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PROTOCOLOS DE DERIVACION EN GINECOLOGA

MIOMA UTERINO
SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR

Elaborado por:
Dr. Fernando Gallardo Rioseco, Gineco Obstetra, Hospital Hernn Henrquez
Aravena de Temuco.
Dr. Carlos Fuenzalida Yez, Mdico Familiar Cesfam
Amanecer. Dr. Sergio Ferrada, Medico General de Zona, Hospital
Carahue.
Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia, Gineco-Obstetra, Encargado Programa de la
Mujer. Servicio Salud Araucana Sur.

TEMUCO, Mayo 2011

INTRODUCCION
Los miomas uterinos corresponden a tumores benignos que crecen en el tejido
muscular uterino.
Se estima que aproximadamente una de cada cinco mujeres de ms de 35 aos de
edad padecern de este tipo de tumor durante su edad frtil.
Slo un 0,5% de los miomas sern tumores malignos (sarcomas) en las mujeres.
Se desconoce la causa de los miomas, sin embargo, su crecimiento parece depender
de los niveles de estrgeno por lo que posterior a la menopausia su sintomatologa tiende a
regresar.
OBJETIVO:
Por una parte la mayora de las mujeres portadoras de miomas uterinos no
requerirn tratamiento quirrgico y por otra existen distintas alternativas de manejo.
El presente documento tiene por objeto definir cul es la conducta frente a esta
patologa, estableciendo cuales de ellas tienen conducta expectante y cules deben ser
derivadas a centros de atencin terciaria para ser resueltas quirrgicamente. Al mismo
tiempo establece los establecimientos y las condiciones en las cuales deben ser derivadas.
ALCANCE
Considerando la alta prevalencia de esta condicin esperamos que el presente
documento permita priorizar las usuarias que requerirn manejo de especialidad y que las
condiciones de su derivacin sean adecuadas de tal modo de optimizar las horas de
atenciones por especialistas.
DOCUMENTACION DE REFERENCIA
Guas Clnicas Ginecologa Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro.
Guas Clnicas Ginecologa Hospital Guillermo Grand Benavente. Concepcin.
Guas de Derivacin de Pacientes el consultorio de Ginecologa General desde los
Hospitales y Consultorios del rea. Valdivia.
Tratado de Ginecologa, Autor Alfredo Prez Snchez
RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
Las matronas y mdicos generales de atencin primaria sern los profesionales
encargados de la sospecha de esta patologa tanto en los controles de salud de la mujer
como en consultas de morbilidad ginecolgica.
Los Mdicos generales de zona completarn la evaluacin inicial y priorizarn los
casos que requieren derivacin a especialista.

Los Mdicos especialistas definirn el manejo quirrgico a realizar as como los


distintos centros de salud donde pueden ser atendidas las usuarias de acuerdo a la
complejidad de su patologa.

DEFINICIONES
Mioma Uterino: Tumor benigno del Tejido muscular uterino
ASA I.- Sano. Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El
proceso patolgico para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica.
ASA II.- Enfermedad sistmica leve. Afectacin sistmica controlada y no incapacitante:
ASA III.- Enfermedad sistmica grave, sin limitacin funcional. Afectacin sistmica
grave o severa de cualquier causa.
ASA IV.- Enfermedad sistmica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones
sistmicas no son siempre corregibles con la intervencin.
ASAV.- Paciente moribundo. Situacin desesperada en la que el paciente. Pocas
posibilidades de sobrevivir.

DISTRIBUCION
El presente documento ser distribuido en todos los establecimientos de la Red
Asistencial desde las postas de Salud Rural y Consultorios dependientes de los
Departamentos de salud Municipal, as como de Hospitales Clnicos Familiares, Nodos y
Hospital Regional Hernn Henrquez Aravena.
De igual manera se dispondr de l on line a travs de la Pagina Web del Servicio
de Salud Araucana Sur junto al resto de los Protocolos de Referencia elaborados en el
Servicio.
Se presenta un flujogarama de manejo para tener distribuir en los Box de Atencin
Ginecolgica.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO


El profesional encargado de la coordinacin para la elaboracin del presente
protocolo es el Dr. Octavio Marcelo Aguayo Tapia Gineco-Obstetra dependiente de la
Direccin del Servicio de Salud Araucana sur, quien es responsable de la coordinacin,
ejecucin y modificaciones que el protocolo requiera segn la prctica clnica.

