SEMINARIO SOBRE

ALTERACIONES GINECOLOGICAS EN ADOLESCENTES

Dra. M Jos Rodrguez Jimnez
1.- ALTERACIONES EN LA MENSTRUACIN

Ciclo menstrual normal

Alteraciones por exceso: metrorragias
Alteraciones por defecto: amenorreas

2.- DOLOR GINECOLOGICO

Endometriosis
Dismenorrea

3.- ANTICONCEPCION

Mtodos anticonceptivos
Anticoncepcin de emergencia
Aspectos legales

ALTERACIONES MENSTRUALES EN LA ADOLESCENCIA

El ciclo menstrual maduro comprende una serie de reacciones de retroalimentacin
positivas y negativas, cclicas, con interrelacin endocrina y neurolgica.
Las partes implicadas van a ser OVARIO, HIPOFISIS e HIPOTALAMO.
Son normales los ciclos anovulatorios y las alteraciones menstruales en los primeros 2
aos tras la menarquia. En esta poca:
o el intervalo entre la menarquia y los ciclos regulares es de 14 meses
o el intervalo entre la menarquia y los ciclos ovulatorios es de 24 meses
o aunque puede existir ovulacin desde el principio, en los primeros 2 aos entre el
55-82% de los ciclos son anovulatorios
Cuanto ms tarda sea la menarquia, ms tiempo tardarn en establecerse los ciclos
ovulatorios
Definimos como menstruacin normal: Cantidad 60-80 ml ( 50-150 mls)
Duracin 3-4 dias (2-7das)
Intervalo 28 das (21-35das)
Las alteraciones pueden ser por exceso: Hipermenorrea >150 ml de sangre
Polimenorrea >7 das de duracin
Proiomenorrea <21 das de frecuencia
O por defecto: Hipomenorrea <50 mls de sangre
Oligomenorrea <2 das de duracin
Opsomenorreas >35 das de intervalo
Amenorrea ausencia de regla

En este seminario nos referiremos a las metrorragias y las amenorreas. Vamos a ver como no son
patologas severas, sino las alteraciones del ciclo menstrual que se pueden ver en atencin
primaria.

METRORRAGIAS
Son sangrados anormales por la cantidad o el momento de aparicin.
Lo primero que hemos de diferenciar es si se trata de una hemorragia orgnica o funcional
Cmo diferenciarlas? Las hemorragias de causa orgnica van a producir un sangrado
errtico, ms o menos permanente, sin ningn tipo de patrn. En la adolescencia son
excepcionales.
Lo segundo que debemos determinar es si una hemorragia disfuncional se debe a la
inmadurez del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovario o es secundaria a otra patologa:
alteraciones de la coagulacin como trombopenia, Von Willebrandque suponen
el 19% de las causas de metrorragia;
enfermedades generales, como Lupus, patologa tiroidea, diabetes ...
por supuesto, descartar siempre un embarazo.
En la adolescencia un 75% de las metrorragias van a ser funcionales, es decir, van a ser
debidas a un proceso madurativo y por lo mismo van a ser autolimitadas en el tiempo. Pero hasta
entonces pueden constituir un verdadero problema de salud y lo que nunca podemos decirle a la
nia o a la madre es que ya se arreglar.
En cada consulta por metrorragia hay que seguir los siguientes pasos:
1.- hacer un diagnstico diferencial
2.-valorar el estado de la paciente
3.-hacer un tratamiento individualizado
4.- control evolutivo del cuadro hasta su resolucin
Para el diagnstico diferencial es muy importante la anamnesis, con lo que
descartaremos otras patologas (antecedentes de epistaxis, historia familiar,) preguntar por la
periodicidad del sangrado y realizar una ecografa a fin de diagnosticar procesos orgnicos.
Para valorar el estado general de la paciente podemos observar a la paciente y ver si
presenta decaimiento, astenia, caida de cabellopero es imprescindible la realizacin de un
hemograma y unas pruebas de coagulacin.
Para hacer un tratamiento individualizado debemos saber que disponemos de tres
posibilidades:
- no tratamiento. Es el caso de la nia que consulta por reglas frecuentes o prolongadas o
abundantes, pero que no tienen ninguna repercusin sobre su estado general .Se utilizan medidas
tranquilizadoras y conservadoras, en espera de que, en un breve lapso de tiempo se regularicen
los ciclos
- tratamiento antianmico. Habr que utilizarlo en casos similares al anterior pero en los
que en la analtica se demuestre un dficit de hierro.
- tratamiento hormonal. Estara indicado en aquellos casos en los que precisemos una
respuesta ms eficaz al tto con hierro, bien porque la anemia sea grave o los episodios de
sangrado especialmente intensos
-compuestos hormonales no anticonceptivos:
Gestgenos. Con ello conseguimos regularizar el periodo entre reglas.No conseguimos
mucha disminucin de la cantidad.
Compuestos combinados no anticonceptivos: se toman durante 21 das. Con ellos
conseguimos una regla al mes y de duracin normal, pero la cantidad no la modifican
mucho. Su ventaja es que el E que contienen no es sinttico sino natural.

