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GUIA DE PRACTICA CLINICA

PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA


HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL

CONTENIDO

1. Grupo Desarrollador de las Guias Fuente......................................................................................2


2. Miembros del Comit de adopcin, adaptacin o actualizacin de GPC o Protocolos de Atencin
Mdica u Odontolgica....................................................................................................................... 3
2.1. APROBADO POR COMITS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U
ODONTOLOGICA.......................................................................................................................... 3
3. Introduccin.................................................................................................................................... 4
4. Alcance y objetivos de la GPC....................................................................................................... 5
5. Poblacin objetivo.......................................................................................................................... 6
6. Metodologa.................................................................................................................................... 7
6.1 Metodologa evidencia.............................................................................................................. 7
6.2 Guas relacionadas................................................................................................................... 7
7. Gua de Manejo.............................................................................................................................. 8
8. Algoritmo de Manejo..................................................................................................................... 26
9. Evaluacin de la adherencia........................................................................................................ 27
10. Cronograma de revisin............................................................................................................. 28
11. Bibliografa.................................................................................................................................. 29
12. Anexos........................................................................................................................................ 32

SC-FT-473

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Cre. Jun/2013

GUIA DE PRACTICA CLINICA


PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL

1. GRUPO DESARROLLADOR DE LAS GUIAS FUENTE

Harold Muoz, Gloria Helena Meja


Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I,
Schumacher H, Dagenais G, Sleight P,
Anderson CN. Engl J

Study Investigators.SourceDepartment of
Diabetes, Endocrinology, and Internal
Medicine, GKT School of Medicine, Guy's
Hospital, King's College London, London, UK
State University of New York Downstate
College of Medicine, New York, USA. J
Hypertens Suppl

Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlf B,


Pitt B, Jamerson K, Velazquez EJ, StaikosByrne L, Kelly RY, Shi V, Chiang YT, Weber
MA

A, H. Barnett Undergraduate Centre,


Birmingham Heartlands Hospital, Bordesley
Green East

Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius


S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen
H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O,
Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil
S, Wedel H. LIFE Study Group

American Heart Journal


S Kobayashi.Department of Neurology,
Hematology and Rheumatology, School of
Medicine, Shimane University, Izumo, Japan.
Journal of Human Hypertension

Brenner BM, McMurray JJ, de Zeeuw D,


Haffner SM, Solomon SD, Chaturvedi N,
Persson F, Desai AS, Nicolaides M, Richard
A, Xiang Z, Brunel P, Pfeffer MA

Vasilios Papademetriou, MD*; Csaba


Farsang, MD; Dag Elmfeldt, MD Albert
Hofman, MD Hans Lithell, MD; Bertil
Olofsson, MD; Ingmar Skoog, MD Peter
Trenkwalder, MD; Alberto Zanchetti, MD. J
Am Coll Cardiol

Val-HeFT. N Eng J
VALIANT. N Engl J
CHARM. Lancet
Ulius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR,
Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh J, Mc
Innes GT, Mitchell L, Plat F, Schrok A, Smith
B, Zanchetti A
The NAVIGATOR study Group

American Heart Association


J Am Soc Nephrol
Microalbuminuria Study Group
Journal of Hypertension Issue

Peters S.Source Klinikum Quedlinburg,


Academic Teaching Hospital of the University
Hospital of Magdeburg, Quedlinburg,

SC-FT-473

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Cre. Jun/2013

2. MIEMBROS DEL COMIT DE ADOPCIN, ADAPTACIN O ACTUALIZACIN DE GPC O


PROTOCOLOS DE ATENCIN MDICA U ODONTOLGICA

Realizada por Harold Muoz Trochez, M.D; Internista y Germn Nicols Villegas Moreno, M.D;
EGSS; EGCAM; MEC(c).

2.1. APROBADO POR COMITS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U


ODONTOLOGICA

Claudia Alexandra Garcia

Coordinadora Nacional Asistencial

Julian Adolfo Villegas

Director Nal de prestacin de servicios de salud

Liliana Useche Libreros

Jefe Nal Asistencial de Prestacin de Servicios

Carlos Alberto Daza Alvarez

Jefe Nacional de Modelos de Atencin

Claudia Patricia Erazo Muos

Jefe Nacional Seguridad de la Atencin

Guillermo Alberto Giraldo Buitrago

Director Mdico de la Clnica Palma Real

Jaime Albeiro Hurtado Gomez

Jefe Nacional Asistencial Hospital en Casa

Jorge Enrique Martnez Duque

Jefe Nacional de Salud Oral Coomeva MP

Blanca Ines Velez Arbelez

Jefe Nacional de Auditoria Odontolgica

Lucia Maracelly Pineda Rueda

Jefe Nacional Promocin y Prevencin

Jefe Nacional de Servicios NO POS

Jefe Nacional de Servicios NO POS

3. INTRODUCCIN

3.1. Justificacin
La prevalencia de hipertensin arterial en Colombia de acuerdo a diferentes estudios oscila entre
el 22,82 (Ministerio de Salud 2007) y tiene prevalencias diferentes desde 19,3 % para menores de
18 aos hasta 53,7 % en mayores de 60 aos para el ao 2012 (1). La HTA es un factor de riesgo
mayor para la enfermedad cardiovascular que ocasiona el 27% de las muertes en Colombia.
Los estudios epidemiolgicos han sealado como primera causa de morbilidad y mortalidad en los
pases desarrollados a la enfermedad cardiovascular total que incluye: enfermedad cerebro
vascular (ECV), enfermedad coronaria(EC), enfermedad arterioesclertica (EA) y enfermedad
renal, siendo la hipertensin arterial (HTA) el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
stas.
La HTA afecta alrededor de 20% de la poblacin adulta en la mayora de los pases, generando la
mayora de consultas y hospitalizaciones en la poblacin adulta. La HTA es el factor de riesgo ms
importante para la enfermedad cardiocerebrovascular y, a menudo, se asocia con otros factores de
riesgo bien conocidos como: inadecuados hbitos dietticos, elevacin de lpidos sanguneos,
obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus e inactividad fsica (sedentarismo)(3).
La mayora de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos de los que la tienen reciben
tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento alcanzan las metas.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de EEUU ( National Health and Nutrition
Examination Survey - NHANES III) (3), muestran una situacin preocupante, ya que en el ao 2000
tan slo el 70% de los hipertensos saban que lo eran , el 59% estaba recibiendo algn tratamiento
y apenas el 34% tena controlada su HTA. stos datos resultan mas preocupantes si se piensa
que en EEUU el sistema de salud posee una mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que
tienen mayor acceso a los medicamentos.

4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

4.1. ALCANCE
Esta gua est dirigida a los mdicos generales y equipos multidisciplinarios expertos en la
patologa, a especialistas en medicina interna y neumologa relacionados con la atencin de
pacientes con la HTA que laboran en las instituciones de prestacin de servicios de salud propias y
adscritas de COOMEVA Sector Salud.

