros.
De uma forma geral, independente da etiologia, representa algumas das afeces mais freqentes
na espcie humana, e pode apresentar grande impacto na qualidade de vida do paciente, perturbandolhe o sono, a capacidade de concentrao e o desempenho nas atividades dirias.
CLASSIFICAO DAS RINITES
Dentre as vrias classificaes propostas, a separao das rinites em alrgicas e no-alrgicas
e dessas, infecciosas e no-infecciosas (figura 1) uma das mais utilizadas. Somam-se s
rinites no-infecciosas as rinites relacionadas com determinadas afeces, como polipose nasal,
discinesia ciliar, fibrose cstica, granulomatose de Wegener, linfoma nasal de linha mdia e tumores.
Excetuando-se as infecciosas virais, a rinite alrgica corresponde ao maior grupo.
Figura 1. Classificao das rinites

Rinite
Alrgicas
No-Alrgicas
Infecciosas
No-infecciosas
Viral
Bacteriana
Fngica
Idioptica
Irritativa
RENA
Sensibilidade aspirina
Ocupacional
Hormonal/gestacional
Medicamentosa
Gustativa
Idoso
RENA: rinite eosinoflica no-alrgica
59
Guideline IVAS
RINITES
RINITE ALRGICA
Definio
A rinite alrgica uma inflamao eosinoflica da mucosa do nariz e dos seios paranasais, de
carter crnico, resultante de uma reao mediada por IgE (reao do tipo 1 segundo a classificao
de Gell e Coombs).
Classificao
Pode ser classificada de acordo com a severidade e o tempo dos sintomas em dois grupos principais
(figura 2):
Quando os sintomas ocorrem menos de 4 vezes na semana e por menos de 4 semanas,
denominada de intermitente; e quando os sintomas esto presentes por mais de 4 vezes na
semana ou por mais de 4 semanas, denominada persistente.
Quanto severidade dos sintomas, definida como leve quando os sintomas no prejudicam
o sono e as atividades dirias do paciente; e moderada-severa quando h interferncia no cotidiano
do indivduo.
Figura 2. Classificao da rinite alrgica

intermitente
Sintomas presentes por:

Menos de 4 vezes na semana
E menos de 4 semanas
persistente
Sintomas presentes por:

Mais de 4 vezes na semana
Ou mais de 4 semanas
leve
No h:
Distrbio do sono
Alteraes das atividades dirias
Impedimento para escola ou trabalho
Os sintomas no incomodam
moderada-severa
Ocorre uma ou mais das alteraes:

Distrbio do sono
Alteraes das atividades dirias
Impedimento para escola ou trabalho
Os sintomas incomodam
60
Guideline IVAS
RINITES
Fisiopatologia (figura 3):

O antgeno depositado na mucosa nasal processado pela clula de Langerhans e outras clulas
apresentadoras de antgenos e ento ligado a receptores denominados molculas de complexos
de histocompatibilidade principal classe II (MHCII).
Em determinado momento, este antgeno apresentado ao linfcito T auxiliar (TH0). Aps
ligarem-se a receptores especficos e, por mediadores, os linfcitos TH0 se diferenciam em TH2
(linfcito auxiliar tipo 2) e liberam citocinas prprias como a interleucina (IL) 3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-10,
IL-13, GM-CSF (fator de estimulao de colnias de macrfago e granulcito), deixando o ambiente
com caractersticas atpicas.
Os linfcitos B diferenciam-se em plasmcitos, aps estimulao da IL-4 e IL-13, e produzem
IgE que se ligam aos receptores dos mastcitos. Neste momento, os mastcitos esto sensibilizados.
Num segundo momento de contato com o mesmo antgeno, h degranulao dos mastcitos e
liberao de mediadores inflamatrios, como histamina, bradicinina, leucotrienos, entre outros, e
os primeiros sintomas de prurido, espirro, rinorria e obstruo nasal aparecem. Esta fase imediata
dura aproximadamente 30 minutos e, ento, os sintomas cessam.
Algumas horas depois ocorre a fase tardia, que corresponde a um novo aumento nos nveis dos
mediadores, especialmente a histamina, acmulo de eosinfilos e ativao dos linfcitos T, com
exacerbao da sintomatologia.
Figura 3. Fisiopatologia da rinite alrgica
Fase Imediata
30 minutos
Y
Y
Prurido
Espirros
Coriza
Obstruo Nasal
Histamina
Bradicinina
Leucotrienos
Mastcito
Y
Mastcito Degranulado
Fase Tardia
horas depois
Antgeno
Mastcito
IgE
Y
Hiper-reatividade
do SNA
Histamina
Eosinfilos
Ativao dos linfcitos T
SNA
SNA: sistema nervoso autnomo
Fase de sensibilizao
61
Guideline IVAS
RINITES
Com o estmulo dos mediadores, h expresso de P-selectina e E-selectina nas clulas endoteliais,
relacionadas degranulao de mastcitos e macrfagos; assim como expresso de molculas de
adeso ICAM-1 e VCAM-1 (especfica para eosinfilo). O ICAM-1 tambm o receptor de cerca de
90% dos rinovrus. Os eosinfilos aderem-se ao endotlio e fazem sua diapedese. Estimulados pela
IL-8 e RANTES, assim como pelos mastcitos, ocorre a migrao e acmulo de eosinfilos na
mucosa nasal. Os eosinfilos, por sua vez, liberam a protena bsica principal, protena catinica
eosinoflica e a peroxidase, que so txicas para a mucosa nasal e lesam os tecidos.
Simultaneamente com esses fenmenos alrgicos, ocorre um envolvimento neural. Alm da
regulao autonmica de secreo glandular e tnus vascular nasal, existe uma regulao nocolinrgica e no-adrenrgica nas vias areas nasais. Irritantes e mediadores liberados localmente
levam a uma estimulao de neuropeptdeos (substncia P, neurocinina A e peptdeo ligado ao gene
da calcitonina), promovendo uma vasodilatao com posterior aumento da sada de lquido pela
microvasculatura.
Diagnstico (figura 4)
O diagnstico da rinite alrgica essencialmente clnico, baseado na presena de sintomas tpicos
(prurido, espirros, coriza e obstruo nasal), na histria familiar (estima-se que a chance de um
casal sem histria de alergia ter um filho alrgico de 15%. Se um dos pais for alrgico, esse
Figura 4. Diagnstico da rinite alrgica

Presena de sintomas tpicos
Caractersticas ambientais
Presena de sintomas alrgicos
associados
Histria familiar
Clnico
Diagnstico
In Vivo
Teste cutneo intracutneo
Teste cutneo epicutneo
Exames
complementares
In Vitro
RAST (Radio Allergo Sorbent Test)
62
Guideline IVAS
RINITES
percentual passa para 30-50%. Se ambos os pais forem alrgicos, tal cifra sobe para 50-70%). As
caractersticas do ambiente de trabalho e da residncia tambm devem ser analisadas.
Os testes alrgicos confirmam a hiptese diagnstica. So separados em testes in vivo e testes
in vitro.
O teste cutneo um teste in vivo, feito com a estimulao direta do antgeno sobre a pele.
Quando o antgeno aplicado intracutneo (ou intradrmico), apresenta a vantagem de ser mais
sensvel, e a desvantagem de ser mais doloroso, com maior possibilidade de efeito colateral. A
aplicao do antgeno epicutneo denominada de prick test, e realizada atravs da escarificaco
da pele. A vantagem do prick test de ser de fcil realizao, com baixo ndice de efeitos colaterais,
menor ndice de dor, alm de ter seu resultado em cerca de 20 a 30 minutos.
O RAST (Radio Allergon Sorbent test) um teste in vitro que corresponde dosagem da presena
de IgE especfica ao antgeno estudado. Este teste no traz nenhuma informao adicional ao teste
cutneo, devendo ser indicado nos casos em que o prick test est contra-indicado (risco de reao
grave ao teste cutneo, patologias cutneas, impedimento de parar a medicao para realizao do
exame).
Outros exames que podem auxiliar no diagnstico so:
1. Provocao nasal: aplicao tpica de substncias capazes de desencadear sintomas nasais e
anlise da fisiologia nasal ps-provocao. So utilizados principalmente em ensaios clnicos.
2. Citolgico nasal: a anlise das clulas na secreo nasal pode auxiliar na diferenciao entre
rinopatias inflamatrias e infecciosas. Apesar de ser de fcil realizao, apresenta pouca
especificidade. Na rinite alrgica, assim como na rinite eosinofilica no-alrgica, observa-se um
aumento dos eosinfilos (maior que 2%). Os basfilos e neutrfilos tambm podem ser vistos na
rinite alrgica.
3. Dosagem de imunoglobulinas (IgA, IgE, IgM, IgG): indicada nos casos de rinites infecciosas
recorrentes a fim de detectar algum fator predisponente. importante salientar que a deteco do
aumento de IgE um mtodo bastante sensvel, mas pouco especfico para o diagnstico de
doenas alrgicas. Pode estar aumentada em tabagistas e nos pacientes com parasitoses
intestinais, e variar com o sexo e a idade.
4. Hemograma: o aumento dos nveis de eosinfilos (mais de 5% dos leuccitos) pode ser indicativo
de doena alrgica. No entanto, as parasitoses intestinais, a escabiose, doenas linfoproliferativas,
dermatite vesicobolhosa e sarcoidose tambm podem cursar com eosinofilia.
Os exames de imagem, em geral, no so necessrios.
63
Guideline IVAS
RINITES
Tratamento
O tratamento baseado em quatro pontos principais:
1. Preveno do alrgeno
O controle do ambiente de convvio do paciente essencial e, muitas vezes, suficiente para o controle
dos sintomas. Dentre os alrgenos de ambiente fechado mais comum no Brasil, encontramos o caro
como principal fator causal. Para tanto, evitar objetos que acumulem poeira, assim como evitar
ambientes muito midos de grande valia. Alguns cuidados podem ser observados no quadro 1.
2. Farmacoterapia
A medicao administrada conforme o tempo e severidade dos sintomas (figura 5). Podem ser
prescritas medicaes preventivas, como o cromoglicato dissdico e o corticosteride tpico, ou
medicaes sintomticas como os anti-histamnicos e descongestionantes. No quadro 2 podem ser
observadas as possveis medicaes recomendadas com base em evidncias.
3. Imunoterapia
A imunoterapia est indicada nos pacientes que necessitam de medicao preventiva a longo prazo,
ou em altas doses. Este tratamento capaz de reduzir os receptores celulares para IgE, aumentar os
anticorpos bloqueadores e retornar o equilbrio da resposta TH1 x TH2.
Quadro 1. Cuidados com a higiene ambiental

