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Paciello Yamashita, Renata; Carneiro da Silva, Andressa Sharllene; Fukushiro, Ana Paula; Kiemle Trindade,
Inge Elly
ANLISE PERCEPTIVA E NASOMTRICA DA HIPERNASALIDADE APS A VELOPLASTIA INTRAVELAR
PARA CORREO DA INSUFICINCIA VELOFARNGEA: EFEITOS A LONGO PRAZO
Revista CEFAC, vol. 16, nm. 3, mayo-junio, 2014, pp. 899-906
Instituto Cefac
So Paulo, Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169331564023
Revista CEFAC,
ISSN (Verso impressa): 1516-1846
revistacefac@cefac.br
Instituto Cefac
Brasil
Nmero completo
Site da revista
www.redalyc.org
Projeto acadmico no lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto
899
RESUMO
Objetivo: investigar o efeito, a longo prazo, da veloplastia intravelar realizada para a correo cirrgica da insuficincia velofarngea (IVF) residual, sobre a hipernasalidade de indivduos com fissura
de palato reparada. Mtodos: foram avaliados 60 pacientes com fissura de palatolbio operada e
IVF residual, de ambos os sexos, com idade entre 4 e 52 anos, os quais foram submetidos palatoplastia secundria com veloplastia intravelar. A avaliao perceptivo-auditiva da fala foi realizada para
classificao da hipernasalidade, durante a conversao espontnea e a repetio de vocbulos e
frases, utilizando-se escala de 6 pontos, onde 1=ausncia e 6=hipernasalidade grave. A nasometria
foi utilizada para determinao do escore de nasalncia (correlato acstico da nasalidade), durante a
leitura de 5 sentenas contendo sons exclusivamente orais, utilizando-se como limite de normalidade
o escore de 27%. As avaliaes foram realizadas 4 dias antes e 16 meses, em mdia, aps a cirurgia
e o sucesso cirrgico foi analisado com base na proporo de reduo e eliminao/normalizao
da hipernasalidade e da nasalncia. Resultados: verificou-se, aps a cirurgia, reduo da hipernasalidade e da nasalncia em 75% e 52% dos pacientes, respectivamente. Propores menores
foram identificadas quando utilizado o critrio mais rigoroso de anlise (eliminao/normalizao), ou
seja, 32% de eliminao da hipernasalidade e 38% de normalizao da nasalncia, respectivamente.
Concluso: aveloplastia intravelarmostrou ser um procedimento efetivo, a longo prazo, na reduo
do sintoma mais significante da IVF residual e deve ser considerada como uma primeira opo no
tratamento cirrgico da IVF residual.
DESCRITORES: Fissura Palatina; Insuficincia Velofarngea; Palato; Fala; Procedimentos Cirrgicos
Operatrios
(1)
(2)
(3)
(4)
900
INTRODUO
Os distrbios de fala associados s fissuras de
palato decorrem das alteraes anatmicas das
estruturas velofarngeas, em que a insero dos
msculos do palato, em particular, do msculo
levantador do vu palatino, encontra-se anteriorizada, estabelecendo uma posio sagital, inserido
na borda posterior do palato duro, o que, desta
forma, compromete a integridade da cinta muscular
necessria ao fechamento velofarngeo1-3.
A cirurgia primria tem a finalidade de reparar
o palato, anatmica e funcionalmente, possibilitando, deste modo, um fechamento velofarngeo
adequado, fundamental para a produo normal da
fala4,5. Entretanto, em muitos casos, mesmo aps
a palatoplastia primria, os sintomas de fala caractersticos da insuficincia velofarngea (IVF) tais
como a hipernasalidade, a emisso de ar nasal, a
fraca presso intraoral e os distrbios articulatrios
compensatrios, podem persistir6-8. Isto porque,
embora o palato esteja completamente fechado e
longo em extenso, a insero dos msculos levantadores do vu palatino permanece anteriorizada.
Nesses casos se torna necessria a correo
cirrgica secundria do palato9.
Dentre as diferentes cirurgias empregadas para
a correo da IVF, destaca-se o procedimento
conhecido como veloplastia intravelar, que se
baseia na total liberao da musculatura do palato
e o deslocamento posterior do feixe muscular, a
fim de que as fibras alcancem uma posio mais
transversal de modo a favorecer a mobilidade do
vu palatino e, por consequncia, promover o
fechamento velofarngeo10-12. A tcnica foi descrita,
inicialmente, por Braithwaite e Maurice13 e posteriormente, por Kriens14 como um procedimento
cirrgico anatomofuncional utilizado para o fechamento primrio da fissura de palato mole15. A partir
de ento, o procedimento se popularizou e passou
a ser incorporado a vrias tcnicas cirrgicas tanto
para a correo primria do palato quanto para a
correo da IVF residual.