4.2. OBJETIVO
Brindar una atencin integral a los pacientes con Hipertensin Arterial HTA a travs de procesos
estructurados que permitan la deteccin temprana, disminuir la progresin de la enfermedad, las
exacerbaciones y hospitalizaciones con desenlaces favorables desde la evidencia cientfica con
alcance a eficacia, efectividad y eficiencia (costo efectividad) de las intervenciones aplicadas en el
paciente, la familia y COOMEVA SECTOR SALUD mediante un equipo multidisciplinario experto en
la patologa en el nivel ambulatorio.

4.2. Objetivos especficos

4.2.1. Desarrollar estrategias de deteccin y captacin temprana de ciudadanos/usuarios con


diagnstico de HTA.
4.2.2. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para la HTA al implementar las
acciones propuestas.
4.2.3. Evitar las complicaciones en los pacientes con HTA mediante una atencin integral de
calidad al ciudadano/usuario y la familia.
4.2.4. Realizar seguimiento a los afiliados inscritos en el programa y desarrollar estrategias para
pacientes sin adherencia.
4.2.5. Brindar educacin en autocuidado para generar cambio conductual en el ciudadano/usuario
involucrando su familia y/o cuidador primario, con el fin de disminuir complicaciones, mejorar
y/o mantener su calidad de vida.
4.2.6. Evaluar peridicamente la adherencia a guas por parte del personal asistencial.
4.2.7. Fortalecer los procesos y las personas en busca de la correcta interaccin asistencial y la
coordinacin administrativa entre los diferentes niveles de atencin.

4.2.8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de eficacia,


efectividad, eficiencia, seguridad y satisfaccin.

5. POBLACIN OBJETIVO

La poblacin objetivo son los pacientes adultos afiliados a COOMEVA SECTOR SALUD con
diagnstico de la HTA que requieren atencin mdica integral a nivel nacional.

6. METODOLOGA

6.1 METODOLOGA EVIDENCIA

Para establecer el grado de recomendacin se usar la herramienta que determina el grado de


recomendacin del 2014 Evidence Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in
AdultsReport From the Panel Members Appointedto the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
(27) presentado en la siguiente tabla:
Grado

Fuerza dela Recomendacin

Fuerte recomendacin. Existe certeza segn la evidencia de que el beneficio es sustancial


Moderada recomendacin. Existe certeza segn la evidencia de que el beneficio puede ser
moderado a sustancial o hay gran certeza de que el beneficio es moderado
Dbil recomendacin. Existe al menos moderada certeza segn la evidencia de que existe un
pequeo beneficio neto
Recomendacin en contra. Existe al menos certeza moderada segn la evidencia de que no
existe beneficio o que los riesgos superan los potenciales beneficios
Opinin de Expertos. No hay suficiente evidencia, la evidencia no es clara o es
contradictoria, pero esto es lo que el comit recomienda. Los beneficios no son claros. El
balance entre beneficios y riesgos no puede ser determinado al no existir evidencia, que esta
sea insuficiente o que sea contradictoria, pero el Comit considera que es importante definir
una gua clnica y realizar recomendaciones
Ninguna recomendacin a favor o en contra. Existe escasa evidencia, no es clara o es
contradictoria. No hay certeza de los potenciales beneficios. El balance entre beneficios y
riesgos no puede ser determinada por la ausencia de evidencia, la insuficiencia, la poca
claridad o las contradicciones de esta, y el Comit no realiza recomendaciones. Se
recomienda fortalecer investigacin en estas reas

B
C
D

La clasificacin del grado de recomendacin usado en esta guia fue desarrollado por la National Heart, Lung and Blood
Institute's (NHLBI's). La lnea metodolgica para aplicar la medicina basada en la evidencia fue la usada para las guas de
prevencin del riesgo cardiovascular de la NHLBI durante los paneles.

En negrilla el lector encontrar los aspectos ms importantes que a consideracin de los autores se
quieren resaltar.

6.2 GUAS RELACIONADAS

Se realiz una revisin de la evidencia cientficas disponible en distintas bases de datos


(MEDLINE, LILACS, COCHRANE, PUB MED), UP TO DATE y en las guas europeas de HTA 2013
, NICE 2011, Gua nmero 18 de HTA del Ministerio de Salud ,Proteccin Social de Colombia
(2013) , 2014 Evidence Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Report From the Panel Members Appointedto the Eighth Joint National Committee (JNC 8) y otras
fuentes como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) para adecuar la Gua de Prctica Clnica de la Hipertensin Arterial HTA existente en
Coomeva SECTOR SALUD.

7. GUA DE MANEJO

Factores de riesgo para hipertensin arterial (1-3)

Factores de riesgo no modificables

Edad
Las personas mayores de 65 aos tienen mayor riesgo de presentar hipertensin sistlica. La edad
de riesgo se disminuye cuando se asocian dos o ms factores de riesgo.
Sexo
La hipertensin y el accidente cerebrovascular hemorrgico es ms frecuente en mujeres
menopusicas. La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular de tipo arterioesclertico
oclusivo se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Origen tnico
La hipertensin arterial se presenta de manera ms frecuente y agresiva en la raza negra.
Herencia
La presencia de enfermedad cardiovascular en un familiar hasta 2 grado de consanguinidad antes
de la sexta dcada de vida definitivamente influye en la presencia de enfermedad cardiovascular.

Factores de riesgo modificables (factores comportamentales)

Tabaquismo
El tabaco es responsable de la muerte anual de ms o menos tres millones de personas en el
mundo. El tabaco es responsable del 25% de las enfermedades crnicas. Los fumadores tienen el
doble de probabilidades de padecer HTA.
Alcohol
El consumo de una copa de alcohol aumenta la Presin Arterial Sistlica - PAS en 1 mmHg y la
Presin Arterial Diastlica - PAD en 0.5 mmHg. Se ha demostrado que el consumo de alcohol
diariamente presenta niveles de Presin Arterial Sistlica - PAS de 6.6 mmHg y Presin Arterial
Diastlica - PAD de 4.7 mmHg, ms elevados que los que lo hacen una vez por semana,
independiente del consumo semanal total.
Sedentarismo
La vida sedentaria aumenta la masa muscular (sobrepeso) y aumenta el colesterol. Una persona
sedentaria tiene un riesgo mayor (20 a 50%) de contraer hipertensin.
Psicolgicos

El estrs es un factor de riesgo mayor para la hipertensin. Asociado al


patrn de comportamiento tipo A (competitividad, hostilidad, impaciencia, verbalizacin y
movimientos rpidos).
Obesidad
El exceso de peso est asociado con riesgo seis veces mayor de padecer hipertensin arterial, al
igual que un IMC > de 27. Por cada 10 Kg. de aumento de peso la PAS aumenta de 2-3 mmHg y la
PAD de 1-3 mmHg.
Dislipidemias
El estudio de Framingham demostr que el aumento de los lpidos conduce a enfermedad
coronaria e hipertensin.
Diabetes Mellitus - DM
La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de Hipertensin Arterial.
Diagnstico

Medicin de la tensin arterial (1-2-3)

Cada Unidad de Atencin primaria debe validar:


o

Adecuado entrenamiento de su recurso humano en la toma de la tensin arterial.