1. colcho: forrar, expor ao sol, evitar colcho de pena
2. travesseiro: forrar, evitar os de pena ou ervas, lavar a cada 15 dias
3. roupas de cama: lavar com gua quente (>70C), cobrir com colcha, evitar cobertor, usar
edredon
4. cama: evitar beliche
5. evitar objetos que acumulem p: evitar bichos de pelcia, livros e muitos brinquedos; minimizar
moblia
6. carpetes: aspirar regularmente com filtro HEPA*, usar acaricidas, preferir pisos de cermica,
vinil ou madeira
7. cortinas: evitar ou lav-las a cada 15 dias
8. outros: proibir presena de animais, usar filtros ou desumidificador de ar (se necessrio),
evitar fumo no ambiente
HEPA: High Efficiency Particulate Air (filtros de ar)
64
RINITES
Guideline IVAS
Figura 5. Fluxograma sugerido para o tratamento medicamentoso
Diagnstico de rinite alrgica
Higiene ambiental
Sintomas intermitentes
leve
Sintomas persistentes
moderado
severo
moderado
severo
leve
CE intranasal
Anti-histamnico H1 oral
ou Ant-ihistamnico H1 nasal
e/ou descongestionante
Anti-histamnico H1 oral
ou Anti-histamnico H1 nasal
e/ou descongestionante
CE intranasal
Na rinite persistente, rever
o paciente em 2-4 semanas
Se falhar: suspender
Se melhorar: continuar por 1 ms
CE: corticosteride
-CE nasal
rever o paciente em 2-4 semanas

melhora
Continuar
por 1 ms
Prurido/espirros:
Adiciona
Anti-histamnico
piora
Rever diagnstico
Rever compliance
Obstruo nasal:
Descongestionante
ou CE oral
Quadro 2. Medicaes recomendadas baseadas em evidncias

Intermitente Intermitente
Interveno
adulto
criana
Anti-histamnicos H1 orais
A
A
Anti-histamnicos H1 nasais
A
A
Corticosterides nasais
A
A
Cromoglicato nasal
A
A
Antileucotrienos
A
ITE subcutnea
A
A
ITE sublingual
A
A
ITE nasal
A
A
Higiene ambiental
D
D
Persistente
adulto
A
A
A
A
Persistente
criana
A
A
A
A
A
A
D
ITE: imunoterapia especfica

A: recomendao baseada em ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo
D: recomendao baseada em experincia clnica de especialistas
65
Guideline IVAS
RINITES
Deve-se utiliz-la apenas em pacientes com rinite do tipo alrgica, com identificao precisa do
alrgeno. Geralmente o tempo de tratamento prolongado, para que seus efeitos sejam duradouros.
Os melhores resultados so obtidos com antgenos inalveis, como o caro, no devendo ser
indicada para alergia aos alimentos.
Pode ser realizada em todas as faixas etrias, sendo contra-indicada em doenas imunolgicas,
cardacas, psicolgica grave e neoplasias.
4. Cirurgia
A cirurgia est indicada quando o paciente mantm queixa de obstruo nasal apesar do tratamento
clnico, ou no uso crnico dependente da medicao.
RINITES NO-ALRGICAS
Definio
Este grupo compreende todas as rinites cuja origem no seja a reao tipo 1 de Gell e Coombs, ou
seja, que no tenha siso detectado um antgeno especfico, responsvel pelos sintomas. Excluindose as rinites alrgicas, as rinites infecciosas virais no-alrgicas so as mais freqentes, sendo
conhecidas como gripes ou resfriados. Na rinite infecciosa bacteriana ocorre infeco da mucosa
do nariz e dos seios paranasais, causando as rinossinusites bacterianas. As rinites infecciosas noalrgicas sero discutidas em captulos parte. Dentre os vrios tipos de rinite no-alrgica e noinfecciosa, os quadros principais so: rinite eosinoflica no-alrgica (RENA), idioptica, ocupacional,
do idoso, gestacional, do esporte, gustativa, medicamentosa e por frmacos.
Diagnstico
Trata-se de um diagnstico de excluso. Aps confirmar a ausncia de atopia, conclui-se que se
trata de um caso de rinite no-alrgica. Baseando-se em dados de histria e exame fsico, assim
como auxiliado por exames complementares, tenta-se definir a etiologia da rinite no-alrgica, noinfecciosa.
Quadro clnico
Os sintomas so comuns a todas as rinites. So eles: prurido, espirros, rinorria e obstruo nasal.
Outros sintomas podem ser associados, como os roncos e a hiposmia e a perda de paladar, nos
casos crnicos. A intensidade de cada sintoma, no entanto, pode variar.
Exame fsico
As conchas nasais podem aparecer com uma colorao rsea (normal), avermelhada, plida ou
ciantica.
66
Guideline IVAS
RINITES
Podem apresentar-se normotrficas ou edemaciadas, com bloqueio nasal discreto, com

comprometimento parcial da respirao em uma ou ambas as fossas nasais ou, ainda, impedindo
a respirao uni ou bilateral.
Quanto s secrees encontradas, estas podem estar ausentes, a mucosa pode apresentar-se
mida, a secreo pode estar visvel em conchas ou assoalho da fossa nasal, e pode ser profusa,
com drenagem abundante.
A oroscopia pode apresentar-se sem alteraes, com discreta hiperemia em orofaringe, com hiperemia
associada a folculos linfides aparentes, ou com muco visvel na parede posterior da orofaringe.
Exames complementares
1. Testes cutneos in vivo e/ou in vitro devem ser negativos.
2. Citolgico nasal: Pode auxiliar no diagnstico diferencial entre as vrias rinites no-alrgicas.
Tem como vantagem ser de fcil realizao e a desvantagem de apresentar baixa especificidade.
Existem vrios mtodos de coleta da secreo nasal para realizao do exame citolgico. Um
mtodo de fcil realizao a utilizao de cotonetes para a coleta de material (geralmente so
obtidas clulas da camada epitelial e secrees aderidas mucosa). Aps o preparo adequado
do material, feita a contagem quantitativa e qualitativa das clulas encontradas. No quadro 3
podemos observar as diferenas encontradas nas diversas rinites.
Quadro 3. Diferenas encontradas no citolgico nasal nas diferentes rinites

Tipo de rinite
Citolgico nasal
Indivduos normais
Numerosas clulas epiteliais (colunares ciliadas e no

ciliadas, globosas e basfilas). Alguns neutrfilos e poucas
bactrias podem ser vistos
Alrgica ativa
Aumento de eosinfilos.Presena de basfilos e neutrfilos
No-alrgica, no-eosinoflica
Ausncia de eosinfilos, basfilos e clulas plasmticas
No-alrgica eosinoflica (RENA)
Aumento de eosinfilos nas crises e na presena dos

sintomas
Irritativa
Ausncia de alteraes significantes
Rinite infecciosa bacteriana
Reduo do nmero de clulas ciliadas ou presena de

clulas com conformaes anormais Aumento de clulas
inflamatrias (linfcitos, plasmcitos, neutrfilos,
mastcitos)Presena de bactrias
Rinite infecciosa viral
O citolgico nasal pode mostrar clulas epiteliais com

destruio estrutural (rinites virais)
67
RINITES
Guideline IVAS
Quadro 4. Principais rinites no-alrgicas, no-infecciosas e seu tratamento

Tipo de rinite
rinite eosinoflica
no-alrgica
(RENA)
idioptica
ocupacional.
Principais caractersticas
hiper-reatividade nasal
Eosinofilia no citolgico nasal>20%
Teste alrgico cutneo e RAST negativos
Associao com asma, polipose nasal e intolerncia
a aspirina
Rinite no-alrgica persistente, que dura >9 meses
no ano
Causa desconhecida, antiga vasomotora
Hiper-reatividade nasal a irritantes ambientais,
poluio, mudanas climticas e emocionais
Citolgico nasal: ausncia de eosinfilos
1. Pode ser alrgica a protenas de plantas ou animais,
farinha e caros de estocagem (rinite do padeiro)
e ltex.
2. Pode ser no-alrgica, geralmente em fbricas com
emisses de gases por combusto de leos ou na
formao de produtos qumicos. Trata-se de hiperreatividade da mucosa nasal
Tratamento
Corticosteride (CE)
tpico e sistmico
Descongestionantes
sistmicos
Corticosterides tpicos
e sistmicos
Obs: CE tpicos no so to
eficazes quanto na RENA
Alrgica: preventivo
(mscaras, luvas de
outro material)
Proteo do ambiente com
aspiradores, telas de
proteo, filtros de ar,
mscaras
do idoso
gestacional
gustativa
medicamentosa
Rinite atrfica por atrofia da mucosa nasal.

