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Ginecologa y Obstetricia

para el Primer Nivel de


Atencin
Clnica Ginecotocolgica A

Facultad de Medicina
Montevideo Uruguay
Noviembre 2000

Editores:
Prof. Adj. Dr. Jos Carlos Fagnoni Bollo
Prof. Adj. Dr. A. Mario Prez
Prof. Dr. Jos Enrique Pons

Presentacin
Estimada Dra., estimado Dr.:

Lo que Ud. est leyendo tiene forma de libro. Seguramente parece


tal. Sin embargo no es realmente un libro en el sentido tradicional.
Para ser un libro debi tener una sistematizacin que como Ud.
comprobar fcilmente este volumen no tiene. Tambin debi
tener una unidad de criterio expositivo, de la cual asimismo carece.
Finalmente, debi haber pasado por un proceso de edicin
cuidadoso y exigente. Pero este volumen es la reunin, en forma
escrita, de una serie de las presentaciones que un grupo de mdicos
realizamos durante el desarrollo de la primera actividad que la
Clnica Ginecotocolgica A de la Facultad de Medicina realiz con
Mdicos de Familia y Mdicos que trabajan en el Primer Nivel de
Atencin.

Las razones para que hayamos decidido presentarlo tal como Ud. lo
ve, y no en forma de verdadero libro, es porque quisimos mantener
el espritu de vehculo de inquietudes. No es que no hayamos
encarado alguna tarea de correccin de los originales, a fin de pulir
la inevitable fluctuacin de una presentacin verbal, pero
respetamos la libertad de quienes firman cada captulo para
transmitir lo que sintieron que era importante que alguien que
proviene de una especialidad (la Ginecologa y Obstetricia)
comunicara a Mdicos del Primer Nivel de Atencin. Al aceptar estas
reglas de juego, seguramente hemos corrido el riesgo de presentar
una obra desigual, despareja, y lo asumimos.

Pero a la vez, sentimos que estamos siendo fieles a la idea que


gener tanto este volumen como el Curso que fue su base. Esa idea,
que me apresuro a sealar que no fue ma, surgi de la inquietud del
Prof. Adj. Dr. Jos Carlos Fagnoni Bollo y fue inmediatamente
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secundada por el Prof. Adj. Dr. A. Mario Prez. Yo al igual que todo
el resto del personal docente de la Clnica compart con entusiasmo
la idea de establecer un dilogo con quienes trabajan en el Primer
Nivel de Atencin. Soy de los que creen fervientemente en que las
especialidades son una necesidad, pero que las grandes respuestas
a los problemas de salud de los pueblos estn en la prevencin, en
la educacin, en el empoderamiento (por usar un trmino que se
ha puesto de moda) de las personas de la comunidad para asumir
sus responsabilidades y sostener sus derechos a la salud integral. Y
el pilar de esas acciones dentro del campo mdico no est en los
grandes hospitales, sino en quienes trabajan en la fermental cantera
del Primer Nivel de Atencin.

Me consta que habr quienes sientan que se debi encarar esta


actividad de otra manera, que la tarea que nos propusimos tiene
carencias y fallas, que habra que pensar... o que disear... o etc,
etc. Es posible que les asista razn, pero en todo caso ser slo
parte de la razn y nosotros, en la Clnica Ginecotocolgica A,
estamos convencidos de que sin tener toda la razn tenemos
tambin una parte de ella. Y esa parte es buena: es la que apunta a
sumar esfuerzos y no a restarlos, es la que apunta a aperturas y no
a la perpetuacin de feudos. Es la que cree en que en la tarea de
lograr mejor nivel de salud para nuestro pueblo, o luchamos todos, o
seguramente fracasaremos. En esa conviccin se sustenta nuestro
entusiasmo por dar, en cada muestra de nuestro quehacer, ejemplo
del espritu que hemos llamado de Ctedra Abierta.

En el volumen que Ud. tiene en sus manos, hay esfuerzo sincero y


comprometido. Todo el personal de la Clnica Ginecotocolgica A
ha trabajado en este Curso y en esta publicacin. Asimismo, hemos
contado con la valiossima colaboracin de docentes de las otras dos
Ctedras de Ginecotocologa de la Facultad de Medicina y de otros
Servicios. A todos ellos mi sincero agradecimiento, al igual que a
todos los que han contribuido a posibilitar la realizacin del Curso y
la publicacin del volumen (muy especialmente a la Industria
farmacutica nacional). Pero sobre todo, mi agradecimiento y mi
admiracin hacia quienes han optado por trabajar en el Primer Nivel
de Atencin, un sitial tradicionalmente menospreciado por la
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medicina cortesana, pero en el cual se forja a diario una de las


condiciones esenciales para sustentar el mejor destino de nuestro
pueblo.

Dr. Jos Enrique Pons


Profesor Director de la Clnica Ginecotocolgica A
Facultad de Medicina Centro Hospitalario Pereira Rossell

Indice

Obstetricia

....................................................................................6

Control Prenatal................................................................................................................................7
Estados Hipertensivos del Embarazo.............................................................................................18
Amenaza de parto de pretrmino....................................................................................................31
Metrorragias de la primera mitad del embarazo.............................................................................41
Las preguntas mas comunes sobre diabetes gestacional...............................................................49
Enfermedad hemoltica perinatal (Conflicto Rh)...........................................................................56
Peligro de los medicamentos durante el embarazo.........................................................................68
Control del puerperio......................................................................................................................78
Responsabilidad de los Mdicos de Familia en el control del Embarazo......................................93
Mtodos ecogrficos para valoracin gravdica...........................................................................111
El Mdico de Familia ante la prdida perinatal............................................................................123

Ginecologa

........................................................................133

Ciclo Ovrico................................................................................................................................134
Aspectos especficos de la consulta de adolescentes....................................................................151
Anticoncepcin.............................................................................................................................170
Infecciones genitales....................................................................................................................188
Metrorragias de la Para y Post-Menopausia.................................................................................208

Prolapso vscero-plvico e incontinencia de orina en la mujer....................................................221


Esterilidad.....................................................................................................................................241
Climaterio.....................................................................................................................................250
Tumores benignos del aparato genital femenino..........................................................................265
Prevencin del cncer de mama y manejo prctico del ndulo mamario....................................276
El Cncer Ginecolgico: su prevencin.......................................................................................285

Obstetricia

Control Prenatal
Dr. Janio Antnez
Asistente de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin:
Definimos el control prenatal como un conjunto de acciones clnicas paraclnicas y educativas
que se llevan a cabo durante los controles peridicos programados y continuos que las
embarazadas tienen con el equipo de salud con la sola finalidad de obtener una madre y un hijo
sanos.
Estas acciones a las cuales nos vamos a referir estn contempladas en un documento, las Normas
de Atencin Prenatal, que son vigentes y obligatorias en todo el territorio nacional.
Es necesario conocer los objetivos que se establecen en las mismas; estos son:
1- Captar precozmente a la embarazada, esto significa en el primer trimestre etapa
vulnerable en la cual la deteccin de factores de riesgo o patologas en forma precoz nos
permitir adoptar conductas y elaborar estrategias para evitar complicaciones.
2- Vigilar y controlar el curso del embarazo a los efectos de prevenir precozmente las
complicaciones que puedan ocurrir durante el mismo.

3- Clasificar el embarazo segn el nivel de riesgo.


4- Tratar y/o derivar al nivel adecuado a los embarazos de riesgo.
5- Educar a la embarazada y a sus familiares en cuanto la conducta a seguir durante la
gestacin, parto, puerperio, salud reproductiva y la atencin del recin nacido con nfasis
en la lactancia natural, interaccin madre hijo as como la importancia de las
inmunizaciones y los controles peridicos.

Para lograr los objetivos previamente establecidos, debemos conocer los procedimientos que se
enmarcan dentro de las normas para la asistencia durante el periodo prenatal.
Existen ciertos principios bsicos para todo control del embarazo: primero que sea precoz o
temprano entendiendo esto la captacin de la paciente en el primer trimestre del embarazo o antes
de las 12 semanas, segundo que sea peridico o continuo para un embarazo de bajo riesgo que es
al que nosotros estamos haciendo referencia se sugiere una frecuencia de los controles que ser
mensual hasta las 32 semanas, quincenal desde las 32 hasta las 36 y semanal desde las 36 hasta el
momento del parto.
Debe ser completo o integral, o sea que de lugar a la participacin interdisciplinaria en la
asistencia de la embarazada.
Como ltimo punto debe ser extenso o sea debe llegar a todas las embarazadas tanto del medio
pblico o privado, as como de la capital o del interior, para lograr un impacto sanitario adecuado.

Primer control prenatal:


El mismo se desarrollara en la primera consulta en que se diagnostique el embarazo con certeza.
Las acciones a desarrollar durante el mismo se pueden dividir en acciones generales y acciones
especficas.

Acciones generales:
Las mismas consisten en abrir la historia clnica, carn obsttrico prenatal y la Historia Perinatal
Base del Sistema Informtico Perinatal (S.I.P.) en los cuales se deben registrar todos los datos

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solicitados, no debemos olvidar que por decreto su uso es de carcter obligatorio tanto para las
instituciones pblicas como privadas de todo el territorio nacional.
Otras medidas generales son la medicin de el peso de la paciente, la talla y la presin arterial, las
cuales pueden ser cumplidas por partera o enfermera.

Acciones especficas:
Anamnesis
Se har la anamnesis del presente embarazo en ellas se incluyen la fecha de ltima menstruacin,
la presencia de signos de alarma como genitorragia, hidrorrea, contracciones dolorosas antes del
trmino, disminucin o ausencia de movimientos fetales cuando corresponda.
Antecedentes obsttricos, nmero de embarazos, partos, momento y forma de terminacin de los
mismos, peso y salud de los recin nacidos, puerperio y lactancia.
Antecedentes personales, ginecolgicos, inmunitarios, sexuales, familiares, conyugales y socioeconmico-culturales.

Examen fsico:
El mismo lo dividiremos en un examen general y uno gneco-obsttrico.

General:
Desde el punto de vista general interesa su estado general y del mismo fundamentalmente su
estado nutricional as como tambin valorar piel y mucosas en busca de una anemia clnica
dado la frecuencia de la misma durante el embarazo y mxime en el sector dela poblacin
carenciada. A nivel de bucofaringe importa valorar la presencia de focos spticos dentarios
verdadera puertas de entrada de grmenes que por va hematgena pueden colonizar a distancia el
aparato urinario o inclusive la cavidad amnitica pudiendo determinar graves complicaciones. En
cuello puede existir un agrandamiento fisiolgico difuso de la glndula tiroides constituyendo un
bocio que debemos valorar y sobretodo si el mismo se acompaa de alteraciones funcionales
como ser hipertiroidismo. En lo cardiovascular la toma de la presin arterial de extrema
importancia dado que los estados hipertensivos son una causa frecuente e importante de
morbimortalidad del binomio maternofetal, sabiendo que cifras iguales o mayores a 140/90 son
patolgicas y por tanto nos deben hacer pensar en la existencia de un estado hipertensivo. A nivel
de fosas lumbares valorar los puntos de Guyn y Surraco que son zonas de proyeccin de
estructuras pielocaliciales profundas en busca de procesos infecciosos a ese nivel dada la
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frecuencia de los mismos, y en los miembros inferiores la presencia de vrices o trastornos


trficos como traduccin de una insuficiencia venosa que pueda agravarse durante el embarazo y
determinar complicaciones. Por ltimo no olvidarnos del examen de mamas el cual tendr tres
objetivos el primero descartar patologa tumoral, si bien no es el momento ideal dadas las
modificaciones gravdicas. Un segundo aspecto es ver si se encuentran aptas para la lactancia, y
el tercero educar acerca del autoexamen mamario.

Examen genital
El examen genital se divide en una inspeccin y palpacin, superficial y profunda.
La inspeccin superficial valorar las caractersticas macroscpicas de la vulva, el perin y el
ano, y la inspeccin profunda mediante especuloscopa, permitir la visualizacin directa de un
sector del aparato genital que puede ser asiento de patologa infecciosa y/o tumoral maligna por
lo cual siempre debe ser realizado.
El tacto vaginal nos permite valorar las caractersticas de temperatura y humedad de la vagina,
as como el estado del cuello uterino con respecto a su posicin, consistencia, longitud y las
modificaciones en cuanto a la permeabilidad del canal cervical.
El tacto bimanual, mediante una mano que tacta en vagina y la otra mano a nivel abdominal,
permite valorar el tamao del tero y su correspondencia con la amenorrea, adems de valorar el
estado de los anexos a nivel parauterino.

Al concluir dicha primera entrevista debern ser solicitados los siguientes exmenes:

Hemograma completo

Orina completa

Glicemia

Grupo sanguneo y Rh

VDRL

Antgeno Australia

Serologa para toxoplasmosis ; IgG en el primer trimestre, si es negativo se repite en el 2


y 3 trimestre. Si es positivo pedir IgM, si esta es positiva nos habla de infeccin actual.

HIV con previo consentimiento informado de la paciente


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Serologa para la enfermedad de Chagas en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, y en


zonas endmicas.

Se sugiere la realizacin de una Ecografa Obsttrica por trimestre.

Exudado vaginal cuando corresponda, dado que las infecciones genitales pueden
ocasionar severas complicaciones como ser la rotura prematura de membranas ovulares,
el parto prematuro, etc.

Colpocitologa oncolgica, por tcnica de Papanicolaou ,el cual se realizar en cualquier


momento del embarazo, debindose repetir tres meses luego del parto.

Se recomienda realizar interconsulta con nutricionista, asistente social, odontlogo y/o psiclogo
si corresponde.

Controles prenatales siguientes.


Acciones generales:
Obtencin de la historia clnica realizada en el primer control.
Evaluacin de los anlisis de laboratorio previamente solicitados.
Control de peso, presin arterial.

Acciones especficas:
Anamnesis
Dirigida a evaluar la evolucin del embarazo, pesquisar la aparicin de nuevos factores de riesgo,
patologa obsttrica y general.

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Examen fsico
General
Gneco-obsttrico
Examen fsico obsttrico, se medir la altura uterina elemento de extrema utilidad dada su
correspondencia con la edad gestacional, lo que nos permitir valorar el crecimiento y desarrollo
fetal; en el reverso del carn obsttrico figura un grfico en el cual, en ordenadas, se encuentra la
altura uterina en centmetros, y en abscisas la edad gestacional, permitiendo en cada control
graficar los valores hallados y detectar cualquier desviacin de la normalidad.
Valoraremos asimismo el tono uterino, la vitalidad fetal (a travs de la auscultacin de los latidos
fetales mediante doptone a partir de las 18 semanas y mediante estetoscopio de Pinard a partir de
las 24 semanas).
Diagnstico de presentacin fetal luego de las 32 semanas de edad gestacional.
Tacto vaginal: el mismo no se realizar de forma rutinaria, se har en aquellos casos donde exista
por ejemplo riesgo de prematurez, valorando la presencia de modificaciones cervicales.
Interrogaremos acerca de signos de alarma como ser: genitorragia, por una eventual complicacin
placentaria, hidrorrea que nos oriente a una rotura prematura de membranas ovulares,
contracciones uterinas dolorosas antes del trmino por el riesgo de una amenaza de parto
prematuro, disminucin o ausencia de los movimientos fetales que nos pudieran hablar de un
compromiso a nivel de la salud fetal.

Anlisis Paraclnicos:
Se realizar un examen de orina en cada control, VDRL en el tercer trimestre, serologa para
Toxoplasmosis cuando corresponda como ya fue sealado previamente, hemograma en el tercer
trimestre, test de Coombs indirecto mensual a partir de la semana 20 en embarazadas Rh negativo
y un urocultivo en el segundo y tercer trimestre como forma de detectar las bacteriurias
asintomticas causa de complicaciones importantes.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa


Otro aspecto de fundamental importancia es la deteccin de la Diabetes Gestacional en todas las
embarazadas, a travs de la Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa (P.T.O.G). La misma se
realizar a toda paciente embarazada con glicemia en ayunas normal (menor de 105 mg %), entre
las 24 y 28 semanas, de ser esta igual o mayor a 140 mg % se realiza el diagnstico de Diabetes
Gestacional, si es menor a este valor y existen factores de riesgo se repetir a las 4 a 6 semanas.

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Para realizar la P.T.O.G. se administran 75 gramos de glucosa en 400 ml de agua en la maana


luego de un perodo de ayuno de 8 a 14 hs, retirando sangre venosa en ayunas y luego de 2 hs
post ingestin de dicha solucin.

Inmuno-profilaxis
Se debe realizar vacunacin antitetnica a partir de las 26 semanas y antes de las 32 siguiendo las
normas establecidas por el M.S.P.
En embarazadas Rh negativo no aloinmunizadas se recomienda administrar inmunoglobulina
anti-D; se debe administrar una dosis standard de 250 a 300 microgramos de inmunoglobulina G
anti-D i/m , en las embarazadas Rh negativas no inmunizadas con esposo Rh positivo, a las 30-32
semanas y en las 72 horas siguientes al parto de un nio Rh positivo Coombs directo negativo.
Tambin debe administrarse inmunoglobulina anti-D en los siguientes casos: amenaza de aborto
y aborto, embarazo ectpico, muerte fetal, metrorragias de la segunda mitad del embarazo,
amniocentesis, cordocentesis, biopsia vellositaria.
La administracin debe realizarse dentro de las primeras 72 hs del hecho.

Nutricin en el embarazo
La alimentacin en la mujer embarazada es un aspecto de fundamental importancia dado que
tanto el dficit como el exceso de la misma pueden ocasionar complicaciones especficas y
potencialmente graves.
Los requerimientos durante el embarazo sufren un incremento que se justifica por la demanda
generada por el desarrollo de un nuevo ser.
Estos requerimientos son mnimos en los cuatro primeros meses, mximos del cuarto al octavo
mes, declinando en el ltimo mes, por disminucin de la actividad y por la estabilizacin en el
crecimiento fetal, el conocimiento de esto nos permitir adecuar el aporte a las necesidades.
Los requerimientos de una mujer embarazada estn comprendidas entre 2200 a 2400 caloras por
da, agregndole a estas 1000 caloras en el periodo de lactancia.

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Para cumplir con dichas necesidades la dieta debe estar constituida por un 50 a 60% de hidratos
de carbono, 30 a 35% de lpidos y un 12 a 15% de protenas.
Todos los clnicos deberamos estar capacitados para realizar un balance nutricional bsico, que
nos permitiera identificar a las mujeres que no cubren sus necesidades nutricionales bsicas, para
poder as corregir las mismas en forma precoz y adecuada, es por eso que se sugiere la consulta
con el nutricionista.
Otro aspecto a destacar es el complemento de vitaminas y minerales antes y durante el embarazo.
El mismo se ha constituido en la prescripcin ms frecuente a embarazadas, no debiendo olvidar
que si bien el defecto puede ocasionar complicaciones, su exceso puede tener efectos txicos bien
establecidos. La mayor cantidad de vitaminas y minerales que se recomiendan durante el
embarazo se pueden obtener en la dieta por lo tanto no es necesario su uso sistemtico.
Lo que si est bien establecido es que el hierro es el nico mineral que no puede ser cubierto tan
solo con la dieta, por lo que se sugiere un complemento de 30 mg/da mnimo en forma
preventiva, que se administrarn a partir del 2 trimestre dado que en el primer trimestre pueden
exacerbar la emesis propia del embarazo.
Asimismo se recomienda el aporte de cido flico. El folato es una coenzima necesaria para el
metabolismo, el recambio tisular, y el crecimiento normal. Durante el embarazo el folato tiene
una importancia fundamental en la organognesis, sus necesidades aumentan hasta el doble en
dicho perodo y una ingestin inadecuada en las primeras semanas del embarazo se asocia con
mayores riesgos de defectos del tubo neural, por ello se recomienda realizar la suplementacin
desde los tres meses antes de la concepcin y durante el embarazo (fundamentalmente en el
primer trimestre), con un aporte diario de 0,4 mg por da pero sin exceder del miligramo.
Con respecto al calcio se sugiere la suplementacin en aquellas pacientes consideradas de riesgo,
como ser las que presentan intolerancia a la lactosa, las mujeres menores de 25 aos dada la
importante acumulacin de minerales en este grupo etario y finalmente en las pacientes que
presentan un dieta carente de productos lcteos, sabiendo que las necesidades bsicas durante el
embarazo y la lactancia son de 1200 mg/da. La administracin se realiza bajo forma de citrato o
carbonato de calcio. El carbonato de calcio inhibe la absorcin del hierro por lo que se sugiere
que su administracin sea lejos de la ingesta de este ltimo.

Embarazo de alto riesgo

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Se entiende por embarazo de alto riesgo a aquella gestacin en la cual debido a diferentes causas,
hay ms probabilidad de muerte, enfermedad o secuelas, de la madre, el feto o el neonato, que
para el resto de la poblacin general de embarazadas.
Es por ello que quienes controlen el embarazo deben estar en conocimiento de cuales son las
variables de riesgo a considerar que les permitirn proveer de un cuidado prenatal ms estricto,
derivar a un nivel ms complejo en el momento adecuado y utilizar los recursos disponibles en un
sentido ms racional.
La deteccin de dichos embarazos se puede realizar en la primer consulta basados en los
antecedentes, o en los controles subsiguientes al aparecer variables de riesgo.
Para ello debemos conocer cuales son las variables de riesgo.
Se dividen arbitrariamente en tres grupos, los dos primeros se basan en los antecedentes y el
tercer grupo se basa en las complicaciones propias de la gestacin en curso.

Primer grupo basado en los antecedentes maternos.

Muy bajo nivel socioeconmico o educacional

Embarazo no deseado

Madre soltera o abandonada

Primigesta mayor de 35 aos

Gestante aosa (mayor de 40 aos)

Obesidad o desnutricin

Altura menor de 150cm

Consanguinidad entre los padres

Corto perodo intergensico

Antecedentes familiares de Diabetes

Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin


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Patologa psiquitrica

En la pacientes que tengan uno o varios de estos items, quien controle el embarazo consultar si
pueden ser controladas en el primer nivel o si por el contrario debern ser derivadas a un nivel
inmediato superior.

Segundo grupo: antecedentes patolgicos maternos


Ginecoobsttricos:

Embarazadas Rh negativas Inmunizadas

Muerte fetal o neonatal previa

Antecedentes de pequeo para la edad gestacional

Prematuridad

Antecedentes de dos o ms abortos (inducidos o espontneos)

Historia sospechosa de incompetencia cervical

Ms de una cesrea previa

Cicatriz uterina no debida a cesrea por ejemplo miomectoma

Estrechez plvica

Defectos de nacimiento en embarazos previos

Dos o ms infecciones urinarias

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Generales:

HTA

Diabetes

Tuberculosis

Sfilis

HIV positivo

Otros, nefropata, cardiopata, epilepsia, etc.

Tercer grupo: Complicaciones durante el embarazo

Anemia (menor de 10 g de hemoglobina)

Amenaza de parto prematuro

Infeccin urinaria

Primoinfeccin por toxoplasmosis

Albuminuria positiva (0,30 g por litro o ms)

Elevacin de la presin arterial mayor de 140/90 mm Hg, o un aumento de 30 mm Hg


la sistlica y 15 mm Hg la diastlica, de la presin de base de la paciente.

Aumento insuficiente o aumento excesivo de peso

Inmunizacin antiRh durante la gestacin

Serologas positivas para sfilis, rubola, hepatitis, CMV o HIV positivo

Varicela durante la gestacin

Herpes genital
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Rotura de membranas antes del trmino

Altura uterina discordante en ms o en menos con la amenorrea

Podlica o transversa luego de las 36 semanas de edad gestacional

Polhidramnios u oligoamnios

Crecimiento fetal insuficiente o excesivo

Embarazo mltiple

Genitorragia

Placenta previa

Ausencia de movimientos fetales luego de las 24 semanas

Ausencia de latidos fetales

Diabetes durante el embarazo

Disminucin de los movimientos fetales

Defecto congnito fetal

Aquellas pacientes que presenten uno o varios de estos puntos debern ser derivadas a un nivel
superior para su estudio y tratamiento.

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Estados Hipertensivos del


Embarazo
Dra. Lourdes de Freitas
Profesora Adjunta de la Clnica Ginecotocolgica C (Director: Prof. Dr. Jos C. Cuadro)

Dr. A. Mario Prez


Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin
Los estados hipertensivos constituyen junto con las hemorragias y las infecciones las tres
principales causas de muerte materna. Asimismo son factores determinantes en la
morbimortalidad perinatal. El enfoque del tema en este captulo estar dedicado exclusivamente a
aspectos prcticos a ser manejados por un mdico no especializado en Obstetricia. El lector que
busque profundizar en el tema deber referirse a los mltiples y muy buenos textos y trabajos
sobre el tema, alguno de los cuales se resean en la bibliografa.

Definicin
Definimos Hipertensin Arterial (HTA) en el embarazo como la presencia de cifras tensionales
mayores o iguales a 140/90 en dos tomas en reposo separadas por 4 horas. Usualmente se acepta
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como diagnstico el aumento de 30 mm. Hg. en la sistlica y 15 mm. Hg. en la diastlica en


relacin a las cifras previas. A los fines prcticos tambin puede ser considerada diagnstica la
comprobacin de una toma aislada mayor o igual a 120 de diastlica.

Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de los estados hipertensivos del embarazo. En este trabajo
utilizaremos por su sencillez y fcil aplicacin la clasificacin del Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos (ACOG) de 1972 con algunas modificaciones:

____________________________________________________________
Cuadro 1 Clasificacin
ESTADOS HIPERTENSIVOS DE EL EMBARAZO

Preeclampsia

Eclampsia

Hipertensin crnica

Hipertensin crnica con Preeclampsia sobre agregada

Hipertensin transitoria

No clasificada

____________________________________________________________

Preclampsia
Definicin:
Es un estado propio del embarazo que aparece en general luego de las 20 semanas de gravidez y
se caracteriza por Hipertensin Arterial, Albuminuria y Edemas. Puede aparecer antes de las 20
semanas en el embarazo gemelar y la enfermedad trofoblstica.

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Consideramos la albuminuria como positiva cuando es mayor a 1 gr/lt en muestra aislada o 0,3
gr/lt. en 24 hs.

Fisiopatologa
Como la etiologa es desconocida, debemos considerar la fisiopatologa. Normalmente las arterias
espiraladas pierden la capa muscular luego de las 20 semanas. Esto no se producira en las
pacientes que luego desarrollarn preeclampsia. Al responder las arterias espiraladas a los
estmulos vasoconstrictores sistmicos se provocara isquemia placentaria. Esta llevara a la
liberacin de mediadores inflamatorios (p. ej. interleukinas, factor de necrosis tumoral,
prostaglandinas, etc.). Estos determinan una lesin endotelial difusa que explica el vasoespasmo
(que a su vez determina la HTA), las alteraciones en la permeabilidad (que explican el edema) y
la albuminuria; y por los efectos locales las alteraciones en la coagulacin. La lesin endotelial
tambin explica la Disfuncin Orgnica Mltiple que puede verse en algunas pacientes.
Concomitantemente, no se produce la expansin fisiolgica de la volemia del embarazo. Por
tanto, estas pacientes pueden estar hemoconcentradas (lo que se manifiesta por un hematocrito
ms alto que lo habitual) y son hipovolmicas lo que tiene implicancias en el tratamiento.

Prediccin y prevencin
Mucho se est trabajando en los ltimos tiempos en lograr predecir que pacientes van a
desarrollar una Preeclampsia. Actualmente no se dispone de buenos mtodos para la prediccin.
El tener un buen mtodo predictor permitira aplicar medidas de prevencin. Lamentablemente
tampoco disponemos actualmente de ninguna medida que haya demostrado tener efecto seguro
de prevencin.
Esto implica que se debe detectar a la poblacin con factores de riesgo (Cuadro 2), fomentar la
consulta precoz, educar y derivar a las pacientes con diagnstico de preeclampsia.

____________________________________________________________

Cuadro 2: FACTORES DE RIESGO

Edad menor de 18 o mayor de 35 aos

Primigestas

Embarazo Mltiple
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Antecedentes de Preeclampsia

Obesidad

Diabetes

Enfermedades Renovasculares

____________________________________________________________

Clnica
Existen algunos criterios que si bien no son diagnsticos de preeclampsia nos tienen que poner
alertas y llevar a confirmar o descartar si la paciente est instalando una preeclampsia. Algunos
de estos son: edemas que no ceden con el decbito, aumento de peso de 500 gr. en 1 semana,
uricemia mayor de 5 mg./dl.
Como surge del anlisis de la fisiopatologa, la preeclampsia puede presentarse clnicamente
como un cuadro con Hipertensin Arterial y Albuminuria hasta como una falla orgnica mltiple.
Existen pues diversos grados de severidad de la preeclampsia y habitualmente se clasifica en leve
o severa si tiene alguno de los siguientes elementos. (Cuadro 3)
___________________________________________________________

Cuadro 3: CRITERIOS DE SEVERIDAD

PA > o = 160/110

Albuminuria > o = 5 gr/ 24 hs.

Oliguria

Trombocitopenia (<100.000/ mm3)

Edema pulmonar

Alteraciones visuales o cerebrales

Dolor epigstrico persistente

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Retardo en el Crecimiento Intra Uterino

___________________________________________________________

Analizaremos por sistemas las alteraciones factibles de ser encontradas:

Sistema Nervioso Central

Eclampsia

Hemorragia Cerebral. Se suele ver en relacin con aumentos importantes de las cifras de P.A.
y suele asociarse a alteraciones en la coagulacin y en particular a plaquetopenia

Isquemia Cerebral

Ceguera Cortical por lesin petequial de la sustancia blanca occipital.

Alteraciones visuales variables que pueden ir desde escotomas a amaurosis por afectacin de
la retina

Cefaleas intensas que no calman con analgsicos comunes, que pueden traducir Hipertensin
Endocraneana por prdida de la autorregulacin cerebral

Sistema Respiratorio

Edema Pulmonar Cardiognico asociado a Crisis Hipertensivas en general en pacientes con


cardiopata previa

Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto. Se ve favorecido por elementos fisiolgicos


propios del embarazo, como menor presin onctica, aumento de la permeabilidad capilar a
lo que se suma en este caso la lesin endotelial y la mayor presin hidrosttica. El riesgo
aumenta an ms con el uso de beta-2-agonistas.

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Sistema Cardiovascular

El vasoespasmo generalizado se traduce por HTA. Este vasoespasmo determina adems la


hemlisis a nivel perifrico que se manifiesta por imgenes tpicas en la lmina perifrica,
positivizacin del test de Coombs, elevacin de la bilirrubina indirecta y Hemoglobinuria.

Hgado

Se manifiesta por elevacin de las enzimas hepticas, traduccin del efecto del vasoespasmo
en el hgado. En algunos casos la lesin puede ser tan importante que determine una falla
heptica que deber ser diferenciada de la Esteatosis Gravdica Aguda y de otras causas
mdicas.

La distensin de la cpsula de Glisson se traduce por dolor epigstrico intenso. Debe


descartarse una complicacin infrecuente pero potencialmente letal como es el Hematoma
Subcapsular Heptico.

Riones

A la consabida albuminuria propia de la entidad, provocada por la endoteliosis capilar


glomerular, se agrega la posibilidad de una Insuficiencia Renal Aguda

Alteraciones en la coagulacin
Pueden traducirse de mltiples formas:

La plaquetopenia (menos de 100.000) es relativamente frecuente y es una consecuencia de


utilizacin local por la lesion endotelial generalizada.

Puede haber coagulopatas de consumo secundarias a complicaciones tales como el D.P.P.N.I.

Finalmente las alteraciones en la crasis pueden depender de una falla heptica.

H.E.L.L.P.

En los ltimos aos se ha descripto un sndrome caracterizado por la presencia de Hemolisis

26

(H), elevacin de las enzimas hepticas (EL) y plaquetopenia (LP) que, como se comprende,
no es ms que la asociacin de varias fallas sistmicas.

Unidad Utero Feto Placentaria

Debe ser considerada como un rgano blanco ms, sobre el que actan los factores antes
expuestos

Retardo en el Crecimiento Intrauterino

Las alteraciones hemodinmicas pueden llevar a la disminucin en el flujo tero placentario y


as repercutir en el crecimiento fetal

Oligoamnios

El lquido amnitico se forma, entre otros mecanismos, por la produccin de orina fetal. Si
existe un deterioro hemodinmico fetal el oligoamnios puede ser un signo indicador de la
gravedad del dficit de perfusin sistmica fetal

D.P.P.N.I.

El Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Inserta pone en riesgo vital


inminente a la madre y al feto y es una emergencia.

Sufrimiento Fetal Agudo

Muchas de las causas analizadas llevan al feto a una situacin de handicap, lo que favorece la
aparicin del SFA, que se manifiesta por desaceleraciones tardas (Dips II) de la frecuencia
cardaca fetal, o bradicardia, que requieren la intervencin inmediata.

Conducta y tratamiento en asistencia primaria

27

Es clsico decir que el tratamiento es la interrupcin de la gravidez. El concepto mantiene toda su


vigencia al comprender que la enfermedad es de sistemas y saber que los toques que no tiene al
ser vista, los puede tener en un lapso breve, y que el control de las cifras tensionales no asegura el
bienestar materno fetal ya que la lesin endotelial prosigue su curso. Pero las decisiones
pertinentes deben ser tomadas por el obstetra.
A los fines prcticos el diagnstico de preeclampsia para el mdico general debe implicar su
inmediata derivacin al obstetra hospitalario. Es habitual que toda preeclampsia se interna y en
muchos casos se interrumpe el embarazo en un plazo breve.
El tratamiento a realizar es el de urgencia en caso que sea necesario:
Si la Presin Arterial es igual o mayor a 160/110 se realiza hidralacina 5 mg. i/v cada 20 min no
pasando de 20 mg. evitando que la PA diastlica baje de 90 mm. Hg. La hipotensin puede ser
ms daina que la hipertensin y es una causa de muerte fetal y de secuelas maternas.
Si existen criterios de severidad realizar carga de Sulfato de Magnesio (MgSO4) 4 gr. en 20
minutos y luego seguir con un gr./h en infusin continua. En caso de tener que realizar MgSO4,
debe tenerse presente que la diuresis debe ser mayor a 25 ml./h. Se debe controlar el reflejo
patelar ya que su abolicin es uno de los primeros indicadores de toxicidad. Tambin deber
controlarse la conciencia y la frecuencia respiratoria por su potencial efecto depresor.
Estas medidas slo deben ser realizadas si estn indicadas y mientras se espera (y/o durante) el
traslado a un Hospital, de preferencia de nivel III.

Conclusiones

Las pacientes con factores de riesgo deben ser controladas con ms frecuencia

El diagnstico de Preeclampsia obliga a la derivacin urgente al obstetra y habitualmente a la


internacin

El tratamiento de la Preeclampsia es la interrupcin del embarazo, y un manejo conservador


solo puede ser definido por el obstetra a nivel hospitalario

Eclampsia
Definicin
Aparicin de convulsiones o coma en un ambiente preeclmptico.

28

Lo vago de la definicin se debe a que en algunos caso la eclampsia se desarrolla en pacientes


que en el momento de la convulsin no tienen albuminuria y esta aparece despus, o las cifras
tensionales son prximas a las normales. Es por ello que toda mujer, que cursando la segunda
mitad del embarazo presenta una convulsin, tiene hasta demostracin de lo contrario una
Eclampsia.
Dems est decir que la conducta a nivel primario es el traslado a un centro hospitalario de
referencia. Este traslado debe ser hecho en buenas condiciones, en ambulancia con equipo
especializado para evitar agregar morbimortalidad.
Las directivas iniciales son:

Siempre es indicacin de traslado, internacin e interrupcin urgente

Proteger la via aerea

Oxigeno

Via venosa

Yugular la convulsin (y prevenir la aparicin de nuevas) con MgSO4 a la dosis indicada para
la preeclampsia

No usar diazepan ni otros anticonvulsivantes

Tratar la HTA slo si es mayor o igual a 160/110 con hidralazina i/v en la dosis antes
indicada.

Hipertensin arterial crnica


Definicin
Este grupo lo integran aquellas pacientes con diagnstico de HTA previo al embarazo y aquellas
en las que se comprueban cifras patolgicas desde antes de las 20 semanas.

Hipertensin de alto riesgo


Existe un grupo de pacientes que por su patologa debe ser manejado en equipo en el que
necesariamente debe estar el obstetra. Estas se muestran en el Cuadro 4
29

_______________________________________________________

Cuadro 4: HIPERTENSION DE ALTO RIESGO

Cifras mayores o iguales a 160/110

Edad mayor de 40 a.

Evolucin de la Hipertensin arterial mayor de 15 a.

Diabetes

Cardiopata

Nefropata

Conectivopata

Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos

Muerte fetal previa


________________________________________________________

Las pacientes de este grupo deben ser controladas por un Obstetra. La mayora de las otras
hipertensas crnicas podran ser manejadas por el mdico comunitario atenindose a
determinados principios.

La frecuencia en los controles deber ser mayor que en las pacientes de bajo riesgo, y se prestar
especial atencin a las cifras tensionales, evitando que la diastlica descienda de 80 o sea mayor
de 100. Se prestar especial atencin a la curva de aumento de peso y a la de altura uterina. Se
interrogar en todos los controles y se buscar la aparicin de edemas que no cedan con el
reposo.

A la solicitud de rutinas habitual se agregar:


30

Fondo de ojo, ECG, consulta con Cardilogo, Valoracin renal, Funcional y Enzimograma
heptico

No debe olvidarse el control de la salud fetal que podr hacerse mediante el Cardiotocograma
Basal luego de las 30 semanas, el control del crecimiento fetal por ecografa cada 2 a 4
semanas segn la situacin prestando atencin a la aparicin de oligoamnios o madurez
placentaria precoz como elementos de riesgo fetal.

Podr solicitarse Doppler feto placentario o perfil biofsico segn la evolucin.

Tratamiento
Dieta
En estas pacientes la dieta debe ser hiposdica y en muchas es la nica medida necesaria y
suficiente para el control de las cifras tensionales

Reposo
Si bien en principio no existe indicacin de reposo absoluto se debe propender a que la paciente
aumente el nmero de horas en que est en reposo en el da.

Antihipertensivos
En este momento vale la pena preguntarse para qu tratamos la Hipertensin Arterial.
Seguramente vamos a estar de acuerdo en que queremos prevenir los riesgos de Accidente
Vascular Enceflico, DPPNI y Edema Agudo de Pulmn. Sabemos que para llegar a estas
situaciones en general las cifras de presin diastlica van a ser mayores de 110 mm Hg., salvo
que existan otros factores de riesgo asociados .
Tambin somos conscientes de que la hipotensin es una causa de muerte fetal .
Por tanto, planteamos que el tratamiento antihipertensivo debe realizarse slo si las cifras
tensionales son mayores o iguales a 160/110 o si est presente alguno de los factores de alto
riesgo definidos en el cuadro 4.
El o los frmacos a elegir y la va depender de la situacin. El objetivo es llevar la presin
diastlica a un rango entre 80 y 100 mm Hg.

31

En agudo deben utilizarse frmacos por va intravenosa. En nuestro medio hay vasta experiencia
con Hidralazina de la manera sealada cuando nos referimos a preeclampsia y no se han
reportado complicaciones. Otro frmaco citado para su uso en agudo es el labetalol que en
nuestro medio hay poca experiencia. Otros autores utilizan la Nifedipina en cpsulas v/o. La va
sublingual est proscripta y en general en nuestro medio se sugiere no usar calcio antagonistas en
el embarazo. En agudo no debe usarse alfa metil dopa ya que su efecto recin comienza a las 6
hs.
El tratamiento crnico en el embarazo se comienza habitualmente con alfa metil dopa a razn de
250 mg. v/o cada 12 hs con una dosis mxima de 2 gr. por da en 2 a 4 dosis. Puede asociarse
Hidralacina a una dosis de 25 mg. cada 12 h. Hasta 200 mg. por da repartido en 2 a 4 tomas.
Estn contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Los diurticos en principio estn contraindicados, salvo en caso de Edema Agudo de Pulmn o
Insuficiencia Renal. Es controversial el uso de beta bloqueantes ya que podran provocar Retardo
en el Crecimiento Intrauterino as como otras complicaciones feto neonatales.

Corticoides
El riesgo de prematuridad est presente en todos los casos, y no sabemos cundo ser el momento
de finalizar la gravidez, por lo que se sugiere que en toda hipertensa deben indicarse corticoides
para acelerar la maduracin pulmonar fetal entre las 26 y 34 semanas. Utilizamos dexametasona
12 mg. I.M. cada 24 hs por 2 das y luego 12 mg. por semana

Interrupcin del embarazo


Si la evolucin es buena se puede adoptar una conducta expectante pero nunca debe permitirse a
una paciente hipertensa llegar ms all de las 40 semanas

Conclusiones

Las portadoras de Hipertensin de alto riesgo deben ser derivadas al obstetra

Se debe tender a corregir otras causas que puedan ser contraproducentes para el embarazo
(txicos, alimentacin, etc.)

32

El primer paso del tratamiento es la dieta hiposdica

Slo se medican las pacientes que presentan HTA de alto riesgo (evitar llegar a la
hipotensin). Lo deseable es una PA diastlica entre 80 y 100 mm Hg. Los frmacos ms
usados para el tratamiento crnico son la alfa metil dopa y la hidralazina

Se debe tratar de detectar precozmente la aparicin de una Preeclampsia sobreagregada en


cuyo caso se decidir la internacin inmediata

Se debe tratar de detectar alteraciones en el crecimiento intrauterino u oligoamnios que son


indicaciones de derivacin

Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada

Definicin
Se basa en el aumento de 30 mm. Hg. de cifras habituales de presin arterial sistlica y/o 15 mm.
Hg. de diastlica, proteinuria y/o la aparicin de edemas generalizados, El diagnstico no
siempre es sencillo.

Conducta
Ante su aparicin debe derivarse de urgencia.
Hipertensin transitoria y estados hipertensivos no clasificables
La Hipertensin Transitoria aparece en el final del embarazo o puerperio precoz, no se acompaa
de proteinuria ni edemas. Su diagnstico es retrospectivo por lo que no debe ser considerada en la
practica y debe ser manejada como Preeclampsia.
La Hipertensin no clasificable tambin es de diagnstico retrospectivo por lo que no tiene
aplicacin en la prctica.

Bibliografa

33

BARBATO M, BODEGA E, BAGNULO H, Alteraciones de la hemostasia en la paciente


obsttrica crtica. Pac Crtico. 1997;10(1):27-29
BURROW G, FERRIS T. Medical Complications During Pregnancy . WB Saunders Company
1995.
CABERO LL, CARARACH V. Curas Intensivas en Perinatologa. Editorial MCR 1993.
CANCELA, M.; CASTRO, A.; PREZ, M. Estudio de la preclampsia eclampsia grave en la
paciente obsttrica crtica. Pac Crtico 1997(Supl.1):S18-20
CANCELA M.; PREZ M. Complicaciones de la Eclampsia en un C.T.I. Polivalente. XI
Congreso Uruguayo de Ginecologa 1993.
CASTRO A., CANCELA M., AMILIVIA G. Estudio de la paciente obsttrica crtica. Pac
Crtico 1997(Supl.1):S11-13.
CLARK S. Obstetric Emergencies. Critical Care Clinics 1991;7:763-928.
EASTERLING ET AL. Maternal Hemodinamics in Normal and Preeclamptic Pregnancies: A
Longitudinal Study. Obstet Gynecol 1990;76:1061-1069.
FOLEY M, STRONG JR. Obstetric Intensive Care. WB Saunders Company 1997.
GIAMPEDRAGLIA, V.; LVAREZ, P; BARBATO, M; BAGNULO, H. Paciente Obsttrica
Crtica. Anlisis de una casuistica. Pac Crtico 1997(Supl.1):S14-17.
GODOY ET AL. Estados Hipertensivos del embarazo en pacientes controladas en la policlnica
de alto riesgo del HPR. Archivos de Ginecologa y Obstetricia 1998;36(1):73
LAPINSKY, S.; KRUCZYNZKI,K; KSLUTZKY A. Critical Care in the pregnant patient. Am
J Respir Crit Care Med 1995; 152:427-5
LOPEZ-LLERA M, RUBIO LINARES G, HERNNDEZ HORTA JL. Maternal Mortality
Rates in Eclampsia. 1976;124:149-155.
MABIE W.C; SIBAI BM. Treatment in an obstetric care unit. Am J Obstet Gynecol 1990;162:14
MINISTERIO DE SALUD PBLICA (Uruguay). Normas de Atencin Materno Infantil.
Seccin Perinatal.1999

34

ODENDAAL HJ, PATTINSON RC, BAM R; GROVE D, KOTZE TJ. Agresive versus
expectant management of severe preeclampsia at 28-34 weeks gestation: A randomized
controled trial. Obstet Gynecol 1990;76:1070-5.
SCAPIEGO G ET AL. Desprendimiento exudativo de retina asociado a Eclampsia Archivos de
Ginecologa y Obstetricia 1998;36(1):79.
SCHIFF E, FRIEDMAN SA, SIBAI BM. Conservative management of the severe preeclampsia
remote from term.Obstet Gynecol 1994;84:626-630.
SIBAI BM. Hypertension in pregnancy in Obstetrics, normal & problem pregnancies. Gabbe S et
al. Churchill Livingstone 1996:935-996
SIBAI BM. Management of Preeclampsia. Clinics in Perinatology. 1991;18:793-807
SIBAI BM. ET AL. Agresive vs. Expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32
weeks gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171818-822.
SIBAI BM. ET AL. Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia Obstet Gynecol
1984;64:319-325
SIBAI BM, FRANGIEH AY. Management of severe preeclampsia. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology 1996;8:110-113.
SIBAI BM, MABIE WC. Hemodinamics of Preeclampsia. Clin Perinatol 1991;18:727-747.
THOMAS JEFFERSON UNIVERSITY HOSPITAL. CCOB. Patient Care Guidelines. High
Risk & Critical Care Obstetrics Course.1999.
VILLA M, MIZRAJI R, VENTURA J.: Insuficiencia Renal Aguda en Obstetricia. Archivos de
Ginecologa y Obstetricia 1994;33:43-52.
VISSER W, WALLENBURG HC. Temporising management of severe pre-eclampsia with and
without HELLP syndrome. . Br J Obstet Gynecol 1995;102:111-117.

35

Amenaza de parto de
pretrmino
Dr. Jos Carlos Fagnoni Bollo
Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica A de la Facultad de Medicina (Director: Prof. Dr. Jos Enrique
Pons)

Concepto:
El 16.6 % del los nacimientos del Centro Hospitalario Pereira Rossell son prematuros. Este
nmero tan importante representa el 73 % de las muertes neonatales, y muchos de los que no
mueren quedan con secuelas neurolgicas, respiratorias y psicolgicas.
La prevencin del nacimiento prematuro, sigue siendo el mejor tratamiento.

Causa:
El 40 % es de causa desconocida. La causa ms importante sigue correspondiendo a la Rotura
Prematura de las Membranas Ovulares. Las dems causas surgen de complicaciones de
determinadas patologas del embarazo.

36

Si bien los factores socio-econmicos (presentes en la mayora de los casos) no constituyen un


factor determinante, ya que por s solos no pueden explicar el desencadenamiento de este
problema, son predisponentes para el determinismo del parto pretrmino. Los factores se
entrelazan unos con otros y los factores socio-econmicos juegan un rol fundamental al facilitar
este problema.
Entre las causas propiamente dichas es interesante enumerar las ms importantes:
1. Embarazos mltiples: Constituyen un factor importante. El 44 % de los embarazos
gemelares terminan en parto pretrmino. La sobredistensin uterina, seguramente
juega un rol fundamental en el determinismo de esta patologa.
2. Placenta previa: Tiene un riesgo relativo de 6.0. Es un factor importante a tener en
cuenta al hacer la prevencin.
3. Polihidramnios: Riesgo relativo de 2.6.
4. Sndromes vsculo-renales. Este tipo de patologa tiene un riesgo relativo de 6.4. Por
s solos favorecen el desencadenamiento del parto prematuro, pero muchas veces
establecer una conducta de interrupcin del embarazo hace que aumente el porcentaje
de prematuridad.
5. Aloinmunizaciones fetomaternas. Tiene un riesgo relativo de 4.3. Al igual que en el
caso anterior las conductas agresivas de interrupcin de embarazo favorecen que
aumente el porcentaje de prematuridad en esta patologa.
6. Diabetes: Riesgo relativo de 5.5.
7. Cardiopatas (valvulopatas, insuficiencia cardaca, etc); tienen un riesgo relativo de
1.9.
8. Enfermedades crnicas: Cualquier enfermedad crnica afecta el seguimiento del
embarazo y puede ser causa de parto prematuro (las nefropatas, hepatopatas,
enfermedades autoinmunes, etc).
9. Causas fetales, el RCIU: Entre las causas fisiopatolgicas del determinismo del parto
pretrmino figura el stress fetal, por lo que el feto que tiene un sufrimiento fetal
crnico, puede ser el responsable del determinismo de esta patologa.
10. Infecciones: Cualquier infeccin, por lo que veremos ms adelante, puede ser causa de
parto prematuro. Hay que recordar que las hipertermias por s solas con causa de
amenaza de parto pretrmino. Sin duda las infecciones urinarias con o sin sntomas
pueden desencadenar un parto pretrmino, por lo que debemos estar atentos para
tratarlas antes de que surjan complicaciones. Las infecciones genitales bajas, pueden

37

ser causa de aumento de las contracciones uterinas y debilitamiento de las membranas


ovulares.
11. Malformaciones uterinas: Tanto las malformaciones congnitas como adquiridas son
causa de amenaza de parto de pretrmino.

Patogenia:
Siguiendo al esquema que presentamos a continuacin, y en forma de resumen diremos:
hay cuatro principales causas que determinan el parto pretrmino. Comenzando con la
inflamacin-infeccin, libera citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis
tumoral (TNF), que a nivel del amnios, corion y decidua, sintetizan prostaglandinas, que hacen
que se produzcan contracciones uterinas que terminan en un parto prematuro. A su vez la accin
de la IL-1 y el TNF a nivel del amnios, corion y decidua favorece la liberacin de proteasas que
degradan la matriz colgena de la interfase, lo que favorece la rotura de membranas que termina
en parto prematuro. Esta accin inicial de la IL-1 y el TNF sobre el amnios, corion y decidua,
estimula la produccin a este nivel de interleuquina 6 (IL-6), que potencia la accin a este nivel
de liberacin de prostaglandinas y proteasas. A su vez favorece la liberacin de interleuquina 8
(IL-8) que a travs de un mecanismo de reclutamiento de leucocitos del tipo de
polimorfonucleares, libera otra protena, la elastasa que es capaz de coadyuvar en la degradacin
de la matriz colgena de la interfase. Esta degradacin de la matriz colgena deja libre en las
secreciones crvico-vaginales fibronectina, verdadera sustancia de degradacin de interfase, y
que como veremos ms adelante sirve de marcador biolgico para anticipar el
desencadenamiento de un parto prematuro.
Por otro lado el stress materno y o fetal, presente en numerosas patologas hace que glndulas
endocrinas fetales y maternas, liberen factor liberador de corticotropina (CRF), que acta a nivel
del amnios, corion y decidua, haciendo que por un lado se libere a este nivel ms CRF y que
aumente la sntesis de prostaglandinas que culminan con el adelantamiento del parto como vimos
anteriormente. El CRF dosificado en sangre materna, parece tener alguna relacin con el
adelantamiento del parto como luego veremos.
La isquemia tero-placentaria, como se ve en los sndromes vsculo-renales, produce hipoxia a
nivel de la interfase, por isquemia y libera perxidos que a nivel del amnios, corion y decidua
ponen en marcha el mecanismo que culmina con el parto de pretrmino.
La hemorragia tero placentaria, vista en la placenta previa o los desprendimientos, provoca la
liberacin de IL-1 y TNF que de igual manera que el mecanismo anterior llevan al parto
prematuro.
38

De toda esta cascada de acontecimientos debemos destacar: que por cualquiera de los
mecanismos de inicio el resultado es el mismo, el aumento de prostaglandinas y la liberacin de
proteasas que culminan con contracciones y degradacin de la matriz colgena, que favorece el
parto prematuro. Adems en el proceso existen pasos intermedios con ascenso de algunas
sustancias que pueden tener alguna importancia pronstica para determinar el inicio del parto
prematuro, como son la IL-6, la CRF y la fibronectina, que pueden estar marcando un punto clave
para que en el futuro podamos predecir y evitar este problema.

Patogenia
Inflamacin

Isquemia
tero-placentaria

Stress

Suprarrenales
e hipotlamo

Hipoxia
Perxidos

IL-1
TNF
Amnios
Corion
Decidua

IL-6

IL-8
Reclutam
iento
de PMN

Elastasas
Fibronectina

Hemorragia

Proteasas

TNF
IL-1

CRF

Prostaglandinas

Degradacin de
matriz colgena

Contracciones

Parto
Prematuro

RPM

Figura 1: Patgena en la amenaza de parto de pretrmino

Diagnstico.

39

Las alteraciones antes mencionadas provocan modificaciones a nivel del cuello uterino, que
pueden manifestarse clnicamente o por ecografa. Las modificaciones clnicas se caracterizan
por aumento del reblandecimiento cervical presente en el embarazo (las proteasas y elastasas
favorecen la disrupcin de la interfase). El acortamiento del cuello uterino a menos de 1 cm de
longitud es caracterstico, al igual que la dilatacin cervical. Un score caracterstico, sugiere que
la resta de la longitud menos la dilatacin debe ser siempre positiva, en el caso de ser negativa
nos indica que el cuello tiene modificaciones que predicen que va a suceder el parto. La
distensin del segmento inferior uterino es otro elemento que debemos evaluar para confirmar el
diagnstico. Por ltimo el descenso de la presentacin, encajndose en la pelvis y ms an
cuando llega a nivel de las espinas citicas, es indicativo de parto prematuro.
Todos estos cambios son sumamente tardos y cuando estn presentes no logramos interrumpir el
mecanismo que culminar en el parto. Es evidente que no nos sirven si lo que queremos es
considerar marcadores que sirvan de diagnstico para predecir si ocurrir el parto.
Desde el punto de vista ecogrfico (en ecografa transvaginal, porque en la ecografa abdominal
no estn presentes), los cambios a nivel del cuello, como ser una longitud menor de 30 mm, un
orificio interno dilatado mayor de 10 mm, la presencia de membranas procidentes de forma
conoidea en el conducto cervical y a nivel del segmento un afinamiento menor a 6 mm, son
elementos que hacen diagnstico de amenaza de parto pretrmino con mucho ms confiabilidad
que el diagnstico clnico, pero tambin son tardos.
La evaluacin de las contracciones uterinas sigue siendo un elemento diagnstico orientador. El
aumento de la frecuencia de las contracciones (con un mximo de 5 por hora), la duracin de
estas contracciones (no deben exceder los 35 segundos), con una intensidad tal que no deben
provocar dolor a la paciente, son elementos que debemos tener en cuenta a la hora de hacer el
diagnstico. En pases desarrollados, a las pacientes de riesgo les otorgan un transductor
domiciliario que lo llevan en todo momento, y que cuando comienza a registrar alteraciones del
patrn contrctil normal, posibilita el diagnstico y la rpida hospitalizacin.
La interrupcin de los movimientos respiratorios fetales detectados por ecografa en la amenaza
de parto de pretrmino, es un hecho anecdtico que casi siempre se encuentra presente, y que no
significa otra cosa que la demostracin clnica del ascenso de las prostaglandinas que por un lado
provocan contracciones uterinas y por otro lado inhiben los movimientos respiratorios fetales.
Todos los elementos analizados son tardos, ya que su presencia nos dice que la amenaza de parto
pretrmino est sucediendo. Necesitaramos elementos que la puedan predecir antes de que estas
modificaciones ocurran y se hagan irreversibles. Para esto se han estudiado diferentes marcadores
biolgicos que anteriormente mencionamos y que enumeramos a continuacin.
Interleuquina 1 (IL-1), su dosificacin aumentada no constituye un buen parmetro para adelantar
el diagnstico de parto pretrmino, ya que su valor se ve elevado en innumerables situaciones.

40

Factor de necrosis tumoral (TNF), igual al anterior tampoco se ha encontrado una relacin directa
con el parto.
Interleuquina 6 (IL-6), si bien no tiene una relacin totalmente directa, parecera ms factible
poder adelantar que su elevacin est relacionada con el parto. De todas maneras este hallazgo no
es demasiado precoz, y para que pueda considerarse un buen marcador habr que seguir haciendo
estudios.
Colagenasa intersticial srica y elastasa de granulocitos, ambas sustancias han sido estudiadas
como marcadores pero no se ha hallado ninguna correlacin con el parto prematuro.
El factor liberador de corticotropina (CRF), est elevado en las pacientes que tienen partos antes
de la fecha, y est disminuido en las pacientes que tienen partos postmaduros. An no queda claro
si puede ser considerado un factor predecesor, pero en futuros estudios se ver su relacin.
La fibronectina, parece ser el ms fiel predictor del parto prematuro. Su elevacin en las
secreciones crvico-vaginales, puede estar diagnosticando una amenaza de parto pretrmino
semanas antes. Es el factor que promete ms, y sobre el se apuntan los estudios de investigacin.

Tratamiento.
Una vez hecho el diagnstico de amenaza de parto prematuro, el tratamiento se apoya en tres
puntos.
1. Utero-inhibicin
2. Administracin de corticoides
3. Tratamiento de la causa desencadenante

1. Utero-inhibidores
Beta-agonistas

41

Debemos recordar que los receptores beta 1 se encuentran fundamentalmente en corazn,


intestino, tejido adiposo, etc, y los receptores beta 2 se encuentran en tero, vasos, bronquolos.
Los tero-inhibidores beta 2 agonistas tienen fundamentalmente accin beta 2, pero no debemos
olvidar que tambin tienen accin beta 1, y que por supuesto genera efectos no deseados que
debemos conocer para evitar complicaciones.
Su mecanismo de accin tero-inhibidor es a travs del aumento de la adenilatociclasa, que
provoca un aumento de AMP cclico, que lleva a la prdida de la interaccin de actina con
miosina.
De sus efectos beneficiosos slo se ha encontrado que provocan una tero-inhibicin las primeras
48 a 72 horas de su administracin, pero no se ha encontrado dicho efecto ms all de este
perodo. Por lo dicho recin serviran para que al frenar el desencadenamiento del parto por este
plazo, permitieran a los corticoides, administrados simultneamente, actuar y mejorar los
resultados en el recin nacido. Ms all de este lapso no tiene logros demostrables, pero s puede
acarrear complicaciones que son bien conocidas y que pasamos a enumerar.
Producen taquicardia en el 50 % de las pacientes. Esta taquicardia puede ser importante y
desencadenar una insuficiencia cardaca, por lo que hay que tenerla siempre presente.
La retencin de sodio est presente en un 40 % de los casos tratados. Esto puede favorecer la
formacin de edema.
Producen hipopotasemia en 40 % de los casos e hiperglicemia del 20 al 50 % segn los autores.
La complicacin ms importante es el edema pulmonar que puede aparecer hasta en el 5 % de los
casos, pudiendo ser causa de muerte. Este edema hay que tenerlo siempre presente y estar atentos
en los casos de concomitancia de drogas, en embarazo mltiple, con teraputicas prolongadas, en
cardiopatas subyacentes, en infecciones graves, y siempre hay que evitar la sobrecarga hdrica.
Por eso un buen gesto durante la administracin de beta-agonistas es el control estricto del aporte
hdrico.
Se enumeran una serie de puntos que debemos considerar para que el uso de beta agonistas traiga
el menor nmero de complicaciones.
1. Diagnstico seguro de amenaza de parto pretrmino. No se debe generalizar su uso por las
posibles complicaciones ya mencionadas, por lo que debemos estar seguros que estamos
frente a la patologa donde los beneficios sern mayores a los riesgos.
2. Siempre comenzar con dosis bajas, e ir aumentndolas progresivamente.
3. No olvidar las complicaciones y tenerlas siempre en la mente.
4. Hacer una vigilancia cuidadosa, fundamentalmente con la medida del peso y el balance
hdrico.
42

5. Realizar siempre tratamientos cortos, ya que los nicos efectos favorables demostrados
estn presentes en las primeras 48 a 72 horas.
6. Siempre suspender ante la aparicin de alguna complicacin.
7. Administrarlos siempre asociados a corticoides, ya que su verdadero beneficio, se
presenta al diferir el parto por 48 a 72 horas, para que acten los corticoides.

Indometacina:
Tambin pueden ser usados los antiinflamatorios no esteroideos. Existe buena experiencia con el
uso de indometacina. Como todos los de este grupo su mecanismo de accin est dado por el
bloqueo de la formacin de prostaglandinas.
Tiene bastante buena tolerancia, pero por supuesto adems de los mecanismos beneficiosos
similares a los beta-agonistas, tiene efectos colaterales indeseables que veremos:

En la madre:
1. Pueden provocar trastornos renales, como insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial,
que lleven a una alteracin crnica, etc.
2. Pueden dar frecuentemente trastornos digestivos bien conocidos, desde simple gastritis
hasta lceras agudas con todas las complicaciones asociadas.
3. Pueden generar trastornos de la coagulacin, como trombocitopenia que favorezca los
sangrados.

En el feto:
1. Producen alteraciones en las plaquetas y en los leucocitos, capaces de desencadenar
alteraciones en las respuestas hemosttica y antiinfecciosa.
2. Producen alteraciones en la circulacin de arterias mesentricas, cerebrales y renales, por
disminucin local del consumo de oxgeno, lo que favorece las necrosis a estos niveles.
3. Favorecen el establecimiento de oligoamnios, al provocar en el feto una insuficiencia
renal aguda. Este efecto colateral indeseable, puede ser beneficioso en los polihidramnios,
de ah que sea adecuada su eleccin en la concomitancia de polihidramnios y amenaza de
parto pretrmino.
43

4. Favorece el cierre precoz del ductus arterioso. Este efecto no es brusco, sino que se ve un
cierre progresivo y comienza a aparecer luego de 72 horas de tratamiento, luego de las 32
semanas de edad gestacional. Como siempre se apunta a tratamientos cortos, no sera
necesario considerarlo como elemento perjudicial, siempre que se realice un tratamiento
antes de las 32 semanas.

Recomendaciones:
Detallaremos algunas recomendaciones en el uso de la indometacina como tero-inhibidor.
1. Siempre usarlo antes de las 32 semanas.
2. Se comienza con dosis de 50 mg cada 12 horas hasta un mximo de 200 mg al da.
3. Realizar una ecografa antes de comenzar su uso para valorar el volumen de lquido
amnitico, ya que si presenta un oligoamnios no es una buena eleccin.
4. Si por algn motivo hubiera necesidad de un tratamiento prolongado, es importante
considerar el volumen de lquido amnitico por ecografa en forma diaria, y la amplitud
del ductus arterioso por doppler, tambin en forma diaria.
5. Es una eleccin ideal en la asociacin de amenaza de parto pretrmino y polihidramnios.

Otros tero-inhibidores.
Sulfato de magnesio; si bien en nuestro medio tiene mucha aceptacin en el tratamiento de la
preeclampsia-eclampsia, no es muy usado en la amenaza de parto de pretrmino. Sin embargo
puede constituirse en un frmaco que sin ser inocuo puede yugular una amenaza de parto
pretrmino. Su mecanismo de accin an no est demasiado claro, y a largo plazo tambin tiene
efectos colaterales como el resto de los tero-inhibidores.
Los calcioantagonistas del tipo de la nifedipina, es otra droga poco usada en nuestro medio, y que
tiene las mismas consideraciones que el sulfato de magnesio.
El atosibn, es un inhibidor competitivo de la ocitocina, y parecera tener algn efecto
prometedor, an no demasiado conocido.

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2. Corticoides:
Desde hace ms de dos dcadas se conoce su efecto beneficioso, y sus escasos efectos colaterales,
sin embargo an asistimos la mayora de los partos de pretrmino sin un tratamiento previo
adecuado.
A diferencia de todos los anteriores, los efectos beneficiosos son bien conocidos y estn
demostrados, los pasamos a enumerar:
1. Disminuyen el sndrome de distress respiratorio del recin nacido pretrmino.
2. Disminuyen la hemorragia intraventricular.
3. Disminuyen globalmente la mortalidad neonatal.
4. Probablemente mejoren la calidad de vida de los nios que recibieron tratamiento.
5. Son econmicos, y generan ahorros importantes, ya que disminuyen la estancia en centros
de tratamiento intensivo.

3. Tratamiento de la causa desencadenante:


Siempre debemos tener en la mente la bsqueda del problema que llev al
desencadenamiento del parto de pretrmino, y si podemos actuar sobre el, lo trataremos. Es
importante no olvidar buscar las infecciones urinarias, la asociacin con infeccin genital
baja, ya que el tratamiento antibitico es muy efectivo en evitar el desencadenamiento del
parto pretrmino.

Otras aproximaciones:
El uso de antibiticos sistemticos en toda amenaza de parto de pretrmino, no ha demostrado ser
de utilidad. Por supuesto cuando la amenaza tiene su raz en una causa infecciosa estn
formalmente indicados, y su eleccin en cuanto al tipo depender de la infeccin en juego.
En cuanto al cerclage cuando el cuello ya cedi: obviamente en la amenaza de parto de
pretrmino realizar un cerclage est contraindicado, pero cuando hemos yugulado la amenaza y
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tratado la causa, si el cuello est abierto, lo ms probable es que en la evolucin terminen


infectndose las membranas, se debiliten y se rompan, lo que constituye una causa segura de
parto prematuro. Para evitar esta complicacin algunos autores proponen realizar
profilcticamente el cerclage una vez tratada la amenaza.

