Tr a s p l a n t e r e n a l

Captulo 11

correspondiendo ms de la mitad a problemas cardiovasculares. Esta dilisis ha demostrado ser una tcnica adecuada y ya hay pacientes con ms de 10 aos en tratamiento. La dilisis peritoneal continua ambulatoria es la
modalidad ms utilizada, aunque su implantacin geogrfica es muy irregular y todava relativamente escasa en
Espaa.

prdida de lquido, erosin, infeccin local), la presin

intraperitoneal (hernias, edema genital, hidrotrax, dolor
lumbar, alteracin de la funcin pulmonar) y alteraciones
metablicas derivadas de la absorcin de la glucosa y la
prdida proteica por la membrana peritoneal (hiperlipemia, obesidad-desnutricin). A la larga, es posible la esclerosis de la membrana peritoneal con prdida de aclaramiento de solutos y capacidad de ultrafiltracin. Siempre
hay que estar preparados para un cambio de tcnica, por lo
que es necesario tener un acceso vascular para el paso del
paciente a hemodilisis.
Los resultados de la dilisis peritoneal crnica son, en
general, buenos y la mayora de las hospitalizaciones se
deben a peritonitis. La supervivencia est condicionada
por la edad y la enfermedad asociada (diabetes), y las causas de muerte no son diferentes a las de hemodilisis,

Bibliografa
LLACH, VALDERRBANO F. Insuficiencia renal crnica. Dilisis y trasplante renal. Madrid: Norma, 1990.
MAHER JF. Replacement of renal function by dyalisis, 3.a ed. Boston:
Kluwer Academic Publishers, 1989.
MARTNEZ M, RODICIO JL, HERRERA J. Tratado de nefrologa, 2.a ed.
Madrid: Norma, 1993.

11

Trasplante renal

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

F. A . Va l d s C a e d o

h INTRODUCCIN. El trasplante renal constituye la

opcin ms apropiada para el tratamiento del paciente urmico, ya que sus prestaciones funcionales y su capacidad rehabilitadora son superiores a las de la dilisis y est
avalado adems por una excelente relacin coste-beneficio.
En cualquier caso, trasplante y dilisis son tratamientos
complementarios, y juntos han conseguido asentar el tratamiento de la insuficiencia renal terminal sobre un esquema complejo, en el cual los pacientes urmicos pasan de
una modalidad teraputica a otra, que les permite esperar
en dilisis hasta obtener un rgano idneo para trasplante,
o volver a ella en caso de prdida del injerto, sin necesidad
de recurrir a medidas extremas como la inmunosupresin
excesiva, en ocasiones inevitables en el trasplante de otros
rganos que carecen de una alternativa similar. Los lmites
del trasplante renal estn determinados por la escasez de
donantes, las condiciones clnicas de los posibles receptores, que hacen inaceptables los riesgos o escasos los beneficios tericos del trasplante, y el rechazo inmunolgico con
las complicaciones derivadas de su prevencin y tratamiento.

j DONANTES
Los rganos para trasplante proceden de donantes
vivos o cadveres. Los resultados con los donantes vivos
son superiores, y su uso permite planificar la intervencin

y acortar el tiempo de espera en dilisis. No todos los

pacientes disponen de un donante vivo ABO compatible.
Por otra parte, la presin que se puede ejercer sobre las
familias plantea problemas ticos, mxime cuando no
puede garantizarse totalmente el xito del trasplante, y la
nefrectoma del donante no est exenta de riesgos. Los
estudios disponibles en la actualidad no confirman el
temor de una mayor incidencia de hipertensin arterial o
insuficiencia renal posterior en donantes por posible
hiperfiltracin del rin remanente.
La introduccin de ciclosporina y otros nuevos y potentes inmunosupresores, con la mejora en los resultados que
conllevan, y el incremento en la tasa de donacin de cadveres han atenuado bastante las ventajas de los injertos de
donante vivo. Eso explica el predominio que tienen los de
cadver en los programas de trasplante.
Los criterios para la aceptacin de un cadver como
donante, en ausencia de disfuncin renal irreversible o de
enfermedades transmisibles, son cada vez ms amplios.
Los rganos ideales de cadver proceden de donantes jvenes, previamente sanos, que han fallecido por un traumatismo craneoenceflico o una hemorragia cerebral, con
latido cardaco y estables hemodinmicamente. Sin embargo, cada vez son ms frecuentes los donantes de edad
avanzada, con alguna enfermedad previa o infecciones
locales y tratadas adquiridas en las UCI.
Tambin se ha incrementado el uso de rganos procedentes de donantes en asistolia o con extraccin multiorgnica. Todo ello ha promovido una actitud ms flexible y
favorable a estudiar a todo donante potencial, con pocas
exclusiones a priori. Un ejemplo de lo anterior lo constitu2353