- compuestos hormonales anticonceptivos: si necesitamos disminuir mucho la cantidad

de sangre, o sospechamos que la joven tiene relaciones sexuales, es el tratamiento de
eleccin
Todos los tratamientos se deben mantener de 3 a 6 meses y hacer un control evolutivo
clnico y analtico.
AMENORREAS
Llamamos amenorrea primaria a la ausencia de menstruacin a los 14 aos con ausencia
de caracteres sexuales secundarios o a los 16 si stos estn presentes, y amenorrea secundaria a
la ausencia de la menstruacin, una vez establecida, por ms de 6 meses.
Para que exista menstruacin tiene que existir.
un estmulo central e hipotalmico
respuesta de la hipfisis a ese estmulo
produccin de hormonas en el ovario
tero capaz de proliferar y descamar
una vagina permeable.
Y en la amenorrea primaria tenemos que ir descartando anormalidades en cada uno de estos
compartimentos. Para ello contaremos con la realizacin de:
Exploracin
Ecografa
Determinacin hormonal
Cariotipo
Las amenorreas secundarias las vamos a ver mucho ms frecuentemente en la clnica. En este
caso ya hemos descartado que exista patologa a nivel del tracto genital y el cariotipo, y nos
quedan los otros dos compartimentos: el ovario y causa central.
Las amenorreas de causa central son las ms frecuentes y sobre todo las de causa
hipotalmica. Nos vamos a encontrar con una analtica hormonal normal, a veces con los
estrgenos algo bajos pero no llamativamente. Tenemos que buscar factores desencadenantes:
stress, aumento o prdida de peso, exceso de deporte.
En cuanto al origen ovrico, los ciclos anovulatorios son frecuentes en estas edades y nos
pueden dar origen a periodos variables de amenorrea seguidos de hemorragias profusas y/o
prolongadas
Es cada vez ms frecuente en estas edades el diagnstico de Sndrome de Ovario
Poliqustico (SOPQ). Clnicamente nos refieren acn, hirsutismo, tendencia a ganar peso, alopecia.
El SOPQ se define por dos de estos criterios:
alteraciones en la menstruacin, del tipo oligo o amenorrea,
clinica o bioqumica compatible con hiperandrogenismo,
morfologa ultrasnica de los ovarios con polimicroquistes
exclusin de otras causas de la clnica como hiperprolactinemia, sindrome de
Cushing....
En el diagnstico de los ciclos anovuladores va a ser muy til el Test de PG:
administracin durante 5 das de un gestgeno, p.ej. Progevera 10 mgrs. Si es positivo, es decir, la
paciente refiere sangrado en la semana posterior a la toma, quiere decir que existe una
proliferacin endometrial por efecto estrognico y se trata pues de un ciclo anovulatorio. Si la
prueba es negativa es porque tampoco existe produccin estrognica y la causa va a ser
posiblemente central.
El tratamiento en las amenorreas centrales va a ser el de la causa que las provoca o en
ocasiones un tratamiento hormonal sustitutivo. p.ej. en amenorreas de larga evolucin en nias
con TCA
En los casos de ciclos anovulatorios, podemos dar slo un gestgeno en la segunda mitad
del ciclo, pero si lo que tiene es un cuadro SOPQ mejor dar un tratamiento con un anticonceptivo
que contenga un gestgeno de accin antiandrognica: Diane, Etinilestradiol+Ciproterona.

DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN GINECOLGICO

Ante un cuadro de dolor abdominal en una nia o adolescente siempre hay que descartar
un origen ginecolgico. Se define como dolor plvico crnico, segn el American College of
Obstetricians and Gynecologist, un dolor no cclico de 3 meses de evolucin o un dolor cclico de 6
meses de evolucin, cualquiera de los cuales interfiera en las actividades normales de la joven.
En las edades a las que nos referimos las dos principales causas de dolor van a ser la
dismenorrea y la endometriosis, aunque tambin hay que descartar el dolor por adherencias
secundarias a cirugas plvica, p.ej. la apendicitis.
ENDOMETRIOSIS
En adolescentes, con una historia previa de dolor abdominal crnico hay estudios que
hablan de un 25-38% de incidencia de endometriosis. En adolescentes con dolor persistente o
dismenorrea progresiva que no cede con el tratamiento mdico con anticonceptivos o
antiinflamatorios, la prevalencia puede ser tan alta como del 69.6-73%.
El tratamiento en adolescentes de la endometriosis debe ser la exresis de las lesiones o
su coagulacin.
DISMENORREA
Es el dolor de origen ginecolgico ms frecuente que nos vamos a encontrar en la clnica.
Es la causa ms frecuente de absentismo escolar.
El dolor de la dismenorrea es de tipo espasmdico, ms intenso en hipogastrio, se irradia
hacia los muslos o los flancos. Se inicia unas horas antes de la menstruacin y alcanza su acm el
1 da de la regla. Puede durar unas cuantas horas o 2-3 das. Sntomas asociados pueden ser
nauseas y vmitos (89%), astenia, diarrea (60%), cefalea (60%).
El dolor en la regla es debido a un incremento en la produccin de Prostaglandinas que se
va a producir en la segunda mitad del ciclo.
Como es privativa de los ciclos ovulatorios, no suele aparecer hasta 6-12 meses despus
de la menarquia, cuando las ovulaciones empiezan a regularizarse. La prevalencia a los 12 aos
es del 39%; aumenta en aos sucesivos y es mxima a los 17-18 (72%), comenzando a disminuir
a partir de los 20.
Para su tratamiento contamos con:
-ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: se deben administrar los das de la
menstruacin, pues no se ha confirmado la utilidad de darlos los das previos. Es necesario
mantener el tratamiento 5-6 meses para valorar su utilidad y variar entre los distintos grupos de
antiinflamatorios
- ANTICONCEPTIVOS: si el tratamiento anterior no mejora el cuadro, se asocian
hemorragias cuantiosas o la joven desea un mtodo anticonceptivo. Con ellos conseguimos una
mejora en la dismenorrea del 90%
Si a pesar de ello persiste el dolor, es necesario derivar a la paciente al especialista y
realizar una laparoscopia para descartar el origen orgnico del mismo.

ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA

CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA

1.- Inicio precoz de las relaciones sexuales coitales: segn la encuesta Global Sex
Survey del ao 2000 la media de edad a la que los jvenes espaoles tienen su primera relacin
sexual es a los 16.5 aos
2.-Se consideran mongamos, pero son frecuentes los cambios de pareja y en
muchos casos la duracin de la pareja es breve. Son mongamos sucesivos.
3.-Las relaciones sexuales son irregulares, con frecuencia espaciadas y casi
siempre no previstas.
4.-Dificultades para establecer relaciones de causa-efecto entre la conducta sexual
que proporciona placer inmediato y el riesgo que conllevan (ETS , embarazo)

