Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrficas

Pg. 25/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62)

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS

Coordinador: Juan Carlos Rubio Sevilla. revistaecg@enfermeriaencardiologia.com

PAPEL DE ENFERMERA EN EL JUICIO CLNICO:

LA VALORACIN Y EL DIAGNSTICO
NURSING ROLE IN CLINICAL JUDGEMENT: ASSESSMENT AND DIAGNOSIS

Enferm Cardiol. 2014; Ao XXI (61): 25-31.

Autor
Juan Carlos Rubio Sevilla
Enfermero en el Centro de Salud de Torrijos.
Toledo.
Enfermero Especialista en Enfermera Geritrica.
Especialista en Investigacin en salud (UCLM).
Experto en Direccin de organizaciones
sanitarias (UCIII).

En la elaboracin de un juicio clnico diagnstico

(valoracin y diagnstico) se produce una diferenciacin entre
el diagnstico mdico y de enfermera. El diagnstico mdico
se centra en la identificacin de las patologas, utilizando
tcnicas de exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin) y pruebas diagnsticas complementarias
(electrocardiograma, Holter, etc.). La enfermera colabora en
la valoracin de la patologa, pero tambin tiene un campo
competencial propio centrado en identificar las respuestas
humanas y la capacidad de la persona para funcionar de forma
independiente. La prctica asistencial nos confirma que ante
una misma alteracin electrocardiogrfica, varios individuos
muestran distintas respuestas. Por tanto, la enfermera debe
realizar una valoracin que permita la formulacin de una
hiptesis diagnstica enfermera y clnica, tanto de forma
autnoma como interdependiente.
Sobre las tcnicas de exploracin fsica y pruebas
complementarias no vamos a extendernos en este artculo
porque hay mucha bibliografa disponible. Empezaremos el
artculo hablando sobre el juicio clnico diagnstico (la valoracin
y el diagnstico), para finalizar con el electrocardiograma
como prueba diagnstica y con los algoritmos diagnsticos y
teraputicos.
1.- VALORACIN, JUICIO CLNICO Y DIAGNSTICOS
ENFERMEROS
Para realizar una valoracin, la enfermera puede tener
contacto con un paciente con alteraciones electrocardiogrficas en distintas situaciones:
Paciente con una alteracin electrocardiogrfica
conocida, como realizando un electrocardiograma
(ECG) de control a un paciente con arritmia.
De forma casual, como al tomar la frecuencia cardiaca
a un paciente sano o al realizar un electrocardiograma
para descartar otras patologas.
Al observar alteraciones hemodinmicas, como
consecuencia de un bajo gasto cardiaco asociado a
alteraciones electrocardiogrficas con repercusiones
hemodinmicas.

Direccin para correspondencia

Juan Carlos Rubio Sevilla
Comit Editorial Enfermera en Cardiologa
Casa del Corazn
Ntra.Sra. de Guadalupe, 5-7
28028 Madrid
Correo electrnico:
revistaecg@enfermeriaencardiologia.com

La enfermera es la primera persona en descubrir la

aparicin de una alteracin electrocardiogrfica en un gran
nmero de casos. Por tanto, su papel inicial es fundamental
en el posterior desarrollo del proceso, en la actuacin de otros
profesionales y en la evolucin del paciente.
Dependiendo de las circunstancias y medios disponibles,
la enfermera realizar una valoracin inicial global y/o
focalizada, que incluya estado de conciencia, tipo de arritmia,
presin arterial, frecuencia cardiaca, isquemia cardiaca,
signos de hipoperfusin tisular, disnea, oliguria e incluso
dilatacin pupilar. Si es posible, realizar un ECG y/o tomar
el pulso. Cuando disponga de suficientes datos, incluso sin
tener un ECG, identificar la arritmia y valorar la tolerancia.
La enfermera en ese primer contacto podr encontrar a un
paciente incluso con una parada cardiaca, a un paciente
con alteraciones electrocardiogrficas mal toleradas (shock,
dolor anginoso o insuficiencia cardiaca), o con alteraciones
electrocardiogrficas bien toleradas.
La actuacin de enfermera depende del tipo de arritmia,
porque unas requieren tratamiento urgente y otras una simple
vigilancia. Por ello, para planificar la actuacin de enfermera es
de vital importancia el tiempo que tardemos en diagnosticarla
y valorarla, aunque tambin hay que tener en cuenta otros
aspectos.
Por otra parte, la metodologa enfermera se ha venido
centrando en realizar el diagnstico enfermero y, a partir de ah,
planificar el resto de cuidados. En esta seccin sintetizaremos
las nuevas tendencias en la metodologa enfermera con un
enfoque ms clnico y centrado en los resultados.
Tradicionalmente, la formacin en el proceso enfermero se
ha dirigido a los estudiantes de enfermera, que no cuentan
con experiencia clnica, como un proceso circular de cinco
fases que se suceden secuencialmente (Figura 1). Estas fases
podemos agruparlas en juicio diagnstico1 (fases de valoracin
y diagnstico) y juicio teraputico (planificacin, ejecucin y
evaluacin). Pero si tenemos en cuenta algunas publicaciones
recientes, y la experiencia de la enfermera, podemos realizar
un razonamiento clnico que nos permita abordar el proceso
enfermero desde otro punto de vista, sin renunciar en ningn

