MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

NAMA/REG:....................
RUANGAN :...............................
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR
SCO
RE
36,5C-38,4C
0
38,5C-38,9C
1
39C-36,5C
2
LEKOSIT
4.000-11.000
0
<4.000atau>11.00
1
0
<4.000atau>11.00
2
0
+ band form 50%
EKSKRESI
TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyebar
Infiltrat terlokalisisr
HASIL PX KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan bakteri
Ada pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE

0
1
2
0
1
1

0
2

KET
2
6

2
7

2
8

2
9

3
0

3
1

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi
harian di perlukan
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari
pemasangan menjadi
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di
bagian keterangan.

N
O

TANGG
AL

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................
Bulan :....................
JENIS KEGIATAN
MASKE
SARUNG
SEPATU
APRO
KACA
R
TANGAN
PELINDUNG
N
MATA
YA TD
YA
TDK
YA
TDK
Y TD YA TD
K
A
K
K

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA
YA+TIDAK
Petugas :....................

100%

TUTUP
KEPALA
Y
TDK
A

PENIL
AI

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
NO
JENIS KEGIATAN
JUMLAH PEMAKAIAN
ALAT
1.
Pengamatan secara fisik:
warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
2.
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3.
Di lakukan perendaman dng klorhexidin
selama 10 menit
4.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung
6.
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan
alat dalam kondisi baik
8.
Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Jumlah YA
Jumlah YA+TIDAK

YA

TID
AK

Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

N
O
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
JENIS KEGIATAN
JUMLAH
PEMAKAIAN ALAT
Pengamatan secara fisik:

YA

TID
AK

warna tidak berubah

bentuk tidak berubah
kekerasan alat tidak berubah
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
Di lakukan perendaman dng klorhexidin
selama 10 menit
Alat di bersihkan dengan air mengalir
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di
gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup
dengan kasa steril
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan
alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan :
Jumlah YA
Jumlah YA+TIDAK

Sukoharjo,.......................... 20
X 100%
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG :.........................

TANGGAL

:.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
N
JENIS KEGIATAN
O
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang
lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
8.

Kotak limbah benda tajam,jika sudah penuh ditutup rapat

dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga

9.

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai

prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

YA

HASIL

TIDA
K

KET

0
#DIV/0!

Sukoharjo,_________
20_

Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh
IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :..................
N
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
O
K
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak
setelah pasien pulang

KET

2.
3.
4.
5.

Apakah petugas laundry mengambil linen

kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen
kotor dengan cara yang benar
Apakah petugas ruangan penempatkan linen
kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen
kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi
ceklist dengan teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di
lantai dengan sembarangan

6.

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor

tersedia dengan baik di ruangan

7.

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia

dengan baik di ruangan

8.

Apakah petugas linen laundry mengambil

linen kotor sesuai jadwal

9.

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk

linen infeksius dan non infeksius
JUMLAH
HASIL

#DIV/0!

Sukoharjo,_________
20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
O
K
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di
rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.
7.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan

kondisi baik
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8.
9.

Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

Tersedia tissu di setiap ruangan

10
.

Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

KET

11
.

Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH
HASIL

#DIV/0!

Sukoharjo,_________
20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)