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Evaluacin inicial del paciente peditrico:

cmo se debe realizar?


Jairo aleJandro BeJarano Zuleta1, Magdalena graJales Valencia2, ana Mara JiMneZ Fadul3, sonia
consuelo agudelo acosta4, atilio Moreno carrillo5
Resumen
En el servicio de urgencias de pediatra es fundamental reconocer de forma precoz los signos clnicos
que indican amenaza para la vida del paciente y que se deben manejar gil y oportunamente. Ello se
constituye en un reto para el personal de salud que lo asiste, pues se requiere una valoracin inicial
rpida enfocada en un punto de vista fisiopatolgico que analice la afectacin hemodinmica y la
insuficiencia respiratoria, a fin de prevenir un paro cardiorrespiratorio. Esta primera aproximacin
que se propone se denomina tringulo de evaluacin peditrica (TEP), basado en apariencia (aspecto
general), respiracin y circulacin, a partir del cual se realiza un examen visual y uno auditivo en los
primeros segundos de la llegada del paciente peditrico al servicio de urgencias. Este permite una
categorizacin del estado clnico y tomar una decisin adecuada.
Palabras clave: emergencia, triage rpido, tringulo de evaluacin peditrica, diagnstico diferencial.
Introduccin
La evaluacin del paciente peditrico es un reto para el personal mdico, dado que el examen fsico
que se realice a un nio(a) gravemente enfermo o lesionado puede estar limitado por varios
factores: la ansiedad o angustia que presenten los padres por el estado clnico de su hijo, as como el
temor o el miedo con el que el nio pueda manifestar. Esta situacin dificulta el acceso inicial al
paciente, y as es posible cometer errores en la interpretacin de los hallazgos del examen fsico [1].
Todas las decisiones clnicas son difciles; por ello es necesario disponerde una herramienta til y
fcil de usar que se pueda aplicar, para determinar la gravedad de la enfermedad o lesin, sin
necesidad de tocar el paciente, pues solamente vindolo y escuchndolo de- terminaremos la
prioridad o urgencia del tratamiento, as como su fisiopato- loga. Este abordaje permite clasificar al
paciente en categoras sencillas para el personal sanitario, disminuye la tar- danza en la atencin de
enfermedades o lesiones graves en el servicio de ur- gencias [2].
Generalidades
En el 2000, la Academia Americana de Pediatra y Jones y Bartlett Publishers publicaron el primer
texto llamado Pro- grama de educacin peditrica prehospitalaria, de Ronald Dieckmann, que fue la
base para la creacin del comit de miembros de organizaciones nacionales de los servicios mdicos de
emergencias y centros mdicos de emergencia peditrica de Estados unidos, para realizar el abordaje
primario del paciente peditrico. En el 2005, el comit fue convocado para revisar las definiciones de la
valoracin peditrica inicial, sustentada en programas y cursos.
As, los representantes de la Academia Americana de Pediatra (AAP), de la Universidad Americana
de Mdicos de Emergencia, de la Asociacin Americana del Corazn (AHA), de la Asociacin de
Enfermeras de Urgencias, de la Asociacin Nacional de Tcnicos Mdicos de Emergencias, del
Centro Mdico Nacional de los Nios y del Centro Mdico de Emergencia de Nueva York para
Medicina de Emergencia Peditrica se reunieron para adoptar el consenso y estandarizar la
terminologa, la valoracin y los algoritmos para el tratamiento inicial de emergencia peditrica,
trauma y cuidado peditrico [3,4].

El consenso concluy con la elaboracin de un algoritmo para la valoracin inicial del paciente
peditrico, que debe de empezar con el tringulo de evaluacin peditrica (TEP). Esta herramienta fue
incorporada a los cursos de soporte vital bsico peditrico, soporte vital avanzado peditrico y en
cursos de atencin prehospitalaria peditrica de la AHA. Su finalidad es realizar una evaluacin
rpida utilizando solo pistas visuales y auditivas; no requiere ningn equipo, y toma unos segundos
para llevarla a cabo. Esto le permite al personal de la salud en unos pocos segundos establecer la
gravedad de la condicin del nio, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer su
fisiopatologa en un 90 % de los casos y realizar un manejo adecuado [5].
Evaluacin de emergencia del paciente peditrico
La valoracin del TEP peditrico se debe realizar de forma rpida y sistemtica, en un tiempo
determinado de sesenta segundos [2], a fin de obtener datos pertinentes subjetivos y objetivos que
determinen la gravedad de la enfermedad. Tambin es importante clasificar a cada nio segn la edad,
y dependiendo de esta, cambian los signos y sntomas asociados a la enfermedad o lesin que presenta
[6,7].
Para nios de todas las edades (hasta los diecisis aos), la valoracin inicial incluye tres pasos
secuenciales, bien definidos:
1. Evaluacin primaria: visual y auditiva (sin manos), que corresponde al TEP. Posteriormente se
analiza el ABCDE prctico y rpido, para evaluar las funciones cardiopulmonar y neurolgica.
2. Evaluacin secundaria: es la historia clnica orientada utilizando la nemotecnia SAMPLE (S:
Signos y sntomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P: Patolgicos [historia mdica pasada y actual]; L:
ltimo alimento ingerido; E: Eventos relacionados con la enfermedad o accidente [que estaba
realizando antes del accidente o enfermedad]).
3. Evaluacin terciaria: son las pruebas de laboratorio,
radiogrficas y otras pruebas avanzadas que ayudan a
establecer el estado fisiolgico del nio y su diagnstico.
Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica