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momento a la tradicional metodologa enfermera. Por tanto,

introduciremos algunos elementos para que sirvan de reflexin
y/o debate.

Figura 1. Proceso Enfermero

En la presentacin de esta seccin ya decamos que el Real

Decreto 1093/2010 regula el conjunto
mnimo de datos de los informes clnicos
en el Sistema Nacional de Salud. Desde
la entrada en vigor de ese Real Decreto,
la enfermera tiene la obligacin de
registrar los cuidados en la historia clnica
y en el informe de alta con las taxonomas
NANDA, NIC y NOC. Ahora que sabemos
que es necesario utilizar las taxonomas
enfermeras ante el paciente cardiolgico
y con alteraciones electrocardiogrficas,
intentaremos responder a alguna de las
preguntas que me han formulado a lo
largo de mi experiencia docente:
Las enfermeras con experiencia
clnica reconocen mentalmente
datos
de
forma
temprana
que le llevan a formular una
hiptesis diagnstica incluso sin
haber realizado una valoracin
intencionada consciente?
Los indicadores de resultado
pueden
servir
para
generar
mentalmente posibles diagnsticos?
Cuntos diagnsticos enfermeros
hay que formular como mnimo en
cada paciente?
La focalizacin en algunos
diagnsticos puede hacer que se
resuelvan otros diagnsticos?
1.1 Claves diagnsticas e indicadores
de resultado NOC en el proceso
de formulacin de diagnsticos
enfermeros
Recordemos que un diagnstico
tiene tres componentes: la etiqueta,
las caractersticas definitorias (signos
y sntomas) y los factores relacionados
(anteriormente
etiologa).
Las
caractersticas definitorias son las
evidencias clnicas (sintomatologa) que
encuentra la enfermera para seleccionar

ARTCULOS CIENTFICOS

una etiqueta diagnstica, y estn directamente relacionadas

con las claves observables que define la NANDA. Los factores
relacionados muestran alguna relacin con el diagnstico
enfermero y pueden describirse como antecedentes a,
asociados con, relacionados con, contribuyentes a o
coadyuvantes al diagnstico.
En la prctica clnica, la enfermera capta datos de forma
consciente e inconsciente en cada contacto con el paciente
y familia, aunque est en la fase de ejecucin del plan de
cuidados y no solo durante la fase de valoracin. La enfermera
presta atencin a esta informacin (por ejemplo, la frecuencia
y el ritmo cardiaco) basndose en ideas establecidas sobre lo
que debera ocurrir en diferentes situaciones, en relacin con
el conocimiento que la enfermera tiene del estado de salud o
con el proceso vital del paciente. En funcin del conocimiento
almacenado en su memoria, compara mentalmente los datos
obtenidos con los datos esperados, y realiza un juicio clnico.
La NANDA2 define las claves como unidades de datos
que la enfermera recoge durante una valoracin intencionada
o no intencionada (Figura 2). Los alumnos de enfermera no
cuentan con suficiente experiencia clnica que les permita
identificar estas claves de forma prematura e incluso
inconsciente. La enfermera experimentada puede realizar un
proceso de pensamiento activo al explorar el conocimiento

Figura 2. Esquema de formulacin de diagnsticos enfermeros, diagnsticos clnicos y problemas de colaboracin

Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrficas

que tiene en su memoria en busca de posibles explicaciones

para esos datos. Puede encontrar una explicacin o un
diagnstico que plantearse, o varias explicaciones y varios
diagnsticos. El razonamiento lgico, en colaboracin con el
paciente, permite a las enfermeras llegar al diagnstico ms
exacto cuando los datos son suficientes para ello.
En muchas ocasiones los registros de enfermera hacan
que el trabajo de las enfermeras fuese prcticamente
invisible, porque se registraba poco y se acepta que lo que
no se ha registrado en la historia clnica no se ha realizado.
Por otra parte, si no medimos el impacto de los resultados
de nuestras intervenciones, no podemos cuantificar el
resultado del trabajo enfermero. Pues bien, ahora esto se
une a la obligacin de utilizar las tres taxonomas enfermeras
utilizadas internacionalmente: diagnsticos enfermeros de la
NANDA2, clasificacin de resultados de enfermera (NOC)3
y la clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC)4.
Tambin puede resultar interesante consultar otros dos
libros, la alianza de las tres taxonomas NNN5 y sus vnculos
con los diagnsticos mdicos6.
Para las enfermeras de cardiologa conviene recordar la
inclusin de un nuevo diagnstico en la taxonoma NANDA.
Este diagnstico es Riesgo de deterioro de la funcin
cardiovascular, que ser incluido en la prxima clasificacin
y edicin de la NANDA. El diagnstico estar indicado en las
personas con riesgo de sufrir un evento cardiovascular que
puede causar dao en algn rgano interno o en el propio
sistema cardiovascular. Su uso beneficia la aplicacin de
cuidados preventivos as como las intervenciones dirigidas
al control de procesos crnicos ya establecidos. Estaremos
atentos a su publicacin para ver si tiene relacin con las
alteraciones electrocardiogrficas.
Hasta aqu nos hemos centrado en el libro de la
clasificacin NANDA, pero qu proponen otros autores
en relacin con lo anterior? Empezaremos presentando la
informacin disponible en la bibliografa para acabar con
ejemplos que integren esta informacin. Al principio, puede
parecer un poco confuso, pero las ltimas publicaciones
hacen pensar en un juicio clnico en red, ms complejo y
con mayores interrelaciones que el proceso enfermero de
cinco fases secuenciales. Por eso, vamos a finalizar con un
ejemplo relacionado con las arritmias para tratar de aclarar
e imbricar todos estos conceptos.
Para los profesionales interesados en la bibliografa
digital que vincula las taxonomas, actualmente hay
disponible una app para Android y Apple con diferentes
precios y contenidos (NandaNocNicLite demostracin
gratuita, NandaNocNicStudents limitada de pago y
NandaNocNic completa de pago). Tambin contina
disponible la plataforma E-nursing del Consejo General de
Enfermera.
Ya sabemos que los resultados NOC estn organizados
en indicadores que se miden mediante escalas tipo Likert de
1-5. Varios autores ya han usado con xito conjuntos de estos
indicadores para construir herramientas clinimtricas en
distintos campos, pero autores espaoles7 han investigado
la hiptesis de que los indicadores de los resultados de
la NOC pueden convertirse en autnticos descriptores
sensibles y especficos de las manifestaciones y factores
relacionados de muchos diagnsticos de la NANDA, y actuar
como instrumentos de ayuda al diagnstico enfermero. Por
tanto, los indicadores NOC podran estar relacionados con
algunos diagnsticos NANDA y con las claves que hemos
comentado anteriormente. Los indicadores miden el estado
inicial del paciente y el estado final, por tanto, se pueden
utilizar en muchos diagnsticos NANDA para la formulacin
de una hiptesis diagnstica, aunque no en todos.

Pg. 27/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62)

Los indicadores de los resultados de la

NOC pueden convertirse en autnticos
descriptores sensibles y especficos de las
manifestaciones y factores relacionados de
muchos diagnsticos de la NANDA y actuar
como instrumentos de ayuda al diagnstico
enfermero.

1.2 El modelo AREA y el razonamiento clnico en red

centrados en los resultados
En la prctica asistencial, muchas veces se ha realizado la
planificacin de cuidados como un listado de un gran nmero
de problemas y de diagnsticos de enfermera, creando una
situacin de difcil abordaje para resolverlos con las estancias
de los pacientes cada vez ms cortas. Para hacer operativo
nuestro trabajo en el terreno clnico, debemos tener en cuenta
el contexto en el que prestamos nuestros cuidados y la situacin
del paciente. La enfermera no puede abordar los
diagnsticos
de enfermera de un paciente de igual forma en un centro de
salud, en una hospitalizacin de corta estancia, mientras le
realiza una prueba diagnstica y/o teraputica, o si se encuentra
al paciente con una parada cardiorrespiratoria.
El modelo AREA8 (Anlisis del Resultado del Estado Actual)
plantea una alternativa al razonamiento clnico tradicional.
Muchos diagnsticos NANDA se relacionan entre s, y lo podemos
representar de forma grfica a travs de lo que se denomina red
lgica (Figura 3). El Dr. Daniel Pesut, que ha creado el modelo
AREA, lo ha definido como una tercera generacin del Proceso
Enfermero, que ha evolucionado de un enfoque basado en
los problemas (diagnsticos) hacia un enfoque basado en los
resultados. El modelo establece redes de razonamiento clnico,
basado en las relaciones que se establecen entre un nmero
elevado de diagnsticos. Es lo que se conoce como una red de
relaciones o red de razonamiento clnico.