NO ocorre rinite alrgica no idoso
Hiper-reatividade nasal
Sintomas ao ingerir alimentos quentes e ao
deitar-se noite
Congesto nasal nas ltimas 6 semanas ou mais
de gravidez, sem outros sinais alrgicos ou
infecciosos, que desaparece completamente
2 semanas aps o parto.
30-40% das gestantes
Geralmente associada rinite idioptica
Sintomas desencadeados por alteraes de
temperatura dos alimentos, comida condimentada
ou quente
Hiper-reatividade nasal gerada pelo uso crnico de
descongestionantes tpicos. Pode ocorrer
vasodilatao e extravazamentoOutras medicaes
comoanti-hipertensivos vasodilatadores, reserpina,
antidepressivos, contraceptivos orais, estrgenos
tambm podem ser responsveis pelos sintomas nasais
68
Anticolinrgicos tpicos
Descongestionantes
orais (ateno s
contra-indicaes no
idoso)
Higiene ambiental
Lavagem nasal
Ateno s medicaes
por risco de teratognese
e/ou prejuzo da circulao
materno-fetal
Anticolinrgicos tpicos
Descongestionantes orais
antes da alimentao
Suspender medicao
tpica
Descongestionante
oralCE tpico ou oral
Guideline IVAS
RINITES
As principais caractersticas e o tratamento das rinites no-alrgicas, no-infecciosas, podem

ser vistos no quadro 4. Os principais sintomas podem ser observados no quadro 5.
Quadro 5. Principais sintomas nas rinites no-alrgicas, no-infecciosas
Tipo de rinite
Principais sintomas presentes
RENA
espirros, rinorria e prurido. Obstruo nasal rara
idioptica
Apresenta 2 ou + dos sintomas: secreo nasal, obstruo, espirros e

secreo retronasal
ocupacional.
1. alrgica: prurido, espirros, obstruo nasal2. no-alrgica: obstruo

e queimao nasal e rinorria abundante
do idoso
Secreo nasal e retronasal
gestacional
Congesto nasal
gustativa
Rinorria aquosa abundante
medicamentosa
Obstruo nasal
Tratamento
De uma forma geral, respeitando as medicaes mais efetivas para cada caso em particular, o
tratamento das rinites no-alrgicas e no-infecciosas tambm depende do tempo de aparecimento
dos sintomas e da severidade dos mesmos, e deve ser realizado com base na figura 5.
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Guideline IVAS
Rinossinusites
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
RINOSSINUSITES
1. INTRODUO E DEFINIES
Sinusite todo processo inflamatrio da mucosa de revestimento da cavidade paranasal. Atualmente,
o termo rinossinusite tem sido mais aceito, pois rinite (sintomas originrios na cavidade nasal) e
sinusite (sintomas originrios dos seios paranasais) so doenas em continuidade. A rinite existe
isoladamente, mas a sinusite sem rinite de ocorrncia rara.
A rinossinusite ocorre geralmente aps uma infeco das vias areas superiores (IVAS) viral
(causa predisponente de 80% das rinossinusites bacterianas) ou aps uma inflamao alrgica
(causa predisponente de 20% das rinossinusites bacterianas). Estima-se que 0,5 a 2% das IVAS
apresentam evoluo para rinossinusite bacteriana.
A rinossinusite classificada principalmente de acordo com sua durao. controversa a
estipulao de limites precisos, sendo qualquer classificao arbitrria. Desta forma, as
classificaes devem ser consideradas apenas como dado complementar para nortear a conduta.
A tabela 1 resume a classificao das rinossinusites segundo Bailey:
Tabela 1. Classificao das rinossinusites

Aguda
Durao menor que 4 semanas. Os sintomas resolvem completamente.
Subaguda
Durao de 4 semanas a 3 meses. Os sintomas resolvem completamente.
Crnica
Sintomas por mais de 3 meses, com ocorrncia de sintomas persistentes
residuais como tosse, rinorria e obstruo nasal.
Aguda recorrente So infeces que duram menos de 30 dias cada, com remisso completa
nos intervalos por, no mnimo, 10 dias. Caracterizada por 3 episdios em 6
meses ou 4 episdios em 12 meses.
Crnica agudizada Os pacientes tm sintomas respiratrios residuais e sofrem agudizaes,
havendo remisso dos sintomas de agudizao e permanncia dos sintomas
residuais aps tratamento antimicrobiano.
2. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A patognese da rinossinusite multifatorial e envolve uma complexa interao entre mecanismo de
defesa do hospedeiro e o organismo infectante. Existem trs fatores fundamentais para a fisiologia normal
dos seios paranasais: a patncia dos stios, a funo ciliar e a qualidade das secrees nasais.
Enquanto a obstruo do stio do seio na rinossinusite aguda mais freqente devido ao edema
de mucosa, na rinossinusite crnica alguma anormalidade anatmica que interfere na drenagem
atravs do stio est freqentemente presente.
71
RINOSSINUSITES
Guideline IVAS
Obstruo do stio sinusal, parcial ou completa, resulta em estagnao de secrees, queda do

pH e da tenso de oxignio dentro do seio. Estas alteraes favorecem o crescimento bacteriano. A
tenso de oxignio dentro do seio pode chegar a zero, promovendo crescimento anaerbio e de
bactrias facultativas, que tm importante implicao na rinossinusite crnica.
Obstruo do stio sinusal
Reduo da
tenso de O2
Vasodilatao
Disfuno Ciliar
Transudao
Estagnao
Diminuio da produo de muco

Fluido Viscoso
Reteno de Secreo Espessa

Figura 1. Obstruo do stio de drenagem leva a hipxia, disfuno ciliar e reteno de secreo
espessa. Fonte: Bailey 1998
A interrupo do transporte mucociliar nos seios paranasais outro fator importante na patognese
da rinossinusite. O batimento ciliar normal freqentemente maior que 700 batimentos por minuto.
Entretanto, durante rinossinusite, o batimento ciliar decai para menos que 300.
A qualidade e o carter da secreo sinusal tambm mudam durante a rinossinusite. O muco
espesso, que no pode ser efetivamente removido do seio, torna-se um meio de cultura para
crescimento bacteriano. Tal secreo espessa obstrui o stio sinusal podendo perpetuar o problema,
causando o ciclo nasal. Este um particular problema em pacientes com fibrose cstica, onde h
falha da funo das glndulas excrinas.
Resumindo, a completa compreenso dos mecanismos que levam rinossinusite requer
identificao de diversos fatores predisponentes de origem local e sistmica (tabela 2).
Tabela 2. Fatores predisponentes para a rinossinusite
Fatores locorregionais:
1. Obstruo mecnica do Complexo Ostiomeatal (C.O.M.), regio de drenagem dos seios
etmoidais anteriores, maxilares e frontal
edema de mucosa (IVAS/rinite alrgica/barotrauma)
desvio de septo/trauma alterando a anatomia local
plipos/corpo estranho/tampo nasal/tumor nasal
72
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Tabela 2. (continuao)
2. Acometimento da funo ciliar pela inspirao de ar frio ou seco, ou pelo uso de drogas
(cocana) e medicamentos (descongestionantes tpicos), ou pela exposio fumaa de
cigarro
3. Atresia coanal que interfere na drenagem nasal
4. Infeco dentria (seio maxilar)
Fatores sistmicos:
1. Condies debilitantes como desnutrio, uso prolongado de esterides, diabetes mellitus
descompensado, quimioterapia, transplantados com imunossupresso
2. Imunodeficincias: deficincia de IgG ou IgA, Aids (80% tm sintomas de rinossinusite)
3. Alterao das secrees excrinas (mucoviscidose) e doena dos clios imveis
4. Vasculites (raras na faixa peditrica)
O padro de infeco de vias areas superiores, incluindo rinossinusites, envolve vrias fases.
Geralmente, o primeiro estgio uma rinossinusite viral, que em geral dura at 10 dias, havendo
recuperao completa na maioria dos indivduos sem antibioticoterapia. Rinovrus, influenza,
adenovrus e parainfluenza so os vrus mais comumente encontrados. Em uma pequena parcela de
indivduos com rinossinusite viral (estimativa de 0,5% a 2%), uma infeco bacteriana secundria
pode acontecer. Tal infeco geralmente causada por bactrias aerbias facultativas (Streptococus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis). Se no houver resoluo do processo,
bactrias anaerbias da flora oral podem predominar com o decorrer do tempo.
2.1 ETIOLOGIA DA RINOSSINUSITE AGUDA BACTERIANA
Em sua grande maioria os casos so causados por S. pneumoniae, H. influenzae e M catarrhalis.
Uma minoria significante de infeces agudas, aproximadamente 7% (6% a 10%), causada por
bactrias anaerbias. Dentre elas esto os Peptostreptococcus, Bacterioides e Fusobacterium, e
so geralmente associadas com infeces dentrias.
O Staphylococcus aureus um agente incomum de rinossinusite aguda, mas importante por causa de
sua virulncia e resistncia teraputica atual. Sabe-se que em grande parte dos pacientes com rinossinusite esfenoidal h crescimento de S. aureus (29%). Portanto, nestes casos, um antibitico apropriado
dever ser usado. O S. aureus est tambm presente em rinossinusites em pacientes imunodeprimidos,
como transplantados recentes, em vigncia de quimioterapia, com doenas linfoproliferativas, etc.
73
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Na rinossinusite nosocomial predominam as bactrias Gram-negativas. Vrios estudos mostram

