Nomor

Lampiran
Perihal

:
:
:

Keselamatan pasien menjadi isu sentral dalam pelayanan kesehatan. Salah satu upaya
menuju keselamatan pasien adalah mencegah terjadinya kecelakaan medis akibat inkompetensi
staf medis di rumah sakit dengan menjaga standar dan kompetensi para staf medis yang bekerja
di rumah sakit. Upaya tersebut dilakukan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis di rumah sakit.
Penjelasan Pasal 29 ayat (1) butir r. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit menyebutkan bahwa dalam statuta rumah sakit (medical staff bylaws)
diatur tentang kewenangan klinis setiap tenaga medis di rumah sakit. Kewenangan klinis
(clinical privillege) merupakan hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit mencakup derajat kompetensi dan
cakupan praktik untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment). Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari sub-komite kredensial.
Proses utama kredensial mencakup tiga tahap :
1. Staf medis mengajukan permohonan kepada direktur rumah sakit untuk melakukan tindakan
medis, dengan mengisi formulir yang disediakan oleh rumah sakit (terlampir), antara lain
daftar tindakan medis yang ingin dilakukan sesuai dengan bidang keahliannya. Setelah
formulir lengkap, diserahkan kepada komite medis untuk ditindaklanjuti.
2. Komite medis menugaskan sub-komite kredensial untuk memproses permohonan tersebut
dan menyiapkan mitra bestari sesuai dengan bidang keahlian yang akan dinilai. Mitra bestari
tidak harus anggota sub-komite kredensial, bahkan dapat berasal dari luar rumah sakit jika
diperlukan. Mitra bestari mengkaji setiap tindakan medis yang diajukan secara obyektif.
Selain menilai kompetensi, mitra bestari juga menilai kesehatan fisik dan mental staf medis
pemohon. Pada akhir proses kredensial, mitra bestari merekomendasikan kelompok tindakan
medis tertentu yang boleh dilakukan staf medis pemohon di rumah sakit dan komite medis
mengkaji kembali rekomendasi tersebut dan melakukan modifikasi jika diperlukan,
kemudian diserahkan kepada direktur rumah sakit.
3. Direktur rumah sakit menerbitkan surat penugasan klinis kepada staf medis pemohon
berdasarkan rekomendasi tersebut.
Terlampir disertakan formulir daftar kewenangan klinis untuk dapat segera diisi dengan
lengkap untuk selanjutnya diserahkan ke komite medis rumah sakit Sarila Husada.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya yang baik selama ini diucapkan terima kasih.
Ketua Komite Medis
Tembusan : Direktur
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
SMF ..
1

Nama Dokter :

Spesialisasi :

Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya berkompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga
menyatakan berkompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan,
pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya ikuti, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas :
Tanggal :
Kolegium :

Tanggal :

Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi :
Berlaku sampai tanggal :
Petunjuk :
Untuk Dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat sesuai daftar Kode untuk Dokter yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda
tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan,
setelah Daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
Untuk Mitra Bestari :
Dimohon melakukan telaah pada setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan persetujuan pada kolom yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari merupakan rekomendasi yang diberikan oleh Mitra Bestari kepada Komite Medis
untuk pemberian Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment) dari Direktur Rumah Sakit Sarila
Husada. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).

Kode untuk Dokter :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya
5. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui berwenang sebagian
3. Disetujui di bawah supervisi
4. Tidak disetujui, karena di luar kompetensinya
5. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)
Kategori Kewenangan :
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang berdasarkan
apa yang dibutuhkan oleh pasien, baik di bidang diagnostik maupun terapeutik (medikamentosa
maupun prosedur intervensi).
Kategori I :
Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, resiko rendah
Kategori II Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I
Penyakit atau masalah kesehatan atau prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa
Kategori III Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I dan II
Penyakit atau masalah kesehatan atau prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa.
Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus, serta memiliki pengalaman untuk
prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui.
Kategori IV Termasuk Kewenangan Klinis Kategori I, II, dan III
Penyakit atau masalah kesehatan atau prosedur khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang
mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifik
dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup.

No.

Jenis Kewenangan Klinis

Kategori

Kewenangan
Klinis Diminta
(Dokter)

Kewenangan
Klinis Disetujui
(Mitra Bestari)

Kewenangan

Kewenangan

No.

No.

Jenis Kewenangan Klinis

Kategori

Jenis Kewenangan Klinis

Kategori
4

Klinis Diminta
(Dokter)

Klinis Disetujui
(Mitra Bestari)

Kewenangan
Klinis Diminta

Kewenangan
Klinis Disetujui

(Dokter)

Komentar :

(Mitra Bestari)

Tanda Tangan Dokter Pemohon

Disetujui
Komentar :

Tanggal

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui dengan modifikasi

Tanda Tangan Mitra Bestari (beserta nama lengkap)

Disetujui
Komentar :

Tidak disetujui

Tanggal

Bagian III. Rekomendasi Komite Medik Sub-Komite Kredensial

Disetujui dengan modifikasi
Tidak disetujui

Tanda Tangan Ketua Komite Medik / Sub-Komite

Kredensial (beserta nama lengkap)

Tanggal