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ISSN 1677-7042
sejam necessrios estudos com tempo de seguimento maior, o trabalho de Langston e colaboradores (12) sugere que os critrios bioqumicos no devam ser os desfechos a serem buscados no tratamento
de pacientes com DP.
Com base no acima exposto, recomenda-se que o tratamento
para DP em atividade seja preferencialmente feito com bisfosfonados
orais, devendo serem levadas em considerao a funo renal e a
tolerncia do paciente. Nos pacientes com contraindicao aos bisfosfonados orais em funo de dismotilidade esofgica ou impossibilidade de manter ortostase aps ingesto dos comprimidos, o bisfosfonado intravenoso (pamidronato) deve ser a terapia de escolha.
Como os bisfosfonados no devem ser administrados a pacientes com
insuficincia renal (DCE abaixo de 30 ml/min/1,73 m2), para eles a
calcitonina constitui o tratamento de escolha.
Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonados, importante que se garanta o aporte adequado de clcio e vitamina D, o que
alcanado com reposio de comprimidos de carbonato de clcio
associado a colecalciferol (5).
7.1 FRMACOS
Alendronato: comprimidos de 10 mg
Risedronato: comprimidos de 5 mg
Pamidronato: frasco ampola de 30mg
Calcitonina: soluo injetvel em ampola de 50 UI e 100 UI
e aerossol nasal em frasco de 200 UI
Carbonato de clcio mais colecalciferol - comprimidos de
500 mg mais 400 UI ou 600 mg mais 400 UI
7.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
Alendronato: 40 mg por via oral, em dose nica diria, por 6
meses. Deve ser ingerido pela manh, meia hora antes da refeio,
com um copo cheio de gua. O paciente deve ficar de p por no
mnimo 30 minutos aps a administrao do medicamento.
Risedronato: 30 mg por via oral, em dose nica diria, por 2
meses. Deve ser ingerido pela manh, meia hora antes da refeio,
com um copo cheio de gua. O paciente deve ficar de p por no
mnimo 30 minutos aps a administrao do medicamento.
Pamidronato: 30 a 90 mg por via intravenosa. A dose de 30
mg em administrao nica e doses maiores (at 90 mg) fracionadas
ao longo de 2-3 dias.
Calcitonina: 50-100 UI por via subcutnea ou 200 UI por via
inalatria nasal, diariamente ou 3 vezes por semana por 6 a 18
meses
Carbonato de clcio mais colecalciferol: 1.500mg de carbonato de clcio mais 600 UI/dia ou 1.200 UI/dia por via oral de
colecalciferol por 6 meses (equivalente a 3 comprimidos de ambas
apresentaes do medicamento).
7.3 TEMPO DE TRATAMENTO
Aps completar cada ciclo de tratamento, que varia em durao para cada medicamento, os pacientes que persistirem com doena ativa so candidatos a novo ciclo (ou vez ou mais), mantendo-se o
acompanhamento a cada 3 a 6 meses. Nos pacientes com doena
estvel, o acompanhamento pode ser espaado para intervalos de 6 a
12 meses.
7.4 BENEFCIOS ESPERADOS
O tratamento da DP tem por objetivo melhorar os sintomas e
evitar complicaes crnicas, tais como fraturas e compresso de
estruturas neurovasculares.
8 MONITORIZAO
No acompanhamento dos pacientes com DP, a avaliao clnica deve receber especial ateno para investigao e preveno de
fraturas, deformidades sseas e sinais de comprometimento de vasos
e nervos. A dosagem de fosfatase alcalina deve ser realizada a cada 3
a 6 meses. Pacientes sintomticos ou com sinais de atividade da
doena so candidatos a novos ciclos de tratamento.
Quando houver suspeita de acometimento de novos stios,
deve ser realizado exame radiolgico da regio. Nos casos de aumento de volume sseo, apesar de raro, deve ser realizada investigao com exame de imagem para excluso de transformao neoplsica, devendo ser considerada bipsia do osso.
9 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO
O acompanhamento dos pacientes deve ser feito por toda a
vida.
10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de
pacientes neste protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento,
bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas,
a adequao de uso dos medicamentos e o acompanhamento pstratamento.
11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER
obrigatria a informao ao paciente ou ao seu responsvel
legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos adversos relacionados
ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER
obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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idosos no institucionalizados Rev Med Minas Gerais. 1993;3(3):1345.