que a Pseudomonas aeruginosa a mais comum, seguida por Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
species, Proteus mirabilis e Escherichia coli. Ocasionalmente podem ser encontrados Actinomyces
ou Nocardia.
2.2 ETIOLOGIA DA RINOSSINUSITE CRNICA
Anaerbios tm um papel significante na rinossinusite crnica, tanto em adultos como crianas.
Predominam Prevotella, Peptostreptococus e Fusobacterium ssp. Quando ocorrem infeces mistas
(aerbios e anaerbios), Streptococcus sp e Staphylococcus aureus so os aerbios predominantes. Em
pacientes com algum grau de imunodeficincia o Staphylococcus aureus mais comumente encontrado.
3. ACHADOS CLNICOS
O diagnstico geralmente clnico, sendo auxiliado pelos exames subsidirios em casos selecionados.
3.1 RINOSSINUSITE AGUDA
A rinossinusite aguda raramente limitada a um s seio, pois a doena envolve primariamente o
Complexo Ostiomeatal (90% segundo Stammberger). Os aspectos clnicos da rinossinusite aguda
em adultos so difceis de distinguir de um resfriado comum ou ainda de rinite alrgica.
Em ordem de importncia, os sintoma mais freqentes so:

Dor: Pode ser nasal, facial ou ainda manifestar-se como cefalia. Em geral, a intensidade pior
pela manh, diminuindo ao longo do dia, aparecendo geralmente na regio do seio acometido. A
rinossinusite do seio etmoidal apresenta-se com dor na parte medial do nariz e na rea
retrorbitria. A rinossinusite esfenoidal pode se manifestar por dor no vrtex, bitemporal,
retrorbitria e pode ser irradiada para pescoo e ombros. Na rinossinusite maxilar aguda pode
haver queixa de odontalgia.
Febre: Est presente em 50% dos adultos com rinossinusite aguda.
Obstruo nasal e rinorria: A secreo geralmente verde-amarelada, podendo ser uni ou
bilateral. O significado da cor e aspecto da secreo controverso, pois secreo amarelada ou
esverdeada no necessariamente implica infeco bacteriana.
Outros: halitose, anosmia e rinorria posterior com tosse.
Havendo histria prvia de IVAS, o quadro mais comumente bilateral e associado a sintomas
sistmicos (febre, astenia, letargia).
Os achados do exame fsico incluem:
Secreo purulenta: Na regio do meato mdio, que pode ser secundria a rinossinusite maxilar,
etmoidal ou frontal. Pus na regio do meato superior implica rinossinusite etmoidal posterior ou
esfenoidal. Alm disso, a mucosa est difusamente congesta.
74
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Dor palpao: Os seios paranasais podem ser sensveis palpao. Em caso de infeco
dentria envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos so usualmente
sensveis percusso.
difcil distinguir as rinossinusites virais de rinussinusites bacterianas atravs da apresentao
clnica. De modo geral, quanto mais prolongados forem os sintomas, maior a chance de se tratar
de uma rinossinusite bacteriana. No curso de uma infeco viral de vias areas superiores, devemos
suspeitar de uma infeco bacteriana sinusal quando a sintomatologia de um resfriado comum
persistir por mais de sete a dez dias sem evidncia de melhora, ou quando houver piora dos
sintomas aps o quinto dia, caracterizada por rinorria purulenta abundante e obstruo nasal de
incio sbito, podendo haver associao com edema periorbitrio ou dor facial. A tabela 3 lista os
principais fatores preditivos de sinusite bacteriana.
3.2 RINOSSINUSITE CRNICA
A rinossinusite crnica (RSC) resulta essencialmente de rinossinusite aguda que foi inadequadamente
ou no tratada (Bailey). Pode manifestar-se por rinossinusites agudas recorrentes, com intervalos
intercrises assintomticos, porm curtos (Cummings). Diferentemente da sinusite aguda, os sintomas
sistmicos podem ser pouco evidentes.
Tabela 3. Fatores preditivos de rinossinusite aguda: Fonte: Tratado de ORL da SBORL

Maiores
Menores
Tosse
Cefalia
Febre
Halitose
Dor/presso facial
Dor em arcada dentria
Secreo nasal/retronasal purulenta
Otalgia ou presso em ouvidos
Hiposmia/anosmia
Secreo nasal ao exame fsico
Seu quadro clnico caracterizado por:

Rinorria mucopurulenta
Obstruo nasal
Sensao de presso na face ou periorbitria
Tosse e dor de garganta secundria irritao crnica das secrees pode ser referida
75
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
4. EXAMES COMPLEMENTARES:
4.1 ENDOSCOPIA NASAL: permite ampliao dos dados obtidos com a rinoscopia, embora
geralmente no seja necessria em casos no complicados. Pode ser realizada com endoscpio
rgido ou flexvel.
4.2 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE: (posio de
Waters, Caldwell, axial de Hirtz, perfil): as alteraes
radiolgicas que podem estar presentes na
rinossinusite aguda so: espessamento de mucosa,
nvel lquido ou opacificao completa do seio. De
um modo geral, a radiografia um exame de baixa
sensibilidade e especificidade, no sendo geralmente
indicada nas rinossinusites agudas ou crnicas.
Exemplificando, um paciente com quadro clnico de
rinossinusite aguda com radiografia de seios da face
normal ter indicao de tratamento da mesma
maneira, visto que o exame pouco sensvel. Desta
Figura 2. Foto de endoscopia nasal de fossa

nasal direita com secreo purulenta
abundante em meato mdio.
forma, a radiografia ser til em poucos casos, e

somente se analisada conjuntamente com o quadro
clinico e outros achados.
4.3 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
A CT permite uma avaliao mais precisa da anatomia
e anormalidades do Complexo Ostiomeatal, bem como
da extenso do acometimento sinusal. um exame
muito til na avaliao das rinossinusites, sendo
indicado nas rinossinusites agudas ou crnicas que
no melhoraram aps tratamento clnico adequado.
tambm indicada quando se suspeita de
complicaes das rinossinusites, como
acometimento orbitrio ou intracraniano, sendo
tambm indicada na avaliao de rinussinusite
nosocomial.
76
Figura 3. Foto de tomografia computadorizada

de seios paranasais, corte coronal, janela ssea,
mostrando velamento de seios maxilares e
etmoidais. Nota-se presena de concha mdia
bilateral obstruindo a drenagem do complexo
ostiomeatal.
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
5. TRATAMENTO
5.1 MEDIDAS GERAIS
Desobstruir o seio e restabelecer a drenagem to importante quanto erradicar o agente etiolgico.
Algumas medidas que podem ser teis na desobstruo do seio:
Medidas gerais: hidratao adequada, umidificao do ambiente e evitar exposio a agentes
que causem alergia.
Lavagem nasal com soluo salina. importante para todos os pacientes. Pode ser usada
soluo salina fisiolgica ou hipertnica (tabela 4). Para fazer uma lavagem efetiva, colocar a
soluo na mo e aspirar pela narina at a soluo atingir a cavidade oral, uma narina de cada
vez. Repetir o procedimento vrias vezes ao dia.
Descongestionantes:
Descongestionantes tpicos podem ser usados por um curto perodo de tempo (no mximo 3 dias)
por causa do efeito rebote e desenvolvimento de rinite medicamentosa com o uso crnico. Exemplos
de descongestionantes tpicos incluem: cloridrato de oximetazolina (ex:: Afrin, Aturgyl) e nitrato
de nafazolina (ex.: Naridrin, Sorine).
Descongestionantes orais (ex.: cloridrato de fenilefrina) tambm podem ser utilizados, sendo
geralmente disponveis em apresentaes que associam anti-histamnicos orais, pois estes ajudam
a diminuir a tosse associada ao quadro gripal. So disponveis tambm diversas apresentaes