Bibliografa:
Horovitz J., Guyon F., Roux D., Dubecq J.P. Accouchement prmatur. Encycl. Md. Chir.
(Elsevier, Paris-France), Obsttrique, 5076-A-10, 1996, 14p.
Iams J. Trabajo de parto de pretrmino. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Interamericana,
Mxico, Vol 4, 1995, 645-777.
Cabero Ll. Parto pretrmino. In: Riesgo elevado obsttrico. Masson. Barcelona, 1996, 47-95.
Carrera J. Crecimiento fetal normal y patolgico. Masson. Barcelona, 1997.
Gleicher N. Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo. Panamericana. Buenos
Aires, 2000.

46

Metrorragias de la primera
mitad del embarazo

Dr. A. Mario Prez


Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Dr. Alejandro Garca


Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina de Montevideo

Definicin:
Definimos metrorragia como la salida de sangre a travs del orificio externo del cuello uterino.
Se entiende por metrorragia de la primera mitad del embarazo a aquella que ocurre antes de las
20 semanas de gravidez.

Importancia del Tema:


Los sangrados junto con la hipertensin y las infecciones son las tres principales causas de
muerte materna. En este caso y especialmente en el aborto pueden asociarse el sangrado a la
infeccin con consecuencias deletreas.

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Diagnstico.
El diagnstico de metrorragia es clnico y se basa en una correcta historia que defina
inicialmente que se trata de una genitorragia (salida de sangre a travs de los genitales) y no de
una enterorragia o una hematuria. Una vez definido que se trata de una genitorragia corresponde
definir a que sector del aparato genital corresponde. Aqu es de fundamental importancia el
examen genital. La inspeccin determina que no hay lesiones vulvo vagino cervicales que
expliquen el sangrado. Para la inspeccin profunda nos valemos del espculo y a travs de l
confirmamos que la sangre sale a travs del orificio externo del cuello uterino por lo que proviene
de un sector por encima de l. En varias ocasiones podemos no ver en el momento del examen la
salida de sangre pero, en ausencia de otras lesiones en la inspeccin podemos presumir que la
causa del sangrado en caso de haber existido sea una metrorragia.
Por supuesto que ante toda metrorragia debe detectarse por el interrogatorio y el examen
la repercusin hematolgica (Sndrome Funcional Anmico, palidez cutneo mucosa) as como la
repercusin hemodinmica (hipotensin, taquicardia, colapso venoso, relleno capilar lento,
confusin, caida de la diuresis, etc).
En estos casos debe prestarse especial atencin a la presencia de un Sndrome
Toxinfeccioso y a la existencia de repercusiones multi parenquimatosas de eventual origen
sptico analizando la clnica en forma ordenada por sistemas (Cerebro, Pulmn, Cardiovascular,
Hgado, Rin, Crasis, Hematolgico, Metablico y Digestivo.)
Ante una metrorragia en una mujer en edad reproductiva lo primero a plantear es que se
trate de una metrorragia de origen gravdico. Nos va a orientar la presencia de un retraso
menstrual previo. Pero aunque este no exista vamos igual a solicitar una dosificacin de
betaHCG. Una vez confirmado que se trata de una metrorragia gravdica corresponde catalogar si
ocurre en la primera o segunda mitad del embarazo. Para ello contamos con la historia de retraso
menstrual, y la estimacin de la edad gestacional por el examen genital teniendo presente que un
utero que se palpa por el examen abdominal tiene al menos 12 semanas y que a las 20 semanas el
fondo uterino se palpa habitualmente a la altura del ombligo. La ecografa es de invalorable
ayuda, como veremos ms adelante, para la confirmacin del embarazo, el diagnstico
nosolgico de la metrorragia y la determinacin de la edad gestacional.
En suma hasta aqu hemos visto como hacer diagnstico de metrorragia, valorar su repercusion
hemodinmica y hematolgica estar atentos para detectar infeccin concomitante, definir que es
gravdica y de la primera mitad del embarazo.

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Causa:
Ante la presencia de una metrorragia existen en la prctica 3 planteos clnicos a realizarse.
El primero y ms frecuente es el aborto en sus diversas formas de presentacin y sus
complicaciones. En segundo lugar tenemos el embarazo ectpico y por ltimo la enfermedad
trofoblstica (tambin conocida como Mola Hidatidiforme).

Aborto
Definicin
Se entiende por aborto a la expulsin del producto de la concepcin antes de las 20
semanas de gravidez o con un peso menor a los 500 gr. Algunos autores consideran el aborto
hasta las 22 semanas.

Clasificacin
Existen mltiples formas de subclasificarlo:
1. Espontneo
a) Precoz Dentro de los abortos espontneos mas del 80 % de los que ocurren antes de
las 12 semanas son de causa gentica. Actualmente, dado que su frecuencia se llega a
estimar en uno de cada 5 embarazos y se considera como un proceso de seleccin
natural.
b) Tardo despus de las 12 semanas. Es aqu donde entran en juego principalmente las
causas que se exponen en el cuadro 1

2. Provocado
Debe tenerse en cuenta que en nuestro medio el aborto provocado es ilegal y en muchos casos es
realizado en malas condiciones tanto de asepsia como tcnicas que expone a la mujer a severas
complicaciones fundamentalmente de tipo infeccioso. Esto se agrava an ms en estos casos por
la consulta tarda y la negativa habitual de las pacientes de la existencia de maniobras lo que lleva
a un diagnstico y tratamiento tardo con consecuencias a veces letales y otras con graves
secuelas.

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____________________________________________
Cuadro 1: Etiologa
Anomalas Genticas 50 a 60%
Alteraciones Endocrinas: progesterona, tiroideas, diabetes, etc.
Hematomas Subcorinicos
Malformaciones Uterinas

Infecciones

Alteraciones Inmunolgicas

Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos

Toxicos, Radiaciones,Frmacos

____________________________________________________________

Clnica
El aborto tambin puede ser clasificado segn la etapa evolutiva:

I. Amenaza de aborto
Se diagnostica por la presencia de dolor tipo clico y/o metrorragia con un cuello uterino cerrado
y tamao uterino acorde con el retraso. La ecografa es obligatoria para valorar la presencia del
saco, con embrin en su interior (luego de las 5 semanas de retraso menstrual), y determinar si
hay zonas de desprendimiento trofoblstico visibles.

II. Aborto en curso


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La sintomatologa es similar al anterior pero se palpa el saco o el embrin saliendo por el orificio
externo del cuello uterino. Es una etapa irreversible que termina con el embarazo.

III. Aborto incompleto


Luego de expulsado el huevo persisten restos en la cavidad uterina lo que puede condicionar un
sangrado importante. Se reconoce por comprobarse el cuello uterino todo permeable y palparse
restos ovulares en el interior del tero que incluso pueden ser reconocidos al guante. Tanto en el
aborto incompleto con cuello completamente permeable como en el aborto en curso no es
necesario hacer ecografa ya que el diagnstico es clnico. Puede ocurrir que una paciente
consulte por genitorragia y tenga el cuello que no permite la introduccin del dedo y sea
portadora de un aborto incompleto. Esto ser determinado por la ecografa.

IV. Aborto completo


Cuando el embrin es chico, en general menor a 8 semanas, puede producirse un aborto
completo. Este diagnstico debe ser hecho por el gineclogo luego de un concienzudo examen
que muestre un tero de tamao normal con cuello cerrado y con una ecografa confiable que
demuestre la ausencia de ecos intrauterinos.
Un mdico de asistencia primaria no debe considerar esta posibilidad ya que puede acarrear
errores diagnsticos importantes con graves consecuencias.

Embarazo Ectpico
Diagnstico
El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad uterina.

Clasificacin
Puede clasificarse segn su topografa y frecuencia en:

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Tubrico
o Ampular
o Istmico
o Intersticial

Abdominal

Ovrico

Cervical

Por lejos el ms frecuente es el tubrico y dentro de l el ampular.

Entre los factores predisponentes se destacan:

Enfermedad Inflamatoria Plvica Previa

Ser portadora de D.I.U.

Embarazos Ectpicos previos

Ciruga tubaria previa

Historia de esterilidad

Clnica
El embarazo ectpico se presume ante una mujer que presenta una metrorragia gravdica
con un utero de menor tamao que el esperado para el retraso menstrual y con una repercusin
hematolgica o hemodinmica que en caso de existir es mayor que la explicable por el sangrado
externo. Ayuda al diagnstico la palpacin de una tumoracin para uterina que puede ser dolorosa
a la palpacin.
El cuadro puede presentarse desde una metrorragia sin repercusiones hasta un shock en
anemia aguda no explicable por el sangrado externo. Estas ltimas pacientes son emergencias

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quirrgicas y el shock es debido a la hemorragia por rotura de la trompa uterina con el


hemoperitoneo correspondiente. Debe destacarse que en estas pacientes no debe esperarse in
sndrome de irritacin peritoneal florido. Ante una paciente en edad reproductiva que instala un
shock por anemia aguda sin causa evidente debe pensarse en primer lugar que tiene un embarazo
ectpico complicado con hemoperitoneo.

Conducta
Ante la sospecha de un embarazo ectpico la paciente debe ser trasladada a un centro
asistencial con block quirrgico. Es obligatorio para el traslado colocar una va venosa de buen
calibre.
En caso de repercusin hemodinmica debe iniciarse la reposicin con cristaloides del tipo Suero
Fisiolgico o Suero Ringer Lactato. Podrn asociarse si el tiempo de traslado es largo expansores
plasmticos. La reposicin se continuar con sangre en el centro de destino mientras se coordina
la ciruga.

Neoplasia Trofoblstica Gestacional (Mola


Hidatidiforme)
Definicin
Es una patologa determinada por la degeneracin molar del trofoblasto. Si bien su frecuencia es
menor a las dos anteriores el dao materno potencial es mayor.

Clnica
Se caracteriza por una metrorragia con una altura uterina mayor que la estimada para el
retraso menstrual. El diagnstico se realiza por la visualizacin de la expulsin de tpicas
vesculas que se comparan a uvas, la dosificacin de niveles mucho ms elevados que los
esperados de betaHCG y la imagen tpica a nivel ecogrfico en tormenta de nieve. Del examen
genital debe destacarse la posibilidad de palpar tumoraciones para uterinas uni o bilaterales que
corresponden a quistes ovricos tecaluteinicos determinados por las altas cantidades de
gonadotrofina corinica circulante producida por el embarazo molar. Es posible que la mola se
asocie a elementos de preeclampsia, antes de las 20 semanas, hiperemesis gravdica o
hipertiroidismo que debern ser buscados.
Es importante destacar que el tratamiento de las molas es en principio la evacuacin
uterina. El sangrado puede ser muy abundante y el legrado puede ser dificultoso por el tamao y

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la disminucin de consistencia del tero. Luego de la evacuacin deben seguirse los niveles de
gonadotrofina corionica por la posibilidad de persistencia de la enfermedad. Las molas pueden
dar metstasis por lo que debe ser valorada por la clnica y paraclnica a nivel enceflico,
heptico y pulmonar. En caso de persistencia o aparicin de metstasis puede utilizarse
quimioterapia con metotrexato u otros, solos o combinados asociados o no a histerectoma
Es importante que las pacientes en el periodo de control post mola no se embaracen por lo que si
no hay contraindicaciones deben indicarse anticonceptivos orales.

La anatoma patolgica del material del legrado puede informar tumefaccin hidrpica de
las vellosidades con mesnquima vellositario inmaduro e indiferenciado que puede presentar
componentes sanguneos en las estructuras vasculares o coexistencia con vellosidades normales
(mola parcial) o no presentar ninguna vellosidad normal ni evidencias de tejidos fetales (mola
completa). La mola invasora se caracteriza por la invasin del tero por vellosidades hidrpicas.
La anatoma patolgica es similar a la del coriocarcinoma pero con vellosidades hidrpicas.
Dentro de la neoplasia trofoblstica gestacional pero que no se presentan como
metrorragias gravdicas ya que ocurren luego de embarazos, abortos o molas se encuentran el
Tumor Trofoblstico en el Sitio Placentario y el Coriocarcinoma. El primero es muy raro y se
presenta luego de embarazos de trmino aunque a veces aparece luego de abortos o molas.
La mitad de los Coriocarcinomas se desarrollan a partir de mola hidatidiforme. El resto provienen
de embarazos de trmino, abortos o embarazos ectpicos. Anatomopatolgicamente se
caracteriza por lminas de cito y sincito trofoblasto poco diferenciado sin vellosidades hidrpicas.

____________________________________________________________

Cuadro 2 Clasificacin de la Neoplasia Trofoblstica


Gestacional
Metrorragias de la primera mitad debidas a Neoplasia Trofoblstica Gestacional
1. Mola completa
2. Mola parcial
3. Mola invasora

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Neoplasia Trofoblstica gestacional que se manifiesta luego de embarazos


1. Tumor trofoblstico en el sitio placentario
2. Coriocarcinoma
____________________________________________________________

Conducta general ante las metrorragias de la primera


mitad
Una vez hecho el diagnstico de metrorragia gravdica de la primera mitad la conducta es
siempre la derivacin al gineclogo.
Este determinar en la amenaza de aborto un tratamiento basado en el reposo absoluto. En
raros casos podr requerirse algn tipo de medicacin.
En el aborto en curso o incompleto ser necesario realizar un legrado evacuador
complementario.
En el aborto completo se podr realizar una conducta expectante con seguimiento clnico
y por ecografa transvaginal. Reiteramos que la adopcin de estas conductas es patrimonio del
gineclogo.
Si existen elementos de infeccin el tratamiento puede ir desde Antibiticos y Legrado hasta, en
la sepsis severa, la histrectoma con anexectoma bilateral y ligadura de cava con el soporte de las
funciones vitales.

En el caso de diagnosticar un embarazo ectpico el tratamiento es quirrgico. En excepcionales


casos podr existir algn tratamiento no quirrgico como es la utilizacin de metrotrexate. Pero
reiteramos que prcticamente todos los Embarazos Ectpicos deben operarse. La ciruga podr
realizarse por va laparoscpica o por laparotoma e intentar en la medida de lo posible
conservar la trompa afectada.

En cuanto a la enfermedad trofoblstica es de tratamiento por el gineclogo y se basa en el


legrado. Es fundamental el seguimiento de estas pacientes en base a la clnica y la dosificacin
seriada de beta HCG cuantitativa. El tratamiento posterior en caso de persistencia de niveles altos
o metstasis va a incluir quimioterapia asociada o no a la histerectoma. En el periodo de control
la paciente no debe embarazarse por lo que se utilizaran de preferencia A.C.O.
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Debe resaltarse que toda mujer Rh negativa no sensibilizada que presenta una metrorragia
gravidica sea cual sea debe recibir gama globulina hiperinmune anti D 300 mg. i/m.

En suma toda paciente con una metrorragia gravdica debe ser derivada al gineclogo en forma
urgente o de emergencia en caso de repercusin hemodinmica o infecciosa.

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Las preguntas mas


comunes sobre diabetes
gestacional
Dr. Francisco Coppola
Asistente de la Clnica Endocrinolgica de la Facultad de Medicina (Directora: Prof. Dra. Cristina Belzarena)
Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina

1 Qu significa Diabetes Gestacional?


La Diabetes Gestacional (DG) es definida como la intolerancia a los hidratos de carbono que se
diagnostica en el curso de un embarazo, independiente a la situacin previa a este, y de la
evolucin posterior.
Como vemos el concepto es clnico y no fisiopatolgico, de hecho mucho casos de intolerancia a
los hidratos de carbono que se diagnostican durante el embarazo y que por lo tanto debemos
catalogar como DG, en realidad ya existan previamente solo que no fueron diagnosticados, y
persistirn finalizada la gravidez, por lo que la DG engloba los casos de intolerancia a los
hidratos de carbono que se desarrollan en el curso del embarazo (lo mas frecuente), con casos de
Diabetes 2 no diagnosticados. Esta ultima situacin debe ser sospechada fundamentalmente en
pacientes aosas y cuando el diagnostico se realiza en el primer trimestre en el que el efecto
diabetognico del embarazo es mnimo.

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2- Cmo se diagnostica?
Contamos con dos mtodos, en primer lugar con la glucemia basal que en el embarazo debe ser
inferior a 105 mg/dl, en segundo lugar una prueba de sobrecarga oral con glucosa 75 g cuyo valor
no debe superar los 140 mg/dl medidos a las 2 hs. Debe necesariamente utilizarse para el
diagnstico sangre venosa con mtodo de laboratorio y no utilizar los mtodos de sangre capilar
(HGT) que si son tiles para el seguimiento.
Es importante que la paciente no realice rgimen restrictivo de hidratos de carbono al menos en
los 3 das previos, esto mejorara la tolerancia a los HC lo que lleva a un subdiagnstico, en
cambio la administracin de glucocorticoides la empeora, por lo que s la paciente los recibi
lleva a un sobre diagnostico artificioso de DG.
Hay una notable diferencia entre un mtodo a favor de otro, la prueba de sobrecarga es de
eleccin ya que ofrece una mayor sensibilidad para l diagnostico , de hecho el 80 % de las DG
se diagnosticarn de esta forma.

3-Es una patologa que complica


excepcionalmente al embarazo?
La frecuencia con la que la DG complica el embarazo varia fundamentalmente con relacin a 2
variables, la primera la constitucin gentico-nutricional de la poblacin, y en segundo lugar con
los esfuerzos realizados para el diagnstico (si existen o no programas de deteccin en la
poblacin general). En nuestro pas la frecuencia en realidad es desconocida aunque de acuerdo a
los estudios en poblaciones similares estimamos un mnimo de 2 % y un mximo de 10%, por lo
que no se trata de una patologa rara sino que en realidad es una patologa subdiagnosticada.

4-Qu pacientes estudiar?


Dada la frecuencia sealada esta justificado estudiar al menos en una oportunidad a cada
embarazada. Es de importancia estimar clnicamente si la paciente presenta un terreno que
predispone (riesgo) para el desarrollo de DG, en estos casos es recomendable insistir mas

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adelante en la deteccin ya que el efecto diabetognico del embarazo aumenta paulatinamente a


medida que este progresa (Ver algoritmo de deteccin). En estas pacientes de riesgo es
recomendable al menos una investigacin por trimestre.

5-Qu son los factores de riesgo?


Los factores de riesgo no son ms que elementos epidemiolgicos asociados a la DG, aunque con
una clara vinculacin fisiopatolgica. Dentro de la larga lista de factores de riesgo que podemos
encontrar en los textos no todos tienen la misma importancia.
Definiremos los principales: En los antecedentes familiares lo ms importante es la historia
familiar de Diabetes Mellitus tipo 2, en los antecedentes personales la obesidad
fundamentalmente obesidad abdominal que sugiera elementos de insulino-resistencia, si
encontramos adems Acantosis Nigricans en el examen fsico se trata de una paciente con clara
insulino-resistencia que muy probablemente desarrollar una DG. Los antecedentes obsttricos
ms importantes son; el antecedente de un recin nacido macrosmico, una DG en embarazo
anterior y una muerte fetal intrauterina sobretodo si el feto fue macrosmico o grande para la
edad gestacional. Otras condiciones como polhidranmios, abortos reiterados se ven ms
raramente pero deben tenerse en cuenta.

6-Qu hacer luego de realizado el


diagnostico?
La paciente con DG es una paciente que necesariamente debe ser manejada por un equipo
multidisciplinario, especializado en este tema. Es necesario que el equipo conste de un obstetra
con experiencia en este tipo de pacientes, un endocrinlogo con las mismas caractersticas, un
nutricionista, psiclogo y tener posibilidad de nter consulta en especial con oftalmlogo. Estos
equipos estn conformados en los dos centros obsttricos de tercer nivel de nuestro pas.

7-Cul ser el objetivo de este equipo?


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Se pueden trazar dos objetivos primordiales: Desde el punto de vista endocrinolgico el objetivo
primordial ser lograr que la paciente transcurra su embarazo en euglucemia, esto significa que
las glucemias sern normales tanto en ayuno como postprandiales, para ello no se escatimarn
esfuerzos dado que es la nica forma que tenemos para que ese embarazo no presente
complicaciones. Desde el punto de vista obsttrico el objetivo es diagnosticar precozmente las
complicaciones si es que se presentan, para actuar en consecuencia.

8- Cmo se logra que la paciente transcurra


en euglucemia?
Para ello contamos con dos medidas bsicas, por un lado la dieta apropiada, que no ser una dieta
de adelgazamiento, ya que esto no beneficiara al embarazo, no es el momento para que la
paciente adelgace, las dietas rondan alrededor de las 2000 caloras. Por otra parte no esperaremos
ms de una semana para iniciar el aporte de insulina si es que no se logr el objetivo planteado.

9-Cmo sabemos si la paciente est en


euglucemia?
Para ello utilizamos luego de iniciada la dieta por lo menos una semana, lo que se conoce como
Perfil Glucemico (PG), que consiste en observar las oscilaciones de las glucemias, a lo largo del
da, utilizamos mediciones predesayuno, prealmuerzo, postalmuerzo, precena y postcena. Las
glucemias normales son inferiores a 105 mg/dl en ayunas y 120 mg/dl 2 hs postprandial.

10-Es necesario el auto monitoreo


domiciliario?
El auto monitoreo domiciliario con glucemias capilares es de suma importancia, y diramos que
imprescindible en las pacientes que requieran insulinoterapia ya que como veremos la
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administracin de insulina deber optimizarse al mximo. Esto implica conocer el uso de las tiras
de medicin de glucemia capilar para entrenar a la paciente en su adecuado uso.

11-Cules son las complicaciones obsttricas


ms comunes?
La complicacin obsttrica ms comn, es el excesivo crecimiento fetal, que antes del nacimiento
lo definimos coma feto grande para la edad gestacional y luego del nacimiento como feto
macrosmico si es que su peso supera los 4000 gramos. Esta complicacin tiene la caracterstica
de que se observa an en los embarazos (complicados con DG) bien controlados. Esta
complicacin a su vez conlleva a otras posibles consecuencias (parto distcico). La otra
complicacin temida es la posibilidad de una muerte fetal intrauterina, con una probabilidad que
en el caso de las diabticas esta aumentada y que se eleva a medida que progresa la edad
gestacional. Esta complicacin en cambio es perfectamente controlada por el buen control
metablico con el que tiene una directa correlacin. El parto de pretrmino, las infecciones
urinarias as cmo la Hipertensin Inducida por el Embarazo tambin se ven ms frecuentemente
y estn en relacin con el control metablico.

12- Tiene la DG ms posibilidades de una


malformacin fetal?
Las malformaciones fetales son ms frecuentes en la diabetes, pero fundamentalmente en la tipo
1 que es una paciente que transcurre su perodo embriognico con su diabetes y eventualmente
con un mal control metablico, la gran mayora de los casos la DG se expresa en la segunda
mitad del embarazo, perodo en que la accin diabetgena del embarazo se desarrolla por lo que
esto hace que no sea una complicacin tan temida como en la diabetes 1.

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13- Debe interrumpirse el embarazo en una


DG antes del trmino?
La DG no es una indicacin de interrupcin de la gestacin previa al trmino, puede ocurrir que
una situacin secundaria como una H.I.E o una mala situacin en la salud fetal lleve a una
decisin de este tipo. Lo que s se recomienda es no postergar el nacimiento demasiado, dentro
del perodo del trmino (37 a 42 semanas), esto nos lleva a correr el riesgo de exponernos a la
posibilidad de una muerte fetal intrauterina innecesariamente, cuando el feto ya est maduro.
Lgicamente depender la decisin de las caractersticas del caso clnico, insulinorequirencias o
no, buen o mal control, otras complicaciones asociadas. Difcilmente puede justificarse postergar
el nacimiento ms all de las 40 semanas.

14- Es la DG una indicacin de cesrea?


No es una indicacin de cesrea en si mismo aunque vemos que muchas veces la presencia de un
feto grande, o el propio afn de finalizar el embarazo lleva a que encontremos una frecuencia
elevada de cesreas en estos casos.

15-A qu complicaciones se expone el recin


nacido?
Los hijos de madre diabtica son conocidos con el nombre de "gigantes de pi de barro", lo que
expresa claramente que ese feto grande y aparentemente saludable se expone a complicaciones
graves. La ms conocida y frecuente es la posibilidad de hipoglucemia con hipocalcemia
asociada, complicacin grave por que puede producir convulsiones aunque en ocasiones es
asintomtico, puede determinar lesin neurolgica. Esta complicacin debe ser buscada mediante
glucemias, calcemias, y tambin prevenidas con la administracin de glucosa. La poliglobulia
secundaria a la anoxia intrauterina, con sus complicaciones subsecuentes (ictericia,
hiperviscocidad) son posibles pero menos frecuentes. En el feto hijo de madre diabtica existe
secundario a la hiperglucemia fetal un retardo en la maduracin pulmonar por lo que el

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Sndrome de Dificultad Respiratoria al nacer puede verse frecuentemente y a edades


gestacionales no esperadas.

16- Qu ocurre con el DG luego del parto?


Las pacientes luego del parto quedarn sin tratamiento pero debemos estudiarlas al mes y luego
de finalizado el perodo de lactancia, ya que esta puede mejorar la tolerancia a los hidratos de
carbono. Las pacientes que han padecido una DG tienen grandes posibilidades de desarrollar una
diabetes tipo 2, o de desarrollar una nueva diabetes gestacional en un nuevo embarazo, El
perodo de latencia entre la DG y la diabetes tipo 2 es variable Algunas pacientes persistirn
como diabticas 2 y otras la desarrollaran con los aos, a los 25 aos el 60% sern diabticas. De
todas maneras el diagnstico de DG es de gran importancia ya que refleja una situacin de
insulinoresistencia que si no se controla adecuadamente con el curso de los aos desarrollar
complicaciones no slo en el metabolismo hidrocarbonado, sino en los lpidos, riesgo de
aterosclerosis, enfermedad cardiovascular etc.

17- Qu consejos se le debe dar a una


paciente que sufri una DG y que seguimiento
se le realiza?
Es recomendable que la paciente mantenga una peso prximo a lo normal, que controle la ingesta
de grasas saturadas y de azucares simples, tambin la realizacin de ejercicio peridico. Algunas
pacientes con un claro componente de insulinoresistencia sern candidatas a tratamiento
farmacolgico. El estudio del metabolismo hidrocarbonado as como lipdico es recomendable
peridicamente Como la insulino-resistencia se acompaa de hiperuricemia, hiperfibrinogenemia,
tambin los estudiaremos peridicamente

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18-Qu mtodos anticonceptivos puede


utilizar una paciente que halla padecido un
embarazo complicado con DG?
No est demostrado que los Anticonceptivos Orales (AO) de baja dosis (20 microgramos de etinil
estradiol, con levonorgestrel, desorgestrel, gestodeno), determinen un empeoramiento en
metabolismo hidrocarbonado, no reduce el tiempo de latencia en el que una paciente con el
antecedente de DG desarrolla una diabetes mellitus 2. Deben tenerse en cuenta las
contraindicaciones generales, hipertrigliceridemia, hipercoagulabilidad que si no se presenta
podrn ser usados con seguridad.
Tampoco hay contraindicacines para el uso de dispositivo intrauterino.

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Enfermedad hemoltica
perinatal (Conflicto Rh)
Dr. Jos Mera
Asistente de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin:
La enfermedad hemoltica perinatal o eritroblastosis es la enfermedad fetal y neonatal provocada
por incompatibilidad sangunea materno-fetal.
Si bien pueden existir incompatibilidades de los diferentes sistemas sanguneos, la principal
incompatibilidad se desarrolla a partir del sistema Rh. Se trata de un sistema muy proteiforme
descubierto en 1940 como consecuencia de estudios de inmunizacin en conejos con eritrocitos
de mono (Macacus Rhesus) que le dieron nombre al mismo. El sistema Rh en la especie humana
est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada
cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.
De los mltiples antgenos de este sistema, el antgeno Rh (D) es el que posee mayor poder
antignico, o dicho de otra manera es aquel que produce con mayor frecuencia el correspondiente
anticuerpo (anti D) cuando se ofrece a un organismo que no lo posee.

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Este carcter es el que da su mxima importancia tanto en la transfusin de sangre como en la


incompatibilidad materno-fetal. En nuestra poblacin el porcentaje de personas que presenta el
antgeno D (Rh pos.) es del 86% y aquellas que carecen del mismo (Rh negativo) 14%.

Sistema Rhesus
Rh positivo

Antgeno Superficie D Presente

86%

Rh negativo

Antgeno Superficie D Ausente

14%

En resumen ser Rh positivo significa que en la superficie de los eritrocitos se encuentra el


antgeno D, y ser Rh negativo, significa que los eritrocitos no poseen el antgeno. Un individuo
Rh positivo tendr por consiguiente el antgeno D, y por supuesto no podr tener el anticuerpo
anti D. Un individuo Rh negativo no tiene el antgeno, y tampoco posee el anticuerpo anti D,
salvo que su organismo se ponga en contacto con el antgeno D y desarrolle en anticuerpo. Esta
eventualidad se presenta cuando se transfunde sangre Rh positiva o cuando por alguna razn
ingresa al organismo sangre Rh positiva.
La respuesta inmunitaria ante el antgeno D, genera anticuerpos contra antgenos de la misma
especie, por lo que se le llama aloinmunizacin.

Cundo se produce la aloinmunizacin?


Cuando se ponen en contacto eritrocitos que carecen del antgeno D (Rh negativo-madre) con
eritrocitos que presentan el antgeno D (Rh positivo-feto). En este casos se produce una respuesta
inmune formndose anticuerpos de la misma especie.

Esto se produce slo en el embarazo?

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No tambin se puede producir por transfusiones de clulas sanguneas o por transplante de


rganos o tejidos (hoy en da muy raro).

A qu edad gestacional se puede producir?


Esta aloinmunizacin se podra producir desde etapas muy precoces del embarazo (antes de los
primeros dos meses) dado que se han encontrado clulas fetales circulantes (en la madre) desde
muy temprano.Por lo tanto se podra producir aloinmunizacin tambin en embarazos ectpicos,
abortos o en la enfermedad trofoblstica.
Es de destacar que es ms frecuente el pasaje de clulas sanguneas fetales en la segunda mitad
del embarazo, as tambin como cuando se producen metrorragias o maniobras invasivas.

Qu factores condicionan la aloinmunizacin?

Antecedente de transfusin incompatible.

Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh


negativo confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh.

Nmero de embarazos.

Reaccin individual.

Comportamiento placentario.

Siempre se produce la aloinmunizacin?


No todos los individuos Rh neg. enfrentados al antgeno D se inmunizan, existe un 30% que no lo
hace dependiendo de la capacidad inmunognica del antgeno D y de la reactividad del sistema
inmunocompetente materno.

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Factores que reducen la capacidad de inmunizacin:

Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada.

Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.

La tercera parte de la poblacin Rh negativa est genticamente determinada a no


responder al antgeno.

Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin:

Pre-eclampsia

Amenaza de aborto

Placenta previa

Desprendimiento placentario

Versin externa

Operacin cesrea

Alumbramiento manual

Aborto

Embarazo extrauterino

Biopsia de vellosidades coriales

Amniocentesis

Cordocentesis.

Cmo es la respuesta inmunolgica ?

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Respuesta primaria.
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y
los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900000), y no atraviesan la placenta.
En general esta requiere un pasaje importante de glbulos rojos fetales a la madre. Si esta se
produce el test de Coombs resulta positivo.

Respuesta secundaria.
Ms tarde, en un segundo contacto (generalmente en otro embarazo) se producen IgG, de bajo
peso molecular (160000), que s cruzan la placenta y que son capaces de afectar los eritrocitos
fetales (slo se produce respuesta y sta genera afectacin fetal si el feto es Rh positivo). En
general requiere un inculo menor y la respuesta es ms rpida.
En este caso el test de Coombs tambin es positivo. Por lo tanto para saber si existe o no
afectacin fetal no nos alcanza con el test de Coombs.

Cmo es la fisiopatologa?
Para que exista anemia hemoltica Perinatal, se deben dar dos condiciones:
1. Que los anticuerpos anti-D maternos atraviesen la placenta hacia la circulacin fetal.
2. Que los eritrocitos fetales posean en su membrana celular el antgeno D
correspondiente.

En mujeres Rh negativas inmunizadas al factor D con fetos tambin Rh negativos se cumple la


primera condicin pero no la segunda, por lo tanto no se produce la unin antgeno-anticuerpo.
El pasaje de IgG anti-Rh a la circulacin fetal provoca la sensibilizacin de los eritrocitos fetales,
es decir son recubiertos por molculas de IgG que se fijan a los antgenos Rh presentes en su
superficie.
Estos eritrocitos sensibilizados son captados por Sistema Retculo Endotelial (SER) a travs de
sus macrfagos.

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Esto lleva como consecuencia a una anemia hemoltica perinatal, donde la hemoglobina es
convertida principalmente a bilirrubina indirecta.
La hiperbilirrubinemia no tiene consecuencias clnicas en el perodo fetal dado que por ser
liposolubles es eliminada por la circulacin materna. Sin embargo, difunde de los vasos
sanguneos del cordn umbilical hacia el lquido amnitico, por lo tanto la espectrofotometra del
lquido amnitico nos permite medir la concentracin de bilirrubina indirecta y por ende la
severidad de la hemlisis fetal. Se trata entonces de un mtodo indirecto de valoracin fetal.
El descenso de la hemoglobina fetal es el signo ms importante durante la vida prenatal pudiendo
llevar a la muerte intratero.
Por el contrario, en el recin nacido la anemia es rpidamente corregible y el signo de mayor
riesgo lo constituye la hiperbilirrubinemia por la posibilidad de afectacin neurolgica que
constituye el Kerniterus.

En el feto:
Secundario a la anemia se produce la estimulacin de la eritropoyesis medular y extramedular,
cuando esta compensacin no es suficiente se produce el pasaje a la circulacin fetal de
elementos inmaduros (eritroblastos), de aqu el nombre que se le da a esta enfermedad.
La eritropoyesis extramedular se produce fundamentalmente en hgado y bazo y explica la
hepatoesplenomegalia que puede objetivarse por ecografa o en el examen fsico del recin
nacido.
La anemia lleva a la hipoxia tisular agravada por tratarse de eritrocitos inmaduros con menor
capacidad de transporte de oxgeno.
La misma lleva a la insuficiencia cardiaca, y esta a su vez aumenta la hipoxia.
Se produce un aumento de la Presin Venosa Central, lo cual junto a una hipooncosis (se cree sea
secundaria a una disfuncin del hepatocito por hipoxia) llevan a la formacin de edemas. Este
edema tambin se da a nivel placentario, alterndose el intercambio materno-fetal, agravando la
hipoxia y las alteraciones metablicas, todo lo cual puede llevar a la muerte fetal.
La expresin mxima de este cuadro clnico es la anasarca fetal o Hidrops Fetalis.

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En el recin nacido:
Como ya se dijo la anemia en el recin nacido en general es fcilmente corregible, en cambio la
hiperbilirrubinemia que en el feto era metabolizada por la madre, en el recin nacido debido a su
dificultad en la metabolizacin de bilirrubina indirecta en directa puede llevar a complicaciones,
fundamentalmente debido a la toxicidad de la bilirrubina indirecta y su afinidad por los ncleos
grises de la base con grave secuelas neurolgicas.

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Cmo hacemos diagnstico de aloinmunizacin?

Madre Rh negativo

conflicto posible

Madre Rh negativo y Padre Rh positivo

conflicto probable

Coombs indirecto positivo

aloinmunizada

(aglutininas presentes)

Por lo tanto uno de los primeros estudios a realizar en la paciente que se realiza diagnstico de
embarazo es la determinacin del grupo sanguneo.
Una vez hecho el diagnstico de que la misma es Rh negativa debe entonces determinarse si la
misma est aloinmunizada al Rh.
Esto se har por medio de la investigacin de anticuerpos irregulares o inmunes (aglutininas).
La prueba de Coombs indirecta es la prueba bsica e imprescindible en la investigacin de
anticuerpos irregulares.
Si por alguna razn quedaran dudas con respecto al grupo de la paciente (por ejemplo un estudio
previo discordante) se debe repetir el mismo, y comunicarlo al servicio de hemoterapia .
Si la prueba de Coombs indirecta es negativa significa que la paciente no est aloinmunizada,
pero potencialmente lo puede hacer a lo largo del embarazo por lo que deber repetirse cada 4
semanas.

Manejo de Rh negativa no aloinmunizadas.


Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal.
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Si paciente es sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia vellosidades coriales o


amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh.
A las 28 semanas de gestacin, si no hay Anticuerpos (es Coombs negativo), administrar
inmunoglobulina 300 microgramos i/m. Si existen Anticuerpos, manejo de acuerdo a
aloinmunizacin.
En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de
inmunoglobulina anti Rh.
Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordn. Si el RN es Rh
positivo, Coombs negativo, administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D i/m a la
madre.
Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, sera importante poder cuantificar la
hemorragia y administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D por cada 30 ml de sangre
fetal, que haya pasado a la madre.
Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 microgramos de
inmunoglobulina anti-D.
Si la prueba de Coombs indirecta es positiva, esta paciente debe ser derivada a una policlnica de
alto riesgo para completar su valoracin, independientemente del ttulo de la misma.

Cmo valoramos la afectacin fetal?


Recordamos que toda paciente que est aloinmunizada deber estudiarse en un centro de
referencia, por lo tanto el diagnstico de afectacin fetal, se realizar en el mismo.
El anlisis diagnstico de la afeccin fetal por conflicto Rh requiere el conocimiento de la
fisiopatologa de la afeccin y debe ser desarrollado de manera progresiva basndose, por sus
caractersticas, en la clnica y fundamentalmente en la paraclnica.
En la clnica: para evaluar el probable momento de la aloinmunizacin; en la paraclnica: para la
deteccin lo ms precoz posible de la respuesta materna y la enfermedad feto-neonatal.
Cuando nos enfrentamos a una paciente aloinmunizada nos debemos hacer las siguientes
preguntas:
existe afectacin fetal en el presente embarazo?
qu entidad tiene dicha afeccin? Es decir, que tan importante son la hemlisis y la anemia fetal.
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Clnica:
Es fundamental conocer a travs de la anamnesis de la paciente; si la misma ya estaba
aloinmunizada en embarazos anteriores, si recibi transfusiones, el nmero de embarazos previos
(incluidos abortos, ectpicos, molas), resultados perinatales, tratamiento de los recin nacidos,
grupo sanguneos de los mismos, complicaciones durante esos embarazos (placentas previas,
DPPNI), bitos, paternidad de los mismos e inmunoprofilaxis.
Durante el corriente embarazo: edad gestacional, si tuvo episodios de genitorragia, ttulos de
aglutininas, administracin de gammaglobulina anti-D. La determinacin del ttulo de un
anticuerpo, es una aproximacin a la cuantificacin del anticuerpo que permite inferir el grado de
afectacin que sufrir el feto. Esto es vlido realmente slo para el primer embarazo, en que se
detecta la aloinmunizacin. En el momento actual, de acuerdo con el flujograma de conducta con
ttulos de anti-Rh superiores a 1/8, est indicado realizar una amniocentesis a partir de las 20
semanas de gestacin. Slo se consideran significativos los aumentos en dos diluciones del ttulo.
A travs del examen clnico el nico elemento que nos puede hacer sospechar afectacin fetal es
el polihidramnios, siendo este un elemento tardo.
La madre no presenta ningn elemento particular al interrogatorio ni al examen fsico.

Mtodos no invasivos
Ecografa: cuando el feto est moderado a severamente afectado por la hemlisis, ocurren
cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografa. La
ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente revela cuando el feto est
sufriendo hemlisis severa.
Podemos ver por ejemplo: auriculomegalia, dilatacin de la vena umbilical, edema de placenta y
del cordn umbilical, hepatoesplenomegalia, ascitis, cardiomegalia, edema subcutneo,
polihidramnios, hidrotorax. Todos estos hallazgos son tardos, ya que representan estados finales
de la enfermedad.
Cardiotocograma basal: en los casos de anemia severa podemos ver un patrn sinusoidal.

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Doppler feto-placentario: la interpretacin y el valor predictivo del estudio de las velocidades y


resistencias vasculares es compleja, lo que ha hecho que este estudio sea cuestionado por algunos
autores.

Mtodos invasivos:
Amniocentesis: mediante la misma podremos aproximarnos al grado de anemia hemoltica fetal y
tambin nos va permitir valorar la madurez fetal. Con la amniocentesis se mide en forma
indirecta a travs de la espectrofotometra la cantidad de bilirrubina que tie este lquido. Esto a
su vez nos informa acerca del grado de destruccin eritrocitaria, o sea de la magnitud de la
afectacin fetal.
Cordocentesis : la incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical al
manejo de las madres Rh negativas inmunizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque
permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Si bien su utilizacin no reemplaza a la
amniocentesis y espectrofotometra de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor
complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificacin de grupo y
Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. Adems la cordocentesis permite en los
casos de anemia fetal grave, transfundir eritrocitos para mejorar la anemia.

Profilaxis
La enfermedad hemoltica perinatal, puede servir como ejemplo tpico de lo que han representado
los avances de la medicina en este siglo, no solo para aclarar la patologa, sino lo que es mucho
ms trascendente, para lograr su prevencin y si sta se realiza de manera adecuada y oportuna,
podemos llegar a su casi total erradicacin.
Hoy en da, la mayora de las pacientes afectadas por esta patologa son el resultado de la falta de
aplicacin de medidas sencillas, econmicas y eficaces de inmunoprofilaxis.
La determinacin del grupo sanguneo a todas las embarazadas, la realizacin del test de Coombs
indirecto en forma seriada.
Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de
plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una
madre Rh negativa. La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis
standard de inmunoglobulina Rh es de 300 microgramos y esta cantidad neutraliza hasta 25-30
ml de sangre Rh positiva que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de
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hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta


normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar
qu dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de
sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 microgramos de
inmunogloublina.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug
de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin
pasiva de anticuerpos). Si se administra gammaglobulina por aproximadamente 6 semanas el tests
de Coombs indirecto dar positivo.
Se deben administrar 300 ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh negativa con Coombs
indirecto negativo en los siguientes casos:
Si tuvo parto de hijo Rh (pos) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas
postparto.
A las 28 semanas de gestacin, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs
directo negativo, independientemente del grupo ABO del nio.
Si se omiti la administracin de la gammaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an
administrarse hasta 4 semanas despus del parto.
Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme.
Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis
administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento.
Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
Si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo
La incidencia de inmunizacin en madres Rh negativas tratadas en el postparto con
gammaglobulina Rh inmune al tener un nio Rh positivo, es de aproximadamente el 2%. Cuando
se administran, adems, 300 microgramos de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la
incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%.

Por qu todava existe esta patologa?

Dosis insuficiente de inmunoglobulina.

Inmunizacin anterior a la profilaxis, no detectada por las pruebas serolgicas.

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Profilaxis no efectuada o efectuada tardamente.

Transfusiones de sangre Rh positivo.

Inmunizacin durante la gravidez.

Abortos ilegales

Cmo debe ser el manejo de la gestante Rh negativa?


En toda paciente embarazada:
En la primera consulta (en cualquier policlnica) se debe tratar de identificar aquellas Rh
negativas, realizando la historia clnica y determinando el grupo ABO y Rh(D).
Si la paciente es Rh negativa, se debe realizar en la historia clnica una raya que cruce la misma
de color rojo que servir para identificar fcilmente a estas pacientes.
En caso de ser Rh negativa debemos contar con el Test de Coombs, que nos diferenciar aquellas
que estn aloinmunizada de aquellas que no lo estn.
Embarazada Rh negativa no inmunizada.
En esta se tratar de prevenir la aloinmunizacin y es caso de que esta se produzca, realizar su
diagnstico precoz. En caso de detectarse la misma debe ser remitida a una policlnica de alto
riesgo.
Se debe pedir titulacin de anticuerpos irregulares cada 4 semanas.
A las 28 semanas aproximadamente de deber administrar 300 microgramos de gammaglobulina,
extremar los cuidados durante el parto para evitar la aloinmunizacin y finalmente la
administracin de 300 microgramos de gammaglobulina, a las 48-72hs del puerperio si el recin
nacido es Rh positivo Coombs directo negativo.

Embarazada Rh negativa aloinmunizada

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En esta se deber realizar peridicamente la evaluacin del grado de inmunizacin y realizar la


evaluacin de la salud fetal para disminuir la morbimortalidad. Todas estas pacientes deben ser
controladas en una policlnica de alto riesgo obsttrico.
Se deber hacer cada 4 semanas de la 20 a las 28, quincenalmente a partir de la 28, la titulacin
de anticuerpos irregulares.
En caso de modificacin significativa de los ttulos se debe pensar en la posibilidad de un
conflicto actual con la consiguiente repercusin fetal. Por lo que deberemos realizar estudios para
descartar afectacin fetal, a travs de estudios no invasivos (ecografa) e invasivos
(anmiocentesis, cordocentesis)
Por ltimo plantear un tratamiento de acuerdo a los hallazgos obtenidos.

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Peligro de los
medicamentos durante el
embarazo
Dr. Jos Carlos Fagnoni Blengio
Profesor Agregado de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina de Montevideo.

Introduccin:
Dar medicamentos durante el embarazo es difcil. En efecto si la mujer embarazada se enferma,
tiene el derecho de recibir el tratamiento medicamentoso mejor adaptado a su afeccin, pero su
nio, in tero, frecuentemente no enfermo, no tiene necesidad de esos medicamentos, que para
l, podran actuar como txicos.
Casi todos los frmacos, excepto aquellos cuyo peso molecular es superior a 1.000, como la
heparina, pueden atravesar la placenta y llegar al feto.
La tragedia ocasionada por la talidomida a comienzos de los aos 60, demostr la gravedad del
dao que pueden causar los medicamentos al feto. Este episodio llev a severos controles en la
fabricacin, venta, oferta y comercializacin de medicamentos y hoy da es raro que un
medicamento contenga una recomendacin para ser usado durante el embarazo.
En el Reino Unido se advierte ningn medicamento es totalmente inocuo al comienzo del
embarazo.

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Sin embargo, es posible que durante un embarazo, se necesiten tratamientos medicamentosos,


por lo cual hay que sopesar muy bien cuales son los que se pueden administrar, para minimizar el
riesgo que puede correr ese feto, sin denegar un tratamiento eficaz a las mujeres embarazadas.
En teora, todos los medicamentos pueden tener efectos teratognicos si logran pasar la barrera
placentaria, pero si bien importa si la droga puede o no atravesar la placenta, importa y mucho
la cantidad que llega al feto y fundamentalmente en qu poca del embarazo llega y durante
cunto tiempo llega.

Concepto:
Se define como sustancia teratognica, a aquella que es capaz de causar una anomala estructural
o funcional a un feto expuesto a ella, durante el perodo de su diferenciacin de 8 a 10 semanas;
pero con el fin de facilitar el anlisis, aqu se emplear el trmino para referirse a los agentes
causantes de lesiones fetales en cualquier momento del embarazo.
Rara vez se puede predecir con seguridad, cundo un medicamento tendr un efecto teratognico,
o descartar la posibilidad de ese riesgo, porque varios factores, ambientales y genticos, pueden
influir en los efectos de un medicamento y si ocurre algn dao, tal vez sea difcil precisar si fue
el remedio administrado o la accin de la propia enfermedad que se pretenda combatir con ese
remedio.
Adems no hay que olvidar que espontneamente y sin haber intervenido, aparentemente,
ninguna noxa conocida, aparecen fetos con malformaciones en un nmero no despreciable.
Tres elementos vamos a analizar, que son los factores determinantes ms importantes, para
producir teratogenicidad.

El pasaje de la droga, de la madre al feto.

La edad del embarazo al administrar la sustancia y la duracin de su administracin.

La droga propiamente dicha.

Pasaje de la droga de la madre al feto


A partir de la implantacin del huevo en la pared uterina, comienza a desarrollarse la placenta. En
un principio es poco funcional y los medicamentos o txicos pueden pasar directamente, de la

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sangre materna a travs del corion y amnios, pero suele ser muy fugaz y por lo tanto muy poco
importante.
Enseguida, toma el comando la placenta y es sta la que permitir o no el pasaje de determinadas
sustancias.
Otra va que hay que considerar, aunque seguramente es tambin de poca importancia, es la va
digestiva del feto, ya que este deglute permanentemente el lquido amnitico, ingiriendo los
constituyentes medicamentosos o txicos de ese lquido amnitico.
Por lo tanto es la placenta la que condiciona fundamentalmente el pasaje al feto.
Esta se considera formada por membranas fosfolipdicas, que son similares a cualquiera otra
membrana. Es as que el pasaje est determinado por los siguientes factores:

Liposolubilidad de la molcula. Ella facilita la travesa.

Dimensin de la molcula. La mayora de los medicamentos tienen un peso molecular


inferior a 500 y pasan fcilmente.

Flujo sanguneo placentario. Los morfnicos, la serotonina, etc, lo disminuyen, por


vasoconstriccin.

Se considera que la concentracin de la sustancia es mxima en el organismo materno. Al


atravesar la placenta desciende. La concentracin en la arteria del cordn umbilical es menor que
la concentracin en la vena umbilical, ya que parte de la droga qued en el feto. De todas
maneras la concentracin en el feto es muy inferior a la del organismo materno.
Adems el propio feto puede metabolizar el producto y eliminarlo hacia el lquido amnitico.
Pero debemos tener en cuenta que el equipamiento metablico embrio fetal se va construyendo
lentamente, y as en el perodo de organizacin y desarrollo inicial de los rganos, ste casi no
acta, por lo cual es el perodo ms sensible.

Edad del embarazo y duracin de la administracin.


Una malformacin fetal, de determinado rgano, no puede ser producida ms que si su
administracin coincide con el perodo en que se est produciendo la organizacin de ese rgano.
As por ejemplo la formacin del paladar ocurre entre la 4ta. y 10ma. Semana. Entonces un labio
leporino no puede ser atribuido a un medicamento dado fuera de este perodo.

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Esto es tan as, que distintos medicamentos dados en la misma poca del embarazo, podrn
producir iguales malformaciones y el mismo medicamento dado en distintos perodos del
embarazo, podr producir malformaciones en diferentes rganos.
Dividiremos en forma algo esquemtica, para remarcar la importancia que tiene la edad del
embarazo en la administracin de una droga, en tres grandes etapas:

1era. Etapa: (Cigoto-blastocisto), Transcurrira desde el momento de la concepcin (da


cero) hasta alrededor del da catorce.

2da. Etapa: (Fase embrionaria). Ira desde la tercera a la octava semana, contando
desde la concepcin.

3era. Etapa: (Fase fetal) Ira desde la novena semana despus de la concepcin hasta el
nacimiento.

Primera Etapa: Cigoto-blastocisto


El huevo o cigoto, se origina en el tercio externo de la trompa al unirse el gameto femenino
(vulo) con el gameto masculino (espermatozoide). Este cigoto se desplaza por la trompa,
llegando al endometrio entre seis y siete das despus de la concepcin. Durante este tiempo
ocurren numerosas divisiones celulares.
A las 48 horas ya hay 4 clulas o blastmeros, a las 72 horas hay 8 blastmeros, a las 120 horas
hay 16 blastmeros. Todas estas clulas son indiferenciadas y totipotenciales.
En la segunda semana, las clulas se siguen multiplicando y empieza a actuar el control gentico
del nuevo proyecto, de la nueva entidad que se inici hace 14 das atrs.
Es probable que la exposicin a drogas o una agresin en estas dos primeras semanas tenga o
bien un efecto total o bien un efecto nulo. Es decir, si la agresin es muy poderosa y lesiona a
muchas clulas, el huevo morir y se producir el aborto en los primeros das de gestacin.
Aveces tan precoz que no llega a faltar la primera menstruacin y ni siquiera la mujer se habra
enterado que estuvo embarazada y lo perdi. Pero si la agresin no es tan intensa y daa a
algunas clulas, como stas eran an indiferenciadas y con poder totipotencial, las sanas
restantes sustituirn a las agredidas, producindose una restitutio ad integrum, y siguiendo ese
huevo una evolucin normal. Es un perodo del verdadero todo o nada.

82

Segunda Etapa: Fase embrionaria


Transcurre de la 3era. a la 8va. semana despus de la concepcin.
Durante la 3era. semana, las clulas del disco embrionario se diferencian en las tres capas
germinales bsicas (ectodermo, mesodermo, endodermo) de las cuales se formarn los distintos
rganos y tejidos.
A partir de la 4ta. semana, las clulas aumentan de nmero y cambian de estructura y ordenacin
para formar rganos y tejidos particulares. Es el perodo llamado de organognesis. Algunos
rganos se forman ms pronto que otros, por ejemplo el sistema nervioso central se forma antes
que la cara y los riones.
A fines de la 8va. semana quedan establecidos los principales sistemas orgnicos y las
caractersticas del cuerpo.
Los medicamentos tomados en esta etapa, tienen la mayor posibilidad de causar malformaciones
graves al afectar la organognesis. La clase de malformacin depende de qu rganos son ms
susceptibles en el momento de exposicin.

Tercera etapa: Fase fetal


Desde la 9na. semana hasta el nacimiento. Esta etapa es fundamentalmente de desarrollo y
crecimiento. Sin embargo hay ciertos rganos que an se estn diferenciando, como ser la
corteza cerebral, el cerebelo y algunas estructuras gnito-urinarias.
Un medicamento administrado despus de la 9na. semana, puede alterar la gnesis de varios
rganos, como vimos, pero adems puede dar retardo de crecimiento, o atacar al feto en forma
directa (como por ejemplo, la warfarina, produciendo hemorragias en el feto) o en forma
indirecta, alterando el medio fetal (por ejemplo con el misoprostol que estimula las contracciones
uterinas, propendiendo al aborto o al parto prematuro).

83

Droga propiamente dicha.

Durante el embarazo, en cuanto a la administracin de medicamentos, debe predominar la


prudencia. En el fondo todo medicamento puede producir un efecto indeseado. Para peor, hay
que tener en cuenta que todo medicamento, antes de salir a la venta, pasa por diferentes etapas de
estudio (Fases I, II, III), primero sobre animales y por ltimo en humanos, pero jams esos
estudios se realizan en mujeres embarazadas. Por lo cual todo conduce a impresiones ms que a
certitudes. Salvo en los desgraciados casos en que en forma retrospectiva se asoci una
malformacin a un medicamento, como fue lo de la talidomida.
Si hiciramos un resumen grande, diramos:

Durante el embarazo no dar nada.

Si hay que dar, porque alguna enfermedad lo impone, dar la mnima dosis que resulte
efectiva, por el menor tiempo posible y si se puede posponer su utilizacin hasta despus del
perodo de organognesis, mejor.

Por ltimo elegir el medicamento que lleve aos en su utilizacin y no haya mostrado mayor
agresividad hacia el feto.

Ahora haremos una sucinta mencin a los medicamentos ms frecuentemente usados durante el
embarazo.

Medicacin para la Va Digestiva:


En caso de trastornos digestivos, si el tratamiento en base a directivas alimentarias (como ser:
comidas pequeas, pero repetidas, de consistencia semi-slida y fundamentalmente fras) no da
resultado, se podr recurrir a una variedad de medicacin, por ejemplo:

Antiespasmodicos
o Todos permitidos

Anticidos y Antiemticos
o Permitidos
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Metoclopramida

Ranitidina

Domperidona

o No Permitidos

Misoprostol

Sucralfate

Omeprazol

Medicacin analgsica y antiinflamatoria:

Seguros
o Paracetamol

Con algn reparo


o Aspirina, (poco tiempo y bajas dosis)
o Indometacina, (poco tiempo y bajas dosis)
o Corticoides (poco tiempo y bajas dosis)

Medicacin anti-epilptica:
Todos pueden producir malformaciones o retardo de crecimiento intrauterino (RCIU);
siempre utilizar monoterapia y a la mnima dosis til.

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Medicacin anti-infecciosa:
Antibiticos:
Permitidos:

Penicilinas Naturales y Semi-Sintticas

Cefalosporinas de todas las generaciones.

Macrlidos

Clindamicina

Gentamicina

Vancomicina

Metronidazol (Salvo en 1er. Trimestre)

Sulfas (Salvo en 3er. Trimestre)

No Permitidos:

Tetraciclinas - Doxiciclinas

Cloramfenicol

Estreptomicina

Quinolonas

Kanamicina

Anti- Micticos:

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Permitidos

Nistatina - Clotrimazol

Permitidos con reparos

Anfotericina B

No permitidos

Griseofulvina Ketokonazol - Fluconazol

Anti-parasitarios:
Permitidos

Espiramicina

Permitidos con reparos

Pirimetamina, Sulfadiazinas (no al fin del embarazo)

No permitidos (fundamentalmente en el 1er. Trimestre)

Metronidazol - Tinidazol

Anti-Helmnticos:
Permitidos

Pirvinio

No permitidos

Mebendazol, Levamisole

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Anti- Virales:
Tericamente todos pueden ser teratgenos, aunque probados en animales no fueron teratgenos.
En caso de HIV positivo y embarazo, se han usado antivirales tales como el A.Z.T (zidovudina)
no habiendo ninguna accin ominosa.
Otros anti-virus como Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, etc. Si bien en animales no se han
detectado malformaciones, en humanos no hay experiencia y no se permiten sobre todo durante la
organognesis.

Otros agentes:
Quiero rpidamente referirme a otros factores que pueden agredir al feto, al ser utilizados
durante el embarazo.

Alcohol:
Se describe el sndrome de alcohol fetal, en nios cuyas madres, durante el embarazo, bebieron
en abundancia. Se vieron casos de RCIU, microcefalia, retardo mental, etc.
Pero para tranquilizar a las que se sienten culpables por haber ingerido en forma ocasional
bebidas alcohlicas, deben saber que esas malformaciones se ven con el uso prolongado e
intenso de alcohol, por supuesto que el consejo es: no beber alcohol durante el embarazo.

Tabaco:
No fumar durante el embarazo y menos al principio. Si bien no da malformaciones, produce
RCIU, dificultad en el aprendizaje en la niez, etc.

Drogas:
No consumir, ni en el embarazo ni fuera de l.

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Radiaciones:

Rx: Los efectos de estos sobre un feto, son muy variables y dependen de mltiples
factores, como edad gestacional y cantidad de radiacin. Hay que saber que una placa
simple de abdomen, aporta 0,1 RADS. de promedio, una pielografa aporta 0.4 RADS. de
promedio, un colon por enema 0,5 RADS. de promedio y que en experiencias en animales
recin se obtuvieron daos con dosis de 10 RADS., cifras que nunca se alcanzan en la
clnica humana. Para una mayor seguridad, en humanos, si es necesario se pueden y se
deben hacer radiografas, por debajo de los 5 RADS.

Pantallas de televisin y computadoras: No se ha encontrado relacin entre


malformaciones y exposiciones duraderas frente a una pantalla.

Caf: En 1980 la FDA advirti a las embarazadas que no tomaran bebidas que incluyeran
cafena, por la posibilidad de que sta pudiera causar reduccin de miembros. Estudios
posteriores indican que el caf no posee ningn efecto nocivo sobre el feto.

Corolario:
Resumiendo, diramos que durante el embarazo es mejor NO recibir ningn medicamento.
Si hay imperiosa necesidad por enfermedad materna; prescribir preferentemente monoterapia, a
la dosis til mnima posible, buscando el medicamento que por su largo uso nos d ms garantas
y evitando en lo posible el perodo organognico.
Pero recordar, que hay un porcentaje de malformaciones que no son atribuibles a ninguna
noxa y que aparecen en una poblacin general; son las llamadas espontneas, que en forma
consciente o inconsciente sern atribuidas a tal o cual medicacin, prescrita por el mdico.

Bibliografa:
Arias F. Diagnstico prenatal de las enfermedades congnitas. Gua prctica para el embarazo y
el parto. Segunda Edicin Editorial Mosby/Doma Libros, 1994.

89

Brosset A., Novaille Y., Merle L. Danger des medicaments y vaccins au cours de la grossesse.
Enciclopedie Mdico-Chirurgicale (Paris) 5048, M10, 1991.
Drug and Therapeutics Bulletin. Prescripcin de Medicamentos antes y durante el embarazo. Vol
34, N 4, IV, 1996.
Ferner R. Medicamentos teratgenos. Adverse Drug Reaction Bulletin, 1993.
James R. Woods H. Toxicologa en el embarazo. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Editorial
Interamericana. Vol 2, 1993.
Rubic P. Prescribing in Pregnancy. Second Edition. Londres Brit Med Jour, 1995.
Sturtevant F. Use of aspartame in pregnancy. Int J. Fertil 30:85-87, 1985.

90

Control del puerperio


Dr. Washington Laura
Profesor Agregado de Ginecotocologa del Departamento de Docencia en Comunidad
(Director: Prof. Dr. Hugo Bielli)

Definicin:
Cronolgicamente el puerperio es el perodo comprendido entre el alumbramiento y los 42 das
siguientes.
Durante el mismo se produce una regresin de las modificaciones gravdicas, aunque algunas
persisten por mas tiempo o se mantienen toda la vida.
Es un perodo especial en el cual la mujer est expuesta a la aparicin de complicaciones
psquicas o fsicas, las que requieren un diagnostico correcto y un tratamiento especfico.
Las primeras horas son cruciales y es donde se produce el mayor ndice de complicaciones
potencialmente graves para la mujer, lo que justifica la internacin de 48 a 72 horas en el pos
parto, dependiendo de la va de terminacin del embarazo.

91

Clasificacin:
Se puede clasificar segn aspectos cronolgicos, vinculados a la paridad, al tipo de nacimiento o
a la existencia de patologas

Cronolgico:
Puerperio Inmediato
Corresponde a las primeras 24 horas pos parto. Pueden aparecer complicaciones hemorragicas

Puerperio Mediato
Va del 2 al 7 da. Al terminar el mismo debe hacerse el primer control ginecolgico. Durante el
mismo la paciente suele ser dada de alta y enviada a domicilio.

Puerperio Alejado:
Se extiende desde el 8 al 42 da pos parto. Aqu la incidencia de complicaciones disminuye pero
no desaparece.

Paridad
Primparas
Habitualmente sucede a un parto laborioso.
Se debe prestar atencin al aspecto psquico y brindar una correcta orientacin en normas de
Puericultura y atencin del recin nacido y sobre los cuidados de su propio cuerpo.

Multparas:
Estn expuestas sobre todo a complicaciones hemorragparas

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Tipo de Nacimiento
Parto Normal
Parto Inducido
Parto tocrgico
Parto con Analgesia
Cesrea

Existencia o no de patologas
Si todo aconteci con normalidad, a las 48 hs. del parto o a las 72 hs. de la cesarea, se le otorga el
alta hospitalaria a la madre y el recin nacido. Se le recomienda un control con Ginecotoclogo o
Mdico tratante a la semana del alta aproximadamente.
Por razones de orden veremos los controles y recomendaciones a realizar en el puerperio normal
y en el puerperio patolgico.

Puerperio Normal
La distincin entre puerperio normal y patolgico la puede hacer la misma paciente quien nota
que algo no anda del todo bien, o puede surgir de una correcta anamnesis y examen fsico
realizado por el mdico en el momento del control.
Se debe valorar la episiotoma, descartando la presencia de hematomas y / o dehiscencia de la
misma. Durante la primer semana se indicar higiene con soluciones antispticas y posterior

93

secado. Como mnimo debe realizarla 4 veces al da y cada vez que la paciente evacue
emuntorios.
Valorar la involucin uterina, y si se realiz cesrea, el estado de la cicatriz.
Valorar la existencia de dolores abdominales, fiebre, dolores en la episiotoma, caractersticas de
los loquios (color, olor, cantidad).
Se debe continuar con la promocin de la lactancia natural. Poner nfasis en el cuidado de las
mamas, asegurando su vacuidad en cada lactada, y evitando la aparicin de grietas del pezn.
Cualquier perturbacin en la lactancia es una urgencia de consulta inmediata.
Recomendar una abstencin sexual hasta 6 semanas despus del parto.
Consejo y asesoramiento reproductivo y anticonceptivo a la pareja. Recomendar un periodo
intergensico mayor de un ao.
Como elemento fundamental debemos valorar la psicologa de la puerpera, evaluando sobre todo
la relacin madre hijo y su insercin en el mbito familiar

Puerperio Patolgico

Por patologas propias del embarazo y/o parto


Por patologas dependientes del terreno de la paciente
i. Obesidad
ii. Mal estado general
iii. Inmuno depresin
iv. Diabetes
v. Etc.

94

Por mal medio socio econmico y cultural

Complicaciones
De las diferentes complicaciones que pueden aparecer en el puerperio analizaremos las
siguientes:

Hemorragia
La prdida promedio de sangre promedio en un parto vaginal es de 500 ml., y en una cesrea
puede llegar a 1000 ml. Se habla de hemorragia puerperal cuando el volumen es mayor a 1000
ml. Se ven en el 1 -2 % de los nacimientos.
Es una causa obsttrica directa de muerte materna, casi 100% evitable. Brevemente recordemos
que existen dos tipos de hemorragias puerperales:

Post parto inmediato:


Aparecen en las purperas 24 hrs. tras el parto. Son responsables del 75% de las complicaciones
graves de este perodo. Por aparecer durante la internacin son de resorte del especialista.