Parte XV

Enfermedades del rin

ye el empleo de los riones en los extremos de edad

(menores de 3 aos y mayores de 60) que por su menor
masa renal son ms vulnerables a las lesiones isqumicas,
txicas, inmunolgicas o por hiperfiltracin. Estos donantes no se excluyen sistemticamente por todos los centros,
si bien parece razonable trasplantar ambos riones en el
caso de los donantes peditricos, aproximar la edad y el
peso del receptor en los de edad avanzada y, probablemente, reservarlos para pacientes con menor riesgo inmunolgico.

j SELECCIN Y EVALUACIN DE RECEPTORES

La seleccin de los receptores es una tarea compleja que
consiste en observar las circunstancias clnicas que puedan
excluir a un paciente para trasplante, bien por su impacto
negativo sobre las expectativas vitales o de calidad de vida,
bien porque incrementen los riesgos derivados de la ciruga y de la inmunosupresin mantenida o porque disminuyan la probabilidad de xito en el trasplante a niveles
inaceptables.
Las neoplasias, las infecciones activas y las enfermedades extrarrenales irreversibles con reduccin de la
expectativa vital no susceptibles de trasplante combinado
son contraindicaciones absolutas para el trasplante. Los
pacientes con una neoplasia en remisin deben esperar
antes del trasplante un tiempo no menor de 4-5 aos para
los carcinomas, sarcoma de partes blandas y melanomas.
Las infecciones deben ser erradicadas, en ciertos casos,
como osteomielitis o infecciones recurrentes en riones
poliqusticos, con ciruga si es preciso. El trasplante en
portadores de antgenos de superficie para el virus de la
hepatitis B (VHB) o anticuerpos para el virus de la hepatitis C (VHC) es controvertido, en particular si existe alteracin de la funcin heptica, ya que estos pacientes, sobre
todo los infectados con el virus VHB, pueden evolucionar
hacia cirrosis, hepatocarcinoma o ambos. Por eso, pueden
ser excluidos si se demuestran lesiones activas con significado clnico en la biopsia heptica o existe evidencia de
replicacin del virus. Los pacientes con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) no son
candidatos para trasplante. Si existe evidencia de tuberculosis previa tratada de forma inadecuada, se har tratamiento profilctico con isoniazida durante 1 ao despus
del trasplante.
Los pacientes con hipertensin arterial adecuadamente
tratados con medicacin y dilisis generalmente se controlan bien y rara vez precisarn nefrectoma como en el pasado. En caso de cardiopata isqumica, se corregir, si es
posible, antes del trasplante con angioplastia o bypass
coronario. En los pacientes diabticos con alta prevalencia
de cardiopata isqumica, a menudo asintomtica, est
justificado un estudio diagnstico intensivo previo a su
inclusin en el programa de trasplante.
La edad avanzada, aunque es un riesgo para la ciruga y
para la inmunosupresin mantenida, sobre todo cuando
se asocia a otros factores comrbidos, no es en s misma
una contraindicacin absoluta para el trasplante.
Una vez considerados los factores de riesgo involucrados, la seleccin de un receptor concreto se lleva a cabo
teniendo en cuenta la compatibilidad ABO con el donante, el grado de compatibilidad HLA, la urgencia clnica
para el trasplante y el tiempo de permanencia en lista de
2354