Disminucin de
gasto cardiaco
Exceso/deficit del
volumen de lquidos

Intolerancia a la
actividad

Gestin ineficaz de la
propia salud

Deficit de
conocimientos

ARRITMIA

Deteriroro del
intercambio de gases

Ansiedad / Temor

Figura 3. Ejemplo de red relaciones en un paciente con arritmia. Modelo AREA

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Como vimos en el apartado anterior, la enfermera debe

identificar los diagnsticos enfermeros principales y las
complicaciones potenciales en el terreno interdependiente y
dependiente. A partir de aqu, tiene que convertir el problema
NANDA o el problema interdependiente (colaboracin o
complicacin potencial) en un resultado esperado NOC con sus
indicadores (Figura 4). Los indicadores NOC son la evidencia
para conocer el efecto de las intervenciones que pongamos
en marcha. En algunas ocasiones, aunque el paciente
presente diagnsticos mdicos y problemas de colaboracin
(interdependientes), puede que no tengamos ningn diagnstico
de enfermera.

Figura 4. Relaciones entre las taxonomas NNN y modelo AREA

Para facilitar el razonamiento, se representan grficamente

los problemas encontrados y los resultados esperados para
esos problemas (Figura 4). El objetivo de la red es descubrir
el foco que dota de significado los problemas del paciente,
focalizando los ms importantes. Los enlaces o conexiones se
representan mediante lneas de conexin y flechas, que marcan
en qu sentido se relacionan. Se identifica el problema principal
o prioritario, sin olvidar el contexto en el que se encuentra el
paciente. Nos plantearemos que una vez abordado el problema
principal, qu ocurre con el resto de problemas, as como
valorar la efectividad y los resultados esperados de nuestras
intervenciones. Una vez que se han priorizado los problemas
y los resultados esperados para ellos, tiene lugar la toma de
decisiones y de eleccin de las intervenciones enfermeras NIC.
Cada diagnstico NANDA principal tendr su NOC al
diagnstico principal, y cada complicacin potencial principal
tendr su NOC de la complicacin potencial, con sus
correspondientes intervenciones NIC y/o intervenciones de
monitorizacin y vigilancia de las complicaciones potenciales.
Si integramos las taxonomas NANDA, NIC, NOC y el modelo
AREA, su representacin adquiere ms una forma de red que de
crculo del proceso enfermero.

ARTCULOS CIENTFICOS

El razonamiento clnico que se centra

en los resultados es ms valioso y coste/
efectivo que el que se centra en los
problemas. Daniel Pesut

1.3 Vnculos de la NIC y la NOC con la NANDA y los

diagnsticos mdicos
Algunos diagnsticos enfermeros
utilizados en cardiologa, como
disminucin del gasto cardiaco, hace
que en ocasiones las enfermeras se
planteen un problema competencial
sobre si realmente son diagnsticos
enfermeros
o
problemas
de
colaboracin. Los ltimos avances
de la disciplina enfermera, tanto en
las nuevas titulaciones, como en la
investigacin y en la adquisicin de
nuevas competencias (prescripcin
enfermera), hacen que tiendan a
formularse como diagnsticos de
enfermera.
Los diagnsticos de enfermera que
nos planteamos en las alteraciones
electrocardiogrficas
(arritmias
e
isquemia), son fundamentalmente
diagnsticos sintomticos, es decir,
se centran muchas de las veces en
los sntomas. Estos sntomas ya
estn clasificados en los diagnsticos
mdicos. Tanto si lo formulamos como
un diagnstico de enfermera, como
una complicacin potencial, llevan
vinculadas las mismas intervenciones
NIC y los mismos resultados NOC.
Es difcil que las enfermeras
podamos justificar un diagnstico
enfermero si ya est formulado por otro
profesional y no somos capaces de
demostrar nuestra plena competencia
como diagnstico propio. Tambin
tendremos que justificar si nuestras intervenciones son eficaces
para paliar, resolver o prevenir los problemas diagnosticados de
forma autnoma. Esta dificultad puede ser una de las razones
por las que un nuevo libro6 vincula las taxonomas NOC y la NIC,
no solo a diagnsticos enfermeros, sino tambin a diagnsticos
mdicos. Tiene relacin el diagnstico de insuficiencia cardiaca
congestiva y el de disminucin del gasto cardiaco?
Este libro aade una nueva seccin que se centra en los
vnculos de las taxonomas NIC y NOC con diagnsticos mdicos
comunes que son tratados conjuntamente con otras disciplinas.
No se usan los vnculos de la NANDA, ya que las intervenciones
estn estrechamente relacionadas con el diagnstico mdico o
con una complicacin grave. El diagnstico insuficiencia cardiaca
lo vincula con resultados NOC como efectividad de la bomba
cardiaca y perfusin tisular cardiaca. A travs de la efectividad
de la bomba cardiaca, lo vincula a intervenciones NIC como
cuidados cardiacos agudos o manejo de la disritmia. A partir de
un diagnstico mdico llegamos a los mismos NIC y NOC que
si lo planteamos como un diagnstico de enfermera. Por tanto,
cada enfermera debe valorar si se trata de un diagnstico de
enfermera sobre el que tiene competencia o si se trata de un
problema de colaboracin. Tal como aparece en este libro el
lector podr identificar con facilidad el diagnstico enfermero

Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrficas

que podra representar el estado del paciente implcito en el

resultado, quedando abierto al juicio clnico enfermero.
Una enfermera de cardiologa sabe que el gasto cardiaco es
la cantidad de sangre bombeada por el corazn para satisfacer
las demandas metablicas del cuerpo. El gasto cardiaco
depende de la frecuencia y ritmo cardiacos, de la precarga,
de la poscarga y de la contractilidad. Cuando se presenta una
alteracin en la frecuencia y/o ritmo cardiacos, potencialmente
puede ser inadecuada la cantidad de sangre bombeada para
satisfacer la demanda metablica del cuerpo. La enfermera
podra plantearse la hiptesis diagnstica de disminucin del
gasto cardiaco. Veamos un ejemplo integrando la informacin
anterior (Figura 5):
Cuando una enfermera toma la frecuencia y el ritmo
cardiacos a un paciente con fibrilacin auricular crnica, el
paciente presenta una respuesta ventricular arrtmica, con
buena frecuencia cardiaca y sin repercusiones hemodinmicas.
La enfermera identifica unas claves que puede considerar
normales comparando los datos obtenidos con la situacin
clnica del paciente, pues coinciden los datos obtenidos con

Figura 5. Ejemplo de utilizacin de las taxonomas NNN en las arritmias

Pg. 29/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62)

los esperados. El paciente no presenta ningn diagnostico

enfermero y presenta una complicacin potencial (arritmia
cardiaca y/o tromboembolismo) que requiere monitorizacin y
vigilancia.
Posteriormente, la enfermera detecta en este paciente
de forma casual una taquiarritmia con repercusiones
hemodinmicas, los datos obtenidos no se corresponden con
los esperados. Aunque sea de forma inconsciente, e incluso
dentro de una valoracin no intencionada, busca en su memoria
posibles explicaciones para los datos y compara las claves con
los posibles diagnsticos clnicos y/o enfermeros. Si no dispone
de suficiente informacin, realiza una recogida focalizada de
datos, hasta disponer de suficiente informacin para formular una
o varias hiptesis diagnsticas, tanto clnicas como enfermeras.
Con los datos disponibles, puede llegar a la conclusin de
que se puede plantear un diagnstico enfermero y puede formular
una o varias hiptesis diagnsticas de la NANDA (disminucin del
gasto cardiaco, intolerancia a la actividad, etc.). A partir de esta/s
hiptesis diagnsticas, elige unos indicadores NOC asociados
a esa/s hiptesis diagnsticas. Las hiptesis diagnsticas
enfermeras, deberan validarse con el
paciente, con la familia o con otra enfermera.
La validacin del diagnstico ayuda a
asegurar la precisin de los diagnsticos. Con
el Modelo AREA, la enfermera ve la influencia
de otros diagnsticos (intolerancia a la
actividad, dficit de conocimientos, etc.) en el
diagnstico disminucin del gasto cardiaco.
Llega a la conclusin de que si priorizamos
y actuamos sobre la disminucin del gasto
cardiaco, probablemente se solucionarn los
otros diagnsticos (Figura 3). La enfermera
selecciona como diagnstico principal la
disminucin del gasto cardiaco, con los
indicadores (arritmia, FC, GC) de la NOC
efectividad de la bomba cardiaca, y las
intervenciones NIC (manejo de la disritmia,
cuidados cardiacos agudos y /o regulacin
hemodinmica).
Ante los datos disponibles, en lugar
de una hiptesis NANDA, podra haberse
planteado que se trata de un problema
interdependiente, problema de colaboracin
y/o complicacin potencial (arritmia cardiaca),
que requiere monitorizacin y vigilancia.
Selecciona los indicadores (arritmia, FC,
GC) de la NOC efectividad de la bomba
cardiaca, y las intervenciones NIC (manejo
de la disritmia, cuidados cardiacos agudos y
/o regulacin hemodinmica).
Por otra parte, una enfermera con
experiencia clnica en cardiologa, puede
utilizar los mismos algoritmos diagnsticos clnicos que el mdico y formular una
hiptesis diagnstica mdica. Recordemos
que no es una competencia enfermera y no
formular un diagnstico mdico. Por ejemplo,
fibrilacin auricular crnica con respuesta
ventricular rpida. Tambin puede utilizar
los algoritmos teraputicos para anticipar el
probable tratamiento mdico. La enfermera,
a partir de estos algoritmos, puede prever las
NIC diagnsticas y teraputicas que indicar
el mdico (ej: monitorizacin de signos
vitales, manejo de muestras, oxigenoterapia,
administracin de medicacin, etc.).
En funcin de lo anterior, en las
alteraciones electrocardiogrficas encontraremos 4 grupos de intervenciones
enfermeras NIC, independientemente de formular un