O principal critrio para indicao da veloplastia
intravelar a insero anteriorizada da musculatura
do palato. A veloplastia intravelar indicada, principalmente, nos casos em que o palato apresenta
boa extenso e mobilidade e a falha no fechamento
velofarngeo pequena8,16-18.
Uma vez que o objetivo da cirurgia restaurar a
anatomia normal ou modificar a anatomia existente
para melhorar a funo velofarngea1, esperado
que o uso deste procedimento, tambm nos
pacientes que apresentam falhas mdias e grandes
do fechamento velofarngeo, possa levar a melhora
dos sintomas de fala.
Rev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906
MTODOS
Este estudo foi desenvolvido no Laboratrio de
Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias
Craniofaciais da Universidade de So Paulo
(HRAC-USP), com a aprovao do Comit de tica
em Pesquisa da Instituio (n295/2009).
Foram avaliados 60 indivduos com fissura de
palato j reparada, com ou sem fissura de lbio
associada, com idade entre 4 e 52 anos (17 anos,
em mdia). Os pacientes foram selecionados dentre
aqueles com indicao para correo cirrgica da
IVF, atendidos de rotina no Hospital, num perodo
de dois anos. Todos os pacientes apresentavam IVF
residual e tinham indicao para palatoplastia secundria com veloplastia intravelar, conforme julgamento perceptivo e nasofaringoscpico realizado
pelo fonoaudilogo e cirurgio plstico. No foram
includos no estudo pacientes com sndromese/
ouevidentesproblemas neurolgicos,fstulas de
palato residuais esintomas respiratriosalrgicos
agudos que levassem congesto nasal durante
oexame.
Todos os pacientes, ou o seu responsvel,
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes foram submetidos avaliao
perceptiva e nasomtrica da fala 4 dias, em mdia,
antes da cirurgia (avaliao pr-cirrgica PR)
e 16 meses, em mdia, aps a cirurgia (avaliao
ps-cirrgica PS). A veloplastia intravelar foi
realizada na tcnica de Furlow, na tcnica de von
Langenbeck ou, ainda, na palatoplastia posterior
secundria com manobra de Braithwaite.
Os pacientes foram submetidos avaliao
perceptivo-auditiva da fala, realizada de rotina no
Laboratrio de Fisiologiado HRAC-USP, sendo que,
901
Fonte:Trindade IEK, Yamashita RP, Bento-Gonalves CGA. Diagnstico instrumental da disfuno velofarngea. In: Trindade IEK,
Silva Filho OG, coordenadores. Fissuras labiopalatinas.
Figura 1 - Esquema representativo da instrumentao para medida da nasalncia (Nasmetro 62003 IBM, Kay Elemetrics Corp. Lincoln Park, NJ, USA)
902
RESULTADOS
Os 60 pacientes analisados apresentavam
escores de hipernasalidade igual ou maior que 2
antes da cirurgia. A Tabela 1 mostra que, de acordo
com a avaliao perceptivo-auditiva da fala, houve
reduo do grau de hipernasalidade em 75% (45/60)
dos casos; em 20% (12/60) no houve alterao e
em 5% (3/60) houve aumento. A anlise estatstica
mostrou que a prevalncia de reduo dos escores
foi estatisticamente significante. Na Tabela 2 est
demonstrado que a completa eliminao da hipernasalidade foi observada em 32% (19/60) dos
pacientes.
Todos os pacientes apresentavam escores
mdios de nasalncia maior que 27% antes
da cirurgia. Aps a cirurgia, o escore mdio de
nasalncia diminuiu significantemente de 418%
para 3315% (Tabela 3).