espera. La existencia de una prueba cruzada positiva entre

suero del receptor y linfocitos T de donante es una contraindicacin absoluta para el trasplante.
Los receptores con anticuerpos citotxicos preformados por transfusiones, trasplantes o embarazos previos
tienen un mayor riesgo de rechazo hiperagudo y de presentar una prueba cruzada positiva frente a clulas del
donante. Los ttulos de anticuerpos y la especificidad de la
respuesta antignica varan con el tiempo, y por eso algunos grupos realizan la prueba cruzada exclusivamente con
el suero actual y no con muestras histricas o con la de
mayor actividad. Por otra parte, no todos los anticuerpos
tienen el mismo significado. Los IgM no anti-HLA carecen
de relevancia, y los anti-HLA-II tienen una importancia
menor que los anti-HLA-I, por lo que, para muchos grupos, la existencia de una prueba cruzada positiva frente a
clulas B pero negativa frente a celulas T no contraindica
el trasplante. Los pacientes verdaderamente hipersensibilizados y con ms del 75 % de reacitividad frente a un
panel de clulas se incluyen en listas de espera de mbito
suprarregional para aumentar la probabilidad de obtener
un rgano de un donante con el cual la prueba cruzada
sea negativa. Para disminuir el ttulo de anticuerpos se ha
empleado con xito inmunoabsorcin o plasmafresis
previa al trasplante. Los pacientes con un injerto previo
tienen un comportamiento similar al del trasplante anterior, y no presentan riesgos sobreaadidos si aqul se perdi por causas no inmunolgicas o tuvo una duracin
superior al ao.
Con el uso de ciclosporina y los nuevos inmunosupresores se han aproximado las superviviencias del injerto al ao
entre donantes de cadver y donantes vivos emparentados.
Por esta razn, se ha discutido el valor de la compatibilidad
HLA en el trasplante de cadver. Los estudios multicntricos han demostrado su utilidad sobre todo a largo plazo, ya
que la vida media de los trasplantes entre hermanos idnticos es de 25 aos, desciende a 11-12 aos en los que comparten un haplotipo o son de cadver sin incompatibilidades, y hasta 9 y 7 aos segn el grado de incompatibilidad
(DR, B, A y C) entre los de donante cadver. Para maximizar
la compatibilidad se requiere un nmero amplio de receptores en lista de espera y una buena coordinacin para el
intercambio de rganos entre centros. Algunos autores
creen que el beneficio obtenido con una buena compatibilidad no supera los riesgos derivados de una mayor isquemia de los rganos intercambiados entre centros y del posible alargamiento del tiempo en dilisis de los pacientes en
los programas locales menos numerosos.
Aunque la mayora de las glomerulonefritis primarias
recidivan tras el trasplante, nicamente en la glomerulosclerosis focal y segmentaria existe un riesgo significativo
de prdida del injerto. La recidiva puede ser inmediata y
cursar con proteinuria, sndrome nefrtico e insuficiencia
renal. La evolucin rpida anterior al trasplante, la presencia de lesiones sobreaadidas en la biopsia renal y la edad
menor de 15 aos pueden ser marcadores de mal pronstico. Algunos estudios que precisan confirmacin parecen
mostrar un efecto beneficioso en el control de esta recidiva
con tratamiento a base de ciclosporina e inmunoabsorcin
o plasmafresis.
En caso de enfermedad por anticuerpos antimembrana
basal glomerular, nefropata lpica o vasculitis, es preciso
esperar a que la enfermedad est inactiva clnica y serolgicamente. La prpura trombtica trombocitopnica y el sndrome hemoltico-urmico recidivan despus del trasplante tanto en pacientes con inmunosupresin convencional

Tr a s p l a n t e r e n a l

como en los tratados con ciclosporina o tacrolimus, en los

que a su vez, y sin que existan antecedentes, puede desarrollarse una lesin indistinguible del sndrome hemolticourmico convencional.
Los pacientes con trastornos psicosociales graves (psicticos, adictos a drogas, alcohlicos, etc.) se tratarn y
rehabilitarn previamente para asegurar su compromiso
con el tratamiento inmunosupresor, ya que su incumplimiento es una de las causas ms importantes de prdida
del injerto.

j INMUNOSUPRESIN

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La combinacin y dosificacin de frmacos inmunosupresores y otras maniobras de inmunomodulacin se plasman en un protocolo. Sus contenidos concretos varan de
unos centros a otros, sobre todo en los perodos iniciales
del trasplante, al no estar establecida la pauta ptima de
inmunosupresin, tanto en induccin como en mantenimiento. Pese a su aparente diversidad, todos los protocolos
participan de unas premisas comunes. La inmunosupresin es mxima en los 3 primeros meses del trasplante,
cuando el riesgo de rechazo es mayor, y se reduce paulatinamente sin ser nunca suspendida, excepto por imperativos clnicos, ya que los injertos con muchos aos de funcionamiento pueden presentar episodios de rechazo agudo
tardo por ese motivo. Los riesgos de la inmunosupresin
(infecciones y neoplasias) se correlacionan ms con la
totalidad de la inmunosupresin que con la dosis de un
frmaco particular. Por esta razn, cuando se usan mltiples frmacos en un mismo protocolo, no se emplearn las
dosis mximas de ninguno de ellos. La disminucin de la
mortalidad en los trasplantes renales se debe en gran medida al hecho de aceptar un lmite en el tratamiento del
rechazo y en la lucha por el mantenimiento del injerto, as
como al reconocimiento de que el rechazo crnico no responde a altas dosis de inmunosupresores. Los protocolos
deben tener en cuenta las caractersticas individuales de los
pacientes y su situacin clnica concreta. Por ejemplo,
los pacientes hiperinmunizados o con trasplantes mltiples
requieren una inmunosupresin superior a la de los pacientes ancianos con menor respuesta inmune. Algunos centros no introducen ciclosporina hasta que la funcin del
injerto es adecuada para no complicar su manejo, y an
no hay consenso sobre la mejor aplicacin de los corticoides y la poblacin de pacientes que podra prescindir de
ellos.
Tabla 11-1
MECANISMOS

