FORMATO DE SOLICITUD

Solicita :

Autorizacin para realizar investigacin

cientfica (indicar si es con, sin o colecta
temporal) de flora y fauna silvestre fuera de
reas Naturales Protegidas.

Seor(a):

Director(a) de SERFOR
Presente.Yo, Alberto Jess Martn Postigo Torres, identificado con DNI/PASAPORTE N 70439831, de
nacionalidad peruana con domicilio legal domicilio legal en Urb. Agricultura F9, Distrito Jos Luis
Bustamante y Rivero ,Provincia Arequipa del Departamento de Arequipa., Telfono 95671826,Email
aljemar7@gmail.com , en calidad de representante del proyecto ante usted respetuosamente
expongo :
Que, de conformidad con la Resolucin Ministerial N 212-2011-AG que aprueba el Texto nico de
Procedimientos Administrativos (TUPA) del Ministerio de Agricultura - MINAG, solicito se me otorgue
una autorizacin para realizar investigacin cientfica fuera de ANPES, con colecta temporal de flora
y/o fauna silvestre con fines de investigacin cientfica en Inkaterra, Puerto Maldonado, Madre de
Dios) como parte del Proyecto o Estudio titulado Reconocimiento de las enfermedades infecciosas en
anfibios de cinco sectores de inters en Madre De Dios, Per,por el perodo comprendido entre el 01
de Marzo. del 2015 hasta el 01 Marzo del 2015, para lo cual cumplo con adjuntar toda la
documentacin exigida para este efecto.
Por lo expuesto, agradecer a usted acceder a lo solicitado.
Arequipa 20 Febrero de 2015

...........................................................
Firma
De conformidad con el Art. 20 de la Ley 27444 numeral 20.1.2 el administrado podr autorizar de
manera expresa que adicional a la notificacin personal se le notifique mediante telefax, correo
electrnico y cualquier otro medio que permita comprobar fehacientemente su acuse de recibo y
quien lo recibe.
E-mail: aljemar7@gmail.com
Se adjunta (poner check)

Plan de investigacin.
Curriculum vitae.
Carta de presentacin de cada participante.
Consentimiento informado previo
Compromiso del entrega del 50%
Compromiso de entrega de informe final, publicaciones.

CARTA DE COMPROMISO
Yo, Alberto Jess Martn Postigo Torres identificado con DNI 70439831, de nacionalidad peruana con
domicilio legal en Urb. Agricultura F9, Distrito Jos Luis Bustamante y Rivero, Provincia Arequipa del Departamento de
Arequipa., Telfono 956718826, Email aljemar7@gmail.com. EI, en calidad de responsable del proyecto
Reconocimiento de las enfermedades infecciosas en anfibios de cinco sectores de inters en Madre De Dios, Per, me
comprometo a:
1 Respetar estrictamente el artculo 27 de la Ley 26839, Ley sobre la conservacin y aprovechamiento sostenible de la
Diversidad Biolgica, la que establece que los derechos otorgados sobre recursos biolgicos no otorgan derechos
sobre los recursos genticos contenidos en los mismos.
2 Cumplir con lo establecido en el Ttulo X, De la Investigacin en el Reglamento Forestal y de Fauna Silvestre aprobado
por D.S N 014-2001-AG.
3 No extraer especmenes ni partes de flora y/o fauna silvestres no autorizados.
4 No ceder a terceros los especmenes, parte de stos, material gentico o sus productos derivados con fines diferentes a
los cientficos, taxonmicos o de filogenia.
5 No acceder a recursos genticos.
6 No contactar con las comunidades nativas o locales presentes en el lugar de estudio sin el consentimiento informado
previo, de la organizacin representante de los pueblos indgenas o de ser el caso del individuo que posee el
conocimiento tradicional, que deber ser remitido por escrito a la Direccin General Forestal y de Fauna Silvestre al
inicio del proyecto.
7 En el caso de acceder a conocimiento tradicional, en los informes y/o publicaciones del proyecto realizado a partir de la
presente autorizacin considerar como co-autores a los miembros de la comunidad que participen brindando la
informacin para el desarrollo de la presente investigacin. Asimismo, incluir como coautor a la comunidad que
particip en el proyecto, a quien se le remitir un resumen del informe tomando en cuenta su realidad sociocultural.
8 Entregar a la Direccin General Forestal y de Fauna Silvestre (02) copias del Informe final en idioma espaol
(incluyendo una versin digital), como resultado de la autorizacin otorgada, que incluya la lista de especies de flora
y/o fauna identificadas, as como copias del material fotogrfico o slides que puedan ser utilizados para difusin, en
un periodo no mayor a los 12 mes (es) al vencimiento de la presente autorizacin.
9 Entregar a la Direccin General Forestal y de Fauna Silvestre (03) copias de las publicaciones, producto de la
investigacin realizada en formato impreso y digital, que incluya la lista taxonmica de las especies de fauna o flora
objeto de la autorizacin de colecta con sus respectivas coordenadas. Indicar el nmero de la Autorizacin en las
publicaciones generadas a partir de la autorizacin concedida.
10

Entregar a la Direccin General Forestal y de Fauna Silvestre la constancia, emitida por una institucin cientfica
peruana depositaria de material biolgico, de haber depositado el 50% del material colectado por tipo de muestra y
por especie.

11

Depositar el material colectado debidamente preparado e identificado, o de lo contrario, se debern sufragar los
gastos que demanden la preparacin del material para su ingreso a la coleccin correspondiente.

12

La entrega de holotipos y ejemplares nicos a una institucin depositaria de material biolgico reconocida es
obligatoria, slo pueden llevarse fuera del pas en calidad de prstamo por un perodo de hasta 6 meses.

13

Garantizar que el investigador nacional desarrolle actividades propias de su especialidad al igual que el
investigador extranjero en todas las etapas del proyecto y brindarle las facilidades para realizar el seguimiento y
evaluacin del proyecto.

De no cumplir fielmente los tems arriba estipulados, asumo el compromiso de someterme a los dispositivos legales
vigentes y a la denegacin de futuras autorizaciones.
Arequipa 20 de Febrero de 2015

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Firma del Responsable del Proyecto