En este artculo se revisar el abordaje inicial del nio gravemente enfermo aplicando el tringulo
peditrico como prioridad, con la meta de iniciar un manejo apropiado y oportuno [8,9].
Tringulo de evaluacin peditrica
El TEP es una herramienta til con la que se realiza una evaluacin visual y auditiva sin tocar al
paciente. Es rpida (dura entre cuarenta y sesenta segundos) y su objetivo es identificar pacientes que
presenten inestabilidad clnica y as iniciar el manejo adecuado y oportuno [2]. La evaluacin consta de
inspeccin de la apariencia, la respiracin y la circulacin (figura 1).
Apariencia
La primera pregunta que debemos ha- cernos frente al paciente es si est o no enfermo, y nos
aseguremos si se encuentra estable o inestable. Esto lo verificamos mediante la inspeccin visual
del tono muscular y del estado mental, de manera que una alteracin en algunas de las anteriores
constituye una apariencia anormal o alteracin de la conciencia, que nos indican, desde el punto de
vista fisiopatolgico, una oxigenacin inadecuada o de perfusin cerebral insuficiente [10]. La

evaluacin se realiza mediante la nemotecnia TICLM (Tono-Interaccin-Consolable- Lenguaje-Mirada)


[11].
El paciente se debe examinar desde la distancia, ya que el nio, al ser abordado por el mdico, se
asusta o se agita, y puede alterar la evaluacin inicial. Se puede distraer con luces brillantes o
juguetes para medir la capacidad de respuesta. Las caractersticas de la apariencia se deben examinar en
resumen en la tabla 1. Un nio con apariencia altera- da puede presentarse ciantico, decado; un nio
sano puede presentar irritabilidad, y esto altera el patrn respiratorio, solamente por la presencia del
mdico; pero se consuela fcilmente y presenta una apariencia sin alteraciones [12,13].
Tabla 1. Caractersticas de la apariencia [5]
Caractersticas
Tono
Interacta

Consolable
Lenguaje
Mirada

Funcin normal
Se mueve o no se mueve
Se sienta o se para (vara segn la edad y el desarrollo neurolgico)
Alerta
Interacta con las personas o ambiente
Trata de alcanzar juguetes u objetos
Deja de llorar sujetndolo o consolndolo
Diferencia entre el familiar o el examinador
Habla acorde con la edad
Llanto fuerte
Movilidad ocular
Rastreo visual

Respiracin
La evaluacin de la respiracin se rea- liza mediante la inspeccin visual del trabajo respiratorio y
escuchando ruidos respiratorios anormales. En la inspeccin visual podemos encontrar algunos
signos que sugieren insuficiencia de la respiracin, como es la posicin de olfateo, en la que el nio
se inclina hacia adelante en un intento de abrir la va area superior y mejorar el flujo de aire (ello
indica obstruccin de la va respiratoria superior). La posicin de trpode, en la que el tronco del nio
est inclinado hacia adelante, el cuello hiper extendido y el mentn hacia adelante; esto indica
insuficiencia respiratoria. Si observamos un nio que se niega a acostarse, hay que valorarlo,
porque puede estar tratando de mantener una va area alterada [14].
Los tirajes sub esternales, intercostales, supraclaviculares o supra esternales son signos comnmente
relacionados con dificultad respiratoria. El aleteo nasal es otra forma de uso de msculos accesorios,
en que el nio trata de disminuir la resistencia de las vas respiratorias. La respiracin abdominal puede
ser normal en los recin nacidos o lactantes, pero puede llegar a ser marcada en presencia de dificultad
respiratoria [15].
Los sonidos anormales de la va area deben evaluarse, porque indican compromiso de la respiracin,
en la mayora de los casos por obstruccin de la va area superior e inferior. El estridor inspiratorio es
un sonido agudo que se produce por el flujo de aire turbulento a travs de una obstruccin de va
area extra torcica.
Las
causas
de
estridor,
voz ronca o tos perruna incluyen
laringotraqueobronquitis (crup) o abscesos retrofarngeos [16]. Los cambios en la calidad de la voz
o el llanto pueden ser otro indicio de causa de la dificultad respiratoria. La voz apagada (como papa
caliente) puede indicar un absceso retrofarngeo o periamigdalino.
Otro signo de dificultad respiratoria es el quejido espiratorio, que es el sonido producido cuando un
recin nacido o lactante exhala con la glotis parcialmente cerrada, sirve para aumentar la presin
espiratoria final y evitar el colapso de los alvolos. Se ve con frecuencia en las enfermedades