Puerperal tarda:
Aparecen luego de las primeras 24 hrs. durante el resto del puerperio. Responden la mayora de
las veces a Endometritis y/o retencin de restos placentarios y raras veces a patologa
trofoblstica, del tipo del Coriocarcinoma.
Puede manifestarse como loquios ftidos abundantes, fiebre, malestar general y canal cervical
permeable con el tero subinvolucionado y a veces doloroso a la compresin y movilizacin.
Habitualmente requiere confirmacin ecogrfica y tratamiento antibitico, internacin y
eventualmente legrado evacuador complementario.

95

Infecciones
La forma ms frecuente de presentacin es mediante la aparicin de fiebre.
En el United States Comite of Maternal Welfare definen como MORBILIDAD PUERPERAL
ESTNDAR a la existencia de una temperatura de 38C o ms. que se presente en dos ocasiones
entre el 1 y el 10 da posparto.
Durante el puerperio, la fuente ms frecuente de aumento de la temperatura es la infeccin del
aparato genital, aunque se deben descartar causas extra genitales.

Genitales
Mamas :

Ingurgitacin mamaria.

Mastitis.

Absceso mamario

Incisin de cesreas

Episiotoma

Fascitis necrotizante

Endometritis

Endomiometritis

Pelviperitonitis

Heridas

Utero

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Sepsis puerperal

Extragenitales

Infecciones respiratorias

Infeccin urinaria

Endocarditis

Tromboflebitis superficial y profunda.

Tromboflebitis, plvica sptica

Tormenta tiroidea.

Infecciones puerperales de origen genital


Ingurgitacin mamaria
Clnica: Puede acompaarse de hipertermia no mayor de 39C. Es transitoria y no tiene eritema.
Aparece a las 48 - 72 horas despus del parto, junto con un incremento del volumen de las
mamas, bilateralmente.

Conducta:
Si va a amamantar :
- Vaciamiento regular de las mamas sin usar antibiticos.
- Antitrmicos y analgsicos.
- Ocitocina en gotas por fosas nasales antes de cada lactada.
97

Si debe suspender la lactancia por algn motivo:


- Vendaje mamario.
- Aplicacin de compresas fras.
- Analgsicos.
- Lisurida 0.2 mg. v/o cada 8 horas durante 14 das.

Mastitis Puerperal:
Es una afeccin infecciosa de la glndula mamaria que sobreviene en el puerperio como
consecuencia de una infeccin bacteriana.
Los grmenes llegan por va canalicular o linftica siendo los ms frecuentes: Estafilococos,
Estreptococos y Colibacilos.

Clnica:
- Unilateral por lo general
- Fiebre alta de 39 a 40C temperatura axilar acompaada de escalofros
- Zona indurada, dolorosa y eritematosa.
- Linfagitis mamaria con adenomegalias axilares inflamatorias.

Teraputica:
- Antitermoanalgsicos.
- Calor local seco (bolsa de agua caliente, esterilla elctrica).
- Antibiticos: Se puede utilizar alguno de los siguientes esquemas teraputicos.
- Amoxicilina: 500 mg c/6 hrs.
- Amoxicilina y cido clavulnico : 750 mg. c/8 hrs.
- Cefalosporinas de 1 generacin 500 mg. c/ 6 hrs.
- En pacientes alrgicas a la penicilina

98

- Eritromicina
- Vancomicina
Mantener los antibiticos durante 7 a 10 das aproximadamente.

Abscesos Mamarios.
En un 10 a 15 % de las pacientes con mastitis puerperal pueden aparecer abscesos en la
evolucin.

Clnica. Similar a la de la mastitis pero con tumoracin y fluctuacin local.

Teraputica * Antibioticoterapia: igual plan que para la mastitis puerperal.


* Drenaje quirrgico con anestesia general .
* Se debe extraer la leche de esa mama y descartarla.
* Se puede continuar amamantando con la mama sana.

Infeccin de heridas operatorias de cesreas.


Existen dos formas clnicas diferentes.

1) Celulitis - Afecta solo los bordes de la herida y tejidos vecinos sin elementos de
supuracin. Solo se realizan antibiticos.
2) Absceso incisional - Se debe drenar a travs de la propia incisin, Si estn los
puntos de sutura todava, estos se retiran.
- Lavado con antispticos locales

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- Antibioticoterapia mientras se obtiene el resultado del estudio


microbiolgico del exudado purulento.
- Se pueden utilizar algunos de las siguientes planes teraputicos.
- Ampicilina-sulbactam 375 mg v/o c/8 hrs.
- Cefotaxina 1a 2 g. / 24 hrs.
- Cefuroxime 750 mg. c/8 hrs.
- Cefoxitina 1 - 2 g c/6 - 8 hrs.

Infeccin de episiotomia
- Su real frecuencia vara segn los diferentes autores.
- Se ve con cierta frecuencia en:
- Episiotomas prolongadas o con desgarros atpicos.
- Sutura defectuosa por asepsia insuficiente o mala tcnica.

Clnica: edema, eritema y dolor intenso local, acompaado en la evolucin por secrecin
purulenta. Puede haber fiebre

Conducta: - Limpieza de la regin


- Evacuacin y drenaje local
- Si se produce dehiscencia:
- Asepsia de la herida, y secado.
- Aplicacin local de pomada cicatrizante con antibitico, 3 veces por da.
- Si la herida est limpia y no ha habido cicatrizacin por segunda intencin
en 2 a 3 semanas, se puede considerar resuturar la misma.

100

Fascitis necrosante.
Es rara, pero con una alta morbimortalidad por lo que se requiere un tratamiento y un diagnstico
precoz.
Es muy virulenta y se disemina siguiendo los planos aponeurticos y las logias musculares,
llegando al abdomen, los glteos y los muslos.
Su tratamiento es internada y por el especialista

Endometritis puerperal
Concepto: Es la primera causa de fiebre pos parto. Es una infeccin de la superficie intrauterina,
cruenta y traumatizada, la cual en la evolucin llega a comprometer el miometrio.

Etiologa: (Grmenes)
- Estreptococos anaerobios
- E. coli
- Bacteroides
- Clostridium
- Estafilococo Dorado

Factores predisponentes:
- Cesrea: Es 20 veces mas frecuente despus de una cesrea, con respecto a un parto.
- Rotura prolongada de membranas
- Adolescentes y gestantes aosas
- Exmenes vaginales reiterados
- Partos instrumentales

101

- Medio socio econmico y cultural deficitario


- Anestesia General
- Tiempo quirrgico prolongado
- Anemia

Clnica:
- Temperatura mayor de 38C
- Malestar General
- Hipersensibilidad uterina
- Loquios fetidos

Paraclnica:
- Leucocitosis y VES
- Hemocultivo
- Urocultivo
- Ecografa ginecolgica
No siempre; de acuerdo al cuadro clnico
- Loquiocultivo, con toma endouterina para evitar la contaminacin con la flora vaginal

Teraputica:
- Internacin sanatorial con el recin nacido para no suspender la lactancia.
- Valoracin general y paraclnica.
- Antibitico terapia: Pueden utilizarse diferentes planes teraputicos , dependiendo de la
paciente, de la magnitud y tipo de infeccin, el antibiograma y la respuesta clnica al
tratamiento:
- Ampicilina - Sulbatan 1.5 g. i/v cada 8 hs.

102

- Cefalosporina de 1 generacin 1g. cada 6 horas combinada con un


Aminoglucsido: Gentamicina 80mg. cada 8 hs.
- Ampicilina 1g. I/v cada 6 hs. asociado con Gentamicina 80mg. I/v cada 8 hs.
asociado con Metronidazol 500mg. cada 8 hs.
Si se utiliza Metronidazol se debe suspender la lactancia transitoriamente.
Si se realiza una Ecografa ante la sospecha de restos placentarios intracavitarios, si el informe es
positivo (descartados los cogulos), se realiza un legrado evacuador complementario con
anestesia general, de ser posible aspirativo, para traumatizar lo menos posible y disminuir a un
mnimo las posibles complicaciones.

Sepsis puerperal
Infeccin grave con alta tasa de mortalidad materna, sobre todo si es de aparicin postcesrea.
Suele aparecer en la evolucin de una endomiometritis no diagnosticada o que no respondi al
tratamiento especificado anteriormente. Requiere Cuidados Crticos y ciruga radical.

Infecciones puerperales extragenitales


Nos referimos solamente a algunas de ellas.

Infeccin urinaria:
Es frecuente despus de partos laboriosos o cesreas, donde se ha procedido a la realizacin de
sondajes urinarios.

Teraputica:
- Dieta hdrica abundante
- Antibioticoterapia por 7 10 das

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Tromboflebitis superficial y profunda


Tromboflebitis superficial
Habitualmente muestra un trayecto venoso eritematoso, acompaado de dolor y sensibilidad a la
palpacin.
Se debe inspeccionar los miembros superiores buscando zonas de venopuncin y los miembros
inferiores, en busca de vrices.

Trombosis de vena profunda:


Es ms frecuente en el pos parto que en el preparto
Afecta sobretodo venas de la pantorrilla y/o la femoral profunda
Dan sintomatologa en el 50% de los casos:
- Dolor importante
- Edemas
- A veces eritema de la extremidad afectada
- Pueden llegar a dar tromboembolismo pulmonar (TEP)

Tromboflebitis plvica sptica:


Definicin:
Su diagnstico es de exclusin, y por lo tanto difcil. Su incidencia es de 1 en
2.000 partos y a su vez 10 a 20 veces ms frecuentes en las cesreas.

104

La incidencia de la Trombosis venosa profunda es del 5% en el pos parto, de los cuales sin
tratamiento el 16% de las pacientes padecern TEP con una morbilidad de 10 a 15%. Recordemos
que la hipercoagulabilidad y la estasis venosa que se producen en el embarazo aumentan el riesgo
de TEP.
Otros factores predisponentes son los siguientes:

Cesarea

Partos Tocrgicos

Gestante aosa

Multiparidad

Supresin de la lactancia

Drepanocitosis

Antecedentes de tromboflebitis

Cardiopata

Inmovilizacin prolongada

Obesidad

Infeccin materna

Insuficiencia venosa crnica

Endocrinas:
Diabetes mellitus
En este periodo, estas pacientes deben reajustar la dosis de Insulina que reciben. Se debe estar
atento a la aparicin de infecciones, algunas de ellas asintomticas (bacteriurias) por lo que
debern descartarse por estudios paraclnicos.
105

Tormenta tiroidea
Puede aparecer con cierto grado de gravedad, en un porcentaje muy bajo de las mujeres
en el pos parto.
En los casos graves, puede dar muerte por descompensacin cardaca.

Alteraciones psiquitricas post parto


No son raras las alteraciones psiquitricas en el post parto y pueden llegar a poner en
peligro la vida del binomio madre-hijo.
Se reconocen 3 formas clnicas:
Tristeza materna
Depresin post parto
Psicosis post parto

Tristeza Materna
- Labilidad afectiva, la cual empez poco despus del parto, entre el 3o y 7mo da.
- Ocurre casi en el 50% de los partos
- Predomina en primparas y en pacientes con Sndrome de Tensin premenstrual
- No es una urgencia Psiquatrica
- Se considera hasta como una secuela normal del parto.

Tratamiento:
Vigilancia y apoyo afectivo.

106

Depresin post parto


Del 8 al 15% de las purperas experimentan un estado depresivo, entre la 2da semana y el
3er mes.
- Sntomas:
- cambios de carcter
- prdida de inters o placer casi cotidianos
- rechazo del recin nacido
- Formas Clnicas:
- Depresin menor
- Depresin mayor, cuando dura ms de 2 semanas
- Factores de Riesgo:
- Depresin anterior y durante el embarazo
- Discordia marital
- Complicaciones obsttricas en el trabajo de parto
- Embarazo mltiple
- Tratamiento:
- Interconsulta con Psiquiatra
- Psicoterapia
- Antidepresivos tricclicos
- Vigilancia

Psicosis Post Parto:


Aparece de 10 a 14 das despus del parto y puede durar de 6 a 8 semanas.
- Es el trastorno psiquitrico puerperal ms grave
107

- Se caracteriza por la imposibilidad de la paciente de distinguir entre lo real y lo irreal.


- Su frecuencia es de 1 a 2 en 1.000 nacimientos.
- Intentos de suicidios y homicidios hacia el recin nacido

- Factores de Riesgo:
- Primiparidad
- Trastornos afectivos
- Antecedentes familiares de enfermedades psiquitricas

- Teraputica:
- Internacin con el recin nacido
- Apoyo familiar y del equipo de salud
- Interconsulta con Psiquiatra, el que har la medicacin adecuada.

108

Responsabilidad de los
Mdicos de Familia en el
control del Embarazo
Dr. Gustavo Gallino
Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica B (Director: Prof. Dr. Ral Medina)
Mdico Legista Ex Asistente de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de Montevideo

Encarar el tema de Responsabilidad Profesional nos obliga a aclarar previamente alguna


terminologa que no es bien conocida ni manejada por los Mdicos habitualmente. Esto genera
confusiones que no siempre son fcilmente subsanables y que muchas veces lleva a dificultades
que pueden ser perfectamente evitables.
Simplificando podemos dividir las ramas principales del Derecho en tres: Administrativo, Penal y
Civil. Cada una de ellas atiende diferentes actividades de la prctica de la sociedad o apunta a
mantener un ordenamiento determinado.
La primera se rige mediante un complejo cuerpo normativo integrado por diferentes niveles de
normas que apuntan al ordenamiento administrativo del Estado, cuando nos manejamos en la
rbita de este, pero abarca tambin al sector privado, cuando el ejercicio profesional se realiza en
esa rbita. Se genera por tanto un conjunto de obligaciones y derechos que el profesional debe
conocer y respetar as como hacer cumplir. Ejemplos de esto lo constituye el cumplimiento de sus
obligaciones laborales en cuanto a horarios, registros de asistencia y acatamiento de normas de

109

funcionamiento de la Institucin en la cual se desempea, as como a la caracterstica de su cargo


o funcin.
El Derecho Penal, es para nuestro Derecho Positivo, aquel que rige las actividades individuales
de los individuos, marcando mediante un cuerpo normativo, Cdigo Penal, que actividades de las
personas son prohibidas (penadas). Establece qu es lo que no se debe hacer y tambin la
obligacin de actuar, siendo reprochable (punible) lo que no se cumple como accin obligada.
Por lo tanto se debe hacer todo lo que la ley penal obliga, no pudiendo hacer todo aquello que la
ley penal prohbe.
Bajo este contexto, el Mdico responde como cualquier ciudadano ante los hechos delictivos que
cometiese como persona fsica que es; podr responder como Responsabilidad Profesional para
aquellos incumplimientos de sus obligaciones como mdico que generen hechos perseguibles por
la ley. En esta rea se insiste en la actitud reprochable penalmente por incumplimiento de la lex
artis.
La responsabilidad penal no solamente surge por el incumplimiento de una obligacin
profesional, sino que a su vez debe generar un hecho jurdicamente reprochable (tipificacin) y
punible (pena). Por lo tanto no alcanza con incumplir la lex artis sino que debe sobrevenir de ello
un hecho previsto por la ley como delito. A su vez para ser responsable por ese hecho por accin
u omisin jurdicamente reprochables se debe ser culpable. La culpa es un componente
fundamental del delito, a tal punto que si no existe no puede constituirse plenamente el mismo y
por tanto se extinguir. La culpa est constituida por diferentes niveles y de acuerdo a ello se
tipifica el propio delito y se castiga con diferentes intensidades de pena.
El primer nivel de la culpabilidad lo constituye la culpa; este es el grado tpico de la
responsabilidad mdica y se caracteriza porque el hecho antijurdico surge de la accin
jurdicamente vlida (prctica profesional) pero que por impericia, imprudencia o negligencia, o
incumplimiento de leyes y reglamentos, el actor genera. Ejemplo es la lesin que sufre el paciente
al practicar imprudentemente un procedimiento mdico perfectamente vlido pero actuando en
forma imperita, (sin la capacidad tcnica mnimamente requerida), negligentemente, (sin prestar
los debidos cuidados), o imprudente, (sin tomar los recaudos mnimos de prudencia).
No existen mayores figuras jurdicas en nuestro derecho positivo que se refieren especficamente
a la responsabilidad penal de los mdicos. Siguiendo a Montano digamos que salvo el delito de
aborto, la doctrina a travs del delito de omisin de asistencia, el secreto profesional y la
consideracin especfica de la lesin consensual, todo gira en torno al cumplimiento o no de la
lex artis.
Con respecto a la lesin consensual debemos referirnos al estado de impunidad que puede
llegar el mdico en el ejercicio de la profesin cuando realizando un acto mdico justificado y
consentido genera un dao (lesin) a su paciente, cuando mediante este gesto no lo coloca
dolosamente en el incumplimiento a ste de sus obligaciones. Por lo tanto las cirugas, las
110

tcnicas invasivas, u otras que generan lesiones en trminos jurdicos al paciente no son punibles
si ellas son previamente consentidas .
El nivel opuesto de responsabilidad, el dolo, aqu las consecuencia del acto antijurdico se ajustan
a las consecuencias, queriendo lesionar se lesion; es el grado ms alto de la culpabilidad y el
ms raro desde la ptica de la responsabilidad profesional. Se considera que el mdico acta por
el bien de su paciente y no para causar intencionalmente ningn dao evitable. Puede, como
decamos mas arriba, ser culpado en este grado como persona, pero excepcionalmente como
profesional.
Existen otros dos grado de culpabilidad que los mencionamos como parte de la infamacin
general pero que no se ajustan habitualmente a la prctica profesional y son; la ultraintensin y el
dolo eventual.
El la rbita del Derecho Civil, digamos que como el penal la culpabilidad surge del acto
negligente, imperito o imprudente, o el incumplimiento de ley o reglamentos. Como se genera
entonces? Se genera por el incumplimiento de las obligaciones, aqu ya no aquellas impuestas por
la ley, sino de las provenientes de aquellas que surgen de las relaciones profesional con su
paciente o en condicin de dependiente de una institucin que brinda servicios de salud mediante
su ejercicio profesional. La relaciones que se establecen entre los diferentes actores se enmarcan
en las obligaciones de tipo contractual o extracontractual. Las primeras son las que mediante un
documento preestablecido o simplemente mediante el compromiso del cumplimiento de
determinada obligacin preestablecida, las partes se obligan. En el caso mdico esta obligacin se
dice que es de medios y no de resultados ya que la medicina no es una ciencia exacta y
difcilmente podamos curar a todos nuestros paciente, ms bien que podremos aliviarlos en lo
mejor de los casos.
La va extracontractual es aquella por la cual el mdico no se vincula directamente con su
paciente sino a travs de la prestacin de un Servicio de salud para el cual l es dependiente.
La obligacin de reparar cuando surge un dao, que se relaciona directamente con la accin u
omisin imperita, imprudente o negligente del profesional, a diferencia con el derecho penal en
donde se debe cumplir una pena, con la consiguiente prdida de libertad o sus equivalentes, aqu
se debe resarcir el dao en forma pecuniaria.
No entraremos entonces a ejemplificar cada una de las diferentes hiptesis de esta introduccin
terica sino trataremos de aplicar estos conocimientos justamente a la prctica diaria del Mdico
de Familia, pero especficamente vinculado a la actividad obsttrica.
El incumplimiento de obligaciones que puedan generar acciones jurdicamente reprochables tanto
civil como penal, radica entonces del desconocimiento de las herramientas bsicas del ejercicio
de la obstetricia. No se puede obligar a un Mdico de Familia a tener la pericia de un obstetra,
pero si se le obliga a conocer la patologa y la fisiologa bsica de este estado de la mujer, as

111

como del feto. No necesita conocer la sofisticacin de la especialidad, pero si reconocer los
factores de riesgo y corregirlos, as como diagnosticar aquellas patologa ms frecuentes y su
tratamiento; el manejo de derivacin ms rpido y adecuado frente a los mismo, as como el
manejo de las situaciones de emergencia, que si no fuese por su participacin activa y capacitada
determinaran un dao por omisin muy serio sobre la madre, el feto o ambos.
Si bien la normas emanadas del Ministerio de Salud Pblica ocupan la ms baja escala del cuerpo
jurdico, son las que permiten reconocer cuales son la acciones mnimas recomendables para los
diferentes niveles de atencin y los actores que deben participar en la misma. Analizaremos
entonces estas para la atencin primaria del embarazo.
Deben a su vez respetarse tambin determinadas normas genricas emanadas tambin del M.S.P.
en cuanto a la confeccin, guarda y conformacin de la historia clnica.
El presente documento, en el cual se presentan las normas de atencin perinatal vigentes en todo
el territorio de la Repblica Oriental del Uruguay para la asistencia de la embarazada, del parto y
del recin nacido
Se incluyen tambin los formularios de utilizacin obligatoria y recomendados:

1. Obligatorios
o Carn Perinatal (CLAP-OPS/OMS)
o Historia Clnica Perinatal (CLAP-OPS/OMS)
o Formulario de traslado
o Formulario de auditora de muerte materna, fetal y neonatal
o Formulario de auditora de muerte infantil post-neonatal
o Carn del nio

2. Recomendado
o Partograma

El objetivo de estas Normas de Asistencia Perinatal, es el de contribuir a la disminucin de la


mortalidad perinatal e infantil en el Uruguay.

112

Nivel I (local o bajo riesgo)


Constituido por los Centros de Salud, Policlnicas y/o los Hospitales Locales que atienden
embarazadas y recin nacidos sanos o de bajo riesgo, o sus equivalentes en el nivel privado.
En estos Hospitales se realiza habitualmente internacin indiferenciada, poseen salas de
parto y no cuentan con quirfanos. No poseen sector de internacin neonatal o a lo sumo uno de
muy baja complejidad que slo permite cuidados mnimos o transicionales.

A. Actividades:
A1. Policlnicas y Centros de Salud:
Constituyen la puerta de entrada de la embarazada.

Captacin temprana del paciente (embarazada o recin nacido).

Control prenatal peridico y completo. (ver Normas de control prenatal).

Atiende las embarazadas con un sistema de identificacin de riesgo para poder transferirlas a
los niveles II y III antes del parto.

Realiza fundamentalmente acciones de educacin para la salud con respecto a alimentacin,


higiene, supervisin y orientacin de las madres en los cuidados de sus hijos, lactancia
materna, procreacin responsable, etc.

Deriva las pacientes de bajo riesgo para que sea atendido su parto en el Hospital local.

Recibe para su control a la purpera y el recien nacido normal .

B. Personal:
Mdicos Generalistas y/o Rurales entrenados o si hay disponibles Ginecotcologos y Pediatras
en Centros de Salud.
Parteras universitarias

113

Trabajador social y/o agente sanitario.


Licenciada de Enfermeria y/o Auxiliar de Enfermera.
Mucamas.
Un mdico debe asumir la responsabilidad de la coordinacin de las tareas perinatales, que
consistirn en el control del cumplimiento de las normas de atencin, la consulta y
coordinacin con los profesionales de los Centros de Salud y los Niveles II y/o III a las que se
derivan pacientes.
Al menos un tcnico con experiencia en realizar maniobras bsicas de reanimacin a un recin
nacido.
La responsabilidad de las enfermeras incluye la preparacin fsica y psicofsica de la paciente
y su familia, interpretar informacin, mantener un adecuado registro y ser capaz de detectar
desviaciones de la normalidad, especialmente en las emergencias perinatales, para instituir las
acciones adecuadas.

C. Recursos Materiales
C1. Planta Fsica
Consultorio con sala de espera y servicios higinicos.
Espacio para actividades educativas.
Laboratorio propio (o coordinacin para envo de muestras a un laboratorio externo).
Para la atencin del parto en el primer nivel debern contar con una sala de partos que rena
las condiciones de asepsia de un quirfano, poseyendo un sector para la recepcin y atencin
inmediata del recin nacido y otro para el alojamiento conjunto madre-hijo.

C2. Equipamiento Obsttrico.


Balanza
Cinta Mtrica
114

Aparatos de Presin
Iluminacin
Guantes
Espculos
Historias Clnicas
Carn Perinatal
Estetoscopios de Pinard
Medicamentos: hematnicos, anti-infecciosos, vitaminas y minerales.

C3. Equipamiento Neonatolgico.

Sistema de aspiracin adecuado para recin nacidos.

Ventilador manual tipo Amb o similar Fuente de Oxgeno.

Fuente de calor.

Fuente de oxgeno.

Laringoscopios para R.N.

Tubo de Mayo 0 y 00.

Cnulas traqueales Nro. 2, 2.5, 3, 3.5.

Materiales para canalizacin venosa umbical.

Atencin prenatal
Objetivos:

115

1. Captar precozmente a la embarazada.


2. Vigilar y controlar el curso del embarazo a los efectos de prevenir precozmente las
complicaciones que ocurran durante el mismo, as como durante el perodo perinatal.
3. Clasificar el embarazo segn nivel de riesgo.
4. Tratar y/o derivar al nivel adecuado los embarazos de riesgo.
5. Educar a la embarazada y sus familiares en cuanto a la conducta a seguir, durante la gestacin,
parto, puerperio, salud reproductiva y la atencin del recin nacido con nfasis en la lactancia
natural, interaccin madre-hijo as como la importancia de las inmunizaciones y los controles
peridicos.

Metodologa:
Si bien los procedimientos a seguir para la asistencia durante el perodo prenatal debern
adaptarse a las condiciones locales, se determinan las normas mnimas requeridas, sin cuyo
cumplimiento no se considerar como control prenatal.

Embarazo de bajo riesgo.


1. Primer Control Prenatal.
Este debe realizarse en la primera consulta en que se diagnostique el embarazo con certeza.

1.1. Acciones generales


Abrir la historia clnica, carn obsttrico prenatal y la historia clnica base (Sistema Informtico
Perinatal), en los cuales se registre todos los datos ah solicitados.
Medir el peso, talla y presin arterial.

116

1.2. Acciones especficas


Anamnesis del presente embarazo incluyendo la fecha de la ltima menstruacin (F.U.M.) as
como las dudas de la misma.
Antecedentes obsttricos. Gestaciones, paridad, momento y forma de terminacin de los
embarazos, peso y salud de los recin nacidos, puerperio y lactancia.
Antecedentes personales, familiares y conyugales.
Examen fsico general y obsttrico de la paciente incluyendo examen genital, mamario con tacto
vaginal y la inspeccin profunda mediante la colocacin del espculo, y toma para colpocitologa
oncolgica cuando corresponda.
Todos estos datos debern quedar consignados en la documentacin correspondiente.
Al concluir esta primera entrevista debern ser solicitados los exmenes (de laboratorio), cuyo
mnimo requerido figura en el siguiente listado:

Hemograma completo.

Orina completa

Glicemia

VDRL

Grupo Sanguneo y Rh. Si es Rh negativo: test de Coombs indirecto.

Serologa para Toxoplasmosis: hacer IgG en el primer trimestre.- Si es negativo se repite en 2


y 3 trimestre. Si es positivo el del 1 trimestre, pedir IgM

Antgeno de superficie para hepatitis B.-

Serologa para la Enfermedad de Chagas segn reglamentacin vigente. (Departamentos


considerados endmicos y las que atienden su parto en el Centro Hospitalario Pereira Rossell;
Decreto N37/95).

Serologa HIV de acuerdo a la normativa especfica, optativo, con consejera y consentimiento


informado aconsejable en embarazadas.

Se recomienda el uso de tres ecografas obsttricas, una por trimestre.

Se recomienda realizar la suplementacin diaria desde el primer trimestre con cido flico 0,4
mg/da y hierro 30 mg/da (mnimo).

117

2.

Se recomienda interconsultas con nutricionistas, asistente social, odontlogo y/o psiclogo si


corresponde.

Controles Prenatales Siguientes


2.1. Frecuencia

Mensualmente, las 32 primeras semanas.

Quincenal, de la 32a hasta la 36a. semana.

Semanal, desde la 36a. hasta el parto.

2.2. Acciones generales

Obtencin de la historia clnica realizada en el primer control.

Evaluacin de los anlisis de laboratorio.

Control de peso, pulso y presin arterial.

2.3.- Acciones especficas

Anamnesis. Dirigida a evaluar la evolucin del embarazo, pesquisar aparicin de nuevos


factores de riesgo, patologa obsttrica y general.

Examen clnico general.

Examen clnico obsttrico.

Medicin de la altura uterina (A.U.) con cinta mtrica.

118

Auscultacin de latidos fetales por los medios disponibles. Doptone despus de las 18
semanas y estetoscopio de Pinard despus de las 24 semanas.

Diagnstico de presentacin fetal despus de las 32 semanas.

Examen de regin lumbar en bsqueda de signos de infeccin urinaria.

Tacto genital (cuando corresponda). Pacientes con riesgo de prematurez, se valorar en cada
consulta posibles modificaciones cervicales mediante el examen genital.

Anlisis de Laboratorio:

Examen de orina en todas las consultas.

VDRL (3er. trimestre).

Serologa para Toxoplasmosis por trimestre cuando corresponda.

Hemograma completo en el 3er trimestre.

Test de Coombs indirecto mensual a partir de la semana 20 en embarazadas Rh negativo.

Se recomienda la deteccin de Diabetes Mellitus Gestacional en todas las embarazadas,


comenzando con la prueba de tolerancia a la glucosa oral realizada entre las 24 y 28 semanas
de gestacin y siguiendo las directivas de las Normas de atencin a la diabtica embarazada
(A.L.A.D.). Se realizar a toda paciente embarazada con glicemia en ayunas normal (menor
de 105 mg%) entre las 24 y 28 semanas la prueba tolerancia a la glucosa oral (Criterio
O.M.S., se dan 75 grs. de glucosa en 400 ml. de agua administrada por la maana luego de un
perodo de ayuno de 8 a 14 horas, retirando sangre venosa en ayunas y dos horas despus de
la ingestin), de ser esta igual o superior a 140 mg% se realiza el diagnstico de diabetes
gestacional, si es menor a este valor se repetir 4 a 6 semanas despus, con las mismas
consideraciones.

Se recomienda urocultivo en el 2do. y/o 3er. trimestre.

119

2.4.- Inmuno-Profilaxis
Vacuna antitetnica a partir de las 26 semanas y antes de las 32 semanas siguiendo las normas
establecidas por el Ministerio de Salud Pblica al respecto.
En embarazadas Rh negativo no inmunizadas se recomienda administrar inmunoglobulina anti-D;
se debe administrar una dosis standard de 250 a 300 microgramos de inmuglobina G anti-D i/m,
en las embarazadas Rh negativas no inmunizadas con esposo Rh positivo, a las 30-32 semanas y
en las 72 horas siguientes al parto de un nio Rh positivo.
Tambin debe administrarse inmunoglobulina anti-D en los siguientes casos:

muerte fetal

aborto

embarazo ectpico

amniocentesis, biopsia vellositaria o cordocentsis.

El procedimiento debe efectuarse lo ms precozmente posible, antes de las 72 horas de la


ocurrencia de los eventos ocurridos con anterioridad.

Diagnstico precoz de embarazo de alto riesgo


El embarazo de alto riesgo es definido como aquella gestacin en la cual, debido a diferentes
causas, hay ms posibilidades de: muerte, enfermedad o secuelas de la madre, el feto o el
neonato, que para el resto de la poblacin general de embarazadas.
Los objetivos de la deteccin precoz del embarazo de alto riesgo son el proveer el cuidado
prenatal ms estricto, llevar a cabo la derivacin a un nivel ms complejo en el momento
adecuado y usar los recursos disponibles en un sentido ms racional.

Variables de Riesgo
La deteccin del embarazo de alto riesgo puede ser llevada a cabo en la primera visita, (basada
fundamentalmente en los antecedentes obsttricos, patolgicos personales y familiares de la

120

paciente as como en su nivel socio-cultural y econmico) o en las consultas siguientes en el caso


de aparicin de complicaciones del embarazo que revelen su riesgo.
A los efectos de un mejor manejo del alto riesgo se determinan las variables de riesgo e indican el
manejo del mismo en tres grupos, fundndose los dos primeros en los antecedentes y el tercero en
las complicaciones de la gestacin.

Primer grupo: Antecedentes Maternos

Muy bajo nivel socio-econmico o educacional.

Embarazo no deseado.

Madre soltera abandonada (Padre desconocido o que no vive con, ni ayuda a la embarazada).

Madre menor de 16 aos.

Primigrvida mayor de 35 aos.

Gestante aosa (mayor de 40 aos).

Multiparidad (ms de 4 partos previos).

Desnutricin u obesidad materna segn tablas de relacin peso-talla.

Altura menor de 150 cms.

Consanguinidad entre los padres.

Corto perodo intergensico (menos de un ao entre parto anterior y comienzo de presente


embarazo).

Antecedentes familiares maternos de Diabetes.

Captacin tarda: primer control del presente embarazo despus de las 14 semanas.

Tabaquismo en actual embarazo: diariamente ms de 3 cigarrillos.

Alcoholismo en actual embarazo: diariamente ms de medio litro de vino o 2 vasos ( 30cc


por vaso) de bebidas destiladas (caa, grappa, aguardientes, etc.).

Drogadiccin, o ingestin habitual de medicamentos.

Pacientes con patologa psiquitrica.


121

En las pacientes que tengan positivo uno o varios de estos tems, el responsable de la
asistencia consultar obligatoriamente si pueden ser controladas en el primer nivel pero
ajustando o aumentando los controles y con la colaboracin estricta del resto del personal de
salud (enfermeras, parteras, asistentes sociales).

Frente a dudas o complicaciones sern derivadas a nivel inmediato superior quin decidir la
conducta a seguir en el futuro.

Segundo grupo: Antecedentes Patolgicos Maternos


Gneco-obsttricos

Embarazadas Rh negativo inmunizadas.

Antecedentes de esterilidad y/o infertilidad tratados con drogas u hormonas.

Muerte fetal o neonatal previa (una o ms).

Antecedentes de pequeo para la edad gestacional.

Uno o ms partos de pretrmino (menos de 37 semanas).

Hijos previos macrosmicos o de bajo peso.

Dos o ms abortos (inducidos o espontneos).

Pre-eclampsia previa.

Historia sospechosa de incompetencia cervical.

Una o ms cesreas anteriores.

Antecedentes de flebitis puerperal.

Cicatriz uterina no debida a cesrea (ej. miomectoma).

Estrechez plvica.

Defectos de nacimiento en embarazos previos.

122

Dos o ms infecciones urinarias.

Generales

Hipertensin arterial.

Diabetes.

Tuberculosis.

Sfilis.

HIV positivo.

Otros (nefropata, cardiopata, epilepsia, etc).

Tercer grupo: Complicaciones durante el embarazo

Anemia (menos de 10 gramos de hemoglobina /dl).

Amenaza de parto prematuro.

Infeccin urinaria.

Primoinfeccin por Toxoplasmosis.

Albuminuria (++; 0.30 grs. por litro o ms).

Elevacin de la presin arterial mayor de 140/90 mm de Hg. o un aumento de 15 mm de Hg.


la diastlica y/o 30 mm de Hg. la sistlica, de la presin arterial de base de la paciente.

Aumento insuficiente de peso o aumento excesivo de peso no controlado por rgimen (segn
grfica del S.I.P. que se encuentra en el reverso del carn Obsttrico).

Disminucin de peso materno.

Inmunizacin antiRh durante la gestacin.

Reaccin serolgica de sfilis, rubeola, hepatitis, C.M.V. o HIV positivo.


123

Varicela en cualquier momento de la gestacin.

Herpes genital.

Rotura de membranas antes del trmino (37 semanas).

Altura uterina en desacuerdo con amenorrea.

Presentacin podlica despus de las 36 semanas.

Situacin transversa despus de las 36 semanas.

Polihidramios.

Oligoamnios.

Crecimiento fetal insuficiente.

Crecimiento fetal excesivo.

Embarazo mltiple (gemelares, etc.).

Sndrome febril prolongado.

Genitorragia

Desprendimiento prematuro de placenta.

Placenta previa.

Ausencia de movimientos fetales despus de las 24 semanas de amenorrea.

Ausencia de latidos fetales detectables clnica o paraclnicamente.

Diabetes aparecida en el embarazo.

Disminucin de los movimientos fetales percibidos por la madre durante ms de tres das,
despus de las 36 semanas.

Defecto congnito fetal.

Para las pacientes que tengan uno varios de estos tems, el mdico obstetra las derivar a nivel
superior para su estudio y tratamiento. En caso de anemia, infeccin urinaria o aumento

124

insuficiente de peso, la derivacin podr no realizarse en funcin de la disponibilidad de recursos


locales.

Derivacin de las embarazadas de alto riego


La derivacin de embarazadas del primer nivel al segundo nivel, tiene como objetivos:

Posibilitar un manejo adecuado del problema.

Lograr un diagnstico ms ajustado.

Establecer lineamientos generales que pauten la conducta subsiguiente.

Con respecto a este ltimo objetivo, el segundo nivel decidir si el seguimiento del embarazo y
del parto requiere una complejidad asistencial de primer, segundo o tercer nivel.
De acuerdo con los recursos de salud locales y regionales disponibles, se establecern los
criterios de derivacin. Los mismos dependern del balance entre:

los problemas de la derivacin en s.

los riesgos del manejo de la situacin en el primer nivel.

La intencin de derivacin se establecer en forma coordinada por el primer y el segundo nivel,


pero bajo la responsabilidad del ltimo.
Se debern cumplir las siguientes acciones:

instrumentacin de un sistema adecuado de transporte.

coordinacin de acciones mdicas.

La conducta subsiguiente ser establecida como ya se indic por el segundo nivel.


125

La misma podr consistir en:

tratamiento del caso en el segundo nivel

derivacin a complejidad mayor (tercer o cuarto nivel)

referencia nuevamente al primer nivel, pero en este caso siempre con instrucciones precisas,
dentro de las cuales se sealar especficamente el nivel asistencial en el cual deber tener
lugar el parto.

El momento en que la paciente es derivada, debe considerarse muy importante y depender de


la naturaleza de la situacin de riesgo. En algunas circunstancias requerir una derivacin
inmediata; en otras, es posible efectuar una derivacin mediata, pero en todos los casos
debern extremarse los esfuerzos en su planificacin y coordinacin.

Derivacin de la embarazada para la atencin del parto


Si la paciente ha sido controlada en una policlnica o servicio donde no exista planta fsica ni
recursos humanos adecuados para la asistencia del parto (ver Normas obsttricas de asistencia del
parto y puerperio) deber programarse con anticipacin la derivacin para la atencin del parto
en el lugar que corresponda.

La programacin del traslado est vinculada primordialmente a las caractersticas del problema
clnico, centro al cual se debe trasladar a la paciente, distancia, medios de transporte, etc.

Lo mismo se aplicar a aquellas pacientes que deben ser asistidas durante el parto en el segundo o
tercer nivel.

Programas educativos:

126

1. Educacin para la Salud a la Comunidad


Tiene como objetivo motivar a la gestante para que controle su embarazo e institucionalice su
parto y la asistencia neonatal, as como utilice correcta y precozmente los servicios disponibles.
Los contenidos educativos deben sealar las ventajas que tiene para la madre, su hijo, el ncleo
familiar y la comunidad, la correcta asistencia perinatal.
Estos programas de educacin en salud deberan comenzar en los ciclos de Enseanza Primaria y
Secundaria.

Se deben de implantar programas dirigidos a la madre embarazada en particular, al padre, a su


familia y a la comunidad en general, de manera tal que el impacto alcance tambin el perodo
preconcepcional e intergensico.
Los contenidos de los programas deben enfatizar la importancia de la nutricin,
inmunizaciones, puericultura, higiene y fertilidad. Nociones de planificacin familiar y de
prevencin y control de Enfermedades de Transmisin Sexual. Deben ser preparados por personal
de salud local y supervisados por expertos en los diferentes temas, dentro de los lineamientos
generales del Programa Nacional de Educacin para la Salud.

Los medios a usarse para la difusin masiva de los contenidos de los programas dependern del
nivel socio-cultural y de los recursos locales. La implementacin de los programas de educacin
ser llevada a cabo por personas o instituciones de diferente naturaleza, pero ellos debern estar
integrados con los programas de Salud Pblica.

2. Educacin en Salud a Embarazadas y sus Familias:


Los objetivos de estos programas son:

Promocin de salud.

Prevencin y/o deteccin precoz de complicaciones perinatales.

127

Promocin de un parto confortable como experiencia positiva para la madre en su vida


familiar: preparacin fsica y psicoprofilaxis.

Mejoramiento del cuidado del recin nacido.

Promocin de un acercamiento temprano entre la madre y su hijo.

Los contenidos de los programas deben incluir:

Importancia del control del embarazo.

Prevencin y diagnstico precoz de las complicaciones perinatales.

Conceptos de higiene, prevencin de infecciones, inmunizaciones, signos de alarma y


necesidades nutricionales durante el embarazo.

Mejoramiento del cuidado neonatal: promocin de la lactancia natural, higiene del R.N.,
necesidades emocionales del neonato, inmunizaciones, crecimiento, desarrollo infantil y
seguimiento en la atencin mdica del nio.

En los lugares que exista se har la derivacin del recin nacido a los lugares que debern
concurrir al control segn lugar de residencia de la madre (Plan Aduana del Centro Hospitalario
Pereira Rossell y Hospital de Clnicas) llevndose el control de la captacin de los nacidos por
los diferentes efectores de salud coordinados (Centros de Salud, del SSAE, IMM, Medicina
Familiar, Policlnicas Barriales).

Historia Clnica
La historia clnica es un documento mdico legal cuyo contenido es propiedad del paciente a la
cual tiene acceso, no as otras personas, salvo intervencin judicial o justa causa.
Su correcto llenado y conservacin es responsabilidad del mdico y la institucin a la cual
pertenece.
El mecanismo de conservacin y destruccin est reglamentado.
128

Su mal uso puede ser pasible de sanciones administrativas y judiciales.

Bibliografa:

Berlangieri, C.M.: Responsabilidad civil del mdico anestesilogo. Rev. Anestesia-AnalgesiaReanimacin. Vol.2: 94-96,1985.
Berro, G.: Responsabilidad Profesional. Dpto. de Medicina Legal. Fac. de Medicina.1980.
Cairoli, M.: Curso de derecho penal uruguayo. F.C.U. 1985.
Cdigo penal uruguayo.
Cdigo civil uruguayo.
Montano, P.: La responsabilidad penal de los mdicos. Ed. Amelio Fernndez. 1986.
Normas de atencin perinatal. M.S.P. . 1999.
Ricciardi, N. Et col.: Medicina Legal .2da. ed. A.E.M.; 1995.
Romeo Casabona, C.. El mdico y el derecho penal. Ed. Bosch.;Barcelona,1981.

129

Mtodos ecogrficos para


valoracin gravdica
Dr. Jorge Pereira Pea
Asistente de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Ecografa durante el primer trimestre


Importancia:
An en el control de un embarazo normal, creemos que es conveniente la realizacin de una
ecografa lo ms precoz posible, lo cual servir para:
-

Ajustar la EG (lo ms importante)

Valorar posibles hallazgos patolgicos:


-

Embarazo molar

Embarazo ectpico

Huevo muerto y retenido

Huevo anembrionado
130

Embarazos mltiples

Etc.

El momento oportuno para realizar esa ecografa es al final del primer trimestre o
comienzo del segundo, ya que es en este momento en el cual se completa la transformacin del
embrin en feto y esto nos aporta importante informacin clnica acerca del mismo.
En qu circunstancias debemos realizar una ecografa al inicio o a mediados del 1er
trimestre? Fundamentalmente, frente a la aparicin de elementos patolgicos como por ejemplo:
genitorragia, exposicin a teratognicos (medicacin, infecciones virales, radiaciones, etc.),
sospecha de embarazo gemelar, dolor plvico.

Objetivos en el primer trimestre


I.

Localizacin del embarazo:


-

Intrauterino.

Extrauterino.

II.

Determinacin de la edad gestacional (semanas).

III.

Diagnstico de

IV.

Muerte embrionaria.

Gestacin anembrionaria.

Embriones vivos con riesgo de aborto.

Enfermedad trofoblstica gestacional.

Diagnostico de embarazo mltiple:


-

Nmero de embriones.

131

Cigocidad.

Localizacin del embarazo


A. Intrauterino:
-

Saco gestacional en la cavidad uterina.

Saco vitelino.

Embrin.

B. Extrauterino:

Embarazo ectpico
Se define como el desarrollo de la gravidez fuera de la cavidad uterina y constituye un
cuadro de urgencia ginecolgica. Se manifiesta clnicamente con dolor espontneo y a la
palpacin plvica. Genitorragia y masa anexial palpable.

Ecografa
Para el diagnstico podemos encontrar:
-

Hallazgos especficos:
-

Presencia de embrin vivo en los anexos, esto se confirma con


la realizacin de una ecografa transvaginal.

Hallazgos inespecficos:
-

No evidencia de gestacin intrauterina.


132

Seudo-saco gestacional, que consiste en una coleccin lquida


rodeada de una capa decidual.

Masa anexial, que generalmente puede deberse a hematosalpinx


o coagulos organizados.

Anillo ectpico tubario.

Hemoperitoneo, lquido libre entre las asas.

Determinacin de la edad gestacional (eg)


Para el clculo de la EG en el Primer Trimestre, se realizarn distintos tipos de
mediciones.

A. Longitud Cfalo-Caudal (LCC): Resulta de medir al embrin desde su polo ceflico


al polo caudal en mm. Esta medicin se realiza entre las seis y las catorce semanas y
tiene un error de entre 5 7 das. Es el mtodo de menor error para el diagnstico de
la EG durante todo el embarazo.
B. Tamao del saco gestacional: Es posible determinar la edad gestacional mediante la
medicin del saco gestacional en sus tres dimetros.
C. Medicin del dimetro biparietal (DBP): Se realiza desde el final del primer
trimestre en adelante.

Diagnsticos especiales
Diagnstico de muerte embrionaria
Esto puede darse como un hallazgo ecogrfico, en una paciente asintomtica, o verse en
una paciente con clnica de Amenaza de Aborto. Ecogrficamente: la visualizacin de actividad
embriocrdica por ecografa transvaginal, ya comienza a detectarse con una LCC de 5 mm o ms.
Sin embargo para confirmar la muerte embrionaria, es necesario realizar dos ecografas con un
intervalo de 5 a 7 das y objetivar la ausencia de actividad embriocrdica y del crecimiento del
embrin.
133

Diagnstico de gestacin anembrionada


Este cuadro tambin puede ser un hallazgo ecogrfico en una paciente asintomtica o
verse en el contexto de una Amenaza de Aborto. Ecogrficamente, muchas veces no es posible
ver el embrin en el primer estudio por lo que no puede establecerse el diagnstico de muerte
embrionaria basndose en la ausencia de la actividad cardaca.
El factor pronstico negativo ms fiable en el estudio del saco gestacional, lo constituye
la deteccin de un tamao anormal del mismo. Un saco gestacional con dimetro mayor de 20
mm, en ausencia de embrin presenta el peor pronstico.
Otros criterios de mal pronstico son: saco gestacional deformado y el descenso del saco
gestacional en la cavidad uterina.
Sin embargo para confirmar elk diagnstico se debe repetir el estudio al cabo de 5 7
das, en el cual debe visualizarse la ausencia de embrin y/o saco vitelino y el no crecimiento del
saco gestacional.

Diagnstico de embriones vivos con riesgo de aborto


Algunos hallazgos ecogrficos pueden usarse como factores de mal pronstico ante la
presencia de un embrin vivo. De esta forma se puede definir un grupo de embriones con alto
riesgo de sufrir muerte embrionaria o padecer anomalas fetales.:
Bradicardia embrionaria, puede ser indicador de muerte inminente.
Saco Vitelino: Deformaciones del saco vitelino, ausencia del mismo, presencia de
calcificaciones, saco vitelino anormalmente grande.
Hemorragia subcorial: Corresponde a un desprendimiento del corion con la formacin
de un hematoma. El elemento pronstico ms importante es el tamao del hematoma.

Diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional (etg)


En el trmino ETG se engloban una serie de alteraciones caracterizadas por una
proliferacin anormal del trofoblasto con potencial maligno progresivo. Dentro de estas
patologas se incluyen:
134

Gestacin molar (completa e incompleta).

Neoplasia trofoblstica persistente, mola invasiva, coriocarcinoma y tumor del


sitio placentario.

Las caractersticas ms importantes son: genitorragia, hiperemesis gravdica,


discordancia en ms entre la altura uterina (AU) y la amenorrea, presencia de tumoraciones
parauterinas, determinaciones de HCG por encima de 100.000 UI/ml, y expulsin de restos
tisulares en forma de vesculas.

Gestacin molar
1. Mola completa
-

Las caractersticas ecogrficas clsicas son:


-

Utero aumentado de tamao, con un contenido endometrial


sustituido por innumerables imgenes qusticas (son
vellosidades hidrpicas) distribuidas difusa y uniformemente de
un tamao variable.

No se visualiza feto.

Ovarios aumentados de tamao con la presencia de quistes


tecalutenicos.

Durante el primer trimestre es ms confiable la realizacin de


ecografa transvaginal.

2. Mola parcial
-

Las caractersticas ecogrficas son:


-

Se visualiza feto (con RCIU y/o malformaciones)

La degeneracin de las vellosidades hidrpicas son focales y se


entremezclan con vellosidades normales, por lo cual el tamao
de la placenta se encuentra aumentado.

135

Tumores tecalutenicos.

Diagnstico de embarazo mltiple


Se define como el desarrollo simultneo de ms de un feto, dentro de la cavidad uterina,
constituye de por s un embarazo de alto riesgo por las numerosas complicaciones que pueden
acontecer.
Diagnstico de cigocidad: los embarazos gemelares pueden ser monocigticos o
bicigticos.

Bicigticos
Corresponden al 75 % de los embarazos gemelares. Es el resultado de la fecundacin de
dos vulos con dos espermatozoides. No comparten el mismo material gentico y tendrn la
similitud de dos hermanos cualquiera. Estos embarazos presentan: 2 placentas, 2 amnios y 2
corion, o sea son biamniticos y bicoriales.

A.1. Factores de riesgo:


-

Edad materna por encima de los 35 aos.

Multiparidad.

Raza negra.

Abandono de ACO en el mes previo al embarazo.

Tratamiento de esterilidad, estimulacin ovrica,


tcnicas de reproduccin asistida, etc.

Monocigticos
Corresponden al 25 % del total de embarazos gemelares. Es el resultado de la
fecundacin de un vulo con un espermatozoide, el cual en un momento del embarazo, divide su
material gentico en dos mitades iguales (por lo tanto comparten el mismo material gentico).
Dependiendo del momento en el cual se divide su material gentico, podrn ser:

136

Biamnioticos-Bicoriales: si la divisin ocurre entre el 1er y 3er da de la


concepcin (25 % ).

Biamnioticos-Monocoriales: la divisin ocurre entre el 4 y el 8 da


postconcepcin (70 % ).

Monoamniticos-Monocoriales: la divisin ocurre entre el 8 y el 12 da


postconcepcin (4 % ).

Gemelos siameses: la divisin ocurre luego del 13 da postconcepcin y se


debe a la divisin incompleta del disco embrionario.

Importancia de la ecografa en el embarazo mltiple


A. Determinacin del nmero de fetos. Se realiza con facilidad con ecografa
convencional o transvaginal determinando el nmero de embriones o fetos que se
encuentran dentro de la cavidad uterina.

B. Diagnstico de cigocidad. La determinacin de la cigocidad tiene importancia tanto


diagnstica como tambin pronstica. Los embriones monocigticos pueden
presentar anastmosis entre la circulacin de ambos fetos, dando lugar a una serie de
complicaciones como ser: sndrome de feto transfundido - feto transfusor y sndrome
de embolizacin gemelar. Otra complicacin que se puede ver es la formacin de
nudos de cordn entre ambos fetos, lo cual aumenta la morbimortalidad en este
grupo.

1er. TRIMESTRE:
El diagnstico ecogrfico de la cigocidad no plantea un problema, se debe
determinar contando el nmero de sacos corinicos, el nmero de sacos amniticos y el nmero
de embriones dentro de cada amnios.

2 y 3er TRIMESTRE:
El diagnstico ecogrfico de la cigocidad se hace ms difcil.
Nos basamos en criterios que nos pueden aproximar al diagnstico:

137

1. La presencia de dos placentas BIAMNIOTICO-BICORIAL.


2. Si los fetos son de distinto sexo BIAMNIOTICO-BICORIAL
(BICIGOTICO).
3. Observar una membrana gruesa que separa a los fetos
BIAMNIOTICO-BICORIAL.
4. Ausencia de membranas que separan a los fetos y del mismo sexo,
MONOCIGOTICO, probablemente, MOAMNIOTICOMONOCORIAL.

Diagnostico de patologas asociadas con embarazo mltiple


-

Aborto

Placenta previa.

Polohidramnios.

RCIU

Sndrome de feto transfundido feto transfusor.

Malformaciones.

Muerte intrauterina de un feto.

Ecografa durante el segundo trimestre


Es importante sealar que la primera ecografa en un embarazo normal debe realizarse,
si es posible, al final del 1er trimestre o inicio del 2 trimestre. En un embarazo normal no
creemos necesaria la realizacin de ms ecografas durante este trimestre, salvo que aparezcan
patologas durante el mismo. Sin embargo, creemos importante destacar dos tipos de ecografas
especficas que se pueden realizar durante este perodo. Una es la medicin de la translucencia
nucal y la ecografa estructural.

Translucencia nucal (tn)

138

Es un tipo de ecografa que se realiza entre las 10 y las 14 semanas de gestacin y


consiste en medir un rea ecolucente en la regin nucal del cuello fetal. Su importancia radica en
que se ha demostrado que valores de TN mayores de 3 mm entre las 10 y 14 semanas se asocian
fundamentalmente con cromosomopatas (trisomias 21, 18 y 13), como as tambin con
anomalas congnitas y malformaciones fetales.
En caso de presentarse una TN igual o mayor a 3 mm se debe ofrecer a la paciente la
realizacin de un asesoramiento gentico y eventual estudio cromosmico prenatal (biopsia de
vellosidad corial o amniocentesis). Es discutido an si la TN se debe realizar en forma de
screening a todas las embarazadas, pero s consideramos prudente que se realice a todas las
pacientes que presentan riesgo, como ser: edad materna por encima de los 35 aos, antecedentes
de malformaciones o comosomopatas a nivel familiar, exposicin a teratognicos (frmacos,
radiacin, infecciones, etc.), pacientes con mala historia obsttrica anterior, abortadora habitual,
bitos, etc.

Ecografa estructural
Se trata de una ecografa especfica que se realiza entre las 18 y 24 semanas de gestacin
ya que es el momento ptimo en el cual se pueden ver todas las estructuras fetales. Consiste en la
observacin minuciosa y la medicin de rganos y estructuras fetales tales como: encfalo,
columna, cuello, rganos torcicos, abdominales y plvicos, miembros superiores e inferiores as
como tambin los anexos ovulares, placenta y cordn.
El objetivo de este estudio es diagnosticar malformaciones fetales para su posterior
seguimiento y pronstico. Es discutido an si este estudio debe realizarse o no como mtodo de
screening a todas las embarazadas, pero al igual que para la TN consideramos conveniente
que se realice a todas aquellas que presentan riesgo de malformaciones como ser: edad materna
superior a los 35 aos, adolescentes menores de 16 aos, antecedentes de cromosomopatas,
infecciones especficas tipo TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes), mala
historia obsttrica (abortos, bitos), exposicin a teratogenicos, diabticas pregestacionales con
mal control metablico.

Clculo de la edad gestacional (eg) en el 2 y 3 trimestre


Existen varios parmetros que se utilizan para el clculo de la EG, como ser el DBP, el
permetro craneano (PC), el permetro abdominal (PA) y la longitud del fmur (LF). De estas, las
ms importantes son el DBP y el fmur.

139

Como concepto importante debemos recordar que cuanto ms tarda es la primer


ecografa, mayor ser el grado de dispersin de las medidas fetales para el clculo de la EG. En
cuanto al DBP, presenta aproximadamente una semana de error hasta las 26 semanas. A partir de
las 27 semanas hasta las 32 semanas es una semana y media, luego hasta las 34 semanas presenta
dos semanas de dispersin y a partir de las 37 semanas la dispersin es de ms/menos 3 semanas.
Por lo tanto, si tenemos una ecografa precoz, debemos basarnos en ella para el clculo de la edad
gestacional y no alterar la edad calculada con exploraciones ecogrficas posteriores.

Ecografa durante el tercer trimestre


Durante el control de un embarazo de bajo riesgo es necesario realizar al menos una
ecografa durante el 3er trimestre (aprox a las 34 semanas). O bien, si es posible, dos ecografas,
una entre las 28 30 semanas y otra a las 34 semanas. El objetivo ms importante de este estudio
es la valoracin del crecimiento fetal durante este perodo.
Se realizarn las medidas antropomtricas fetales del DBP, LF, PC y PA, ms la
valoracin de la cantidad de lquido amnitico y la topografa y grado de maduracin placentaria.
Se corroboraran las medidas obtenidas mediante tablas, segn edad gestacional y de esta manera
se podr ver cmo es el crecimiento fetal y su velocidad.

Crecimiento fetal patolgico


La alteracin del crecimiento fetal podr ser en ms, pudiendo obtener un grande para la
edad gestacional (GEG) o un macrosmico, o en menos, que ser un retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU).
Debemos recordar que el diagnstico de sospecha de una alteracin en el crecimiento
comienza con la clnica, que es el screening primario, mediante una correcta anamnesis buscando
factores de riesgo y fundamentalmente durante el exmen fsico con la medicin de la AU y la
comparacin de estas medidas con las tablas percentilares del CLAP, como as tambin la
impresin clnica del feto.

Grande para la edad gestacional


Se define como un feto en el cual sospechamos que tiene un peso que sobrepasa el
percentil 95 para su EG. Para ello nos basamos en todas la medidas antropomtricas fetales pero
cobra jerarqua el PA, si ste sobrepasa el percentil 95.
El 10 % de los recin nacidos son GEG (consideramos macrosmicos cuando el peso
supera los 4000 grs.). Los factores de riesgo para estos fetos incluyen:
140

Diabetes (pregestacional o gestacional).

Obesidad materna.

Historia previa de GEG

Embarazo prolongado.

Excesiva ganancia de peso durante el embarazo.

Edad materna mayor de 35 aos.

Retardo del crecimiento intrauterino


Se define como una alteracin del crecimiento y desarrollo fetal en el cual se limita el
potencial de crecimiento intrnseco del feto. El RCIU es sin duda uno de los mayores desafos
que el obstetra debe enfrentar. La malnutricin intrauterina es uno de los objetivos que debemos
resolver si aspiramos a seguir reduciendo la cifra de mortalidad perinatal y los riesgos de
subnormalidad mental y sensorial, motivo por el cual cobra jerarqua la ecografa como mtodo
diagnstico.
Los RCIU se clasifican en a) simtricos, armnicos o tipo I; b) asimtricos,
disarmnicos o tipo II, y por ltimo c) tipo III o mixto.
En el RCIU simtrico, estamos frente a un feto en el cual todas sus medidas
antropomtricas fetales (DBP, PC, PA y LF), caen por debajo del percentil 5 para su edad
gestacional. Para este tipo de alteraciones del crecimiento las causas son mltiples, se vinculan
sobre todo con noxas que actan desde el primer trimestre, por ejemplo cromosomopatas,
infecciones virales tipo TORCH, malformaciones congnitas.
En el RCIU asimtrico, estamos frente a un feto en el cual la medida antropomtrica que
se encuentra afectada el fundamentalmente el PA, el cual cae por debajo del percentil 5 para su
EG, mientras que las medidas enceflicas y el fmur suelen estar dentro de los percentiles
normales de crecimiento. Las causas que pueden estar vinculadas con esto son patologas que se
presentan a finales del 2 trimestre o durante el 3er trimestre. Suelen estar vinculadas con
patologas que se acompaan de una insuficiencia placentaria, como ser: estados hipertensivos
del embarazo (Sndrome de Preeclampsia-Eclamsia, HTA crnica), sindrome de anticuerpos
antifofolipdicos, placenta previa, tabaquismo, nefropatas, etc.

141

En el RCIU mixto, el feto presenta generalmente percentiles bajos tanto a nivel


enceflico como a nivel del fmur y por lo general el PA es el mayor afectado estando por debajo
del percentil 5.

Conceptos importantes:
-

Correcta determinacin de la edad gestacional, mediante los elementos clnicos


(FUM, AU, etc.), y paraclnicos.

Es fundamental valorar la velocidad de crecimiento fetal en funcin de la


comparacin de las ecografas previas realizadas con la actual, de esta manera
podemos objetivar la detencin del incremento de peso del mismo.

Si nos encontramos frente a un feto con RCIU, en el cual se considera


mantener una conducta expectante para tratar una causa que en principio sea
modificable (y de esa manera intentar que el mismo logre una velocidad de
crecimiento normal, alcanzando los percentiles normales) debemos repetir una
nueva ecografa al cabo de 10 a 14 das.

Hallazgos ecogrficos comunmente vinculados con RCIU:


-

Oligoamnios

Maduracin placentaria mayor que la esperada para esa EG, con


calcificaciones, zonas de infartos, etc.

Malformaciones fetales.

Doppler
El estudio Doppler es un mtodo seguro, no invasivo, para valorar la fisiologa y la fisiopatologa
de la circulacin materna y fetal, o sea que valora el estado hemodinmico del feto. Es uno de los
parmetros que se utilizan para valorar la salud fetal, conjuntamente con el monitoreo fetal y el
perfil biofsico fetal.
La indicacin para su uso est limitado para los embarazos de alto riesgo obttrico perinatal.
Esta tcnica consiste en la medicin mediante el efecto Doppler de distintos vasos, maternos,
placentarios y fetales.

142

El estudio Doppler permite la evaluacin de la perfusin placentaria, fetal y materna. Para el


estudio de la perfusin placentaria, la arteria uterina (compartimiento materno) y la arteria
umbilical (compartimiento fetal) deben ser valoradas. La perfusin fetal es evaluada
fundamentalmente a travs de la arteria cerebral media, aorta torcica descendente, la cartida,
arteria renal, ductus venoso y vena cava inferior.
Cundo es oportuno solicitar este estudio? Fundamentalmente frente a:
-

RCIU. El estudio Doppler de los fetos con retardo del crecimiento


intrauterino permite determinar la aparicin de signos precoces de
deterioro (arteria uterina), signos precoces de complicaciones fetales
(arteria cerebral media) y signos de descompensacin fetal crtica (vena
cava inferior).

Conflicto Rh.

Embarazo gemelar.

Hipertensin crnica.

Sndrome de preeclampsia-eclampsia.

Sndrome de anticuerpos antifofolipdicos.

Antecedente de bitos.

Nefropatas.

Placenta previa.

Diabetes.

A travs de este mtodo podemos pesquisar el deterioro hemodinmico que puede presentar un
feto desde etapas precoces a estados ms avanzados que impliquen la posibilidad de riesgo
inminente de muerte fetal.
El deterioro hemodinmico muchas veces se inicia a partir del aumento de las resistencias
uterinas y umbilicales que lleva a un menor intercambio feto materno. Posteriormente, si el
agravio persiste, el feto comienza a producir una centralizacin de su flujo a los rganos ms
nobles (cerebro, corazn), permitiendo un patrn hemodinmico detectable a travs de este
mtodo que nos est advirtiendo de un sufrimiento fetal.

143

El Mdico de Familia ante la


prdida perinatal.
Psic. Denise Defey
Ex Profesora Adjunta de Psicologa Mdica de la Facultad de Medicina de Montevideo

Mltiples riesgos:
La prdida perinatal fue denominada hace un par de dcadas un no suceso y una
catstrofe subestimada dada la poca relevancia que se le asignaba a las reacciones generadas en
los padres y al poco soporte que se brindaba a los padres que transitaban una prdida perinatal, a los
que se rodeaba de lo que se llam una conspiracin de silencio. Alertados por las observaciones de
los clnicos, los investigadores comienzan en la dcada del 80 a realizar estudios de seguimiento en
los primeros meses luego del parto, en los otros nios de la familia, y especialmente, en los nios
nacidos despus de la prdida perinatal.
Esto arroj datos ms que impactantes, mostrando un incremento del 600% en la tasa de suicidios,
las repercusiones en la segunda (y a veces, tercera) generacin y agregndose a la nosologa de la
psicopatologa infantil los sndromes de nio de reemplazo y nio vulnerable. Estos fueron
descritos como la contaminacin de la crianza del hijo nacido a posteriori por el antecedente de un
hijo muerto en el perodo perinatal, que lleva a una imposibilidad de reconocer al nuevo hijo como
tal, dndole, por ejemplo, el mismo nombre del que muri (nio de reemplazo) y asfixindolo con
cuidados excesivos por temor a perderlo lo cual termina muchas veces enfermndolo por la
sumatoria de consultas, diagnsticos y tratamientos excesivos y exagerados en respuesta a la
ansiedad materna (nio vulnerable).
144

Una segunda etapa de las investigaciones estuvo marcado por un inters en la etiologa de los
trastornos. Tal como lo haban alertado los tcnicos que trabajaban en los hospitales, gran parte del
peso determinante en volver patgeno un duelo que podra se difcil pero normal, radicaba en el
manejo clnico de la situacin. Se encontr as que la no interferencia a los procesos de duelo que
permitiera una reaccin inicial intensa se asociaba positivamente con una buena resolucin en el
largo plazo. Asimismo, apareci claramente como elemento protector respecto a una evolucin
patgena del duelo el hecho de haber podido conocer al nio, especialmente en los casos de muerte
fetal.
Este elemento resulta ser de tan capital importancia pues el duelo por un bito fetal es,
probablemente, el de mayor riesgo para la salud mental de cualquier mujer. a diferencia de otras
prdidas (incluso la de hijos durante otros perodos de la vida) se dan aqu una serie de
condicionantes nicas y, a la vez, de enorme potencial patgeno. Se trata de la nica situacin en el
ser humano en la cual quien sobrevive y que muere estn fsicamente unidos, con lo siniestro que
puede resultar portar un ser humano muerto dentro del cuerpo. Esto implica un riesgo grave de
melancolizacin por imposibilidad de discriminarse con quien muere, muriendo (psquicamente)
con l. No est lejos aqu, obviamente, el riesgo de suicidio, que se ve intensamente aumentado. Por
otra parte, no hay una historia compartida con quien muere con la cual construir representaciones
mentales que permitan, primero, tener una imagen de un otro a quien sentir ausente y, adems, llenar
de alguna forma (aunque sea recuerdos) la insoportable sensacin de vaco que producen estas
prdidas, que son descritas como equivalentes a una mutilacin. Esta ausencia de imgenes, y por lo
tanto de certezas, del otro cuando ha muerto, es invalidante del proceso de duelo, como se ve
claramente en el caso de los desaparecidos.