comerciais de anti-histamnicos de segunda gerao (menos sedativos) associados a
descongestionantes orais (ex.: Claritin D, Allegra D e Zyrtec D).
Fitototerapicos: tambm pode ser extremamente til em rinossinusites virais. Um fitoterapico
que vem tendo grande destaque para o tratamento de rnossinusites virais e demais infeces
virais de vias areas superiores e o Pelargonium sidoides Extrato EPs 7630., Kaloba . Trata-se
de um extrato da raiz Pelargonium sidoides, um fitomedicamento consttiuido por diversos
componenetes, sendo as cumarinas e os polifenois (taninos) os princpios ativos mais importantes. Estes parecem ser tambm os principais responsveis pelos efeitos teraputicos do
fitomedicamento. Aps o desaparecimento dos sintomas, recomenda-se a continuao do tratamento por mais alguns dias, para evitar recorrncia da deonca. Em geral , o medicamento e
utilizado durante um total de 5 a 7 dias
Sprays nasais com corticosterides: Segundo o FDA, a partir dos 2 anos de idade a mometasona
(Nanosnex) j pode ser administrada, desde que de forma cautelosa. No caso da
beclometasona (ex.: Clenil), alguns estudos apontam evidncias de insuficincia adrenal
aps 30 anos de uso. A budesonida (Budecort aqua e Busonide) triancinolona (ex.:
Nasacort), fluticasona (ex.: flixonase). carecem de estudos que digam uma idade mnima
para prescrio destas drogas. No entanto, a partir dos seis anos de idade ja podem ser
receitados com relativa segurana. Podem ser usados quando se suspeita de rinite alrgica
77
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
como predisponente para rinussinusite crnica ou aguda recorrente sendo, nestes casos,
indicados de forma contnua. Diferentemente dos descongestionantes, so pouco teis quando
se deseja descongestionar agudamente os seios, pois tm efeito moderado somente aps a
segunda semana de uso. Esterides orais podem ser usados com critrio, dependendo da
gravidade das manifestaes alrgicas.
Mucolticos como a N-acetilcistena (ex.: fluimucil) geralmente no so indicados, mas podem
ser usados para diminuir a viscosidade da secreo, favorecendo o clearance mucociliar.
Estabilizadores de membrana de mastcitos: Esse grupo de medicamentos pode ser usado em
rinites alrgicas e irritativas. So os que apresentam menor ndice de efeitos colaterais. No
entanto, tambm so os que oferecem menor eficcia no tratamento de rinites.
Antileucotrienos: Ainda de alto custo, so drogas relativamente seguras que vm apresentando
bons resultados em pacientes com hiper-reatividade brnquica de base.
Tabela 4. Preparo de soluo salina isotnica e hipertnica

Solues Salinas
Formulao isotnica
Formulao hipertnica
gua fervida/filtrada 300 ml
gua fervida/filtrada 300 ml
Sal marinho ou grosso
Sal marinho ou grosso
1 colher de ch rasa
2 colheres de ch rasa
Bicarbonato de sdio
Bicarbonato de sdio
1 colher de ch rasa
1 colher de ch rasa
5.2 ANTIBIOTICOTERAPIA
Feito o diagnstico de rinossinusite bacteriana aguda, a escolha do antibitico deve refletir a
prevalncia de organismos produtores de B-lactamase. Amoxicilina adequada onde a presena
destes microrganismos baixa, que o caso do Brasil.
78
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Se no houver melhora do quadro clnico em 4 a 5 dias, recomenda-se o uso de outros antibiticos

de segunda opo, como amoxicilina com clavulanato de potssio, cefuroxima axetil ou cefprozil.
Em pacientes que usaram antibiticos no ltimo ms, que apresentem complicaes da rinussinusite
ou que tenham rinussinusite frontal ou esfenoidal, pode-se iniciar diretamente com os antibiticos
de segunda opo.
Em pacientes com alergia a penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar claritromicina,
clindamicina, gatifloxacina ou moxifloxacina.
recomendado o uso de antibiticos por 10 a 15 dias, porm se a resposta clnica for baixa, a
continuao da terapia por uma semana depois da resoluo dos sintomas pode ser a melhor
escolha.
J as rinossinusites crnicas devem ser tratadas por 3 a 4 semanas com cobertura para
anaerbios. Exemplos de antibiticos que podem ser utilizados so amoxicilina com clavulanato de
potssio, cefuroxima axetil, cefprozil ou clindamicina.
Tabela 5. Recomendaes de antibiticos nas rinussinusites bacterianas

Rinussinusite aguda
(antibitico de primeira opo)
Amoxicilina (ex.: Amoxil ou genrico)
Rinussinusite aguda
(antibiticos de segunda opo)
Amoxicilina com clavulanato de potssio

(ex.: Clavulin, Novamox ou genrico)
Cefuroxima axetil (ex.: Zinnat ou genrico)
Cefprozil (Cefzil)
Rinussinusite aguda,
paciente alrgico a penicilina
e/ou cefalosporina
Claritromicina (ex.: Klaricid ou genrico)

Clindamicina (ex.: Dalacin ou genrico)
Gatifloxacina (Tequin)
Moxifloxacina (Avalox)
Rinussinusite crnica
Amoxicilina com clavulanato de potssio

(ex.: Clavulin, Novamox ou genrico)
Cefuroxima axetil (ex.: Zinnat ou genrico)
Cefprozil (Cefzil)
Clindamicina (ex.: Dalacin ou genrico)
79
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
5.3 TRATAMENTO CIRRGICO

A cirurgia endoscpica funcional dos seios (FESS) indicada em pacientes com rinossinusite
crnica recorrente que no responderam ao tratamento clnico maximizado, em pacientes com
complicaes de rinossinusites agudas ou crnicas e em alguns casos selecionados de pacientes
com rinossinusite aguda recorrente. A cirurgia poder ser indicada se houver um defeito anatmico
corrigvel cirurgicamente, como, por exemplo, obstruo do complexo ostiomeatal.
6. RINUSSINUSITE FNGICA
As rinossinusites fngicas so muito mais raras do que as rinussinusites bacterianas ou virais,
mas importante lembr-las como diagnstico diferencial. So divididas clinicamente em formas
invasivas e no-invasivas, classificao que leva em conta o estado imunolgico do paciente. A
tabela 6 indica os tipos de apresentao clnica das rinossinusites fngicas.
Tabela 6. Apresentao clnica das rinossinusites fngicas

Rinossinusite fngica
Imunidade
Invasivas
Aguda
Crnica
comprometida
comprometida ou no
No-invasivas
Bola fngica
Infestao saprfita
Alrgica
no comprometida
no comprometida
atopia
A forma mais comum de rinossinusite fngica a forma alrgica (RSFA). Geralmente comum
em pacientes adultos imunocompetentes, com polipose nasal. O diagnstico geralmente se d
pela combinao de polipose nasal, rinossinusite crnica e culturas resultando em fungos,
principalmente Aspergillus, Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Rhizomuco ou Helminthosporium.
Est associada asma em 50% dos casos e polipose em quase 100% dos casos.
80
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
O tratamento da rinossinusite fngica alrgica (RSFA) se baseia em cirurgia, corticoterapia

prolongada e, eventualmente, imunoterapia. A cirurgia conservadora e preserva a mucosa para
proteger as estruturas subjacentes e evitar a semeadura do fungo.
Nas formas invasivas de rinossinusites h invaso vascular fngica. Nestes casos, h uma
presena de necrose tecidual intensa com grande potencial de propagao sistmica. A forma
aguda, tambm conhecida como mucormicose, mais comum em diabticos na forma fulminante
e em pacientes em vigncia de quimioterapia, na forma indolente, apresenta altssima mortalidade.
O tratamento da mucormicose eminentemente cirrgico, com debridamento de todo material
necrtico. A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possvel para que se minimizem as
chances de propagao da infeco, que extremamente grave. Juntamente com o tratamento
cirrgico deve ser realizada antibioticoterapia com anfotericina B (1 mg/kg EV 24/24 h).
7. COMPLICAES DE RINOSSINUSITES
As rinossinusopatias so afeces bastante freqentes. Apesar de suas complicaes se
apresentarem em queda devido ao desenvolvimento de novos antibiticos, a alta morbidade e
mortalidade das mesmas justificam a importncia do diagnstico e tratamento precoces.
Tais complicaes podem ser orbitrias, intracranianas ou sseas.
7.1 COMPLICAES ORBITRIAS

Devemos desconfiar de complicao orbitria
quando o paciente apresenta, alm de queixas
nasossinusais, sinais de celulite periorbitria
(edema bipalpebral, quemose periorbitria,
diminuio da motricidade ocular, diminuio da
acuidade visual), devendo-se sempre indicar
tomografia nesta situao. Para as complicaes
orbitrias, temos a Classificao de Mortmore,
publicada em 1997. Segundo essa classificao,
as complicaes esto agrupadas em grupo I, II,
III. Essa classificao leva em considerao Foto 3. Foto de uma paciente com complicao orbitria
achados tomogrficos da propagao da decorrente de rinossinusite aguda esquerda. Sua correta
infeco. A infeco pode estar instalada na forma classificao s pode ser dada pela anlise da tomografia
de celulite ou abscesso na regio pr-septal computadorizada de seios paranasais.
(grupo I), celulite ou abscesso na regio psseptal, mas fora do cone orbitrio, no espao subperiosteal (grupo II) e/ou celulite e abscesso
envolvendo o cone orbitrio (grupo III).
81
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
Para pacientes do grupo I, o tratamento inicialmente clnico, com antibioticoterapia endovenosa.