Captulo 11

Hasta la reciente introducin de nuevos inmunosupresores, la mayora de los protocolos se basaban en una combinacin de ciclosporina con prednisona, azatioprina y
anticuerpos antilinfocticos policlonales, como globulina antilinfoctica (ALG), o monoclonales (OKT3). La ciclosporina, que inhibe la transcripcin gentica de IL-2 por los
linfocitos T activados, ha incrementado la supervivencia de
los injertos en un 15 % respecto a la lograda con la medicacin convencional previa.
No obstante, ha complicado el manejo de los pacientes
por su nefrotoxicidad y variabilidad en la absorcin y biodisponibilidad, que obligan a la monitorizacin de sus
niveles. Sus problemas farmacocinticos se han corregido
tras la reciente introduccin de una nueva formulacin en
forma de microemulsin que permite, adems , disminuir
su coste y las dosis en un 10-20 % en mg/kg. Los niveles de
ciclosporina deben ser monitorizados mediante la medicin de los niveles alcanzados inmediatamente antes de la
prxima dosis (niveles valle) porque se relacionan mejor
con la toxicidad que los niveles mximos alcanzados (valores pico). Los ajustes de dosis se efectan con niveles persistentemente elevados por encima de 150 ng/ml en plama
o 300 ng/ml en sangre total o con valores menores de
50 ng/ml en plasma o 150 ng/ml en sangre total coincidiendo con elevacin de la creatinina srica. En la actualidad, la mayora de los pacientes son tratados con una combinacin de ciclosporina con prednisona y azatioprina
(triple terapia) o ciclosporina con prednisona o azatioprina
(doble terapia). Algunos centros matienen pacientes seleccionados con monoterapia a base de ciclosporina exclusivamente.
No hay consenso acerca de la dosis ptima de corticoides en el mantenimiento del trasplante. Una pauta habitual consiste en dar de alta al paciente con una dosis de
0,5 mg/kg/da, con reduccin lenta hasta 10 mg/da o
0,1 mg/kg a los 6 meses. Se han hecho intentos para eliminar su uso y minimizar su toxicidad. Su cese puede hacer
descender la presin arterial y mejorar el control glucmico en pacientes diabticos; tambin induce una cada del
colesterol total, aunque con una reduccin concominante
en el HDL-colesterol y, por lo tanto, con una repercusin
incierta sobre el riesgo cardiovascular. Estos beneficios
metablicos deben ser balanceados con una mayor incidencia de crisis de rechazo agudo y, probablemente, una
menor superviviencia del injerto a largo plazo cuando se
suspenden en perodos muy precoces del trasplante.
La azatioprina se usa en dosis de 1,5 mg/kg y debe ser
suspendida en caso de leucopenia inferior a 3.000/ml, para
ser reintroducida de nuevo a dosis inferiores tras la recuperacin del recuento leucocitario, que se produce general-

Alteraciones en la funcin del injerto

PERODO INICIAL

PERODO AMBULATORIO

PERODO TARDO

Prerrenal

Deplecin de volumen
Trombosis arterial y venosa

Deplecin de volumen
Frmacos: IECA, AINE

Estenosis de la arteria renal del injerto

Renal

Rechazo hiperagudo
Rechazo acelerado
Rechazo agudo
Necrosis tubular aguda
Recidiva de la enfermedad de base

Rechazo agudo
Toxicidad por ciclosporina
Nefrotxicos (antibiticos, contraste)
Infeccin
Recidiva de la enfermedad de base

Rechazo crnico
Rechazo agudo
Toxicidad por ciclosporina
Glomerulonefritis de novo
Recidiva de la enfermedad de base

Posrenal

Fstula urinaria
Obstruccin intrnseca (cogulos)
Obstruccin extrnseca (hematoma)

Isquemia de urter distal

Obstruccin intrnseca (litiasis)
Obstruccin extrnseca (linfocele)