A estos elementos se agrega el hecho de que el puerperio constituye el perodo de mayor riesgo para
la salud mental de la mujer, con un incremento del 500% en la patologa psiquitrica. Esto se debe a
un efecto paradjico de un proceso inicialmente protector y fisiolgico. En la medida en que el
recin nacido precisa imprescindiblemente para su supervivencia de un adulto que le dedique intensa
atencin y genere un apego con l que le permita protegerlo y detectar precozmente cualquier
elemento de riesgo, la mujer desarrolla durante el final del embarazo y puerperio un proceso
denominado Preocupacin materna primaria. Gracias a ste, se desarrolla la llamada regresin de
enlace que le permite tener una hipersensibilidad al nio y un vuelco casi total de su inters sobre
l, al cual siente parte suya (No me duerme). Cuando el nio muere, la mujer queda a merced de
esta hipersensibilidad sin tener un destino al que dirigirla y la prdida no genera sentimientos
solamente de tristeza sino fundamentalmente , de desestructuracin, desasosiego y caos.

Prioridades:
Estas consideraciones dejan claro que los principales objetivos del trabajo en este tema es
crear las condiciones para que los padres tengan una imagen clara en su mente de este hijo en tanto
ser que existi, muri y es dueo de una individualidad intransferible. Para ello, el contar con

145

elementos objetivos, (fotos de ecografa, visin directa, certificado de defuncin, etc) que
confirman tanto su vida como su muerte se vuelve fundamental. De la misma forma, el identificar a
este hijo como una persona por si misma y no como un embarazo que se perdi es un elemento
protector de la salud mental de los futuros hijos. El no obstaculizar el duelo, ya sea inhibiendo
expresiones de dolor, recomendando una nuevo embarazo inmediato, etc, es un elemento clave para
que se despliegue el trabajo de duelo en tanto proceso fisiolgico y saludable asimilable a la
digestin.

El Mdico ante los riesgos de un perodo de


vulnerabilidad:
La muerte perinatal y la depresin materna en el primer ao son los dos fenmenos de
enorme repercusin en la salud materno-infantil en las cuales es el mdico quien inexorable e
inevitablemente se convierte en el principal agente de salud mental. En ambas es el nico
profesional de la salud que va estar en contacto con la madre durante los meses siguientes al parto en
una situacin de consulta (control peditrico, control de puerperio, etc) estando, por lo tanto, en una
posicin privilegiada para detectar precozmente y abordado derivar las complicaciones de estos
cuadros.
La depresin materna merece una mencin aparte. Unnimemente evaluada en el mundo
occidental con una prevalencia de un 10% en el primer ao (lo cual la transforma en un problema de
salud pblica) es nuestro pas no ha sido incluida en las valoraciones epidemiolgicas ni en los
programas de Salud Mental pblicos o privados, pese a que hay estimaciones de que en nuestros
pases trepa hasta un 20%. Las razones de esta falta de percepcin y deteccin radican en el cuadro
mismo, que no genera en la madre una conciencia de enfermedad sino -por as decirlo- una mala
conciencia: se siente mala madre al no tener voluntad ni fuerzas para atender adecuadamente y
disfrutar del hijo, al cual cree no querer. Estos intensos sentimientos de inadecuacin y culpa hacen
inconfesable su condicin, lo cual , combinado con al desesperanza tpica de la depresin, generan
una ausencia casi total de conciencia de enfermedad y, por lo tanto, de consulta. A esto se agrega, en
una especie de combinacin diablica, la reaccin del entorno-incluido en personal tcnicoquienes , lejos de entenderla y ayudarla, la condenan por su inadecuacin en los cuidados. El rtulo
de negligente viene, por supuesto rpidamente a la mente del tcnico, quien debera tomar este
pensamiento como semiologa de la depresin e indagarla.

Duelo: dolor y lucha


146

La etimologa de la palabra duelo remite al concepto de dolor pero tambin al de lucha de


dos. El control de la evolucin del duelo (tarea claramente correspondiente al Mdico de Familia)
implica una permanente alerta sobre la presencia de ambos elementos. La ausencia de dolor es signo
de un proceso alterado y debe ameritar una consulta especializada. La ausencia de lucha marca el
riesgo de una excesiva melancolizacin y un aumento de los riesgos, lo cual est expresado
claramente en la frase popular no est muerto quin pelea.
Ambos aspectos del duelo suelen darse en forma alternada, siguiendo una sucesin de fases
cuya temporalidad ilumina en cuanto a lo protector o patolgico de los procesos que se observan
clnicamente. Un mismo fenmeno, tanto aparentemente normal como bizarro, puede ser normal en
un momento y sumamente patolgico en otro.

La secuencia clnica:
Dada la especial cualidad de la prdida y del estado mental de la purpera, podramos decir
que todo est permitido, an manifestaciones que los tcnicos pueden considerar morbosas o poco
habituales (tomar fotos del nio, manifestar pensamientos de que le ha sido cambiado por otro,
insomnio, etc). El diagnstico diferencial es con la psicosis puerperal que , no solo es de bajsima
frecuencia (1/1.000) sino de una presentacin tan florida que ningn clnico podra dejar de
detectarlas: alucinaciones de contenido persecutorio, alteracin muy clara de las conductas sociales,
etc.
Las fases que corresponden al primer mes son generalmente:

Shock:
En las primeras horas no se logra tomar real conciencia o reaccionar, con una aparente
aceptacin. Si bien es infrecuente que el Mdico de Familia participe de esta etapa, debe recordarse
que los padres no estn en condiciones de tomar decisiones y que no puede hablarse de
consentimiento vlido en este momento.

Angustia:
Aparece intermitente a lo largo de todo el proceso, siendo muy intensa al principio. Es
crucial que el tcnico no obstaculice su expresin, no medique con ansiolticos, (excepto en casos
extremos y puntuales) y s indique medicacin para proteger el sueo. Para la ansiedad y la
angustia que tambin afectan frecuentemente al tcnico quiz sea un buen calmante saber que los
estudios muestran que una mayor intensidad de reaccin en las primeras etapas es un indicativo de
una evolucin favorable en el largo plazo.

147

Negacin:
Aparece en las primeras semanas, en las que hay una comprensin intelectual pero no logra
aceptar la realidad o se la desvaloriza (igual, tenemos otro). Esta fase puede extenderse en el
tiempo o volverse muy intensa, transformando la prdida en un no-suceso, lo cual depende en
gran parte del manejo por parte del equipo obsttrico en la internacin y constituye un riesgo que
nunca debe pasarse por alto, imponindose una derivacin o, mejor an, una interconsulta con el
equipo de Salud Mental. Un riesgo especfico a manejar por el Mdico de Familia es la idea de que
est todo superado y lo mejor es buscar un nuevo embarazo. Esta idea, que nunca debe ser una
sugerencia del tcnico, en estos primeros meses, debe ser desestimulada, evitando por otro parte,
culpabilizar a la madre, si efectivamente, se concreta un embarazo.

Hostilidad:
Se presenta en las primeras semanas/meses. Esta fase es quiz la ms difcil de manejar para
el mdico, pues siente que l o sus colegas son acusados, lo cual le genera contradictorios
sentimientos de enojo y responsabilidad (porque la paciente no se control bien, porque los
hospitales no tienen recursos suficientes, etc). Es crucial aqu que tenga presente aquello de que no
est muerto quien pelea y que no necesariamente las agresiones estn en realidad dirigidas a los
Mdicos. Son una lucha vital de los padres que se debaten contra la depresin y la desesperacin
buscando un enemigo visible contra quien luchar para poder sobrevivir a un evento que (bien lo
sabemos) puede daar el resto sus vidas y la de sus hijos.

Depresin:
Del segundo al cuarto mes aproximadamente. Sobreviene cuando se toma real conciencia de
que la prdida es real, de la dimensin que tiene, en cuanto afecta no slo el presente sino el futuro
(al destruirse los proyectos construidos en torno al advenimiento de ese hijo) y a la propia
autoestima e identidad (al producirse un autocuestionamiento sobre una eventual culpabilidad en el
desenlace). Es frecuente que los afectos depresivos tian todos los aspectos de la vida y se tenga la
sensacin de no poder rescatarse nunca ms. Aqu se da un desfasaje entre la madre y el padre, quien
considera que ya hizo su proceso y desestima el sufrimiento de su mujer. Es tarea del tcnico
validarlo, ofrecer un sostn tranquilizador a la madre. En este sentido, el haber controlado que se
recogieran los datos de la anatoma patolgica y/o aportar informacin, sobre las causas posibles y
los riesgos (ausencia de ellos) para un prximo embarazo constituye una gran ayuda. En los caso de
malformaciones, la provisin de cido flico cumple tambin un papel protector en lo psicolgico,
dando la sensacin de que se puede hacer algo simple e inocuo para proteger un futuro embarazo,
retomando el control de la propia vida.
Tanto en este etapa como en otras resulta generalmente efectivo desculpabilizar a la madre
mostrndole que su bsqueda de causas en s misma muestra su preocupacin por este hijo y su
deseo de que hubiera sido diferente. Consideramos inadecuado el clsico no tiene que sentirse
culpable, pues es un ingrediente normal e inevitable del duelo y esa aseveracin lo nico que
agrega es un sentimiento de inadecuacin. Son de gran peso aqu las creencias de la embrazada de
que sus pensamientos y sentimientos afectan mgicamente al nio. Este aspecto ha sido estudiado
para Uruguay y aparece como una creencia universal, por lo tanto no debe ser desestimada y debe
148

recordarse que la ausencia de explicacin mdica, equivale a la autoexplicacin de la madre fue


culpa ma.

Reorganizacin:
De cuatro y seis meses a un ao. Si bien las secuelas de este evento traumtico pueden
extenderse durante ms de un ao, generalmente luego del primer ao la persona retoma el inters y
el disfrute por otros aspectos de la vida, pudiendo despedirse del hijo y rescatarse.

Aniversarios:
Todo lo antedicho se colapsa cuando sobreviene la fecha esperada del parto, el aniversario de
la muerte, Navidad, etc. Se produce un aparente derrumbe, con un aparente retorno a punto cero.
Esto, que alarma mucho a la familia, es transitorio y normal y el mdico debe alertar y
tranquilizar.

Grandes olvidados I: los hermanos


As como la poblacin entiende que vacunar a los hijos es un deber que se debe cumplir a
pesar de lo desagradable del momento, la informacin a los otros hijos es esencial para evitar daos
a veces irreparables o con repercusiones en el largo plazo. Cada vez ms estudios muestran que al
nio no le afecta tanto un hecho traumtico de este calibre sino la ausencia de explicacin.
En este sentido, an padres cultos y con buena relacin con sus hijos hacen lo imposible por
preservar un rincn de negacin y afirman (sinceramente) que su hijo de 7 aos no se haba dado
cuenta de una gestacin de 30 semanas. Entonces mejor no decir nada. Esto es claramente errneo
y consideramos que es obligacin del Mdico de Familia indagar sobre la concrecin de la
informacin a los nios, y eventualmente, proveer la informacin personalmente. El nio, de
cualquier edad, solo precisa que rpidamente se le diga que el hermano esta enfermo (o era muy
chiquito, etc, y muri). Esto es suficiente y genera una proteccin inestimable. Es un dato
tranquilizador el reporte de los padres de que el nio hable y pregunte sobre el hermano que ha
muerto.

Grandes olvidados II: el padre


En parte por valores culturales que reservan el apego a los nios pequeos para las madres y
parte porque sus manifestaciones son diferentes, se ha olvidado durante dcadas la atencin a los
efectos sobre el padre, que recin comienzan a ser estudiados.
En el hombre la prdida es menos intensa, dado que no llevaba el nio en su cuerpo, no hay
vulnerabilidad puerperal y, muchas veces, todava no hay una representacin clara como hijo con
quien vincularse. Sin embargo, no debe desestimarse su participacin, dirigiendo las consultas y la
atencin tambin a l, no slo como soporte de la madre, sino como paciente mismo. Las
reacciones en el hombre pueden ser de gran riesgo, con conductas adictivas (especialmente al
trabajo), tendencia al incremento de enfermedades orgnicas y accidentes.

149

Grandes olvidados III: muerte de un gemelar


La prdida fetal es muy frecuente en el embarazo gemelar, con un 67% de prdidas en el
primer trimestre y la afectacin del 46% del otro gemelar en muertes intrauterinas posteriores.
Cuando ocurren este tipo de prdida perinatal, a los padres les impone una tarea psquica que es casi
una misin imposible, pues debe apegarse y desapegarse simultneamente y transcurrir muchas
veces las primeras etapas de crianza del hijo vivo con el permanente recuerdo de otro que sera igual
al que tienen y que transitara las mismas etapas. A esto se agrega la actitud del entorno, que
desvaloriza el sufrimiento, pues, igual tienen lo que queran: un hijo.
Estos padres y este nio, (o nios, cuando hay ms de un sobreviviente) son, por
definicin de alto riesgo psico-social, y deben ser objeto de una especial atencin y vigilancia.
El/los nio(s) es ms propenso al sndrome de nio vulnerable y de reemplazo, y los padres no
pueden cumplir sus tareas parentales y el apego necesario en forma normal. Por lo tanto, el
antecedente de gemelaridad, debe constar claramente en la historia clnica del nio, alertando
sobre el riesgo de hiperconsulta, hiperdiagnstico e hipermedicacin. La mencin, aunque sea
lateral, al nio que muri en las consultas de control del nio vivo, implican una tarea de poca
exigencia para el mdico y un gran alivio a los padres, al ser reconocidos en su dolor. Muchas
veces es necesario explorar el entorno en busca de personas que puedan complementar la
presencia de padres excesivamente deprimidos y puedan cumplir mejor la misin de estos de
invitar al nio a vivir.

Separata:

Algunos datos preocupantes:

50 a 80% depresin puerperal normal

10% depresin grave en los 12 meses siguientes al parto (subdetectada,


subdiagnosticada, pacientes no consultan, entorno adopta actitud de enjuiciamiento).

Incremento de la depresin puerperal en A.R.O. (2.5) (Burger y cols, 1993)

Incremento de trastornos psiquitricos en el puerperio (500% respecto al embarazo)


(Paffenbarger, 1996)

Prdidas significativas (12 meses previos) y stress psicosocial aparece fuertemente


asociado a depresin puerperal (Romito, 1990)

Aumento de la depresin puerperal luego del parto gemelar (Torpe, 1991)


150

Obito: Recomendaciones para el manejo clnico de los aspectos


psicolgicos
1. Ayudar a la toma de conciencia de la realidad de la muerte del hijo.

La ecografa: repetirla para confirmar el diagnstico.

La informacin a ambos padres: comprensible, exhaustiva, en dosis adecuada, en forma


verbal y escrita.

Favorecer que los padres conozcan al hijo, adecuadamente presentado.

Incentivar a que se le ponga un nombre al hijo.

Incentivar el entierro y los rituales funerarios.

2. Respetar y favorecer las manifestaciones de dolor

Respetar el llanto

Escuchar, escuchar y volver a escuchar

Tranquilizar en cuanto a lo saludable de la reaccin emocional intensa

Alertar sobre futuras etapas del duelo (peleas de pareja, autoreproches, etc.

3. No dar indicaciones que dificulten el trabajo de duelo

No recomendar y desestimular un nuevo embarazo y/o adopcin inmediata

No indicar psicofrmacos por rutina, excepto para cuidar el sueo

Desaconsejar la esterilizacin inmediata

No aislar totalmente a la madre durante la internacin

Evitar que la supresin de la lactancia signifique una supresin de la femeneidad

Indicar licencia mdica durante un mnimo de 15 das

151

Evidencias sobre las repercusiones de la muerte perinatal

Ya no es una catstrofe subestimada

600% de aumento de suicidios

Elaboracin del duelo favorecida por manejo adecuado del parto/puerperio parto
vaginal, conocer al hijo, no sacar de ambiente, no inhibir el duelo, saber causas de
muerte, no esterilizacin.

Repercusiones en el padre son un tema no suficientemente estudiado.

Abordaje psicosocial debe realizarse con tcnicas especficas: intervencin en crisis,

Bibliografa:
Bourne, P. The psychological effects of stillbirths on women and their doctors. Journal of the
Royal College of General Practice,16 :l03-112, (l968)
Bourne, P. The psychological effect of stillbirths on the doctor. Proceedings of the Third
International Congress on Psychosomatic Medicine in Obstetrics and Gynecology. London:
Karger, (l972)
Bourne, P.; Lewis, E. Support after perinatal death: A study of support and counseling after
perinatal bereavement. British Journal of Medicine 286:144-45, (l983)
Bryan, E. The death of a twin. Palliat Med 9(3):187-92, (l995)
Cain, A.; Cain, B. On replacing a child. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 3:443-455,
(l964)
Cherro, M.; Defey, D.; Correas, P.; Zito, G.; Lores, R.; Fuentes, A. Perinatal loss of a twin .
Proceedings of the IV WAIMH World Congress, Tampere, Finland. (1996)
Defey, D. Helping health care staff deal with perinatal loss. Infant Mental Health Journal
16(2):102-11, (1995)
Defey, D. (editor) Mujer y maternidad : Aportes para su comprensin desde la Psicologa
Mdica. Vol I-IV . Montevideo: Roca Viva, (1994-6)

152

Defey, D.; Daz J.L.; Friedler, R.; Nez, M.; Terra, C. La muerte de un nio antes de nacer
(video-tape); CLAP (OPS/OMS), (l985)
Defey, D.; Daz J.L.; Friedler, R.; Nez, M.; Terra, C. Duelo por un nio que muere antes de
nacer. Montevideo : Roca Viva, (l992)
Gardner, S.; Merenstein, G. Perinatal grief and loss. Neonatal Network 4:7-15, (1986)
Lewis, E. The management of stillbirth : coping with an unreality . Lancet 2 :6l9-620, (l976)
Lewis, E. Mourning by the family after stillbirth or a neonatal death. Arch Dis Child 54: 303-306,
(1979)
Lewis, E.; Bryan, E. Management of perinatal loss of a twin. BMJ 297 Nov 19, (l988)
Lewis, E.; Page, A. Failure to mourn a stillbirth: an overlooked catastrophe. British Journal of
Medical Psychology 51: 237-41, (l978)
Stiermas, E. Emotional aspects of perinatal death . Clin Obstet Gynecol 30 (2), (l987)
Swanson-Kauffman, K. There should have been two: nursing care of parents experimenting the
perinatal death of a twin. J Perinat Neonat Nurs 2 (2) 78-85, (l988)
Zeanah, C. Adaptation following perinatal loss: a critical review. J Am Acad Child and Adolesc
Psychiatry 28 (3): 467-480, (l989)

153

Ginecologa

154

Ciclo Ovrico

Dra. Giselle Tomasso


Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina

Introduccin:
En el ovario, se pueden distinguir clsicamente tres reas: hormonognica, gametognica y
paracrina.

Area Hormonognica:
En ella cual se producen una serie de hormonas esteroideas, algunas de ellas productos finales,
otras intermedias y otras que se manifiestan como sustratos. Se denomina hormonognica y no
esteroidognica porque incluye la produccin de otras hormonas no esteroideas como la inhibina.

Area Paracrina:
A medida que se la conoce mejor, va adquiriendo mayor relevancia en el control del ciclo ovrico
normal. Se destaca la produccin de sustancias tales como OMI, inhibina, LHRBI (a las cuales se
har referencia ms adelante).
155

Area Gametognica:
Responsable de la puesta ovular mensual. Podra denominarse foliculognica ya que est ligada
al desarrollo folicular.
Es considerada el rea ms importante pues de su normal desarrollo depende la capacidad
fecundante de la paciente.
Las tres reas antes mencionadas se integran en un proceso repetitivo y continuo de:

Maduracin folicular

Ovulacin

Formacin y regresin del cuerpo lteo.

Figura 1

156

En el ovario normal se distinguen 2 zonas:


1. Medular, central y vascular
2. Cortical, perifrica y con dos sectores: estroma y clulas germinales(ovocitos y
clulas de la granulosa).
La subunidad ms importante del ovario es el folculo. Las clulas que lo integran derivan de
estructuras bien diferentes.
Las clulas germinales (ovogonias), proceden del endodermo del saco vitelino. Aparecen en la
3 semana de vida embrionaria y emigran a la cresta gonadal.
El otro grupo celular destinado a convertirse en clulas de la granulosa y de la teca, proceden
del mesodermo que se encuentra en la cresta gonadal.
En la 6 semana de vida embrionaria, se inicia la divisin mittica de las ovogonias, que de 2000
pasan a ser 6-7 millones (mxima poblacin celular que alcanzar la mujer a las 20 semanas de
vida embrionaria). Es en este momento que comienza la meiosis, que no se completa sino que se
detiene en diploteno de la profase I y as seguir hasta el momento de la ovulacin.
Al nacer, la nia tiene todos los ovocitos dispuestos como folculos primordiales. Cada uno
contiene un ovocito detenido en diploteno (con 46 cromosomas) y una monocapa de clulas
granulosas, rodeada por la membrana basal. As constituidos, los folculos primordiales miden 50
milimicras de dimetro y estn en la corteza del ovario. Adems, se ha perdido el 80% de la
poblacin folicular presente en la semana 20, pasando de un nmero de 6-7 millones a 1-2
millones.
En algn momento de la vida de la mujer, ese folculo comenzar a crecer pudiendo pasar por las
siguientes etapas:

Folculo primario:
Histolgicamente caracterizado por un aumento del tamao del ovocito, (que llega a su dimetro
definitivo de 80 milimicras) aparicin de la zona pelcida, aumento del nmero de clulas
granulosas, que se disponen en 5-6 capas, membrana basal y aparicin de la teca interna,
vascular.
Desde el punto de vista bioqumico, el folculo primario se caracteriza por la aparicin de
receptores para FSH, estradiol y andrgenos, as como por la presencia de Gap-junctions.

157

Folculo secundario o antral:


Histologa: contina el aumento del nmero de clulas granulosas y se produce la formacin de
una cavidad o antro, que contiene lquido folicular con distintas concentraciones de hormonas
(estrgenos, andrgenos, gonadotrofinas, progesterona) en las distintas etapas por las que pasa el
folculo, creando el micro ambiente folicular. En esta etapa aparece la teca externa, por
compresin del estroma.
Bioqumica: aparecen los receptores de LH (inducidos por la FSH) y de prostaglandinas
(vinculadas al mecanismo de la ovulacin) y unas enzimas en las clulas granulosas,
denominadas aromatasas (inducidas por la FSH) que sern fundamentales en la biosntesis de
estrgenos.

Folculo ovulatorio
Histologa: se forma el cumulus - oophorus, la cavidad antral es de mayor tamao y el folculo
en su conjunto se muestra hipermico.

158

Area hormonognica:

159

Figura 2.

Encargada de la sntesis de hormonas esteroideas: estrgenos, andrgenos y progesterona.


A partir del pool de acetatos activos o directamente del colesterol, las clulas del ovario sintetizan
pregnenolona. sta, puede seguir 2 vas de esteroidognesis:

delta 5, 3 beta ol.

delta 4, 3 ceto.

Por la va delta 5, se forman andrgenos (androsterona y testosterona), que luego, por accin de
las aromatasas, se transforman en estrgenos (estradiol y estrona). Esta va se usa en la fase
folicular.
Por la va delta 4, se forma en primer lugar, progesterona, luego andrgenos y por ltimo
estrgenos. Esta va es usada por los tejidos lteos luego de la ovulacin. Esto explica el aumento
de progesterona en la 2 mitad del ciclo.
Ahora bien En qu clulas del ovario tiene lugar esta esteroidognesis?

160

Teora de las 2 clulas, 2 gonadotrofinas:

Figura 3.

Si observamos la figura 3, vemos que en las clulas de la teca hay receptores para LH y bajo su
accin el colesterol se transforma en andrgenos.
Los andrgenos, para transformarse en estrgenos, deben sufrir el proceso de aromatizacin por
accin de las aromatasas. Por eso los andrgenos de la teca deben atravesar la membrana basal y
pasar a las clulas de la granulosa (ricas en aromatasas) y all se transforman en estrgenos
(estradiol y estrona). Esta accin es estimulada por la FSH, a travs de sus receptores presentes
en gran nmero en las clulas de la granulosa.

161

En resumen, las clulas de la teca bajo la accin de LH, forman andrgenos que pasan a las
clulas de la granulosa. Las clulas de la granulosa bajo la accin de FSH, transforman esos
andrgenos en estrgenos.
Esto es lo que se denomina teora de las 2 clulas, dos Gonadotrofinas.

Area paracrina
Encargada de la sntesis de factores intra ovricos, de accin en su mayora local que regulan el
ciclo.
Estos factores son:

OMI

INHIBINA

FSH RBI

FRP

LI

LS

GONADOCRININAS

LH RBI

OMI Factor inhibidor de la meiosis parece ser el responsable del mantenimiento del ovocito
detenido en diploteno de la profase I de la meiosis, hasta el momento de la ovulacin. La cantidad
de OMI presente en los folculos es inversamente proporcional a su tamao.
INHIBINA Cibernina de peso molecular 23.000, acta a nivel del hipotlamo, inhibiendo la
GnRH; en la hipfisis inhihe la FSH; y en la gonada, inhibe las aromatasas, aumentando el nivel
de andrgenos en el folculo y favoreciendo su atresia.
FSH RBI Inhibe la FSH
FRP Inhibe la aromatizacin en las clulas de la granulosa, por ende aumenta los niveles de
andrgenos y disminuye los estrgenos a nivel folicular.

162

LI Inhibe la luteinizacin. Gracias a su accin, no se produce la luteinizacin precoz del


folculo.
LS Estimula la luteinizacin.
Gonadocrininas
LH RBI Inhibe la LH.

Ciclo ovrico:

Fig
ura 4.

Un ciclo ovrico normal dura 28 das.


En l se puede distinguir:

fase folicular o preovulatoria (reclutamiento, seleccin y dominancia folicular)

fase periovulatoria

ovulacin

fase ltea o posovulatoria (dominancia lutenica y luteolisis)

163

1. Fase Folicular
Dura 14 das, aunque puede variar. Se divide en 3 etapas:

Reclutamiento

Seleccin

Dominancia

Del pool folicular ovrico total e inerte (folculos primordiales), un pequeo nmero comenzar a
crecer formando el pool de crecimiento o cohorte de folculos. Este crecimiento dura 75 das, o 2
ciclos y medio y lleva al folculo a la etapa de folculo antral.
Entonces, si ese folculo encuentra un ambiente endocrino apropiado entra en fase de
reclutamiento, ser seleccionado y dominar sobre los otros (que irn a la atresia), llegando o
logrando la puesta ovular.

Reclutamiento folicular
Del pool folicular inerte o de reserva (formado por todos los folculos del ovario tal como
entraron a l en la vida embrionaria) un grupo comienza a crecer (pool de crecimiento o cohorte
folicular). Analizaremos los siguientes aspectos:

Porqu empiezan a crecer?

Porqu un grupo y no otro?

Cuntos folculos?

Duracin:38- 75 das

Inicio: Gonadotrofino independiente

Fase unigonadal

164

Porqu empiezan a crecer?


Se desconoce la causa por la cual un grupo de folculos comienza a crecer. Un reloj (o
predeterminismo) biolgico impulsara el inicio del crecimiento de la cohorte folicular.

Porqu un grupo y no otro?


Podra estar vinculado con la secuencia de las ovogonias al entrar al ovario en la vida
embrionaria. Es decir, las que entraron primero sern las reclutadas en primer lugar.

Cuntos folculos?
El nmero de folculos de la cohorte es directamente proporcional al nmero de folculos
residuales que quedan en el ovario. A mayor edad, menor el nmero de folculos reclutados que
formarn el pool de crecimiento de ese ciclo.

Duracin:
38-75 das demora en crecer un folculo primordial, transformndose en folculo antral, que es
gonadotrofino dependiente. Luego, en slo 14 das (que es lo que dura la fase folicular), se logra
el reclutamiento, seleccin y dominancia que terminar en la ovulacin de uno solo de todos
estos folculos en crecimiento.

Inicio:
Gonadotrofino independiente. No se necesita estmulo hormonal gonadotrfico para iniciar ese
crecimiento. Es un desarrollo autnomo, iniciado por mecanismos paracrinos o por un programa
predeterminado del ovario, que impulsa el crecimiento. Habra un mecanismo intrnseco del
ovario que los impulsa a crecer.
Es continuo, no se interrumpe en la mujer impber, en el embarazo o en las hipofisectomizadas.
El reclutamiento se inicia en la fase ltea del ciclo ovrico anterior siendo Gonadotrofino
independiente y se completa en el 1-4 da del ciclo en estudio. Ya en ese momento los folculos
comienzan a responder a las gonadotrofinas. O sea que el final del reclutamiento pasa a ser
Gonadotrofino dependiente, especialmente FSH dependiente.

Fase Unigonadal:
La concentracin de estrgenos en ambas venas ovricas es igual.

165

Seleccin folicular
Completada la fase de reclutamiento, se inicia la seleccin.
Esta capacidad del ovario, distingue la especie humana de las especies multiovulares ya que
gracias a ella, se va a elegir un nico folculo que ser el destinado a ovular.
Esta capacidad puede distorsionarse con drogas (clomifeno).
La seleccin comienza un da antes de la menstruacin con el aumento de FSH. Esta a su vez
aumenta por la disminucin de los estrgenos y de la progesterona, secundaria a la disminucin
fisiolgica de la capacidad de trabajo del cuerpo lteo.
El mecanismo de seleccin es desconocido, mecanismos paracrinos?
Tienen fundamental importancia en este perodo: FSH, estradiol, andrgenos, relacin FSH/LH,
mecanismos autocrinos

FSH:
Comienza a aumentar en la fase ltea del ciclo anterior, con acm el 1 da de la menstruacin.
Se une a receptores en las clulas de la granulosa.
Esta unin produce los siguientes efectos:
1. Aumenta el nmero de sus propios receptores (receptores de FSH) en las clulas de
la granulosa.
2. Estimula la accin de las aromatasas que transforman andrgenos en estrgenos.
Estos a su vez aumentan las mitosis de las clulas granulosas (aumenta el tamao
folicular) y el nmero de receptores para FSH, con la consiguiente mayor accin de la
FSH que estimula las aromatasas. Se cierra as un crculo que tiene por objeto asegurar
el desarrollo del folculo. Los folculos del pool que logran mayor crecimiento son los
que tienen mayor nmero de receptores para FSH.
3. Estimula el crecimiento del folculo antral.
4. Estimula la sntesis de receptores para LH en las clulas de la granulosa,
fundamental para que estas clulas lean los aumentos de LH en el perodo
periovulatorio.

166

5. Estimula la sntesis de receptores para prostaglandinas y otras hormonas.

Estradiol
A nivel ovrico:
Estimula las mitosis de las clulas granulosas. Esto trae aparejado mayor nmero de receptores
de FSH, mayor aromatizacin, ms estrgenos y nuevamente ms mitosis. Resultado final, mayor
crecimiento de uno de los folculos de la cohorte.(folculo seleccionado para dominar sobre sus
compaeros de la cohorte o futuro folculo dominante)

A nivel sistmico:
Los estrgenos producidos principalmente por el folculo seleccionado, inhiben la sntesis de
FSH hipofisaria. Los folculos de la cohorte que no estn destinados a dominar, tienen menor
nmero de receptores para FSH, lo que provocar menor accin de la FSH o sea menor
aromatizacin, menor cantidad de estrgenos, mayor cantidad de andrgenos y atresia folicular.
El folculo dominante prosigue su crecimiento a pesar del descenso en los niveles de FSH que l
mismo provoc, gracias a tres mecanismos:
1. Por su mayor contenido en receptores para FSH, lo que le posibilita mantener la
aromatizacin y la sntesis de estrgenos.
2. Por su mayor vascularizacin, lo que hace que le llegue ms FSH que a los otros
folculos.
3. Por mecanismos paracrinos (reguladores ovricos no esteroideos).
Los estrgenos son fundamentales en la seleccin folicular.
Se podra decir que la seleccin es producto principalmente dos acciones de los estrgenos.
Mientras a nivel folicular, los estrgenos estimulan la accin de FSH, a nivel hipotlamohipofisario, inhiben la liberacin de FSH por feed back negativo, lo que sirve para privar de esta
hormona a los otros folculos menos desarrollados, llevndolos a la atresia.

Andrgenos

167

Son el sustrato para las aromatizacin inducida por FSH.


En concentraciones bajas, estimulan la aromatizacin y por lo tanto el aumento de estrgenos.
Por el contrario, altas concentraciones de andrgenos, superan la capacidad de aromatizacin y
las clulas de la granulosa convierten la androstenediona, aromatizable, en andrgenos no
aromatizables, muy potentes, como la hidrosterona, en lugar de convertirlos en estrgenos. El
folculo se androgeniza as y se atresia. Al formar el folculo andrgenos no aromatizables, se
cierra la capacidad de formar estrgenos y de crecer.
Los andrgenos entonces tambien contribuyen a la seleccin y dominancia, al no permitir el
crecimiento de los otros folculos llevndolos a la atresia.
Andrgeno (A) es sinnimo de atresia folicular, as como estrgenos (E) lo es de crecimiento del
folculo.
En folculos atrsicos la relacin E/A es baja. En el folculo dominante en cambio la relacin E/A
es alta. La relacin E/A, es fundamental en la sobrevida del folculo. El estrecho margen que deja
este balance, determina que en la fase de reclutamiento predomine la atresia sobre el desarrollo
folicular, evitando as el aumento del nmero de folculos pasibles de ser seleccionados, lo que
conducira a ms de una puesta ovular.

FSH/LH
La relacin FSH/LH es de suma importancia, ya que slo se desarrollarn los folculos que
emerjan del pool coincidiendo con niveles altos de FSH y bajos de LH.
La FSH provoca aumento de los estrgenos producidos en las clulas de la granulosa, mientras la
LH, estimula la produccin de andrgenos producidos por la teca.
Si la FSH, aumenta en el lquido folicular, la concentracin de estrgenos ser mayor que la de
andrgenos con el consiguiente buen desarrollo de ese folculo.
Si la concentracin de FSH es baja o la de LH alta a nivel del lquido folicular los andrgenos
predominarn sobre los estrgenos y el ambiente folicular se androgenizar, lo que conduce a
reduccin de las mitosis y atrofia folicular.

Mecanismos Autocrinos

168

Inhibina: Interviene en la seleccin, pues los andrgenos estimulan la liberacin de inhibina.


Esta, al inhibir la FSH, frena la aromatizacin, aumenta ms los andrgenos y provoca la atresia
de los folculos del pool folicular, excepto del folculo dominante.
Protena reguladora del folculo: Probablemente inhibe la aromatizacin, llevando a la atresia a
los folculos medianos y pequeos.
Inhibidor de la luteinizacin y Estimulador de la luteinizacin (LI/LS): En el folculo dominante,
la relacin LS/LI en el lquido folicular es mayor que en los destinados a la atresia.
La seleccin tambien es una etapa unigonadal, pues al igual que en el reclutamiento, la
concentracin de estrgenos es igual en ambas venas ovricas.
Es una etapa gonadotrofino dependiente, o FSH dependiente.

Dominancia folicular
Es una fase bigonadal. Comienza a haber diferencia entre las concentraciones de estrgenos y
progesterona en la vena ovrica del ovario destinado a ovular y el quiescente.
Comienza al 5-7 da del ciclo. Muy temprano se observa ya una asimetra en la produccin
ovrica de estrgenos, coincidente con la cada plasmtica de FSH por retroalimentacin
negativa de los estrgenos sobre la hipfisis. El folculo dominante crea un microambiente hostil
para los otros folculos por aumento de la inhibina y de los estrgenos, y un microambiente
propicio para s mismo que le permitirn dominar y ovular.
Cmo lo hace?
Por aumento del nmero de receptores de las clulas granulosas.
Por mayor vascularizacin (dos veces mayor que los otros folculos).
Ambos mecanismos le aseguran la llegada de la poca FSH plasmtica cuyo descenso l mismo
gener.

2. Fase periovulatoria

169

El folculo periovulatorio se caracteriza por:


Ser hipermico
Presentar mltiples capas de clulas granulosas con inclusiones lipdicas
Presentar una teca vascularizada y vacuolada
Presentar su vulo que reinicia la meiosis.

Las hormonas fundamentales de este perodo son:

Estrgenos:
Se encuentran aumentados, con un pico 24 a 36 horas antes de la ovulacin. Cuando los
estrgenos alcanzan su concentracin umbral que es de 200-450 picogramos/ml, mantenido por
ms de 50 horas (pico de estrgenos) se produce la inhibicin de FSH y la estimulacin
hipofisaria de LH, provocando el pico ovulatorio de esta hormona. Este pico de LH, se produce
justo en el momento en que los receptores de LH llegan a su mxima concentracin en el folculo
dominante. En ausencia de FSH o de un nivel adecuado de estrgenos, la LH induce a la atresia y
no a la luteinizacin. Por eso, en el resto de los folculos, la LH sella definitivamente su destino
hacia la atresia y slo en el folculo dominante conduce a la luteinizacin.
Entre 24 y 48 horas despus del pico de estrgenos aparece el pico de LH y FSH, que a su vez
alcanzarn sus valores mximos entre 16 y 24 horas antes de la ovulacin.

El pico de LH
Las principales funciones de la LH son:

Luteinizar las clulas de la granulosa.


Inhibir el OMI (factor inhibidor de la meiosis), por lo cual el vulo reinicia su meiosis que estaba
detenida desde la vida embrionaria de la mujer.
Aumentar la produccin de progesterona. Tiene lugar 24-48 horas antes de la ovulacin. Este
aumento es fundamental porque es permisivo para que los estrgenos ejerzan retrocontrol
positivo sobre la LH.

170

Aumentar la produccin de andrgenos. El aumento de los andrgenos provoca atresia de los


folculos medianos y pequeos a nivel del ovario y por otra parte, estimula la libido en el perodo
periovulatorio, con lo cual se estimula la actividad sexual en el perodo ms favorable para
conseguir un embarazo.

Progesterona:
Aumenta 24-48 hs antes de la ovulacin.
Este aumento previo de la progesterona es fundamental, porque a pesar de ser pequeo, es
permisivo para el retrocontrol positivo de los estrgenos sobre la LH. Inclusive con niveles de
estrgenos que no alcanzan el umbral para desencadenar el pico de LH, si hay progesterona igual
se desencadena. Por el contrario, cuando se administra progesterona en altas dosis o bien en
ausencia de estrgenos, no habr descarga de LH.
La progesterona estimula tambin la descarga de FSH en la mitad del ciclo. Esta accin es
importante ya que la FSH completa as su accin folicular, al asegurar una provisin adecuada de
receptores para LH en las clulas de la granulosa.

3. Fase Ovulatoria
El anuncio ms fiable de que se va a producir la ovulacin es el comienzo de la descarga de LH
(28-32 horas antes de la puesta ovular)
La ovulacin se produce:
10-12 hs despus del pico de LH
24-32 hs despus del pico de estrgenos
28-32 hs despus del inicio del aumento de LH. (primer anuncio de la inminencia ovular).

171

Figura 5.

Desde el punto de vista hormonal este perodo se caracteriza por:

Pico o descarga de LH
Que se produce por la estimulacin de los estrgenos. Como consecuencia del pico de LH, se
luteiniza la granulosa (por inhibicin del LI); se reinicia la meiosis del ovocito (por inhibicin del
OMI); aumenta la sntesis de prostaglandinas (Pg) importantes en la rotura folicular.

Aumento de progesterona
Tendr dos efectos: a nivel central inhibe la LH, terminando as con la descarga de LH; a nivel
ovrico, provoca la distensin de la pared folicular y el estmulo de las colagenasas que van a
digerir el colgeno de la pared folicular.

172

Aumento de prostaglandinas E y F2alfa


Sucede en el lquido del folculo preovulatorio y ello induce la ruptura folicular por 2
mecanismos: a) actuando como enzimas lisosmicas libres y b) contrayendo el msculo liso,
ayudando en la expulsin del complejo ovocito-cumulus. Por esta razn las mujeres infecundas
no deben ingerir inhibidores de las prostaglandinas.
Durante la ovulacin el estradiol, por su parte, disminuye debido al aumento de LH (frente a
niveles altos de LH, la teca inhibe la esteroidognesis, por esa razn con el pico de LH, los
estrgenos disminuyen)
El pico de FSH es secundario al aumento preovulatorio de progesterona y cumple 2 funciones: a)
sirve para liberar el ovocito de sus adherencias foliculares porque transforma el plasmingeno en
plasmina; b) asegura que haya suficientes receptores de LH para permitir una fase ltea normal
(si los niveles de FSH son bajos en cualquier momento de la fase folicular, habr una fase ltea
corta o inadecuada)
Si bien el pico de gonadotrofinas es fundamental para que haya ovulacin, es de destacar que ese
pico deber coincidir con la presencia de un folculo maduro. En un ciclo normal el pico de
gonadotrofinas y la maduracin final del folculo coinciden, ya que tanto el pico de LH, como la
madurez y crecimiento folicular, dependen del nivel de estrgenos.

4. Fase ltea
Luteognesis y luteolisis
Despus de la ovulacin el folculo dominante se reorganiza para convertirse en el cuerpo lteo.
As, luego de la ruptura del folculo los capilares y los fibroblastos del estroma circundante
proliferan y penetran en la lmina basal. Esta rpida vascularizacin del cuerpo lteo puede estar
guiada por factores angiognicos del lquido folicular. Al mismo tiempo las clulas de la
granulosa se luteinizan. Es as que surge el cuerpo lteo. Sin duda esta glndula endocrina es la
principal fuente de esteroides secretados por el ovario durante la fase posovulatoria del ciclo. La
penetracin de la membrana basal por los vasos sanguneos, proporciona niveles de LDL a las
clulas de la granulosa-lutenicas. El colesterol de las LDL sirve como sustrato para la
produccin de la progesterona en el cuerpo lteo.
En condiciones normales la vida funcional del cuerpo lteo es de 14 2 das. A partir de all, el
cuerpo lteo sufre regresin de forma espontnea, para ser reemplazado (a menos que se
173

produzca el embarazo) como mnimo cinco ciclos ms tarde por una cicatriz avascular
denominada cuerpo albicans. Los mecanismos responsables de la luteolisis siguen siendo
inciertos. Sin embargo, se ha sugerido que tanto los estrgenos como las prostaglandinas as
como la suspensin del respaldo de la LH, son factores importantes en promover la muerte del
cuerpo lteo.
En el caso de un embarazo, la HCG secretada por el trofoblasto fetal mantiene la capacidad del
cuerpo lteo de elaborar progesterona, lo que posibilita el mantenimiento de la gestacin
temprana hasta el cambio luteo-placentario

174

Aspectos especficos de la
consulta de adolescentes
Dr. Jos Enrique Pons
Profesor Director de la Clnica Ginecotocolgica A de la Facultad de Medicina

Introduccin:

Este es un Curso centrado en la Ginecologa y Obstetricia. Sin embargo, no me referir


exclusivamente a problemas ginecolgicos y obsttricos, sino que tratar de abarcar (con las
limitaciones propias de quien ha sacrificado estrechndolos los lmites de su quehacer para
poder profundizar en un terreno especfico) algunos aspectos de la medicina de adolescentes y
procurando mostrar lo que los Mdicos de Familia y del Primer Nivel de atencin pueden mejor
deben! hacer ante la consulta de adolescentes.

Quin es adolescente?
La OMS ha definido a la adolescencia como el perodo de la vida que va desde los 10 a
los 19 aos cumplidos (es decir, comienza el da en que un nio o nia cumple 10 aos y termina
175

el da en que cumple 20). Esta es una definicin operativa prctica. Permite limitar el perodo en
forma de facilitar comparaciones entre distintas poblaciones y permite establecer programas y
acciones especficas. Pero no debe ser tomada con rigidez dogmtica. La reduccin al absurdo de
la cuestin permitir entender mejor lo que quiero decir: en qu cambia (o si se prefiere, en qu
se diferencia) alguien que ayer tena 9 aos y 364 das (por tanto en la niez) y hoy tiene 10 (es
decir, ingres en la adolescencia)? En realidad, ningn pediatra deja de atender a su clientela el
da que cumple 10 aos. En nuestro medio es frecuente que el lmite etario para la asistencia por
parte de pediatras se establezca en los 14 aos, con lo cual los pediatras atienden a muchos
adolescentes; as sucede, por ejemplo, en los servicios pblicos (hasta esa edad se consulta en un
Servicio Peditrico y a partir de entonces en uno de Adultos). Sin embargo, la misma pregunta
anterior podra formularse ahora cul es la diferencia que se produce entre el da en que se tena
la edad lmite y el da siguiente, cuando se pasa a la siguiente edad? Un buen pediatra, si su
cliente quiere seguir vindolo, lo asiste y seguir hacindolo hasta el da en que ese nio o nia
(posiblemente ya adolescente) decida que no se siente cmodo en un consultorio peditrico.
Quiero detenerme especialmente en la palabra cmodo. Una sala de espera de pediatra est
obviamente llena de nios. Los adolescentes, varones o mujeres, no se sienten nios y
muchas veces se avergenzan de sentirse en un ambiente infantil. Eso no significa que se sientan
incmodos con el o la pediatra. Por el contrario, la mayor parte de las veces el pediatra es su
mdico. He visto cientos de veces a adultos hechos y derechos, llamar a quien fue su pediatra
para solicitarle consejo y orientacin, no slo frente a problemas mdicos sino frente a
condiciones vitales preocupantes. Y los buenos pediatras siguen ayudando a quienes fueron sus
nios sea cual sea la edad que tengan.

Igualmente, no hay ningn cambio especial al llegar al vigsimo cumpleaos. En realidad,


en el llamado mundo occidental al cual pertenecemos, la adolescencia se prolonga bastante ms
de lo que ese lmite parece indicar. Es importante entender las razones para que ello sea as. La
adolescencia se caracteriza por cambios fsicos, psicolgicos y sociales. Los cambios fsicos ms
dramticos constituyen la pubertad, que dicho sumariamente, es una serie de procesos y etapas a
travs de los cuales se logra la madurez fsica (es decir, la complexin y las funciones de una
persona adulta). Este proceso se completa hacia los 15 o 16 aos (vale decir, la maduracin fsica
se completa bastante antes de los 20 aos). Pero el logro de la madurez psicolgica y social es un
proceso mucho ms lento, condicionado por el entorno que rodea al adolescente y que puede
prolongarse hasta bien avanzada la tercera dcada. Es decir, la maduracin psicolgica y la social
se completan (al menos en una buena proporcin de casos) bastante despus de los 20 aos. Esto
significa que un mdico de adultos tendr entre su clientela joven a muchos adolescentes, an
cuando la edad parezca indicar otra cosa.

176

Pero entonces qu significado tiene establecer un perodo especial al cual llamamos


adolescencia, que va de los 10 a los 19 aos cumplidos? Es necesario establecer criterios
especiales para atender las necesidades mdicas de quienes se encuentran en ese grupo? Debe
existir una especialidad mdica que se ocupe de eso? Hacia mediados del siglo XX, algunos
pediatras e internistas, en varias regiones del mundo, comenzaron a percibir que las dos
disciplinas, entendidas con criterios clsicos, no daban adecuada respuesta a los problemas
particulares planteados por adolescentes. Algunos de los cuestionamientos a la forma tradicional
de abordarlos (especialmente en pases desarrollados) se ha expresado en frases como esta:

Los adolescentes siguen siendo una poblacin seriamente mal atendida; sus impulsos
siguen amenazando sus vidas (suicidio, homicidio, accidentes de trnsito, drogas) y su
bienestar futuro (enfermedades de transmisin sexual [ETS], enfermedades crnicas, lesiones
fsicas) (modificada de STRASBURGER y BROWN, 1998).
Si se presta atencin a esa frase, se encontrar que las patologas (en sentido tradicional)
ocupan un espacio muy pequeo: las enfermedades crnicas son infrecuentes en la adolescencia y
lo mismo puede decirse (en comparacin con la frecuencia en otras edades) de las agudas. En
cambio, se destacan problemas con fuertes races sociales y culturales, tales como lesiones
(autoinfligidas o provocadas por terceros), drogas, problemas vinculados a la conducta sexual (las
ETS), etc. Se ha acuado la designacin de nueva morbilidad precisamente para referirse a las
patologas socio-mdicas que constituyen los problemas ms prevalentes en los y las adolescentes
de hoy. Para estos problemas, los enfoques asistenciales tradicionales resultan insuficientes (las
acciones llegan tarde), mientras que adquieren relevancia los enfoques preventivos con nfasis
particular en la educacin y en el soporte emocional a los adolescentes con problemas. Este
nfasis no es reciente, ya fue sealado a comienzos del siglo XX. Gates, en un artculo publicado
en 1918, en el cual presentaba la experiencia de trabajo con adolescentes de la Escuela de
Medicina de la Universidad de Stanford, deca:

... descubrimos que en este servicio particular era casi imposible que nos limitaramos
simplemente al trabajo mdico. Pronto el Servicio tuvo que ocuparse de los aspectos sociales y
educacionales de los problemas con los que tratbamos... (GATES, 1918).

Pese a esta y similares advertencias, que han aumentado con el tiempo, en muchos lados todava
seguimos careciendo de una medicina de adolescentes. Se ha explicado esa carencia aduciendo
que no se nos capacita para atender a los adolescentes, que no existe una especialidad , algo as
como el equivalente de la Pediatra, pero para el perodo de la adolescencia, lo cual en algunos
lugares se ha propuesto denominar Hebeatra por Hebe, la diosa griega de la juventud. Sin

177

embargo, se ha descuidado que cualquier mdico puede realizar solventemente acciones de


prevencin, de informacin, de apoyo emocional a un adolescente con problemas. Sobre este
aspecto insistir ms adelante. Pero antes quiero detenerme en otra aclaracin. Dije un poco antes
atender a los adolescentes; si se entiende que utilic los genricamente, no fue as. Dej ex
profeso a las mujeres adolescentes aparte, de las cuales quiero ocuparme un poco ms
extensamente, entre otras cosas porque como seal al comienzo, este es un Curso organizado
por una Clnica Ginecolgica y Obsttrica y en cuyos objetivos se plante presentar los aspectos
de la especialidad que interesan a los Mdicos de Familia y del primer Nivel de Atencin. Se
suele decir que para las adolescentes s existe una disciplina especial, la Ginecologa de
Adolescentes. Aunque esto es verdad (ya sea como especialidad acadmicamente reconocida o
como especialidad de hecho) la rpida derivacin de una adolescente, sea cual sea su problema, a
Ginecologa de Adolescentes, puede constituir una salida del paso que lejos de solucionar el
problema conduzca a iatrogenia por omisin (ya que la joven puede sentirse desatendida en su
solicitud de ayuda y ya no volver a consultar). Sobre este aspecto me extender ms adelante.

Esa reflexin viene al caso no porque yo crea que las especializaciones no tienen razn de
ser, sino porque creo firmemente que el primer deber de un mdico cualquiera sea la disciplina
a la que se dedica es atender a quien solicita su ayuda. Los pediatras tienen una gran ventaja
para hacer lo que antes relat, porque como me hizo entender un gran pediatra, ms que
especialistas son generalistas de nios. Los mdicos generales ustedes que no son pediatras
y tampoco especialistas en adolescentes, reciben seguramente consultas de nios y de
adolescentes. No hay ninguna razn para que se sientan obligados a solucionar los problemas
mdicos de nios y adolescentes, que pueden requerir conocimientos (y muchas veces tambin
destrezas) que slo la capacitacin en profundidad conceden, pero persiste el deber de atender la
demanda. Incluso la derivacin es un acto mdico y su realizacin correcta o inadecuada, puede
condicionar los resultados. Una frase acuada no s bien por quin, pero sabia, dice que derivar
muchas veces es solamente dejar a la deriva.

Pero, en definitiva quin es adolescente? O bien a quin debemos tratar como


adolescente? Este es un punto importantsimo en la prctica, porque no tenerlo en cuenta puede
llevarnos a generar una predisposicin en contra de parte de nuestro paciente o cliente
(pngale Ud. el apelativo que quiera) que frustre toda posibilidad de interaccin positiva. Como
consejo prctico valen algunas consideraciones:

No se gue por criterios etarios estrictos, que son tiles para investigacin
epidemiolgica, para programar acciones o para consideraciones estadsticas, pero que
pueden no serlo en cada caso particular

178

Trate de determinar si su paciente se siente nio, adolescente o adulto y procure


tratarlo respetando ese sentimiento (aunque la realidad sea otra). Esto le evitar
choques innecesarios

Esto significa que si algn adolescente de 12 o 13 aos, sintindose nio, concurre


acompaado de su madre o padre, no se debe espetar: Seora, deje que hable, ya es
grande!

Pero la inversa tambin es vlida. Un progenitor cotorra parlante, al cual el mdico


preste toda la atencin, dejando a un lado al propio interesado, puede condicionar el
rechazo de quien ya se siente grande e independiente, por tanto aguce su capacidad de
observacin y sin demasiada brusquedad trate de colocar la situacin en su
trmino ms justo! (pero recuerde que su cliente no es la madre o padre, sino el
adolescente, al cual por tanto Ud. debe lealtad)

Sin embargo, tenga en cuenta que pese a cmo el o ella se sienta su razonamiento
ser el de un o una adolescente y, por lo tanto, habr que proceder en forma acorde, a
fin de obtener los mejores resultados posibles de la informacin que se intercambie
(para comprender esto, tendremos que ocuparnos del concepto de madurez)

Qu es madurez?
Existe un repetido criterio de que la adolescencia es una edad de transicin en la cual se
atraviesa por procesos de complejizacin de funciones, conducentes a la adquisicin de la
madurez que caracteriza a la edad adulta. Esta es una verdad a medias y vale la pena detenerse a
considerarlo, ya que tiene implicancias en el abordaje prctico de la consulta de adolescentes.

Es obvio que realmente existe una maduracin de funciones muy ostensibles en la


adolescencia. En el campo fsico, el ejemplo ms claro es la adquisicin de la capacidad de
reproduccin. Pero si uno atiende nicamente a la funcin reproductiva biolgica, establecer que
una mujer de 12 o 13 aos, que presenta ciclos menstruales ovulatorios, ha completado su
maduracin reproductiva, lo cual puede parecer bsicamente verdad, pero dos hechos refutan esta
afirmacin:
a) los embarazos que se producen en los primeros aos despus de la menarca,
aproximadamente hasta los 15 aos, son de mayor riesgo que a otras edades, incluso si
se establecen programas de atencin especiales para esas jvenes (los cuales s son
efectivos a edades superiores). Esto indica que la capacidad de embarazarse es una
179

etapa, pero no la ltima, en el proceso de maduracin biolgica de una adolescente


mujer. Esa madurez recin se alcanzar cuando los resultados reproductivos resulten
comparables a los de la tercera dcada de la vida (la que habitualmente se toma como
patrn de control por tener menor riesgo relativo).
b) la consecucin de un embarazo y un nacimiento normales no garantizan una adecuada
funcin maternal (nutricia, protectora, amante). Esto requiere una maduracin
psicolgica paralela que generalmente se adquiere en forma ms tarda (aunque
muchas mujeres, no por adultas, la poseen), pero tambin una maduracin social
(seguridad laboral, estabilidad econmica, etc.) que es an ms difcil de adquirir
(aunque en este aspecto y slo lo mencionar la responsabilidad de la sociedad
resulta fundamental). Precisamente, la capacidad de ofrecer a un recin nacido un
mbito adecuado para su mejor desarrollo, es lo que transforma a la mera
reproduccin (equivalente a igual funcin en el resto del reino animal) en procreacin
(una capacidad humana por excelencia).

Tanto en el campo psicolgico como en el social se dan procesos de maduracin que la


compleja sociocultura actual ha hecho cada vez ms problemticos y prolongados (baste pensar
que la capacitacin que necesitan las personas jvenes para insertarse con posibilidades reales en
el mundo laboral los obliga a estudios y adquisicin de destrezas que pueden prolongarse hasta
bien entrada la tercera dcada y para el caso de las profesiones universitarias incluso hasta el final
de la misma). No sera realista pensar que en la consulta mdica podremos solucionar las
dificultades que la vida moderna plantea a los adolescentes, pero esto no es excusa para no tratar
de entender los procesos de maduracin, especialmente porque algunos aspectos de los mismos
pueden resultar trascendentes a la hora de asistir a un o una adolescente en particular, por un
problema puntual. Me detendr en particular en la maduracin cognitiva.

En las sociedades industriales modernas, la capacidad de pensamiento abstracto es el hito


ms destacado de las actividades cognitivas adultas. Aunque existen varias teoras que tratan de
explicar el desarrollo cognitivo, slo resumir la propuesta por Piaget, por resultar una gua
instrumental de orientacin en la prctica (PIAGET, 1970). Segn este autor, cada persona
atraviesa cuatro estadios primarios de desarrollo cognitivo:
1) sensoriomotor (del nacimiento a los 2 aos)
2) preoperacional (2 a 7 aos)
3) concreto (7 a 12 aos)
4) operacional formal (ms de 12 aos)
180

Piaget sostiene que los nios comienzan a tener capacidad de pensamiento abstracto
aproximadamente a los 12 aos. Cuanto ms inteligente sea el nio, ms rpidamente se
desarrollar la capacidad, pero la instalacin no est relacionada slo con la inteligencia. El
pensamiento abstracto pleno, sin embargo, no se alcanza hasta que el adolescente tiene 15 o 16
aos e incluso puede retrasarse bastante ms. En rigor, muchos adultos no utilizan efectivamente
el pensamiento abstracto. Las habilidades que constituyen las caractersticas principales del
pensamiento operacional formal son:
a) generar abstracciones
b) generar hiptesis
c) considerar situaciones contrarias a los hechos
d) generar todas las posibilidades a partir de una situacin especfica
e) abordar un problema en forma sistemtica
f) utilizar la lgica combinatoria

La incapacidad de manejar diestramente el pensamiento operacional formal conduce a


muchas de las caractersticas de comportamiento tpicas de los adolescentes (ELKIND, 1978):

el adolescente puede imaginar muchas soluciones posibles a sus problemas pero no


logra priorizar ninguna (a esto se le ha llamado pseudoestupidez)

los adolescentes son tan egocntricos que asumen que lo que ellos piensan que es
importante para ellos debe ser automticamente importante para todo el mundo (se lo
ha llamado fenmeno de la audiencia imaginaria)

en funcin de esa ltima caracterstica, el adolescente siente que todo el mundo es


consciente de todos sus detalles personales e ntimos (fenmeno de estar en escena)

por la misma razn el adolescente siente que es una persona muy especial (fbula
personal)

el adolescente puede conceptualizar reglas abstractas pero es incapaz de aplicarlas


consistentemente en su propia vida (hipocresa aparente)

Algunos ejemplos permitirn entender qu importancia tienen estas caractersticas en la


prctica mdica.

181

PSEUDOESTUPIDEZ. Cuando se indican tratamientos a un adolescente que consulta


por un problema determinado, con frecuencia el resultado es que no se cumple con el mismo, o se
acepta otra sugerencia realizada por alguien sin ninguna formacin (casi siempre otro
adolescente), o vuelve a que se le repita lo que ya se le explic (y reitera este comportamiento
ms de una vez).

AUDIENCIA IMAGINARIA. El adolescente plantea objetivos y prioridades en la


consulta, que el mdico entiende que son menores (por ejemplo, porque ha detectado un
problema de salud ms serio), pero cuando trata de hacer tomar conciencia al joven de atender a
ese problema, rebota una y otra vez con el argumento de que antes debo ocuparme de...

ESTAR EN ESCENA. El adolescente no aporta los datos que el mdico pretende


obtener en la anamnesis, porque cmo no va a saber que yo soy...?

FABULA PERSONAL. El adolescente viene a la consulta cuando quiere, sin respetar


horarios ni condiciones y se molesta si no obtiene la rplica que da por descontado que merece.

HIPOCRESIA APARENTE. El adolescente repite que conoce situaciones que ponen a


la gente en riesgo de consecuencias graves, pero eso le pasa a los otros, a l o ella eso no le
ocurrir. Tambin se ha llamado mito de invulnerabilidad a esta condicin, que suele estar en la
base de los comportamientos y conductas riesgosos (ROSENTHAL y BIRO, 1991)

Es habitual que los adultos reaccionen con fastidio, con indignacin y hasta con rabia
frente a lo que consideran salidas estpidas de los adolescentes. Es importante no perder de
vista que los mdicos somos y actuamos ms como adultos que como tcnicos frente a los
adolescentes, con lo cual muchas veces manifestamos abiertamente, o dejamos traslucir pero en
forma claramente identificable, nuestro malestar ante los adolescentes, con lo cual tambin
terminamos cerrando las puertas para una posible ayuda efectiva a un ser con problemas reales.

182

La consulta de adolescentes
En funcin de lo que antes dije acerca del desarrollo cognitivo de los adolescentes, los
mdicos deben saber que el desarrollo de una consulta puede ser sustancialmente distinto al de la
medicina de adultos. Esto es particularmente cierto para el caso de la adolescencia precoz (10 a
13 aos) y tambin media (14 a 16 aos); no es realista esperar que en esos casos la consulta se
desarrolle de acuerdo a procesos de pensamiento adulto. Esto vale para la consulta general y
tambin para la consulta por problemas ginecolgicos, por lo cual no har aqu diferencias
especiales, sino que sealar algunos criterios generales validos para cualquier tipo de problema
por el cual se consulte.
1) No formule preguntas abiertas. En el caso de un adulto, un simple saludo: cmo est?
puede generar, a partir de un inicial no muy bien, todo un detallado historial sobre
sufrimientos, quejas y problemas, por los cuales se concurri. Pero el adolescente
posiblemente conteste bien y se quede callado. Por lo tanto las preguntas deben ser
conducidas una tras la otra, apuntando a aspectos puntuales, guiando al adolescente paso a
paso para lograr obtener la misma informacin que un adulto revelara espontneamente.
2) No asuma que una explicacin sencilla ser entendida sencillamente. Si el adolescente vino
por dolor en el pecho hay que decirle explcitamente que no tiene un ataque cardaco
(recuerde que puede no poseer capacidad de pensamiento abstracto!). Un adulto puede
extrapolar que su corazn es normal si el mdico dijo est todo bien. Un adolescente que no
ha adquirido capacidad de pensamiento abstracto, no har ese razonamiento. En ginecologa
tenemos un ejemplo casi ideal: el dolor de ovarios. El mdico debe proceder paso a paso en
sus explicaciones y no pasar de una explicacin a la siguiente hasta no tener claro que se
entendi la previa (metodologa de maestra de escuela).
3) No asuma que el adolescente mayor (p. ej. 18 o 19 aos) que lo consulta, necesariamente
razonar como adulto. En situaciones estresantes la gente tiende a regresar en sus capacidades
cognitivas (aniarse). Por lo tanto, aunque el fsico impresione, maneje la situacin tan
concretamente como sea posible. Un ejemplo muy claro en ginecologa es la cantidad de
errores que se cometen en la utilizacin de anticonceptivos, pese a detalladas explicaciones.
4) No concluya que los fracasos, sea por datos incompletos en la anamnesis, por errores en la
comprensin de las explicaciones diagnsticas o por equivocaciones en la implementacin de
medidas teraputicas (p. ej. toma de medicamentos), son responsabilidad del adolescente. La
mayor parte de las veces se deben a que el mdico no ha tenido en cuenta la real capacidad
del adolescente de manejo de los procesos racionales.
5) Pero tambin sera un error (y una imperdonable torpeza) considerar que necesariamente
alguien de 15 o 16 aos no es capaz de un razonamiento abstracto profundo. Recuerde: Ud.
183

no est frente a una estadstica est frente a una persona! Slo despus de una interaccin
verbal inicial se podr saber cmo es y de qu es capaz esa persona en especial. Tmese su
tiempo y establezca la mejor forma de relacin para cada una en particular.

Por qu consultan los adolescentes?