5.-Escasa y deficiente utilizacin de los mtodos anticonceptivos,

REQUISITOS DE LA ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIA
La anticoncepcin en la adolescencia debe reunir una serie de requisitos por las
circunstancias y caractersticas especiales de esta edad:
- Debe tener en cuenta el grado de maduracin biolgica y no interferir en el
desarrollo y el crecimiento estatural.
- Debe ser reversible salvo que casos excepcionales como enfermedades o
deficiencias psquicas aconsejen lo contrario
- Debe ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo y frecuencia y la
existencia de compaero no mongamo o cambios frecuentes de pareja
- Debe ser de fcil realizacin. Los mtodos cuyo uso requiera mayores
cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes.
Establecidos estos requisitos, se establecen cuatro categoras para los mtodos
anticonceptivos en la adolescencia:
- Recomendables: incluyen preservativos y anticonceptivos orales.
- Aceptables: incluyen diafragma, esponjas, espermicidas y anticonceptivos
depot.
- Poco aceptables: incluyen DIU, mtodos quirrgicos y mtodos naturales
- De emergencia: anticoncepcin postcoital

METODOS ANTICONCEPTIVOS
CONTRACEPCION DE BARRERA
Cumple la doble funcin de proteger frente al embarazo y a las ETS.
Se pueden clasificar en :
De uso femenino: espermicidas (cremas, vulos, espumas),barreras mecnicas
no medicadas (diafragmas,) Estos ltimos mtodos no deben ser usado solos
pues su eficacia per se es escasa ( 15-20% fallos)
De uso masculino: preservativo o condn: suelen ser de latex, lubrificados con un
producto espermicida. En general se acepta un ndice de fallos del 5% cuando
se usa correctamente.
METODOS NATURALES
La existencia de fases frtiles y estriles en el ciclo menstrual hace posible el uso
de los llamados mtodos naturales de regulacin de la fertilidad. Son: Mtodo del calendario u
Ogino (el ndice de Pearl es de 18.5%, pero la eficacia prctica vara entre 5.9-47%); mtodo de la
temperatura basal( IP 0.3-6.6%); mtodo del moco cervical( IP 15.3-34.9%)
ANTICONCEPCION INTRAUTERINA
La principal ventaja del DIU es su alta eficacia (IP 0.5-3%)..
Como inconvenientes en esta edad destacar que no protege frente a ETS, precisa de un
profesional mdico que lo inserte y revise, no apto para la primera relacin sexual y que suelen
aumentar el sangrado menstrual, especialmente importante en este grupo en que son frecuentes
las metrorragias juveniles y la anemia.
COITO INTERRUPTUS
La gran difusin de este mtodo hace que lo mencionemos, aunque no est considerado
como tal ni por los propios usuarios , que se refieren a l como tener cuidado. Su efectividad
depende de su buena realizacin. Los fallos oscilan entre IP 10-38%.

ANTICONCEPCION HORMONAL
Este tipo de contracepcin es la ms adecuada en esta poca, ya que facilita la
continuidad de uso, regula el ciclo, disminuye la cantidad de sangrado menstrual, con lo que se

corrigen los trastornos propios de la adolescencia. Otra caracterstica es su eficacia: cuando no

hay fallos en la administracin su eficacia se acerca al 100%.
Prescripcin de anticonceptivos hormonales
La Conferencia de Consenso de la Sociedad Espaola de Contracepcin en 1997
recomienda que en las adolescentes, dado que es un grupo de poblacin con buena salud, no se
deben exigir unos requisitos previos a la toma de acos
Es recomendable una exploracin fsica previa: TA, peso, exploracin genital y mamaria,
citologa cervico-vaginal. Aquellas usuarias que tengan inters o cuando el mdico lo considere
oportuno se llevarn a cabo analtica o exploraciones complementarias. No obstante, esta fase
puede postponerse en las jvenes que no hayan tenido relaciones sexuales.
Los controles debern establecerse cada 3-6 meses al principio, y luego anualmente El tto.
debe ser continuo, sin otras pausas que las mensuales para la aparicin de pseudomentruacin.