Calibracin de los equipos.

Disponibilidad de manguitos (Bolsas de tela resistentes para la toma de presin


arterial) de varios tamaos.

Se debe realizar medicin de la tensin arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la
mayor tensin para controles posteriores de existir una diferencia.
Recomendaciones (2)

Se recomienda hacer siempre tamizacin y prevencin de HTA en adultos


mayores de 35 aos, con incremento de peso especialmente si hay
sobrepeso, no realizan actividad fsica ( sedentarismo), con antecedentes
familiares de HTA, en tabaquistas activos y/o consumo excesivo de alcohol

Se recomienda la medicin de la presin arterial en conjunto con otros


marcadores utilizados para la estratificacin, utilizando
la escala de
Framingham u otra calculadora de riesgo ( ver gua de Dislipidemia y riesgo
cardiovascular)

Confirmacin diagnstica (1-2-3)

En la valoracin inicial del paciente se debe tener en cuenta lo siguiente:

Se deben realizar 2 (dos) tomas y promediarlas. Ahora bien, si hay una diferencia
mayor de 5 mm Hg entre las dos, se realizar una tercera medicin, se descarta la
primera y se promedian las dos ltimas.

La recomendacin para la toma de tensin en dos posiciones, aplica no para la


totalidad de los pacientes, solo para aquellos con sntomas o en riesgo de
presentar hipotensin postural, tales como los ancianos y pacientes diabticos.

Luego de al menos 3 mediciones apropiadas de la presin arterial por el mtodo auscultatorio, la


sospecha clnica de HTA (PAS igual o mayor 140 o PAD igual o mayor a 90) debe confirmarse con
un afinamiento de TA o un mtodo automatizado debidamente validado, auto monitoreo en casa o
Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial - MAPA.
Sin embargo, si el paciente tiene compromiso de rgano blanco (retinopata hipertensiva,
hipertrofia del ventrculo izquierdo en electrocardiograma, enfermedad renal crnica por TFG o
micro albuminuria persistente) no se requiere confirmacin.
Los niveles superiores de TA a 160/100 con mtodo auscultatorio no requieren confirmacin
y es diagnstico de HTA.
En caso de duda o cifras en lmites de TAS y TAD durante el afinamiento, se debe solicitar en
primer orden si es posible automonitoreo en casa. Los equipos automatizados son apropiados
(aunque no vlidos si el paciente tiene fibrilacin auricular u otras arritmias), y requieren
calibraciones frecuentes si son de alto uso. Es necesario que sean los aprobados por los
organismos internacionales para su uso (ver http://www.bhsoc.org o www.dableducational.org).
El automonitoreo en casa tambien es posible solicitarlo si existe sospecha de HTA de bata blanca.
Si el paciente ya lo tiene y est en buenas condiciones se puede utilizar para confirmar (promedio
de 1 semana >135/85) o descartar (promedio de 1 semana <125/76). Si el promedio es <135/85 y
>125/76 se justifica solicitar MAPA como mtodo diagnstico (si no hay compromiso de rgano
blanco).
Otras indicaciones de MAPA

Sospecha de Hipertensin de bata blanca si no es posible realizar automonitoreo


en casa

Hipertensin enmascarada

Carencia de dipping nocturno

Alto riesgo de eventos cardiovasculares

Hipertensin a pesar de tratamiento adecuado (incluye Hipertensin sistlica en


geriatra)

Hipertensin episdica conocida o sospecha

Evaluacin de la enfermedad (1-2-3)


A partir del Diagnstico de HTA la evaluacin clnica y funcional del paciente debe incluir:
A. Historia clnica detallada que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de
sntomas cardinales (disnea, angina, palpitaciones) y de los signos clnicos (Segundo ruido
aumentado, FC, peso, talla, soplos cardiacos, soplos en cuello, fondo de ojo, etc.).
B. Radiografa del trax.
C. Hemoglobina y hematocrito.
D. Glucosa en ayuno. Para alteraciones en su resultado remitirse a la Gua de Diabetes
Mellitus Tipo II de COOMEVA SECTOR SALUD.
E. Creatinina plasmtica y depuracin calculada con la formula de Cockcroft-Gault. Para
alteraciones en su resultado remitirse a la Gua de Enfermedad Renal Crnica de
COOMEVA SECTOR SALUD.
F. Perfil lipdico completo. Para alteraciones en su resultado remitirse a la Gua de
Dislipidemias y Riesgo Cardiovascular de COOMEVA SECTOR SALUD.
G. Potasio.
H. Microalbuminuria, si esta es positiva solicitar relacion albuminuria / creatinuria y proteinas
totales en orina de 24 horas. Para alteraciones en su resultado remitirse a la Gua de
Enfermedad Renal Crnica de COOMEVA SECTOR SALUD.
I.

Ecocardiograma si lleva mas de 5 aos con HTA para evaluar Hipertrofia del Ventrculo
Izquierdo - HVI y porcentaje de fraccin de eyeccin

J.

Electrocardiograma para identificar dao en organo blanco e Hipertrofia Del Ventrculo


Izquierdo - HVI (la HVI es predictor independiente de eventos cardiovasculares).

Recomendaciones de pruebas de laboratorio e intervalo de tiempo en las tomas (1-2-3)


INTERVALO
INGRESO
AL AO

PRUEBA

OBSERVACIONES
Calcular TFG (clasificar ERC)

Creatinina

Tomar ante inicio de IECA, ARA II o presencia de


HTA resistente

Glucemia

Aplicar criterios diagnsticos de DM

Perfil lipdico

Dislipidemia fuera de metas: cada 3 meses


Dislipidemia en metas: cada 12 meses

Uro anlisis

Excluir causas de falsa proteinuria: fiebre, ejercicio


intenso,
deshidratacin,
infeccin,
ICC
descompensada, HTA severa no controlada

Electrocardiograma

Micro albuminuria

Evaluar: angina, palpitaciones


A discrecin del mdico
Tomar si el uro anlisis es negativo para protenas.
Confirmar con 2 pruebas positivas de 3.

Tomar al iniciar IECA, ARA II, espironolactona (en


das a semanas si TFG < 60 ml/min o Potasio srico
4,5 mmol/L)

Potasio srico

Ante sospecha de hipo-hiperkaliemia.