2355

Parte XV

Enfermedades del rin

mente al cabo de 2 semanas. Cuando se administra con

alopurinol se reducir su dosis en un 50 %, como mnimo,
y se extremar la monitorizacin de los leucocitos, ya que
la inhibicin que produce el alopurinol sobre la xantinooxidasa altera considerablemente el metabolismo de la azatioprina y su toxicidad medular.
Recientemente se han desarrolado nuevos inmunosupresores, y algunos de ellos se han introducido con rapidez
en los protocolos habituales en muhos centros.
El micofenolato-mofetil altera la funcin de los linfocitos bloqueando la sntesis de purinas por inhibicin de la
lonosina-monofosfato-deshidrogenasa y ha sido desarrollado como sustituto de la azatioprina en la terapia de mantenimiento y para el rescate de pacientes con rechazo refractario tratados con ciclosporina y anticuerpos antilinfocticos.
No es nefrotxico y tiene menor toxicidad medular que la
azatioprina, aunque induce toxicidad gastrointestinal manifestada por gastritis y diarrea que suelen ceder tras la
disminucin de la dosis habitual de 2 g/da. Los estudios
con este nuevo frmaco parecen evidenciar una disminucin en la incidencia y gravedad del rechazo agudo. Se precisan ms estudios a largo plazo para evaluar su impacto en
la induccin de infecciones o neoplasias, as como su posible utilidad en la prevencin del rechazo crnico.
El tacrolimus o FK 506 se ha usado sobre todo en el trasplante heptico. Estudios recientes parecen mostrar una
eficacia similar a la de la ciclosporina en el trasplante
renal. Su mecanismo de accin y su perfil de toxicidad
son similares a los de la ciclosporina. Acta inhibiendo la
transcripcin de linfocinas por parte del linfocito T activado. Los estudios efectuados en trasplante heptico muestran una incidencia parecida de insuficiencia renal precoz
y tarda con respecto a la ciclosporina. No obstante, es
posible que induzca mayor toxicidad neurolgica y metablica pero menor hiperplasia gingival, hirsutismo e hipertensin arterial que la ciclosporina. Se ha comprobado su
xito en el rescate de rechazos recurrentes y refractarios en
pacientes tratados con ciclosporina, y en la actualidad
existen diversos estudios en marcha para comparar su eficacia con la de la ciclosporina en terapias de induccin y
mantenimiento.
El sirolimus (rapamicina) es un antibitico similar al
FK 506, aunque acta sobre todo inhibiendo la respuesta
a linfocinas ms que a su transcripcin gentica. En estudios en fase I no ha mostrado nefrotoxicidad, si bien
induce neutropenia y dislipemia. Estn en marcha estudios en fases II y III. Tiene efectos sinrgicos con la ciclosporina y, cuando se emplean conjuntamente, debe utilizarse con cautela puesto que puede potenciar la toxicidad
de esta ltima.
Los anticuerpos antilinfocticos policlonales o monocolanes (ALG, OKT3) se emplean en ciclos de 7-14 das,
tanto en pautas de induccin como en el tratamiento del
rechazo agudo. En induccin pueden usarse con ciclosporina (cudruple terapia) o, ms comnmente, con introduccin de ciclosporina una vez acabado su ciclo de administracin (terapia secuencial). De este modo se consigue
retrasar la aparicin del primer episodio de rechazo y, en
forma secuencial, disminuir la incidencia y la duracin del
retraso en la funcin inicial del injerto, mejorando los
resultados del trasplante a corto plazo. En ocasiones, se
produce un cuadro clnico en relacin con la primera
dosis, caracterizado por fiebre, mialgias, nuseas, vmitos
y edema pulmonar, sobre todo en pacientes con sobrecarga de volumen, probablemente por liberacin de linfocinas. Por otra parte, su coste y el riesgo de induccin de
2356

infecciones (citomegalovirus) y neoplasias hacen aconsejable su uso en protocolos reservados para pacientes con
alto riesgo inmunolgico.
En el futuro inmediato parece posible disponer de
diversas molculas que, actuando sobre diferentes niveles
de la respuesta inmunitaria, desde la expresin de molculas de adhesin endotelial hasta mecanismos involucrados
en la presentacin y el reconocimiento de antgenos,
pasando por la transcripcin gentica de linfocinas o el
bloqueo de sus receptores, pueden producir inmunosupresin selectiva o tolerancia y ser de utilidad clnica a medio
plazo.