Un adolescente puede consultar por un sinnmero de razones. De la mayor parte de esas
situaciones no tengo capacitacin como para opinar con criterios tcnicos. A los gineclogos nos
consultan adolescentes mujeres, sea por decisin propia, o tradas por sus madres y las razones
para la consulta ginecolgica son ocasionalmente sntomas o signos que usualmente la gente
vincula a la esfera genital, o bien pedidos de consulta de otros mdicos (generalistas o
especialistas) que fueron los inicialmente consultados. Me voy a detener en algunos cuadros muy
frecuentes, pero antes quiero insistir en que sea quien sea el que inicialmente vea a la
adolescente, estar frente a una oportunidad excepcional y a veces nica de realizar acciones
de promocin de salud, de prevencin de problemas (especialmente conductas de riesgo) y de
generacin de actitudes positivas hacia los mdicos en particular y hacia los mbitos sanitarios en
general, de parte de ese o esa adolescente. De pronto no somos los ms idneos para solucionar el
motivo especfico de consulta, pero tenemos la obligacin de actuar como agentes sanitarios.
Algunos consejos prcticos en este sentido son:

reciba al adolescente siempre (no importa que no tenga derechos de afiliacin, no haya
concurrido al lugar indicado, etc.)

escuche su planteo demostrando inters en ayudarlo

trate de determinar si Ud. est en condiciones de actuar para atender su problema o si deber
buscar ayuda de otro profesional (mdico o no)

no minimice la importancia que el adolescente atribuye a su consulta (aunque podr


tranquilizarlo si comprueba que el problema no es de gran seriedad)

no abra juicios de valor, an cuando el planteo del adolescente se refiera a cuestiones ticas,
legales, etc. Si llega el momento de involucrar a la justicia, ser necesario proceder a hacerlo,
pero hasta entonces Ud. es mdico y no polica, juez o sacerdote

si es necesario derivar al adolescente a otro especialista, otro servicio, etc. no diga


simplemente: tens que consultar en..., explique detenidamente la razn por la cual es
necesaria la consulta; indique el nombre de un profesional que Ud. conozca y que sepa que
puede ocuparse de la situacin; de ser posible hable personalmente con ese profesional (y

184

hgale saber al adolescente que habl); pdale al adolescente que lo mantenga informado
sobre la marcha de su situacin (eso reafirmar su compromiso con l y mantendr la
confianza)

Las razones ginecolgicas ms frecuentes por las cuales consultan las adolescentes son:
a) trastornos del ritmo menstrual
b) flujo
c) anticoncepcin
d) dismenorrea
e) otros dolores plvicos
f) problemas vinculados a las mamas

Pueden existir otras causas ginecolgicas de consulta, pero adems de ms raras son
generalmente problemas ms severos, por lo cual me detendr en las acciones que corresponde
que realice un mdico general, si se lo consulta por alguno de los problemas arriba listados.

Cmo debe actuar un Mdico General frente a


problemas ginecolgicos de adolescentes?

En primer lugar, debera reiterar todo lo que antes dije. An cuando los cuadros
enunciados parecen de responsabilidad de un gineclogo, es posible que primero se consulte a un
pediatra o a un mdico general. Muchos de estos problemas generan vergenza o temor a la
adolescente o a su familia, por lo cual no es raro que se recurra a alguien de confianza (el pediatra
o el mdico de siempre). No pierda la oportunidad de ayudar, de tranquilizar y de lograr poner
en marcha el mecanismo para la solucin del problema!

185

1. Trastornos del ritmo menstrual


Este es un gran captulo de la ginecologa, en el cual caben las amenorreas primarias, las
secundarias, las hemorragias disfuncionales (y a veces orgnicas, infrecuentes pero no
inexistentes en adolescentes), as como las irregularidades del ritmo menstrual. La mayor parte de
las veces se requiere una evaluacin especializada para diagnosticar y solucionar estos casos,
pero el encare inicial por el mdico general que fue consultado primero es de gran importancia.
No puedo extenderme en este captulo, que merecera un Curso especial, pero es necesario saber
que se puede reafirmar el vnculo de la adolescente con el sistema de salud si el mdico realiza
una evaluacin general como para conocer cmo se est produciendo el proceso de crecimiento y
desarrollo general: estatura, peso, complexin fsica, desarrollo de las mamas, del vello pbico,
etc., para lo cual son de enorme utilidad las grficas de talla, de velocidad de talla, de peso y de
puntaje de maduracin sexual (Tanner). Esto, junto con la correspondiente informacin, puede
tranquilizar a la adolescente y a su familia y facilitar la consulta especializada
Pero tambin importa no minimizar la aparicin de sntomas que podran indicar
problemas especiales, de gran jerarqua pronstica, como son los trastornos de la alimentacin u
otros trastornos de conducta (entre ellas, consumo de drogas). Es posible que interrogar estos
factores resulte difcil en la primera entrevista, especialmente si la adolescente est acompaada
por un familiar, por lo cual deber favorecerse el regreso (por ejemplo, a traer resultados de
exmenes) para crear condiciones propicias para un interrogatorio dirigido, en el cual exista la
necesaria confidencialidad.

2. Flujo
He puesto este signo entre comillas, para remarcar el hecho bien comprobado de que con
el mismo trmino se designa a una gran gana de condiciones, desde la percepcin por parte de la
adolescente de la aparicin de secreciones fisiolgicas (por ejemplo periovulatorias) hasta
verdaderos signos de infecciones genitales ms o menos severas.

El hecho ms habitual, frente a la consulta por flujo, es inspeccionar someramente los


genitales externos (y a veces ni eso), diagnosticar infeccin genital baja, solicitar un exudado
vaginal y administrar antibiticos (por va oral o vaginal) o antispticos... y resignarse a esperar
la reiteracin de la consulta, lo cual va a suceder indefectiblemente (sea al mismo mdico o a otro
porque el anterior no me solucion nada), ya que esas medidas son inconducentes.

Una bien dirigida anamnesis debe ser el primer gesto diagnstico en estos casos. Entre los
elementos a investigar debe estar la actividad sexual y tambin con toda la delicadeza, tacto y

186

comprensin posible el descarte de posible abuso sexual. Seguidamente se realizar una


inspeccin de los genitales y tambin de las regiones anal e inguinales. Si es necesario realizar un
examen genital profundo, deber hacerlo un mdico capacitado, para incluir la visualizacin de
las paredes vaginales y el cuello uterino mediante espculo y colposcopio. Si se comprueba la
existencia del flujo se lo deber cultivar, pero para ello no alcanza con la consabida solicitud al
laboratorio de exudado vaginal. Se deber proceder en forma normatizada a realizar las tomas
necesarias y a practicar examen directo, en fresco, con tinciones especiales (incluyendo la de
Papanicolaou) y cultivos adecuados de las muestras. Recuerde: esta no es una etapa banal del
procedimiento diagnstico, debe ser cuidadosa y exhaustiva. Desaprovechar esta oportunidad
puede significar la cronificacin de una infeccin.

Si existe una infeccin, deber tratrsela segn el tipo que sea (lo cual requiere pautas
precisas, que no sera del caso detallar ahora). Pero recuerde: el problema es el de una
Enfermedad de Transmisin Sexual (ETS). Por eso, ser necesario realizar estudios para descartar
otras infecciones a travs de investigaciones especficas (es frecuente que se presentes dos o ms
ETS simultneamente!). Y tambin ser necesario actuar con criterio educativo y preventivo,
incorporando a la pareja sexual (y a veces ms de una) en este proceder. Cada vez que se detecte
que una adolescente es sexualmente activa se deber realizar cada seis meses examen
ginecolgico, frotis de Papanicolaou, colposcopia, cultivos en los casos de riesgo (promiscuidad,
adiccin a drogas o alcohol, etc) y control de la pareja. Lograr que esta propedutica se respete es
responsabilidad del mdico que est ms cercano a la joven, el cual muchas veces es un mdico
general y no necesariamente un gineclogo.

3. Anticoncepcin
Este tema genera enormes dificultades a muchos mdicos. Cuando una adolescente
consulta por anticoncepcin, revela que inici o que est por iniciar su actividad sexual. Al
margen de las opiniones ticas que cada quin tenga (y que son muy respetables como opciones
personales) el abrir juicios de valor acerca de la conducta de la jovencita servir para poco, como
no sea para alejarla definitivamente de la consulta. Pero lamentablemente todava muchos
mdicos, para desalentar las relaciones, exageran los efectos secundarios de los anticonceptivos
atemorizando a la adolescente o a su compaero. Estas dos situaciones implican dos peligros
serios.
a) El primer caso (expresar juicios negativos acerca de la decisin de inicio de relaciones)
puede hacer que la joven no vuelva a ver a ese mdico y de repente a ningn otro, pero
que igualmente utilice anticonceptivos sin ningn control y lo que es peor sin correcta
instruccin acerca de cmo utilizarlos en la forma ms efectiva posible

187

b) El segundo caso (exagerar las contraindicaciones y efectos secundarios) difcilmente haga


que la joven no inicie su vida sexual (nadie necesita receta mdica para tener relaciones
sexuales) pero posiblemente lo har sin anticoncepcin, exponindola al riesgo
enormemente mayor de un embarazo.

Pero cabe otra situacin que tambin puede significar riesgos: que el mdico indique la
anticoncepcin en forma correcta, pero que olvide que lo que est en juego no es solamente la
prevencin de un embarazo, sino la salud sexual de la adolescente. Por tanto, toda consulta sobre
anticoncepcin debe ser manejada con criterio de cuidado de la salud. Debe hacerse conocer a la
joven y de ser posible tambin a su pareja la forma de prevenir ETS y a veces tambin la
manera de evitar la aparicin de disfunciones sexuales (con una advertencia: la sexualidad y sus
problemas requieren adecuado conocimiento no slo para diagnosticarlas sino tambin para
tratarlas, proceder con sentido comn es una de las estupideces que con mayor frecuencia
cometemos los mdicos en este terreno; si no se sabe hay que abstenerse de actuar).

Finalmente, es importante conocer que algunas adolescentes realmente no desean iniciar


sus relaciones pero no saben o no se animan a decir que no. Es posible que concurran al mdico
buscando un argumento para salir del paso. Si tal fuera el caso (y esto slo lo pondr de
manifiesto un interrogatorio respetuoso y comprensivo) habr que reafirmar en la joven la
conviccin de que decidir no es tan legtimo como decidir si y que no debe sentir que es
menos que nadie por actuar de acuerdo a sus convicciones y no solamente por presiones sea de su
compaero o de su grupo (no seas estpida, todas lo hacen!).

4. Dismenorrea
Etimolgicamente, dismenorrea significa menstruacin dificultosa pero en lenguaje
clnico utilizamos en general el trmino como sinnimo de menstruacin dolorosa. Dentro de
los procesos dolorosos plvicos crnicos, este es uno de los ms frecuentes: llega en algunos
grupos a ms del 50% de adolescentes (y hasta al 75%), pero no siempre tiene igual importancia,
ya que puede variar desde episodios muy poco intensos, apenas molestos, hasta situaciones
extremadamente severas aunque mucho ms raras en las que junto al dolor de gran intensidad,
aparecen nauseas, vmitos, diarrea y colapso, provocando una morbilidad muy significativa,
aunque nunca amenaza directamente la vida. Pese a ello, con frecuencia ocasiona dificultades en
la vida de la adolescentes, entre ellas ausentismo escolar o laboral, as como sentimientos de
minusvala y temores de padecer algo grave, por lo cual merece atencin.

En primer lugar, no debe catalogarse como dismenorrea al dolor referido como


menstrual antes de que el interrogatorio minucioso determine fehacientemente que coincide
188

con la menstruacin. En segundo lugar deber descartarse toda patologa orgnica asociada. Los
cuadros funcionales constituyen la dismenorrea primaria que tiene una fisiopatologa y un
tratamiento especficos. Los cuadros secundarios a otra patologa son dismenorreas
secundarias, para las cuales la conducta y el pronstico pueden ser completamente distintos. No
realizar el diagnstico correcto puede conducir a demoras imperdonables en la solucin de
problemas eventualmente graves. Una de las dificultades mayores es que, salvo que la
adolescente ya mantenga relaciones sexuales, el tacto genital puede ser muy molesto, despertando
defensa (por dolor o por temor) y consecuentemente improductivo desde el punto de vista
diagnstico. La paraclnica no arroja datos en la dismenorrea primaria; en cambio la ecografa es
un auxiliar valiossimo, especialmente permitiendo descartar la existencia de tumoraciones
genitales o de vecindad.

Las etapas diagnsticas no deben pasar por alto tampoco el hecho de que el abuso sexual
se asocia con dismenorrea y dolor plvico crnico y que se trata de un fenmeno mucho ms
frecuente de lo que usualmente se admite, por lo cual deber ser investigado, aunque extremando
la discrecin necesaria.

El tratamiento correcto de la dismenorrea primaria es la correccin de la fisiopatologa


alterada, especialmente la produccin endometrial excesiva de prostaglandinas. Me detendr un
poco ms en este punto, dado que es muy frecuente que un mdico general deba ayudar a una
joven en esta situacin.Aproximadamente 80% de las mujeres dismenorreicas se alivian con
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas. Un problema prctico es decidir cul de los
mltiples inhibidores de prostaglandinas se utilizar. En la prctica, la mejor conducta parece
seguir siendo probar hasta dar con la droga ms eficaz en cada caso individual. Sin embargo es
importante tener presente:
a) que la mayor efectividad se logra comenzando la medicacin frente a las primeras
manifestaciones (primeros dolores, o inicio del sangrado);
b) que si desde el comienzo del ciclo aparecen vmitos ser necesario ensear a la joven a
comenzar la medicacin uno o dos das antes de la instalacin de la menstruacin;
c) que si los sntomas son severos y se instalan rpidamente deber darse una dosis-carga inicial,
y
d) que es posible que se requiera comenzar con una droga de rpida absorcin (p. ej. el
naproxeno sdico)

189

En general se comienza el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE):


cidos propinicos (naproxeno, ibuprofeno) y si no resultan efectivos se pasa a fenamatos (cido
mefenmico, cido flufenmico). Cuando no se obtiene alivio rpido, es necesario recordar:
a) que en algunas pacientes el stress vital puede reducir el efecto de alivio en el primer ciclo de
toma de la medicacin (hay que ensearle a no desalentarse y mantener el tratamiento);
b) que se necesita un perodo de prueba no menor de dos o tres hasta seis meses antes de decidir
que la teraputica no es eficaz (este hecho adquiere mayor importancia porque muchas
adolescentes aducen que ya han utilizado el medicamento sin xito), y
c) que recin despus se recurrir al cambio de drogas o dosificaciones. Por eso, es necesario
advertir a la adolescente de estos hechos y apoyarla emocionalmente para no desalentarse.

Los anticonceptivos orales (ACO) no son medicamentos de primera lnea, ya que los
AINE tienen la ventaja de ser necesarios slo durante 2 o 3 das al mes y de corregir tambin
otros efectos colaterales de la dismenorrea como son los mareos, pero son una muy buena opcin
cuando la adolescente requiere adems proteccin anticonceptiva. Actan tambin a travs de la
disminucin de la produccin de prostaglandinas que acompaa a la supresin de la ovulacin.

En suma: recuerde que la consulta por dismenorrea no es banal y requiere ser tomada con
la mxima seriedad; que se deben extremar las medidas diagnsticas para descartar otras
patologas (dismenorrea secundaria); que si el diagnstico es el de dismenorrea primaria se la
deber tratar con meticulosidad (y no ms o menos como suele hacerse); que adems la
adolescente requiere apoyo emocional y reafirmacin (aspecto importantsimo!) pero que esto no
significa necesariamente psicoterapia, sino la mayor parte de las veces comprensin y
estmulo por parte del mdico; que se imponen algunos cambios vitales para coadyuvar en la
mejora: dejar el alcohol y el tabaco, adecuar la dieta (especialmente si hay sobrepeso) evitando
estimulantes (sobre todo el chocolate), y tratando de disminuir las situaciones estresantes, tan
frecuentes en la vida moderna.

5. Otros dolores plvicos


En este grupo, quiero insistir en lo ya dicho sobre dismenorreas secundarias. Aunque estas
mejoran con AINE y otros analgsicos, el tratamiento correcto de la dismenorrea secundaria es el
de la causa que la produce, y esto puede llegar hasta la ciruga. Pero adems, una adolescente
puede tener cualquier otro cuadro doloroso abdominal o plvico, no originado en el aparato
genital, por lo cual la detenida evaluacin diagnstica es imperativa. He visto diagnsticos

190

equivocados tanto realizados por mdicos generales o especialistas no gineclogos (esto es un


dolor menstrual sin importancia, se arregla con calmantes y con que te tranquilices) como
realizados por los propios gineclogos (a esto lo he llamado el tobogn ginecolgico: si vino a
ginecologa, el dolor ES ginecolgico). Recuerde: una adolescente cerca de su menarca puede
tener una dismenorrea, pero tambin puede tener cualquier otra causa de dolor. Si despus de la
evaluacin se sospecha una dismenorrea secundaria, la laparoscopia ser el principal recurso
diagnstico. Con demasiada frecuencia se ve que se desaconseja este estudio para no agredir a la
joven. Esto puede resultar en progresin de cuadros severos, especialmente la endometriosis
(que comienza en la adolescencia muchas ms veces de lo que suele creerse y es asimismo
mucho ms frecuente de lo que se piensa). No diagnosticarla y no tratarla a tiempo puede
significar una vida de sufrimiento fsico (por el dolor) y emocional (por la esterilidad y la
dispareunia)

6. Problemas vinculados a las mamas


Aunque en este importantsimo captulo no podr detenerme, no quise dejar de mencionar
dos problemas muy frecuentes, que son motivo de preocupacin (y por tanto de consulta) para
muchas adolescentes: la mastalgia (o mastodinia) y la asimetra mamaria. El diagnstico de
patologa mamaria requiere conocimiento, en el cual no me detendr ahora, pero s quiero insistir
en la importancia del examen mamario de la adolescente. Esta maniobra puede resultar
tremendamente embarazosa para la adolescente (y a veces tambin para el mdico). Un buen
consejo, fruto de la experiencia de gente con muchos aos de examinar jovencitas, es hacer que
ella pase del modo paciente (en el cual se sentir avergonzada ya que es raro que antes haya
tenido que ser examinada) al modo alumna (mucho ms adecuado ya que la gran mayora de
nuestras jvenes ha asistido a la escuela o est todava en el liceo y, por tanto, se siente segura en
el papel de me estn enseando). Para ello, el mdico debe ir explicando lo que va haciendo,
con trminos muy sencillos, por ejemplo: los senos parecen llenos de piedritas y eso es normal,
si te los tocs te vas a acostumbrar a darte cuenta de cmo son y eso es bueno para controlarte
vos misma. Este cambio de modo saca la ansiedad de la situacin y da pie para explicar,
tambin tranquilizando, que la asimetra mamaria es muy frecuente y que no necesariamente
significa patologa. Pero a veces mortifica tanto a la joven que es necesario buscar la ayuda de un
cirujano plstico.

La mastodinia es muy frecuente y la mayor parte de las veces fisiolgica, pero se debe
llegar a esta conclusin por descarte. No debe olvidarse que puede ser el primer sntoma de un
embarazo. La mastodinia banal se soluciona con analgsicos, sostn de los senos (los senos
pendiendo libremente duelen ms) y supresin de estimulantes tales como el caf o el cigarrillo.

191

Sin embargo, no debe pasarse por alto que, pese a ser poco frecuentes, pueden existir
patologas mamarias en las adolescentes, que debern ser diagnosticadas y tratadas oportuna y
correctamente. Por tanto, si en el examen surge duda o sospecha, se deber derivar a la joven al
servicio o consulta adecuado.

Una ltima advertencia: tambin los adolescentes varones pueden tener patologa
mamaria (extremadamente rara, pero posible), por tanto un mdico general que examina a un
adolescente varn, no debe obviar el examen de las tetillas como parte del examen del trax.

Cundo debe actuar un Mdico de Familia o del


Primer Nivel de Atencin?
Siempre! Un pedido de ayuda no debe ser desatendido. Una (o un) adolescente que
decidi consultar est definitivamente buscando ayuda. No se debe traicionar su confianza
diciendo yo no soy la persona adecuada, o te voy a pasar a... sin antes haber demostrado que
se quiere ayudar. Con criterio prctico, pueden establecerse algunos pasos de accin muy
importantes:

Interesarse por el planteo

Demostrar disposicin a ayudar

Tratar de llegar a alguna conclusin acerca del problema planteado (no


necesariamente un diagnstico clnico; una idea general acerca de lo que preocupa a
quien consulta puede dar seguridad al adolescente y ser suficiente)

Poner en marcha estudios o medidas de tipo preventivo o de diagnstico precoz,


cuando corresponda (Papanicolaou en las sexualmente activas; test de embarazo, etc.)

Si se decide derivar, explicar claramente por qu ello es necesario y hacer ver al


adolescente la importancia de la interconsulta (entre vos y yo vamos a buscar la
mejor solucin, pero necesitamos la opinin de alguien ms especializado). Mejor
todava si ese alguien tiene nombre y apellido.

192

Demostrar que se sigue siendo el mdico del adolescente; an cuando el tratamiento


deba ser realizado por el especialista, mantenerse en contacto, interesado y bien
dispuesto a ayudar

En todas las etapas, actuar con criterio de educacin para la salud

Cundo no actuar?
1) Cuando no se sabe
Es de buena prctica abstenerse de actuar cuando se carece de los conocimientos
necesarios. Es sabio quien conoce sus lmites. No tener esto presente conduce casi
indefectiblemente a iatrogenia. Un campo particularmente sensible en este sentido es el de la
sexualidad, donde con demasiada frecuencia los mdicos (a los cuales nunca nos capacit
especficamente la Facultad de Medicina para actuar en este terreno) opinamos, indicamos o
contraindicamos con el mero sentido comn o con lo aprendido (?) en la escuela de la vida.

2) Cuando no se desea
Es de buena prctica, pero adems es ticamente correcto, no actuar cuando uno se siente
molesto o perturbado frente a una situacin. Debo volver a ejemplificar este punto con el tema de
la sexualidad. Los mdicos con frecuencia nos sentimos muy molestos frente a prcticas sexuales
de adolescentes (sobre todo mujeres) y abrimos juicios morales (a veces disfrazndolos con
ropajes tcnicos). Frente a esto es legtimo optar por marginarse. Lo que no es legtimo es no
ofrecer la opcin de consultar a otra persona que se sienta cmoda atendiendo estos problemas.

Resumiendo
1) Escuche siempre
2) Trate de entender el problema que motiva la consulta
3) Trate de detectar riesgos asociados (alcohol, drogas, promiscuidad u otras conductas
sexuales de riesgo, depresin, etc.) Si estn presentes, no pierda la oportunidad de
tratar de ayudar para superarlas

193

4) Trate de detectar fortalezas. An en las peores condiciones (marginalidad, mbito de


delincuencia, prostitucin, vctima de abuso sexual reiterado, etc.) muchos jvenes
presentan notables caractersticas de resiliencia. Bsquelas! Trate por todos los
medios de potenciarlas! Una mano tendida es siempre una esperanza y puede
significar el gesto que rescate una vida til
5) D respuestas al problema, si las tiene
6) D consejo mdico si tiene la capacidad
7) Si considera que no puede dar ni respuestas ni consejo mdico, derive adecuadamente
8) Acte siempre con criterio educativo, preventivo y de apoyo
9) Reitere su compromiso de estar ah

Referencias y bibliografa sugerida:


ELKIND, D. Understanding the young adolescent. Adolescence 13:127;1978
EMANS, S. J.; LAUFER, M. R.; GOLDSTEIN, D. P. Pediatric and Adolescent Gynecology. Lippincott
Raven. Philadelphia, 1998
GATES, A. E. The work of the adolescent clinic of Stanford University Medical School. Arch. Pediatr.
35:236;1918
McANARNEY, E. R.; KREIPE, R. E.; ORR, D. P.; COMERCI, G. D. Medicina del Adolescente.
Panamericana. Buenos Aires, 1994
PIAGET, J. Science of education and the psychology of the child. Orion. New York, 1970
ROSENTHAL, S. L.; BIRO, F. M. Communication with adolescents and their families. Adolescent and
Pediatric Gynecology 4:57;1991
SOCIEDAD ARGENTINA DE GINECOLOGIA INFANTO JUVENIL. Manual de Ginecologa Infanto Juvenil.
Ascune. Buenos Aires, 1994
STRASBURGER, V. C.; BROWN, R. T. Adolescent Medicine. A practical guide. Lippincott Raven.
Philadelphia, 1998

194

Anticoncepcin

Dr. Jos Carlos Fagnoni Bollo


Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin:
A pesar de que planificar un embarazo en el momento deseado puede presentar cierto
grado de incertidumbre, evitar un embarazo temporariamente, es perfectamente posible, sobre
todo desde hace 40 aos.
Los progresos en los conocimientos sobre anticoncepcin, han permitido lograr tener una
sexualidad sin riesgo de procreacin. Por supuesto que estos adelantos traducen ventajas

195

indiscutibles, pero tambin son responsables de consecuencias no despreciables, al modificar


hbitos y costumbres, que llevan a crticas morales, ticas y religiosas.

Generalidades:
Un buen mtodo anticoncepcional debe ser simple, eficaz, reversible (o sea temporario) y
sin riesgos.
Los mtodos que hoy se usan son simples, ya que requieren un mnimo de observacin y
cuidados.
La eficacia de un mtodo se mide por el ndice de Pearl, que contabiliza el nmero de
embarazos accidentales ocurridos en un grupo determinado de usuarios, en porcentaje por ao
mujer. Se expresa con un nmero que corresponde al nmero de embarazos que ocurrieron con
ese mtodo, en el grupo de 100 mujeres durante un ao de seguimiento.
La reversibilidad debe ser tal que al suspender el mtodo la pareja logre la misma
fertilidad que tena antes de comenzar el mtodo (este concepto deja de lado a la esterilizacin
tubaria femenina o del deferente masculina, ya que son mtodos irreversibles).
La contracepcin debe ser sin riesgos o con el mnimo posible. En base a este punto es
que las investigaciones apuntan a mejorar la tolerancia, disminuir las consecuencias y las
complicaciones, para que se pueda aplicar a casi todas las personas que as lo desean.

Mtodos anticoncepcionales.
Dividiremos los distintos mtodos en naturales y artificiales, y dentro de los artificiales los
mecnicos y los hormonales.

196

Mtodos anticoncepcionales
Naturales:
Ritmo peridico (Ogino-Knaus)
Temperatura basal
Moco cervical (Billings)

Artificiales:
Mecnicos de barrera
Condn
Diafragma
Esponjas
Espermicidas (qumicos)
Mecnicos no barrera
DIU

Hormonales
Orales
Inyectables

Otros:
Coitus interruptus
Postcoitales (hormonas, Diu)

197

Mtodos naturales. (Basados en la auto-observacin)


Son mtodos altamente apremiantes, y slo pueden ser utilizados por parejas motivadas.

Ritmo peridico o mtodo calendario (Ogino-Knaus)


Este mtodo se basa en la abstinencia sexual dentro del perodo de fertilidad fisiolgico.
Se relaciona con la ovulacin y con la supervivencia de los espermatozoides. Por lo tanto no se
mantiene relaciones sexuales alrededor de la ovulacin. Para llevarlo a cabo se toman la longitud
de los ltimos 12 ciclos, y se calcula el primer da frtil restando 18 al nmero de das del ciclo
ms corto y el ltimo restando 11 del ms largo. (Ejemplo si el ciclo ms corto fue de 28 das y el
ms largo de 31, no se podr tener relaciones sexuales desde el da 10 al da 20 del ciclo). Es
evidente que es necesaria la presencia de ciclos muy regulares, donde la ovulacin siempre se
produzca aproximadamente a mitad del ciclo.
Este mtodo tiene un ndice de Pearl de alrededor de 15.

Mtodo trmico (temperatura basal).


Consiste en la abstinencia estricta desde el primer da del ciclo hasta cuatro das despus
de ocurrido el ascenso trmico de la ovulacin. Cabe recordar que la temperatura basal corporal,
registrada sublingual o rectal, presenta un ascenso de aproximadamente 0,5 C luego de la
ovulacin, debido a la presencia de progesterona. Se toma como inicio del perodo donde se
puede mantener relaciones sexuales 3 o 4 das despus del ascenso trmico, ya que es muy difcil
que los espermatozoides puedan sobrevivir ms de 3 das.
El ndice de Pearl puede variar entre 2 y 10.

Mtodo de Billings (moco cervical).

198

Se basa en el reconocimiento de las variaciones cclicas del moco cervical. El perodo de


abstinencia, comienza con la aparicin del moco ovulatorio caracterstico (secrecin clara,
viscosa y filante), y contina 4 das despus del sntoma mximo.

Adems se pueden combinar los distintos mtodos como el mtodo de Billings y el


mtodo de la temperatura basal (sintotrmico), que pueden mejorar en parte el rendimiento de
estos mtodos y disminuir el ndice de Pearl.

Generalmente los mtodos naturales se adoptan por razones religiosas. Es importante


dejar claro que estos mtodos naturales no son adecuados para los adolescentes en general,
porque su eficacia depende de comportamientos que no son habituales a esta edad. Adems se
necesita una fuerte motivacin por la pareja, tener relaciones estables y prolongadas, y tener
ciclos regulares que no se dan con frecuencia a esta edad. Siempre tratamos de desestimular el
uso de estos mtodos, e inclinarnos por alguno de los mtodos artificiales.

Mtodos artificiales.
Dentro de los mtodos artificiales, existen los mtodos mecnicos y los mtodos hormonales.

Mtodos mecnicos de barrera:


Condn.
Este mtodo se ha revalorizado en los ltimos aos por la aparicin de enfermedades de
transmisin sexual de alto riesgo. Es el nico preventivo contra estas enfermedades. Es un
mtodo seguro, efectivo y reversible. Cuando se utiliza correctamente y asociado a espermicidas
su eficacia es alta. Es fundamental que participe el varn en la consulta, para poder explicarle la
forma de colocacin, y detalles del uso. Es un mtodo inocuo y eficiente aunque de difcil
aceptacin masculina. Debe recomendarse asociado a vulos o jaleas espermicidas. Los fracasos
generalmente estn vinculados a desatencin en la conducta que se debe seguir, como ser
colocarlo desenrollndolo sobre el pene en ereccin, evitar que quede aire retenido, retirarlo antes
199

de que el pene se vuelva flccido, etc. Estas observaciones hace que tenga un ndice de Pearl con
una variacin de 1 a 7.

Diafragma vaginal.
Se indica fundamentalmente en las relaciones sexuales programadas, por lo que su
aplicabilidad slo es aceptable en relaciones estables. Hay de diferentes tamaos, variando de 55
a 105 mm de dimetro segn el ancho de la vagina. Estas dimensiones deben estar perfectamente
adaptadas a cada cuello y vagina, sino pierde seguridad. Adems su uso est condicionado a la
posicin del cuello uterino en el fondo de la vagina. Siempre debe ser utilizado junto con jaleas
espermicidas.

Esponjas vaginales.
Son esponjas de poliuretano impregnadas con un espermicida. No est muy difundido su
uso, por lo que creemos que no deben ser consideradas de primera eleccin.

Espermicidas.
Son sustancias qumicas con propiedades surfactante, que actan por contacto sobre la
superficie del espermatozoide. Generalmente tienen asociado sustancias bactericidas. Se
presentan en diferentes formas: cremas, vulos, jaleas, espumas, tabletas, etc. Los ms usados son
el nonoxynol-9 y el cloruro de benzalconio. Una utilizacin correcta da cuenta del xito del
mtodo. En este aspecto, hay que respetar los plazos de eficacia. Los vulos y comprimidos
deben ser colocados 10 minutos antes de la relacin. Los vulos aseguran una eficacia de 4 horas
y las cremas de 10 horas. Siempre deben colocarse en posicin acostada, renovando la crema o el
vulo antes de cada relacin. El lavado con agua tibia luego de la relacin, es necesario, evitando
el jabn ya que neutraliza la eficacia contraceptiva. Debe aconsejarse siempre su uso combinado
con el condn o el diafragma.

200

Mtodos mecnicos no de barrera.


Dispositivo intra uterino (DIU)
Se conocen desde hace muchos siglos. En 1931 Graffenberg, colocaba un Diu constituido
por un anillo de tripa e hilo de plata. Lamentablemente estos intentos iniciales al tener mltiples
complicaciones infecciosas, desacreditaron el mtodo por muchos aos.
En 1960, con el desarrollo de polietileno, deformable y con memoria, permiti disear
dispositivos que se afinaran para poder entrar al tero, y luego adaptarse a la cavidad.
Es as que a partir de all hay un nuevo empuje a esta forma de anticoncepcin.

Tipos de Diu:
Inertes:
Tambin considerados de primera generacin. Todos estn constituidos por un filamento
de polietileno, de diferente forma, que se adapta a la superficie interior del tero. El ms
conocido es el espiral o Asa de Lippes. Actualmente este tipo de DIU prcticamente ha dejado de
usarse.

Bioactivos:
Se incorporaron a partir de 1970, donde al filamento de polietileno se le realizaba el
agregado de metales u hormonas. El metal ms usado es el cobre, y la hormona un gestgeno.
Esta bioactividad hace que puedan ser ms pequeos, por lo tanto mejor tolerados, ms eficaces,
con menores efectos hemorrgicos colaterales, aunque al ser ms pequeos tienen como
contrapartida, que ms fcilmente pueden ser expulsados.
El mximo de seguridad se obtiene mientras se libera la sustancia bioactiva, que en el
caso del cobre se extiende de dos a cinco aos dependiendo de la cantidad de cobre que posean.
201

El agregado de un ncleo de plata evita la destruccin del cobre y le confiere ms duracin (Nova
T). Presentan distinta forma que se adapta al interior del tero. Los hay con forma de T (T de
Cobre, Nova T), Forma redondeada (Multiload), Forma de 7 (7 de Cobre), etc.
Los Diu bioactivos hormonales, presentan una membrana de silastic, a travs de la cual se
libera un esteroide lentamente. En nuestro medio el Diu hormonal que poseemos, es con un
gestgeno, (levonorgestrel) y tiene una duracin de 5 aos (Mirena).

Mecanismo de accin:
Los inertes tienen una triple accin sobre el endometrio: accin mecnica, accin inflamatoria y
accin hormonal local.

La accin mecnica se debe a que el Diu en contacto con el endometrio, lo aplasta,


aplanndolo y haciendo que se atrofie. Este efecto es ms visible durante la fase ltea.

La accin inflamatoria se sita en el rea de contacto con el Diu, donde hay edema,
hipervascularizacin y microtrombosis. Los polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y
macrfagos invaden el endometrio y no permiten la nidacin. A su vez la extravasacin de los
macrfagos y de enzimas proteolticas es responsable del efecto contraceptivo del Diu,
fagocitando y destruyendo espermatozoides y blastocistos. La liberacin de prostaglandinas E2 y
F2alfa tiene una accin coadyuvante, al provocar contracciones uterinas, aunque este efecto
muchas veces es responsable de la intolerancia por dolor y/o sangrado.

La accin hormonal local, se debe que estos cambios locales, provocan un asincronismo
de la maduracin del endometrio (retraso de la maduracin) que lleva a que el endometrio sea
inhspito para la anidacin.

Los bioactivos tienen los mismos efectos que los inertes pero aumentados. El cobre
potencia la accin inflamatoria, lo que hace que sean ms efectivos. Los bioactivos con
progesterona hacen que el endometrio se modifique, atrofiando las glndulas endometriales,
haciendo el estroma ms edematoso, lo que confiere al endometrio un aspecto predecidual. A
nivel del cuello realiza cambios en el moco cervical, perturbando la progresin de los

202

espermatozoides. A nivel de las trompas, enlentece la progresin del vulo lo que provoca un
acceso al tero en un momento menos apropiado para la fecundacin.

Indicaciones:
La candidata ideal para usar el DIU es la multigesta que no desea tener ms hijos, que
tiene un aparato genital normal, y una vida conyugal estable.
La colocacin post-aborto o post-parto inmediata, puede estar indicada en algunos casos,
aunque en el post-parto, existe mayor riesgo de expulsin, por estar abierto el conducto cervical.
Por esta razn se recomienda su colocacin a los 40 das post-parto (plazo de abstinencia
recomendado), siendo un mtodo ideal para el perodo de lactancia por no interferir con la
misma.
Es importante tenerlo en cuenta en discapacitadas por la escasa necesidad de autocontrol.

Contraindicaciones:
Existen algunas contraindicaciones que hay que considerar a la hora de recomendar este mtodo.
Las mismas son: embarazo, infecciones genitales en actividad, malformaciones uterinas, cuello
uterino con patologa neoplsica an no tratada, hiperplasia o cncer de endometrio, cardiopatas
valvulares, trastornos de la coagulacin, alergia al cobre (en los DIU con cobre). Es conveniente
discutir en algunos casos especiales, la conveniencia de este mtodo (antecedentes de embarazo
ectpico, antecedentes de infeccin genital alta, sin gestas previas, mltiples parejas sexuales).

Complicaciones:
Expulsin.
No es grave por s mismo, salvo que la usuaria no se percate y por lo tanto quede
desprotegida frente a un embarazo. El perodo que ms probablemente puede acontecer la

203

expulsin es seguido a su colocacin. Se considera que difcilmente se expulse luego de 3 meses


de colocado.

Hemorragia.
Es una complicacin frecuente, aunque muy pocas veces de magnitud como para
abandonar el mtodo. Provocan casi constantemente un aumento de la menstruacin en cantidad
y duracin, sin constituir una hipermenorrea ni una menometrorragia. Esta consecuencia es ms
importante en los DIU inertes que en los bioactivos. Los DIU con gestgenos, por el contrario
disminuyen las prdidas sanguneas a tal punto que pueden generar amenorrea. No es habitual
que se presenten metrorragias intermenstruales, si fuese as el caso es conveniente estudiar el
endometrio para descartar otra patologa concomitante.

Perforacin.
Esta complicacin es muy poco frecuente. Cuando se ve, est directamente relacionada
con la colocacin.

Infeccin.
Es importante considerar esta complicacin por el riesgo de esterilidad tubaria posterior.
Las mujeres con mltiples parejas estn ms expuesta. Los riesgos de infeccin genital alta son
de 5.2% por 100 aos mujer, en las usuarias de DIU, contra 3.4% por 100 aos mujer en las que
no guardan medidas anticoncepcionales. Los ACO imprimen una proteccin especial, bajando
este ndice a 0.9% por 100 aos mujer en estas usuarias.

Embarazo.
Es una complicacin que surge como falla del mtodo. Cuando est bien ubicado dentro
de la cavidad uterina, con una distancia al fondo menor de 5 mm, las chances de embarazo son
despreciables. Un caso especial lo constituyen los embarazos ectpicos. Si bien el porcentaje de
embarazos ectpicos es menor en las usuarias de DIU que en las que no guardan medidas
anticoncepcionales, hay que considerar que el DIU no es un buen mtodo para prevenir los
embarazos ectpicos tubarios.

204

Mtodos hormonales:
Anticonceptivos orales:
Es el mtodo de mayor difusin en el mundo. Es el ms usado en mujeres jvenes. Son
comprimidos que contienen estrgenos y gestgenos.
En su composicin se encuentra siempre el etinilestradiol, que es el estrgeno usado por
todos los anticonceptivos que tienen estrgenos. El etinilestradiol es una molcula muy parecida
al estradiol, que tiene un radical etinil en el carbono 17 alfa, lo que impide la degradacin inicial,
le da gran efectividad, y mejora su absorcin.
La accin del etinilestradiol es fundamentalmente inhibiendo el pico preovulatorio de LH,
lo que impide la ovulacin. A las dosis actuales bajas (menor de 20 microgramos) tienen menor
accin inhibitoria del pico de LH, pero con el agregado de un gestgeno de tercera generacin,
como luego veremos, mejora su eficacia.
En cuanto a los gestgenos, se debe conocer que todos son derivados noresteroides de la
19 nortestosterona, o sea que derivan de un andrgeno. De all que todos tengan algn efecto
andrognico, que va disminuyendo a medida que van apareciendo las nuevas generaciones de
gestgenos.
Los de primera generacin, la noretisterona y la noretindrona, de segunda generacin el
norgestrel y el levonorgestrel, y por ltimo los ms usados actualmente como lo son el
desogestrel, el norgestimato y el gestodeno.
Debido al gran poder antigonadotrfico de los gestgenos de tercera generacin se ha
logrado disminuir la dosis de etinil estradiol, en los preparados comerciales, reduciendo al
mnimo sus efectos adversos. Poseen una gran afinidad por el receptor de progesterona, lo que
permite mayor inhibicin de la ovulacin y ms baja afinidad por el receptor de andrgenos, lo
que hace que tengan menos efectos indeseables.
Todos los Anticonceptivos hormonales, pueden dividirse en secuenciales o combinados.
Se entiende por secuenciales a los que alternan primero estrgenos solos y luego
estrgenos y gestgenos. Este tipo de anticonceptivo slo est indicado en algunos condiciones
especiales, cuando queremos hacer proliferar el endometrio. La administracin sola de estrgenos
puede ser perjudicial, ya que favorece la aparicin de patologas estrgeno dependientes.
Los anticonceptivos combinados son los que combinan estrgenos y gestgenos en todos
sus comprimidos. Esta combinacin puede ser siempre igual (monofsicos), en dos fases
(bifsicos) donde hay dos tipos de pastillas, la primera fase con baja dosis hormonal, y la segunda
205

fase con dosis mayor, o en tres fases (trifsicos) lo que quiere decir que la composicin y
proporcin de estrgenos y gestgenos es en tres fases. Se pretende simular el estado natural del
ciclo para hacer que la dosis hormonal total sea ms pequea. Por contrapartida, este tenor
hormonal tan reducido hace que muchas veces no tengan un suficiente efecto antigonadotropo, lo
que no impide la secrecin hormonal endgena, que puede condicionar efectos indeseables como
spotting, metrorragia, etc.

Tolerancia:
Son bien tolerados, slo algunas veces pueden ocasionar nuseas, vmitos, pesantez en
piernas, aumento de peso, mastodinia, y sntomas de androgenizacin como acn, hirsutismo, etc.
Todos estos efectos generalmente no estn presentes con los anticonceptivos de ltimas
generaciones, con menor carga hormonal, y menos efecto andrognico.

Efectos secundarios a tener en cuenta:


Metabolismo glucdico:

Pueden perturbar la tolerancia a la glucosa, por un aumento de la resistencia a la insulina,


lo que conduce a provocar un hiperinsulinismo. Con las dosis actuales este riesgo casi no est
presente. De todas maneras es importante conocer la glicemia basal antes de prescribir ACO y a
los tres meses de comenzada la administracin.

Hipertensin Arterial:

Constituye uno de los principales factores de riesgo. Aumenta el sistema de reninaangiotensina, pudiendo aumentar la PA. La gran variedad individual de respuesta de las usuarias
de ACO, podra, segn algunos autores, ser el revelador de un terreno de predisposicin de HTA.
Es importante destacar que todos estos estudios estn realizados con ACO de dosis altas, y con
gestgenos de primera y segunda generacin con un poder andrognico mayor, por lo que con los
ACO actuales, prcticamente no se ve un incremento de la PA. De todas maneras es un buen

206

gesto antes de comenzar la administracin controlar la PA y a los tres meses controlarla


nuevamente.

Metabolismo lipdico.

Las respuestas en el perfil lipdico son variables de un ACO a otro, y dependen de la


respuesta en cada mujer. Es necesario efectuar el control de parmetros de laboratorio
individualmente. En forma genrica aumentan los triglicridos dependiendo este aumento del
nivel de concentracin de estrgenos. A su vez si estn combinados con gestgenos de tercera
generacin (menor poder andrognico) aumentan ms los triglicridos. Tambin modifican el
colesterol y sus fracciones. Los ACO con gestgenos de tercera generacin aumentan la HDL, y
los de segunda la disminuyen. Parece lgico que valorar el perfil lipdico, y fundamentalmente
los triglicridos, resulta ser una medida de valor pronstico.

Hemostasia:

Las modificaciones en los parmetros de la hemostasia son bien conocidas. Se puede


considerar a la hemostasia como un balance entre coagulacin y fibrinolisis. Los ACO aumentan
el factor VII, aumentan el fibringeno, disminuyen la antitrombina, disminuyen la protena S, a
su vez que tienen efectos sobre la fibrinolisis, al aumentar el plasmingeno. La resultante de estas
modificaciones es que existe mayor riesgo de trombosis. Este efecto persiste incluso con las
pldoras de menor dosis, aunque la dimensin del problema es directamente proporcional a la
cantidad de etinil estradiol del compuesto. De todas maneras con los anticonceptivos de tercera
generacin no parece evidenciarse este mayor riesgo de trombosis y se necesita ms estudios.

Cardiopata isqumica:

Existe un mayor riesgo de infarto, slo cuando est asociado con el consumo de tabaco.
En pacientes menores de 35 aos, no fumadoras, tienen igual riesgo de padecer un infarto que las
paciente que no consumen ACO. Si toman ACO y fuman existe un efecto potenciador, que hace
que se multiplique por 30 el riesgo de infarto.

207

Accidentes vasculares:

Igual que en el riesgo coronario, se ve asociado al hbito de fumar. Si toman ACO y


fuman tienen un riesgo 7 veces mayor de desarrollar un AVE hemorrgico.

Accidentes venosos tromboemblicos:

Aumentan en promedio 4 veces el riesgo de trombosis venosa. Se agrava este riesgo en


alguna circunstancias como son, la ciruga, permanencia en cama, alteraciones biolgicas de la
hemostasis (dficit de antitrombina, dficit de protena C, mutacin del factor V de Leiden, etc).
En estos casos especiales estara contraindicado la administracin de ACO. Se aconseja la
interrupcin 4 semanas antes de una intervencin programada para minimizar el riesgo de
trombosis venosa.

Patologa mamaria:

En todos los estudios se observa una disminucin del riesgo de enfermedad benigna de la
mama (enfermedad fibroqustica, fibroadenomas). En cuanto al cncer de mama, los estudios son
controvertidos. Parecen evidenciar que habra un pequeo aumento de las posibilidades de
desarrollar un cncer de mama, aunque es importante recalcar que la mayora de los estudios han
sido realizados con ACO con dosificaciones hormonales altas, y con gestgenos de primera y
segunda generacin. La reciente investigacin en el Nurses Health Study, no muestra evidencia
de aumento de cncer de mama, an en los casos de utilizacin prolongada de ACO.

Otros Cnceres:

La utilizacin combinada se asocia a una disminucin del cncer de ovario y endometrio.


El cncer de endometrio disminuye a un 50%, y el de ovario al 40%. Esta proteccin es mayor
cuanto mayor sea el perodo de exposicin. En cuanto al cncer de cuello uterino, parecera todo
apuntar a que podra haber un pequeo aumento de la incidencia de desarrollar este tipo de
cncer.

208

Sobre Hgado y vas biliares:

Los estrgenos fueron implicados como factores favorecedores de una bilis sobresaturada
de colesterol y por ende favorecedora de clculos. De ah que hay que tener prudencia en la
administracin en mujeres con patologa biliar de clculos de colesterol o ante antecedentes de
colestasis recidivante. En cuanto al riesgo de cncer de hgado, no existe evidencia que marque
un aumento.

Mecanismo de accin:
Actan a tres niveles:

a. Bloquean la secrecin de las gonadotrofinas. Los estrgenos impiden el desarrollo


folicular suprimiendo la secrecin de FSH. El gestgeno bloquea la retroaccin
positiva del estradiol sobre la liberacin de GN-RH. La ovulacin es de este modo
inhibida.
b. Modifican el moco cervical. El moco se vuelve escaso, espeso e impenetrable para los
espermatozoides. Adems hay cambios bioqumicos que hacen hostil la permanencia
de los espermatozoides en las criptas glandulares.
c. El endometrio se vuelve impropio para la nidacin por atrofia.

Eficacia:

209

Tienen un ndice de Pearl muy cercano al cero (0.15-0.45). La ltimas pldoras (tercera
generacin) contienen menos esteroides que las precedentes (15 a 30 microgramos de etinil
estradiol, frente a 50 microgramos en las pldoras de primera generacin). Esto se ha logrado
gracias a la combinacin de etinilestradiol con poderosos gestgenos (desogestrel, norgestimato y
gestodeno). En las pldoras combinadas es el gestgeno el responsable del efecto contraceptivo,
principalmente por su efecto antiovulatorio. Estos gestgenos de tercera generacin que
reemplazaron al levonorgestrel, poseen un gran poder antigonadotrpico, pero es el etinilestradiol
contenido en estas pldoras el que permite inhibir la FSH y la maduracin folicular. Por lo tanto
la disminucin de las dosis de etinil estradiol en estas nuevas pldoras presenta el riesgo de
mantener una cierta maduracin folicular y torna muy crtico el perodo de 7 das de interrupcin.
Por esta razn se hace imprescindible no olvidarse ninguna pldora, ya que las concentraciones de
FSH aumentan y puede producirse un desarrollo folicular. En base a estas afirmaciones las
presentaciones de ms baja dosificacin se hacen con 24 comprimidos medicados, y slo durante
4 das en cada ciclo no se administra hormonas (ingesta de comprimidos no medicados).

Interferencia con otros medicamentos:


La efectividad puede verse alterada por dos mecanismos diferentes:
Aumento de la degradacin heptica. La concomitancia con algunos frmacos favorece la
degradacin heptica, por induccin enzimtica. Algunos antituberculosos (rifampicina), poseen
la mayor incidencia sobre este aspecto, aunque tambin algunos antiepilpticos (barbitricos,
fenitonas y carbamazepinas) pueden ocasionar igual degradacin, aunque en menor grado. Las
benzodiazepinas no presentan esta consecuencia.
Disminucin de la absorcin intestinal. La mayora de los antibiticos administrados por
va oral, tienen este efecto, que poda ser despreciado con los anticonceptivos antiguos de altas
dosis, pero actualmente con las dosis pequeas administradas adquiere preponderancia porque les
hace perder eficacia.

Anticonceptivos hormonales inyectables.


Entre los anticonceptivos hormonales no orales, existen los combinados parenterales, que
asocia un estrgeno y un progestgeno de depsito, aplicndose como inyeccin mensual. Tienen
las mismas consideraciones que los hormonales por va oral. Algunas veces son mal tolerados por

210

producir sangrados intermenstruales, que obligan a abandonar el mtodo. Se trata de una


inyeccin intramuscular mensual, con hormonas de depsito.

Otros mtodos:
Coitus interruptus:
No es aconsejable como mtodo seguro. Puede ser difcil lograr el control necesario para
retirarse antes de la eyaculacin. Adems las gotas de semen pre-eyaculatorias pueden contener
cantidad suficiente de espermatozoides para producir embarazo.

Anticoncepcin de emergencia:
Por definicin se entiende como anticoncepcin en casos especiales para evitar un
embarazo despus de una relacin sexual sin proteccin. No son tan eficaces como los mtodos
clsicos anteriormente mencionados. (Por esta razn slo hay que considerarlos como mtodos de
excepcin). Puede usarse para este fin, tratamientos hormonales o incluso la colocacin de un
DIU.

Tratamientos hormonales.

Se han ensayado diferentes compuestos con distintos resultados. Entre las hormonas
usadas estn:

Altas dosis de estrgenos: Tienen un buen efecto a nivel del endometrio, con un sangrado
importante por deprivacin luego de su cese. Tienen como contrapartida una muy mala tolerancia
digestiva.

211

Estrgenos y Gestgenos combinados: El clsico mtodo de Yuzpe, que combina etinil


estradiol 100 microgramos y levonorgestrel 0.5 miligramos en dos dosis separadas 12 horas,
antes de las 72 horas del coito, ha demostrado ser un mtodo que generando escasos efectos
digestivos secundarios, tiene una muy buena eficacia, ya que slo se presenta el embarazo en el
1.5% de los casos.

Gestgenos solos: 0.75 miligramos de norgestrel, antes de las 12 horas postcoito, aseguran
una anticoncepcin cercana al 98%. De todas maneras este mtodo debe ser ms estudiado para
sacar conclusiones verdaderas.

Tratamientos mecnicos:
Colocacin de un DIU, hasta 7 das despus de un coito, es un mtodo que puede ser
utilizado en condiciones especiales. Tiene una eficacia cercana a su ndice habitual, y no genera
mayores complicaciones. Es ideal usarlo como anticonceptivo de emergencia, en aquellas
usuarias que desean continuar con el mtodo.

Anticoncepcin y lactancia:
Como ya fue mencionado el DIU colocado a los 40 das del puerperio, es una opcin muy
buena, ya que no interfiere con la lactancia.
De todas maneras la ingesta de ACO, que presentan slo gestgenos puede ser una opcin
ya que no alteran la lactancia. En este sentido se ha usado el acetato de noretisterona, la
norgestrienona, el levonorgestrel y el linestrenol. Este ltimo es el ms conocido en nuestro
medio con comprimidos de 0.5 mg, en paquetes de 35 comprimidos. Se comienza el tratamiento a
los 40 das post-parto, y se mantiene mientras perdure la lactancia. Es necesario recurrir a los
comprimidos estro-gestgenos al cesar la lactancia, porque son ms efectivos, y regulan mejor el
ciclo.

212

El mecanismo de accin es muy similar a los anticonceptivos con estrgenos y


gestgenos, teniendo un poder antigonadotropo, modificando el moco cervical, disminuyendo la
motilidad tubaria, y modificando la mucosa endometrial, que la hacen inadecuada para la
nidacin. Poseen un ndice de Pearl entre 0.8 y 2%.

Eleccin del mtodo y conducta prctica:


La eleccin debe ser personalizada, hay que adaptar el mtodo a cada paciente. Es
importante escuchar el deseo o la preferencia de la paciente luego de explicarle las ventajas y
desventajas de cada opcin.
Antes de comenzar la eleccin es importante una buena anamnesis, buscando
antecedentes personales y familiares que contraindiquen algn mtodo, y luego un correcto
examen fsico. Esta es una buena oportunidad para despistar patologas.
Llegado a este punto, hay que pensar en las contraindicaciones y de acuerdo al caso
descartar:

HTA.
Si es moderada y est bien controlada no contraindica los ACO, aunque hay que ser
estricto en el control de PA de inicio y a los 3 meses.

Diabetes.
Si es leve, y est controlada, no contraindica el uso de ACO de tercera generacin, aunque
igualmente se impone un control estricto y en el caso de ascenso de la glicemia, se debern
suspender.

Dislipemias.
Los ACO aumentan los triglicridos, y pueden alterar el colesterol. Slo en dislipemias
graves se contraindican. De todas maneras hay que considerar la variacin y si es importante
puede ser causa de suspensin.

213

Obesidad.
Constituye un factor de riesgo vascular generalmente asociado a un aumento de la
resistencia a la insulina y una dislipemia. Parece lgico contraindicar los ACO en las pacientes
obesas que sobrepasan el 30% del peso ideal.

Tabaquismo.
El hbito regular de fumar contraindica los ACO, incluso los de baja dosis. No est claro
cuantos cigarrillos se deben consumir por da para adoptar esta decisin.

Accidentes tromboemblicos.
Hay que investigar sobre factores genticos que si estn presentes contraindican el uso de
ACO.

Patologas dependientes de estrgenos.


En portadores de mastopatas benignas, hiperplasia endometriales o endometriosis,
puede contraindicarse el uso de ACO. Ante un Lupus, o una neoplasia estrgeno dependiente estn
contraindicados.
En todos estos casos sera muy prudente pensar en el DIU como opcin con los reparos
que ya fueron planteados.

En el caso de encontrarnos frente a una adolescente, el objetivo actual de la


contracepcin es doble, evitar el embarazo, pero tambin protegerla de enfermedades de
transmisin sexual, y en particular del sida. En teora el preservativo puede por s solo asegurar
este doble objetivo, pero en la prctica, no es un medio infalible para evitar el embarazo. A
menudo en el perodo de las primeras relaciones sexuales la contracepcin requiere la asociacin
de la pldora y el preservativo. La informacin detallada respecto a la utilizacin del preservativo
debe formar parte de toda consulta de solicitud de contracepcin.
Si estamos ante una paciente cercana a los 40 aos, sin patologa, los ACO pueden ser una
buena opcin, ya que hasta mejoran los desequilibrios menstruales caractersticos de esta edad.

214

De todas maneras el DIU puede ser una mejor opcin, y si tiene menstruaciones muy
importantes, se puede optar por el bioactivo con levonorgestrel.

Frente a una paciente con historia de infecciones genitales a repeticin, o con embarazos
ectpicos, sin pareja estable, parece razonable no optar por el DIU en primera instancia.

Seguimiento:
La segunda consulta se realiza 3 a 6 meses despus de la primera y luego cada 6 meses o
un ao de acuerdo al caso. La anamnesis permite evaluar la tolerancia del contraceptivo utilizado,
y el examen fsico debe incluir un examen ginecolgico, as como la medicin de la PA y el peso
corporal. No est de ms incluir exmenes de laboratorio, como lo son: una glucemia, perfil
lipdico en las pacientes mayores de 35 aos que estn usando ACO.

Bibliografa:
Bricaire C, Plu-Bureau G. Contraception hormonale. Encycl Md Chir (Paris-France),
Gyncologie. 738-A-10, 2000.
Jones H, Seegar G. Tratado de Ginecologa de Novak. Ed. Interamericana. Mexico; 1987.
Mendez JM. Regulacin de la Fertilidad. Enfoque actual de la adolescente por el Gineclogo. Ed.
Ascune Hnos. Buenos Aires; 1993.
Retamosa E, Trumper E, Siemaszko K. Mtodos anticonceptivos en adolescencia. Manual de
Ginecologa Infanto-Juvenil. Ed. Ascune Hnos. Buenos Aires; 1994.
Ruf H, Gamerre M, Conte M. Rgulation des naissances. Editions Techniques Encycl. Md. Chir.
(Paris-France), Gyncologie. 738-A-10; 1990.

215

Infecciones genitales
Dra. Beatriz Vidarte
Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina.
Jefa de Residentes (Ministerio de Salud Pblica) en la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos
Enrique Pons)

Vulvovaginitis:
Introduccin
Las infecciones vulvovaginales constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica. Su significado e importancia clnica tienen que ver con implicaciones de orden
social, riesgo de contagio de la pareja sexual, y en el caso de la embarazada, riesgos para el feto y
recin nacido.
La vagina representa un ecosistema dinmico, constituido por el epitelio vaginal y la flora
colonizante; el cual se mantiene en equilibrio gracias a una fina interaccin de factores,
participando la flora vaginal normal y los mecanismos protectores vaginales.
Los mecanismos protectores vaginales estn representados por:
1. indemnidad anatmica y funcional de la vulva y el perin.

216

2. flora colonizante.
3. hormonas reproductivas
4. moco cervical
5. indemnidad de epitelios
6. inmunidad

La flora vaginal normal est constituida por grmenes diferentes segn la edad de la mujer, segn
se seala en el Cuadro 1.
El nmero de bacterias en el ecosistema vaginal es de 105 a 106 microorganismos por gr. de
secrecin. Existe una proporcin de cinco microorganismos anaerbicos por cada uno aerbico.
La estimulacin estrognica del epitelio vaginal parece tener una participacin importante en la
colonizacin normal de la vagina; al promover el depsito de glucgeno en el epitelio, el que
constituye el sustrato para el crecimiento de lactobacillos.

Cuadro 1. Flora vaginal normal (segn edad)

Recin
nacida

Estril

Prepuber

Estreptococos, enterobacterias, difteromorfos


Aerbica
Cocos
Gram +
Bacilos

Adulta
Gram -

Estafilococos

Peptoestreptococos

Estreptococos

Peptococos

Lactobacilos

Lactobacilos

Corinebacterium

Clostridium

Cocos
Bacilos

Anaerbica

Veillonella
Enterobacterias

Bacteroides

G. Vaginalis

Mobiluncus

217

Postmenopausia

Semejante a la flora prepuberal

Los lactobacilos cumplen un rol fundamental en controlar el microambiente ecolgico, por varios
mecanismos:

produccin de cido lctico.

competencia por la adherencia al epitelio vaginal.

produccin de perxido de hidrgeno, y de otras sustancias antibacterianas.

estimulacin del sistema inmune.

capacidad para co-agregarse con otros miembros de la flora.

Normalmente existe una secrecin vaginal constituida por: agua, sales, urea, hidratos de carbono,
cidos grasos, albmina, trasudados, componentes secretados por glndulas endocervicales, de
Bartholino y Skene, granulocitos, linfocitos, y clulas de descamacin epitelial. Esa secrecin
presenta un pH de 4-4.5, con un bajo potencial de xido-reduccin. Es transparente, inodora,
variando el volumen durante el ciclo ovrico, siendo mayor en la fase folicular .

Cuando se altera el ecosistema vaginal lleva a la aparicin de vulvovaginitis. Dentro de los


factores que alteran dicho ecosistema se mencionan: irrigaciones vaginales, jabones, relaciones
sexuales, antibiticos, anticonceptivos orales, diabetes mellitus, estados inmunosupresores (HIV),
el embarazo y la menopausia.

Etiologa
Las causas ms frecuentes de vulvovaginitis son: la candidiasis, la tricomoniasis y la vaginosis
bacteriana.

218

1. Vulvovaginitis candidisica
Incidencia

Es la segunda causa de vulvovaginitis en el Uruguay. Un 75% de las mujeres adultas sufrirn un


episodio de candidiasis vulvovaginal durante su vida. Alrededor de 5% de las mujeres tendr una
candidiasis recurrente.

Etiologa

Existe un 20-30 % de mujeres sanas, asintomticas, que presentan Candida integrando parte de su
flora vaginal normal. De las levaduras aisladas en la vagina el 90% corresponde a C. albicans, las
que le siguen en frecuencia son C. glabrata y C. tropicalis.

Los microorganismos del gnero Candida son hongos dimorfos; pudindose encontrar como
filamento o seudohifa que constituye la forma invasora tisular, relacionada con la forma
sintomtica, o como blastospora, causante de diseminacin, en relacin a la forma asintomtica.

Patogenia

El mecanismo de produccin de la enfermedad no se conoce completamente, pero tiene que ver


con la forma filamentosa. Los microorganismos llegan a la vagina a partir de la zona perianal
adyacente y se adhieren a la mucosa vaginal. El cambio de la colonizacin asintomtica a la
sintomtica se debe a la perdida del delicado equilibrio microorganismo mecanismos
protectores vaginales.

Existen factores predisponentes para la colonizacin: embarazo, ingesta de anticonceptivos con


dosis elevada de estrgenos, diabetes mellitus mal controlada, antibioticoterapia de amplio
219

espectro, inmunodepresin celular causada por enfermedad o medicacin inmunodepresora


(SIDA, corticoides, quimioterapia).

Un porcentaje considerable de pacientes presentarn vulvovaginitis recidivante, que se define


como al que presenta 4 o ms episodios en un ao. La fuente puede ser: a partir del resevorio
intestinal, por transmisin sexual, o por recada vaginal.

Las hiptesis actuales en cuanto a los mecanismos responsables incluyen: dependientes del
microorganismo (mayor virulencia de Candida), dependientes del husped (menor inmunidad de
la mucosa, reactividad de hipersensibilidad inmediata y en ltimo trmino prdida de resistencia
a la colonizacin bacteriana).

Clnica
La manifestacin de presentacin ms frecuente es el prurito vulvar. No existe flujo
invariablemente, de presentarse el mismo es blanco, espeso, caseoso, inodoro. Es tpica la
adherencia de las placas de Candida a las paredes vaginales y al cuello uterino, situndose sobre
una base inflamatoria de la mucosa, la cual est enrojecida.

En los casos muy intensos se puede observar edema, eritema, excoriaciones de la regin vulvar,
que se puede extender a la regin inguinal y perianal; as como referir la presencia de disuria y
dispareunia. Los sntomas se exacerban en la semana precedente a la menstruacin, con algn
alivio despus de sta.

Diagnstico
La baja especificidad de los sntomas y signos impide un diagnstico basado exclusivamente en
la clnica. El pH de la secrecin vaginal no se ve alterado (4- 4.5) se lo puede valorar mediante
una tira reactiva de papel .

En la mayora de las pacientes con vulvovaginitis candidisica sintomtica se puede hacer el


diagnstico fcilmente en base a una observacin microscpica de la secrecin vaginal. Se debe
realizar un frotis en fresco (agregando a la secrecin vaginal solucin salina) donde se puede
observar la presencia de hifas, para lo cual se necesita una concentracin de 104 a 105
220

organismos por ml de flujo, por lo cual la sensibilidad es de 50-70%. El agregado de hidrxido de


potasio al 10% destruye los elementos celulares y facilita el reconocimiento de las levaduras
germinadas, teniendo la misma sensibilidad.

Se puede recurrir al examen directo con tincin de Gram, siendo tanto las esporas como los
filamentos Gram +. En caso de duda se puede realizar al cultivo, en medios especficos como el
de Nickerson, el cual permite confirmar el diagnstico e identificar la especie de Candida.

Tratamiento
Los derivados azlicos (fluconazol, ketoconazol, clotrimazol, miconazol, etc.) permiten una tasa
de curacin clnica y micolgica de 90%, mientras que los derivados polinicos (nistatina) de
80%. Las opciones teraputicas son:

fluconazol:150 mg por va oral, en dosis nica.

isoconazol: un vulo de 600 mg, dosis nica.

ketoconazol: 400 mg en comprimidos vaginales, por 6 das.

clotrimazol: 100mg en comprimidos vaginales, por 6 das.

En la vulvovaginitis recidivante se indica:

fluconazol: 150 mg va oral, en dosis nica, en forma mensual por 6 meses; o

ketoconazol: 100 mg. va oral, por 6 meses.

En la paciente embarazada se utilizar solamente la administracin tpica (clotrimazol,


miconazol). El tratamiento de la pareja no es recomendado, pero se puede considerar para
mujeres con vulvovaginitis recidivante.

221

2. Vaginosis bacteriana
Incidencia
Constituye la principal causa de vulvovaginitis en nuestro pas en mujeres en edad genital activa.
Se presenta en un 10-25% de las pacientes gineco-obsttricas.