Pg. 30/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62)

enfermeras NIC, independientemente de formular un

diagnstico enfermero o un problema de colaboracin, y de
utilizar los algoritmos diagnsticos y teraputicos o esperar la
indicacin del mdico:
o NIC INDEPENDIENTES. Derivadas de un diagnstico
NANDA.
o NIC DE COLABORACIN O INTERDEPENDIENTES.
De monitorizacin y vigilancia de una complicacin
potencial.
o NIC DIAGNSTICAS. Derivadas de la valoracin para el
diagnstico mdico, como pruebas complementarias.
o NIC TERAPETICAS. Derivadas del tratamiento
mdico. Cuando se desarrolle la prescripcin enfermera,
el campo teraputico enfermero podr aumentar, como
comentaremos en otro artculo de esta seccin.
Cada intervencin NIC tendr sus indicadores de resultado
NOC, pero solo las intervenciones independientes, derivadas
de un diagnstico NANDA, tendrn asociado un diagnstico
NANDA. El resto de intervenciones no tienen asociado un
diagnstico NANDA, pues son interdependientes o dependientes
de otro profesional.
2.- ELECTROCARDIOGRAMA: PRUEBA DIAGNSTICA Y
RAZONAMIENTO CLNICO
Desde los inicios de la medicina, se han utilizado datos
del paciente y del examen fsico para formular una hiptesis
diagnstica, hacer un pronstico o prescribir un tratamiento.
Con posterioridad, se fueron aadiendo instrumentos y tcnicas
que aumentaban la capacidad de recogida de informacin y
elementos de razonamiento clnico y discriminacin. En relacin
con algunas alteraciones electrocardiogrficas, desde la toma
del pulso, pasando por el fonendoscopio y el electrocardigrafo,
y la modernas tcnicas han permitido tener una mayor precisin
diagnstica. A lo largo de los siglos, el diagnstico clnico se
basaba en una mezcla de intuicin y raciocinio probabilstico,
en su mayor parte subconsciente. El juicio clnico, tanto mdico
como enfermero, se basa en un bagaje suficiente de datos y en
la habilidad para combinarlos apropiadamente, manteniendo un
cierto grado de incertidumbre.
Desde un punto de vista funcional, consideramos una
prueba diagnstica a cualquier procedimiento realizado para
confirmar o descartar un diagnstico, o incrementar o disminuir
su verosimilitud. La utilidad de una prueba diagnstica depende,
fundamentalmente, de su validez y de su fiabilidad, pero tambin
de su coste y otros aspectos.
El electrocardiograma es una prueba diagnstica fiable,
sencilla, rpida, segura, de bajo coste, utilizada para contribuir
al razonamiento clnico en varias patologas cardiacas.
Simplificando el razonamiento, se basa en realizar en un registro
electrocardiogrfico y la comparacin de mediciones en altura
(voltaje) y anchura (tiempo), as como de su morfologa (ondas)
con unos patrones de referencia considerados normales. Por
tanto, la formulacin de una hiptesis diagnstica a partir de
estos datos debera ser sencilla. Todos los profesionales que
realizamos una interpretacin electrocardiogrfica deberamos
obtener la misma hiptesis diagnstica. Incluso algunos
aparatos, basados en algoritmos diagnsticos, deberan obtener
la misma hiptesis diagnstica. Pero, como en toda prueba
diagnstica, hay que plantearse varios interrogantes:
El ECG tiene capacidad para detectar como enfermos a los
que verdaderamente estn enfermos?
Tiene capacidad para detectar como sanos a los que
verdaderamente estn sanos?
Qu probabilidad hay de que, ante un resultado positivo en
el ECG, un individuo tenga realmente la enfermedad?
Qu probabilidad hay de que, ante un resultado negativo en
el ECG, el individuo no tenga realmente la enfermedad?