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Stewart GO, Prince RL, et al. Clinical, biochemical, hematologic, and
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of bone. J Bone Miner Res. 2010;25(1):20-31.
TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE
RISEDRONATO, PAMIDRONATO E CALCITONINA.
Eu, ________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de
risedronato, pamidronato e calcitonina, indicados para o tratamento da
doena de Paget - ostete deformante.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas
foram resolvidas pelo mdico _______________________________
(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o
medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras:
- melhora dos sintomas;
- preveno de complicaes.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes
contraindicaes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso destes
medicamentos:
- no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na
gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
- efeitos adversos mais comuns do risedronato - dores abdominais, nuseas, diarreia, gases, dor no estmago, depresso, tonturas, insnia, ansiedade, dores nos msculos, cibras, formigamentos, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, vermelhido
e coceira na pele, infeces em geral;
- efeitos adversos mais comuns do pamidronato - febre, cansao, sonolncia ou insnia, nuseas, priso de ventre, aftas, aumento
da presso arterial, aumento dos batimentos do corao, desmaios,
diminuio das clulas brancas e plaquetas no sangue, infeces e
reaes no local de aplicao do medicamento;
- efeitos adversos mais comuns da calcitonina - nuseas,
diarreia, priso de ventre, gases, dor no estmago, perda de apetite,
calores, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, chiado
no peito, tonturas, aumento do volume de urina, infeces, dores em
geral, sangramento e irritao nasal, formao de crostas no nariz
(quando administrado por essa via), espirros, reaes no local de
aplicao do medicamento (quando administrado pela via subcutnea), reaes alrgicas, vermelhido na pele, fraqueza;
- medicamentos esto contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
- risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a
superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser
utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira
ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei
tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a
fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que
assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risedronato
( ) pamidronato
( ) calcitonina
Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do res responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
UF:
ESCORE
Sexo feminino
Relao fosfatase alcalina/AST (TGO) (ou
ALT/TGP)
< 1,5
1,5-3,0
> 3,0
Gamaglobulina ou IgG (no de vezes acima do
normal)
> 2,0
1,5-2,0
1,0-1,5
< 1,0
FAN, AML ou anti-LKM1
> 1:80
1:80
1:40
< 1:40
Antimitocndria positivo
Marcadores de hepatites virais
Reagente
No reagente
Consumo de frmacos hepatotxicos atual ou
recente
Presente
Ausente
Consumo mdio de lcool
< 25 g/dia
> 60 g/dia
Histologia heptica
Infiltrado periportal com necrose em
saca-bocado
Infiltrado linfoplasmocitrio predominante
Hepatcitos em roseta
Nenhum dos critrios acima
Alteraes biliares
Outras alteraes
Outra doena autoimune (prpria ou em familiar de 1o grau)
Parmetros opcionais
Positividade de outro anticorpo associado a HAI
HLA DR3, DR7 ou DR13
Resposta ao tratamento imunossupressor
Completa
Recada com a diminuio
+2
NOTAS EXPLICATIVAS
a
+2
0
-2
+3
+2
+1
0
b
+3
+2
+1
0
-4
c
-3
+3
-4
+1
+2
-2
+3
+1
+1
-5
-3
-3
+2
+2
d,e
+1
d,f
g
+2
+3
h
i
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Gestantes
Pacientes com HAI e com cirrose no tm contraindicao
para gestao, embora haja maior risco de parto prematuro, baixo
peso ao nascimento e necessidade de cesariana. Pacientes com quadros avanados de cirrose podem ter complicaes durante a gestao
pelas alteraes hemodinmicas que ocorrem; est indicada contracepo se estiverem menstruando. A maioria das mulheres com cirrose avanada j apresenta amenorreia, no necessitando de anticoncepo. Existe preocupao com o potencial teratognico da azatioprina. Mesmo que esse risco seja baixo, recomenda-se, durante a
gestao, tratamento em monoterapia com corticosteroide, que elimina essa apreenso (14).
Pacientes com HAI de apresentao aguda
Os pacientes podem se apresentar com hepatite aguda e,
raramente, com HAI fulminante. Devem ser tratados prontamente
com corticosteroides, sendo a taxa de resposta semelhante de outros
pacientes com HAI.