Epidemiologa
Afecta a mujeres en edad reproductiva. Presentan mayor riesgo las pacientes portadoras de
dispositivos intrauterinos (DIU). La contribucin precisa de la transmisin sexual a la
epidemiologa global del trastorno sigue siendo controvertida.

Etiologa
Se caracteriza por ser una infeccin sinergista; existiendo la presencia de: Gardenerella vaginalis
(bacilo anaerbico, pleomrfico), con sustitucin de Lactobacilos por una flora anaerbica
integrada por: Bacteroides, Peptoestreptococos, Fusobacterias, Prevotella, Mobiluncus (bacilo
anaerbico curvo y mvil) y adems la presencia de Mycoplasma hominis, con ausencia de
polimorfonuvleares (PMN).

Se constata un aumento del nmero de bacterias en el ecosistema vaginal que pasa a ser de 109 a
1010 por gr. de secrecin vaginal.

Patogenia
El Mobiluncus y varias especies de Bacteroides producen cido succnico, el que disminuye la
migracin de neutrfilos hacia las bacterias, adems de inhibir la fagocitosis. La ausencia de
lactobacilos productores de perxido de hidrgeno permite el crecimiento de grmenes catalasa
222

negativo, como Gardenerella vaginalis. Adems Gardenerella podra producir un factor


leucocitxico.

Clnica
El flujo ftido y un leve prurito vulvar son los sntomas ms frecuentes; pero estn ausentes en el
50% de las mujeres con Vaginosis Bacteriana. La secrecin vaginal se caracteriza por ser blancogriscea, homognea, adherente, ftida, con olor a pescado, debido a la produccin de aminas
aromticas (trietilamina, putrecina y cadaverina) por los anaerobios, las que se volatizan a pH
bsico.

Diagnstico
Se puede establecer el diagnstico en base a los criterios de Amsel y col. debiendo estar presentes
por lo menos tres de los cuatro siguientes parmetros:

secrecin blanco-griscea, homognea, adherente.

pH vaginal entre 4.5 y 5.5.

prueba de (hidrxido de potasio) KOH +, la cual se realiza agregando a la secrecin vaginal


KOH al 10%,que determina un olor a pescado caracterstico.

clue cells en el examen en fresco, que son clulas epiteliales vaginales rodeadas de G.
vaginalis.

En el examen en fresco, adems, se puede observar la ausencia de PMN y la disminucin de


lactobacilos. El examen directo con tincin de Gram es de utilidad en el diagnstico de Vaginosis
Bacteriana, donde se puede observar cocobacilos Gram (-) o Gram variable, de morfotipos de
Gardenerella, y de bacilos curvos Gram (-) o Gram variables que corresponden a Mobiluncus, la
presencia de clue cells y ausencia de lactobacillos.

223

La citologa con tcnica de Papanicolaou presenta una sensibilidad de 49% y especificidad de


100%. No es necesaria habitualmente la realizacin de cultivos dado que el diagnstico se efecta
en 90 % de los casos, basado en los criterios de Amsel.

Tratamiento
Las opciones teraputicas son:

metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 7das.

metronidazol 2 gr en dosis nica.

clindamicina 300 mg va oral por 7 das.

clindamicina crema al 2%, 5gr por da por 7 das.

No se realiza tratamiento de la pareja. En caso de recurrencias el tratamiento recomendado es:

metronidazol 1.5 gr. por da, por va oral por 7 das.

tratamiento de la pareja.

En la paciente embarazada se indica:

clindamicina en crema al 2%, 5 gr. por da por 7 das, o

clindamicina 300 mg por va oral, por 7 das; en el primer trimestre.

metronidazol un vulo por da por 7 das; a partir del segundo trimestre.

224

3. Trichomoniasis
Incidencia
Es la tercer causa en frecuencia de vulvovaginitis. En un 25% de los casos es asintomtica. Su
prevalencia aumenta en el embarazo.

Epidemiologa
La naturaleza de enfermedad de transmisin sexual est bien establecida: 50% de positividad en
los consultorios de ETS, y alta incidencia en mujeres promiscuas. En cuanto a las parejas de
mujeres infectadas se encuentra Trichomona en un 30 a 40%. En los hombres la infeccin es
autolimitada posiblemente debido a la accin de secreciones prostticas y al arrastre uretral que
produce la miccin.

Etiopatogenia
Es causada por un protozoario flagelado anaerbico, ovoide, mvil. Su movilidad est dada por la
presencia de cinco flagelos.

La patogenicidad es multifactica:
adherencia a clulas epiteliales, a travs de adhesinas especficas, actividad regulada por
proteinasas superficiales y regulada por el hierro.
produccin de cido lctico y actico, los cuales pueden determinar hemlisis y
citotoxicidad.
liberacin de factor de desprendimiento celular, el que es txico para ciertas clulas.

225

produccin de fosfolipasa A2 y C, que daan las clulas de la mucosa y membranas


ovulares.

No existe inmunidad protectora.

Clnica
Hasta en un 50% de las pacientes, es asintomtica. Las manifestaciones ms frecuentes son: flujo
abundante verde-amarillento, maloliente; prurito vulvar, disuria. En casos ms severos puede
existir sinusorragia y dispareunia.

El examen genital puede ser normal o existir vulvitis, colpitis, el flujo antes mencionado, cuello
en fresa. La clnica es de baja sensibilidad y especificidad .

En la colpocitologa oncolgica se pueden observar alteraciones citolgicas que son informadas


como ASCUS de tipo reparativo, debiendo repetirse dicho examen despus del tratamiento.

Diagnstico
En el 60-80% de los casos se hace diagnstico con el estudio en fresco, al visualizar el
protozoario mvil, flagelado. La prueba de KOH es positiva en el 50% de las pacientes. El
cultivo en medio de Diamond se realiza cundo existe historia de flujo, razn PMN/clulas
epiteliales mayor de 1, y ausencia de Trichomonas en el examen en fresco; la sensibilidad es de
95% y la especificidad de 99%.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es:

metronidazol: 2 gr. por va oral, en nica dosis (95% de curacin cuando se asocia
tratamiento de pareja)
226

metronidazol: 500 mg. por va oral cada 12 horas por 7 das.

La ventaja del tratamiento prolongado es que es ms eficaz en varones que el tratamiento con
monodosis. Las desventajas son: menor cumplimiento, mayor alteracin de la flora vaginal, y la
necesidad un perodo ms prolongado de abstinencia al alcohol. Se debe tratar a la(s) pareja(s),
con igual esquema teraputico que a la mujer.

De existir intolerancia a la va oral un esquema alternativo es:

metronidazol: 500 mg vulos por va vaginal, 1 por da por 10 das.

En casos de recurrencia:

metronidazol 2-4 grs por da por 10 a 14 das.

En pacientes embarazada,: a partir del segundo trimestre: metronidazol 500mgs por va vaginal
por 10 das.

Cervicitis:
Introduccin

A diferencia del epitelio vaginal, que se cornifica bajo la influencia de los estrgenos adquiriendo
una resistencia relativa a las infecciones, el endocervix revestido por un epitelio cilndrico sigue
siendo susceptible a muchas de stas infecciones. La secrecin cervical normal es clara y mucosa;
presentando PMN en numero que no excede a 10 por campo de inmersin.

Las etiologas ms frecuentes de cervicitis son: Neisseria gonorrhoeae y Chlamidia trachomatis.


227

1. Cervicitis por n. Gonorrhoeae

Epidemiologa

La incidencia es mxima en mujeres jvenes entre 15 y 29 aos, con un pico entre 20 y 24 aos.
Factores asociados con un riesgo elevado son: bajo nivel socioeconmico y cultural, raza negra,
promiscuidad sexual y residencia urbana, entre otros.

Es una enfermedad que se transmite casi exclusivamente por va sexual, siendo el riesgo de 50%
luego de un contacto sexual, elevndose a ms de 90% despus de tres exposiciones. Al compartir
los mismos factores de riesgo con otras ETS es frecuente la coexistencia con stas.

Etiopatogenia

Es causada por Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram negativo, aerbico. Su patogenicidad est
determinada por:

la presencia de pili en su superficie, lo que favorece la adherencia a las mucosas y ofrece


resistencia a la destruccin por los neutrfilos.

protenas en la membrana externa (porina, protenas de opacidad y la protena modificable


por reduccin), las cuales aumentan la adherencia entre los gonococos y promueven la
invasin a clulas epiteliales; pudiendo estimular anticuerpos bloqueantes que reducen la
actividad bactericida contra N. gonorrhoeae.

228

Infecta principalmente el epitelio cilndrico o cbico; se adhiere al epitelio por intermedio de pili
y protenas; siendo seguida en 24 a 48 horas por la penetracin del microorganismo entre las
clulas y a travs de ellas hasta el tejido submucoso.

Clnica

La mayora de las mujeres con cervicitis no complicada estn asintomticas, pero alrededor de un
tercio nota secrecin vaginal. Los sntomas predominantes son: secrecin mucopurulenta o
purulenta, no ftida y disuria; pudiendo presentarse tambi dispareunia y sinusorragia.

El examen genital puede revelar el orificio cervical enrojecido. Otras localizaciones de la


gonorrea en el tracto genital son: infeccin de glndulas de Skene y Bartholino.

De no tratarse en forma adecuada y oportuna puede evolucionar a la Enfermedad Inflamatoria


Plvica.

Diagnstico

El diagnstico se sospecha por la clnica con auxilio de la nocin epidemiolgica; y se confirma


por el estudio bacteriolgico. La muestra endocervical para el frotis con tincin de Gram se debe
realizar teniendo presente las siguientes consideraciones: retirar las secreciones del exocervix, se
introduce un hisopo estril en el cuello uterino, rotndolo durante 20 segundos, recuperando
material que se aplica en un portaobjeto. La sensibilidad de ste estudio es del 50 a 75%.

La observacin en el frotis con tincin de Gram de 10 a 30 PMN por campo, se correlaciona


estadsticamente con la presencia de gonococos o clamidias, pero la sensibilidad y el valor
predictivo positivo (ambos del 25-45%) son demasiado bajos para un diagnstico definitivo.

El mejor mtodo para establecer el diagnstico es el cultivo en medios especficos, como el


medio de Thayer-Martin, presentando una sensibilidad del 90%.

229

Tratamiento

Dado que las pacientes infectadas con gonococo muchas veces estn coinfectadas con clamidias,
se recomienda el tratamiento para ambos grmenes.

Los regmenes de tratamiento recomendados por el Centro para el Control de Enfermedades de


los Estados Unidos (CDC) son:

ceftriazona 125 mg. por va oral, nica dosis, o

ciprofloxacina 500mg. por va oral, nica dosis,


MAS

azitromicina 1gr. por va oral, nica dosis, o

doxiciclina 100 mg. por va oral, cada 12 horas por 7 das.

Los regmenes de alternativa son:

azitromicina 2 gr. por va oral, nica dosis, o

cefotaxime 500 mg. intramuscular, nica dosis, o

espectinomicina 2gr. intramuscular, nica dosis.

Se debe realizar tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es) que tuvieron contacto en los 60 das
previos a la aparicin de sntomas o al diagnstico; de forma de interrumpir la cadena de
contagios.

Las embarazadas se deben tratar con las cefalosporinas recomendadas o de alternativa.

230

2. Cervicitis por C. Trachomatis

Epidemiologa

La tasa de prevalencia ms alta se da en mujeres jvenes sexualmente activas, de raza negra,


nivel socioeconmico bajo, con promiscuidad sexual y uso de anticonceptivos orales. La
transmisin se da por contacto sexual.

No existen estimaciones confiables sobre el riesgo de transmisin de C. trachomatis despus de


un solo contacto sexual, pero parecera ser sustancialmente menor que para la gonorrea.

Etiopatogenia

Es causada por Chlamidia trachomatis; bacteria intracelular obligada, que requiere ATP. Los
serotipos A-K son responsables de la infeccin genitourinaria, as como respiratoria y ocular.
Tienen predileccin por el epitelio cilndrico del endocervix.

Los mecanismos por los cuales induce inflamacin y destruccin tisular se conocen solo
parcialmente; la patogenia podra ser parcialmente autoinmune y la HSP-60 de las clamidias
podra ser el antgeno sensibilizante.

Clnica

231

En la mayora de los casos es asintomtica, presentando en un tercio de las pacientes alguno de


los siguientes sntomas: secrecin mucosa o mucopurulenta escasa, disuria, dispareunia,
sinusorragia.

En el examen fsico el cuello puede ser normal o presentar ectopa, con secrecin desde el cuello.
En la colposcopa se puede observar una cervicitis hipertrofica en el 30% de las pacientes. La
colpocitologa puede observar clulas con alteraciones citolgicas informadas como ASCUS de
tipo reactivo; debiendo repetir el Pap 30 das despus de tratada la infeccin.

A nivel del tracto genital inferior, al igual que el gonococo, puede producir infeccin de la
glndula de Skene y/o de Bartholino.

De no tratarse adecuadamente puede evolucionar a la Enfermedad Inflamatoria Plvica,


favoreciendo los embarazos ectpicos y determinando en muchos casos esterilidad.

Diagnstico

El diagnstico se realiza con tcnicas de ELISA (sensibilidad del 75-95% y especificidad del
98%) o de inmunofluorescencia directa (sensibilidad del 65-95% y especificidad del 98%) en la
muestra de endocervix.

Las sondas de ADN detectan la infeccin por clamidias con una sensibilidad del 80%. Desde
hace poco tiempo se dispone de PCR Y LCR (pruebas de amplificacin basadas en la deteccin
de ADN), las que pueden ser ms sensibles que los cultivos e igualmente especificas.

Los mtodos serolgicos carecen de valor en lo que respecta a la infeccin genital. La citologa
presenta baja sensibilidad. No es necesario habitualmente la realizacin de cultivo (en clulas de
Mc Coy), el cual es laborioso y requiere tecnologa de cultivo tisular. Presenta una especificidad
prxima al 100%, pero una sensibilidad del 70-90%.

232

Tratamiento

Rgimen recomendado por CDC:

azitromicina 1 gr. por va oral, nica dosis, o

doxiciclina 100 mg. por va oral, cada 12 horas durante 7 das.

Rgimen de alternativa:

eritromicina 500 mg por va oral, cada 6 horas durante 7 das.

Se recomienda abstencin sexual durante el tratamiento, o hasta 7 das despus de una nica
dosis. Se debe realizar tratamiento de la(s) pareja(s) sexual(es) que tuvieron contacto en los 60
das previos, minimizando de esta forma el riesgo de reinfeccin.

En la paciente embarazada se recomienda :

eritromicina 500 mg por va oral, cada 6 horas durante 7 das, o

amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas durante 7 das.

Se debe repetir el cultivo en la embarazada, a las 3 semanas despus de completado el


tratamiento, dado que ninguno de los regmenes es altamente efectivo

Estrategias de prevencin

Las estrategias de prevencin primaria implican :

introducir cambios de conducta que disminuyan el riesgo de ETS.

identificar y tratar a las personas con infeccin genital antes de que puedan transmitir la
infeccin.

233

Las conductas que reducen el riesgo de infeccin incluyen disminuir el nmero de parejas
sexuales y uso de mtodos anticonceptivos de barrera, entre otros. Los programas que parecen
efectivos para reducir la transmisin incluyen el screening de poblaciones de alto riesgo de
infecciones asintomticas y la notificacin y tratamiento de la pareja.

Enfermedad inflamatoria plvica:


Epidemiologa y consideraciones diagnsticas

Definicin

Es la infeccin del aparato genital, por encima del orificio cervical interno (endometrio,
miometrio, trompas de Falopio, ovarios) y de las estructuras pelvianas contiguas (peritoneo
pelviano y parametrios)

Epidemiologa

La incidencia es mxima en la adolescente y mujeres menores de 25 aos. De 18 a 20 de cada


1000 mujeres entre 15 y 24 aos adquieren una Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) cada ao.

234

De 10 a 40% de las mujeres no tratadas con infeccin endocervical a N. gonorrhoeae o C.


trachomatis desarrollarn una EIP.

Ms del 25% de las pacientes con EIP tienen menos de 25 aos y un 75% son nulparas. La EIP
es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad.

Puede recidivar en 20-25% de los casos y aumentar el riesgo de embarazos ectpicos.

Factores de riesgo
Se tienen identificados con claridad los siguientes factores como determinantes importantes en el
desarrollo de E.I.P:

Adolescencia

Menstruacin reciente

Mltiples parejas sexuales

Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtica

Episodio previo de EIP o ETS

Insercin reciente de DIU (en pacientes con cervicitis)

Otros factores de riesgo identificados son el uso de duchas vaginales, el cigarrillo, el abuso de
drogas y la vaginosis bacteriana.

235

Microbiologa

En el 90 a 95% de las pacientes con diagnstico de EIP los microorganismos aislados con mayor
frecuencia son: C. trachomatis, N. gonorrhoeae y Mycoplasmas. Como las infecciones por dichos
grmenes pueden cursar en forma asintomtica, ms del 30% de las pacientes no tratadas
desarrollarn una E.I.P.

Secundariamente a la infeccin por los grmenes antes sealados se produce habitualmente una
sobreinfeccin por anaerobios (Peptococos, Peptoestreptococos y Bacteroides, entre otros) y
grmenes microaeroflicos o anaerobios facultativos (E. coli, G. vaginalis y estreptococos del
grupo B).

Manifestaciones clnicas y diagnstico

Existe una gran variabilidad en la sintomatologa clnica de la EIP; desde formas leves, con pocos
sntomas hasta formas clnicas graves con peritonitis localizada o generalizada. El cuadro clnico
clsico tiene los siguientes sntomas: dolor en hemiabdomen inferior, que se acompaa de fiebre
de 38, secrecin vaginal abundante; en el examen genital se constata dolor a la movilizacin del
cuello (expresin de la participacin de los parametrios laterales en el proceso infeccioso), dolor
a la compresin uterina (por participacin del miometrio), resultando dolorosa la palpacin de los
anexos (por compromiso de las trompas de Falopio y ovarios) o se encuentran masas anexiales
(piosalpinx o absceso tubo-ovricos).

Puede adems presentar metrorragia por participacin del miometrio. Por la participacin en el
proceso inflamatorio del aparato urinario y digestivo pueden aparecer sntomas urinarios (disuria,
polaquiuria, tenesmo, etc.) y sntomas digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, tenesmo rectal, etc.).

En un nmero reducido de casos puede existir dolor en hipocondrio derecho por una perihepatitis.
El estado general solo estar afectado en los casos evolucionados y graves.

En general los sntomas de EIP aparecen durante la menstruacin o pocos das despus.

236

Criterios para el diagnstico de EIP:

1. Criterios Mayores:

dolor abdominal, con o sin dolor a la decompresin

dolor a la movilizacin del cuello

dolor a la palpacin anexial

Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnstico, con uno o ms de los
siguientes:

2. Criterios Menores:

extendido de Gram de endocervix positivo para diplococos gram negativos intracelulares.

temperatura mayor de 38

leucocitosis

elevacin de protena C reactiva

Establecido el diagnstico de EIP, se debe definir el estado clnico y anatmico de la enfermedad:

1- No complicada (limitada a trompas u ovarios):

sin peritonitis plvica

con peritonitis plvica

2- Complicada (absceso que compromete trompa(s) u ovario(s):

sin peritonitis plvica

con peritonitis plvica


237

3- Diseminada a estructuras ms all de la pelvis y/o rotura de absceso tubo-ovrico.

Establecido el diagnstico de EIP la paciente debe ser referida a Gineclogo, a los efectos de
realizar una completa valoracin e iniciar el tratamiento adecuado.

Bibliografa:
Amsel R ,Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and
epidemiological associations. Am. J. Med..1983;74:14.
Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted
Diseases. 1998; 47:1-118.
Chen K., Amsel R,Eschenbach,D. Biochemical diagnosis of vaginitis .Determination of diamines
in vaginal fluid. J.Infect. Dis.1982;145:337-345.
Eschenbach D. Vaginitis, cervicitis and endometritis. Infectious diseases; second
edition.1998;118:1037-1045.
Jones R. Chlamidia Trachomatis. Enfermedades Infecciosas. Principios y Prctica. Cuarta
Edicin.1997;157:1880-1896.
Ison CA. Laboratory methods in genitourinary medicine: Methods of diagnosis gonorrhea.
Genitourin Med.1990; 66:453-9.
Kaufman R. Enfermedades vulvovaginales. Clnica Obst y Ginecolgica de Norteamrica.. 1991.
Kaufman R, Faro S. Enfermedades Benignas de la Vulva y la Vagina. Cuarta Edicin. 1996;13:
321-366.
Mcormack WM. Pelvic inflamatory disease. J Med 1992;30:115
Meyer N,Eugenio M, Romn C. Utilidad del frotis de Papanicolau en el diagnstico de Vaginosis
Bacteriana. Ginecolog. Obstet Mex,1994;62:52-56.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL:Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a
standardized method of gram stain interpretation. J Clin M icrobiol 1991;29:297.

238

Ossewaarde JM, Rieffe M, Rozenberg M, et al. Development and clinical evaluation of


polymerase chain reaction test for detection of Chlamidia trachomatis. J Clin Microbiol.
1992;30:2122-2128.
Priestly CJF, Jones BM, Dhar J, Goodwin L. What is normal vaginal flora?.Geniturn Med.1997;
73:23-28.
Rein,M. Vulvovaginitis y cervicitis. Enfermedades Infecciosas. Principios y prcticas. Cuarta
edicin.1997;89:1197-1214.
Ruocco G. Enfermedades de Transmisin Sexual. Normas de Diagnstico, Tratamiento y Control
Epidemiolgico. M.S.P.1996.
Sabel JD. Fluconazole maintenance therapy, in recurrent vulvovaginal candidiasis. J. Gynecolog.
Obstet. 1992;37:17.
Safrin S, Schachter J, Dahrouge D, Sweet RL. Long- term sequelae of acute pelvic inflamatory
disease. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166:1300-5.
Schwebke JR, Richey C, Weiss HL. Correlation of Behaviors with Microbiological Changes in
Vaginal Flora .Journal of Infectious Diseases 1999;180:1632-1636.
Summers P. Vaginitis en 1993. Clnicas Obstetricas y Ginecolgicas de Norteamrica.
1993;1:103-210.

239

Metrorragias de la Para y
Post-Menopausia
Dr. Jorge Arajo
Asistente de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Metrorragias de la Para-Menopausia.
Definicin:
Es la perdida hemtica proveniente de la cavidad uterina, que ocurre en el ciclo vital de la mujer
comprendido entre los 40 aos y 1 o 2 aos despus del cese definitivo de la menstruacin
(menopausia).

Anamnesis:
Motivo de Consulta
Genitorragia es decir salida de sangre por los genitales externos. Se debe diferenciar de la
Hematuria y/o la Rectorragia. Interesa interrogar las caractersticas del sangrado

Aparicin: momento y circunstancia.

240

Cantidad: leve, moderada, severa, con o sin cogulos.

Evolucin: desde la aparicin.

Color: rutilante u oscura.

Olor: inodora o ftida

Repercusin: hemodinmica y/o hematolgica

Expulsin o no de restos tisulares.

Relacin con el ciclo menstrual:


Se desprender el tipo de metrorragia

Metrorragia Cclica: aparece vinculada directamente con la menstruacin y se reitera a


intervalos peridicos por lo menos en los ltimos 3 ciclos menstruales.

Metrorragia Acclica; aparece vinculada con la menstruacin y se presenta a intervalos


irregulares.

Se debe interrogar sobre la existencia de sntomas y signos de presuncin y probabilidad


gravdicos

Sntomas de repercusin a nivel local:

Dolor en el hemivientre inferior

Tumoraciones abdmino-plvica y/o genitales.

Flujo

Sntomas de repercusin regional:

A nivel del tracto urinario y del transito digestivo bajo.

Sntomas de repercusin general:

Sndrome Toxi-infeccioso

241

Astenia, anorexia, adelgazamiento, adinamia.

Sntomas Climatricos:

Es importante conocer estos sntomas ya que nos orientan a conocer el tenor hormonal
de la paciente.

Una vez realizado un exhaustivo interrogatorio acerca del motivo de consulta y sus posibles
repercusiones a nivel local, regional y general como hemos planteado se debe abordar la
anamnesis referida a los antecedentes gneco-obsttricos, sexuales, personales y familiares de la
paciente que nos permitan orientarnos hacia las posibles causas etiolgicas de la metrorragia;
acerca de los cuales destacaremos los ms relevantes.

Antecedentes Ginecolgicos:
Edad de la Menarca, tipo de ciclo menstrual,mtodos anticonceptivos uso de DIU o ACO, terapia
de sustitucin hormonal, antecedentes de cirugas ginecolgicas recientes (legrados,conizacin),
estudios invasivos del aparato genital inferior recientes, antecedentes de dismenorrea secundaria.

Antecedentes Obsttricos :
Historia de Esterilidad.

Antecedentes Sexuales:
Edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, presencia de dispareunia
y/o sinusorragia, antecedentes de ETS, colpocitologa oncolgica (PAP) fecha de realizacin y
resultado de la misma.

Antecedentes Personales:
Diabetes, Hipertensin Arterial, Insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica, Tiroidopatas,
Discrasias Sanguneas, Insuficiencia Cardiaca, ingesta de medicacin de accin estrogenosmil
(digoxina), cido acetilsaliclico, corticoides.
Consumo de cigarrillos/da, alcohol, drogas.

242

Antecedentes Familiares:
HTA, Diabetes, patologas de ovario, endometrio, mamas, colon, tiroides.

Antecedentes Inmunolgicos y socioeconmicos.

Examen Fsico
Comienza por la valoracin del estado general de la paciente, donde se debe destacar: la talla, el
peso, y estimacin del ndice de masa corporal, destacando si se trata de una paciente obesa (por
el aumento relativo de los estrgenos circulantes). Edad cronolgica y su relacin con la edad
biolgica. Medicin de la Presin Arterial y del Pulso, para valorar si existe repercusin
hemodinmica. Temperatura Axilar y Rectal, para valorar un posible cuadro infeccioso. Piel y
Mucosas, valorando si existe Anemia clnica.
Completar el examen a nivel Cardiovascular, Pleuropulmonar, Fosas Lumbares, y
Linfoganglionar completo, destacando si existen adenopatas palpables a nivel nguino-crural y
supraclaviculares.

Examen de Mamas:
Completo inspeccin esttica, dinmica y palpacin de ambas mamas, cuadrante por cuadrante,
destacar si existen signos de probabilidad gravdicos, valorar el trofismo en funcin de la edad de
la paciente, y descartar la presencia de tumoraciones a dicho nivel. Valoracin de ambos pezones
y las axilas.

Examen Abdominal:
Inspeccin esttica, dinmica, auscultacin, percusin y palpacin, valorando la existencia de una
tumoracin abdmino-plvica y sus caractersticas. Interesa destacar adems si se trata de una
paciente obesa, si presenta una disposicin androide del tejido adiposo.

Examen Genital:
Debe ser realizado en forma sistematizado y completo, dado que el mismo nos permitir
diagnosticar que se trata de una metrorragia.
Inspeccin Externa: De arriba abajo y de fuera hacia dentro, se debe valorar el Monte de Venus,
la implantacin del vello pubiano ginecoide o androide, los pliegues inguinales, el meato

243

urinario, capuchn del cltoris, cltoris, labios menores y mayores, introito vaginal destacando si
se visualiza sangre en el mismo, como as tambin lesiones y/o tumoraciones en las zonas
mencionadas.
Inspeccin Profunda con Espculo: Debe realizarse siempre, ya que nos permitir visualizar las
paredes vaginales y el cuello uterino, descartando la presencia de lesiones sangrantes vaginocervicales, y ver la salida de sangre por el orificio cervical externo proveniente de la cavidad
uterina, lo que nos permitir diagnosticar que se trata de una metrorragia. Valoraremos adems la
presencia o no de flujo a nivel vaginal y sus caractersticas.
Tacto Vaginal: Se debe valorar a travs del mismo, la capacidad vaginal, resistencia de la cua
perineal, integridad y tono de los elevadores del ano. Orientacin, longitud, humedad, elasticidad
y temperatura de la vagina.
Situacin, tamao, forma, superficie, consistencia, movilidad y sensibilidad del cuello uterino.
Ubicacin, tamao, forma, consistencia, del cuerpo uterino
Fondos de sacos vaginales y anexos.

Tacto Recto-Vaginal, depender de los hallazgos del examen genital previo.

Del anlisis de la anamnesis y del examen fsico se concluir que se trata de una paciente en la
paramenopausia, que presenta una metrorragia, la cual podr ser cclica y/o acclica, leve,
moderada o severa, con o sin repercusin hemodinmica y/o hematolgica.

Etiologa:
Se puede dividir en dos grandes causas:

Gravdicas:
Son las menos frecuentes dentro de este grupo etario, ya que estas pacientes tienen en general
ciclos monofsicos anovulatorios, se plantear dicha causa si existieran elementos de presuncin
y probabilidad gravdicos, debindose siempre confirmar y/o descartar mediante la paraclnica
correspondiente.

244

No gravdicas:
Son las ms frecuentes en esta etapa de la vida de la mujer. Se pueden agrupar en:

Endocervicales:

Tumorales malignas: cncer de endocervix

Tumorales benignas: plipos

Endometriales:

Orgnicas:
o Tumorales

Malignas: cncer de endometrio, sarcoma uterino, hiperplasia


endometrial.

Benignas: plipos de endometrio, miomas submucosos,


adenomiosis, etc.

o Infecciosas

Especficas: clamidias, gonococos, etc.

Inespecficas: polimicrobianas

o Traumticas: post-legrados, post-histeroscopas, DIU, etc.

Funcionales:
o Ovulatorias
o Anovulatorias

Generales:
o Discrasias, HTA, etc

245

Metrorragias Disfuncionales, que se definen como la prdida sangunea anormal de origen


endometrial, sin patologa orgnica demostrable. Estas son la causas ms frecuentes de
metrorragia en la paramenopausia, y su diagnstico implica la exclusin de una causa orgnica.
Pueden ser por ciclos anovulatorios u ovulatorios.
El 80% se deben a ciclos anovulatorios, la ausencia de ovulacin y en consecuencia la no
formacin del cuerpo amarillo, determina un estado de hiperestrogenismo relativo, no
contrabalanceado por progesterona, lo cual ocasiona un endometrio proliferativo sin la
consiguiente maduracin secretoria del mismo. En determinado momento el tenor estrognico no
es suficiente para mantener esa proliferacin endometrial y ocurre una disrupcin hormonal,
con la disgregacin de un sector del endometrio, lo cual se expresa clnicamente por una
metrorragia acclica de duracin y cantidad variable. Puede dar adems ciclos oligomenorreicos y
menos ocasiones metrorragias peridicas (cada 28-30 das) conocidas como
pseudomenstruaciones.
El 20% restante tiene ciclos ovulatorios, y se deben a alteraciones en la fase folicular o en la fase
ltea del ciclo ovrico. El acortamiento de la fase folicular ovrica lleva a un acortamiento de la
fase proliferativa endometrial, lo que clnicamente se expresa como una polimenorrea es decir
ciclos menstruales a intervalos menores de 21 das (pero mayores de 15). El alargamiento de la
fase folicular ovrica ocasiona una fase proliferativa endometrial ms larga y clnicamente se
manifiesta por ciclos oligomenorreicos es decir aquellos que ocurren a intervalos mayores de 35
das (y menores de 90). Menos frecuentes son las alteraciones de la fase ltea, pero si ocurre un
alargamiento de la misma ocasionan ciclos oligomenorreicos, metrorragias irregulares profusas.
La fase ltea inadecuada ocasiona polimenorrea o metrorragias premenstruales.
Por ltimo debemos mencionar como factor etiolgico de las metrorragias de la paramenopausia
la hiperplasia endometrial. Se debe a una proliferacin anmala de glndulas y estroma
endometrial, principalmente del componente glandular. Se las clasifica en simples o complejas
con o sin atipas, las lesiones complejas con atipas se las considera precursoras del cncer de
endometrio. Clnicamente se manifiestan en general como una metrorragia acclica.

Estudios Paraclnicos:
Debern ser orientados en funcin de los posibles planteos etiolgicos que se desprendan de la
historia clnica, valorando el aparato genital inferior y sobre todo el endometrio, descartando no
por su frecuencia pero s por la importancia pronostica y teraputica las lesiones de carcter
maligno.

Se solicitar subunidad beta de la hormona gonadotrofina corionica (BHCG) para descartar


una gravidez.

246

Ecografa transvaginal, que valorar el tamao uterino y su morfologa, el contenido de la


cavidad uterina y en particular el espesor de la lnea endometrial, el cul se considera normal
hasta 10 mm. Valorar adems el estado de los anexos descartando la existencia de patologa
anexial.

Estudio integral del cuello uterino, una vez que cese la metrorragia se realizar una
colpocitologa oncolgica (PAP), y una colposcopa para descartar la existencia de lesiones
premalignas y/o malignas del cervix que puedan ser el origen de la metrorragia.

Histeroscopa que se realizar una vez que cese la metrorragia, la que nos permitir valorar el
canal cervical, la cavidad uterina en su totalidad visualizando si existieran plipos, miomas
submucosos, y el tipo de endometrio, sobre todo nos orientar si se trata de un endometrio
proliferativo o secretorio. Permitir valorar si existe una hiperplasia endometrial y/o una zona
sospechosa de cncer de endometrio, la que deber ser biopsiada.

Dosificacin Hormonal de: Estradiol, Progesterona, FSH, LH, TSH, T3 Y T4 libres,


Prolactina, Testosterona, DHEA.

Estudios de Valoracin General: Hemograma completo, estudio del metabolismo del hierro,
crasis sangunea, glicemia, ionograma, azoemia, creatininemia, funcional heptico, perfil
lipdico, orina con sedimento.

ECG y valoracin con Cardilogo y Anestesilogo.

Mamografa bilateral, ya que las mamas son otro rgano efector de la accin estrognica
pudiendo encontrar patologa que haya pasado inadvertida con el examen clnico.

Tratamiento:
El mismo surgir del anlisis en particular de la historia clnica de cada paciente, teniendo en
cuenta las posibles etiologas planteadas, y deber estar a cargo de un equipo
multidisciplinario, por lo cual deber ser manejado en un centro de tercer nivel en su
comienzo, y luego de instituido el plan teraputico definitivo ser referida a un primer nivel de
atencin.
El objetivo general que perseguir ser cohibir el sangrado, evitar la recidiva del mismo, y una
vez descartada la patologa orgnica benigna o maligna, lograr la recuperacin funcional del
endometrio.
Como ya fue analizado en general la metrorragia de causa disfuncional, es la que se presenta con
mayor frecuencia dentro de este grupo etario, pero este diagnstico exige la exclusin de otras

247

posibles causas orgnicas y sobretodo las malignas por la importancia pronstica y teraputica de
las mismas. El diagnstico de metrorragia disfuncional surgir del anlisis de la historia clnica,
de los hallazgos paraclnicos y finalmente del estudio anatomopatolgico del endometrio. Es por
ello que en estas pacientes esta generalmente indicado la realizacin de un Legrado Hemosttico
Bipsico y Fraccionado (LBF), el que deber ser total y sistematizado extrayendo material del
endocervix y de toda la cavidad uterina para su estudio anatomopatolgico. Como vemos el
legrado es un gesto diagnstico y teraputico, ya que cohbe el sangrado. En aproximadamente el
50% de los casos no recidivar y nos informar del tipo anatomopatolgico de endometrio.
En una segunda fase del tratamiento una vez confirmado el diagnstico de metrorragia
disfuncional, se instituir un tratamiento hormonal sustitutivo. El mismo se basa en el uso de
gestgenos como ser el acetato de noretisterona o medroxiprogesterona a una dosis entre 5 y 10
mg v/o durante un mnimo de 12 das, generalmente en la segunda mitad del ciclo.
Si se tratase de una metrorragia disfuncional ovulatoria y lo que se busca corregir es la alteracin
de los ciclos ya sean de tipo polimenorreicos u oligomenorreicos y al mismo tiempo brindar a la
paciente anticoncepcin entonces se podran usar anticonceptivos orales combinados o trifsicos
con bajas dosis de etinilestradiol ms gestgenos, durante 21 das (siempre que no hubieran
contraindicaciones para su uso).
En cuanto al tratamiento de la Hiperplasia endometrial simple o compleja pero sin atipas
celulares tambin puede ser tratada con gestgenos por va oral, con control clnico, paraclnico y
biopsia endometrial post tratamiento. Si se tratase de una hiperplasia endometrial con atipas
celulares, como se trata de lesiones precursoras del cncer de endometrio entonces estara
indicado el tratamiento quirrgico, mediante la realizacin de una histerectoma total.
Si existiera una causa orgnica de la metrorragia ya sea benigna o maligna se realizara el
tratamiento quirrgico correspondiente.
Por ltimo en caso de existir alguna causa mdica de tipo endocrina, renal, heptica u otras, se
realizar el tratamiento correspondiente.

Pronstico:
A este respecto debemos decir que descartada una etiologa maligna, e instituido un correcto
tratamiento es de esperar un buen pronstico evolutivo.

248

Profilaxis:
Creemos importante destacar que este tipo de trastorno que puede aparecer en la paramenopausia,
debe y puede ser prevenible si logramos tener un enfoque integral de la salud de la mujer en esta
etapa de la vida de la misma.
Es por ello que queremos destacar la importancia que el equipo de salud tiene en un primer nivel
de atencin de la salud de la mujer, realizando tareas de educacin, de promocin y prevencin
de salud; prodigando correctos hbitos higinicos dietticos, la prctica de ejercicio fsico, el
control peridico y precoz de las pacientes con el equipo de salud e instituyendo en ese nivel de
atencin y para este grupo etario la Terapia de Sustitucin Hormonal en forma precoz, ya que
sabemos que el declinar fisiolgico de la funcin ovrica que sobreviene en este periodo de la
vida de la mujer, est en la base fisiopatolgica de los trastornos metrorrgicos de la
paramenopausia, en la mayora de los casos.
Por otra parte, la Terapia de Sustitucin Hormonal adems beneficia a este grupo de pacientes de
la incidencia de patologas cardiovasculares, que como sabemos tambin aumenta con el declinar
fisiolgico de la funcin ovrica. Previniendo adems la prdida de la masa sea y la aparicin en
etapas ulteriores de la vida, de la osteoporosis.
En suma creemos que una correcta atencin primaria de salud, que atienda los aspectos
mencionados, debe tender a evitar la aparicin de los trastornos metrorrgicos de la
paramenopausia, elevando de esa manera la calidad de vida de la mujer.

Metrorragia de la Post-Menopausia.
Definicin:
Es la prdida sangunea proveniente de la cavidad uterina, que ocurre en el ciclo vital de la mujer
conocido como postmenopausia, es decir aquel perodo de tiempo que transcurre luego de 1 ao
de producido el cese definitivo de la menstruacin(menopausia) hasta la senectud. Dicho periodo
del ciclo vital de la mujer, se divide en postmenopausia temprana, en los primeros 5 aos; y
postmenopausia tarda luego de los 5 aos. Las consideraciones realizadas para las metrorragias
de la paramenopausia, son igualmente consideradas con algunos puntos a considerar.

249

Una vez caracterizado el episodio de genitorragia, se debe ubicar dentro de que etapa de la
postmenopausia se encuentra, temprana o tarda, por las diferentes causas etiolgicas que la
pueden producir. En general en este perodo vital de la mujer por mayor frecuencia el sangrado
se trata de una metrorragia, lo cual se confirmar con el examen fsico.
Del anlisis de la historia clnica y el examen fsico concluiremos que estamos ante una paciente
que cursa su postmenopausia, la que se ha complicado por la aparicin de una Metrorragia, la que
conceptualmente es patolgica y potencialmente grave, debindose plantear por la importancia
pronstica y teraputica que se deba a una patologa tumoral maligna y sobretodo a un cncer de
endometrio. Por lo cual la paciente debe ser referida a un servicio ginecolgico, para su rpida
evaluacin y tratamiento.

Etiologa:
Se las puede agrupar en dos grandes grupos, tumorales y no tumorales: Conceptualmente
corresponde decir que la causa etiolgica que con mayor frecuencia explica los sangrados en la
postmenopausia es la atrofia endometrial, que sobreviene con los cambios involutivos propios del
aparato genital inferior, originados por el estado de hipoestrogenismo natural de este periodo de
la vida de la mujer. Pero este diagnstico etiolgico deber surgir una vez descartadas las causas
tumorales malignas, las que si estuvieran presentes cambiaran radicalmente el pronstico y el
tratamiento de la paciente.

Causas Tumorales:
Se las pueden agrupar en malignas y benignas:

Tumorales Malignas:
Dentro de estas se destaca el cncer de endometrio, el que se presenta a esta edad con una
frecuencia de un 20 %. En general se lo agrupa en dos tipos, tipo I y II. El tipo I se presenta
fundamentalmente en la postmenopausia temprana y se lo asocia con un estmulo permanente
estrognico del endometrio, no contrabalanceado por progesterona, vinculado con una fuente
endgena y/o exgena de estrgenos, lo cual desencadenara una hiperplasia endometrial, que
luego podra sufrir una transformacin en adenocarcinoma de endometrio de tipo
anatomopatolgico bien diferenciado. Se reconocen adems ciertos factores de riesgo, que
debern ser buscados en la historia clnica de la paciente, tales como; menarca precoz antes de los
250

9 aos, menopausia tarda luego de los 52 aos, nuliparidad, ciclos anovulatorios, historia de
esterilidad, hipertensin arterial, diabetes, obesidad, aporte exgeno de estrgenos u otras drogas
con accin estrgeno smil como la digoxina, los antidepresivos, el tamoxifeno; antecedentes
familiares de cncer de endometrio, de mama, de ovario, de colon, de tiroides.
En la postmenopausia tarda, y en aquellas pacientes donde de la historia clnica no se desprenden
claros elementos de hiperestrogenismo, ni tampoco surgen factores de riesgo, de todas maneras se
debe descartar el cncer de endometrio, generalmente tipo II de peor pronstico ya que en su
mayora se trata de un cncer moderadamente o indiferenciado desde el punto de vista
anatomopatolgica.
Otra causa tumoral maligna que puede estar explicando una metrorragia en la postmenopausia es
el cncer de cuello uterino , en este perodo de la vida de la mujer la unin escamo-cilndrica del
cuello uterino asciende dentro del canal cervical hacindose no visible, pudiendo ser lugar de
asiento de una lesin cancerosa que pase desapercibida al examen clnico y que se exteriorice
como una metrorragia.
Por ltimo dentro de las causas malignas que pueden explicar una metrorragia a esta edad es el
Sarcoma uterino, el que se ve con menor frecuencia que los anteriores.

Causas tumorales benignas:


En primer lugar de frecuencia se encuentran los plipos de endometrio y de endocervix, que en
general explican el 23 % de las metrorragias de la postmenopausia. Luego le siguen en frecuencia
la miomatosis uterina y la adenomiosis, estas ltimas sobretodo en la postmenopausia temprana.
Una consideracin especial merece la hiperplasia de endometrio, que para algunos autores sera
una causa tumoral y para otros no tumoral, pero que se debe tener presente en especial en
aquellas pacientes obesas, con elementos clnicos de hiperandrogenismo, ya que la
androstenediona de origen suprarrenal y ovrica, sufre en el tejido adiposo perifrico la
transformacin en estrona la cual si bien se considera un estrgeno dbil va a actuar sobre el
endometrio, y ya que no existe un contrabalanceo de progestgenos y puede ocasionar una
hiperplasia endometrial que se manifieste por una metrorragia.

Causas no Tumorales :
La de mayor frecuencia es el endometrio atrfico, el cual sobreviene como una consecuencia
fisiolgica del declinar de la funcin ovrica que ocurre en esta etapa de la vida, y que cursa con
un hipoestrogenismo. El endometrio reduce tanto su espesor que puede quedar constituido por
una muy delgada capa celular, dejando expuestos los vasos del tejido conectivo que se rompen
fcilmente y se traduce en una metrorragia.

251

Esta es la primer causa etiolgica en orden de frecuencia de todas las posibles causas que pueden
explicar una metrorragia de la postmenopausia.
Otras son las patologas mdicas como ser las Discrasias sanguneas, insuficiencia renal,
heptica. Por ltimo corresponde citar las causas infecciosas como la endometritis, la que en
general se debe a grmenes inespecficos.

Estudios paraclnicos:
Los mismos estarn dirigidos a demostrar la causa etiolgica, y fundamentalmente descartar una
patologa tumoral maligna, por la importancia pronstica y teraputica. Se debern realizar los
siguientes estudios:
Ecografa Transvaginal: Esta nos permitir valorar el tamao y la morfologa uterina, la cavidad
uterina y en especial el espesor de la lnea endometrial que deber ser menor de 5 mm. Valorar
adems los ovarios.
Estudio integral del Cuello Uterino: Mediante la realizacin de una colpocitologa oncolgica
haciendo particular hincapi en la toma endocervical, ya que en esa zona puede existir una lesin
maligna no visualizable. Se realizar adems una colposcopa con tomas bipsicas dirigidas si
existieran lesiones sospechosas de malignidad, generalmente se le asocia la realizacin de un
legrado endocervical con una cureta de Kevorkiam, dado que la unin escamo-cilndrica
asciende en el canal cervical y no esta al alcance de la valoracin colposcpica, pudiendo en esa
zona haber una lesin maligna.
Histeroscopa: Este estudio nos permite valorar el canal cervical en primer lugar y descartar la
presencia de lesiones a ese nivel. Pero adems nos permite valorar toda la cavidad uterina y ver si
existen lesiones tumorales benignas y/o zonas sospechosas de malignidad que deber ser
biopsiadas para su estudio anatomopatolgico.
Mamografa bilateral : Permitir diagnosticar una posible patologa tumoral maligna que al
examen clnico sea no palpable, sobre todo en aquellas pacientes que presenten factores de
riesgo.
Estudios de valoracin general : En particular Hemograma completo para valorar la repercusin
hematolgica del sangrado, Glicemia para ver si se trata de una paciente diabtica, Crasis
sangunea para descartar una discrasia sangunea. Completando los dems estudios de valoracin
preoperatoria.
Realizacin de un ECG y valoracin con cardilogo y anestesilogo

252

Tratamiento:
En general tiene dos etapas; una primera tendiente a completar los estudios de orientacin
etiolgica ya mencionados, mediante la cual completaremos el estudio anatomopatolgico del
endometrio. Y en diferido el tratamiento definitivo en funcin de la etiologa.
Por lo que se deber realizar un Legrado Bipsico fraccionado, total y sistematizado de toda la
cavidad uterina, envindose en frascos separados el material de endocervix y del endometrio para
su estudio anatomopatolgico.
En una segunda etapa habiendo realizado el diagnostico etiolgico de la metrorragia, se realizar
el tratamiento definitivo correspondiente a la patologa causal
En forma muy resumida diremos que si se tratase de un adenocarcinoma de endometrio, de un
cncer de cuello uterino o de un sarcoma entonces el tratamiento definitivo ser quirrgico y
bsicamente consistir en la realizacin de una histerectoma total con salpingooforectoma
bilateral, a lo que se podr tener variaciones de acuerdo al caso.
Si se tratase de una hiperplasia endometrial entonces el tratamiento quirrgico ser el
anteriormente planteado ya que hasta un 20 % de los casos coexiste con un cncer de endometrio
no diagnosticado.
Si fuese un plipo el mismo puede que sea extirpado en el legrado o si no se puede realizar la
reseccin histeroscpica.
Si existiera alguna patologa mdica ser tratada en consecuencia.
Por ltimo si se debiese a un endometrio atrfico, podra no realizarse ningn tratamiento
especfico y realizar un correcto seguimiento clnico evolutivo de la paciente; o de lo contrario
puede instaurarse una terapia hormonal sustitutiva en base a la asociacin de estrgenos y
gestgenos en forma diaria y continua.

Pronstico:
El mismo depender del diagnostico etiolgico que se haya realizado y de su tratamiento
correspondiente.

253

Profilaxis:
Queremos destacar la importancia del equipo de salud en el primer nivel de atencin,
implementando una campaa de educacin, promocin y prevencin de salud tratando de captar a
la poblacin de este grupo etario, resaltando la importancia de la consulta precoz ante la aparicin
de una metrorragia de la postmenopausia para realizar un diagnstico etiolgico precoz, y un
tratamiento correcto de la misma.

254

Prolapso vscero-plvico e
incontinencia de orina en la
mujer
Dr. Edgardo Castillo-Pino
Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina de Montevideo

Prolapso vscero-plvico

Introduccin
El prolapso visceroplvico (PVP) es un problema comn en ginecologa que afortunadamente en
lneas generales no es grave ni maligno pero que afecta severamente la calidad de vida de la
mujer, en especial durante los aos del climaterio.
En la especie humana la pelvis femenina y el piso pelviano han sufrido cambios en la evolucin
hasta adoptar la postura erecta siendo el prolapso uno de los varios problemas derivados de la
bipedestacin en la cual el punto ms dbil de la pared abdominal es tambin el ms afectado por
la accin de la gravedad.

255

Entre los factores determinantes el traumatismo obsttrico es uno de los principales responsables
de la relajacin pelviana. Inicialmente este dao cursa en forma asintomtica pero al aparecer
la menopausia, con la cada de los estrgenos, la atrofia genitourinaria tiene como resultado la
aparicin de los sntomas del prolapso.

Definicin
Etimolgicamente el trmino prolapso deriva del latn prolapsus que significa deslizar hacia
delante, es decir cada, salida o procidencia de una parte o de toda una vscera. La cada, salida, o
procidencia de estructuras plvicas como consecuencia de las alteraciones del piso plvico
constituye lo que se conoce como prolapso viceroplvico.
Se define prolapso como una distopa visceral por descenso de uno o varios rganos plvicos
caracterizada por el desplazamiento de stos en direccin a la vulva debido a una falla en los
mecanismos de sostn y fijacin de los rganos a la pelvis.
Por tanto ocurre prolapso cuando existe un defecto del piso plvico suficiente para producir la
cada de una o ms vsceras pelvianas.
Las estructuras plvicas que sufren esta cada son las integrantes del sector inferior de las vas
urinarias (vejiga y uretra), del sector inferior de las vas digestivas (recto o asas intestinales) y del
aparato genital (vagina y tero).
Puede ser considerado como una hernia visceral a travs de una zona dbil del piso plvico que es
el hiato urogenital.

Frecuencia y factores de riesgo


El PVP es un problema comn en las mujeres y constituye una indicacin frecuente de ciruga
ginecolgica.
La paridad es un importante factor de riesgo, determinando en la gran mayora de la mujeres una
laxitud relativa del piso plvico por lo que el prolapso asintomtico es una situacin comn.
Se ha estimado que el 50 % de la mujeres que han tenido un parto vaginal con feto de trmino
presentan algn grado de prolapso visceroplvico, de los cuales entre un 10 20 % dan
manifestaciones clnicas.
Para entender las disfunciones del piso plvico se debe profundizar en los conocimientos de la
anatoma y de la biomecnica del prolapso.

256

El sostn normal de los rganos plvicos depende de una combinacin aponeurtica y muscular.
El tipo especfico de prolapso que ocurre en una mujer corresponde a defectos especficos en las
estructuras anatmicas encargadas del sostn normal.
Es importante sealar la influencia del parto vaginal en la produccin de dao del piso pelviano
al reconocer que ocurre dao neuromuscular durante el nacimiento.
Dentro de la etiologa se debe sealar la existencia de factores predisponentes y factores
determinantes de la aparicin de prolapso.
Entre los factores predisponentes se mencionan:

Traumatismo obsttrico y embarazo


Durante el embarazo y el parto todos los elementos de la pelvis sufren una serie de
modificaciones, primero durante el embarazo debido al peso del feto sobre el suelo plvico, y
posteriormente durante el parto por la distensin que supone el paso del feto por la vagina.
El embarazo, debido a un aumento de la produccin de progesterona, puede ablandar el sostn
aponeurtico del tero y la vagina, y por otro lado el peso del tero grvido al trmino
desempea un papel importante en el desarrollo de prolapso.
El traumatismo del parto es un factor de riesgo claramente establecido dado que la existencia de
desgarros, estiramiento y compresin de los tejidos de sostn del piso pelviano durante el parto
vaginal conduce a la posibilidad de lesiones a dicho nivel.
El parto vaginal puede causar lesiones neuromusculares en el piso plvico y/o roturas en la fascia
endopelvica. El periodo expulsivo es el momento del parto de mximo riesgo, ya que la deflexin
de la cabeza fetal y su posterior descenso, origina un estiramiento y compresin de los nervios
que llegan a la unin uretrovesical y a los msculos elevadores del ano.
Es as, que el parto vaginal puede tener efectos negativos profundos sobre el suelo plvico y la
funcin de los rganos plvicos
Por tanto una buena practica obsttrica durante el parto reduce la posibilidad de desarrollar
prolapso.

Menopausia y deficiencia de los estrgenos.

257

Las mucosas de la vagina y uretra son muy sensibles a las alteraciones estrognicas.
El tejido epitelial escamoso responde tanto al aumento como a la disminucin de los niveles de
estrgenos tanto endgenos como exgenos.
El marcado declinar de la secrecin estrognica durante la menopausia da lugar a cambios
importantes, particularmente en aquellos tejidos que son ms sensibles que otros a esta
deprivacin.
La atrofia genitourinaria y del aparato de sostn aponeurticomuscular, posterior a la
menopausia, parece ser un importante factor precipitante en el desarrollo del PVP.
El dficit de estrgenos hace que se reduzca la llegada de sangre al plexo vascular submucoso de
la uretra y por tanto que la coaptacin de la mucosa uretral sea deficiente y la presin uretral ms
baja.

Conectivopatas
Una causa de las disfunciones del sostn plvico son las anomalas del tejido conectivo en los
ligamentos y aponeurosis del piso pelviano dado que el colgeno y la elastina brindan fuerza y
flexibilidad a ligamentos, aponeurosis y tendones. Estos cambios del tejido conectivo se
encuentran vinculados a cicatrizacin, lesiones generales, al propio embarazo y al parto pero
tambin se vinculan a otros cuadros clnicos tales como hernias, varices o aneurismas, Sndrome
de Ehlers-Danlos y Sndrome de Marfan; entre ellos.

Traumatismos en la ciruga ginecolgica


En operaciones ginecolgicas como legrados, conizaciones e histerectomas, la traccin excesiva
del cuello uterino o del fondo uterino colaboran en el desarrollo de PVP.
El principal factor determinante es el exceso crnico de presin intra-abdominal. Esto se debe a
enfermedad pulmonar crnica con episodios de tos fuerte, disquecia intestinal o estreimiento
crnico con pujos durante la defecacin, a la presencia de masas abdominales o plvicas que
comprimen las estructuras de sostn de la pelvis, la ascitis, un epipln mayor graso asociado con
obesidad as como el levantamiento de objetos pesados o movimientos que requieran esfuerzo
excesivo.

258

Diagnstico
Historia Clnica
Las mujeres portadoras de disfunciones del piso plvico, como prolapso e incontinencia de orina,
recibirn la mejor asistencia cuando la historia inicial incluya una valoracin amplia y dirigida al
piso plvico.
Una manera practica de interpretar la clnica del PVP es correlacionarlo con una hernia pelviana
al tratarse de la salida de rganos a travs de una zona dbil de la pared que es el hiato
urogenital. A diferencia de las hernias en otras partes del cuerpo que tienen pocas consecuencias
funcionales, las disfunciones del sostn plvico suelen vincularse con alteraciones especificas del
intestino, la vejiga o la funcin sexual.
Se debe interrogar sobre las funciones viscerales: genital (sntomas ginecolgicos), vejiga
(incontinencia urinaria, miccin asistida y sintomatologa urinaria), intestinales (incontinencia
anal, defecacin asistida y sintomatologa recto-anal) y funcin sexual (actividad sexual y si
desea o no conservar la funcin sexual).

Tabla N 1. Sntomas asociados con prolapso visceroplvico.

SNTOMAS

FRECUENCIA (%)

Protrusin de rganos

Mayor de 90 %

Sensacin de pesadez

Mayor de 90%

Dificultad en el coito

37%

Dificultad en la miccin

33%

Incontinencia urinaria

33%

Dificultad en la defecacin

25%

Dolor plvico

17%

Urgencia miccional

14%

Irritacin de la mucosa cervical (lceras)

10%
259

La exploracin plvica correcta mediante la inspeccin superficial dinmica y la inspeccin


profunda con valvas ginecolgicas permite establecer el diagnostico de PVP, su grado y conocer
sus componentes.
Existen varios tipos de PVP:

Uretrocele o descenso de la uretra

Cistocele o descenso de la vejiga

Colpocele anterior o descenso de la pared vaginal anterior

Colpocele posterior o descenso de la pared vaginal posterior

Enterocele o descenso del fondo de saco de Douglas

Rectocele o descenso del recto

Histerocele o descenso del tero

Prolapso de cpula vaginal o descenso del fondo vaginal.

Una vez diagnosticado el PVP y sus componentes se debe determinar el grado de descenso,
considerando la relacin del punto ms externo de prolapso (cuando se ha exteriorizado
totalmente) con un punto fijo. Los puntos fijos de referencia que se utilizan habitualmente son la
localizacin del himen, las espinas isquiticas y el introito vaginal.
El primer grado es el descenso de la porcin de aparato genital en cuestin hasta el nivel de las
espinas isquiticas; el segundo grado es el descenso por debajo del grado anterior pero sin llegar
hasta el introito vaginal; el tercer grado es el descenso ms all del introito vaginal o del himen.
Tambin existe un cuarto grado que es el prolapso del rgano por fuera del introito vaginal.
Otros sistemas para informar los defectos del piso plvico son poco prcticos. Los sistemas
sencillos ayudan a planear la operacin, valorar los resultados posteriores y controlar la paciente
con el paso del tiempo.

260

Estudios complementarios
El diagnostico de PVP es clnico. La mayora de la mujeres con PVP no requieren investigaciones
especiales. Sin embargo, dependiendo de los hallazgos obtenidos de la anamnesis y la
exploracin plvica, ser necesario realizar estudios dirigidosa evaluar la esfera urinaria, genital y
digestiva (urocultivo, urodinamia, cistografa, ecografa, cistoscopia, colposcopia, colpocitologa
oncolgica con tincin de Papanicolau, ecografa, histeroscopia, manometra ano-rectal,
ecografa, videodefecografa, electromiografa de esfnteres, etc.)

Tratamiento
En lneas generales el tratamiento del PVP se puede dividir en: un tratamiento no quirrgico y un
tratamiento quirrgico.
El tratamiento no quirrgico consiste en el empleo de pesarios, instrumentos que se colocan en la
vagina para mantener el tero en su posicin normal. Es una terapia conservadora para aquellas
mujeres con contraindicacin absoluta de la ciruga. Otra opcin teraputica para el PVP
asintomtico o sintomtico de I grado es la fisioterapia perineal o ejercicios del suelo plvico
descritos por Kegel. Es intil prescribir ejercicios en aquellas mujeres con grados avanzados de
prolapso.
El pilar fundamental en el tratamiento de los PVP es la ciruga, ya que se trata de una patologa
crnica, progresiva, que no retrocede con tratamiento mdico.
Su indicacin esta dirigida a las pacientes con prolapso sintomtico o de grados avanzados
(segundo o tercer grado)
Se plantea la ciruga de reconstruccin plstica con el propsito de reducir las vsceras plvicas
descendidas reparando las fascias daadas y llevando los rganos plvicos a su lugar de origen.
El mtodo quirrgico para cada paciente debe ajustarse a los sntomas especficos, los datos
fsicos objetivos y las pruebas de funcin visceral registradas en su historia clnica.
Existen diferentes tcnicas, preferentemente por abordaje vaginal dependiendo si se quiere
conservar o no el tero:

Cura de prolapso o reparacin de enterocele, cistocele y rectocele

Operacin de Fothergill (procedimiento de tipo Manchester)

Histerectoma vaginal con cura de prolapso

261

Operacin de la eversin de la cpula vaginal por va vaginal o abdominal

Desafortunadamente an en manos experimentadas ocurre un porcentaje de recurrencias de la


ciruga de reparacin del PVP.

Prevencin
Durante las ltimas dcadas la incidencia de PVP se ha reducido debido al control
preconcepcional y planificacin familiar (familias no tan numerosas y disminucin del nmero de
gestaciones y partos), menos trabajos de esfuerzos y una mejora en la salud en general.
Adicionalmente el incremento del uso de terapia de sustitucin hormonal, el aumento del nmero
de cesreas (particularmente cesrea electiva) y los ejercicios del suelo plvico postnatales,
tambin han permitido reducir los factores de riesgo de prolapso.
La prevencin de esta patologa radica en actuar oportunamente sobre los factores de riesgo
correspondientes. Por tanto se aconseja:

Evitar el traumatismo obsttrico lo cual implica el uso con criterio de la episiotoma y del
frceps, una sutura cuidadosa de los desgarros perineales, evitar la presin excesiva del
fondo uterino, evitar los periodos expulsivos prolongados, evitar la traccin del cordn
umbilical antes de la separacin total de la placenta etc.

Alentar a la paciente obsttrica sobre la importancia de los ejercicios perineales


postnatales con la finalidad de intentar restaurar la tonicidad de los msculos del piso
plvico.

Evitar la traccin excesiva del cuello uterino durante la ciruga vaginal (conizaciones o
legrados) as como evitar la traccin exagerada del fondo
uterino durante la histerectoma por abordaje abdominal.

Evitar el dficit de estrgenos durante el climaterio instaurando en forma precoz un


tratamiento adecuado con estrgenos.

Alentar a las pacientes con sndrome climatrico a la terapia de reemplazo hormonal


combinada o secuencial.

Corregir en lo posible los trastornos del tejido conectivo.

262

Incontinencia de orina
Definiciones:
Incontinencia de orina
De acuerdo a los postulados de la Sociedad Internacional Pro Continencia, se define la
incontinencia de orina en la mujer como la expulsin involuntaria de orina que constituye un
problema social o higinico que se demuestra objetivamente.
Esta definicin de incontinencia de orina se refiere a la prdida de orina involuntaria y severa que
compromete la vida social y la higiene personal de la mujer no incluyendo en la definicin la
prdida de algunas gotas de orina en algn momento de la vida de una mujer sin interesar que la
prdida involuntaria de orina sea consciente o inconsciente.

Incontinencia por Urgencia es la prdida involuntaria de orina precedida de intenso deseo de


orinar. Esta puede ser por urgencia motora o por urgencia sensitiva. La incontinencia por
urgencia motora es secundaria a contracciones no inhibidas de detrusor y se denomina
inestabilidad vesical.

Inestabilidad vesical se define como la aparicin de contracciones no inhibidas e involuntarias


del detrusor que producen un aumento de la presin de la base vesical por encima de 15 cm de
agua y que duran ms de 15 segundos. Esto conduce a que la vejiga se contrae espontneamente
o por estimulacin durante la fase de llenado mientras la paciente intente inhibir la miccin.
La incontinencia por urgencia sensitiva es cuando ocurre la prdida de orina frente a espinas
irritativas tales como infeccin, litiasis, tumores, etc. independientemente de la falta de inhibicin
del detrusor.
En la actualidad ha surgido el concepto de vejiga hiperactiva la cual puede ser definida tanto por
sus sntomas como por los estudios urodinmicos. Por sus sntomas la vejiga hiperactiva se
manifiesta por frecuencia, urgencia e incontinencia de urgencia. Por estudios urodinmicos se
observan las contracciones involuntarias causantes de los sntomas e incluyen la hiperrreflexia
263

del detrusor (debida a una causa neurognica) y la inestabilidad del detrusor (debida a una causa
no neurognica).

Incontinencia refleja se define como la prdida involuntaria de orina por actividad refleja del
centro medular. Este es el tipo de incontinencia que se observa en la vejiga neurognica por
lesin medular.

Incontinencia por rebosamiento es cuando la presin vesical excede a la presin de cierre uretral
por distensin mxima y pasiva del detrusor. Es la incontinencia urinaria que ocurre en la
retencin vesical completa.

Incontinencia de esfuerzo verdadera o de stress es la prdida involuntaria de orina que ocurre


como resultado de una diferencia de presin entre la vejiga y la uretra en ausencia de una
contraccin involuntaria del detrusor o de una relajacin uretral implicando la existencia de un
sntoma, un signo y una condicin.
Se refiere a los tipos de incontinencia de orina que se manifiesta con los aumentos de presin
abdominal en situaciones de esfuerzo como la tos, la risa o el estornudo.
El sntoma es referido por la paciente al presentar incontinencia urinaria frente a esfuerzos
fsicos.
El signo al comprobar la prdida involuntaria de orina a travs de la uretra al realizar el examen
fsico inmediatamente despus de producirse el incremento de la presin abdominal.
La condicin es que la prdida involuntaria de orina se produzca con un detrusor estable.
La suma de estos tres elementos define la incontinencia de orina verdadera.

Clasificacin de la Incontinencia de Orina


Dentro de las clasificaciones de incontinencia de orina, la que ms aceptacin ha tenido en
nuestro medio esta basada en criterios clnicos, considerando la prdida involuntaria y
permanente de orina se produzca a travs del meato uretral o a travs de un orificio vicariante
independientemente de su lugar de localizacin; y en criterios patognicos considerando el
mecanismo patognico de base que explique la incontinencia.
264

La clasificacin clinico-patognica de la incontinencia rene estos 2 criterios sin contraponerlos


con la virtud de partir desde lo general para llegar en forma ordenada a lo particular o sea
partiendo de la clasificacin clnica llegamos a la patognica.
Existen 3 grandes grupos:

Incontinencia de orina transmetica donde se agrupan los tipos de incontinencia


mencionados previamente: de esfuerzo, por urgencia o mixta, as como la incontinencia
refleja o por rebosamiento.