Protocolos antirrechazo
La pauta ms habitual para el tratamiento del primer
episodio de rechazo consiste en administrar metilprednisolona por va intravenosa (500-1.000 mg) en ciclos de 3 a
5 das. Con ello se consigue revertir el 75-80 % de los episodios. En caso de no respuesta (rechazo corticorresistente)
debe aadirse OKT3, habitualmente en dosis de 5 mg por
va intravenosa, durante 10-14 das, con lo que se controlan el 50 % de esos rechazos. El empleo inicial de OKT3
consigue una efectividad del 90 % en primeros episodios
de rechazo. Sin embargo, por lo comentado anteriormente
y por la posibilidad de desarrollo de anticuerpos antiOKT3, que pueden restarle eficacia posterior, su uso en primera lnea se reserva para situaciones en las que no sea
aconsejable usar glucocorticoides en dosis elevadas o para
rechazos con componente vascular grave.
En los casos de no respuesta a las pautas comentadas
anteriormente (rechazo refractario) no es conveniente la
utilizacin de ms ciclos con OKT3. Algunos trabajos recientes muestran que el rescate a tacrolimus o micofenolatomofetil pueden revertir hasta un 70 % de estos episodios.

j ALTERACIONES FUNCIONALES DEL INJERTO

Las principales alteraciones en la funcin del injerto se
presentan en la tabla 11-1.
En el postoperatorio inmediato es frecuente la necrosis
tubular aguda, sobre todo cuando se usa desde el inicio
ciclosporina, a cuyos efectos de vasoconstriccin renal se
suman la prolongacin de los tiempos de isquemia y
la inestabilidad hemodinmica del donante y receptor
Normalmente, la recuperacin se produce en das o semanas. Aunque su impacto a largo plazo sobre la funcin del
injerto es discutido, lo cierto es que complica el manejo
del trasplante y, si se prolonga, puede solaparse con un
rechazo agudo y obligar a realizar repetidas puncionesaspiraciones o biopsias renales.
Otras causas de disfuncin en este perodo son trombosis arteriales y venosas, fstula urinaria, compresin de la
va por hematoma u obstruccin por cogulos. Aunque
infrecuente, en ocasiones puede haber un rechazo muy
precoz que podra estar relacionado con la presencia en el
receptor de anticuerpos frente a antgenos del sistema
endotelio-monocito, que no se objetivan en la prueba cruzada convencional. En este perodo, el programa diagnstico incluye la realizacin seriada de ecografas, Doppler y
gammagrafas, para valorar imgenes que sugieran obs-

 MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Tr a s p l a n t e r e n a l

truccin de la va o presencia de colecciones perirrenales.

Las alteraciones en el flujo sanguneo y la perfusin del
injerto son tiles para descartar trombosis vascular y distinguir entre necrosis tubular aguda y rechazo, aunque en
este caso son ms fiables la biopsia renal o las tcnicas de
aspiracin.
En el perodo ambulatorio las causas de disfuncin del
injerto son mltiples. En los perodos ms prximos al
trasplante, puede deberse a compresin de la va por un
linfocele o a isquemia del urter distal que requieren drenaje y reanastomosis, respectivamente. Tambin puede
haber deterioro en la funcin del injerto por deplecin de
volumen, frmacos, pielonefritis, infecciones vricas, recurrencia de enfermedad original o litiasis. Sin embargo, el
diagnstico diferencial ms frecuente en este perodo es
entre toxicidad por ciclosporina y rechazo agudo. Los
valores elevados de ciclosporina son orientativos, pero no
diagnsticos de toxicidad, mientras que los muy bajos
indican rechazo. Es importante realizar una historia farmacolgica, puesto que la ciclosporina se metaboliza en el
hgado por el sistema del citocromo P450, y los frmacos
que inducen esta va, como fenobarbital, fenitona, isoniazida y rifampicina, pueden disminuir sus valores, mientras
que otros, como eritromicina, trimetroprina-sulfametoxazol o ketoconazol, pueden incrementarlos. El diagnstico
definitivo se obtiene por biopsia renal, que puede hacerse
de entrada o posponerse si las concentraciones de ciclosporina son normales o elevadas y se est procediendo a un
ajuste de dosis. En caso de toxicidad por ciclosporina la
creatinina descender a las 36-48 horas de disminuir la
dosis. La biopsia renal pone de manifiesto un espectro de
lesiones que en el caso del rechazo agudo van desde un
infiltrado mononuclear intersticial con tubulitis de extensin y gravedad variables hasta alteraciones vasculares graves y hemorragias intersticiales. En ocasiones, existe lesin
vascular precoz y se han descrito formas de toxicidad por
ciclosporina o tacrolimus indistinguibles desde el punto
de vista clnico e histolgico del sndrome hemoltico-urmico.
El deterioro funcional lento y progresivo, meses despus del trasplante, puede estar originado por recurrencia
de la enfermedad original, glomerulonefritis de novo, estenosis de la arteria renal del injerto, toxicidad crnica por
ciclosporina o rechazo crnico. Este ltimo es ms frecuente en pacientes con mltiples episodios de rechazo
agudo o tras episodios de rechazo en los cuales la creatinina no alcanza los valores basales tras el tratamiento.
Tpicamente cursa con proteinuria, en ocasiones de rango
nefrtico y con hipertensin arterial. Su sustrato histolgico se caracteriza por oclusin vascular y cambios isqumicos con fibrosis y esclerosis glomerular e intersticial.
Algunos incluyen como rechazo crnico ciertas formas
especficas, como la glomerulopata del trasplante o la glomerulonefritis membranosa de novo.

j COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Las complicaciones del trasplante renal son numerosas
y varan en gravedad. Las principales causas de muerte
son las infecciones, las cardiopatas, la insuficiencia heptica y las neoplasias.
Las infecciones tienen una incidencia caracterstica.
Durante el primer mes son frecuentes las adquiridas por

Captulo 11

transfusiones o a travs del donante (hepatitis B y C), o en

el postoperatorio (neumona, infeccin de la herida y relacionadas con catteres). En cambio, son raras las producidas por grmenes oportunistas en ausencia de riesgo nosocomial importante.
Durante el primer semestre los receptores reciben las
mximas dosis de inmunosupresin y por eso son frecuentes las infecciones y reinfecciones vricas, que a su vez
favorecen la sobreinfeccin por grmenes oportunistas
(Pneumocystis carinii, Legionella, Listeria monocytogenes y
hongos). Tambin son comunes las infecciones urinarias
con bacteriemia y sin ella. En perodos posteriores se manifiestan las repercusiones crnicas de las infecciones vricas
(coriorretinitis por citomegalovirus, enfermedad heptica
progresiva secundaria, VHB o VHC y enfermedades linfoproliferativas, virus de Epstein-Barr). Los pacientes pueden
sufrir infecciones comunitarias y por bacterias oportunistas. Estas ltimas son ms frecuentes entre los pacientes
inmunodeprimidos en exceso o con deterioro de funcin
renal. La enfermedad por citomegalovirus merece un
comentario adicional por su frecuencia y gravedad potencial. Los pacientes pueden adquirir la infeccin por reactivacin de un virus latente en el receptor o a travs de un
donante seropositivo. Si el receptor es seronegativo, se trata
de una infeccin primaria, y si ambos, donante y receptor,
son positivos, de una reactivacin o sobreinfeccin. La incidencia de la enfermedad es variable y depende del rgimen
de inmunosupresin empleado. La reactivacin es ms
frecuente tras el empleo de ALG u OKT3, mientras que
la replicacin parece que se favorece con ciclosporina. La
importancia de la enfermedad por citomegalovirus estriba
en que, al margen de los efectos directos que produce (fiebre, mialgias, leucopenia, trombopenia, neumona, hepatitis y lceras gastroduodenales), tiene un importante efecto inmunosupresor que favorece la sobreinfeccin por
grmenes oportunistas y en particular neumona por P. carinii, a travs de un posible efecto inhibidor sobre los macrfagos alveolares. Tambin produce deterioro de la funcin
renal, probablemente incrementando la expresin de antgenos de histocompatibilidad y estimulando los mecanismos de rechazo. Se ha descrito, aunque no es aceptada por
todos, una lesin glomerular especfica relacionada con
viremia por citomegalovirus. En la medida de lo posible se
deben trasplantar injertos seronegativos a receptores seronegativos. La administracin profilctica de aciclovir en
dosis elevadas o globulina hiperinmune parece atenuar la
incidencia y las manifestaciones de la enfermedad en
pacientes seronegativos que reciben un injerto seropositivo. La deteccin del virus o su antgeno en sangre por la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permite una
mejor monitorizacin y el tratamiento precoz de esta infeccin.
El grupo de enfermedades cardiovasculares, que incluye infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva
y accidentes cerebrovasculares, constituye la segunda
causa de muerte tras las infecciones y la primera despus
del primer ao. Estas mismas enfermedades son tambin
la principal causa de muerte en dilisis, ya que ambas
poblaciones comparten los mismos factores de riesgo
(hipertensin arterial, hiperlipemia, intolerancia a la glucosa, diabetes, hiperparatiroidismo secundario, etc.). La
hipertensin es frecuente sobre todo en los perodos iniciales del trasplante y su prevalencia es mayor en los
pacientes con injerto de cadver, en tratamiento con
ciclosporina, con deterioro de la funcin renal y con persistencia de los riones nativos. En ocasiones, su origen
2357