Tomar si la TFG calculada es 30 ml/min

Depuracin de creatinina y/o


proteinuria en orina de 24 horas

Requerida para decidir ingreso a dilisis

CV: Cardiovascular; ECV: Enfermedad Cardiovascular; ERC: Enfermedad Renal Crnica; PA:
Presin Arterial; PAS: PA Sistlica; PAD: PA Diastlica; HTA: Hipertensin Arterial; DO: Dao
Orgnico; FR: Factor de Riesgo.
Clasificacin de la HTA de acuerdo a la gua del Octavo Comit Conjunto 2014 JNC-8 (27 )

Clasifcacin PA

PAS mm Hg

PAD mm Hg

< 120

< 80

Prehipertensin

120 - 139

80 - 89

HTA Estado 1

140 - 159

90 - 99

HTA Estado 2

> 160

> 100

Normal

Comparacin de las recomendaciones entre el JNC-7 y la gua del Octavo Comit Conjunto
2014 JNC-8 (27)
J NC 7

TEMAS
Metodologa

GUA DE HIPERTENSIN 2014

Revisin no sistemtica de la literatura por comit de expertos


incluyendo una ampia gama de diseos de estudios
Recomendaciones basadas en consenso

Difiniciones
Metas de Tratamiento

Recomendaciones en
Estilos de Vida

Las preguntas clave y los criterios de revisin fueron definidos por


panel de expertos con una metodologa interna de trabajo
Los Ensayos Clnicos Aleatorios -ECA- es la evidencia inicial
escogida segn la metodologa definida
Posterior a la revisin dela evidencia que aportan los ECA se definen
las recomendaciones del panel acorde al protocolo establecido
Defini hipertensin y prehipertensin
No se abondan las definiciones de hipertensin y prehipertensin
pero los umbrales para el tratamiento farmacolgico son establecidos
Los objetivos del tratamiento estn definidosy separados para la
Las metas del tratamiento estn definidas para todas las poblaciones
hipertensin "sin complicaciones" y para subconjuntos con diferentes hipertensas excepto cuando la revisin de la evidencia apoya
condiciones de comorbilidad (diabetes e insuficiencia renal crnica) diferentes metas para una subpoblacin en particular
Recomendaciones realizadas basados en la revisin de literatura y
opinin de expertos

Terapia con
Medicamentos

Se consideran para el tratamiento inicial 5 clases de medicamentos


pero recomienda diurticos tiazdicos como terapia inicial para la
mayora de los pacientes sin indicacin importante para las otras
clases
Menciona indicaciones especficas de los medicamentos
antihipertensivos en pacientes con complicaciones importantes como
diabetes, insuficiencia renal crnica, falla cardaca, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o alto riesgo cardiovascular
Incluye una tabla que discrimina los antihipertensivos orales
incluyendo nombre y rangos de dosis
Alcance de los Temas Se abordan mltiples temas (mtodos para la medicin de la PA,
componentes en la evaluacin clnica, hipertensin secundaria,
adherencia a tratamiento, hipertensin resistente e hipertensin en
poblaciones especiales) basados en la revisin de literatura y opinin
de expertos
Proceso de revisin
Revisado por el National High BloodPressureEducation Program
antes de su publicacin Committee, constituida por 39 reconocidos profesionales,
organizacines publicas, organizaciones privadas y 7 agencias
federales

Recomendaciones para modificar estilos de vida de acuerdo con la


revisin sistemtica y recomendaciones publicadas por el Lifestyle
Work Group
Recomienda la seleccin entre 4 clases de medicamentos (IECA vs
ARAII o Diurticos vs CCB) y sus dosis estn basadas en los ECA
revisados
Las recomendaciones hechas de forma especfica por clase de
medicamento se basan en la revisin de la evidencia en alcance a
raza, grado de insuficiencia relan crnica y subtipos de poblacin
diabtica
El panel presenta tabla de medicamentos y dosis de acuerdo con los
resultados de los ECA
La revisin de la evidencia (ECAs) se dirigi a un nmero limitado
de preguntas, definidas por el panel como de mxima prioridad

Revisin realizada por expertos incluyendo los afiliados con


organizaciones pblicas y agencias federales; No existe patrocinio de
ninguna organizacin o empresa que pudiera interferir

Manejo teraputico actual para el paciente con HTA


A. Manejo no farmacolgico:
a. Educacin (1-2-3-7)
La transmisin de conceptos especficos sobre la enfermedad a travs de la educacin del
paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento.
Especficamente en el manejo de las enfermedades crnicas, pues se ha entendido el rol del
profesional de la salud como sujeto activo frente a un paciente como sujeto pasivo. Esta
conceptualizacin genera mayor integralidad de la atencin al paciente, la familia y entorno.
Dicha trasformacin, permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clnicos, y es por ello
que se fortalece la teora de la educacin en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,
adems de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educacin en salud tradicional, donde se le
brinda informacin sobre la enfermedad al paciente, ms bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crnica, incluyendo la identificacin de los
sntomas, entender los tratamientos, las consecuencias fsicas y sociales y los cambios de estilo de

vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.
El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prcticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.
Adems, el modelo propone que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas,
por el contrario, partir del estmulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez ms altos de autoestima, puesto que el autocuidado es bsicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prcticas consideradas de autoafirmacin,
autovaloracin, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresin de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.
Los pacientes con enfermedades crnicas pueden presentar algn episodio depresivo, tanto en el
perodo de duelo que acompaa al conocimiento del diagnstico, como por los cambios de hbitos
que implica el manejo de la enfermedad.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervencin hacia el logro de la Adherencia
Teraputica basado en la dinmica del AUTOCUIDADO y as formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patologa para as poder cuidarse l mismo.
Las competencias que adquiera le permitirn responder con efectividad ante los sntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la informacin que l ha adquirido con otros pacientes de en la misma
condicin. Esta ltima cuestin facilitar que la dimensin del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educacin y en el autoconocimiento de su
patologa tendrn una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse tambin en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crnicos.
La estrategia propuesta se denomina RECONOZCO(7), para ser desarrollada en distintos niveles
conformando grupos de 15-20 personas inscritas en el programa con familiares o cuidadores, con
el fin de obtener el mximo provecho de cada sesin, teniendo en cuenta las caractersticas de
riesgo comn.
Esta estrategia ha sido descrita en el Modelo de Atencin de las Enfermedades Crnicas No
Transmisibles. En los anexos se propone material educativo mnimo de apoyo.

b. Modificaciones del estilo de vida (1-2-3)

Factor a Modifcar
Reduccin de peso
Dieta DASH
Reduccin de Sodio
Actividad fsica

Recomendacin
IMC Llevar a 18,5 24,9
Frutas, vegetales,
lcteos bajos en grasa
saturada y grasa total
2,4 g de Sodio o 6 g de
NaCl
Caminar (30 minutos
da con un intervalo no
superior a 48 horas)

Reduccin
aproximada TAS
5-20 mmHg
8-14 mmHg
2-8 mmHg
4-9 mmHg

c. Cesacin Tabquica
Para ampliacin sobre intervenciones relacionadas ver la Gua de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica de COOMEVA SECTOR SALUD.
B. Manejo farmacolgico
En el manejo farmacolgico se presentan las recomendaciones de acuerdo con el 2014 EvidenceBased Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel
Members Appointedto the Eighth Joint National Committee JNC-8 (27).
Recomendaciones especficas del tratamiento
Aunque esta gua ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la HTA y
debe responder a las necesidades clnicas de la mayora de los pacientes, estas recomendaciones
no son un sustituto para el juicio clnico, y las decisiones sobre el cuidado deben considerarse
cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y circunstancias de cada paciente
individual.

