UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

Rotacin Urologa-Hospital Universitario Mayor

Daniel Acero Dueas, Nicols Tllez, Nicols Felipe Pieros

CNCER DE VEJIGA
Alejandro Acero
Nicols Pieros
Nicols Tllez
Universidad del Rosario
Medicina - IX semestre

DEFINICIN
El cncer de vejiga ocurre cuando se genera un crecimiento incontrolado de las clulas de la
vejiga. La mayora de los canceres de vejiga se desarrollan en las clulas transicionales de la capa
interior de la vejiga la cual est en contacto directo con la orina. Como el cncer crece a travs de
estas capas en la pared de la vejiga, se hace ms difcil el tratamiento.

EPIDEMIOLOGA
Es la neoplasia maligna ms frecuente del tracto urinario, y ocupa el noveno lugar en ser la ms
diagnosticada en el mundo. La tasa mundial de incidencia estandarizada es de 9 por cada 100.000
hombres y de 2 por cada 100.000 mujeres. Mortalidad estandarizada mundial es de 3 por cada
100.000 hombres y de 1 por cada 100.000 mujeres, aproximadamente 150.000 muertes por ao.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con esta patologa presentan tambin una enfermedad
confinada es decir estadio Ta, CIS y T1. De los pacientes con Cncer de Vejiga Msculo Invasivo
(CVMI), de los cuales fueron tratados con cistectoma radical, el 43% fueron inicialmente
diagnosticados como no invasivos, el 30% de los pacientes con CVMI tiene metstasis no
detectadas al momento del tratamiento y un 25% de los pacientes CVMI tiene invasin nodal al
momento del procedimiento quirrgico

FACTORES DE RIESGO
El tabaco es el factor de riesgo ms comn en el cncer de vejiga. Aproximadamente el 50% de los
hombres quienes fueron diagnosticados con cncer de vejiga tienen antecedente de tabaquismo.
Mientras que el 30% de las mujeres diagnosticas son o han sido fumadoras.
La exposicin ocupacional tambin aumenta el riesgo de cncer de vejiga, los trabajadores en
industrias que utilizan qumicos derivados a partir de un compuesto arilamina por ejemplo tinte,
textil, neumtico caucho, petroleros, pintores y peluqueros, representando el 10% de los casos.
Otros factores que se han demostrado incrementan el riesgo son el uso crnico de catteres
vesicales, radiacin ionizante, exposicin al arsnico, uso de ciclofosfamida y pioglitazona, estrato
socioeconmico bajo, e historia familiar en primer grado.

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FISIOPATOLOGA
ALTERACIONES MOLECULARES DEL CNCER VESICAL.....................................................

Aunque se desconocen los acontecimientos genticos exactos por el cual se

desarrolla el cncer vesical, se han demostrado alteraciones en la activacin
como en la regulacin de mitogenes y de genes pro-apoptoticos. El cncer
vesical no invasivo a musculo (CVNIM) presenta cariotipos diploides con
algunos re-arreglos genmicos, mientras que el cncer vesical invasivo a
musculo (CVIM) son ms frecuentes las aneuploidias y cromotripsis. Mutaciones
en genes involucrados en la replicacin del material gentico, como MCM4
(minichromosome maintenance complex component) y de la reparacin
gentica como ERCC2 (Excision repair cross-complementation group2), ATM
(ataxia-telangiectasia mutated) y FANCA (Fanconi anemia complementation
group A) estn involucrados en la formacin tanto de CVNIM como de CVIM.
Otro hallazgo importante son las alteraciones cromosmicas. La delacin del
cromosoma 9 es comunes tanto en CVNIM como en CVIM. Esto a consecuencia
que genes supresores tumorales como CDKN2A (cyclin-dependent kinase
inhibitor 2A) que codifica para p16 y p14 y CDKN2B (cyclin-dependent kinase
inhibitor 2B) que codifica para p15, son fundamentales para la regulacin del
ciclo celular y consecuentemente aumenta el riesgo de desarrollo de cncer.
Otro gen supresor de tumores ubicado en el brazo largo del cromosoma 9 es
TSC1 el cual regula negativamente la sealizacin de PI3K y de mTOR, ambos
involucrados en el crecimiento celular y la progresin del ciclo celular.
Otro gen importante en el cncer vesical es FGFR3 (fibroblast groth receptor 3)
ya que ms del 80% de tumores estadio Ta, presentan mutaciones puntuales
en FGFR3, el cual se ha asociado a resultados favorables. Por lo contrario,
tumores estadio T1 y CVIM es menos frecuente la aparicin de mutaciones en
dicho gen (en tumores estadio T2 o superior, se ha encontrado en el 20 a 30%).
El receptor del factor de crecimiento endotelial (EGFR) est relacionado con la
va de sealizacin PI3K. PI3K activa la va de sealizacin RAS; RAS activa la
sealizacin MAP cinasa involucrada en la expresin de genes de supervivencia
celular, crecimiento celular y progresin del ciclo celular. Un aumento de la
expresin de EGFR, est relacionado con el desarrollo de cncer de vejiga, as
como el grado, el estadio y su desenlace. Un gen muy importante en la
regulacin negativa de PI3K es PTEN. Mutaciones en el gen PTEN se han visto
comnmente en CVIM.
HISTOPATOLOGIA