Parte XV

Enfermedades del rin

est en la estenosis de la arteria renal del injerto, que se

debe sospechar en los casos de mal control de la hipertensin, cuando existan oscilaciones de la funcin renal
dependientes de volumen o en caso de empeoramiento
tras la administracin de IECA. Los soplos abdominales
no son especficos, pero orientan en su diagnstico. El tratamiento de eleccin es la angioplastia transluminal, a
pesar de lo cual puede haber una recidiva en una tercera
parte de los casos. Entre los pacientes tratados con ciclosporina es frecuente la hipercolesterolemia, con hipertrigliceridemia y sin ella, as como la elevacin del cociente
HDL-colesterol/apoprotena A y de las LDL y VLDL. La
coexistencia de diabetes, exceso de peso, alteracin de la
funcin renal, proteinuria, edad avanzada, as como el
uso de diurticos, bloqueantes b, corticoides y ciclosporina pueden contribuir al desarrollo y mantenimiento de la
hiperlipemia. Adems de las medidas dietticas y de control de peso, el ejercicio, el control de la hipertensin arterial y la disminucin en el uso de corticoides, puede ser
til el empleo de hipolipemiantes vigilando los efectos
secundarios de algunos de ellos que pueden inducir hepatotoxicidad y rabdomilisis cuando se emplean a dosis
elevadas y asociados a ciclosporina.
Las alteraciones hepticas son frecuentes tras el trasplante, y la enfermedad crnica es una causa comn de
morbididad y mortalidad a largo plazo. Ya se ha sealado
el papel que desempean determinadas enfermedades vricas (VHB, VHC), a las que hay que aadir los tratamientos
con azatioprina y ciclosporina. La poltica de inmunizacin activa de pacientes en dilisis ha disminuido la prevalencia de infecciones por VHB. La hepatitis por VHC puede
progresar hacia la cronicidad de forma lenta e insidiosa,
con fluctuacin en los valores de transaminasas y sntomas vagos.
En caso de lesiones activas en la biopsia heptica, el tratamiento consiste en reducir la inmunosupresin. Existen
estudios en marcha para valorar la eficacia de su tratamiento con rivarabina e interfern alfa (IFN-a).
La incidencia de neoplasias es ms frecuente que en la
poblacin normal y en series amplias con seguimientos
superiores a 20 aos hasta dos tercios de los pacientes pueden verse afectados por algn tipo de neoplasia, preferentemente de piel. Son frecuentes los carcinomas (mama,
vulva, crvix, prstata, pulmn y de piel tras sobreexposi-

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cin solar) y los linfomas. Estos ltimos son habitualmente no hodgkinianos, con afectacin extraganglionar
frecuentemente circunscrita a un rgano (SNC con azatioprina y gastrointestinal con ciclosporina). Su curso puede
ser fulminante y resistente a cualquier tratamiento, incluidas la quimioterapia y la radioterapia. Diversas evidencias
clnicas y epidemiolgicas permiten aventurar un papel
del virus de Epstein-Barr en la patogenia de estos linfomas,
que a menudo expresan el genoma del virus en sus clulas.
Una hiptesis verosmil atribuye a los inmunosupresores y
particularmente a la ciclosporina, la ALG y el OKT3 la
inhibicin de clones de clulas T que estaran normalmente reprimiendo la proliferacin de clulas B infectadas, que
de este modo se expandiran libremente originando trastornos linfoproliferativos policlonales o monoclonales.
Cuando son monoclonales tienen un peor pronstico y
una respuesta pobre al tratamiento, que consiste en la retirada de la inmunosupresin, la administracin de aciclovir
en dosis elevadas y quimioterapia y radioterapia si no hay
respuesta.
El sarcoma de Kaposi se produce hasta en el 10 % de
todas las neoplasias que afectan a los pacientes sometidos
a trasplante en algunas series. Afecta la piel, la conjuntiva
y la orofaringe y se presenta en forma de mculas y placas
rosceas que pueden evolucionar agresivamente hacia vsceras y ganglios linfticos. En los pacientes afectados por
estas neoplasias debe excluirse la infeccin por el HIV. El
tratamiento consiste en suprimir la inmunosupresin y
administrar quimioterapia y radioterapia.

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