Para pacientes do grupo II, quando houver sinais de abscesso na tomografia, o tratamento cirrgico,
com descompresso da lmina papircea e drenagem da coleo, geralmente por via endoscpica.
Para os pacientes do grupo III, o tratamento sempre cirrgico em conjunto com oftalmologista.
7.2 COMPLICAES INTRACRANIANAS
As complicaes intracranianas, mesmo atualmente, mantm uma alta taxa de mortalidade (cerca
de 11%). O seio mais relacionado a complicaes intracranianas o frontal. Dentre elas podemos
citar: meningites, abscesso extradural, abscesso subdural, abscesso cerebral e trombose de seio
sigmide. Devemos desconfiar de complicaes quando o paciente apresentar, alm de queixas
nasossinusais, cefalia de intensidade exagerada, sinais menngeos, convulses e rebaixamento
do nvel de conscincia.
Existem fatores que favorecem o surgimento de complicaes. Diabetes a afeco mais
freqentemente associada a complicaes de rinossinusites. Pacientes imunodeprimidos, como
transplantados ou com Aids tambm so mais suscetveis a complicaes de rinossinusites.
8. CONCLUSES
Grande parte das rinossinusites pode ser identificada atravs da histria e exame fsico. (tabelas 2 e 3)
Devemos sempre tentar classificar as rinossinusites em aguda, subaguda, crnica, aguda recorrente,
crnica agudizada. Tais classificaes influenciam diretamente o tratamento adequado da rinossinusite.
Nas rinossinusites agudas, o antibitico de escolha a amoxicilina. Se no houver melhora, deve-se

lanar mo de antibiticos de segunda escolha, como amoxicilina/clavulanato, cefuroxima ou cefprozil.
Nas rinossinusites crnicas, devemos iniciar o tratamento com amoxicilina/clavulanato,
clindamicina, ou cefuroxima, uma vez que devemos dar maior ateno aos anaerbios.
Deve-se pedir tomografia computadorizada em casos de complicaes de rinossinusites, nas
rinossinusites agudas ou crnicas que no melhoraram com tratamento clnico e na suspeita de
rinussinusite nosocomial.
Qualquer paciente com queixas de rinossinusite e sinais de complicao orbitria, como edema
periorbitrio, quemose, proptose, alterao da acuidade visual ou alterao da motricidade
ocular extrnseca deve ser submetido a tomografia computadorizada de seios paranasais com
e sem contraste.
Todos os pacientes com suspeita de complicao intracraniana devem ser submetidos a
tomografia computadorizada de seios paranasais e de crnio.
As indicaes de cirurgia endoscpica endonasal so: rinossinusite aguda recorrente,
rinossinusite crnica de repetio, complicaes de rinossinusites agudas ou crnicas,
rinossinusite fngica alrgica, bola fngica e rinossinusite fngica invasiva aguda ou crnica.
Devemos sempre lembrar das rinossinusites fngicas como diagnstico diferencial.
82
RINOSSINUSITES
Guideline IVAS
ALGORITMO 1 - MANEJO DO PACIENTE COM RINOSSINUSITE

Histria e Exame Fsico (Tabelas 2,3)
Rinossinusite Aguda
Rinossinusite Crnica
Tratamento (Tabela 5)
Tratamento (Tabela 5)
Se sinais de Complicao Orbitria
Falha no tratamento clnico ou
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Cirurgia endoscpica endonasal conforme os achados da TC
10 LEITURA ADICIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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Cummings, C. Otolaryngology- Head & Neck Surgery. 929-964. 1993. Second Edition. Morby Year Book.
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83
Guideline IVAS
RINOSSINUSITES
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de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Guideline IVAS
Otites
Guideline IVAS
OTITE MDIA
OTITE MDIA
INTRODUO
A otite mdia definida como um processo de natureza inflamatria, infecciosa ou no que ocupa
focal ou generalizadamente a fenda auditiva. O osso temporal apresenta espaos pneumatizados
contguos e, portanto, a inflamao da orelha mdia pode envolver tambm a mastide, o pice
petroso e as clulas perilabirnticas.
Estima-se que aproximadamente 2/3 de todas as crianas apresentaro pelo menos 1 episdio de
otite mdia aguda (OMA) com 1 ano de vida, e aproximadamente 90% at os 7 anos; 75% tero apresentado
3 ou mais episdios em 7 anos. Sabe-se ainda que a incidncia de otite mdia durante o ano acompanha
a de infeco viral das vias areas superiores (IVAS), ou seja, maior nos meses de inverno.
O principal pico de incidncia de OMA entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico
entre 4 e 5 anos de idade. At 2 anos de idade, tanto OMA quanto otite mdia secretora (OMS) so
bilaterais em sua maioria. Aps os 2 anos, a maioria dos episdios de OMA e OMS unilateral. No
quadro 1 observamos alguns fatores de risco para o desenvolvimento das otites mdias. Dentre os
fatores de proteo encontramos o aleitamento materno, rico em imunoglobulinas, diminuindo do
risco de OMA no primeiro ano de vida.
Quadro 1. Fatores de risco para o desenvolvimento das otites mdias

Baixo nvel socioeconmico
conglomerados populacionais
sistema de sade precrio
Crianas institucionalizadas
Exposio a poluentes ambientais (fumaa de cigarro)
Doena do refluxo gastroesofgico
Disfunes da tuba auditiva
Fisiopatologia
Para a melhor compreenso do desenvolvimento das otites mdias, importante o conhecimento
anatmico e funcional da tuba auditiva.
A tuba auditiva (TA) um ducto osteocartilaginoso que comunica a orelha mdia e a rinofaringe.
Apresenta trs funes principais em relao orelha mdia (quadro 2).
85
Guideline IVAS
OTITE MDIA
Quadro 2. Funes da tuba auditiva

1. Proteo (contra secreo e gradiente de presso da nasofaringe);
2. Drenagem (de secreo da orelha mdia para a nasofaringe);
3. Ventilao (equalizar presso da orelha mdia com a presso atmosfrica).
Uma tuba auditiva fisiologicamente ideal deve apresentar abertura ativa e intermitente devido
apenas contrao do msculo tensor do vu palatino durante a deglutio e bocejo, mantendo a
presso da orelha mdia prxima do ambiente. A TA apresenta-se de diferentes maneiras na
criana e no adulto, o que facilita a infeco da orelha mdia nas crianas (quadro 3). O
desenvolvimento do tecido glandular diminui acentuadamente com o crescimento da TA, enquanto
o desenvolvimento da musculatura palatina aumenta com a idade, otimizando o mecanismo de
abertura tubria no adulto. Outro fator importante a posio supina adotada pela criana para
alimentao, que aumenta a possibilidade de refluxo e dessa forma a incidncia de otite mdia.
Alm do funcionamento adequado da TA, outros fatores podem interferir na fisiopatologia das otites
mdias agudas (quadro 4).
Quadro 3. Caractersticas anatmicas da tuba auditiva na criana

horizontalizada
menor extenso de sua poro stmica (mais propcia ao refluxo nasal)
Tem em mdia 18 mm (no adulto possui de 31 a 38 mm)
Forma um ngulo com o plano horizontal de 10 (no adulto, o ngulo de 45)
Quadro 4. Principais fatores envolvidos na fisiopatologia das otites mdias agudas
Disfuno da tuba auditiva (obstrutiva ou patncia anormal)
Fatores imunolgicos (deficincias imunes ou hiper-reatividade)
Alergias (leite de vaca, alrgenos respiratrios)
Alteraes nasossinusais obstrutivas (IVAS, rinites, poliposes, desvios septais)
Intubao nasotraqueal ou sondagem nasogstrica prolongadas
Fissura palatina
Anomalias craniofaciais
Disfunes ciliares
86
OTITE MDIA
Guideline IVAS
A OMA inicia-se com edema, engurgitamento capilar e infiltrado polimorfonuclear na lmina

prpria da mucosa da orelha mdia formando um exsudato purulento. Ulcerao epitelial pode
ocorrer, resultando em proliferao de tecido de granulao, que pode manter a infeco, obstruir a
drenagem e a ventilao da orelha mdia e levar destruio ssea atravs da ao de enzimas.
Com a evoluo da inflamao, o edema substitudo por fibrose e as clulas inflamatrias
inicialmente polimorfonucleares sero suplantadas pelos linfcitos.
Na evoluo de uma OMA, podemos encontrar a OMS e, se houver perfurao crnica da
membrana timpnica, a apresentao ser de uma otite mdia crnica (OMC) (figura 1).
Figura 1. Classificao das otites mdias
MT perfurada
> 2 meses
Otite mdia
Crnica
Simples
Supurativa
Colesteatomatosa
Tuberculosa
Otoscopia
MT ntegra
ou perfurada
<2 meses
Com Efuso
Aguda
Aguda
Supurada
Recorrente
1. OTITE MDIA AGUDA