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El 95% de canceres de tumores de vejiga son de origen epitelial, de los cuales

en su mayora son de clulas de transicin. Le siguen los tumores escamosos,
neoplasias glandulares y tumores neuroendocrinos con un 5%.

Urotelio normal: Est integrado por 3 a 7 capas de epitelio de clulas de

transicin que se hayan sobre una membrana basal de matriz extracelular. Las
clulas basales son clulas de proliferacin continua, mientras que las clulas
luminales se caracterizan por su gran tamao con aspecto de paraguas.
Posterior a la membrana basal, se encuentra una capa de tejido conectivo y
posteriormente las fibras musculares.
Papiloma: Representan el 1% o menos de los tumores de vejiga y
normalmente se ven en pacientes jvenes. Muchos papilomas aparecen son
nicos y relativamente pequeos (0.5-2cm), estas se encuentran unidas a la
mucosa a travs de un tallo. El papiloma puede estar compuesto por una sola
papila o mltiples papilas, estas conformadas por clulas transicionales. Los
papilomas son neoplasias benignas con alta frecuencia de recurrencia.
Papiloma invertido: Son lesiones benignas con un patrn de crecimiento
invertido y corresponden al 1% de las lesiones del urotelio. Afecta a personas
de cualquier edad y los hombres son ms afectados que las mujeres (relacin
9:1). Hay dos patrones de crecimiento: Trabecular y glandular, el trabecular
caracterizado por cordones y trabculas de las clulas derivadas de la
superficie del urotelio e invaginaciones en la lamina propia. El tipo glandular
demuestra morfologa similar al cystitis glandularis (metaplasia de clulas
glandulares que pueden o no secretar mucina).
Neoplasias ureteriales papilares de bajo potencial maligno (NUPBPM):
Comparten muchas caractersticas histolgicas con los papilomas, aunque a
diferencia de ellos, estas poseen un urotelio ms grueso con aumento difuso
del ncleo. Tienden a ser mayores que los papilomas y tienden a ser
indistinguibles de los carcinomas papilares de alto y bajo grado. No se asocian
a invasin
Los carcinomas ureteriales se dividen entre papilares y no papilares. Este
ocurre tpicamente en pacientes de 50 aos pero ocasionalmente en jvenes y
muy raro en nios. Los hombres estn ms afectados en comparacin de las
mujeres (relacin 3:1)
Carcinomas papilares ureteriales de bajo grado: Se caracterizan por un
aspecto ordenado tanto de su arquitectura como de la citologa. Las clulas
estn homogneamente organizadas. Se caracterizan por presentar atipia

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celular como ncleos hipercromaticos y variacin del tamao del ncleo.

Pueden existir recidivas y aunque sea infrecuente pueden invadir.
Carcinomas papilares ureteriales de alto grado: Contienen clulas que
pueden mostrar alteraciones de la polaridad con presencia de ncleos
hipercromaticos, e incluso algunas pueden presentar anaplasia. Estos tumores
tienen mayor riesgo de invasin de la capa muscular y cuando se asocian a
invasin, un potencial metastasico.
Cncer ureterial in situ: (CIS: carcinoma urotelial plano): se define por la
presencia de clulas malignas dentro del urotelio plano. Vara desde una atipia
citolgica de todo el espesor a clulas malignas dispersas en un urotelio
normal. Aparece como una zona eritematosa, granularidad o engrosamiento de
la mucosa. Es multifocal y puede diseminarse por la orina hacia los urteres o a
la uretra.
Carcinoma urotelial invasivo: Se puede asociar a un cncer papilar urotelial
generalmente de alto grado o a un cncer ureterial in situ. La extensin de la
invasin en la muscular de la mucosa tiene importancia pronostica. Todos los
carcinomas ureteliales son de alto grado.
Carcinomas que no afecta a clulas de transicin:

Adenocarcinoma: representan <2% de todos los canceres vesicales.