Pacientes com sobreposio de manifestao (overlap)
Algumas caractersticas da HAI, como hipergamaglobulinemia, autoanticorpos e hepatite de interface podem estar presentes em
outras doenas hepticas. Em alguns casos, pode haver sobreposio
de manifestaes em que duas doenas possam coexistir. H diversos
relatos de sobreposio de HAI com doenas colestticas, principalmente cirrose biliar primria (CBP) e colangite esclerosante (CE).
No existe uma nomenclatura unificada internacionalmente para essas
situaes, sendo frequentemente denominadas de HAI/CBP, CBP com
anticorpo antimitocondrial (AMA) negativo, HAI com AMA positivo,
HAI colesttica, HAI/CE, colangite autoimune e colangiopatia autoimune. Essas sndromes so denominadas de HAI com overlap.
Pacientes com AMA (especialmente o subtipo M2) devem ser considerados, segundo o conhecimento atual, como portadores de cirrose
biliar primria e devero receber tratamento para esta condio (9).
Pacientes com HAI colesttica so considerados atualmente como
tendo a mesma evoluo da HAI clssica, respondendo bem a imunossupressores. Overlap de HAI/CE mais comum em crianas,
normalmente respondendo bem a corticosteroides.
8 Tratamento
Trs ensaios clnicos clssicos avaliaram a utilidade da terapia
imunossupressora para HAI. O primeiro, publicado em 1971, avaliou 49
pacientes com o diagnstico de "hepatite crnica ativa". Os pacientes foram
randomizados para receber prednisolona (15 mg) ou permanecer em acompanhamento sem tratamento. Houve diminuio significativa dos nveis da
bilirrubina srica e das globulinas totais com aumento dos nveis de albumina srica dos que receberam prednisolona em relao aos controles. Aps
6 anos de acompanhamento, morreram 3 (13,6%) dos 22 pacientes do grupo
prednisolona e 15 (55,6%) dos 27 do grupo controle (p < 0,01) (15).
Um segundo estudo realizado em 63 pacientes com "doena
heptica crnica ativa acentuada" comparou o tratamento com prednisona (20 mg/dia), prednisona (10 mg/dia) associada a azatioprina
(50 mg/dia), azatioprina (100 mg/dia) ou placebo. O estudo foi duplocego, mas no deixou claro se os grupos foram randomizados. Houve
aumento na sobrevida, resoluo dos exames de bioqumica heptica
e melhora histolgica nos pacientes que receberam prednisona ou
associao de prednisona e azatioprina em relao ao grupo azatioprina em monoterapia e ao grupo placebo (6).
Um terceiro estudo randomizado com 47 pacientes comparou a
eficcia de prednisona (15 mg/dia) em relao a azatioprina (75 mg/dia) na
terapia de manuteno de pacientes com "hepatite crnica ativa" aps tratamento de induo com prednisona (30 mg/dia) e azatioprina (112,5
mg/dia) por 4 semanas. O estudo foi interrompido aps 2 anos de seguimento, pois a sobrevida no grupo prednisona naquele momento era de 95%
e no grupo azatioprina, de 72%. Os autores no calcularam a significncia
estatstica exata, pois os dados no tinham uma distribuio normal (13).
Analisando-se os resultados desses estudos, fica claro o benefcio de prednisona em monoterapia ou associada a azatioprina, mas no de azatioprina
isoladamente, em aumentar a expectativa de vida desses pacientes.
Havia dvida quanto ao impacto da insuficincia heptica na
biotransformao de prednisona a prednisolona, que o seu metablito ativo, o que poderia diminuir sua eficcia em pacientes hepatopatas. Um estudo avaliou os parmetros farmacocinticos de
prednisona em comparao com os mesmos parmetros em voluntrios sadios. No foi encontrada nenhuma diferena no metabolismo
de prednisona em pacientes com doena heptica crnica ativa (16),
concluindo-se que ela pode ser utilizada com segurana em pacientes
com HAI.
Prednisona isoladamente ou em dose baixa associada a azatioprina a base da induo do tratamento de HAI (14). Ambos os
esquemas de tratamento so equivalentemente eficazes na induo da
remisso, sendo que a terapia combinada permite uso de metade das
doses de prednisona. A associao de prednisona e azatioprina
preferida pela menor frequncia de efeitos adversos secundrios ao
corticosteroide (incidncia de 10% versus 44%) (17). O uso de azatioprina isoladamente uma alternativa (Tabela 2) como forma de
tratamento de manuteno, para pacientes com resposta incompleta ao
tratamento indutor de remisso ou com mltiplas recadas (14).