Os agentes mais freqentes da OMA podem ser vistos no quadro 5. Em crianas menores que 6
semanas de idade, S. aureus e bacilos Gram-negativos tm importncia notvel, causando 20% dos
casos de OMA. Mesmo assim, os germes mais freqentes so os mesmos que em outras faixas
etrias. Vale ressaltar que bacteremia na vigncia de OMA est freqentemente associada a
estreptococos do grupo B.
Quadro 5. Agentes mais freqentes da OMA
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza
Moraxella catarrhalis
Estreptococos do grupo A*
Staphylococcus aureus*
Bacilos Gram-negativos* (Escherichia coli, Klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa)
*menor freqncia
87
Guideline IVAS
OTITE MDIA
A resistncia aos antimicrobianos tem sido relatada com maior incidncia, sendo atribuda aos
agentes produtores de -lactamase (H. influenza, M. catarrhalis e S. aureus). Recentemente, S.
pneumoniae tem desenvolvido resistncia penicilina, ainda com baixa incidncia, atravs de
alteraes na protena ligadora de penicilina. A porcentagem de bactrias produtoras de -lactamase
entre os principais agentes da OMA de 20%.
Quadro clnico (quadro 6)
Comumente, o paciente relata histria de otalgia sbita aps estado gripal. A otalgia piora com a
deglutio ou o assoar do nariz, podendo ocorrer tambm hipoacusia, sensao de plenitude auricular
e rudos subjetivos e, ainda, pulsaes auriculares sincrnicas com os batimentos cardacos (sinal
de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tmpano. Algumas vezes acompanha-se de
microperfurao pulstil e a dor diminui medida que se diminui a presso na orelha mdia aps
perfurao da membrana timpnica.
Quadro 6. Quadro clnico e tratamento das otites mdias agudas, aguda supurada, agudas
recorrentes e serosa
Quadro 6
Quadro Clnico
Otoscopia/Exame Fsico
Tratamento
OMA
Otalgia precedida de
IVAS, febre
MT ntegra, hiperemiada em
torno do cabo do martelo ou
de toda membrana.
MT abaulada e espessada
Antibitico sistmico com

cobertura para H. influenza,
M. catharralis, S. pneumoniae,
analgsico
OMA
supurada
Otorria precedida de
otalgia e IVAS, com
melhora da otalgia
aps sada de secreo
MT perfurada, otorria fluida

amarelo-clara, MT espessada.
Algumas vezes h otite
externa associada
Antibitico sistmico com

cobertura para H. influenza,
M. catharralis, S. pneumoniae,
analgsico, orientaes
(evitar entrar gua na orelha).
Gotas otolgicas quando houver
otite externa
OMA
recorrente
(OMAR)
3 ou mais episdios de
OMA em 6 meses ou 4
ou mais episdios em
1 ano
MT ntegra, hiperemiada em
torno do cabo do martelo ou
de toda membrana.
MT abaulada e espessada
Tratamento especfico para OMA,

procurar e tratar condies
associadas e predisponentes
(hipertrofia de adenide, alergia,
imunodeficincias, discinesias
ciliares, etc.)
Adenoidectomia, colocao de
tubo de ventilao, vacinas
88
OTITE MDIA
Guideline IVAS
Quadro 6. Quadro clnico e tratamento das otites mdias agudas, aguda supurada, agudas
recorrentes e serosa (continuao)
Quadro 6
Quadro Clnico
Otoscopia/Exame Fsico
Tratamento
OMS
Geralmente evoluo
de OMA ou OMAR.
Paciente assintomtico
ou se queixa de hipoacusia
e leve otalgia
MT ntegra, espessada, com

aumento de vascularizao,
s vezes com secreo
amarelada atrs da MT, com
bolhas de ar em orelha mdia,
pode haver retrao de MT
Se ocorrer aps um episdio

isolado de OMA, o mesmo resolve
espontaneamente aps 40-60
dias. A partir de 2 meses, deve
ser institudo tratamento com
antibitico sistmico (semelhante
a OMA) e corticides. Sempre
procurar e tratar condies
associadas como o aumento de
adenides. Caso no haja melhora
com tratamento clnico, indicar
tubo de ventilao
Tratamento (Quadro 6)
Antibioticoterapia
A primeira opo a amoxicilina via oral por 10 dias. Espera-se melhora clnica e remisso da febre
aps 48 a 72 horas do uso da medicao. Se no houver, pode-se utilizar outros antibiticos como
amoxicilina-cido clavulnico, cloranfenicol, cefaclor e outras cefalosporinas de segunda gerao.
Atualmente, segundo a American Academy of Pediatrics and American Academy of Family
Physicians pode-se optar por uma conduta expectante em alguns casos, contanto que seja feito um
seguimento e que a terapia antibitica possa ser iniciada prontamente se os sintomas persistirem
ou piorarem, de acordo com o quadro 7. Os critrios de no-severidade so otalgia discreta com febre
< 39C nas ltimas 24 h e os de severidade incluem uma otalgia moderada a severa com febre 39C.
Quadro 7. Critrios para introduo de antibioticoterapia em pacientes com OMA
Idade
Diagnstico de Certeza
Diagnstico Incerto
< 6 meses
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia
6 meses 2 anos
Antibioticoterapia
Antibioticoterapia se doena severa;

conduta expectante se no severa
2 anos
Antibioticoterapia se doena severa;

conduta expectante se no severa
Conduta expectante
89
Guideline IVAS
OTITE MDIA
A antibioticoterapia intravenosa deve ser introduzida nos casos de complicaes de OMA e em

crianas com diarria e vmitos, sendo a ceftriaxona uma opo.
No recm-nascido deve ser introduzida amoxicilina associada a um aminoglicosdeo
(gentamicina), devido possibilidade de infeco no canal do parto.
Sintomticos
Sempre devem ser utilizados (analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no-hormonais).
Dentre os fitoterpicos, o Extrato EPs 7630, das razes de Pelargonium sidoides apresenta atividade
imunomoduladora ou imunorestauradora, atuando na resposta imune no especfica, assim como
uma atividade antimicrobiana discreta sobre diferentes bactrias Gram positivas e Gram negativas.
Alm disso, o extrato exerce uma ao protetora contra leses do tecido, dentro do contexto de defesa
contra infecs, tendo portanto uma possvel influncia positiva no processo de cura.
Timpanocentese e/ou Meringotomia
A perfurao da membrana timpnica, quando realizada, deve ser sempre no quadrante nteroinferior da MT para evitar leso da cadeia ossicular ou da janela redonda. Sempre que possvel,
enviar a amostra da efuso para exame bacterioscpico e cultura. As indicaes de timpanocentese
podem ser visualizadas no quadro 8.
Quadro 8. Indicaes de timpanocentese

otalgia severa
resposta insatisfatria ao tratamento antimicrobiano
toxemia severa
presena de complicaes de OMA
Muitos pacientes com OMA tratada adequadamente persistem com efuso na orelha mdia que
vai se resolver espontaneamente em at 3 meses (tempo mdio de 40 dias). Na tentativa de
abreviar este perodo pode-se usar: novo tratamento com antibitico diferente, novo tratamento com
o mesmo antibitico por mais tempo, descongestionantes sistmicos ou tpicos, corticide sistmico
e observao. No h comprovao experimental de que o tratamento medicamentoso melhor que
a observao. Caso a secreo se torne crnica, o paciente deve ser encarado como portador de OMS.
Na otite mdia aguda supurada (quadro 6), a membrana timpnica do paciente com OMA
sofre uma perfurao com extravasamento de secreo mucopurulenta acompanhada de alvio
da dor. Se for constatada a presena de otite externa associada, deve-se introduzir gotas
otolgicas tpicas. Caso contrrio, deve-se manter o tratamento com antibitico oral e proteger
a orelha da entrada de gua.
OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE (quadro 6)
A otite mdia aguda recorrente (OMAR) definida como 3 ou mais episdios de OMA em 6 meses
ou 4 ou mais episdios de OMA em 1 ano.
90
Guideline IVAS
OTITE MDIA
A preveno de futuras crises deve ser levada em conta, tratando-se as possveis causas locais
como: hipertrofia adenoidiana, quadros alrgicos nasais, sinusites, dficits imunolgicos, fatores
ambientais higinico-dietticos e antibioticoterapia inadequada.
Tratamento
Crianas que no apresentam secreo no perodo intercrtico podem ser tratadas como se segue.
Crianas que mantiverem secreo devem ser abordadas como pacientes com OMS.
1) quimioprofilaxia com antibiticos: em desuso por sua baixa eficcia e por induzir resistncia
bacteriana (aumenta a possibilidade de colonizao de S. pneumoniae resistente)
2) miringotomia e colocao de tubo de ventilao (TV): eficaz enquanto o tubo estiver funcionando
e se forem tomados cuidados locais para evitar entrada de gua na orelha mdia.
3) adenoidectomia: para pacientes com obstruo tubria, associada miringotomia e TV.
4) vacinas: antipneumoccica e antiinfluenza (vrus).
A anlise do tratamento clnico prvio e dos sintomas pode ajudar a definir o patgeno nos
pacientes com OMA recorrente cujas culturas no so disponveis, conforme mostrado no
quadro 9.
Quadro 9. Caractersticas sugestivas de infeco pelo S. pneumoniae e H. influenzae