alveolares, como la neumona y edema pulmonar, y en las enfermedades de las vas areas pequeas,
como la bronquiolitis [17]. Los signos que se deben examinar para identificar alteraciones de la
respiracin se presentan en la tabla 2.
Circulacin
La adecuada valoracin permite estimar el gasto cardiaco e irrigacin de los rganos vitales, lo que
evala a su vez, el estado de la circulacin general del cuerpo. Esta valoracin se realiza mediante
indicadores visuales: evaluando el color de la piel, o si presenta palidez, livideces o cianosis [13]. La
palidez es el signo primario de la mala perfusin y choque; sugiere fisiopatolgicamente el intento de
compensacin del choque. Posteriormente, aparecen las manchas (livedo reticularis) o aspecto moteado
y la cianosis, que son claramente signos tardos de choque, y de la prdida de los mecanismos de
compensacin circulatorios. Para evaluar este parmetro se asegura que el paciente est desnudo pero no
fro. Se inspecciona la piel, la cara, los labios, el trax, el abdomen y las extremidades [18,19]. Las
caractersticas de una circulacin alterada se enumeran en la tabla 3.
Los tres componentes del TEP proporcionan una visin inicial del estado cardiopulmonar, la funcin
cerebral y el metabolismo del nio [20]. Cada componente del TEP se evala por separado, utilizando
los hallazgos visuales, auditivos o fsicos. Con el TEP no se pretende realizar un diagnstico especfico,
sino que est diseado para identificar el tipo y la gravedad del problema fisiolgico y priorizar el
tratamiento inicial [21]. La impresin general que se obtiene de la valoracin peditrica inicial permite
hacer una clasificacin simple del estado fisiolgico del nio (tabla 4).
Tabla 2. Caractersticas de la respiracin [5,14]
Caractersticas

Funcin anormal

Sonidos
Posicin

El ronquido, dificultad para hablar, estridor, quejido espiratorio,


jadeos
Posicin de olfateo, trpode, preferencia por la postura sentada

Retraccin

Supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal

Tabla 3. Caractersticas de la circulacin [5]


Caractersticas

Funcin anormal

Palidez

Piel o mucosas blancas

Cianosis

Coloracin azulada de la piel y las mucosas

Moteado

Manchas en la piel por diversos grado de vasoconstriccin

Falla
cardiopulmonar

Choque
descompensado o
hipotensivo

Falla respiratoria

Choque
compensado

Dificultad
respiratoria

Componente

Alteracin o dficit
neurolgico

Estable

Tabla 4. Relacin de los componentes del TEP a la categora fisiolgica [2,11]

Apariencia

Normal

Anormal

Normal

Normal

Anormal

Anormal

Anormal

Respiracin

Normal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Circulacin

Normal

Normal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Anormal

Al realizar el abordaje inicial del paciente peditrico es clasificado en una categora de alteracin
fisiolgica y se procede a realizar el tratamiento inicial segn cada categora:

Dificultad respiratoria: se ubica al paciente en posicin cmoda, se le suministra oxgeno


suplementario segn sea necesario, terapia especfica basada en posibles etiologas y se obtienen las
muestras de laboratorios y realizacin de imgenes diagnsticas, segn lo indicado.
Falla respiratoria: se revisa la posicin de la cabeza y se verifica la permeabilidad de la va area.
Se administra oxgeno al 100 %, se inicia la ventilacin bolsa-mascarilla, segn sea necesario. Se
extraen cuerpos extraos, si los hay. Se obtiene una va area avanzada, segn sea necesario, y se
toman laboratorios y radiografas, de acuerdo con lo indicado.
Choque compensado: se suministra oxgeno, se obtiene acceso vascular, se inicia la reanimacin
con lquidos endovenosos y especfica basa- da en posibles etiologas y se toman exmenes de
laboratorio e imgenes diagnsticas segn lo indicado.