Recomendacin 1

En la poblacin general de edad 60 aos, iniciar tratamiento farmacolgico para reducir la


presin arterial (PA), en la Presin Arterial Sistlica (PAS) 150 mm Hg o Presin Arterial
Diastlica (PAD ) 90 mm Hg y llevar a una meta de PAS <150 mm Hg y la meta PAD < 90 mm Hg
(recomendacin A).
En la poblacin general de edad 60 aos, si el tratamiento farmacolgico para la PA da
resultados menores en PAS (por ejemplo < 140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin
efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado
(recomendacin E).

Recomendacin 2

En la poblacin en general < 60 aos iniciar tratamiento farmacolgico para reducir la PAD 90
mm Hg y tratar de llevar a una meta de PAD < 90 mm Hg (para personas de 30 a 59 aos,
recomendacin A; Para edades de 18 a 29 aos es opinin de expertos, recomendacin E).

Recomendacin 3

En la poblacin en general < 60 aos iniciar tratamiento farmacolgico para reducir la PA en la


PAS 140 mm Hg y tratar de llevar a una meta PAS < 140 mm Hg (recomendacion E).

Recomendacin 4

En la poblacin de edad 18 aos con enfermedad renal crnica (ERC) iniciar tratamiento
farmacolgico para reducir la PA en la PAS 140 mmHg o PAD 90 mm Hg y tratar de llevar a la
meta PAS < 140 mm Hg y la meta PAD < 90 mm Hg (recomendacin E).

Recomendacin 5

En la poblacin de edad 18 aos con diabetes iniciar tratamiento farmacolgico para reducir la PA
en la PAS 140 mmHg o PAD 90 mm Hg y tratar de llevar a una meta PAS < 140 mm Hg y la
meta PAD < 90 mm Hg (recomendacin E).

Recomendacin 6

En la poblacin diferente de raza negra en general, incluidas las personas con diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tiazdico, calcioantagonistas, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARA)
(recomendacin B).

Recomendacin 7

En la poblacin negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento


antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o calcioantagonistas (para la poblacin
negra en general recomendacin B; para los pacientes negros con diabetes recomendacin C).

Recomendacin 8

En la poblacin de edad 18 aos con ERC el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o
ARA para disminuir la progresion de la ERC. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con
hipertensin, independientemente de la raza o el estado de la diabetes (recomendacin B).

Recomendacin 9

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener la meta objetivo de la


PA.
Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento se debe aumentar la dosis del
frmaco inicial o aadir un segundo frmaco (diurtico tipo tiazidas, calcioantagonistas, IECA o
ARA II).
El mdico tratante debe continuar evaluando la PA cada mes y ajustar el rgimen de tratamiento
hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos se
deber adicionar un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilizar un IECA y un ARA II en
el mismo paciente.
Si la meta de PA no se puede lograr se debe evaluar la adherencia, las contraindicaciones,
interacciones medicamentosas y si hay la necesidad de usar ms de 3 medicamentos para

alcanzar las metas de presin arterial los antihipertensivos de otras clases (diferentes a las
mencionadas arriba) pueden ser utilizados.
La remisin a un especialista en hipertensin esta indicada para pacientes en los que la PA objetivo
no puede alcanzarse mediante la estrategia propuesta o para la gestin de los pacientes
complicados que requieran de una conducta adicional (ej. denervacin renal) (recomendacin E).
Estrategia de uso de dosis de antihipertensivos de acuerdo al JNC-8 (27)
Estrategia Descripcin
A
Iniciar con un medicamento,
titular a dosis mxima y luego
pase a un segundo medicamento

Detalle
Si la PA objetivo no se logra con el frmaco inicial, ajustar la dosis del frmaco inicial hasta la dosis
mxima recomendada para lograr la meta
Si la PA objetivo no se logra con el uso de una droga a pesar del ajuste hasta la dosis mxima
recomendada, aadir un segundo medicamento de la lista (diurtico tipo tiazida, calcioantagonista,
IECA o ARA II) y valorar hasta la dosis mxima recomendada de la segunda droga para lograr el
objetivo en la PA.
Si la PA objetivo no se logra con 2 frmacos, seleccione un tercer medicamento de la lista (diurtico
tipo tiazida, calcioantagonista, IECA o ARA II), evitando la combinacin de IECA y ARA II. Titular
el tercer frmaco hasta el mximo de la dosis recomendada para lograr la meta de PA.
Iniciar un medicamento y luego Comenzar con un frmaco y luego aadir un segundo frmaco antes de alcanzar la dosis mxima
aadir un segundo frmaco antes recomendada de la droga inicial, a continuacin, valorar los medicamentos hasta las dosis mximas
de alcanzar la dosis mxima del recomendadas de ambos para lograr la meta de BP.
frmaco inicial
Si la PA objetivo no se logra con los 2 frmacos, seleccionar un tercero de la lista (diurtico tipo
tiazida, calcioantagonista, IECA o ARA II), evitando la combinacin de IECA y ARA II. Titular el
tercer frmaco hasta el mximo de la dosis recomendada para lograr la meta de PA.
Iniciar con dos medicamentos en Iniciar terapia con 2 medicamentos simultaneamente, ambos como tabletas separadas o en una
el mismo momento, ambos como tableta combinada. Algunos mimebros del Comit recomiendan comenzar terapia con 2
dos tabletas aparte o en una
medicamentos cuando la PAS es > de 160 mm Hg y/o la PAD es > de 100 mm Hg, o si la PAS es >
tableta combinada
de 20 mm Hg sobre el valor referido en la meta y/O la PAD es 10 mm Hg sobre el valor referido en
la meta. Si no se logra el objetivo de la PA con 2 medicamentos, seleccionar un tercer medicamento
de la lista (diurtico tipo tiazida, calcioantagonista, IECA o ARA II), evitando la combinacin de
IECA y ARA II. Titular el tercer frmaco hasta el mximo de la dosis recomendada.