Sinais Sugestivos
Sinais Contrrios
S. pneumoniae Otalgia importante, febre e perfurao
Sintomas de persistncia de
espontnea.S. pneumoniae resistente:
OMA aps terapia realizada
se em menos de um ms teve
com altas doses de
tratamento clnico com trimetoprimaamoxicilina
sulfametoxazol, azitromicina,
ampicilina, eritromicina,
ou antibioticoterapia
H. influenzae
Associao otite-conjutivite.H. influenzae OMA resistente aps
resistente a beta-lactmicos: terapia
cefalosporina de 3 gerao
antecessora com amoxicilina
OTITE MDIA SECRETORA (OMS) (quadro 6)
Definida como a presena de lquido na cavidade da orelha mdia, sem evidncias de infeco,
estando a membrana timpnica ntegra. Tambm denominada de otite mdia efusional (OME), otite
mdia serosa, otite mdia mucide, entre outros. Os diferentes nomes da mesma doena tentam
expressar as variaes nas caractersticas do lquido encontrado na fenda auditiva.
91
Guideline IVAS
OTITE MDIA
O papel das bactrias na patognese da OMS controverso. Enquanto alguns autores relatam a
presena dos microorganismos em 20 a 60 % dos casos, outros autores encontram valores menores
ou no identificam bactrias viveis. Persiste o questionamento sobre qual o exato momento da
OMS esses microorganismos so ativos e qual seria sua influncia sobre a doena. Os agentes
mais encontrados em OMS so tambm os mais encontrados em OMA.
Recentemente, a resposta inflamatria vem sendo estudada como fator etiolgico da OMS, com
o encontro de vrios mediadores inflamatrios como as citocinas.
Quadro clnico
Em crianas, o quadro pode ser assintomtico. Pode haver perda auditiva condutiva, normalmente
percebida pelos pais ou professores, podendo ser o nico sintoma. Pode haver otalgia, histria de
IVAS recorrentes ou OMAR.
Em adultos, a queixa normalmente de hipoacusia e plenitude auricular. Pode haver autofonia e
zumbido. O paciente geralmente relaciona o incio da doena com um quadro de IVAS.
EXAME FSICO
Otoscopia:
Na avaliao da membrana timpnica devemos observar a posio (retraes e abaulamentos),
mobilidade e cor. Uma membrana anormal freqentemente est opaca e pode parecer amarela ou
azul (indicando efuso na orelha mdia). Podem ser vistas, em alguns casos, bolhas de ar na orelha
mdia, que se movem com a manobra de Valsalva, ou mesmo nvel hidroareo. Mobilidade apenas
com presso negativa sugere disfuno tubria, enquanto movimentos pequenos com presso
negativa e positiva sugerem a presena de lquido na orelha mdia, e a imobilidade da MT
presso, sugere perfurao timpnica.
Bolsas de retrao podem ser observadas em qualquer ponto na MT, representando uma rea de
atelectasia, cicatriz de tubo de ventilao, stio de perfurao ou o efeito da presso negativa.
Nasofibroscopia:
Devem ser excludas tumoraes (vegetaes adenides, neoplasias) em rinofaringe que porventura
estejam obstruindo a tuba auditiva. A presena de alteraes nasossinusais deve ser investigada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Audiometria
Em geral, observa-se uma hipoacusia condutiva com gap de 25 a 40 dB.
Em crianas maiores de 5 anos pode-se fazer uma audiometria convencional. Nos casos em que se
identifica uma perda auditiva persistente, de elevado grau (>55 dB) ou sugestiva de componente
neurossensorial, recomendado um BERA para confirmao diagnstica ou planejamento teraputico.
92
Guideline IVAS
OTITE MDIA
Impedanciometria
A otite mdia com efuso pode ser associada a um declnio ou ausncia de mobilidade da membrana
timpnica, caracterizando uma curva tipo B. O reflexo estapediano est abolido quando existe efuso
na orelha mdia.
Tratamento
A OMS pode se desenvolver aps um quadro de IVAS, durar de 1 a 2 meses e se resolver
espontaneamente. Logo, o tratamento nesses casos no se faz necessrio. O tratamento da OMS
deve ser considerado em crianas com secreo na orelha mdia por 2 meses ou mais.
A deciso de quando iniciar um tratamento ou somente observar o paciente depender de :
hipoacusia prejudicando o desenvolvimento da fala e linguagem. Perda condutiva em paciente
que j apresenta algum grau de perda neurossensorial deve ser tratada mais agressivamente;
desconforto (acordar noite, irritabilidade, coar as orelhas ou a cabea);
episdios freqentes de OMS que, somados, representam vrios meses em 1 ano;
vertigens ou instabilidade;
alteraes da MT (atelectasia ou bolsas de retrao);
patologia da orelha mdia (otite adesiva ou acometimento ossicular);
doena respiratria alta associada (sinusite, adenoidite ou amigdalite).
O objetivo do tratamento da OMS reverter o grau de perda auditiva e prevenir a perpetuao

das alteraes na orelha mdia, que podem levar ao desenvolvimento da OMC.
Tratamento clnico
As opes clnicas esto voltadas ao processo infeccioso, com investimentos na preveno e
tratamento (vacinas, antibiticos e antivirais), na terapia antiinflamatria (esterides e no esterides)
e na ventilao da orelha mdia via tuba auditiva (insuflaes).
Vrios trabalhos tem demonstrado pouca resposta aos diferentes tratamentos com antibiticos,
descongestionantes, anti-histamnicos, corticoesterides e antiinflamatrios no hormonais.
As manobras de insuflao (Valsalva) podem ser benficas por acelerar a cura em alguns casos,
quanto ser nocivas por facilitarem a disseminao de germes da rinofaringe para a orelha mdia.
O tratamento da causa nasossinusal deve ser institudo.
Tratamento cirrgico
Na presena de secreo da orelha mdia, a miringotomia com colocao de tubo de ventilao
(TV) deve sempre ser preferida em relao miringotomia isolada, visto que esta ltima apresenta
ndice muito maior de recidiva.
A insero do TV cria uma rota alternativa de aerao da orelha mdia. realizada sob anestesia
geral em crianas, podendo ser feita sob anestesia local em adultos. A miringotomia
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Guideline IVAS
OTITE MDIA
preferencialmente feita nos quadrantes anteriores: evitando-se principalmente o quadrante psterosuperior, pelo risco de leso da cadeia ossicular. Em seguida, aspira-se a secreo e insere-se o TV
na membrana. O local que permite maior permanncia do TV na membrana sua insero no
quadrante ntero-superior, imediatamente frente do cabo do martelo, uma vez que a migrao
epitelial que ocorre na MT ocorre em direo posterior.
A escolha do TV depende do maior ou menor tempo necessrio de sua permanncia na MT e
tambm da viscosidade da secreo. Secreo fluida requer TV de curta permanncia (de 4 a 6
meses), sendo indicado o modelo Sheppard. J em casos de secreo mais viscosa, alteraes de
MT ou OME recidivante, est indicado TV de maior permanncia, modelo Paparella (12 a 18 meses)
ou o modelo em T (definitivo).
A remoo da causa obstrutiva da tuba auditiva deve ser realizada no mesmo tempo cirrgico.
Em crianas, a adenoidectomia freqentemente associada.
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Textos
Dr. Fbio Pinna
Dra. Francini Pdua
Dra. Tatiana Abdo

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Infeces das Vias Areas Superiores

Sady Selaimen da Costa

Coordenador adjunto Renata Cantisani Di Francesco

Tatiana Regina Teles Abdo

Fabiana Gonalez D Ottaviano

Prezados colegas e amigos,

EXAME OTORRINOLARINGOLGICO COMPLETO

DOENA CRNICA DE AMGDALAS E ADENIDES - QUANDO OPERAR?

DOENAS DAS CORDAS VOCAIS E OUTRAS CAUSAS DE DISFONIA DA

EXAME OTORRINOLARINGOLGICO COMPLETO

Considerados pelos pacientes mais confortveis, possibilitam a avaliao da orofaringe e

processos infecciosos agudos, evidenciando a presena de nvel hidroareo ou velamento total do

Seio paranasal avaliado

Seios maxilares (opacificado, espessamento,

Seios frontais e etmoidais anteriores

Submentovrtex ou posio axial de Hirtz

Seios etmoidais posteriores e esfenoidais

Indicaes para realizao de tomografia computadorizada de nariz e seios paranasais

Parede posterior da orofaringe: avaliar superfcie, presena de pequenas granulaes linfides,

Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Indicaes:

Otite mdia aguda

Otoscopia; membrana timpnica (MT)

* Tipo A - considerado normal. Ao modificarmos a presso no CAE, encontramos um pico de

* Recrutamento de Metz - quando o reflexo do estapdio se revela com estmulo de intensidade

Aplicaes clnicas: estimativa do limiar auditivo em pacientes que no podem ou no querem

Exames laboratoriais: hemograma completo, glicemia de jejum, dosagem de triglicrides,

Tomografia computadorizada de ossos temporais

Tratado de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Volumes:1, 2, 3 e 4. Primeira

em melhorar a acurcia do diagnstico clnico de infeces virais emergentes, como a pandemia de

no um sinal especfico de infeco bacteriana. A secreo mucopurulenta pode ocorrer pela

influenzae, favorecendo a infeco secundria. Alguns vrus do resfriado comum rompem os

PREVENO: VACINA DA GRIPE

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Quadro 3. Efeitos colaterais

replicao viral do influenza A, enquanto os inibidores de neuraminidase (zanamivir e oseltamivir) so

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As amigdalites de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas,

Penicilinas e derivados - primeira escolha em amigdalites no complicadas

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Nestas crianas, o crescimento diminudo da mandbula e o reposicionamento da lngua podem

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5) Amigdalite crnica / Halitose

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3) Otite mdia secretora

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Bailey. Head & Neck Surgery - Otolaryngology.

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