Tabela 2 - Indicaes ideais para monoterapia com prednisona ou associao de prednisona e azatioprina (14)
PREDNISONA E AZATIOPRINA
Mulheres ps-menopusicas
Osteoporose
Diabetes
Hipertenso arterial sistmica
Labilidade emocional/depresso
Obesidade
Acne
PREDNISONA EM MONOTERAPIA
Citopenias
Gestao
Doena maligna atual
Curto perodo de tratamento (< 6 meses)
Deficincia de tiopurina-metiltransferase
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Tratamento combinado
Prednisona em monoterapia
Prednisona
(mg/dia)
Azatioprina
(mg/dia)
Prednisona
(mg/dia)
30
50-150
60
20
50-150
40
15
50-150
30
5-15
50-150
20
Manuteno at o desfecho do
tratamento
UF:
Na base de dados Cochrane, utilizando-se a expresso "cancer of the ovary", foram localizadas 13 revises sistemticas.
Primeiramente foram selecionadas metanlises e revises sistemticas relativas a opes de tratamento do cncer de ovrio, excluindo artigos no relacionados ao assunto e estudos cujos desfechos
no tivessem relevncia clnica. Aps, foram selecionados os estudos
de fase III de temas no abordados e publicados aps as metanlises
e revises sistemticas selecionadas. Foram consultados ainda o UpToDate, verso 19.2, diretrizes clnicas de sociedades internacionais
de especialistas, estudos antigos de relevncia histrica no tratamento
do cncer de ovrio e estudos de fase II para abordar o tratamento da
doena resistente a platina.
2.INTRODUO
O carcinoma de ovrio a neoplasia maligna ginecolgica
mais letal, com incidncia mundial de 200.000 novos casos ao ano.
No Brasil, a estimativa de 6.190 novos casos para 2012 e de 2.963
mortes por esta doena (1). Dados internacionais estimam que cerca
de 75% dos novos diagnsticos so realizados em estgios avanados,
o que responsvel, em parte, pela alta mortalidade associada.
Cerca de 90% dos carcinomas de ovrio so de origem
epitelial, da superfcie epitelial ovariana ou derivados mullerianos,
como as tubas uterinas (trompas de Falpio). Os adenocarcinomas
primrios peritoneais so classificados e tratados como carcinomas
ovarianos epiteliais. Os demais tumores ovarianos derivam de outras
clulas, como as germinativas, estromais ou mistas, e no sero abordados, por apresentarem comportamento e tratamentos distintos (2).
Entre os principais fatores de risco a considerar no diagnstico de neoplasia maligna epitelial de ovrio, incluem-se histria
de cncer de ovrio em familiar(es) de primeiro grau, nuliparidade,
infertilidade, obesidade e possivelmente uso de reposio hormonal
(em especial estrognica). Fatores aparentemente protetores so gestao prvia, amamentao, uso de contraceptivos orais e ligadura
tubria (3-11).
Apenas 5% dos casos so considerados de origem familiar. A
definio de histria familiar positiva refere-se s pacientes com dois
ou mais parentes de primeiro grau com cncer de ovrio, incluindo
aquelas com gentipo ovrio,incluindo comprovado BRCA 1 e dois
ou mais parentes de primeiro grau com cncer de 2 ou famlias
afetadas pela sndrome de Lynch. Em pacientes de alto risco, com
mutaes de BRCA 1 ou 2, a ooforectomia pode reduzir o risco
Apenas 5% dos casos so considerados de origem familiar. A definio de histria familiar positiva refere-se s pacientes com de
cncer de ovrio ou trompa de Falpio em cerca de 80% (12,13).
Cerca de 60% das pacientes com neoplasia maligna epitelial
de ovrio apresentaro recidiva da doena em algum momento de sua
evoluo. O risco particularmente alto nos estgios clnicos (EC) III
e IV com volume residual de doena ps-operatrio superior a 2 cm,
situao em que a estimativa varia de 80% a 85% dos casos (14).