Abreviaturas: PA: Presin Arterial; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; ARA: Antagonistas del sistema Renina Angiotensina
PAS: Presin Arterial Sistlica; PAD: Presin Arterial Diastlica

C. Otras recomendaciones (1)


Hasta ahora, el objetivo era una reduccin por debajo de 140/90 mm Hg en hipertensos y por
debajo de 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes, ERC o patologa CV asociada.
En la nueva Gua de HTA el objetivo de reduccin se simplifica: Lograr cifras menores a 140/90 mm
Hg en todos los casos.
Esta recomendacin se implementa porque no hay estudios que justificaran que en hipertensos
con riesgo alto o muy alto haba que perseguir reducciones por debajo de 130/80 mm Hg. Las
estrictas recomendaciones de las guas previas, basadas slo en opiniones de expertos, han
desparecido.
La recomendacin ms firme (Ia) es que en los diabticos el objetivo para la PAS debe ser
menor de 140 mm Hg.
El objetivo universal de PAD menor de 90 mm Hg excluye a los diabticos que debe ser
menor de 85 mm Hg (recomendacin Ia) e incluso 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios
HOT y UKPDS).
Un meta-anlisis en ERC fracas en el intento de verificar mayor beneficio con PA menor de
130/80 mm Hg. Slo con proteinuria 0,5 g/24 horas podra ser considerado un objetivo
cifras menores de 130/80 mm Hg (recomendacin B).

Monoterapia y combinaciones teraputicas


Se corrobora el principio de que la combinacin de dos frmacos antihipertensivos es ms efectiva
y mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.
Debera considerarse en pacientes con una PA basal muy alta o con riesgo CV elevado
(recomendacin A).
Todas las clases de agentes antihipertensivos presentan ventajas pero tambin contraindicaciones.
La Monoterapia solo es efectiva entre el 40-60% de los pacientes.
El perfil metablico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y metoprolol.
No existen ensayos randomizados con espironolactona en hipertensos. Propone su uso en falla
cardiaca y como agente de tercera o cuarta lnea.
La efectividad de los IECA y ARA II es similar.No se incluyen los inhibidores directos de la renina
(IDR). Su eficacia para reducir la PA est bien contrastada pero los estudios para prevenir a largo
plazo la morbimortalidad CV o renal no ha sido favorables.
Tanto los alfa bloqueantes como los agentes centrales slo se reconocen como vlidos en los
regmenes que precisan de combinaciones mltiples (cuarta lnea).
Tambin se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen,
fundamentalmente, de la reduccin de la PA per se. Las diferencias en los resultados entre unos y
otros agentes difieren en pequeo grado.
Algunos agentes pueden ser preferibles en patologas especficas o en base a su mayor
efectividad sobre la lesin de rgano diana (recomendacin A).
Combinaciones de dosis fijas en un mismo comprimido
Nuevos estudios han confirmado su beneficio (recomendacin B) porque reduce el nmero de
comprimidos diarios y mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.
Estrategias de tratamiento en situaciones especiales (1)

Hipertensin arterial de bata blanca

La evidencia a favor del tratamiento farmacolgico en la HTA de bata blanca es escasa. Los
sujetos con HTA de bata blanca presentan con una mayor frecuencia otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, y alguno de ellos lesin de rganos diana: en estos pacientes con
mayor riesgo cardiovascular podra indicarse el tratamiento farmacolgico de la PA junto a
los cambios en el estilo de vida (recomendacin B).

Hipertensin enmascarada

Cuando esta situacin es identificada en la prctica clnica debe ser considerado el tratamiento
farmacolgico junto a los cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al observado
en sujetos con HTA clnica (recomendacin A).

Presencia de nefropata diabtica y no diabtica

La PA debe reducirse a < 140/90 mm Hg (recomendacin A) y solo cuando una proteinuria >500
mg en 24 horas o relacin protenas/creatinina en muestra nica de orina >500 mg/g, est presenta
se debe contemplar el descenso a < 130 mm Hg de PAS (recomendacin B). No se recomienda el
uso de 2 inhibidores del sistema renina angiotensina (recomendacin A).

Enfermedad cardiaca

En los pacientes con una historia de enfermedad coronaria, la meta es reducir la PA sistlica a <
140 mm Hg (recomendacin A).
En los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda iniciar el tratamiento con los frmacos que
han mostrado una mayor capacidad de reducir la hipertrofia Ventricular Izquierda, como los
IECAS, ARA2 y antagonistas del calcio.
En cardiopata isqumica e insuficiencia cardiaca los beta bloqueantes son de eleccin (los beta
bloqueantes aprobados para esta ultima patologa son bisoprolol, nebivolol, carvedilol y succinato
de metoprolol de liberacin prolongada).
Denervacin Renal (28)
De acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiologa y la evidencia actual, slo est indicada a los
pacientes con:
o

Presin sistlica >= 160 mm Hg (o en diabticos >=150 mm Hg) con mnimo 3


antihipertensivos incluido un diurtico.

Confirmacin de HTA resistente, usualmente con MAPA y descartando mala


adherencia.

Luego de descartar otras causas de HTA secundaria.

Preferencias de Antihipertensivos en patologas especficas (1)

Condicin
Dao orgnico asintomtico
HVI
Aterosclerosis asintomtica
Microalbuminuria
Disfuncin renal
Evento CV clnico
ACV previo

Frmaco
IECA, antagonista del calcio, ARA II
IECA, antagonista del calcio
IECA, ARA II
IECA, ARA II

Fibrilacin auricular, control de la


frecuencia ventricular
ERET/proteinuria
Enfermedad arterial perifrica

Cualquier agente que reduzca efectivamente


la PA
BB, IECA, ARA II
BB, antagonistas del calcio
Diurticos, BB, IECA, BB o espironolactona
BB
Considerar ARA II, IECA, BB o
espironolactona
BB, antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos
IECA, ARA II
IECA, antagonistas del calcio

Otros
HTA aislada (ancianos)
Sndrome metablico
Diabetes mellitus
Embarazo
Raza negra

Diurticos, antagonistas del calcio


IECA, antagonistas del calcio, ARA II
IECA, ARA II
Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Diurticos, antagonistas del calcio

Infarto de miocardio previo


Angina de pecho
Insuficiencia cardaca
Aneurisma de aorta
Fibrilacin auricular, prevencin

Tratamiento de los factores de riesgo asociados (1-2-3)