VARIVEIS
HIPERNASALIDADE
(n=60)
NASALNCIA
(n=60)
% (n) Pacientes
PS
75 (45)*
5 (3)
20 (12)
52 (31)*
10 (6)
38 (23)
% (n) Pacientes
PS
32 (19)
38 (23)
PRE
PS
418
3315*
DISCUSSO
A veloplastia intravelar um procedimento que
vem sendo cada vez mais empregado na correo
da IVF residual pelo fato de proporcionar uma
condio mais favorvel mobilidade velofarngea
com menor risco de morbidade, quando comparado
s demais cirurgias secundrias, como o retalho
farngeo e a esfincteroplastia25. Ao longo dos anos,
a veloplastia intravelar foi sofrendo modificaes
e adaptaes tendo sido incorporada a diferentes
tcnicas cirrgicas como as de von Langenbeck e
Furlow, usadas no presente estudo. A escolha da
tcnica cirrgica depende das condies velofarngeas identificadas na avaliao pr-operatria e
da preferncia do cirurgio plstico10,17. Na verdade,
existe uma considervel variao, quanto interpretao do termo veloplastia intravelar, o qual
tem sido usado para descrever qualquer grau de
disseco muscular, desde a liberao parcial dos
msculos at as formas mais radicais de disseco
e posteriorizao da musculatura velar10,12,26. Alm
disso, o procedimento cirrgico varia, tambm, entre
os cirurgies e, de certa forma, entre as cirurgias
realizadas por um mesmo cirurgio.
De fato consenso na literatura que a veloplastia
intravelar a manobra indicada nos casos com gap
velofarngeo pequeno. Entretanto, estudos tm
sugerido que tal procedimento , tambm, efetivo
na presena de IVF grave8,19. No presente estudo,
60 pacientes com gaps de extenses variveis,
elegveis para a veloplastia intravelar, foram
avaliados. De modo geral, verificou-se que a cirurgia
levou melhora da hipernasalidade (reduo dos
escores), a longo prazo, em parcela significante
dos pacientes avaliados (75%). Estes resultados
foram similares aos relatos da literatura, que variam
entre 75% e 85%9,10,18,26. Recentemente, melhores
resultados a longo prazo tambm foram relatados
em um caso de fissura labiopalatina reparada e IVF
grave, que obteve expressiva melhora da hipernasalidade aps a veloplastia intravelar, chegando
eliminao completa do sintoma 18 meses aps a
cirurgia27.
903
904
CONCLUSO
Com base no presente estudo, foi possvel
demonstrar por meio de avaliao perceptiva e
instrumental que a veloplastia intravelar teve um
efeito positivo, a longo prazo, sobre a melhora do
principal sintoma de fala causado pela IVF, o que
nos leva a concordar com os relatos da literatura
que defendem a realizao da veloplastia intravelar
como uma primeira tentativa para a correo da IVF.
905
ABSTRACT
Purpose: to investigate the long-term effect of intravelar veloplasty for surgical management of
velopharyngeal insufficiency (VPI) on hypernasality of individuals with repaired cleft palate. Methods:
sixty patients with repaired cleft palatelip and residual VPI, of both genders, aged 4 to 52 years
were analyzed. The patients underwent secondary palatoplasty with intravelar veloplasty. A perceptual
speech assessment was used to rate hypernasality using a 6 point-scale, where 1=absent and
6=severe hypernasality. Nasometry was performed for determining nasalance, the acoustic correlate
of nasality, during the reading of a set of five Brazilian Portuguese sentences containing only oral
sounds, using a cutoff score of 27%. The assessments were done 4 days before and 16 months after
surgery, on average, and the surgical success was analyzed based on reduction and elimination/
normalization of hypernasality and nasalance. Results: postoperative decreases of hypernasality and
nasalance scores were observed in 75% and 52% of the patients, respectively. Lower percentages
were observed when the criterion of analysis was elimination/normalization (32% of hypernasality
elimination and 38% of nasalance normalization, respectively). Conclusion: intravelar veloplasty was
shown to be an effective procedure in reducing the most important symptom of VPI in the long-term,
and should be seen at as a first approach for VPI management.
KEYWORDS: Cleft Palate; Velopharyngeal Insufficiency; Palate; Speech; Surgical Procedures,
Operative
REFERNCIAS
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906
http://dx.doi.org/10.1590/1982-021620148713
Recebido em: 29/05/2013
Aceito em: 18/09/2013
Endereo para correspondncia:
Renata Paciello Yamashita
Laboratrio de Fisiologia, Hospital de Reabilitao
de Anomalias Craniofaciais Universidade
de So Paulo
Rua Silvio Marchione 3-20
Bauru, So Paulo, Brasil
CEP: 17012-900
E-mail: rezeyama@usp.br
Rev. CEFAC. 2014 Mai-Jun; 16(3):899-906