ARTCULOS CIENTFICOS

Como el resto de pruebas diagnsticas, el electrocardiograma

tiene grandes utilidades e indicaciones, pero tambin tiene
sus limitaciones. Cualquier tcnica diagnstica, as como la
utilizacin de los algoritmos diagnsticos, nos lleva a una
eleccin dicotmica entre salud y enfermedad que no siempre se
corresponde con la realidad. Un diagnstico clnico puede no ser
real, ya que un electrocardiograma normal puede observase con
una patologa cardiaca, y viceversa.
El electrocardiograma, por ser el registro de la actividad
elctrica, su mayor utilidad es el diagnstico de las alteraciones
de la generacin y conduccin del estmulo, as como en la
cardiopata isqumica coronaria. Su sensibilidad y especificidad
aumentan con el Holter, los algoritmos diagnsticos y los estudios
intracavitarios. En la cardiopata isqumica algunos autores
describen una sensibilidad cercana al 50%, que se eleva al 70%
con pruebas ergomtricas o del 90% con radioistopos.
El electrocardiograma es una prueba diagnstica utilizada
para diagnosticar la hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI).
Un estudio9 ha analizado los criterios electrocardiogrficos
propuestos por algunos autores para diagnosticar la HVI mediante
el ECG. Encontraron que la sensibilidad vara del 12% al 82%, y
la especificidad del 8 al 92%, segn el criterio estudiado. Qu
quiere decir esto?
Como acabamos de ver, cuando se leen artculos cientficos
relacionados con pruebas diagnsticas, aparecen conceptos
como fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo. Estos conceptos son aplicables
no solo al razonamiento clnico mdico, sino tambin enfermero.
Por tanto, intentaremos recordar estos conceptos, que debemos
tener claros tanto a la hora de interpretar un electrocardiograma
para proponer una hiptesis diagnstica clnica, como a la hora
de realizar una interpretacin enfermera en la formulacin de una
hiptesis diagnstica enfermera y en la planificacin de cuidados.
Tambin deberemos tener claros estos conceptos a la hora de
utilizar algoritmos diagnsticos, tanto mdicos como enfermeros.
Ante una prueba o algoritmo, nos centraremos
fundamentalmente en su sensibilidad (capacidad de captar
al enfermo) y su especificidad (capacidad de excluir al sano).
Por tanto, lo ideal en una prueba o algoritmo es que tengan
una alta sensibilidad y especificidad. Por ejemplo, el algoritmo
de Brugada propone 4 pasos para el diagnstico diferencial de
las taquicardias con QRS ancho, con una sensibilidad de 98 %,
y especificidad de 96 %. En algunas ocasiones no es posible
realizar una prueba con una alta sensibilidad y especificidad,
pero es posible aplicar una primera prueba de alta sensibilidad y,
a los que resulten positivos, una segunda de alta especificidad.
Fiabilidad, reproducibilidad de una medicin (precisin).
La calidad de una prueba diagnstica depende primero de la
capacidad de producir los mismos resultados cada vez que se
aplica en similares condiciones. Si pesamos en una bscula
50 objetos que pesan lo mismo, y las variaciones de peso son
pequeas, la bscula tiene una alta fiabilidad (precisin). Al
realizar 5 electrocardiogramas consecutivos a una persona sana,
deberan ser similares los diferentes electrocardiogramas si es
una prueba fiable. La alta fiabilidad de los electrocardiogramas
est ampliamente demostrada, porque registra lo que tiene que
registrar con precisin.
. Si el electrocardiograma es una prueba fiable, sirve para
diferenciar a todos los enfermos y sanos? Es decir, al interpretar
un registro electrocardiogrfico tendremos la certeza absoluta de
que el paciente est sano o enfermo en todas las patologas para
las que puede utilizarse como prueba diagnstica? Una prueba
diagnstica ser vlida si es capaz de medir correctamente
el fenmeno que pretende estudiar. Pero para poder evaluar
la validez de una prueba diagnstica se requiere que refleje
fielmente la caracterstica a medir. Una prueba muy fiable en
sus mediciones (precisa), pero en la que estas no sean vlidas,
tampoco tiene ninguna utilidad, porque no diferencia sanos de
enfermos.
Sensibilidad (S), o capacidad para detectar a los