Adems de los casos en prevencin secundaria, se recomienda iniciar tratamiento con estatinas
en hipertensos de acuerdo a la gua de Dislipidemia con el objetivo de reducir el Colesterol LDL
a metas individualizadas y con el tipo de estatina recomendada segn la gua (recomendacin A).
En relacin con la aspirina se debe considerar su uso en pacientes con disminucin de la funcin
renal o de alto riesgo cardiovascular, tras lograr el control de las cifras tensionales (recomendacin
A).
Seguimiento
En la fase inicial del tratamiento y en el paciente no controlado, con objetivo de titular las dosis de
los frmacos y atender a los posibles efectos adversos de los mismos se recomiendan controles
cada 2-4 semanas.
Una vez alcanzados los objetivos de control de la PA, las visitas pueden espaciarse entre 3-6
meses.
Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de las cifras tensionales se debe
considerar de manera individual todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el
tratamiento (sustitucin del frmaco o terapia combinada) con objeto de evitar la inercia clnica.
La variabilidad tensional entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronstico y,
por lo tanto, deben extremarse las medidas para reducir el riesgo CV.
Mejora del control de la HTA

Las importantes diferencias entre el grado de control tensional obtenido en los ensayos clnicos y el
observado en la prctica clnica real obliga a considerar tres grandes barreras:
1) La inercia clnica del mdico
2) El incumplimiento teraputico por parte de los pacientes y
3) Las propias deficiencias del sistema de salud.
Adems, en un enfoque ms amplio de acuerdo con diferentes experiencias como la de Kiser
Permanente es de suma importancia el papel del trabajo en equipo y un enfoque ampliado de la
promocin y prevencin.
Debemos recordar la fisiopatologa de la HTA y su regulacin en el siguiente grfico:
Mecanismos Fisiopatolgicos de la Hipertensin Arterial
CASO 1

CASO 2

CASO 3

Sistema Nervioso Central


Sistema Renina-Angiotensina

Rigidez
Arterial

Sodio Corporal

Mecanismos reguladores de la HTA


Ahora debemos recordar los efectos hemodinmicos de los antihipertensivos teniendo en cuenta la
formula de la TA:

PRESIN
ARTERIAL

GASTO
CARDACO

RESISTENCIA
PERIFRICA
TOTAL
ARA II (++)
IECAs (++)
Calcioantagonistas
dihidropiridnicos (++
++)
Vasodilatadores (++
++)

FRECUENCIA
CARDACA
BB (++++)
Calcioantagonistas
no
dihidropiridnicos
(+++)
Calcioantagonistas
dihidropiridnicos
(+)

VOLUMEN

ARA II (++)
IECAs (++)
Diurticos (++++)

De acuerdo con los diferentes estudios el siguiente grfico muestra el nmero de medicamentos
necesarios para lograr el control de las cifras tensionales:

Dosis de inicio y dosis mximas de los antihipertensivos de acuerdo al JNC-8 (27)

MedicamentoAntihipertensivo
IECA
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Agonistasdel SistemaReninaAngiotensina
Losartn
Irbesartn
Valsartan
Candersartn
-bloqueadores
Metoprolol
Atenolol
Calcioantagonistas
Amlodipino
Diltiazem de liberacin extendida
Diurticostipotiazidas
Hidroclorotiazida
Indapamida

Dosis Diaria Inicial, mg

DosisObjetivo, mg
(sg ECAs revisados)

Nmero dedosis por da

5
50
10

20
150-200
40

1-2
2
1

50
75
40-80
4

100
300
160-320
12-32

1-2
1
1
1

50
25-50

100-200
100

1-2
1

2,5
120-180

10
360

1
1

12,5-25
1,25

25-100
1,25-2,5

1-2
1

Abreviaturas: ECA: Ensayo Clnico Aleatorio; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina;

Estudios de los ARA II de acuerdo a patologas especficas


Estudios de
Morbimortalidad
Insuficiencia
cardiaca

Losartn

Valsartn

Candesartn

Irbesartn

Telmisartn

EliteI-II (18-19)

Val-Heat (9)

Resolvd-Charm
(11)

I-preserve(24)

Replace

Post infarto del


miocardio

Optimal (20)

Valiant (10)

Alto riesgo
cardiovascular

Life(8)

Value(12)

Subestudio Life
(8)

Navigator (13)

Progresin a diabetes
Restenosis post
revascularizacin
Nefropata Diabtica

Acces Scope(2122)

Ontarget (5)Protection (16)

Valvace(14)
Renaal

Marval (15)

Calm (23)

IDNT -IRMA 1-2


(25-26)

Detail (17)

Comparativo de las diferentes guas de manejo de la HTA con respecto a metas y frmacos a
iniciar (27)
En color naranja se resaltan en la prxima tabla las metas de PA que quedan definidas mediante
esta gua, relacionadas con la JNC-8 y gua KDIGO:

Gua
Gua de Hipertensin
2014

Poblacin

Meta dePA
(mm Hg)
<150/90

General 60 aos
<140/90
General < 60 aos
<140/90
Diabetes
IRC

ESH/ESC 2013

CHEP 2013

ADA 2013
KDIGO 2012
NICE 2011
ISHIB 2010

General (no ancianos)


General (ancianos < 80
aos)
General > 80 aos
Diabetes
IRC sin proteinuria
IRC + proteinuria
General < 80 aos
General 80 aos

Diabetes
IRC
Diabetes
IRC sin proteinuria
IRC + proteinuria
General < 80 aos
General 80 aos
Negros, bajo riesgo
Dao en rgano blanco o
riesgo cardiovascular

<140/90
<140/90

Opcionesiniciales para el tratamiento


Raza no negra: Diurticos tipo tiazida, IECA, ARA II
o calcioantagonistas
Raza negra: Diurticos tipo tiazida o
calcioantagonista
Diurticos tipo tiazida, IECA, ARA II o
calcioantagonistas
IECA o ARA II
-bloqueador, diurtico, calcioantagonista, IECA o
ARA II

<150/90
<150/90
<140/85
<140/90
<130/90
<140/90
<150/90
<130/80

<140/90
<140/80
140/90
130/80
<140/90
<150/90
<135/85
<130/80

IECA o ARA II
IECA o ARA II
Tiazidas, -bloqueador (edad < 60 aos), IECA (NO
RAZA NEGRA) o ARA II
IECA o ARA II cuando existe riesgo cardiovascular
IECA, ARA II, tiazidas o calcioantagonistas cuando
no existe riesgo cardiovascular
IECA o ARA II
IECA o ARA II
IECA o ARA II
<55 aos: IECA o ARA II
55 aos o raza negra: Calcioantagonistas
Diurticos o calcioantagonistas

Abreviaturas: PA: Presin Arterial; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; ARA: Antagonistas del sistema Renina Angiotensina
ADA: American Diabetes Association; CHEP: Canadian Hypertension Education Program; ESC: European Society of Cardiology; ESH: European
Society of Hypertension; ISHIB: International Society for Hypertension in Blacks; KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcome; NICE:
National Institute for Health and Clinical Excellence