PROTOCOLO DE REFERENCIA MIOMA UTERINO


La miomatosis uterina corresponde a una patologa benigna que afecta al 20 % de
las mujeres mayores de 35 aos.
Segn su localizacin inicial y el sentido del crecimiento los miomas han sido
clasificados en intramurales (60-70%), subserosos 10%), submucosos (15-25%),
pediculados, intraligamentosos y cervicales

Los miomas pueden sufrir alteraciones secundarias independiente de su ubicacin o


tamao, aunque son ms frecuentes en los de mayor tamao y durante el embarazo, entre
las cuales se han descrito:
Degeneracin Hialina: es el ms frecuente, lleva secundariamente a la formacin
de res de licuefaccin con la formacin de quistes al interior del mioma.
Degeneracin Qustica
Degeneracin roja (necrosis)
Atrofia: por involucin postmenopusica.
Degeneracin grasa por cambio senil o gestacional secundario a modificaciones de
la irrigacin.
Calcificacin.
Clnicamente puede sospecharse por la presencia de los siguientes sntomas y
signos:
Algia plvica
Tumor palpable
Metrorragia
Hipermenorrea
Anemia
Dismenorrea
Dispareunia
Sntomas por compresin de estructuras vecinas

La sospecha clnica se efecta a nivel de atencin primaria en controles de salud de


la mujer y consultas de morbilidad por matrona y mdico general, frente a lo cual debe
objetivarse la existencia de un tumor plvico por examen clnico y estudio ecogrfico.
El(la) Profesional Tratante o bien el Mdico que realiza la ecografa en Atencin
primaria decidir que pacientes continuaran con controles ecogrficos peridicos y cuales
derivadas a los Policlnicos de Ginecologa Nivel Secundario, en Hospital Regional o Nodo
segn su origen, para su manejo quirrgico.
1. Frente a una miomatosis uterina asintomtica, con teros menores de 14 cms de
longitud aproximada, se mantendr a la paciente en control anual, clnico y
ecogrfico en el Nivel Primario, no requiere control por especialidad.
2. Se deben enviar al nivel secundario teros con un dimetro mayor 14 cm. o en
caso de aparicin de sintomatologa: dolor, dismenorrea invalidante,
menometrorragia,
anemia ferropriva demostrada en el hemograma,
especialmente si es progresiva, dispareunia profunda, dismenorrea que no
responde a antiinflamatorios de manejo habitual y/o Infertilidad sin otra causa
aparente o frente a un cuadro de abdomen agudo sugerente de una complicacin
del mioma (torsin del pedculo, degeneracin roja etc.)
Se debe, idealmente, generar una instancia local que permita evaluar y al menos
priorizar aquellas situaciones de complejidad intermedia que pudieran no requerir
derivacin o bien una va distinta a la establecida.

PATOLOGIA
MIOMA
UTERINO

CRITERIOS
REQUISITO TIPO DE
Donde CONTRARREFEREN
DE
S
DERIVACIO derivar CIA
N
DERIVACION
Paciente con
Ecotomogra
7 das
Policlnico Con resolucin
mioma uterino
sintomtico:
hipermenorrea
severa,
metrorragia
activa, dolor
hipogstrico
severo,
Paciente con
mioma de ms
de 5 cm.

fa
transvagina
l Exmenes
de rutina

(sintomt
ico
Severo)

de
Ginecolog
a

quirrgica de su
patologa
Control APS

30 das
(asintomtico
)

Junto al estudio ecogrfico las pacientes sern derivadas con exmenes de


evaluacin preoperatoria, segn riesgo anestsico:
Exmenes
ASA 1
ASA 2 y ASA 3
Hemograma
Si
Si
Protrombina
Si
Si
PTT
Si
Si
Orina Completa + UC Si
Si
EKG
En > de 45 aos
Si
Glicemia
No
Si
Creatinina
No
Si
Otros
No
Segn
patologa
asociada

Los casos sern derivados a los hospitales de mediana y alta complejidad para
resolucin quirrgica de la su patologa segn su ubicacin geogrfica y calificacin de
complejidad anestsica.