Estos pueden secretar moco y tener patrones glandulares, coloides o en
forma de anillo de sello. Pueden ser primarios y originarse a travs de
metaplasias y ubicarse en el piso de la vejiga, o ser secundarios al uraco
y presentarse en el domo.
Epidermoiodes: Representa entre 5-10% de todos los canceres vesicales
y se relaciona con el antecedente de infeccin urinaria crnica, clculos
vesicales o uso de sondas. Estos tumores pueden ser ganglionares e
invasivos al momento del diagnstico. Se caracterizan por su aspecto
neoplsico con pobre diferenciacin.
Indiferenciados: Representan <2% no poseen elementos epiteliales
maduro, son tumores bastante indiferenciados con caractersticas
neuroendocrinas y carcinomas de clulas pequeas. Tienden a ser muy
agresivos y se presentan con metstasis.

Manifestaciones clnicas
SIGNOS Y SINTOMAS

Hematuria es el signo de presentacin en el 85 a 90% de los pacientes con

cncer vesical. Puede ser macroscpica o microscpica, intermitente o

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constante. Puede estar acompaado de sntomas de irritabilidad vesical

(poliaquiuria, tenesmo vesical y disuria).
En pacientes con tumores avanzados pueden presentar dolor plvico y
sintomatologa relacionada con la obstruccin del tracto urinario.
Se puede indagar en otros hallazgos adicionales como la presencia de fracturas
patolgicas o dorsalgias por metstasis seas,
EXAMEN FISICO

Se puede hacer una palpacin bimanual de recto y vagina (bajo anestesia) para
determinar la presencia de masas palpables o tambin determinar la movilidad
de la vejiga para evaluar si est unida a estructuras adyacentes por invasin
directa.
Hepatomegalia y linfadenopatia supraclavicular, los cuales son signos de
metstasis linftica, tambin puede estar acompaado de linfedema por
linfadenopatia plvica oclusiva.

Diagnostico
DATOS DE LABORATORIO

Cuadro hemtico y parcial de orina: Es posible evidenciar en el parcial de

orina hematuria y puede estar acompaada de piuria. En el cuadro hemtico se
puede determinar anemia, la cual pueda ser por la prdida constante de
sangre o por un proceso metastasico que est realizando un reemplazo de la
medula sea.
Citologa urinaria: Las clulas exfoliadas del urotelio normal y neoplsico
pueden identificarse con rapidez en la orina expulsada. Se puede estimular la
salida de clulas a travs de un lavado suave de la vejiga. Los ndices de
deteccin son elevados para tumores de grado y etapa altos.
Marcadores: Se han desarrollado pruebas para abarcar una amplia gama
diagnostica. Entre estos se encuentran la prueba de urgencias de antgeno de
tumor vesical BTA y el ensayo BTA-TRAK; BTA y BTA-TRAK son pruebas de
inmunoensayos enzimticos destinados a la medicin de la protena
relacionada con el factor H del complemento humano (hCFHrp) en orina por
medio de anticuerpos. Otras pruebas como NMP22 y NMP22 BladderCheck, son
pruebas destinadas a la medicin de la protena 22 de la matriz nuclear, el cual
se libera en grandes cantidades en la orina por las clulas tumorales
apoptoticas. ImmunoCyst/ uCyt+ es un ensayo de fluorescencia
inmunocitologica, el cual identifica dos mucinas diferentes y un antgeno
carcinoembrionario glucosilado de alto peso molecular que est presente en las

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clulas tumorales que tienen origen en el epitelio de transicin. La prueba

Urovysion es una tcnica de hibridacin in situ con fluorescencia multisonda
(FISH) para detectar aneuploidias en los cromosomas 3, 7, 17 y perdida del
locus 9p21.
IMAGENOLOGIA

La imagenologia se emplea para evaluar las vas urinarias superiores y en caso

de la presencia de un tumor vesical infiltrante se puede evaluar la infiltracin
de la pared muscular y la presencia de metstasis local o regional. Debido a
que los canceres vesicales por diseminacin linftica pueden invadir a pulmn,
huesos por lo cual puede ser necesario exmenes adicionales para determinar
la diseminacin metastasica
Se ha utilizado la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica
nuclear para caracterizar la extensin de la invasin de la pared vesical y
detectar ganglios linfticos plvicos agrandados. La sensibilidad de
estatificacin del TAC va del 40 al 85% y para RMN del 50 al 90%.
Pacientes a los cuales por medio de una imagen diagnostica se les evidencia
una masa en la vejiga, deben ser llevados a cistoscopia, biopsia y/o reseccin
para una estatificacin y diagnostico histopatolgico.