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA
Describe la ltima posibilidad de actuar para prevenir un embarazo con posterioridad a una
relacin sexual no protegida o protegida incorrectamente. Su objetivo es impedir la ovulacin y
prevenir la implantacin en el caso de que haya existido fecundacin.
Los compuestos del mercado contienen 2 comprimidos de 0.75 mcgr de LNG. Se aconseja
tomar 2 comps, separados 12 horas dentro de las primeras 72 hs despus de un coito no
protegido. Estudios ms recientes han demostrado que la administracin de una dosis nica de
150 mcgr ofrece seguridad y eficacia idnticas pero consigue un mejor
El uso del LNG no tiene ninguna contraindicacin ni es preciso realizar pruebas
complementarias. No afecta a un posible embarazo ya establecido. En un 70% de las mujeres no
altera el patrn menstrual y la regla se presenta en la fecha prevista. Si la regla se retrasa ms de
cinco das, se aconseja realizar un test para descartar embarazo.
Se puede tomar repetidamente, incluso varias veces en el mismo ciclo, pero esto sera un
mal uso y debe desaconsejarse.
La Anticoncepcin de Emergencia (AE) por sus especiales caractersticas puede plantear
una serie de dudas legales. En primer lugar, es necesario aclarar que el mdico no est exento de
prescribir la AE sobre la base de una presunta objecin de conciencia. Segn sentencia del
Tribunal Constitucional de 1985 (STC 53/1985) esto slo es aplicable al ejercicio del aborto sin que
por otro lado este derecho del mdico pueda suponer un perjuicio para el paciente. La AE en
ningn caso es abortiva, por ello la aplicacin incorrecta de la objecin de conciencia a la AE
puede derivar en responsabilidades legales.

CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE ANTICONCEPCION EN ADOLESCENTES

El menor en la Ley 41/2002
Las profundas modificaciones y novedades que introduce y legitima esta Ley General
Bsica respecto de la figura del menor en el mbito de las decisiones en la salud, son las
siguientes:
1. Se fija la mayora de edad mdica en los 16 aos, est emancipado o no el
menor.
2. Aparece el criterio de apreciacin sobre la capacidad intelectual y emocional del
menor para que pueda comprender el alcance de una intervencin, como elemento
bsico ineludible para la solicitud del consentimiento por representacin
3. El mdico responsable del acto asistencial, valorar la capacidad y gravedad del
riesgo en menores de 16 aos
Es cierto que la citada Ley de Autonoma no resuelve expresa ni legtimamente cuando el
menor entre 12 y 16 aos puede de forma autnoma otorgar su consentimiento en determinados
supuestos, sin la presencia de sus padres, p.ej. vacunas a los 14 aos o la toma de la pldora del
da despus. Pero en estos casos la realidad social, tica y mdica, deben encontrar la solucin
idnea para la salud del menor, no perjudicndole. El mdico responsable debe y est facultado
para resolver con su buen hacer y experiencia.

Podemos concluir que en la prctica, cuando una adolescente menor de edad demanda
tratamiento anticonceptivo, resulta conveniente anotar en la historia clnica que:
-La paciente es madura: puede considerarse madura una adolescente que solicita un
mtodo anticonceptivo o tratamiento postcoital, lo que constituye una conducta sexual
responsable, entiende las ventajas e inconvenientes de cada mtodo y hace una eleccin acorde
con sus necesidades y su particular idiosincrasia. La madurez de la adolescente debe establecerse
nicamente en relacin a la demanda planteada y debe basarse en su capacidad de juzgar y
valorar situaciones y no en el contenido de valores
-No existe contraindicacin mdica para el tratamiento anticonceptivo elegido
-Se aconseja a la menor que informe a sus padres o tutores de que est siguiendo un
tratamiento anticonceptivo o ha usado anticoncepcin de emergencia