COMUNA
Temuco
P las Casas
Vilcn
Cunco
Melipeuco
Carahue
Imperial
Chol Chol
Saavedra
Galvarino
Lautaro
Perquenco
Gorbea
Pitufqun
Freire
Teodoro
Toltn
Loncoche
Pucn
Curarrehue
Villarrica

CENTRO DE ATENCIN
PACIENTES ASA 1 y2
CDT Hospital Hernn Henrquez
CDT Hospital Hernn Henrquez
CDT Hospital Hernn Henrquez
CDT Hospital Hernn Henrquez
CDT Hospital Hernn Henrquez
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Imperial
Hospital Lautaro
Hospital Lautaro
Hospital Lautaro
Hospital Pitrufqun
Hospital Pitrufqun
Hospital Pitrufqun
Hospital Pitrufqun
Hospital Pitrufqun
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica
Hospital Villarrica

Todas las pacientes con riesgo anestsico ASA 3, debern ser derivadas al Hospital
Hernn Henrquez Aravena.
En el nivel terciario deber definirse la necesidad del tratamiento quirrgico y de ser
necesario completar estudios complementarios.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tratamiento quirrgico conservador, miomectoma, en mujeres menores de 40
aos con deseos de conservacin de fertilidad y en miomas submucosos nicos
mviles de fcil extirpacin, por va vaginal por torsin o reseccin
histeroscpica.
Tratamiento quirrgico radical
Histerectoma total, asociada a salpingooforectoma bilateral en mujeres
mayores de 50 aos o cuando la inspeccin macroscpica del anexo
demuestra alguna anormalidad.
Histerectoma subtotal es de excepcin por acortamiento del acto quirrgico
frente a patologa asociada que aconseja brevedad en la ciruga dificultad
tcnica y riesgo de iatrogenia frente a procesos inflamatorios, cicatrizal,
endometriosis plvica, etc.

FLUJOGRAMA DE DERIVACION

Sospecha
Clnica

Ecografa
Ginecolgica

Evaluacin
Nivel Primario

- Matrona
- Idealmente mdico
Encargado de Programa.

Mioma Sintomtico
tero mayor a 14 cm.
Ndulo > 5 cm

Mioma Asintomtico
tero Pequeo
Ndulo > de 5

Evaluacin por
Especialista

Control anual en
N. Primario

Completar Ev.
Pre-operatoria

Resolucin
quirrgica

Histerectoma

Deseo de fertilidad

Miomectoma

FORMULARIO DE REFERENCIA DE APS


NOMBRE PACIENTE:
EDAD

RUT

TELEFONO

DOMICILIO
CONSULTORIO DE ORIGEN:
FECHA:
Diagnsticos

Cuadro clnico

Ecografa y exmenes complementarios

Observaciones

Nombre del Profesional referente

RUT

Firma

DOCUMENTO DE CONTRAREFERENCIA A APS


NOMBRE PACIENTE:
EDAD

RUT

TELEFONO

CONSULTORIO DE DESTINO:
FECHA:
RESUMEN DE TRATAMIENTO REALIZADO

DIAGNOSTICOS DE ALTA

INDICACIONES Y NECESIDAD DE CONTROLES

OBSERVACIONES

Nombre del Profesional

RUT

Firma

Elaborado por:

Dr. Fernando Gallardo Rioseco


Yez. Gineco Obstetra
Hospital Hernn Henrquez Aravena
Amanecer. Temuco.
Temuco

Dr. Carlos Fuenzalida


Mdico Familiar
Cesfam

Dr. Sergio Ferrada


Mdico General de Zona,
Hospital Carahue.

Revisado por:

Dr. Octavio Marcelo Aguayo


Tapia, Gineco-Obstetra,
Encargado Programa de la Mujer.
Servicio Salud Araucana Sur.
Aprobado por:

DIGERA

Autorizacin del Directora Servicio Salud Araucana Sur