CISTOURETROSCOPIA

El diagnstico y la estatificacin inicial de cncer vesical se hacen mediante

cistoscopia y reseccin transuretral. Los objetivos son diagnostico del tumor,
evaluacin del grado de invasin de la pared vesical (estatificacin) y escisin
completa de las lesiones de bajo grado.
La estrategia de reseccin depende del tamao de la lesin. Tumores pequeos
(<1 cm de dimetro) pueden ser resecados en bloque (donde se contenga el
tumor ms tejido vesical subyacente, incluyendo musculo). Grandes tumores
necesitan ser resecados separadamente, que incluyan la parte exofitica del
tumor, la pared subyacente de la vejiga con parte del musculo detrusor.
En casos de tumores de alto grado sin infiltracin de musculo, la enfermedad
residual es observada en el 33-53% de los pacientes. Para reducir el riesgo de
subestadificacion, es necesario llevar al paciente a un segundo tiempo de
reseccin y de esta forma determinar la futura estrategia de tratamiento.

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Clasificacin
ESTADIFICACIN

La estatificacin es una manera de objetivizar la extensin del cncer y as

saber si este se encuentra localizado en la vejiga, si ha invadido rganos
vecinos, o si ha hecho metstasis a otras partes del cuerpo. En la actualidad la
mejor manera de saber el estado de un cncer es mediante la clasificacin
TNM, el cual nos indica la descripcin del tumor primario y la etapa en que este
se encuentra (T), el compromiso de ganglios linfticos (N) y los sitios donde el
tumor ha hecho metstasis (M), tomando en cuenta que cualquier tumor que
comprometa la lmina propia se considera un tumor invasivo [tabla 1 y figura
1]
GRADO

Se refiere a la apariencia de las clulas tumorales y cuntas de estas se estn

replicando, entre ms alto sea el grado, mayor es la displaca y la replicacin
celular, esto ayuda a predecir que tan rpido el cncer crecer y se esparcir

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TOMADO DE: SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA GUIAS DE PRACTICA CLINICA (GPC) - GUA DE
MANEJO EN CNCER VESICAL

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Tratamiento
CANCER DE VEJIGA NO MUCULO INVASIVO

Reseccin transuretral de vejiga en tumores no musculo invasivos RTUV, se

utiliza en tumores con clasificacin Ta y T1, es un mtodo de diagnostico y de
tratamiento. La tcnica de reseccin del tumor depende del tamao de este,
debido a esto resecar un tumor grande en diferentes partes ayuda a saber cul
es la profundidad y la extensin de este logrando as una reseccin ms
completa de este, mientras en caso de un tumor papilar pequeo (clasificacin
Ta) se puede utilizar fulguracin, adems de esto la reseccin de tumores que
se encuentran a menos de un milmetro pueden ser resecados en bloque, hay
que tener en cuenta que si al resecar del tumor este no contiene musculo es de
mas pronostico y se asocia con mayor riesgo de recada.
MAPEO VESICAL DURANTE RTUV:

Si la citologa es positiva en ausencia de lesin macroscpica es necesario

realizar una biopsia de uretra prosttica, sin embargo se debe tener en cuenta

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que este procedimiento no es recomendado en tumores en estado Ta/T1 ya que

el riesgo de carcinoma in situ.
La tcnica fotodinmica con cido 5-aminolaevulinico ha mostrado mayor
sensibilidad que la endoscopia con luz en la toma de biopsia llegando a una
sensibilidad del 81%
Se debe realizar luego de una RTU incompleta y luego de que la muestra de
patologa haya demostrado que no hay compromiso de la capa muscular y en
todos los tumores estadio T1 o grado G3

TRATAMIENTO ADYUVANTE

La quimioterapia se administra en todos los grupos de riesgos, y es

recomendada administrarla por muchas 24 horas despus de la RTUV; en los
pacientes con tumores Ta de alto riesgo el inicio temprano de la quimioterapia
debe ir acompaado por seguimiento a un ao acompaado de tratamiento
con bacillus de Calmette-Gurin (BCG) y en caso de que el tumor sea de alto
riesgo el tratamiento puede llevarse a 3 aos. El tratamiento con BCG est
contraindicado absolutamente e las primeras 2 semanas posterior a una RTUV,
pacientes con hematuria macroscpica, despus de una cateterizacin
traumtica y en pacientes con infeccin del tracto urinario.
CISTECTOMIA RADICAL

