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Introduccin
El primer paso en el diagnstico de las enfermedades de la mdula espinal es localizar la lesin, investigando clnicamente
la funcin neurolgica de las races espinales y estructuras medulares. El siguiente dato fundamental para orientar el diagnstico etiolgico y planear el estudio y
tratamiento del paciente es el curso evolutivo de la disfuncin medular 1.
les simtricas unidas por la comisura transversa. En cada columna hay un asta
anterior con funcin motora y un asta posterior con funcin sensitiva; desde D 1 a L2
hay una columna lateral donde estn las
C
C
1
2
Recuerdo anatmico
La mdula espinal es la parte del sistema
nervioso central situada a continuacin del
bulbo, dentro del canal raqudeo; se extiende desde la base del crneo hasta el
borde inferior de la primera vrtebra lumbar. Aunque la mdula es anatmicamente
continua, funcionalmente se considera formada por 31 segmentos anlogos a los 31
pares de nervios espinales (8 cervicales,
12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 cocgeo) en el eje longitudinal y por dos mitades simtricas en el transversal. Cada
nervio espinal est unido a la mdula por
una raz posterior, sensitiva, por la que
entran los impulsos aferentes y una raz
anterior, motora, por la cual salen los mismos. Debido a que la mdula es ms corta que la columna espinal existe diferencia en altura entre los cuerpos vertebrales
y los segmentos medulares con igual denominacin, que se va acentuando en direccin caudal (fig. 1). La mdula espinal
tiene forma cilndrica con dos ensanchamientos correspondientes a la inervacin
de las extremidades, el cervical (C 5-D 1)
para las superiores y el lumbar (L1-S3) para
las inferiores2.
En un corte transversal (fig. 2) podemos
ver cmo la mdula est formada por sustancia gris situada centralmente rodeada
por sustancia blanca. La sustancia gris tiene forma de H con dos columnas latera-
4
5
6
6
D 1
D1
10
11
10
10
12
10
11
1
2
3
4
5
11
12
11
12
12
L1
Segmentos
dorsales
6
5
8
D1
4
3
Segmentos
cervicales
6
7
8
4
4
C1
L1
Segmentos
lumbares
Segmentos
sacros
2
2
3
3
4
4
5
5
S1
2
3
4
5
S1
2
3
4
5
C
Fig. 1. Corte sagital de la columna vertebral, en el que se muestra la relacin de los segmentos medulares con las vrtebras.
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Fascculo
espinocerebeloso
posterior
Fascculo
cuneatus
Fascculo
gracilis
Fascculo
corticoespinal
lateral
S
D L
Fascculo
espinotalmico
Fascculo
corticoespinal
anterior
Fig. 2. Corte transversal de la mdula, que muestra la sustancia gris y los fascculos de sustancia blanca, con la distribucin somatotpica de las fibras.
y trmica hacen sinapsis en la raz posterior y cruzan, por delante del centro medular al lado opuesto, para ascender en el
fascculo espinotalmico lateral (fig. 3).
Dentro del fascculo, las fibras estn ordenadas somatotpicamente (fig. 2), de
forma que las de procedencia ms inferior
estn colocadas ms lateralmente. Las fibras que conducen las sensibilidades posicional y vibratoria ascienden en el cordn posterior ipsilateral, en los fascculos
cuneatus y gracilis, ordenadas espacialmente, con las fibras procedentes de las
regiones inferiores del cuerpo ms cerca
de la lnea media (fig. 3). Las que transportan la sensibilidad tctil se distribuyen
parte en el cordn posterior ipsilateral y
parte en el fascculo espinotalmico anterior contralateral.
Fascculos descendentes: el 90% de las fibras piramidales o corticoespinales se decusan en el bulbo y descienden en el fascculo corticoespinal lateral; el resto
desciende sin cruzarse, en el fascculo corticoespinal anterior; transmiten los impulsos voluntarios a las neuronas motoras del
asta anterior. Tambin se distinguen otros
fascculos motores extrapiramidales (reticuloespinal, rubroespinal, tectoespinal,
vestibuloespinal).
Reflejos medulares: los reflejos musculares profundos o miotticos son reflejos monosinpticos que dependen de uno o dos
segmentos medulares contiguos y reciben
influencias inhibitorias a travs de fibras
que descienden en el fascculo piramidal.