Incontinencia de orina extrametica que corresponden a las malformaciones o fstulas del


tracto urinario inferior siendo de origen vesical, uretral, vesicouretral y otras.

Incontinencia de orina complejas aquellas que por su clnica o por su


patogenia renen elementos de los 2 grupos precedentes de la clasificacin.

Prevalencia de la incontinencia de orina


Se estima que en los Estados Unidos, alrededor de 10 millones de adultos, la gran mayora
mujeres, sufren incontinencia de orina con un costo global anual de 10 mil millones de dlares.
La incontinencia de orina es una condicin comn que afecta al menos un 14 % de las mujeres
mayores de 30 aos.
Aunque la incontinencia de orina es a menudo una consecuencia normal del sexo femenino, la
edad y la paridad existen otros factores predisponentes importantes. La raza, la menopausia, la
obesidad, el tabaquismo y la ciruga ginecolgica son potenciales factores etiolgicos.
En un estudio realizado en nuestro medio sobre la prevalencia de la incontinencia de orina
femenina en 232 mujeres que concurrieron a la consulta ginecolgica hospitalaria se observ un
valor del 16% coincidente con otros resultados internacionales.
La incontinencia de orina como sntoma es extremadamente incmodo entre las mujeres
determinado vergenza, prdida de la autoestima, limitacin o interrupcin de las actividades
fsicas, sociales y sexuales implicando el quedarse ms tiempo en la casa, sentirse incapacitada
socialmente lo cual afecta directa o indirectamente la vida afectiva con su pareja.
Algunos factores identificados como barreras para el correcto tratamiento de esta enfermedad
son:

265

la falta de comunicacin entre pacientes y tcnicos de la salud en busca de ayuda mdica,


sucede por falta de conocimiento pblico que la incontinencia persistente debe ser
valorada ya que existen tratamientos eficaces.
la subestimacin por parte de los mdicos como problema clnico importante, dado que
muchas veces se pasan por alto sntomas que consideran carente de tratamiento.
la falta de conocimiento de la evolucin natural y los mecanismos de la incontinencia de
orina, ya que los clnicos no siempre estan al tanto de nuevos mtodos de prevencin y de
nuevas modalidades de tratamiento.

Diagnstico
Para llegar al diagnostico de incontinencia urinaria y tipo de la misma se debe hacer una
valoracin clnica completa con adecuado interrogatorio y exploracin plvica para luego
completarlo con pruebas diagnosticas y eventualmente confirmar la entidad con estudios
complementarios.

Anamnesis
El interrogatorio clnico es de gran utilidad para el diagnostico de incontinencia de orina,
orientacin clnica de los tipos de la misma e identificacin de los factores de riesgo. El mismo
suele ser difcil y se debe realizar con minuciosidad ganndose la confianza y tranquilizando a la
paciente.
Se debe preguntar sobre las caractersticas de la prdida de orina, tiempo de aparicin y
circunstancias de la misma (esfuerzo, reposo, etc.), cantidad (gotas o chorro), evolucin
(mantenida o progresiva) y frecuencia de las micciones (descripcin del diario urinario).
Tambin preguntar sobre trastornos de la miccin, tales como disuria, polaquiuria, ardor y dolor
miccional siendo fundamental conocer la presencia de urgencia miccional, nocturia o enuresis.
Interrogar sobre la posibilidad de incontinencia anal para materias y gases as como conocer las
caractersticas del transito intestinal (disquecia intestinal).
Es necesario hacer una historia obsttrica, ginecolgica y urolgica detallada para obtener
informacin acerca de los partos (expulsivo prolongado, parto instrumental, macrosoma,
266

maniobra de Kristeller, etc.), conocer la menopausia y la existencia de cirugas ginecolgicas


previas (prolapso visceroplvico, histerectoma, tcnica anti-incontinencia, etc.) y conocer
antecedentes urolgicos (infecciones, litiasis o enuresis).
Se debe conocer si padece de alguna enfermedad sistmica (diabetes, obesidad, neurolgica,
cardiovascular o pulmonar) o si ha tenido algn traumatismo que le haya afectado la mdula
espinal; o si esta recibiendo algn frmaco que pueda influir sobre la fisiologa de la vas
urinarias. El antecedente familiar de incontinencia urinaria y enuresis suele ser importante ya que
puede existir influencia gentica.

Exploracin fsica
Conocer el biotipo de la paciente es un elemento importante de la inspeccin general. Se debe
explorar las caractersticas de la pared abdominal (buscar hernias, diastasis de rectos etc.) y
realizar una exploracin neurolgica (con el fin de explorar la funcin de los nervios de la vejiga
y la uretra). Del examen genital hacemos especial hincapi en la inspeccin del perin y la
valoracin del aparato genital en busca de distopas por descenso.

Se completa el examen fsico con la realizacin de las siguientes pruebas diagnosticas:

Prueba de la tos o Stress test . Consiste en observar la prdida de orina a travs de la


uretra al hacer toser a la paciente con vejiga parcialmente llena.

Prueba del hisopillo de algodn o Q tip test. Proporciona una medicin objetiva de la
movilidad del cuello vesical.

Prueba de la pesada - o estandarizada del cojinete - o Pad test. Permite cuantificar la


prdida de orina en aquellas pacientes que no se ha podido demostrar con la clnica y la
urodinamia.

Urodinamia clnica o cistometra en el consultorio. Consiste en la realizacin de un simple


llenado vesical a travs de la uretra donde se obtiene informacin bsica sobre la funcin
de vaciamiento, actividad del detrusor, sensibilidad vesical y capacidad uretral durante los
esfuerzos determinado parmetros como volumen residual, deseo miccional inicial y
capacidad cistomtrica mxima as como objetivar el escape de orina.

Cartilla miccional o diario urinario. Consiste en un registro de todos los lquidos que
ingiere y elimina la paciente en uno o dos das de la semana.
267

Exmenes complementarios
Se debe evaluar correcta y oportunamente las vas urinarias del punto de vista funcional y
morfolgico incluyendo exmenes tales como urocultivo, cistoscopia, cistografa retrograda o
ecografa perineal; pero el examen fundamental e imprescindible en toda incontinencia de orina
es el estudio urodinmico.
Las pruebas urodinmicas (uroflujometra, perfil uretral y cistometrograma) aportan datos sobre
la funcin vesical y uretral en circunstancias conocidas confirmando el diagnostico de
incontinencia urinaria y tipo de la misma as como constituyen un documento fundamental en
aquellas candidatas a tratamiento quirrgico. La finalidad primaria de la valoracin urodinmica
es la de reproducir y cuantificar los sntomas de la paciente. La valoracin urodinmica de la
incontinencia urinaria se vuelve an ms compleja al aumentar los conocimientos de la
fisiopatologa de dichas vas con respecto a los trastornos del almacenamiento y el vaciamiento,
lo mismo que con la tecnologa en evolucin.
Es esencial que todos los clnicos que participan en el diagnostico y el tratamiento de la
incontinencia urinaria cuenten con conocimiento bsicos sobre principios, tcnica e interpretacin
de los estudios urodinmicos.

Tratamiento de la incontinencia de orina


Una vez establecido el diagnostico de tipo de incontinencia de orina y conocidas las causas de la
misma se debe iniciar un tratamiento.
La eleccin del tratamiento de la incontinencia de orina estar condicionada a la severidad de la
misma y al tipo de incontinencia.
Existen tratamientos mdicos y tratamientos quirrgicos tanto para la inestabilidad del detrusor
como para la incontinencia de orina con componente de esfuerzo.

268

Tratamiento de la incontinencia de orina con componente de


esfuerzo.
Este tipo de incontinencia es producida por 2 mecanismos: la incompetencia del esfnter uretral y
el descenso de la unin uretrovesical por fuera de la pelvis.
Existen dos tipos de tratamiento: no quirrgico y quirrgico.

Tratamiento no quirrgico
Se dispone de una amplia gama de alternativas teraputicas para el grupo de mujeres con
incontinencia de orina leve o moderada que consideran que la prdida de orina le supone slo una
molestia, en las mujeres que est contraindicada la ciruga por su estado general o en aquellas
pacientes que planean un embarazo. Las opciones de tratamiento no quirrgico pueden
emplearse como medida nica o en forma conjunta con el tratamiento quirrgico, disponiendo de
muchas teraputicas que ofrecen beneficios a ciertas pacientes.

Terapia conductual
Este tratamiento se basa en el entrenamiento vesical de la paciente realizando una miccin
programada lo que lleva a diferenciar entre la percepcin de la necesidad de orinar y el acto de la
miccin con el propsito de restablecer el control cortical sobre la vejiga. Es en esta situacin que
adquiere valor el diario urinario o cartilla miccional. Al principio la paciente acudir al bao
(tenga o no necesidad de orinar ) cada 3060 minutos aumentando progresivamente dicho
intervalo hasta llegar a 3-4 horas durante un periodo de 4 a 6 semanas. Es til para algunas
incontinencias de orina de esfuerzo as como para la inestabilidad del detrusor.

Fisioterapia perineal o ejercicios del suelo plvico (de Kegel)


El propsito de estos ejercicios del suelo plvico consiste en incrementar la masa muscular y
desarrollar fuertes reflejos contrctiles, seguidos de un aumento de la presin intrabdominal. Para
ello debe ensearse a la paciente a agudizar su percepcin del msculo pubocoxigeo, para
despus mediante los ejercicios lograr el fortalecimiento de este msculo con un dispositivo
primitivo de biorretroalimentacin neumtica denominado perineometro.
Kegel destac la importancia de la instruccin supervisada por el mdico que conduce al xito de
estos ejercicios, obteniendo resultados satisfactorios en lo que respecta a la mejora de la
incontinencia de orina de esfuerzo.

269

Si bien casi todos los gineclogos estn familiarizados con esta modalidad teraputica, rara vez
ensean los ejercicios de la forma propuesta por Kegel limitndose a breves instrucciones orales
a travs de las cuales se solicita a la paciente que interrumpa y reinicie el chorro miccional varias
veces por da; siendo frecuente los malos resultados.
Para que la rehabilitacin muscular del piso de la pelvis sea efectiva debe ser supervisada y
fortalecida por alguna forma de retroalimentacin de manera que la paciente pueda evaluar sus
progresos. Segn algunos investigadores la aplicacin de un programa intensivo de fisioterapia
perineal durante tres meses ha permitido obtener resultados alentadores .
La fisioterapia perineal permite que la paciente participe activamente de su tratamiento y pueda
impedir el desarrollo de relajacin plvica posterior si se aplica regularmente.

Biorretroalimentacin
Consiste en una forma ingeniosa de ejercicios de rehabilitacin de los msculos plvicos que
refuerza los ejercicios de Kegel basada en el empleo de conos vaginales. Estos conos tienen las
caractersticas de ser de igual tamao y de peso creciente y deben ser retenidos en la vagina
durante 15 minutos dos veces al da. El fundamento del uso de los conos vaginales es el
entrenamiento de las mujeres para poder contraer y reforzar sus msculos plvicos al retener en
la vagina estos conos de peso cada vez mayor.

Estimulacin elctrica
Se utiliza como coadyuvante de los ejercicios del suelo plvico. La electroestimulacin de los
msculos elevadores conduce a hipertrofia que aumenta su fuerza. Suele aplicarse 2 veces al da
durante 15 minutos con buena respuesta en las incontinencias de orina de esfuerzo pero tambin
en la inestabilidad del detrusor.

Tratamiento farmacolgico
Agonistas alfa-adrenrgicos
Se han empleado muchos agentes farmacolgicos para tratar la incontinencia de orina de
esfuerzo, entre ellos la imipramina, que ejerce un efecto concurrente de relajacin del detrusor, la
efedrina, la fenilpropanolamina, la norfenefrina y la norefedrina frmacos que aumentan el tono
vascular produciendo hipertensin arterial como un efecto colateral.
Los agonistas alfa-adrenrgicos mantienen el tono de la uretra y del cuello vesical.
Se ha visto que los agonistas alfa-adrenrgicos, como la fenilpropanolamina, tienen un efecto
beneficioso en el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo, especialmente cuando se
combina con estrgenoterapia.
270

Estrgenos
Los estrgenos mejoran los sntomas urolgicos posmenopusicos pero son muy pocos los datos
de ensayos controlados con placebo que sustenten que corrigen la incontinencia. Las mujeres
posmenopusicas con atrofia urogenital debida a la carencia de estrgenos y con incontinencia de
orina concomitante deben recibir un tratamiento de reposicin hormonal como parte del rgimen
teraputico, a menos que ese tratamiento se encuentre contraindicado por otros motivos.

Inervacin magntica extracorprea

Basada en la tecnologa magntica de pulso, que ha sido desarrollada para estimular los msculos
del piso plvico, constituye una de las ms recientes opciones en el tratamiento de la
incontinencia de orina de esfuerzo.

Tratamiento quirrgico
Uno de los pilares del tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo es la ciruga., la cual
est indicada en aquellas pacientes con escape de orina significativo que determina problemas
higinicos y de su vida social.
La eleccin de la tcnica esta condicionada por la severidad de la incontinencia de orina, la
preferencia personal del cirujano y el estado general de la paciente.
No existe una tcnica quirrgica que permita corregir todos los tipos de incontinencia.
Los procedimientos quirrgicos principales para la incontinencia urinaria de esfuerzo pueden ser
agrupados en 7 categoras:
1 - Procedimientos vaginales o colporrafia anterior:

operacin de Fothergill

operacin de Kelly

2 - Procedimientos de suspensin con aguja:

operacin de Pereyra

operacin de Stamey

271

operacin de Gittes

3 Procedimientos abdominales o de suspensin retropbica del cuello vesical :

operacin de Marshall-Marchetti-Krantz

colposuspension de Burch

reparacin paravaginal de Raz

4 Operaciones de cabestrillo o lazada (sling)

materiales orgnicos (autolgos o heterlogos) y

materiales sintticos (Mersilene, Marlex, Silastic, Nylon, Vicryl, Gore-Tex)

T.V.T. ( Tension-free vaginal tape)

5- Inyecciones peri uretrales con pasta de Tefln, o colgeno GAX


6- Procedimientos por laparoscopia:

procedimiento por laparoscopio de Stamey

procedimiento por laparoscopio de Burch

7- Operaciones de salvamento

Esfnter urinario artificial

Desviacin urinaria

Neouretra

Tratamiento de la inestabilidad del detrusor


Dentro de las modalidades teraputicas existen: la intervencin conductual, la farmacoterapia y el
tratamiento quirrgico.
La terapia conductual consiste en el control y entrenamiento vesical como se coment
anteriormente.
272

Uno de los pilares en el tratamiento de la inestabilidad vesical es el tratamiento farmacolgico


donde se dispone de agentes que disminuyen la contractilidad vesical tales como:

anticolinrgicos (atropina, bromuro de protantelina, bromuro de emepronio, etc),

anticolinrgicos antiespasmdicos con propiedades de relajacin muscular (clorhidrato


de oxibutinina, clorhidrato de flavoxato, etc.),

antidepresivos tricclicos con efecto anticolinrgico central y perifrico (clorhidrato de


imipramina, de amitriptilina etc.) y

bloqueantes de canales de calcio (nifedipina, verapamil, etc.)

Probablemente el agente ms utilizado para tratar la inestabilidad pura o la hiperreflexia del


detrusor sea el clorhidrato de oxibutinina por su accin antiespasmdica poderosa y
anticolinrgica moderada.
En la actualidad se esta utilizando un nuevo agente anticolinrgico antiespasmdico llamado
tolterodina, frmaco inhibidor de los receptores muscarnicos, selectivo de la vejiga, con una
eficacia clnica y tolerabilidad superior a los tratamientos existentes. En pacientes con vejiga
hiperactiva reduce significativamente la frecuencia de la miccin y el nmero de episodios de
incontinencia al tiempo que aumenta el volumen medio evacuado.
Las mujeres que no presentan mejora con estas opciones teraputicas son candidatas a la ciruga
(neurectoma sacra o denervacin vesical).

Bibliografia:
Addison WA, Livergood CH, Parker RT. Post hysterectomy vaginal vault prolapse with emphasis
on management by trasnabdominal sacral colpopexy . Post Grad Obstet Gynaecol 1988;
8:1.
Baker-Brown I. On diseases of women remedial by operation. Lancet 1864; 1:263-266.
Bates P, Bradley W, Glen G, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract
function. J Urol 121:551, 1979.

273

Beck RP. Anomalas de las estructuras de sostn en el tracto genital femenino: prolapso genital.
In: Copeland LJ, Jarrell JF, Mc Gregor JA (Eds). Textbook of Gynecology. Philadelphia.
Pennsylvania: Saunders WB, 1993.
Beck RP, Nordstrom L. A 25 year experience with 519 anterior colporraphy procedures. Obstet
Gynecol 1991; 78: 1011-1018.
Berg S. Polytef augmentation urethroplasty. Archives of Surgery 1973; 107:379-381.
Brincat M, Moniz CF, Studd JWW et al. Long term effects of the menopause and sex hormones
on skin thickness. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 256-259.
Buckley JF, Lingman K, Lloyd SN, et al. Injectable silicone macroparticles for femaleurinary
incontinence. J Urol 1993;149:402A Abstract.
Burch JC. Coopers ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Am J Obstet
Gynecol 1968; 64:100.
Burch JC. Urethrovaginal fixation to Coopers ligament for correction of stress incontinence,
cistocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281.
Campbell AJ, Reinken J, Mc Cosh L. Incontinence in the elderly, prevalence and prognosis. Age
Ageing 1985;14:65.
Cardozo L. Prolapse. In: Cardozo L. (Ed) Urogynecology. London. Churchill Livingstone, 1997:
321-349.
Cardozo LD, Kelleher CJ.: Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol
Endocrinol, 1995, 9 (1): 75-84.
DeLancey JOL. Anatomy of the pelvis. In: Thompson JD, Rock JA (Eds) TeLindes operative
gynecology, 7th Ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992.
Diokno AC, Brock BM, Brown MB et al . Prevalence of urinary incontinence and other
urological symptoms in the non institutionalised elderly. J Urol 1986; 136:1022.
Emge LA, Durfee RB. Pelvic organ prolapse: four thousand years of treatment. Clin Obstet
Gynecol 1966; 9:997.
Falconer C, Ekman-Ordeberg G, Blomgren B, Johansson O, Ulmsten U, Westergren-Thorsson
G, Malmstrom A.: Paraurethral connective tissue in stress-incontinent women after
menopause. Acta Obstet Gynecol Scand, 1998, 77 (1): 95-100.

274

Fothergill WE.: On the pathology and the operative treatment of displacements of the pelvic
viscera. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1908, 13:410.
Gittes RF, Loughlin KR.:No incision pubovaginal suspension for stress incontinence.
Harris TA, Bent AE. Genital prolapse with and without urinary incontinence. J Reprod Med
1990; 35:792-798.
Health Survey Questionnaire: Market and Opinion Research International (MORI). 1990; 95
Southwark Street, London SE1 OHX.
J Urol; 1987; 128:568.
Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev, 1915; 6:17.
Kuang-Kuo c, Chang LS, Ming-Tsen C.: Urodynamic an d clinical outcome of Koch pouch
continent urinary diversion. J Urol 1989; 141: 94-97.
Makinen JI, Gronroos M, Kiilholma PJA etr al. The prevalence of incontinence in a randomised
population of 5247 adult Swedish women. Int Urogynecol J 1992; 3 (2):110-113.
Makinen JI, Kiilholma P, Sodestrom K et al. Historic changes in vaginal connective tissue of
patients with and without uterine prolapse. Arch Gynecol 1986; 239:17.
Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence urinary by simple
vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88:509.
Martinez Torena J, Alvarez J, Caprario G. Definicin y clasificacin de la incontinencia de orina
en la mujer. Clin Ginec Obst Perinat (Uruguay) 1984; 1(2):249-251.
Martinez Torena J, Zeballos J. Sistematizacin del aparato de fijacin uterina. Temas de la
Anatoma de la Pelvis. Catedra y Departamento de Anatoma. Oficina del Libro, 1987;
103-113.
Mattingly RF. Stress urinary incontinence, urethrocele and cystocele. In: Mattingly RF, thompson
JD, eds. TeLindes Operative Gynecology. 6th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott 1985.
Molander V, Milsom F, Ekuland P, Mellstrom D.: An epidemiological study of urinary
incontinence and related urogenital symptoms in elderly women . Maturitas 1990, 12: 5160.
National Institutes of Health. Consensus development conference statement: urinary incontinence
in adults 1988; 7(5):1.

275

Peggy A. Norton . Prevalencia e impacto social de la incontinencia urinaria femenina. Clin.


Obstet Gynecol . 1990 Vol.2 287-289.
Pereyra AJ, Lebherz TB, Growdon W, Powers JA. Pubourethral supports in perspective: modified
Pereyra procedure for urinary incontinence. Am J Surg 1982; 59:643.
Politano VA, Small MP, Harper JM,Lynne CM.: Periurethral Teflon for urinary incontinence. J
Urol 1974; 111: 180-183.
Pons J, Martinez J, Fernandez W, Dabezies L, Caprario G, Marcher R, Alvez A, Viera B, Polto J,
Pereira Bonasso J, Malfatto G. Incontinencia de orina en la mujer. Enfoque integral
multidisciplinario. Trabajo indito presentado al Gran Premio Nacional de Medicina 1983
(Mencin Honorfica). Academia Nacional de Medicina, Montevideo, 1983 .
Raz S.: Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology, 17:8285,1981.
Raz S, Golomb J, and Klutke C.: Four corner bladder and urethral suspension for moderate
cystocele. J Urol.1989, 142:712-715.
Regueira M , Castillo E , Martinez J , Yaff M, Souza M.: Estudio de la prevalencia de la
incontinencia urinaria femenina en la poblacin hospitalaria. Arch. Ginecol Obstet. SGU
1997. Vol 35-N3 91-95.
Scott FB, Bradley WE, Timm GW.: Treatment of urinary incontinence by an implantable urinary
sphincter. Urology 1973;1:252.
Sociedad Internacional Pro-Continencia Urinaria. "Estandarizacin de la terminologa de
funciones de la zona inferior de vas urinarias" In: "Simposio sobre Urologa
Ginecolgica Apndice 1". Ginecologa y Obstetricia. Temas Actuales Vol. 1 pg. 237 .
Interamericana. Mxico, 1978
Stamey TA.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Ann.
Surg. 1980, 192:465-471.
Tanagho EA. Urethrosphinteric reconstruction for congenitally absent urethra. J Urol 1976; 116:
237-242.
Thiede HA. The prevalence of urogynecologic disorders. Obst & Gyn Clin of North America.
December 1989; 16 (4): 709-716.
Thomas T, Plymat K, Blannin J , et al . Prevalence of urinary incontinence .Br Med J 1980; 281 :
1243

276

Vanrell JA. Tratamiento laparoscpico de la incontinencia urinaria de esfuerzo.Actas del


Congreso de la SEGO. Marbella; 1997.
Vetter NJ, Jones DA, Victor CR. Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet
1981;2:1275
Warrell DW. Prolapse and urinary incontinence. In: Dewhursts textbook of obstetrics and
gynaecology, 4th edn. London: Churchill Livingstone, 1985: 680-689.
Wilson PD, Herbison GP, Borland M, Grant a. A randomized controlled trial of phisioterapy
treatment of postnatal urinary incontinence. Proceedings of the 26 th British Congress of
Obstetrics & Gynecology, 1992.
Yarnell JWG.: The prevalence and severity of urinary incontinence in women. J Epidem
Commun Health 1981, 35: 71-79 .
Yarnell JWG, St Leger AS. The prevalence, severity , and factors associated with urinary
incontinence in a random sample of the elderly. Age Ageing 1979; 8:81.

277

Esterilidad
Dr. Julio Quintana
Profesor Adjunto de la Clnica Ginecotocolgica A de la facultad de Medicina
(Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Definicin:
Definimos una pareja como estril cuando no logra el embarazo manteniendo relaciones sexuales
frecuentes y no protegidas por ms de 1 ao. Este concepto se basa en que una mujer normal,
sometida a inseminaciones artificiales con semen de donante en fresco durante 1 ao, alcanza el
embarazo en prcticamente el 100 % de los casos (1).
En algunas publicaciones puede encontrarse el trmino infertilidad como sinnimo de esterilidad.
En nuestro medio se considera infertilidad a la incapacidad para que el producto de la gestacin
llegue a la viabilidad, como sucede, por ejemplo, en la prdida recurrente del embarazo.
Hay factores que afectan este lapso de tiempo, haciendo aconsejable el inicio de los estudios
correspondientes antes de los 12 meses; dentro de ellos, uno de los ms importantes, es la edad de
la mujer. Por estudios epidemiolgicos se sabe que la fertilidad disminuye a partir de los 35 aos,
acentundose luego de los 40.

278

Llamamos esterilidad primaria a la paciente que nunca a logrado un embarazo y esterilidad


secundaria a la que se produce en una paciente que ha tenido embarazos previos,
independientemente de la evolucin de los mismos y si se trata de la misma pareja o una diferente
(2).

Importancia del Tema:


Se calcula que por lo menos un 8-10 % de las parejas (OMS) son estriles. La incidencia vara en
las distintas reas geogrficas.
Entre 50 - 80 millones de personas padecen de esterilidad en el mundo. La incidencia de dicha
patologa va en aumento, con unos 2 millones de parejas nuevas por ao (2).

Causas de Esterilidad:
Las mismas pueden ser de origen femenino, masculino o de ambos. Dentro de las causas ms
importantes de esterilidad destacamos: las alteraciones de la ovulacin, de la integridad
anatmica del tero y las trompas, el factor masculino, la alteracin en la interaccin moco
semen y en la capacidad del espermatozoide para penetrar al ovocito, endometriosis, etc (3).

Alteraciones de la Ovulacin
El interrogatorio es de fundamental importancia, ya que una mujer con ciclos regulares entre 26 y
35 das tiene amplias posibilidades de tener ciclos ovulatorios. Adems de la confirmacin de la
ovulacin, debemos conocer las caractersticas de la fase folicular y ltea. Los diferentes mtodos
clnicos y paraclnicos deben proporcionarnos dicha informacin.
La clsica temperatura basal es un mtodo barato y al alcance de todas las pacientes, que bien
realizado, puede proporcionarnos datos tiles sobre la funcionalidad ovrica. La paciente debe
tomarse la temperatura axilar inmediatamente despus de despertar, antes de realizar actividades
fsicas y de desayunar, graficando los resultados. Generalmente se observa un aumento discreto
de la temperatura basal luego de la ovulacin coincidiendo con el aumento srico de la
progesterona, la que disminuye en la menstruacin o permanece elevada si hay embarazo.
La biopsia endometrial en la fase ltea media puede mostrar un endometrio secretor e
indirectamente el aumento de la progesterona post ovulatoria.
279

La dosificacin hormonal (FSH, LH y estradiol -E2-) efectuada el tercer da del ciclo, nos
orientar sobre la reserva funcional del ovario. Una FSH y/o un estradiol elevado estara
indicando una falla ovrica. Una alteracin en el coeficiente FSH/LH a favor de la segunda
estara sugiriendo un sndrome de ovario poliqustico. La repeticin de las hormonas
mencionadas junto con la progesterona el da 21 del ciclo nos confirmarn la presencia de un
ciclo ovulatorio cuando los valores de la misma son superiores a 3-5 ng / ml.
La prolactinemia debe solicitarse junto con las hormonas sexuales ya que el aumento de la misma
se asocia a alteraciones de la fase ltea y fallas en la implantacin embrionaria.
El seguimiento folicular con ecografa transvaginal nos confirmar la ovulacin, especialmente
en los raros casos que se sospecha un sindrome de folculo luteinizado no roto que cursa con
valores normales de progesterona plasmtica (3).

Integridad Anatmica Del tero y Las Trompas


La esterilidad puede ser explicada en un 25% aproximadamente, por diferentes grados de
obstruccin tubrica (4). La enfermedad inflamatoria plvica (EIP) se caracteriza por la infeccin
de los rganos genitales dnde el compromiso de las trompas y el peritoneo que las rodea
producen, en muchos casos, obstruccin, alteraciones anatmicas y funcionales. La salpingitis
aguda deja como secuela en el 20% de los casos una esterilidad de causa tubrica. Dicha
esterilidad puede producirse por cicatrices (adherencias) entre las trompas y los rganos vecinos
(ovarios, tero, peritoneo) que lleven a alteraciones morfolgicas de las trompas y a obstruccin
de las mismas.
Por otra parte, esta infeccin aumenta las probabilidades de tener un embarazo extrauterino
(ectpico), generalmente en las trompas, entre 6 y 10 veces ms que en la poblacin general.
Los grmenes que con mayor frecuencia producen EIP son las clamidias y los gonococos. Ambas
infecciones se adquieren por transmisin sexual, ascendiendo desde el cuello uterino hasta las
trompas donde pueden destruir la mucosa de las mismas y con ella las cilias que son
fundamentales para el transporte de los ovocitos y el embrin hacia la cavidad uterina.
Otras veces el compromiso infeccioso de las trompas es secundario a una apendicitis aguda
quedando secundariamente un proceso adherencial.
Las mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) tienen un riesgo mayor de EIP, esto se
debe a que el dispositivo esta en comunicacin con la vagina a travs de los hilos o cerdas que
pueden facilitar el ascenso de grmenes hacia la cavidad uterina.
Como secuela de la EIP pueden formarse adherencias en las fimbrias (extremo distal de las
trompas) produciendo una obstruccin distal o en el tercio interno (obstruccin proximal). La
280

alteracin de la pared tubrica ocasiona, en algunas oportunidades, una dilatacin de la misma


acompaada de un contenido lquido (hidrosalpinx). Dicha alteracin es de suma importancia en
los procedimientos de fecundacin in vitro ya que pueden alterar la implantacin embrionaria.
La integridad anatmica del tero puede verse alterada por malformaciones congnitas, miomas,
plipos y procesos infecciosos.
Los miomas uterinos son tumores benignos frecuentes, en especial luego de los 30 aos. Pueden
interferir en el embarazo cuando se localizan de tal forma que producen obstruccin de las
trompas. Ms frecuentemente, su presencia en la cavidad uterina ocasiona alteraciones en la
implantacin. Sin embargo los miomas son responsables fundamentalmente de abortos
espontneos.
Los plipos endometriales, dependiendo de su tamao, ocasionaran alteraciones similares.
Las infecciones uterinas pueden desencadenar adherencias en la cavidad que alteren la migracin
espermtica y la implantacin embrionaria.
El primer estudio a solicitar es la ecografa transvaginal que nos permitir observar
fundamentalmente el tero y los ovarios. La histerosalpingografa o histeroscopia, nos aportarn
datos sobre alteraciones de la cavidad endometrial, como la presencia de miomas submucosos,
plipos endometriales, sinequias o malformaciones uterinas, muchas de las cuales se habrn
sospechado anteriormente por la ecografa transvaginal. En el primer caso, adems, nos informar
del estado de las trompas; su alteracin puede estar relacionada con el diagnstico primario o
asociado de esterilidad. Estos exmenes paraclnicos pueden ser complementarios y no
excluyentes para valorar las patologas mencionadas. Como ejemplo podemos mencionar la
visualizacin de un defecto de relleno del lquido de contraste en la histerosalpingografa que
necesite de la confirmacin diagnstica y/o teraputica de la histeroscopia.

Factor Masculino
La participacin del factor masculino en la pareja estril es frecuente e importante. En al menos
el 40% de las parejas que consultan por esterilidad se encuentra el factor masculino como
diagnstico primario (5). La evaluacin del hombre debe realizarse en todas las parejas y desde el
comienzo, en forma concomitante con la mujer (2).
La anamnesis y el examen fsico son de fundamental importancia, teniendo en cuenta que ms de
una causa pueden estar presentes en el mismo paciente.
Patologas generales como la diabetes, enfermedades neurolgicas, enfermedades crnicas del
aparato respiratorio, insuficiencia renal, heptica etc, pueden causar esterilidad asociada a
impotencia, alteracin de la va espermtica, etc.
281

La parotiditis infecciosa (urleana) post puberal puede ser causa de orquitis y determinar
esterilidad. Otras patologas infecciosas como las infecciones del tracto urinario, algunas ETS,
tambin pueden ser causa de esterilidad.
La fiebre (mayor a 38C) de cualquier origen puede disminuir la espermatognesis hasta 6 meses
despus.
Algunos tratamientos mdicos tambin pueden interferir con el buen desarrollo espermtico:
cimetidina, quimioterapia antineoplsica, tratamientos hormonales, etc.
Se debe interrogar tambin sobre la patologa testicular propiamente dicha: traumatismos, torsin,
varicocele, mal descenso testicular as como el tratamiento realizado y la edad del descenso
testicular.
Es importante recabar informacin sobre factores ambientales y laborales ya que las exposiciones
a ambientes muy clidos, herbicidas, pesticidas, entre otros, pueden contribuir a la esterilidad
masculina.
Finalmente alteraciones psicolgicas, coitales, eyaculatorias, etc. pueden tambin estar en la base
de esta patologa.
La realizacin del espermiograma o espermatograma es de fundamental importancia en el
diagnstico ya que es un mtodo no invasivo y de relativo bajo costo. Segn los parmetros de la
OMS el semen normal debe tener un volumen de 2 ml. o ms, un pH de 7.2-8.0, una
concentracin igual o mayor a 20.000.000 de espermatozoides /ml., una motilidad de 50%( grado
3 + 2 ) o ms y una cantidad igual o superior a 30% de formas normales. Con el fin de
pronosticar ms estrechamente los resultados en los ciclos de FIV, Kruger y col. han propuesto
una clasificacin morfolgica basada en los mismos criterios de la OMS pero aplicados de
manera estricta. De acuerdo a ello, si se encuentran 14% o ms de formas normales el pronstico
ser bueno (fecundacin en el 86% de los casos), si las formas normales oscilan entre 5 y 14%
ser dudoso (fecundacin en el 51%) y si se encuentran por debajo del 5% ser malo
(fecundacin en el 1,3%) (6). De acuerdo a estas caractersticas, la presencia de un nmero menor
de espermatozoides se cataloga como oligozoospermia, una motilidad menor como
astenozoospermia y una mayor proporcin de formas anormales, como teratozoospermia. Es
frecuente encontrar varias anomalas en el mismo paciente o ms raramente una de ellas en forma
aislada.

Alteracin en la interaccin Moco Semen

282

Desde un punto de vista prctico se estudia mediante el test post coital realizado en perodo
preovulatorio. La presencia de espermatozoides inmviles o sin desplazamientos en el moco
cervical as como aglutinacin espermtica mayor al 10% nos orienta hacia una infeccin genital,
la presencia de anticuerpos antiespermatozoides, o una deficiente secrecin de moco (en general
secundario a ciruga).

Alteracin en la capacidad del espermatozoide para penetrar


al ovocito
El diagnstico de esta alteracin se realiza cuando en una pareja sometida a fecundacin in vitro
el espermatozoide es incapaz de atravesar la membrana del ovocito y por tanto, no produce
fecundacin (3).

Endometriosis
La endometriosis se define como la presencia de glndulas endometriales y/o estroma, en
oportunidades con la presencia de macrfagos cargados de hemosiderina, fuera de la cavidad
endometrial (7). Un 20-40% de las mujeres con esterilidad presentan endometriosis (4). En los
casos de patologa severa la causa de la ausencia de embarazos se puede explicar por un factor
mecnico, con obstruccin tubrica y adherencias firmes al ovario. La distorsin de la anatoma
plvica por adherencias tambin podra contribuir a la esterilidad. En las pacientes con afectacin
leve o moderada la fisiopatologa de la esterilidad no es clara, pudiendo intervenir en el proceso
una reaccin inflamatoria con aumento del nmero y actividad de los macrfagos peritoneales,
incremento de la produccin de prostaglandinas, citoquinas, interleukinas, interferones y
anticuerpos antiendometriales.
Adems, se ha visto en estas pacientes un desarrollo folicular anormal que podra relacionarse
con una alteracin en la secrecin de las gonadotrofinas, disovulacin, anovulacin (17-21 % de
los casos), fase ltea alterada y sndrome de folculo luteinizado no roto, se han planteado
tambin como causas del proceso.

Esterilidad de causa inmunolgica

283

La esterilidad de causa inmunolgica puede ser de origen masculino cuando existe aglutinacin
espermtica mayor al 10% o femenino cuando el clsico test post coital, nos aporta datos sobre la
existencia de inmunoglobulinas en el tracto genital femenino, al observarse espermatozoides
inmviles o sin desplazamientos en el moco cervical (8).
Finalmente, en un porcentaje de parejas que oscila entre el 10 y 15% no se identifica la causa de
la esterilidad, denominando a estas parejas como portadoras de una esterilidad de causa
inexplicada o sin causa aparente. El porcentaje de estas parejas ha ido disminuyendo a lo largo
del tiempo, a medida que se conocen nuevas causas de esterilidad. Este diagnstico se realiza, por
tanto, por exclusin. Se ha sealado que un 20% de estas parejas logran el embarazo espontneo
anualmente, cuando son seguidas durante un perodo de 3 aos (9).

Tratamiento:
El tratamiento puede ser mdico o quirrgico, condicionado por la causa de la esterilidad:
anovulacin, obstruccin tubrica, endometriosis, etc. Actualmente cada vez se aplican con
mayor frecuencia las tcnicas de reproduccin asistida como consecuencia de su mayor eficacia
teraputica o ante la imposibilidad de aplicar tratamientos ms conservadores (3).

Anovulacin
La misma debe ser tratada con inductores de la ovulacin. El citrato de clomifeno es un estrgeno
dbil que bloquea la retroalimentacin negativa de los estrgenos en el hipotlamo, como
consecuencia, aumenta la liberacon de GnRh y con ello la de gonadotrofinas con la consiguiente
estimulacin ovrica.
Tambin se dispone de gonadotrofinas las que se administran por va intramuscular o subcutnea.
Es de fundamental importancia que la estimulacin ovrica sea realizada por especialista y con
un estricto control ecogrfico y hormonal para evitar la hiperestimulacin (10).

Obstruccin Tubrica
El xito de los tratamientos aplicados, depender del grado de afectacin de las trompas y de su
extensin. Cuando las trompas no se encuentran dilatadas, las fimbrias son normales y solo hay
un factor adherencial se alcanza entre un 50-60% de embarazos realizando microciruga con
liberacin de adherencias (11). En contraposicin, la presencia de trompas dilatadas, con un
hidrosalpinx de dimetro superior a los 3 cm, bilateralidad del proceso, con fuertes adherencias al
284

ovario, y desaparicin de las fimbrias hacen aconsejable la realizacin de una Fecundacin in


vitro. En la situacin intermedia, con trompas obstruidas y desaparicin de fimbrias la FIV
obtiene mejores resultados que la microciruga, que logra un 15-20% de embarazos.
Las alteraciones anatmicas del tero son de sancin quirrgica.

Endometriosis
El diagnstico y tratamiento laparoscpico de las lesiones pasibles de tratamiento por este
mtodo, deben realizarse antes de la instauracin del tratamiento mdico, cuando el mismo es
necesario. El tratamiento mdico esta basado en la supresin hormonal con danazol, anlogos de
la GnRh, o progestgenos (acetato de medroxiprogesterona, etc.), tambin se usa frecuentemente
la gestrinona.
Es importante que el tratamiento de la endometriosis sea guiado por el equipo de reproduccin
humana con la finalidad de instaurar el tratamiento de la esterilidad inmediatamente despus de
finalizado el de la endometriosis.

Factor Masculino
Actualmente, la mayora de las alteraciones del factor masculino son tratadas con tcnicas de
reproduccin asistida.

Alteracin en la Interaccin Moco Semen


Este tipo de esterilidad es tratado de acuerdo a la etiologa. Se deber administrar tratamiento
antiinfeccioso en las cervicitis. En los dems casos, el tratamiento que en general proporciona
mejores resultados es la inseminacin artificial, al realizar un puente a travs del cuello uterino.

Alteracin en la capacidad del espermatozoide para


penetrar al ovocito
Esta patologa es de resorte de las Tcnicas de Reproduccin Asistida. Requiere de
procedimientos de micromanipulacin.

285

Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA):


Son aquellas tcnicas que facilitan la unin espermatozoide-ovocito, o en las que se utiliza
donacin de gametos tanto sea in vivo o in vitro. Se considera actualmente que por lo menos el
50% de las parejas estriles necesitan tcnicas de RA.

Clasificacin
Las TRA se clasifican en:

1. Tcnicas realizadas in vivo: Inseminacin Artificial (IA) y Transferencia intratubrica de


gametos.
2. Tcnicas in vitro: Fecundacin in vitro (FIV), FIV con donacin de gametos,
Transferencia intratubrica de cigotos, Donacin de embriones luego de FIV, FIV con
transferencia a otra mujer (maternidad subrogada), FIV con inyeccin intracitoplasmtica
del espermatozoide (ICSI). Se realizan tambin tcnicas de micromanipulacin con
espermatozoides o material gentico extrado del testculo.
Las TRA ms utilizadas actualmente son la Inseminacin Artificial y la FIV con o sin ICSI. La
diferencia fundamental entre ambas radica en que en la IA se deposita el semen preparado
previamente en el tracto reproductor femenino y en la FIV se extraen los ovocitos producindose
la fecundacin fuera del organismo materno con posterior transferencia de los embriones en el
tero.
La indicacin de estos procedimientos se realiza de entrada en patologas tales como algunos
tipos de obstruccin tubaria, factor masculino, endometriosis, etc o ante fallas de tcnicas de
menor complejidad.

Bibliografia:
286

1. Strickler RC, et al Artificial insemination with fresh donor semen. N Engl J Med 1975;
293:848-853
2. Rowe PJ et al Manual de la OMS para el estudio estandarizado y el diagnstico de la pareja
infrtil. Ed Panamericana 1995; 1-38
3. Pellicer A, et al Estudio de la mujer estril. Planteamientos actuales. In Remohi et al
Reproduccin Humana. McGraw-Hill Interamericana 1996; 137-144
4.Laufer N, Grunfeld L and Garrisi G J. In vitro fertilization. In Seibel M M. Infertility, A
Comprehensive Text. Ed. Appleton Lange 1990:481-83.
5.Speroff L, et al. Male infertility. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.
Lippincott Williams & Wilkins 1999; 6:1075-1096
6.Ballesc J L. Capacidad Fecundante Espermtica. In Arrondo J L. IV Curso de Actualizacin
Androlgica. Ed. IPAR S.L. 1994:153-56
7. Olive D, Silverberg. Endometriosis y Adenomiosis. In Copeland L Et al. Ginecologa. Ed
Panamericana 1994; 473-495
8.Davis O K and Rosenwaks Z. In vitro fertilization. In Keye W R, Chang R J, Rebar R W,
Soules M R. Infertility, Evaluation and Treatment. Ed. Saunders Company 1995:759-61.
9.Rousseau S, Lord J, Lepage Y, Campenhout J V. The expectancy of pregnancy for "normal"
infertile couples. Fertil Steril 1983:40;768.
10.Quintana J. Embarazos obtenidos con ocho ciclos diferentes de estimulacin ovrica para FIV.
Monografa.1995
11. Davis O K and Rosenwaks Z. In vitro fertilization. In Keye W R, Chang R J, Rebar R W,
Soules M R. Infertility, Evaluation and Treatment. Ed. Saunders Company 1995:759-61.

287

Climaterio
Dra. Cristina Acosta
Asistente de la Clnica Ginectocolgica A de la Facultad de Medicina
(Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin:
El climaterio es una etapa de transicin en la vida de la mujer. Para entender esta definicin
vamos a analizar las distintas etapas hormonales en la mujer.
Tenemos una primera fase que es la niez que es una etapa de estabilidad hormonal y se
caracteriza por inmadurez hipofisaria, la nia tiene ovarios ricos en complejos folculo
ovacitarios pero por falta de estimulo hipotlamo hipofisario los mismos estn en reposo con
bajos niveles de estrgenos.
Luego tenemos la adolescencia que es una etapa de transicin entre la niez y la etapa de
madurez sexual, comienza a funcionar el eje hipotlamo hipofisario en forma incoordinada hasta
alcanzar la madurez, caracterizndose esta etapa por ciclos irregulares en principio monofsicos
hasta aparecer ciclos bifsicos, esta etapa se caracteriza por el aumento de los estrgenos.
Etapa adulta o reproductiva en donde existe estabilidad hormonal, con correcta liberacin de
gonadotropinas y ciclos en su mayora bifsicos ovulatorios. Es la etapa frtil de la mujer.
288

El climaterio es la etapa que nos interesa, la cual es un periodo de transicin al igual que la
adolescencia, entre la edad reproductiva y la senil. Se caracteriza hormonalmente por una
claudicacin gradual y progresiva del ovario por agotamiento de los folculos ovocitarios, lo que
ocasiona ciclos monofsicos cada vez ms frecuentes hasta llegar a la anovulacin. Se producen
una serie de sntomas de aparicin brusca asociados al hipoestrogenismo secundario a la
disfuncin ovrica que iremos analizando.
Y por ltimo la etapa senil que se caracteriza por niveles muy bajos de estrgenos y cierto
predominio andrognico lo que lleva a la desdiferenciacin sexual con elementos de
androgenizacin.

NIEZ

ADOLESCENCIA

ADULTA

CLIMATERIO

SENIL

Como se puede ver existiran tres etapas de estabilidad hormonal que son la niez, adultez y la
etapa senil y dos etapas de transicin que son la adolescencia caracterizado por el aumento
gradual de estrgenos y el climaterio debido a la disminucin de los estrgenos.
Por lo tanto podemos definir al climaterio como una etapa de transicin entre la edad
reproductiva y la edad senil, caracterizada por insuficiencia ovrica primaria lo que lleva a la
disfuncin hipotlamo hipofisario secundaria con innumerables trastornos psquicos y fsicos que
iremos analizando y que generalmente transcurre entre los 40 y 65 aos.
Dos puntos a tener en cuenta:
Climaterio no es una enfermedad
Se trata de un cambio endocrino fisiolgico

Cules son los cambios endocrinos?


Todos los cambios que se producen en la mujer en la etapa climatrica son debidos a un nuevo
equilibrio hormonal por declinacin de la funcin ovrica, las cuales eran la funcin generativa,
trfica y somtica.
289

La funcin generativa se refiere a la ovulacin. Existe un ciclo ovrico y un ciclo endometrial que
se dan simultneamente y que es regulado por el eje hipotlamo hipofisario. La mujer en edad
reproductiva tiene ciclos bifsicos, en la primera mitad del ciclo dominan los estrgenos
determinando a nivel endometrial una fase proliferativa; luego de la ovulacin se forma el cuerpo
amarillo que segrega progesterona la cual madura el endometrio quedando en fase secretoria. Al
retroceder el cuerpo amarillo descama el endometrio por deprivacin hormonal manifestndose
por una perdida hemtica cclica de un endometrio en fase secretoria que es la menstruacin.

GN-RH

FSH-LH

Hipfisis
Estrgeno

Ovario

Estradiol
Progesterona

Utero

Inhibina

En la mujer, en la etapa del climaterio, se produce una falla primaria del ovario con disminucin
progresiva de la progesterona, estradiol e inhibina, no existiendo el fenmeno de
retroalimentacin negativa sobre la hipfisis aumentando las gonadotropinas a predominio de la
hormona folculo estimulante (FSH). Esta falla en la funcin generativa se pone de manifiesto por
la aparicin de ciclos monofsicos anovulatorios evolucionando a la falla total del ovario al entrar
en la menopausia.
La funcin trfica de los estrgenos se refiere a la accin de los mismos sobre rganos blancos
como ser: mama, aparato urogenital, piel.
La funcin somtica es la accin de los estrgenos sobre distintos sistemas como aparato
cardiovascular, cerebro, hueso.
Vamos a ir analizando los distintos sntomas y signos asociados a la falla ovrica en la etapa del
climaterio.

Clnica:
El climaterio comprende el periodo de la pre y postmenopausia, siendo centrada por la
menopausia que es la edad de la ltima menstruacin y se establece retrospectivamente al cabo de
290

un ao de existencia de la amenorrea. La menopausia ocurre por trmino medio a los 50 aos ms


menos cinco.
La menopausia puede ser natural o fisiolgica cuando es debido al cese espontneo de la funcin
ovrica e iatrognica por ablacin ovrica secundaria a ciruga o agentes externos como puede ser
radioterapia o quimioterapia.
Hay que tener claro que cuando se realiza histerectoma sin anexectomia no hay que considerarla
menopausica sino amenorrea de origen uterino ya que an persiste actividad ovrica por lo tanto
solo ser menopausica al realizar anexectomia o al comprobar la disfuncin ovrica por la
sintomatologa climatrica que analizaremos o por los incrementos de los niveles de FSH.
Los primeros sntomas en aparecer en la paramenopausia estn relacionados con la disminucin
de la funcin generativa del ovario, manifestndose a nivel de los ciclos menstruales. Lo primero
que sucede es un acortamiento de la fase lutea con baja produccin de progesterona pero
manteniendo an niveles normales de estrgenos. Esta alteracin hormonal se manifiesta por un
acortamiento de la segunda mitad del ciclo y por lo tanto presenta clnicamente ciclos
polimenorreicos (es decir ciclos cortos de menos de 21 das). El tratamiento en esta etapa es solo
administrando progesterona en la segunda mitad del ciclo.
Luego aparecen los ciclos monofsicos anovulatorios, en donde solo segrega estradiol, que acta
en forma persistente no contrabalanceada por la progesterona lo que determina un
hiperestrogenismo relativo. En este caso dependiendo si el folculo persiste por ms de 35 das se
manifiesta clnicamente por ciclos oligomenorreicos. El endometrio esta sometido a una accin
persistente de estrgenos persistiendo en fase proliferativa o evolucionando a la hiperplasia de
endometrio. Cuando disminuyen los niveles de estrgenos por involucin folicular el endometrio
descama por deprivacin hormonal manifestndose por metrorragias abundantes y prolongadas.
El tratamiento tambin es con progesterona administrada en la segunda mitad del ciclo para
contrarrestar los efectos del hiperestrogenismo relativo.
Despus comienzan los sntomas asociados al hipoestrogenismo por falla ovrica total.
Este dficit estrognico tiene efectos orgnicos, funcionales y psquicos que van apareciendo en
la mujer siguiendo un orden cronolgico, la sintomatologa climatrica incluye:

a) Sntomas agudos: que comienzan a aparecer al inicio de la falla ovrica, son los trastornos
vasomotores y problemas psquicos conocido como sndrome climatrico.
b) Sntomas intermedios: que aparecen ms tardamente en la postmenopausia y son atrofia
del aparato urogenital inferior y perdida de colgeno del tejido conectivo.

291

c) Patologas a largo plazo como osteoporosis, trastornos cardiovasculares, demencia senil,


siendo estas las que aumentan la morbimortalidad en la mujer.

Sntomas agudos:
En esta etapa aparecen los trastornos neurovegetativos que estn integrados por las crisis
vasomotoras o sofocaciones las cuales estn acompaadas por palpitaciones, sensacin de
opresin, parestesias, nauseas, cefaleas, vrtigos y acfenos.

Los sofocos:
Conocidos tambin como bochornos son el motivo de consulta ms frecuente, estos se presentan
bruscamente como una sensacin de calor localizada principalmente en cara y cuello, aunque
puede tener otras localizaciones con una duracin estimada entre 30 segundos y 2 minutos. Luego
aparecen escalofros con sudoracin difusa, asocindose a veces con cefaleas, vertigos, mareos,
palpitaciones, opresin precordial y nauseas; frecuentemente aparece rubor.
Los sofocos se observan en el 60 a 80% de las mujeres postmenopausicas2. La sintomatologa
puede iniciarse uno a dos aos antes de la menopausia manteniendo mayor prevalencia en los tres
aos posteriores a la misma.
El sofoco se puede presentar en cualquier momento del da o de la noche, siendo su aparicin
espontnea o desencadenada por determinadas circunstancias como el estrs emocional, ingesta
de alcohol, cambio de temperatura ambiental, el sueo, alimentos calientes y clima clido.
La paciente puede despertar en la noche como preludio a una crisis de sofocos lo que produce
insomnio e irritabilidad2.

SOFOCOS

SUDORACIN

INSOMNIO

292

ALERTA

IRRITABILIDAD Y NERVIOSISMO

En la intensidad de los sntomas del sndrome climatrico influye la rapidez del dficit
estrognico, por lo tanto en la menopausia quirrgica la sintomatologa es de instalacin rpida
inicindose en 15 a 30 das postintervencin en el 80% de los casos, siendo ms intensa cuanto
ms joven es la paciente.
El sofoco es debido a un trastorno en la termorregulacin central, situndose la temperatura
hipotalmica a un nivel ms bajo que el habitual, por lo tanto la temperatura corporal es superior
a la regulada por el hipotlamo y se produce el fenmeno neurovegetativo (sofoco) encaminada a
perder calor e igualar as las temperaturas.

Cul sera el fundamente fisiopatolgico de esta alteracin


termorreguladora?
Se trata de explicar esta situacin por el dficit estrognico, pero se han hallado otros cambios
hormonales los cuales aparecen posteriormente al sofoco como es el pico de LH y aumento
significativo de dihidroepiandrostenediona, androstenodiona y cortisol.
Se piensa que el dficit de estrgeno altera el equilibrio en los neurotransmisores hipotlamicos y
este desequilibrio altera el centro termorregulador del rea preoptica del hipotlamo inicindose
el sofoco.

293

DISMINUCIN DE
ESTRGENOS

Neuronas del ncleo


Arqueado GnRh

Centro hipotalmico
termorregulador

Modificacin de temperatura
Pulso de LH

Sistema neurovegetativo

Sofocos

Asociado a este sndrome neurovegetativo existe tambin un perfil psquico de estas mujeres, que
se encuentra favorecido por una serie de factores como son la perdida de fertilidad, temor a la
disminucin de los atractivos fsicos, los hijos que abandonan el hogar, primeras defunciones de
familiares y amigos, temor a enfermedades graves y esto puede tener importantes consecuencias
como puede ser problemas matrimoniales, comportamiento antisocial pudiendo llegar a la
depresin.
En este sndrome psquico del climaterio existen otras caractersticas como ser anorexia,
trastornos del sueo, disminucin de la concentracin, rendimiento intelectual disminuido,
excitabilidad, fatigabilidad, presentando algunas mujeres depresin mayor.
294

Tambin pueden aparecer equivalentes depresivos que son molestias somticas como algias y
parestesias errticas, nauseas, dolor artrticos y lumbares, alteraciones intestinales.

Sntomas intermedios:
Los sntomas intermedios son debidos a la alteracin de la funcin trfica del ovario, ya que el
estradiol acta sobre receptores de rganos blancos como mama, aparato genito urinario y piel.
Al disminuir los niveles de estrgenos los rganos blancos involucionan hasta llegar a la atrofia.
A nivel de los genitales externos se observa vello pbico ralo y disminuido, atrofia de labios
mayores y menores, capacidad del introito disminuida, perdida de elasticidad y de los pliegues de
la vagina. Hay mayor aparicin de distrofias vulvares y vaginales, dispareunia, prurito, vulvitis,
vaginitis atrfica, uretrotrigonitis crnica e incontinencia de orina.
Existe debilidad del tejido conjuntivo teniendo como consecuencia distintos grados de prolapso
urogenital.
A nivel de los genitales internos se observa cuello y cuerpo uterino atrfico. El ovario esta
atrfico, aumentando la corteza a expensas del tejido conectivo, aumenta el estroma y las clulas
hiliares con el consiguiente aumento de epiandrostenodiona, androstenodiona y testosterona
hormonas con accin masculina determinando hipertricosis.
Las mamas estn aplanadas, pndulas y pierden turgencia.

Patologas a largo plazo:


Patologas que se registran en distintos sistemas debido a los cambios hormonales que se
producen en esta etapa de la vida.

A nivel cardiovascular:
En la mujer posmenopusica se encuentra incrementado el riesgo de patologa coronaria siendo
similar a la del hombre.
Este riesgo incrementado esta asociado a una serie de factores como es la alteracin del
metabolismo de las lipoprotenas debido al hipoestrogenismo caracterizndose por aumento del
colesterol plasmtico y disminucin de los niveles de HDL, a esta hipercolesterolemia se le
asocia otros factores como obesidad y sedentarismo.

295

Tambin aparece sintomatologa hipertensiva en esta etapa de la mujer mejorando con la


terapia hormonal de reemplazo.

A nivel seo:
En la postmenopausia se produce un notable aumento del recambio seo con predominio de la
reabsorcin sobre la formacin. Los marcadores de reabsorcin sea aumentan en un 90% en
comparacin con los de formacin que solo lo hacen en un 45% con la consiguiente disminucin
de la densidad sea, evolucionando a la osteoporosis que predispone a fracturas patolgicas a
nivel de cabeza del fmur, radio en su sector distal y aplastamiento de cuerpos vertebrales que se
manifiesta clnicamente por una disminucin de la estatura de hasta 20 centmetros.
Existen una serie de factores que predisponen a la osteoporosis siendo estos de tipo gentico,
endcrino y del estilo de vida. Dentro de los factores de riesgo se destaca mujer blanca u oriental,
rubias, delgadas, de huesos pequeos, con menopausia precoz o quirrgica, sedentarismo,
tabaquismo, baja ingesta de calcio y vitamina D, alta ingesta de protenas, cafena y alcohol. Se
ha visto que en 10 aos una mujer no tratada de su hipoestrogenismo puede perder hasta un
cuarto de su masa sea.

A nivel del S.N.C:


Se ve incrementado el riesgo de demencia senil del tipo Enfermedad de Alzheimer, disminuyendo
considerablemente la calidad de vida de la mujer y aumenta la morbimortalidad.

Valoracin clnica:
Primero realizaremos un examen clnico completo en donde se talla a la paciente, se pesa y toma
de la presin arterial. Valorar trofismo general y genital viendo si es acorde con la edad de la
paciente. Examen de mama y territorios ganglionares el cual se repetir a los seis meses.
Del interrogatorio se descartara contraindicaciones de la terapia hormonal de reemplazo (THR)
siendo estas:
Genitorragia de origen desconocido
Cncer de endometrio
Adenocarcinoma de cuello

296

Cncer endometroide de ovario


Endometriosis (contraindicado la terapia con estrgenos solos)
Enfermedad heptica activa severa
Trombosis venosa profunda
Enfermedad trombo emblica aguda
Cncer de mama
Porfiria
Otosclerosis
Melanoma

Paraclnica:
Si tiene un claro sndrome climatrico, no queda duda de nuestro diagnostico por lo que no le
pediremos paraclnica para confirmar ste. De no ser as se solicitar dosificacin de FSH siendo
mayor de 30 mU/ml y estradiol menor de 20 pg/ml para certificar el diagnostico de insuficiencia
ovrica.

El resto de la paraclinica ser para valor efectores ginecolgicos y terreno de la paciente.

Valoracin especfica:
Ecografa transvaginal: importante medir la lnea endometrial. Si es mayor de 5 mm se
debe completar la valoracin con citologa endometrial o histeroscopia con biopsia, ya
que es importante descartar hiperplasia de endometrio o cncer endometrial. En la
ecografa completaremos valoracin uterina y de anexos. Esta ecografa se repetir
anualmente o frente a episodios de genitorragia anormal.
Colposcopa y colpocitologa oncolgica.

297

Mamografa: hay que tener presente que el cncer de mama aumenta con la edad y tiene
una curva ascendente despus de la menopausia, por lo tanto es indispensable realizar una
mamografa antes de iniciar la terapia hormonal y luego en forma anual dado que la mama
es un rgano efector de estrgenos.
Evaluacin sea: La evaluacin sea es fundamental ya que en la postmenopausia
secundaria al hipoestrogenismo comienza a perder masa sea evolucionando
progresivamente a la osteoporosis. A partir de los 80 aos cerca del 70% de las mujeres
tendr osteoporosis y por lo tanto riesgo de sufrir fracturas patolgicas a nivel del cuerpo
vertebral, antebrazo distal y cadera. La prevencin de la perdida de masa sea debe
comenzar desde la infancia, pero en la mujer climatrica podemos prevenir al realizar
THR ya que se ha visto que un 10 a 15% de la masa sea depende de los estrgenos y que
el factor que tiene ms impacto sobre el hueso es el hipoestrogenismo favoreciendo la
aparicin de osteoporosis.
Los marcadores de remodelamiento seo son representativos de formacin y
reabsorcin sea. Se miden en sangre y orina respectivamente.. Los marcadores de
formacin se correlacionan con la actividad del osteoblasto, se miden en suero y reflejan
cierto grado de recambio seo estos son la fosfatasa alcalina sea, osteocalcina y
propptidos de colgeno. Los marcadores de reabsorcin reflejan la actividad de los
osteoclastos y el grado de destruccin sea, representan diversos productos de
degradacin del colgeno siendo estos la calciuria, hidroxiprolina/creatinina, piridinolina
y deoxipiridinolina (DPD).
En nuestro medio el ms usado es el DPD en orina, siendo el valor normal entre 2,5 y 6,5
nMD/mMC., el cual valora la velocidad de prdida sea, lo que nos permite conocer si
estamos ante una paciente perdedora rpida o lenta de masa sea.
Densitometra sea de doble fotn, sirve como elemento predictivo de riesgo de fractura
y nos permite hacer el diagnstico de osteopenia y osteoporosis La densidad sea se mide
en gramos/cm2 y se compara los valores de la paciente con tablas preestablecidas para la
misma edad y sexo. Este examen es importante hacerlo previo a iniciar la terapia
hormonal para saber de que partimos, de no disponer del mismo se realizara solamente a
las paciente que tienen factores de riesgos para la osteoporosis. Si se encuentra alterado se
deber repetir anualmente en estas pacientes para valorar respuesta al tratamiento. Si es
normal y no existen factores de riesgo no es necesario repetirlo.

Valoracin General:
Perfil lipidico: interesando principalmente el colesterol total, colesterol HDL y
triglicridos. Este examen nos indicara el riesgo de desarrollar patologa cardiovascular y adems
298

de acuerdo a los valores determinar la va de administracin de estrgenos para mejorar el perfil


lipidico de la paciente. De tener colesterol elevado la va ms indicada es la oral ya que esto
determina aumento del nivel de colesterol HDL especialmente la subfraccin 2 que es la ms
relacionada con la cardioproteccin. El aumento del HDL es debida a un incremento de su
sntesis heptica y por disminucin de la lipasa lipoproteica que la cataboliza. Lo que se ve en la
terapia con estrgenos por va oral es un aumento de los triglicridos, es por esto que se
encuentran contraindicados en la paciente portadora de hipertrigliceridemia familiar.
Los estrgenos transdrmicos, dado que tienen un efecto heptico marginal no se asocian con
cambios importantes a nivel de las lipoprotenas y seran de eleccin en pacientes con
hipertrigliceridemia.
El efecto de los estrgenos sobre colesterol se ve a partir de los 4 a 6 semanas de tratamiento, por
lo tanto se repetir el perfil lipdico a los 2 meses en paciente con trastornos lipdicos y luego a
los 6 meses, despus anualmente de responder favorablemente. De abandonar el tratamiento
desaparecen los beneficios a los 3 4 meses de suprimida la terapia.
De no existir alteraciones se controlara anualmente con la paraclinica.

El resto de la paraclinica esta destinada a valorar terreno:

Funcional y enzimograma heptico, ya que los estrgenos estn contraindicados en


pacientes con alteracin de la funcin heptica.
Glicemia por que los estrgenos pueden alterar el metabolismo de los hidratos de
carbono.
Crasis sangunea completa y tromboelastograma con la finalidad de descartar alteraciones
que aumenten el riesgo de trombosis que contraindiquen la THR; ya que se ha visto que el
riesgo de trombosis aumenta tres veces en las mujeres sanas que reciben terapia
hormonal, sin patologa trombotica previa.
Completar valoracin de la paciente con examen de orina completo, azoemia,
creatininemia y uricemia.

Toda esta paraclnica se repetir anualmente como control paraclinico de la THR.

299

Tratamiento:
La terapia hormonal de reemplazo es la administracin de hormonas sexuales femeninas y
eventualmente masculinas, a los efectos de tratar las consecuencias a corto y largo plazo de la
insuficiencia ovrica en la mujer climatrica.

Objetivos de la THR:
Mejorar sintomatologa inmediata, el sndrome climatrico.
Mejorar o mantener trofismo gnito urinario
Prevenir y tratar la osteoporosis
Prevenir alteraciones lipoproteicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Prevenir enfermedad de Alzheimer.

Riesgos de la THR:
Cncer de mama
Cncer o hiperplasia endometrial
Litiasis vesicular
Trombosis venosa profunda

La terapia hormonal puede ser:


Monoterapia:
Se administra solo una hormona, estrgenos o progesterona.
300

Estrgenos:
En forma continua en mujeres histerectomizadas, ya que no es necesario administrar
progesterona para contrarrestar los efectos de los estrgenos sobre el tero.

Progesterona:
Sola administrada en forma cclica para regularizar ciclos menstruales en la mujer en la
paramenopausia en la que existe solamente insuficiencia del cuerpo lteo.

Combinada:
Consiste en administrar estrgenos y progesterona en forma simultnea, pudiendo ser el
esquema en forma cclica o continua.
La terapia hormonal combinada cclica esta indicada en la paramenopausia y puede ser
con descanso menstrual o sin descanso menstrual (indicada en la mujer que persiste con sntomas
en la semana de descanso).
La terapia hormonal combinada continua esta indicada en la postmenopausia y evita la
aparicin de sangrados genitales.

Estrategias teraputicas:

La THR debe ser individualizada y condicionada a la voluntad de la paciente

Suministrar la dosis mnima efectiva.