Alm do estadiamento da doena e do volume residual psoperatrio, fatores de risco associados recidiva so idade inferior a
40 anos, histologia mucinosa ou de clulas claras, grau histolgico
pouco diferenciado, performance status comprometido, tratamento
inicial sem composto de platina, presena de ascite no momento da
citorreduo cirrgica e persistncia de nveis elevados do marcador
CA 125 aps quimioterapia de primeira linha (15).
3 Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade (CID-10)
C56 - Neoplasia maligna do ovrio
C570 - Neoplasia maligna da trompa de Falpio
C78.6 - Neoplasia maligna secundria do retroperitnio e do
peritnio
4 DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
O cncer de ovrio frequentemente se manifesta em estgios
avanados, com a ocorrncia de sintomas vagos, como distenso
abdominal, dor abdominal ou plvica, sintomas urinrios, surgimento
de massa abdominal, flatulncia ou saciedade precoce relacionada a
metstases peritoneais. Em alguns casos, pode ocorrer dispneia devido ascite ou a derrame pleural associado (16). Os sintomas inicialmente no levam de imediato suspeita de cncer. Sua evoluo
e persistncia em mulheres entre 40 e 65 anos, faixa etria na qual a
incidncia torna-se mais frequente, pode levar o mdico a suspeitar e
diagnosticar esta neoplasia.
Mesmo com os exames e tratamentos disponveis atualmente, no foi possvel estabelecer um programa de triagem eficaz em
mulheres assintomticas. Em estudo recente, com triagem por dosagens seriadas do marcador tumoral srico CA 125 e ecografia
transvaginal, no foi observada reduo da mortalidade por carcinoma
de ovrio (2).
A avaliao da extenso tumoral (estadiamento) basicamente cirrgica. A cavidade plvica e a abdominal devem ser exploradas meticulosamente em busca de implantes peritoneais e omentais, sendo necessrio realizar pan-histerectomia na maioria dos casos.
Mais detalhes sobre as intervenes cirrgicas esto descritos a seguir. Todo o material cirrgico obtido deve ser encaminhado para
exames citolgico e histopatolgico.
4.1 DIAGNSTICO CLNICO E CIRRGICO
Na suspeita do diagnstico de cncer de ovrio, o exame
fsico pode muitas vezes demonstrar aumento de volume abdominal
(por ascite), massa plvica ou derrame pleural. Nestas situaes, os
exames de imagem, como ecografia abdominal ou plvica identificando leso expansiva ovariana ou anexial, podem aumentar a suspeita e levar ao prosseguimento da investigao. Laparotomia o
mtodo cirrgico de escolha para diagnstico e estadiamento dos
carcinomas ovarianos, de vez que fundamental para o diagnstico
anatomopatolgico, o estadiamento e o primeiro tratamento nos casos
em que possvel realizar citorreduo mxima (resseco tumoral o
mais completa possvel).
4.2 DIAGNSTICO POR IMAGEM
Os exames de imagem so teis na investigao inicial de
sintomas abdominais persistentes, achados frequentes nas neoplasias
ovarianas.
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ecografia, a presena de massa plvica fixa muito sugestiva de carcinoma ovariano, especialmente se acompanhada de
ascite. Na presena de ascite sem leso expansiva associada, a citologia positiva para clulas malignas no lquido de ascite permite o
diagnstico de neoplasia ovariana ou primria peritoneal, cujos tratamentos seguem a mesma indicao.
O estadiamento do cncer de ovrio dependente de interveno cirrgica. Os exames de imagem complementam o estadiamento sistmico e podem incluir ecografia abdominal ou plvica
e tomografias computadorizadas de abdmen, pelve e trax. Entretanto, cirurgia o principal mtodo para diagnstico, estadiamento e
tratamento nos casos de doena restrita cavidade abdominal.
4.3 DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os carcinomas epiteliais de ovrio podem ser responsveis
pela produo do marcador tumoral CA 125. Esta glicoprotena pode
estar presente em concentraes elevadas em pacientes com cncer de
ovrio, porm isoladamente no til como exame de triagem ou
diagnstico, podendo ser vlido para o acompanhamento das pacientes em tratamento antineoplsico e durante seu seguimento (17).
Em pacientes com citologia peritoneal positiva para adenocarcinoma e com dvidas sobre a origem primria tumoral, a razo
entre os marcadores tumorais CA 125 e CEA acima de 25 pode ser
til para afastar o diagnstico de tumores de origem gastrointestinal
metastticos para o peritnio (18).