La manifestacin inicial suele ser dolor radicular; tambin puede desarrollarse hipoestesia en el dermatoma correspondiente, junto con arreflexia o hiporreflexia
muscular profunda, segmentaria. La hiporreflexia es un sensible indicador de disfuncin radicular y puede ser el nico signo de afectacin segmentaria.
Signos cordonales
o infralesionales
La lesin de los fascculos medulares da
lugar a dficit motor o sensitivo en la parte del cuerpo situada por debajo de la lesin.
Signos motores
La lesin del fascculo corticoespinal o piramidal se manifiesta por debilidad muscular, junto con espasticidad, hiperreflexia muscular profunda y signo de Babinski
(respuesta cutaneoplantar en extensin)
ipsilateral a la lesin.
Debido al reducido dimetro de la mdula y del canal espinal, la afectacin suele
ser bilateral, por lo que da lugar a paraparesia o tetraparesia. Ocasionalmente la
Haz corticoespinal
Cordn
posterior
Haz espinocerebeloso
Haz
espinotalmico
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Signos sensitivos
Los sntomas debidos a disfuncin de los
fascculos ascendentes suelen preceder a
los signos y puede ser el primer dato de
enfermedad medular.
La lesin del fascculo espinotalmico suele manifestarse por dolor mal caracterizado y localizado, mientras que la del cordn posterior produce sensacin de
entumecimiento y hormigueo. En la exploracin encontraremos, en caso de lesin del fascculo espinotalmico, hipoes-
Sndrome de Brown-Squard
lmicas segmentarias, cuando bilateralmente cruzan al lado opuesto, apareciendo abolicin de la sensibilidad trmica y
algsica en los dermatomas correspondientes.
La lesin de los cordones posteriores causar abolicin de la sensibilidad posicional y vibratoria junto con ataxia sensorial
y signo de Romberg.
Sndromes medulares
Lesin medular transversa
completa
Sndrome centromedular
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Sndrome centromedular
Se debe a una lesin intraaxial que afecta las estructuras normales del centro medular (fig. 4). El signo caracterstico es la
prdida disociada de la sensibilidad trmica y algsica, segmentaria, bilateralmente, debido a la interrupcin de las fibras
que se decusan en la comisura anterior,
destinadas al fascculo espinotalmico.
Cuando la lesin se extiende hacia las astas anteriores, se aade paresia segmentaria, con amiotrofia.
Si la lesin es aguda suele deberse a traumatismo o lesiones vasculares. Si es crnica puede ser debida a siringomielia o tumor intramedular.
Lesiones de sistemas
medulares
Algunas enfermedades se caracterizan por
afectar de manera difusa a ciertos sistemas medulares, produciendo sndromes caractersticos:
Afectacin combinada
de cordones posteriores
y piramidales
Se manifiesta por una marcha atxica y
espstica debida a la afectacin piramidal
y prdida de la sensibilidad posicional (fig.
4). La causa habitual de este sndrome es
la deficiencia de vitamina B 12.
Diagnstico diferencial
de las enfermedades
medulares
Ante un sndrome espinal, el siguiente
dato a tener en cuenta para el diagnstico etiolgico es su curso evolutivo.
Mielopatas agudas
y subagudas
Son una urgencia neurolgica; es necesario descartar rpidamente lesiones compresivas susceptibles de tratamiento quirrgico. El procedimiento indicado es la
realizacin de una resonancia magntica
(RM). Al solicitar e interpretar la RM, es
necesario recordar la discrepancia en altura entre los cuerpos vertebrales y los segmentos medulares con la misma denominacin (fig. 1). En la mayora de los casos
mostrar ntidamente la lesin compresiva
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TABLA 2
Causas de paraparesia crnica progresiva
Tumores de crecimiento lento
Esclerosis mltiple progresiva
Mielopata por espondilosis cervical
Mielopata postradiacin
Meningomielitis sifiltica
Mielopata por deficiencia de B12
Aracnoiditis crnica
Enfermedad de la motoneurona
Degeneracin espinocerebelosa
Paraparesia espstica familiar
(fig. 5). En las mielopatas agudas no compresivas, la RM puede ser normal o mostrar una lesin inflamatoria (fig. 6).
Una vez descartada causa compresiva se
continuar la investigacin diagnstica.
En la tabla 1 se exponen las causas ms
frecuentes de mielopata aguda.
Ante la sospecha de mielitis aguda transversa, la mayora de los autores re-
BIBLIOGRAFA
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