Dar correcta informacin a la paciente sobre los riesgos y beneficios de la THR, sobre la
duracin del tratamiento y los controles necesarios y que adems este tratamiento se puede
suspender cuando la paciente quiera.

Estrgenos
Los estrgenos pueden ser naturales o sintticos. Los indicados en la THR son los naturales los
cuales son secretados por el ovario y tenemos:
o 17 beta estradiol que es el principal estrgeno circulante en la mujer.

301

o Estriol que se caracteriza por su rpida metabolizacin, por lo cual no tiene efectos
sistmicos, se utilizan localmente en el tratamiento de los sntomas genitourinarios.
o Los estrgenos equinos extrados de la orina de la yegua preada donde predomina la
estrona.

Los estrgenos sintticos no son secretados por el organismo, no se metabolizan a nivel heptico
tienen efecto prolongado y determinan trastornos metablico. No se utilizan en la THR.
La va de administracin de los estrgenos puede ser oral, transdrmica (parches, gel),
subcutnea (pellets), intramuscular, vaginal (vulos, cremas, anillos), intrauterino.
Los efectos secundarios de los estrgenos aparecen en menos del 10% de las mujeres en
tratamiento y muchas veces puede llevar a su abandono, son los siguientes6:
o Aumento de peso debido a que los estrgenos favorecen retencin de sodio y de lquido
en el espacio extracelular. Tambin puede deberse a ingestas incrementadas ya que en el
envejecimiento disminuyen las necesidades calricas.
o Nauseas y vmitos se ven en un 6 a 10% de las mujeres tratados con va oral.
o Irritacin de la piel y eritema en la zona de aplicacin del parche.
o Mastalgia que puede verse asociado a cambios histolgicos de la mama atrfica
posmenopusica.
o Migraa o cefaleas se ve en pacientes con antecedentes de cefalea en la edad frtil y que
desaparecern con la menopausia.
o Pesantez de piernas, calambres asociado a la retencin hdrica

Siempre comenzar con la dosis mnima para suprimir la sintomatologa sin producir efectos
adversos.

Gestgenos:
Los gestagenos pueden ser naturales como la progesterona micronizada o sintticos como son:

302

o Derivados de la 17 alfa hidroxiprogesterona por ejemplo medroxiprogesterona,


medrogestona, promegestona, acetato de ciproterona.
o Derivados de la 19 nor testosterona por ejemplo: acetado de noretisterona, promegestone,
gestodeno, desogestrel.

Objetivos de la asociacin de un gestgeno al estrgeno:


o Evitar el riesgo de sangrado genital
o Evitar la hiperplasia endometrial
o Prevenir el cncer de endometrio

Efectos secundarios de los gestagenos.


o Se ve en un 15 a 20% de los casos: androgenizacin leve (acn, hirsutismo, seborrea);
mastodinia y aumento de peso.
o Alteracin del metabolismo lipidico con disminucin del HDL y aumento del LDL.
o Por lo tanto menor efecto cardioprotector

La dosis ser lo suficientemente alta como para conseguir el efecto protector del endometrio y lo
suficientemente baja como para minimizar los efectos secundarios.
La terapia hormonal de reemplazo debe ir acompaada por tratamiento higinico diettico
indicndose:
o Dieta pobre en grasa y rica en calcio
o Ejercicios fsicos de tipo aerbico y de contra resistencia ya que mejoran la densidad sea
previniendo la osteoporosis
o Suprimir alcohol y tabaco.

303

Adems existen otros frmacos:


o Tibolona que es un esteroide gonadomimtico, que tiene accin estrognica, progestgena
y andrognica leve y estara indicada en la mujer postmenopausica. Tiene las mismas
contraindicaciones que la terapia con estrgenos y gestagenos. La dosis es de un
comprimido diario de 2.5 mg. De tibolona, y se deben hacer los mismos controles ya
analizados en la terapia hormonal.

Existen otros frmacos que no tiene accin hormonal y estara indicada en pacientes en las que
estara contraindicada la terapia hormonal:
o Raloxifeno: acta como agonista y modulador selectivo del receptor estrognico (SERM)
del tejido seo y sobre los receptores relacionados con la regulacin del metabolismo
lipdico, mejorndolo. Se comporta como un antagonista para los efectos estrognicos
sobre el tero y la glndula mamaria. Es ideal en mujeres en las que tienen contraindicado
los estrgenos, se utiliza para prevenir y tratar la osteoporosis mejorando tambin el perfil
lipdico. Uno de sus principales riesgo es la enfermedad trombo emblica, por lo tanto
antes de indicarlo correcta valoracin con crasis sangunea y tromboelastograma pudiendo
requerir la realizacin de otros exmenes para descartar patologa trombo embolica o
riesgo de trombosis. La dosis es de un comprimido de 60 mg. Por da y estara
principalmente indicado en aquellas pacientes con factores de riesgo para la osteoporosis
o con la patologa ya establecida y que tienen contraindicada la terapia hormonal.
o Veralipride que es el tratamiento no hormonal de la sintomatologa climatrica pero no
previene las patologas ya analizadas asociadas al hipoestrogenismo (atrofia urogenital,
enfermedad coronaria, enfermedad de Alzheimer, osteoporosis). Solo trata los fenmenos
neurovegetativos es decir, los sntomas agudos del climaterio. estara indicado en aquellas
pacientes en que tienen contraindicada la terapia hormonal y en aquellas que reciben
hormonas pero no retrocedi la sintomatologa a pesar de recibir las dosis mxima
permitida.
o Bellergal o bellargotina que es asociacin de drogas (ergotamina, belladona y
fenobarbital) con la finalidad de manejar solamente la sintomatologa climatrica al igual
que veralipride teniendo ambos iguales indicaciones, siendo la dosis del retard de un
comprimido cada 12 horas.

Conclusiones:

304

La terapia hormonal estara indicada en todas las mujeres con insuficiencia ovrica ya sea
cursando la pre o postmenopausia, salvo que existan contraindicaciones para la misma, lo que
nos obligara a utilizar frmacos sin accin hormonal para tratar la sintomatologa aguda
(sndrome climatrico) y prevenir osteoporosis y patologa coronaria.

Si nos encontramos ante una paciente cursando la postmenopausia tarda, que nunca recibi
terapia hormonal, se puede iniciar tratamiento previa valoracin completa de la paciente.

La finalidad de la terapia hormonal es mejorar la calidad de vida de la mujer ya que aument


su expectativa de vida.

305

Tumores benignos del


aparato genital femenino
Dr. Eduardo Narancio
Ex Asistente de Clnica Ginecotocolgica de la Facultad de Medicina de Montevideo

Introduccin.
La patologa tumoral benigna del aparato genital femenino es un motivo de consulta muy
frecuente. Su tratamiento conduce muchas veces a una decisin quirrgica. Sin embargo debemos
destacar que no siempre este tipo de patologa se resuelve quirrgicamente y por consiguiente se
debe valorar cules deben ser manejadas con otro criterio teraputico. Este concepto, que
desarrollaremos, pretende dar significado prctico al problema, enfocado al mdico general que
con frecuencia toma contacto inicial con estas pacientes.
Dividiremos los tumores benignos genitales segn su topografa.

Cuello uterino

306

Plipos:
Son los tumores mas frecuentes del cuello uterino. Se ven en un 4 % de todas las pacientes y no
tienen relacin ni con la actividad sexual ni con la edad de las pacientes. El origen de los mismos
puede ser en el endocervix (los ms frecuentes) o en el exocervix. Su tamao tambin es muy
variable ya que van de escasos mm a 2 o 3 cm. Dependiendo de su tamao y su implantacin
tendrn o no manifestacin sintomtica, aunque frecuentemente su presencia surge en un examen
rutinario por el gineclogo,. Cuando son muy pequeos, puede ser necesaria la ayuda de la
colposcopa para verlos.
Cuando se manifiestan clnicamente (lo cual es raro) lo hacen con una genitorragia escasa que
puede estar vinculada con el coito (sinusorragia) o con los esfuerzos.
Cuando se hace diagnostico, debe procederse a la extirpacin y estudio anatomopatolgico. Para
la extirpacin. Con frecuencia no se requiere internacin ni anestesia ya que con la ayuda del
colposcopio y con una pinza de biopsia se soluciona el 99 % de los casos.
La exresis no debe realizarse durante el embarazo. Dado que son benignos se puede esperar la
finalizacin del embarazo y extirparlo despus. Nunca ofician como tumores previos por lo que
no dificultan el parto ni condicionan modificacin de la va.

Quistes
Los quistes por retencin, o de Naboth, comnmente diagnosticados en las colposcopias, no
tienen trascendencia clnica; se producen como consecuencia de un proceso de metaplasia en el
que los orificios glandulares resultan tapados, quedando su contenido atrapado en el interior. No
es necesario realizar ningn tratamiento sino la simple observacin.

Ectopa:
No es una tumoracin del cuello uterino sino una condicin funcional que se debe a la eversin
del endocervix hacia el exterior del orificio externo configurando una lesin roja periorificial a
la especuloscopia. Esta condicin no es considerada patolgica ya que no hay tejido anormal sino
que el endocervix esta en un lugar que no es el habitual (ectpico) y el contacto con el medio
ambiente de la vagina modifica el color del tejido. Existe una influencia hormonal en su etiologa
que hace que su frecuencia aumente en las embarazadas y que luego reviertan Lo mismo sucede
en usuarias de anticonceptivos orales (ACO). Un pequeo grupo no tiene vinculacin hormonal;
son de origen congnito.
Son asintomticas en la gran mayora de los casos y su diagnostico surge del examen
colposcopico. En cierta oportunidades las pacientes refieren secreciones vaginales aumentadas y
persistentes, especialmente cuando la ectopa es extensa, llegando a ocupar todo el exocervix.
307

Cuando es pequea y no tiene traduccin clnica no se debe realizar ningn tratamiento, salvo
tranquilizar a la paciente y vigilar su evolucin (muchas veces se repara espontneamente).
Cuando es muy grande se puede intentar como tratamiento la Crioterapia (tratamiento con frio)
que en algunos casos da buen resultado.

Endometriosis.
Esta patologa es extremadamente rara en el cuello. Se presenta en algunos casos como pequeas
tumoraciones azuladas a nivel del exocervix, que no tienen traduccin clnica.

Leiomiomas.
Son slo el 8 % del total de miomas uterinos. Dependiendo del tamao sern o no pasibles de
tratamiento. A diferencia de los miomas del cuerpo uterino (como luego veremos) no responden a
influencia hormonal.

Trompas de Falopio.
Existen dos grandes grupos de tumores benignos:

1) Gravidicos
2) No gravidicos

Las tumoraciones de trompa de origen gravidico corresponden al embarazo ectpico, el cual se


debe a la implantacin del huevo fecundado en la trompa uterina, constituyendo el 98 % del total
de embarazos ectopicos.
Frente a toda paciente que presenta una gravidez confirmada por determinacin de subunidad
beta de HCG en sangre y que al examen fsico se constata la presencia de una tumoracin
parauterina alargada, que topogrficamente corresponde a trompa uterina, y que en la ecografa
no se comprueba gravidez intrauterina, se debe plantear como primer diagnostica el de embarazo
ectopico. El mismo puede ser indoloro, en cuyo caso decimos que no est complicado. En esta
condicin, deber procederse a realizar una laparoscopia diagnostica y teraputica.

308

La incidencia de esta patologa es de aproximadamente uno cada 70 embarazos y aumentan


progresivamente a medida que aumenta la edad de la paciente. En poblaciones con factores de
riesgo (condiciones etiolgicas predisponentes) la frecuencia puede ser mayor.
Las tumoraciones no gravidicas pueden dividirse en derivadas del epitelio, de la capa muscular, y
de la serosa. Los derivados del epitelio son tumores muy raros, como ser plipos y papilomas del
endosalpinx, que generalmente determinan infertilidad asociada.
Las tumoraciones de origen muscular, tambin muy poco frecuentes, son leiomiomas (hay menos
de 100 casos en la literatura); habitualmente se asocian a leiomiomas del cuerpo uterino,
pudiendo dar complicaciones como obstruccin y torsin de la trompa involucrada.
Los procesos inflamatorios del tracto genital superior que se acompaan de colecciones
supuradas muchas veces involucran a la trompa dando lugar a una entidad conocida como
piosalpinx (coleccin supurada de la trompa uterina), la cual puede comprometer estructuras
vecinas como ovario y asas intestinales.
Muchas veces luego de una ciruga tubaria de reparacin, como sucede en el embarazo ectpico,
se produce una obstruccin luminal que da lugar a un hidroslpinx. Una complicacin posible en
los casos de tumoraciones de la trompa, es la torsin aguda, a veces involucrando tambin al
ovario. El cuadro clnico es de dolor abdominal, que puede ser de tipo clico con intensidad
variable y en episodios alternados (tpico de los fenmenos de torsin y detorsin) hasta que el
mismo se hace mantenido y mucho mas intenso llevando a la necrosis por interrupcin del aporte
sanguneo.

Cuerpo uterino
La patologa tumoral benigna del cuerpo uterino se puede clasificar de acuerdo al sector que se
encuentre comprometido, por lo que siguiendo el mismo orden que antes manejamos para la
trompa, existen los de origen edometrial, miometrial y de la serosa uterina.

Endometrio.
Las tumoraciones benignas ms frecuentes a nivel endometrial son los:

309

Plipos
Se ven con una elevada frecuencia, alrededor del 10 %, pudiendo ser nicos o mltiples (20 % de
las mujeres portadoras de plipos caen en la categora de mltiples). Su tamao es muy variable
habiendo desde escasos milmetros hasta plipos que ocupan toda la cavidad uterina pudindose
verse en ocasiones la protrusin a travs del orificio cervical externo del cuello uterino.
Los plipos se clasifican, de acuerdo a su tipo histolgico, en:
Hiperplsicos, los cuales derivan de la capa basal del endometrio. Estos responden a estimulo
hormonal (estrgenos) y son los que se ven con mayor frecuencia, se asemejan estructuralmente a
la hiperplasia endometrial difusa pero estos son focales y pediculados.
Atrficos. Son aquellos que estn revestidos de epitelio cilndrico bajo, se ven con mas
frecuencia en las pacientes posmenopusicas y resultan de cambios regresivos de los plipos
hiperplsicos.
Funcionales. Son aquellos que se asemejan al endometrio circundante y responden a los cambios
que experimenta el endometrio frente a los estmulos hormonales.

Los plipos raramente se malignizan, pero a pesar de esto siempre se debe tener en cuenta
realizar el estudio histopatolgico del endometrio circundante, ya que en un 30 % de las
pacientes con cncer de endometrio se ven plipos asociados.
Desde un punto de vista clnico la presentacin es muy variable pudiendo ser asintomtica en la
mayora de los casos, o dar sntomas vinculados con la esfera menstrual, es decir episodios de
metrorragias ntermenstruales o alteraciones menstruales como hipermenorrea y
menometrorragia, Cuando ocupan un rea muy extensa de la cavidad endometrial pueden
determinar abortos o infertilidad. Raramente dan dolor y en algunos casos, cuando tienen un
pediculo muy largo pueden protruir a travs del OE del cuello, desencadenando episodios
dolorosos clicos.
El diagnostico puede ser por la simple inspeccin mediante espculo, cuando como comentamos
anteriormente se ven saliendo por el orificio cervical externo (OE), destacando que stos pueden
ser de implantacin en el endocervix.
El mtodo diagnstico de eleccin es la histeroscopia, la cual puede ser diagnostica y tambin
teraputica (polipectomia).

310

Adenomioma.
Es similar al plipo pero con un componente muscular formando parte de la estructura del plipo.
Desde el punto de vista clnico se comportan de igual forma y son similares a los plipos siendo
la anatoma patolgica la que los diferencia.

Ndulos del estroma.


Son extremadamente raros constituyendo el 25 % de los tumores del estroma. El 80 % son
sintomticos y se manifiestan por dolor y metrorragias

Miometrio
Leiomioma.
Son las tumoraciones ms frecuentes del tero, vindose en alrededor de un 20 a 30 % de las
pacientes. Son mas frecuentes en las pacientes de raza negra en donde se ven en un 50 %, por lo
general en mujeres jvenes. Su origen es a nivel del miometrio y de all proliferan hacia el
interior del tero (miomas submucosos) o hacia la serosa uterina (miomas subserosos).

Los miomas submucos son del 5 a 10 % del total. Pueden ser sesiles o pediculados y al igual que
los plipos su tamao es muy variable, desde pequeos hasta ocupar toda la cavidad uterina. En
algunas ocasiones, cuando tienen un pediculo largo, el tero trata de expulsarlos (contrayndose
enrgicamente) y los hace protruir a travs del OE constituyendo lo que comnmente se
denomina mioma parido en vagina.
Los miomas submucosos determinan un aumento del area endometrial por lo que los sntomas
que pueden dar son vinculados a la esfera menstrual con hipermenorrea y tambin
menometrorragias. De igual forma pueden ocasionar abortos o algn grado de infertilidad por
ocupar la cavidad endometrial. Su diagnostico es mediante la histeroscopia, y su tratamiento
depender de s son sesiles o pediculados.
Los miomas subserosos se producen, como dijimos, cuando se desarrollan hacia la serosa y de la
misma manera que en los submucosos pueden tener un aspecto pediculado lo que muchas veces
hace que se confundan con tumoraciones de origen anexial, ya que semiologicamente se

311

asemejan. Por esta causa tambin se ven expuestos a las mismas complicaciones que los tumores
anexiales (por ejemplo torsin del pediculo).
Tambin al igual que los plipos pueden ser nicos o mltiples y pueden coexistir en la misma
paciente los tres tipos antes mencionados. El diagnostico de miomatosis uterina es clnico,
valorando el aspecto irregular del tero el cual puede estar aumentado de tamao. En altura, se
pueden dividir en miomas del cuerpo uterino, del istmo y miomas cervicales (estos ltimos no
responden a estmulos hormonales).
Se desconoce la etiologa pero su desarrollo y crecimiento se ve influenciado por estmulos
hormonales (estrgenos). Este hecho determina que durante la gravidez puedan aumentar de
tamao y que luego de la menopausia se vea su regresin.
Las complicaciones a que se ven expuestos son: hemorragia intratumoral, necrosis, degeneracin
hialina, degeneracin mixomatosa, degeneracin qustica, degeneracin sarcomatosa (menos del
1 %).
Con respecto a la clnica ya mencionamos los trastornos vinculados a la esfera menstrual, pero
debe destacarse que tambin pueden aparecer sntomas por el tamao o por la localizacin del (o
de los) ndulo(s) miomatoso(s) (sensacin de peso, compresiones de vsceras vecinas con
sntomas urinarios o digestivos, etc.). Puede verse tambin dolor (especialmente intenso en las
complicaciones agudas) y sntomas generales dados por la repercusin de las metrorragias dando
lugar a una anemia.
Aunque el diagnostico es clnico, la ecografa permite precisar nnmero, ubicacin y tamao de
los ndulos miomatosos.
Con respecto al tratamiento, no toda miomatosis uterina se debe tratar. El enfoque teraputico
debe variar de acuerdo al tipo y tamao de la miomatosis, as como si dio o no repercusin
general o regional. Si l diagnostico de miomatosis uterina surge de un estudio ecografico de
rutina y el ndulo miomatoso es de escasos milmetros debemos tranquilizar a la paciente
explicndole que no es necesario su tratamiento.
Tratamiento Mdico. En algunos casos se ensaya un tratamiento medico con el fin de disminuir el
tamao de los ndulos. Se han utilizado progestgenos que como sabemos se contraponen en
cierta medida a la respuesta estimuladora del estrgeno; tambin se ha utilizado el danazol (un
antiestrogeno) y los agonistas de GnRH con lo que se logra un bloqueo de las gonadotrofinas
hipofisarias (FSH Y LH) y de esta manera no existe estimulo a nivel del ovario inhibiendo la
ovulacin y la produccin de estrgenos. Las pacientes entran en amenorrea y generalmente esta
medicacin, que se utiliza por un plazo no mayor a los 6 meses, logra disminuir el tamao
tumoral marcadamente. El inconveniente que tiene es la aparicin de efectos secundarios, como
aumento del vello, cambios de la voz, tuforadas de calor; pero los efectos ms desalentadores son
312

que al suspender la medicacin, en un plazo breve, el tamao tumoral vuelve a ser el mismo que
antes del tratamiento.
El tratamiento quirrgico puede dividirse en dos grandes grupos: a) conservador, es decir
realizando solamente la exresis del ndulo miomatoso, siendo la indicacin ms frecuente en
aquellas pacientes que no iniciaron o no completaron su descendencia; y b) radical, mediante una
histerectoma total incluyendo el cuello uterino y valorando de acuerdo a la edad y estado de los
ovarios si se complementa con anexectomia bilateral o no.
Es importante que quede un concepto bien claro que no toda miomatosis uterina debe requerir
tratamiento (medico o quirrgico) y los conceptos antes vertidos pueden ser una gua para
seleccionar qu pacientes son pasibles de tratamiento.

Adenomiosis.
Es una situacin clnica que se ve con mucha frecuencia y que se asocia hasta en un 50 % con la
miomatosis uterina. Consiste en focos de endometrio ubicados a nivel de la pared muscular del
tero dando un aspecto clnico caracterstico (globuloso). Tambin se la llama endometriosis
interna.
Clnicamente se puede sospechar su presencia por el tero
con un aspecto como el ya analizado y la presencia de una dismenorrea secundaria sin otra causa
que la explique. Sin embargo l diagnostico positivo se hace mediante la Anatoma Patolgica
luego que se realiza la histerectoma (si es que sta resulta necesaria).

Ovarios
Los ovarios son asiento de una gran variedad de tumoraciones benignas. Dentro de ellas :
Masas o quistes funcionales que no necesitan en primera instancia de tratamiento quirrgico y
que luego desarrollaremos.
Masas o quistes de retencin (endometriomas) que se pueden operar siempre en caso de que den
sntomas clnicos importantes o se produzca alguna complicacin; o en algunos casos que se
confirmen adherencias peritoneales o esterilidad.
Neoplasias benignas que siempre requieren sancin quirrgica y de los cuales hablaremos mas
adelante.

313

Dentro de los tumores benignos de ovario queremos hacer hincapi en los tumores funcionales
del ovario, debido a que estos son de una enorme frecuencia y es necesario conocer su manejo y
tratamiento.
A que llamamos un tumor de ovario funcional?
Se produce un quiste de ovario funcional cuando se rompe la delicada secuencia fisiolgica del
eje hipotlamo hipofisario gonadal que lleva a la no rotura del folculo maduro dominante del
ovario o la falla en el proceso de atresia del resto de los folculos (que siguen creciendo) y no se
produce la reabsorcin del lquido folicular. El tamao a que pueden llegar es muy variable
pudiendo alcanzar hasta 8-12 cm de dimetro. Son en general asintomticos pero algunas veces
se diagnostican ya sea accidentalmente por una ecografa o un examen clnico, o por alguna de
las complicaciones a que estn expuestos (rotura del quiste, o torsin). Si l diagnostico surge de
un hallazgo ecografico se debe tranquilizar a la paciente y explicarle que generalmente regresan
espontneamente al cabo de unas 8 semanas, por lo que se debe repetir la ecografa en ese plazo;
algunos autores recomiendan el uso de Anticonceptivos con el fin de acelerar el proceso de
reabsorcin, lo cual es muy controvertido.
Si al cabo de dos meses no se produjo la remisin espontnea se debe proceder a su exresis
siendo el tratamiento de eleccin la laparoscopia. Pese a ser benignos, el argumento para su
tratamiento quirrgico se basa en que si persisten por ms de dos meses comienza a alejarse la
posibilidad de que sean funcionales (por tanto, deben ser estudiados histopatolgicamente) y
adems en algunos casos (y de acuerdo fundamentalmente al tamao del quiste) se pueden
complicar con rotura o torsin del quiste, lo que puede llevar a un hemoperitoneo, que requiera
laparoscopia o tratamiento quirrgico de urgencia.
Quiste Luteinico. Se denomina as al quiste del cuerpo luteo que aparece 2 o 3 das despus de la
ovulacin y se produce por una hemorragia intraquistica debiendo alcanzar un dimetro de mas
de 3 cm para ser considerado un quiste luteinico. Le rotura del quiste puede dar un sangrado en el
mbito peritoneal que en algunas circunstancias puede ser masivo obligando a una laparotoma.

La ecografa puede mostrar una imagen quistica y liquido a nivel del espacio de Douglas. En
estos casos siempre debe plantearse diagnostico diferencial con el embarazo ectopico.

Quistes tecalutenicos.
Son en general producto de una hiperestimulacin ovrica iatrognica en aquellas pacientes en
que se busca farmacolgicamente inducir una ovulacin. Asimismo pueden verse quistes

314

tecaluteinicos en el embarazo molar, donde las elevadas concentraciones de gonadotrofinas


estimulan su crecimiento en ambos ovarios- Estos quistes retroceden espontneamente cuando al
evacuar la mola disminuyen las concentraciones hormonales.

Endometriomas o quistes endometriosicos


Se los denomina tambin quistes achocolatados, con mucha frecuencia se producen
adherencias en respuesta a una irritacin crnica de la superficie peritoneal por el implante
endometriosico. Muy a menudo los focos de endometriosis se hallan en la base de estas
adherencias y en estos casos, o en caso de rotura de los quistes endometriosicos, se plantea el
tratamiento quirrgico.
Las neoplasias benignas de ovario se dividen en epiteliales y no epiteliales.
Neoplasias de origen epitelial. Constituyen el 90 % de los tumores del ovario. Se desarrolln a
partir del epitelio de superficie del ovario por un mecanismo de histiogenesis que aun permanece
oscuro. Dentro de este grupo tenemos los siguientes tipos histolgicos:
Cistoadenomas serosos que son los mas frecuentes dentro de los epiteliales (aproximadamente un
50 % de los casos) y que con mucha frecuencia se ubican en un solo ovario (60%) mientras que la
estirpe maligna (cistoadenocarcinoma seroso) es generalmente bilateral. Pueden adquirir un gran
tamao con una superficie lisa y con consistencia qustica.
Cistoadenomas mucinosos, son el segundo tipo en frecuencia dentro de los epiteliales (35 % del
total), con un tamao que en general es mayor que el tipo anterior.
Endometroides (10 o 15 % de los de origen epitelial) y se asocian hasta en un 10 % con
endometriosis.
Tumores epiteliales de clulas claras (2 %), se pueden asociar con endometriosis o cncer de
endometrio.
Neoplasias de origen no epitelial. Mucho menos frecuentes que los epiteliales, se dividen en dos
grupos:
Tumores benignos de clulas germinales, las cuales constituyen el 15 % de los tumores de ovario
y donde estn el gonadoblastoma (tumores pequeos que se ven en un 30 % bilateralmente y que
debido al riesgo de degeneracin maligna obligan a extirpar ambas gnadas, an si la paciente es
joven y no inici o complet su descendencia).

315

Teratoma maduro. Constituye el 95 % de los teratomas ovricos; se ve en general en la infancia


pero ms de un 50 % aparecen en la edad reproductiva. Estos tumores tienen en su formacin
participacin de las tres capas celomicas y cuando el predominio se da en la capa ectodrmica se
denominan quistes dermoides.
El otro tipo de tumores no epiteliales los forman los tumores del estroma de los cordones
sexuales, donde tenemos:
Tumores de clulas de la granulosa, aparecen en un 50 % en la postmenopausia formando parte
del 2 % de todas las neoplasias de ovario, tienen gran tendencia a romperse espontneamente por
lo que una forma de presentacin clnica puede ser un cuadro agudo de abdomen.
Tumores tecomas fibromas, estos se describen en conjunto por ser histolgicamente similares,
la diferencia es que los fibromas son hormonalmente inactivos a diferencia de los tecomas que
pueden dar sntomas similares a los tumores de la granulosa, diferencindose de estos ltimos en
que son slidos y no qusticos, por lo que no tienen riesgo de rotura. Por ser hormonalmente
activos se ven asociados con mas frecuencia a patologa mamaria y endometrial.
Todo lo expuesto hasta ahora implica que una vez diagnosticado un tumor de ovario se deben
formular 2 preguntas:
Cul es su naturaleza? De aqu surge la decisin sobre realizar tratamiento quirrgico. Si es de
resorte quirrgico surge la segunda pregunta:
Cul es la va de abordaje? En este punto deber valorarse la laparoscopia versus la laparotoma.
La clnica, en forma exclusiva, no es relevante para asegurar la naturaleza tumoral y muchas
veces ni siquiera puede lograr l diagnostico de tumoracin de ovario mucho menos su
naturaleza, es por esta causa que actualmente l diagnostico de una tumoracin de ovario reposa
en una trada diagnostica: clnica, imagenologica y biolgica.
Ecografa. Es el mtodo ms simple, barato, inocuo y efectivo para l diagnostico de tumores de
ovario, permite valorar topografa, estructura (qustico, slido o slido-qustico), define algunas
caractersticas que es importante tener en cuenta. Los criterios de benignidad de un tumor de
ovario, son: estrutura qustica, paredes finas sin excrecencias externas e internas, ausencia de
tabiques intraqusticos y si estn presentes que sean menores de 3 mm. La combinacin con el
Doppler color y la medida de los flujos sanguneos permiten aumentan la sensibilidad del
mtodo. Es as que los tumores benignos tienen vasos sanguneos que se ubican en la periferia del
tumor a diferencia de los malignos que se ubican en el centro, y la resistencia de estos neovasos
est disminuida en los vasos de los tumores de origen maligno.
Dosificacin de marcadores tumorales. El ms utilizado para la patologa tumoral de ovario es el
Ca 125; tiene gran valor en los tumores de origen epitelial malignos, pero debemos recordar que
316

existen muchos procesos benignos que nos dan aumentos de este marcador como la
endometriosis o la Enfermedad Inflamatoria Plvica aguda.
Como la mayora de las tumoraciones anexiales son benignas tanto en la premenopausia como en
la postmenopausia, en los ltimos aos el abordaje quirrgico por laparoscopia ha ido en
aumento. Sin embargo este impulso reciente del tratamiento laparoscopico no se acompa de la
determinacin precisa de criterios referentes a cules paciente y cules lesiones se beneficiaran
de un tratamiento endoscopico, a los efectos de no realizar un manejo inadecuado en caso de que
la paciente tenga un cncer de ovario.
Para el American College of Obstetrics and Gynecology las pacientes candidatas para
laparoscopia son:
1) Tumor ecografico menor de 10 cm de dimetro, qustico, de bordes ntidos, sin reas
slidas ni ascitis.
2) Ca 125 normal
3) Sin historia familiar de cncer de ovario.
La British Gynaecological Cancer Society determina que las pacientes candidatas a tratamiento
endoscopico tienen que reunir las siguientes caractersticas:
1) Tumor ecogrfico menor de 8 cm de dimetro, sin elementos slidos sin tabiques y que sean
unilaterales.
2) Sin aumento del flujo en los estudios Doppler.
3) Ca 125 preoperatorio normal.
4) Sin historia familiar de cncer de ovario.
5) La tumoracin debe ser resecada completamente sin ruptura si es posible.
Cuando los tumores de ovario no cumplen con estos requisitos previos se considera oportuno el
tratamiento mediante laparotoma que permite una correcta exploracin y balance lesional.

317

Prevencin del cncer de


mama y manejo prctico del
ndulo mamario

Dr. Juan Di Giovanni


Ginecotoclogo Adjunto a la Clnica Ginecotocolgica A (Ministerio de Salud Pblica. Centro Hospitalario
Pereira Rossell. Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Incidencia y Mortalidad
El cncer de mama (C. de M.) es el neoplasma que provoca ms muertes en la mujer en
todo el mundo; es la primera causa de muerte de origen tumoral en el Uruguay.
La tasa de incidencia de C. de M. por 100.000 mujeres mayores de 40 aos oxila en el
mundo entre 19 (Asia), 50 (Gran Bretaa), 75 (EEUU, Canad, Uruguay, Holanda).
La tasa de mortalidad por 100.000 mujeres oscila entre 30 y 40 en algunos pases
mientras que en el Uruguay es de 50 por 100.000 mujeres por ao. En el Uruguay en 1960 se
moran 300 mujeres por ao de C de M., en 1990, 600 y en el 2000, 700 por ao, es decir, casi 2
por da.

318

Factores de Riesgo
Sexo:
Es ms frecuente en la mujer que en el hombre; la relacin es de 100 a 1.

Cncer de Mama:
Una mujer con C. de M. tiene de 3 a 5 veces ms riesgo de desarrollar un cncer en la otra
mama, sobretodo en mujeres jvenes y con antecedentes familiares de C. de M. Tambin estas
mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar cncer de endometrio, ovario, y probablemente de
colon.

Edad:
La curva de incidencia por edad es bimodal con 2 picos, uno alrededor de los 45 aos
(premenopusico) y otro ms pronunciado entre los 60 y 65 aos (posmenopusico).

Aspectos Demogrficos:
El C. de M. es ms frecuente en la mujer occidental de clase socio-econmica elevada y
de zonas urbanas. La incidencia ms baja se encuentra en las mujeres orientales (Japn, China);
las descendientes que japonesas que emigran a EE.UU. tienen la misma tasa de incidencia del
pas al cual emigran.

Dieta y Nutricin:
La diferencia diettica entre Asia y los Pases Occidentales han sido involucradas para
explicar las diferencias en las tasas de cncer mamario. Parecera que las dietas altamente
calricas coinciden con un aumento en la incidencia de C. de M. Tal vez esto se relaciona con la
formacin de estrona y estradiol a partir de la androstenediona relacionndose con la masa
corporal el tejido adiposo, y el peso total. Tambin es conocida la baja incidencia del C. de M.
entre las japonesas y esquimales; la dieta tradicional de estos 2 pueblos consiste principalmente
en carne y aceite de origen marino (pescado, salmn, arenque, etc.) Los aceites de pescado son
ricos en cido graso no saturado de tipo Omega 3; los cuales tendran un efecto inhibidor a nivel
de la carcinognesis inhibiendo la sntesis de prostaglandinas a nivel tumoral

319

Antecedentes reproductivos y hormonales:

Menarca precoz y menopausia tarda son de mayor riesgo para C.deM.

Existe evidencia que mujeres que han sido ooforectomizadas antes de los 35 aos tienen
menos riesgos de C. de M.

Las mujeres nulparas o cuyo primer embarazo se produce despus de los 30 aos, presentan
mayor riesgo de incidencia de C. de M.

Por lo tanto, como factores de proteccin de C. de M. tenemos: maternidad temprana,


lactancia materna y multiparidad.

Uso de anticonceptivos orales: No existe un riesgo significativo ms elevado en las que


utilizan anticonceptivos orales, aunque el riesgo de C. de M. premenopusico podra estar
aumentado en mujeres que usaron A.C.O. de manera prolongada antes del primer embarazo.

Tratamiento con hormonoterapia de reemplazo: La evidencia epidemiolgica de una relacin


entre tratamiento hormonal sustitutivo y C.de M. sigue siendo controvertida; parecera que su
uso por ms de 5 aos aumenta el riesgo de C. de M.

Antecedentes familiares de Cncer de Mama


Una historia familiar de C. de M., especialmente si el antecedente fue diagnosticado en
edad joven y en una familiar de primer grado (madre, hermana) es un factor importante que
aumenta el riesgo entre 2 y 3 veces . Desde el punto de vista gentico se detect en 1990 un Gen
de predisposicin de C. de M. y de Ovario cuya identificacin exacta fue en 1994. Slo del 5% al
10% son atribuibles a un Gen de predisposicin autosmica dominante. Actualmente se
identificaron 2 genes de predisposicin al C. de M. que se conocen como: * BRCA 1: brazo
largo del cromosoma 17 y * BRCA 2: brazo largo del cromosoma 13.
El C. de M. hereditario se presenta en edades ms tempranas y existe mayor tendencia a la
bilateralidad.

Enfermedades mamarias benignas.


Las mujeres que presentan mastopatas crnicas tendran 4 veces ms C. de M. que las normales.
En la hiperplasia mamaria no proliferativa, el riesgo es de 1.6; mientras que en las hiperplasias
proliferativas con atipas el riesgo es de 3.7.

320

Exposiciones a irradiaciones ionizantes.


La exposicin a irradiaciones ionizantes, especialmente durante la pubertad, incrementa el riesgo, como
se ha podido observar en caso de irradiacin accidental o blica.

En base a lo antedicho, se han confeccionado tablas de riesgo:

R.1 Riesgo Bajo:

primpara aosa ( ms de 30 aos)

menarca precoz (menos de 10 aos)

esterilidad

lactancia corta

soltera

tratamientos hormonales

reas geogrficas occidentales.

R.2 Riesgo Medio:

Ms de 40 aos.

Estado endocrino (hiperestrogenismo)

Obesidad, hipertensin arterial, posmenopausia

Predisposicin gentica: familiares con C. de M.

Exposicin continua a irradiaciones

Dficit inmunitarios comprobados.

321

R.3 Riesgo Alto:

Haber padecido C. de M.

Hiperplasia atpica con antecedente de 2 o ms familiares con C. de M.

Ser portadora de oncogenes BRCA 1 o BRCA 2.

Hay que tener en cuenta que los factores de riesgo ya sean de manera aislada o combinada slo
explican el 40% de riesgo de C. de M., es decir, que el 60% de las mujeres con C. de M. no tienen
ninguno de los factores de riesgo conocidos, por lo cual debemos asumir que todas las mujeres
presentan un riesgo de C. de M. pasados los 35 aos.

Manejo prctico del ndulo mamario


La exploracin clnica de las mamas es el pilar fundamental para el diagnstico de la
patologa mamaria. La misma debe ser realizada por la propia mujer (auto examen de mama) y
por el mdico.
El examen consiste en la inspeccin esttica y dinmica, palpacin y expresin mamaria.
Realizado el diagnstico de ndulo mamario, se debe realizar la completa semiologa del
mismo: si es nico o mltiple, la situacin del mismo, localizndose en uno de los 4 cuadrantes
de la mama o en el rea retroareolar, tamao, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad.

Tcnicas de imgenes para el diagnstico de Ndulo


mamario
1. Mamografa
2. Mamografa digital
3. Ecografa.
322

4. Doppler color.
5. Resonancia magntica nuclear.

1. Mamografa:
Hablar de mamografa es recodar al Prof. Ral Leborgne de Uruguay, quien en 1949
describi la existencia de micro calcificaciones en el 30% de los C. de M. y destac la
importancia de la compresin de la mama para obtener mejor calidad de imagen. El examen
mamogrfico de rutina se realiza mediante 2 proyecciones estndar: craneocaudal y oblicuo
externa, con un ngulo de inclinacin del tubo a 60. A veces se utiliza la magnificacin para
mejorar la calidad radiolgica.
La mamografa bilateral de mama permite:

Localizacin precisa del tumor y caractersticas del mismo (para puncin o biopsia).

Se puede determinar exactamente la morfologa del mismo (mensuracin radiolgica).

Permite establecer la multicentricidad de las lesiones as como descartar o confirmar la


bilateralidad de las mismas.

La mamografa tiene una sensibilidad de un 90%, especificidad del 99% y una exactitud del
95%.

Otras tcnicas especiales son la Galactografa en el caso de un derrame sanguinolento


uniorificial, se explora el conducto opacificndolo con un medio de contraste yodado
hidrosoluble. La galactografa negativa no excluye patologa.
La esteriotaxia es una tcnica radiolgica que permite localizar con exactitud una lesin no
palpable con el fin de hacer conocer su etiologa ya sea mediante el estudio citolgico o
anatomopatolgico.

323

2. Mamografa digital:
La mamografa digital con diagnstico asistido por computadora se usa como gua de las
biopsias esteriotaxicas, est en pleno desarrollo inicindose esta tcnica en EE.UU., Universidad
de Chicago en 1995.
De los estudios que se han realizado se constata que mientras que la mamografa
convencional demuestra un poder de discriminacin del 81% para microcalcificaciones y lesiones
espiculadas, la mamografa digital con diagnstico asistido por computadora, eleva el poder de
discriminacin al 90% de sensibilidad.

3. Ecografa:
La ecografa mamaria junto con la puncin dirigida debe ser considerada como una
unidad diagnstica y es complementaria de la mamografa.

4. Doppler color:
Es otra tcnica complementaria de exploracin mamaria sobretodo entre lo benigno y
maligno y el estudio de las adenopatas axilares. Tschammler, en 1995 describe distintos patrones
vasculares obtenidos mediante Doppler color que ayudan a diferenciar entre una adenopata
benigna y una maligna con una elevada exactitud diagnstica.

5. Resonancia magntica nuclear:


Los progresos tcnicos que han tenido lugar en los ltimos 5 aos en el campo de la
resonancia magntica (R M), han significado un importante avance en la obtencin de una mayor
definicin e informacin con el uso de contraste endovenoso paramagntico para poder obtener
estudios funcionales de mama. La R M posee una elevada sensibilidad para detectar los cnceres
invasores de 1 cm. de dimetro en mujeres con parnquima mamario denso, en las cuales la

324

mamografa no es tan sensible para la deteccin de canceres de ste tamao. Otra ventaja de la
exploracin de la mama con R M, es la posibilidad de detectar lesiones del mismo tamao
cercanas a la pared torxica. El estudio de R M puede servir para los casos en que exista
controversia utilizando los mtodos convencionales de diagnstico. Otra indicacin es el
seguimiento de posibles recurrencias despus del tratamiento conservados del C. de M.
Tambin puede servir para monitorizar el tratamiento con quimioterapia del C. de M.

Estudio citolgico del ndulo mamario.


La tcnica de toma en citologa mamaria se utiliza fundamentalmente en la Puncin
aspiracin con aguja fina (PAAF). En los casos que el ndulo es palpable se practica la PAAF 3 o
4 veces para obtener cantidad suficiente de material citolgico. Ese material se recoge sobre un
portaobjeto extendiendo el mismo en forma uniforme. En los casos que el ndulo no sea palpable,
se realizar la PAAF bajo control ecogrfico. Recordemos que este procedimiento tambin puede
ser realizado para puncionar una adenopata axilar. La citologa proporciona valor cuando es
positivo, siendo necesaria la correlacin clnica y radiolgica, y si no hay concordancia o existen
dudas se impone el estudio histolgico.

Biopsia del Ndulo mamario


Se entiende como biopsia el examen tanto macroscpico como microscpico del tejido de
un organismo vivo. El acto quirrgico de obtencin de una muestra de tejido es por s mismo un
mtodo diagnstico, pero puede considerarse tambin teraputico si el tratamiento requerido para
la patologa que estudiamos es la exeresis. Por lo tanto, una primera clasificacin definir la
extensin de la extirpacin tisular que se denomina escisional si es total e incisional si es parcial.
La biopsia del ndulo de mama puede ser: peroperatoria o extempornea y diferida.
La biopsia peroperatoria o extempornea se realiza con el patlogo en sala de operaciones,
consiste en la extirpacin de todo el ndulo mamario (escisional) realizando el patlogo cortes
con micrtomo previa congelacin. El mismo nos dir si un tumor es benigno o maligno; si la

325

lesin fue extirpada totalmente, si los mrgenes estn libres de tumor, y de ser neoplsico sirve
para estudio de receptores hormonales de estrgeno y progesterona.
La biopsia diferida consiste en el diagnstico antomo patolgico basado en los estudios macro
y microscpico convencional, es con fijacin completa y obtencin de cortes histolgicos
adecuados.
La biopsia diferida se realiza en las siguientes situaciones:

Estudio de lesiones papilares centrales

Estudio de microcalcificaciones.

Ante sospecha de cncer in situ.

Lesiones menores de 1 cm. en su mxima dimensin es preferible diferir el


diagnstico.

En esta biopsia diferida existen variantes dependiendo del tipo de muestra:

Biopsia escisional: es cuando disponemos del total de la lesin, es decir muchas veces
implica una accin teraputica.

Biopsia incisional: extirpacin parcial del ndulo; en general en patologa mamaria se


realiza con la finalidad de confirmar el diagnstico de cncer en estadios avanzados.
Es primordial para la confirmacin del carcinoma inflamatorio de mama.

Biopsia estereotxica: es una tcnica radiolgica que permite localizar con exactitud
una lesin no palpable con el fin de poder conocer su etiologa. El procedimiento de
localizacin estereotxica se basa en el principio de triangulacin que determina la
profundidad de la lesin en la mama. El estudio estereotxico puede llevar a la
colocacin de un arpn para marcar una lesin o en el caso de la biopsia una vez
comprobado que se est en el rea correcta se practican 5 tomas obteniendo los
consiguientes cilindros de material que se introducen en formol para estudio
histolgico.

Prevencin de Cncer de Mama

326

La prevencin de C. de M. es decir, la instrumentacin de medidas para evitar la aparicin


de C. de M. en mujeres sanas tiene actualmente posibilidades muy escasas.
En cuanto a la prevencin secundaria, es decir, la deteccin del tumor en etapas iniciales y
por consiguiente, con mejores posibilidades de tratamiento est avalada por el largo perodo que
transcurre entre el inicio celular y la aparicin clnica. Se basa en la implementacin de 3
medidas:
Autoexmen mamario
Examen clnico de las mamas y regiones axilares.
Estudio radiolgico de las mamas.
La primera mamografa realizarla a los 40 aos o antes; una cada 1 o 2 aos entre los 40 y
50 aos y 1 por ao despus de los 50 aos.

Quimioprevencin primaria en el C. de M.

La utilizacin del Tamoxifeno como tratamiento adyudante en el C. de M. invasor ha permitido


apreciar que tambin ejerce una accin en la mama controlateral, disminuyendo el riesgo de
desarrollar un C. de M. bilateral en una 47 % de los casos.
Sobre la base de stos datos se disearon 3 estudios prospectivos y randomizados con el objeto de
demostrar la eficacia del tamoxifeno en la prevencin del C. de M.

Estudio Britnico (Powles, 1998). Se estudiaron 2494 pacientes con antecedentes familiares de C.
de M. las cuales podan seguir o iniciar un tratamiento con hormonoterapia de reemplazo. Se les
dio tamoxifeno 20 mg por da durante 8 aos. Concluyeron que el tamoxifeno no ha reducido el
riesgo de C. de M. en forma significativa.
Estudio Italiano (Veronesi, 1998) Se estudiaron 5408 pacientes, cuyas edades oscilaban entre 35
y 70 aos, con antecedentes de histerectoma, que podan seguir o iniciar HTR, se les dio
tamoxifeno 20 mg por da durante 5 aos. Concluyeron que el tamoxifeno no reduce el riesgo de
C. de M. excepto en las mujeres con HTR.
Estudio Norteamericano (Fisher, 1998). Se estudiaron 13.383 pacientes mayores de 60 aos o
entre 35 y 59 aos con riesgo elevado de C. de M. o con diagnstico de carcinoma lobulillar in-

327

situ y se les dio tamoxifeno 20 mg durante 5 aos. Concluyeron que el tamoxifeno reduce el C.
de M. en un 50% y que en las pacientes mayores de 50 aos la administracin de tamoxifeno
aumenta el riesgo de cncer de endometrio y AVE.

La Administracin de Alimentos y Medicamentos de los estados Unidos (FDA) autoriz el 29 de


octubre de 1998 que el Tamoxifeno pueda ser prescrito para reducir la incidencia de C. de M. en
mujeres de alto riesgo.

Bibliografa:
Fernndez-Cid A. Mastologa 2 Edicin, 2000.
Vasallo J. Cncer de mama. Comisin Honoraria de Lucha Contra el Cncer. Montevideo
Uruguay. Boletn CHLA ao II N 2, 1995.
Leborgne F. Qu debemos saber sobre el despistaje del cncer de mama. Boletin CHLA ao II N
2, 1995.
Bland-Copeland. La mama Manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas,
1993.
Haagensen C. Enfermedades de la mama, 1979.

328

El Cncer Ginecolgico: su
prevencin.

Dr. Alegre Sasson


Profesor Agregado de la Clnica Ginecotocolgica A (Director: Prof. Dr. Jos Enrique Pons)

Introduccin:
Hasta el momento la prevencin total de los Cnceres Ginecolgicos no ha sido factible. La
prevencin lleva aparejada, para ser eficaz, la deteccin precoz de las lesiones preneoplsicas, de
manera de lograr un pronto tratamiento de las mismas antes de su evolucin hacia una lesin
oncolgica. Se entiende por deteccin la aplicacin sistemtica de una prueba o estudio en
personas asintomticas durante la fase preclnica de la enfermedad, con el fin de identificar las
personas con posibilidad de padecer o no dicha enfermedad.
De manera que aquellas susceptibles de presentar una lesin precancerosa o cancerosa
preinvasiva puedan ser susceptibles de tratamientos eficaces, determinando una disminucin de la
morbimortalidad en el grupo humano estudiado.
Toda prueba de deteccin debe tener estudiada su capacidad predictiva (sensibilidad y
especificidad), para conocer su validez en la aplicacin a la poblacin, debe adems cumplir con
el requisito de ser fcil en su implementacin (recursos humanos y materiales), y un adecuado
costo-beneficio.

329

La prevencin adecuada podr ocurrir en el cncer cervical de lograrse vacunas polivalentes


para los distintos serotipos de Papiloma virus (HPV), pero en el caso del cncer de ovario,
endometrio, trompa uterina y vulva, el desconocimiento de su etiologa hace que sta sea ms
difcil.
En el momento actual la promocin y educacin en salud puede dar dividendos en la disminucin
de la incidencia y diagnstico ms precoces de los cnceres genitales, mediante el conocimiento
de los factores de riesgo para cada uno de ellos y as identificar precozmente las lesiones
preneoplsicas y neoplsicas de inicio, permitiendo tratamientos menos agresivos y mejores
pronsticos.
Es deber de todo Mdico reconocer los factores de riesgo para cada patologa en la comunidad
donde acta debiendo de esta manera implementar los medios de diagnstico que lleven lo antes
posible a identificar la posible enfermedad.
En ese sentido es que enumeraremos los factores de riesgo para cada uno de los cnceres
ginecolgicos.

Cncer de Vulva
Factores de Riesgo:
Estos cnceres pueden tener distintas etiologas, algunos estn vinculados al igual que el cncer
de cervix a la presencia del papiloma virus (HPV), por lo que los factores de riesgo para su
presencia en la vulva son semejantes a los que presumen su existencia en el cervix. Pasamos a
enumerarlos:
1. Edad: Es mayor la incidencia del cncer vulvar en la tercera y cuarta edad.
2. Factores socioeconmicos y culturales: Mayor incidencia en los sectores
carenciados de la poblacin.
3. Conducta sexual: numero de compaeros sexuales y edad del primer coito.
4. Infecciones genitales: sfilis, clamidias, condilomas acuminados.
5. Tabaquismo.

330

6. Inmunosupresin: fisiolgica (embarazo), patolgica (diabetes, HIV, enfermedades


autoinmunes).
7. Obesidad (por dificultad en el examen de la vulva).
8. Existencia de lesin viral cervical o vaginal. (CIN o VAIN).
9. Falta de controles del aparato genital, clnicos y citologa de Papanicolaou.

En las pacientes con factores de riesgo y en las sintomticas (prurito, irritacin vulvar, sangrado o
tumoraciones) debe realizarse:
1. Exhaustivo examen clnico que incluya el rasurado para mejor objetivacin de las
lesiones drmicas.
2. Vulvoscopa.
3. Biopsia o biopsias mltiples, previa embrocacin con cido actico al 5%.
4. Estudio del serotipo para el papilomavirus: de esta manera se obtendrn pacientes:
a. HPV positivas: en general jvenes, con lesiones multifocales pero rara vez
invasoras.
b. HPV negativas: en general ancianas con lesiones unifocales infiltrativas.
En las pacientes sin riesgo para el cncer de vulva no planteamos estudios para su despistaje a
nivel poblacional, por la baja incidencia lo que determinara una muy inadecuada relacin costobeneficio.

Cncer de Cuello Uterino


Factores de riesgo:
1. Antecedente de la presencia de lesiones premalignas de cuello.
2. Nivel socioeconmico-cultural bajo.
3. Caractersticas de la conducta sexual:
a. Comienzo precoz de las relaciones sexuales.
b. Nmero de compaeros sexuales.
331

c. Promiscuidad.
d. Uso de anticonceptivos orales.
e. Enfermedades de transmisin sexual: herpes, clamidias, tricomonas, sfilis,
neisseria gonorrae, citomegalovirus).
4. Inmunosupresin: fisiolgica (embarazo), patolgica (Diabetes, SIDA), farmacolgica
(transplantadas, tratamiento qumico contra tumores de otros sectores).
5. Ausencia en cantidad y calidad de controles ginecolgicos y de la realizacin de
Papanicolaou.
6. Tabaquismo.
7. Carencias dietticas: vitaminas (A, C, E).

Es a travs del frotis de Papanicolaou que se podr estudiar en forma genrica a toda la
poblacin, mtodo ampliamente aceptado y difundido. Su uso debe recomendarse de la siguiente
manera:

1. Anual:
a. A partir del primer ao del comienzo de las relaciones.
b. A partir de los 18 aos an sin actividad sexual.
c. Pacientes expuestas al dietilbestrol a partir de los 14 aos.
2. Semestral:
a. Despus del tratamiento de una enfermedad premaligna o maligna de cuello
uterino.
3. Bianual:
a. Despus de una Histerectoma.

La clasificacin establecida por Papanicolaou para el estudio de la citologa exfoliatriz del


cuello uterino ha dejado de tener vigencia, siendo actualmente reemplazada por el sistema Bethesda
donde se valoran los siguientes items:

332

Calidad de la muestra: considerndose la misma insatisfactoria si el 75% de las clulas presentes


estn ocultas por sangre, o en el caso que menos del 10% de la lamina se encuentre cubierta por
clulas o en el caso de no visualizarse clulas del endocervix o metaplsicas lo que es ndice de
que la toma abarco la zona de transformacin.

ASCUS (clulas escamosas atpicas de significado indeterminado), es la terminologa que


equivale a las llamadas atipas escamosas o Papanicolaou clase II. Estas clulas muestran
crecimiento nuclear (de 2 a 3 veces), con variacin de la forma del ncleo, e hipercromasia leve.

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado: equivalen a la displasia leve, atipas


coilocticas CIN1, atpica condilomatosa, o cambios relacionados con el HPV en las distintas
terminologas.

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado: estas lesiones eran antes designadas como
CIN2 y CIN3.

La divisin de SIL de bajo y alto grado es compatible con la hiptesis de que el HPV puede
actuar ya sea como agente infeccioso, ya sea como agente neoplsico, por lo tanto producir
lesiones cervicales distintas.
El frotis anormal implica la aparicin de lesiones intrapiteliales escamosas de bajo grado, de alto
grado y el cncer. De aparecer estas lesiones se hace imperioso el estudio serolgico del tipo de
HPV presente dado que estos marcarn la posibilidad evolutiva de la lesin. Los SIL de bajo
grado vinculados al papiloma virus tipo 6 u 11 no tienen riesgo invasor, en tanto que los de la
serie 31, 33, 35, son de riesgo intermedio y los serotipos 16 y 18 probablemente determinen un
cncer.
Debe tenerse en cuenta que entre el 8 y 20% de los SIL de bajo grado pueden evolucionar a un
cncer, esto segn la presencia de aneuploida y del serotipo viral presente. El SIL de alto grado
H-SIL, en general se encuentra asociado a los serotipos virales de mediano o alto riesgo
oncognico y son lesiones que avanzan a la invasin en un tiempo no predecible. Lo expuesto
lleva a la conclusin que la nica base para decidir que grupo de pacientes debe tratarse y cual
ser el pronstico al cual ser necesario solo controlar mediante el Papanicolaou, es la
tipificacin viral.
El diagnstico en el Papanicolaou de un L-SIL, o un ASCUS (clulas escamosas atpicas de
significado indeterminado) conlleva pues el estudio para papiloma virus, determinando las
siguientes situaciones:
1. Nuevo Papanicolaou y HPV negativos: repetir a los 6 meses y luego de ser
negativos un Papanicolaou anual.
2. HPV positivo o H-SIL o L-SIL: colposcopa.

333

El colposcopista debe informar si la visin ha sido satisfactoria o no. Ser satisfactoria si no hay
lesin o toda la lesin es visible y si la unin escamo-cilndrica es totalmente visible.
La colposcopa para la visin directa del cuello uterino, asociada a la tincin con lugol o cido
actico, no es suficiente para distinguir las lesiones precancerosas del cuello de la metaplasia o de
cambios acantticos del cuello. La mayora de las imgenes acetoblancas tienen el riesgo de ser
tratadas como lesiones y en consecuencia procederse a biopsias innecesarias, creando morbilidad,
ansiedad a la paciente, y aumentando los costos asistenciales. Sin embargo, este mtodo puede
colaborar eficientemente en el diagnstico de las lesiones de mayor entidad, permitiendo orientar
el lugar a biopsiar. Es frecuente encontrar una falta de correlacin entre los hallazgos citolgicos
y colposcpicos y an con la biopsia dirigida, en este contexto es que las pruebas de deteccin
serolgica para el subtipo de HPV pueden coadyuvar en una mejor identificacin de la paciente
con enfermedad.
El objetivo de la biopsia realizada bajo visin colposcpica es determinar la existencia de una
lesin y de encontrase la misma si es benigna, premaligna (displasias leves o severas) o maligna
(carcinoma intraepitelial, microinvasor o invasor), en este caso, permitir adems mostrar el tipo
histolgico del cncer.
No siempre la biopsia obtiene corion subepitelial y ello en el caso de un cncer no permitir
establecer la profundidad de invasin no posibilitando adoptar de esta manera una adecuada
conducta.
Las lesiones restringidas al epitelio cervical permiten tratamientos ablativos (crioterapia o Lser),
o escicionales (cono LEEP, cono quirrgico). Las lesiones que invaden el estroma, determinan
conductas ms agresivas segn la profundidad en que lo hagan (mayor o menor de 3 mm.), la
superficie y el volumen tumoral.

Cncer de Endometrio
Factores de riesgo:
Los factores de riesgo en el cncer endometrial estn vinculados en su casi totalidad al factor
hormonal. Deben considerarse entre stos factores:
1. Edad mayor de 60 aos.
334

2. Uso de terapia de reemplazo hormonal, ms an si no se realiz la oposicin


progestacional adecuada.
3. Obesidad y diabetes.
4. Hipertensin arterial.
5. Nuliparidad.
6. Menarquia precoz, edad avanzada de la menopausia.
7. Factores dietticos.
8. Uso de estrgenos dbiles o estrgeno smiles: tamoxifeno, digoxina.
9. Antecedentes personales o familiares de cncer de colon o mama.
10. Nivel socioeconmico elevado.
11. Tumor secretante de estrgenos

Responde a los factores descritos, el carcinoma endometroide, que constituye el 90% de los
cnceres endometriales, en tanto que el resto (seroso papilar, adenocarcinoma mucinoso e
indiferenciado) no tienen demostrada su vinculacin con ellos. No existen estudios especficos
para determinar la presencia de lesiones premalignas (hiperplasias endometriales simples,
complejas con o sin atipas) o malignas.
El frotis de Papanicolaou puede mostrar clulas provenientes de una lesin endometrial pero esto
no es la regla y slo un tercio de las pacientes con cncer endometrial muestran en el
Papanicolaou clulas endometriales atpicas.
Las tcnicas endo-uterinas como el cepillado endometrial y el lavado de la cavidad con suero el
cual luego es centrifugado y teido con la tcnica de Papanicolaou, pueden servir como mtodos
diagnsticos de las lesiones endometriales en la medida que se obtenga la positividad de la
presencia de un cncer, pero en el caso de ser negativa la muestra deben quedar dudas por su baja
especificidad.
Por lo tanto en este cncer no existen tcnicas apropiadas para la bsqueda poblacional
generalizada, pero frente a factores de riesgo se debe proceder de la siguiente manera:
En primer lugar a la ecografa transvaginal para la medida del espesor endometrial por ser un
mtodo incruento y fcil de implementar. En casos de duda se podr realizar previamente la
distensin del tero mediante suero introducido a travs de un catter cervical
(Histerosonografa) lo que al desplegar la cavidad uterina permite una mejor visualizacin del

335

espesor endometrial, as como el diagnostico diferencial con otras patologas benignas como los
plipos.
El espesor normal del endometrio debe valorarse segn la edad de la paciente, considerndose un
mximo de 5 a 7 mm., si bien en la posmenopausia alejada, donde cabe esperar una atrofia
endometrial, la presencia del mismo debe ser de sospecha.
De persistir la duda, se debe proceder al estudio histolgico endometrial. Existen cnulas para la
extraccin de una muestra endometrial en forma ambulatoria, pero se deber tener en cuenta su
uso slo para pacientes asintomticas (sin sangrado).
En el caso de obtenerse muestras histolgicas inadecuadas para el diagnstico, o de tener
dificultad en atravesar el orificio interno cervical o de estar en presencia de pacientes
sintomticas, se impone la recoleccin del espcimen histolgico mediante histeroscopa o
legrado fraccionado cervical y endometrial.

Cncer de Ovario
Factores de Riesgo:
Los tumores epiteliales son el tipo histopatolgico ms frecuente de los tumores ovricos
malignos y constituyen casi el 90% de todos los tumores malignos del ovario. Los tipos menos
comunes incluyen los tumores del estroma de los cordones sexuales (6%), los tumores de las
clulas germinales (3%) y los de histognesis indeterminada. Los estudios dirigidos a determinar
los factores de riesgo se han dirigido a los tumores ovricos epiteliales invasores, no estimndose
aquellos de bajo potencial maligno y los no epiteliales. Se describen por lo tanto para los cnceres
epiteliales los siguientes factores de riesgo:
1. Edad: mayor incidencia luego de los 60 aos.
2. Factores reproductivos y menstruales: nuliparidad, esterilidad de causa ovrica,
uso de medicacin para estimulacin de la ovulacin, menarquia precoz y
menopausia tarda.
3. Histerectoma y ligadura tubrica.
4. Talco.
5. Factores dietticos: mayor ingesta de grasas animales, carencia de vitaminas (A y
C), aumento del consumo de lactosa.
336

6. Antecedentes familiares (factor gentico): vinculable a cncer de mama, prstata,


colon, pulmn, y endometrio. Existen familias en que se repite el cncer de ovario,
familias con cncer mamario-ovrico (sndrome de Lynch tipo I) y familia con
cncer colorectal no polipoideo (sndrome de Lynch tipo II).
7. Factores de riesgo diversos: antecedentes de parotiditis epidmica y rubola,
obesidad, enfermedad vesicular, tiroidopata, exposicin al dietilbestrol, uso de
antidepresivos, anticonvulsivantes o psicotropos, radiacin ionizante, exposicin
ocupacional a bencenos, asbestos, pintura o metales.

Para el cncer de ovario no existen marcadores sensibles y especficos que permitan un programa
de deteccin precoz.
Se utiliza en pacientes de riesgo la ultrasonografa transvaginal que en pacientes regladas debe
efectuarse antes del 8vo. da del ciclo para evitar la confusin con un quiste folicular o lteo.
Se visualiza la presencia de tumor ovrico y detalla los caracteres del mismo, pudiendo ser
slido, qustico o mixto. En el caso de las tumoraciones qusticas debe medirse el espesor de la
cpsula, la presencia de tabiques, la ecogenicidad del contenido y la existencia de proliferaciones
intraqusticas, todo lo cual puede ser indicativo de un proceso maligno. Si bien por esta tcnica el
valor predictivo negativo es del 100% el valor positivo solo es del 40%, lo cual constituye una
tcnica poco confiable en la determinacin precoz de un proceso oncolgico.
La ultrasonografa Doppler color tiene un valor predictivo positivo del 80%, lo cual es muy til
para distinguir los tumores benignos de los malignos, pero no constituye un mtodo de
utilizacin masiva y diagnostico precoz.
El CA125, cuya funcin en el organismo no se encuentra bien determinada y su presencia puede
detectarse en la trompa de Falopio, el endometrio, endocervix, peritoneo, la pleura, el pericardio
y los bronquios, puede constituir un marcador tumoral.
Tambin ha sido detectado en el lquido amnitico, moco cervical, lquido seminal, secreciones
bronquiales y suero de personas sanas. Los valores sricos en general son menores a 35 U/ml, su
dosificacin permite la vigilancia de pacientes con cncer de ovario en las distintas etapas de su
tratamiento, como tambin la posibilidad de coadyuvar en el diagnstico diferencial de
benignidad o malignidad de los tumores plvicos. Este marcador como otros descritos (CA 19.9,
M-CSF, OVX-1, CA15-3, TAG 72, fosfatasa alcalina placentaria, antgeno peptdico tisular,
cido silico, NB/70K, antgenos ovricos mucinosos epiteliales polimrficos, HER-2 NEU y
fragmentos urinarios de gonadotrofina) no sirven para lograr un diagnstico precoz de cncer
ovrico.

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Conclusiones:
Un programa de deteccin temprana de los cnceres ginecolgicos determinara en aquellos
individuos que potencialmente podran desarrollar la enfermedad mayores aos de vida
productiva, mayor bienestar, menor morbilidad y mortalidad. La implementacin de los recursos
que deben brindarse a la atencin de la salud, es una decisin de poltica de salud. Esta decisin,
debe emanar de los organismos que rigen la salud pblica y son ellos los encargados de llevar a
buen trmino un programa sobre la deteccin precoz del cncer en la mujer.
El mdico de atencin primaria en salud igualmente deber reconocer entre la poblacin a su
cargo aquellas pacientes con riesgo de padecer cncer ginecolgico para de esta manera lograr un
diagnstico lo ms precoz posible.

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