Cuidados de Enfermera en las Alteraciones Electrocardiogrficas

La sensibilidad es la capacidad de detectar

enfermos y la especificidad es la capacidad
de descartar sanos. Estos dos parmetros
miden la validez interna

verdaderos enfermos. Mide la proporcin de individuos

que tienen la enfermedad que son identificados
correctamente como enfermos con la prueba estudiada.
Es la capacidad de hacer el diagnstico correcto en casos
confirmados.
Cuanto mayor es el porcentaje de sensibilidad, mayor es
la capacidad de detectar alteraciones en el ECG a los
verdaderos enfermos de una patologa con alteraciones
electrocardiogrficas.
Especificidad (S), o capacidad para detectar a los
sanos. Mide la proporcin de individuos que no tienen la
enfermedad y que son identificados correctamente como
sanos con la prueba en cuestin.
Cuanto mayor es el porcentaje de especificidad, mayor
es la capacidad de identificar con un ECG normal a los
verdaderos sanos.
Valor predictivo positivo (PP) o probabilidad de que
ante un resultado positivo en la prueba, el individuo
tenga la enfermedad. Es la relacin entre los casos
realmente enfermos y los probablemente enfermos
detectados por la prueba (ECG).
Valor predictivo negativo (VPN) o probabilidad de
que ante un resultado negativo el individuo no tenga la
enfermedad. Expresa la proporcin de casos detectados
como sanos por la prueba (ECG), entre los verdaderos
sanos.
Validez interna y externa. Cuando hablamos de
sensibilidad y especificidad nos referimos a dos parmetros
que evalan la validez interna. La validez externa se
evala con los otros dos parmetros, el valor predictivo
positivo y negativo.
En el presente artculo no vamos a explicar la forma de
calcular la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo
positivo y negativo. Su valor vara de 0 a 1 y habitualmente se
multiplica por 100 para expresarlos como porcentaje. Aquellas
personas interesadas pueden encontrar ms informacin en la
bibliografa e incluso hay archivos disponibles en Internet que
realizan automticamente los clculos10.
El uso preciso del ECG requiere una comprensin y
apreciacin de su sensibilidad y especificidad. La tarea de lograr
esta comprensin es algo ms compleja para el ECG que para
muchas otras pruebas de laboratorio, debido a que el ECG se
compone de varias ondas, cada una de los cuales tiene su propia
sensibilidad y especificidad y cada una de las cuales pueden
estar influida de forma diferente por una variedad patolgica y
fisiopatolgica de factores.
Por tanto, la sensibilidad y la especificidad del ECG son
consistentemente altas para las arritmias, mientras para los
trastornos de miocardio vara considerablemente (dependiendo
de la causa del trastorno, del tamao y de la ubicacin del
proceso patolgico). Recordemos que hay factores que
tambin influyen en el ECG como la edad, gnero, temperatura
corporal, anatoma, hormonas, electrolitos, sistema nervioso
autnomo, etc.

Pg. 31/ Enfermera en Cardiologa. 2014; Ao XXI (62)

3.- UTILIZACIN DE ALGORITMOS DIAGNSTICOS Y

TERAPUTICOS EN LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
Aunque no hay un consenso sobre la definicin de algoritmo,
podemos definirlo como un conjunto ordenado y finito de
operaciones que permiten hallar la solucin al problema. Para
su representacin grfica se utiliza un diagrama de flujo.
Los algoritmos diagnsticos y teraputicos son una
herramienta que nos pueden ayudar en el juicio clnico. No
obstante, por encima de la habilidad para la construccin de
algoritmos debe estar la habilidad para su uso clnico.
Como decamos en el apartado anterior, no todos los
algoritmos diagnsticos publicados y/o utilizados han demostrado su validez clnica (interna y externa). De aquellos en
los que se han realizado investigaciones, la sensibilidad y la
especificidad puede ser muy variable. Por tanto, la utilizacin
de algoritmos mdicos o enfermeros debe estar siempre sujeta
al juicio clnico, a la reflexin y a la crtica de cada profesional.
En el prximo artculo hablaremos detenidamente de la
utilizacin de algoritmos diagnsticos y teraputicos en las
alteraciones electrocardiogrficas. No obstante, conviene
recordar que hay experiencias enfermeras de investigacin de
algoritmos de juicio diagnstico en respuestas humanas11,12. Este
instrumento est pensado para asistir en el juicio diagnstico y
teraputico a las enfermeras sobre su mbito competencial y
sobre las taxonomas enfermeras, pudiendo resultar de utilidad
en cardiologa y en las alteraciones electrocardiogrficas.

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