Plan de seguimiento de acuerdo al riesgo


En la siguiente tabla se presenta la propuesta de programacin de actividades en la planeacin de
la atencin en salud para los pacientes hipertensos:

Categora

Plan deManejo
Consulta Mdico Experto
Consulta Medicina Interna
Consulta Nutricin
Consulta Fisioterapia
Consulta Psicologa

HTA No
Controlada

Frecuencia Ao
6
6
3
2

1
X

Perfil lipdico
Creatinina y TFG calculada*
EKG
Rayos X Trax
Glicemia
Potasio**
Hemoglobina - Hematocrito
Microalbuminuria
Potasio**

Categora

3
X

X
X
X

Frecuencia Ao

2
1
1
1
1
3
1
3
1

X
X

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Paraclnicos

Parcial de orina

11
X

12
X

Mes para la actividad programada


3
4
5
6
7
8
9
10

11

12

11

12
X

11

12

X
X
X
X
X

X
Plan deManejo

Consulta Mdico Experto


Consulta Medicina Interna
Consulta Nutricin
Consulta Fisioterapia
Consulta Psicologa

HTA
Controlada

Frecuencia Ao
4
2
1
1

1
X

X
X

Paraclnicos
Perfil lipdico
Creatinina y TFG calculada*
EKG
Rayos X Trax
Glicemia
Hemoglobina - Hematocrito
Microalbuminuria

Frecuencia Ao
1
1
1
1
1
1
2

Mes para la actividad programada


4
5
6
7
8
9
10
X
X
X
X
X
3

Mes para la actividad programada


3
4
5
6
7
8
9
10
X

X
X

Potasio**

Ecocardiograma***
Parcial de orina

(*): De acuerdo con los resultados se define la frecuencia (ver gua ERC)
(**): La frecuencia depender del resultado inicial o si esta usando IECA o ARA II, y/o diurticos, o cursa con ERC
(***): Si el diagnstico de la hipertensin es mayor de 5 aos para evaluar hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de eyeccin

8. ALGORITMO DE MANEJO

Adulto (Edad 18 aos) con Hipertensin

Implemente intervenciones en estilos de vida


(de forma continua durante todo el tratamiento)

Establecer el objetivo en la presin arterial e iniciar antihipertensivos segn


la edad, comorbilidad con diabetes y ERC
Poblacin general
(sin diabetes o ERC)

Edad 60 aos

Meta PA
PAS < 150 mm Hg
PAD < 90 mm Hg

Diabticos o con ERC

Edad < 60 aos

Todas las edades


Diabticos sin ERC

Todas las edades


ERC con o sin
diabetes

Meta PA
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg

Meta PA
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg

Meta PA
PAS < 140 mm Hg
PAD < 90 mm Hg

Otras Razas

Raza negra

Iniciar Diurticos tipo Tiazida o IECA


o ARA II o Calcioantagonistas, slos
o en combinacin*

Todas las razas

Iniciar Diurticos tipo Tiazida o


Calcioantagonistas, slos o en
combinacin

Iniciar IECA o ARA II o


Calcioantagonistas, slos o en
combinacin con otros medicamentos*

Seleccione una estrategia para evaluar y ajustar el efecto del tratamiento:


A. Maximice el uso del primer medicamento antes de adicionar un segundo o
B. Agregue un segundo medicamento antes de llegar a la dosis mxima del primer medicamento o
C. Iniciar con 2 clases de medicamentos o como combinacin de dosis fija

Secumpleobjetivo dela PA?

Si

No
Reforzar medicacin y adherencia a estilos de vida.
Para las estrategias A y B aadir y titular diurtico tipo tiazida o IECA o ARA II o
calcioantagonistas (uso de clases de medicamentos no seleccionados previamente y evitar el
uso combinado de IECA y ARA II).
Para la estrategia C valorar cambio de las dosis iniciales al mximo.

Secumpleobjetivo dela PA?

Si

No
Reforzar medicacin y adherencia a estilos de vida.
Aadir y titular diurtico tipo tiazida o IECA o ARA II o calcioantagonistas (uso de clases de
medicamentos no seleccionados previamente y evitar el uso combinado de IECA y ARA II).

Secumpleobjetivo dela PA?

Si

No
Reforzar medicacin y adherencia a estilos de vida.
Aadir medicamento de clase adicional (por ejemplo, B-bloqueantes, antagonistas de la
aldosterona, u otros) y / o consulte mdico con experiencia en manejo de la hipertensin

No

Secumpleobjetivo dela PA?

Si

Continuar
tratamiento actual y
monitorear**

*: IECAS y ARA II no deben ser combinados


**: Si la presin arterial no puede ser mantenido en el objetivo, vuelva a introducir el algoritmo en su caso ubicndose en el plan teraputico individual actual
ERC: Enfermedad Renal Crnica; PA: Presin Arterial; IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina; ARA: Antagonistas del sistema Renina Angiotensina

Evaluacin de la adherencia

9.

Preguntas Bsicas (Obligatorias, exploratorias, diagnstico inicial)

Si

No

Al paciente diagnosticado se le realiz GLICEMIA BASAL, PRUEBA DE


TOLERANCIA A LA GLUCOSA o HEMOGLOBINA GLICOSILADA y sus
resultados permiten confirmar el diagnstico ?
Luego del diagnstico inicial el mdico tratante lo remiti al programa?
(existe registro de su remisin)
Se informa al paciente aspectos educativos bsicos determinados en la
gua? (existe registro de la informacin presentada al paciente)
Preguntas Especficas (Exmenes bsicos, tratamiento, metodologa empleada segn caso)
Se realiz evaluacin del riesgo cardiovascular cuando el paciente ingresa
al programa?
Se realiz prescripcin y anlisis de estudios complementarios?
Se determin la evaluacin clnica y funcional del paciente al ingreso en el
programa?
Se realiz clasificacin del paciente segn cifras de PAS y PAD?
Preguntas Complementarias (Exmenes complementarios, medicamentos, seguimiento)
Se prescribieron y ejecutaron medidas no farmacolgicas?
Se prescribieron medidas farmacolgicas de acuerdo con la categora de la
enfermedad del paciente?
Se han realizado seguimientos de acuerdo con la programacin realizada
segn clasificacin de la enfermedad?

10. CRONOGRAMA DE REVISIN

Esta gua ser revisada cada 2 aos, con el fin de validar si se requiere su actualizacin. En caso
de aparicin de nuevas tecnologas en el mercado colombiano para el tratamiento de la HTA
tambin es un criterio para considerar su revisin antes del perodo mencionado.

11. BIBLIOGRAFA

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12. ANEXOS

Las tablas de evidencia se encuentran en el cuerpo de la gua