Es la Principal opcin de tratamiento en el cncer de vejiga musculo invasivo y

est indicado en los tumores en estadios de T2 a T4, los tumores superficiales
recurrentes y enfermedad papilar extensa que no puede ser tratada con RTUV.
En el cncer de vejiga no musculo invasivo la cistectoma radical debe ser
propuesta si el tumor es de alto grado, ya que se ha demostrado que los
pacientes con tumores no musculo invasivos de alto grado a los cuales se les
realiza cistectoma radical, luego de ser tratados con RTUV y BCG tienen
mejor tasa de supervivencia, adems el cncer no musculo invasivo puede
posteriormente convertirse en musculo invasivo; tambin se debe realizar en
los tumores mltiples y o grandes (>3mm) o tumores T1 o Carcinomas in situ
recurrentes, si hay compromiso de la prstata o mal funcionamiento de la
vejiga.

DECLOGO
1. DEFINICIN: Ocurre cuando se genera un crecimiento incontrolado de las clulas
transicionales de la capa interior de la vejiga.

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2. EPIDEMIOLOGA: Es la neoplasia maligna ms frecuente del tracto urinario. La tasa

mundial de incidencia estandarizada es de 9 por cada 100.000 hombres y de 2 por cada
100.000 mujeres. Mortalidad estandarizada mundial es de 3 por cada 100.000 hombres y
de 1 por cada 100.000 mujeres, aproximadamente 150.000 muertes por ao.
3. FACTORES DE RIESGO: El tabaco es el factor de riesgo ms comn en el cncer de
vejiga. La exposicin ocupacional tambin aumenta el riesgo de cncer de vejiga, los
trabajadores en fbricas que utilizan qumicos derivados a partir de aminas aromticas.
Otros factores que se han demostrado incrementan el riesgo son el uso crnico de
catteres vesicales, radiacin ionizante, exposicin al arsnico, uso de ciclofosfamida y
pioglitazona.
4. FISIOPATOGENIA: Aunque se desconocen los acontecimientos genticos

exactos por el cual se desarrolla el cncer vesical, se han encontrado

alteraciones genticas importantes como alteraciones de genes proapoptoticos y mutaciones de genes encargados en la mitosis celular.
Otras alteraciones como la delecin del brazo corto del cromosoma 9 y
alteraciones de vas de sealizacin involucradas en la supervivencia
celular tambin estn involucradas. El 95% de canceres de tumor de
vejiga son de origen epitelial (clulas transicionales) y le siguen los
tumores escamosos, neoplasias glandulares y tumores neuroendocrinos
con un 5%.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS: El hallazgo ms importante en la anamnesis es la
historia de cncer vesical familiar, as como los factores de riesgo del paciente para cncer
vesical. La hematuria y las linfadenopatias podran orientar el diagnostico.
6. DIAGNOSTICO: Hay pruebas de laboratorio que pueden enfocar el diagnostico el parcial
de orina, citologa urinaria y marcadores de orina para el diagnstico. Otras pruebas para
determinar el compromiso como el cuadro hemtico. La cistouretroscopia se realiza con
fines diagnsticos y estratificacin inicial del cncer vesical.
7. CLASIFICACIN: La clasificacin se da por el tamao del tumor y su

compromiso a rganos adyacentes (T), su compromiso de ganglios

linfticos (N) y la presencia o no de metstasis.(M)
8. GRADO: El grado hace referencia a la apariencia de las celular y la
rapidez con que estas se replican, el grados bajos son clulas que se
replican poco y son muy parecidas a las clulas transicionales de la
vejiga, mientras que un grado alto son clulas muy atpicas que no
recuerdan al epitelio original de la vejiga
9. TRATAMIENTO DE CANCER NO MUSCULO INVASIVO: El tratamiento de eleccin
para tumores de estadio Ta y T1 es la reseccin transuretral seguida tras
el inicio temprano de quimioterapia y un ao de tratamiento de BCG
10. CISTECTOMIA RADICAL: Es el procedimiento de eleccin en tumores
musculo invasivos, en estadios T2 y T4, tambin est indicado en
enfermedad recidivante o en casos de enfermedad papilar extensa la
cual no puede ser tratada con RTU, y en tumores no musculo invasivos
de alto grado, los cuales tienen a convertirse a musculo invasivos

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BIBLIOGRAFIA

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