4.4 ESTADIAMENTO
O estadiamento determinado pelas classificaes internacionais FIGO (Fdration Internationale de Gyncologie et d'bsttrique), AJCC (American Joint Committee on Cancer) e UICC
(Unio Internacional contra o Cncer) (19,20,21)
Estgio I (EC I)
O tumor limitado ao(s) ovrio(s).
IA: Tumor limitado a um ovrio, cpsula intacta, ausncia de
tumor na superfcie ovariana. Ausncia de clulas malignas no lquido
de ascite ou no lavado peritoneal.
IB: Tumor limitado aos dois ovrios, cpsulas intactas, ausncia de tumor nas superfcies ovarianas. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal.
IC: Tumor limitado a um ou aos dois ovrios associado a
qualquer das seguintes caractersticas: ruptura de cpsula, presena de
tumor na(s) superfcie(s) ovariana(s), presena de clulas malignas no
lquido de ascite ou no lavado peritoneal.
Obs.: A presena de ascite no afeta o estadiamento, exceto
se houver clulas malignas.
Estgio II (EC II)
O tumor acomete um ou ambos os ovrios e h extenso
para a pelve.
IIA: Tumor com extenso ou implantes no tero ou nas
trompas de Falpio. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite
ou no lavado peritoneal.
IIB: Tumor com extenso para ou implantes em outros tecidos plvicos. Ausncia de clulas malignas no lquido de ascite ou
no lavado peritoneal.
IIC: Tumor nos estgios IIA ou IIB. Presena de clulas
malignas no lquido de ascite ou no lavado peritoneal.
Estgio III (EC III)
O tumor acomete um ou os dois ovrios com implantes
peritoneais microscpicos confirmados fora da pelve. Metstases na
superfcie heptica significam EC III. Tumor limitado pelve verdadeira, mas com extenso maligna histologicamente documentada
para intestino delgado ou omento.
IIIA: Metstases peritoneais microscpicas alm da pelve
(sem tumor macroscpico).
IIIB: Metstases peritoneais macroscpicas alm da pelve
com at 2 cm de de dimetro.
IIIC: Metstases peritoneais alm da pelve com mais de 2
cm de dimetro ou metstases em linfonodos regionais.
Estgio IV (EC IV)
O tumor acomete um ou os dois ovrios e apresenta metstases distncia. Se houver derrame pleural, deve ser documentada
a presena de clulas malignas para confirmar tratar-se de EC IV.
Metstase(s) no parnquima heptico determina(m) EC IV.
Grau de diferenciao tumoral (escore baseado na avaliao
microscpica tumoral) (20,21)
Alm do estgio, a definio do grau de diferenciao tumoral ao exame histopatolgico tambm determinante da teraputica a se adotar. Os graus de diferenciao subdividem-se em:
Gx: O grau de diferenciao no pode ser avaliado.
G1: Tumor bem diferenciado (baixo grau)
G2: Tumor moderadamente diferenciado (grau intermedirio)
G3: Tumor pouco diferenciado (alto grau)
G4: Tumor indiferenciado (alto grau)
4.5 OPES TERAPUTICAS
O tratamento do cncer ovariano pode apresentar potencial
curativo ou paliativo, dependendo do estadiamento inicial e da evoluo da neoplasia. Nos casos de potencial curativo (EC I a III), a
interao multidisciplinar com envolvimento do cirurgio e do oncologista clnico de extrema importncia, pois o tratamento, alm da
interveno cirrgica, pode envolver a indicao de quimioterapia
prvia ou adjuvante.
4.6. CIRURGIA
Cirurgia primria
A cirurgia padro para o estadiamento e tratamento de neoplasia
maligna epitelial de ovrio deve, preferencialmente, ser realizada por equipe experiente em tumores plvicos. Compreende histerectomia abdominal
total com salpingo-ooforectomia bilateral e omentectomia, avaliao e
bipsia do peritnio diafragmtico, goteiras parietoclicas, peritnio plvico, amostragem de linfonodos plvicos e para-articos, alm de lavagem
peritoneal para pesquisa de clulas malignas (quatro lavados: diafragmtico, dos lados direito e esquerdo do abdmen e da pelve). Para pacientes
com histologia mucinosa, tambm recomendada apendicectomia (4,22).