Choque hipotensivo (antiguamente denominado descompensado): se proporciona oxgeno; se


obtiene acceso vascular; comienza la reanimacin con lquidos endovenosos, medicacin vasoactiva, terapia
especfica basada en posibles etiologas, y se toman exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas
segn lo indicado.
Alteracin o dficit neurolgico: proporcione oxgeno, monitorice la oximetra, obtenga un registro
de glucosa rpida, considere la posibilidad de otras etiologas y realice los laboratorios y estudios de
imaginologa segn lo indicado.
Falla cardiopulmonar: es necesario verificar la adecuada posicin de la cabeza y mantener la va
area permeable, realizar intubacin orotraqueal si se requiere. Inmediatamente, iniciar la ventilacin
pulmonar con el dispositivo adecuado y oxigenar al 100 %. Se inician maniobras de reanimacin
cardiopulmonar segn sea necesario, terapia especfica basada en posibles etiologas, toma de
laboratorios e imgenes diagnsticas, segn lo indicado [22-24].
Conclusin
El TEP es una herramienta que permite realizar un diagnstico rpido basado en pautas visuales y
auditivas de los pacientes peditricos que acuden al ser- vicio de urgencias [25]. Por ser fcil de hacer y
de recordar, asegura que todo el personal involucrado en el servicio de urgencias en la atencin de los
nios hable un idioma unificado que permita categorizar al paciente rpidamente en una alteracin
fisiopatolgica, e iniciar un tratamiento oportuno y adecuado.
Considerando que todos los nios tienen derecho a ser atendidos en el ser- vicio de urgencias, pueden
consultar por enfermedades que pueden no requerir un manejo urgente o por enfermedades que
resulten mortales si no se les da una atencin prioritaria. Por esta razn, es importante el conocimiento
del TEP, que es el primer paso para priorizar la atencin de nios gravemente enfermos en el servicio de
urgencias, tan solo contestando tres preguntas sencillas y bsicas:
1. Qu tan aguda es la enfermedad o la lesin del nio(a)?
2. Cul es la anormalidad fisiolgica ms probable?
3. Cul es la urgencia para el tratamiento?
Usando el TEP podremos lograr un abordaje inicial del paciente peditrico que conduzca a la
priorizacin de la atencin, optimizacin de la consulta, no retrasar la reanimacin inicial si es

requerida y a la estabilizacin de los pacientes peditricos. Todos estos componentes son esenciales
para mejorar la eficiencia y eficacia, que son indicadores importantes de calidad para todos los
servicios de urgencias [26-28].
Introduccin
En la atencin urgente hay que priori- zar el riesgo vital del paciente sobre el diagnstico. La actuacin
de una manera estructurada y reproducible permite mini- mizar los errores y mejora la comunicacin
entre profesionales.
La atencin en urgencias comienza con el tringulo de evaluacin peditrica (TEP)1,2, que nos
proporciona una impresin general del paciente, contina con el ABCDE y la estabilizacin rpida y precoz si
es precisa, y finaliza con la historia dirigida y la exploracin para intentar llegar a un diagnstico.
El TEP es una herramienta til que, des- de hace unos aos, est empezando a implantarse en los Servicios
de Urgencias de nuestro pas. Permite unificar la prime- ra impresin que da un paciente y mejora la atencin
inicial ya que, desde la entrada del nio en el Servicio de Urgencias, aporta informacin esencial acerca
del estado funcional del nio y establece prioridades. Su realizacin es rpida y permite un mayor
grado de objetividad.
El TEP se realiza rpidamente, nica- mente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las
manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiracin, la circulacin y el aspecto general.
La gravedad de un paciente ser mayor cuanto ms lado del tringulo se vean afectados (figura 1).
El tringulo
Analizaremos cada uno de estos lados del tringulo.
La respiracin
Cuntas veces al entrar el paciente por la puerta de Urgencias o de nuestra con sulta de Atencin Primaria
identificamos la presencia de dificultad respiratoria por sonidos como la tos o el estridor! Estos son
algunos de los aspectos que valora este lado del tringulo. No debemos olvidar que la insuficiencia
respiratoria es la primera causa de parada cardiorrespiratoria en nios.
Figura 1. Tringulo de evaluacin peditrica (TEP)
Apariencia
Respiracin
Circulacin
Qu omos?
Ronquido y/o, voz ronca, voz gangosa: indican obstruccin a nivel de la va area alta: patologa de
orofaringe, hipofaringe; hipertrofia amigdalar; cada de la lengua hacia atrs por inconsciencia; hematoma
lingual; absceso periamigdalino, traumatismo del cuello (hematomas farngeos).
Disfona y/o estridor y/o tos perru- na: indican tambin obstruccin alta a nivel gltico o subgltico
(la- ringitis, traquetis, aspiracin cuerpo extrao, etc.).
Sibilancias: indican disminucin del calibre ms all de los bronquios: asma, bronquiolitis, reacciones
alr- gicas, cuerpos extraos.
Quejido: se produce al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar. Es tpico
de los lactantes y revela patologa del al- veolo pulmonar.
Qu vemos?
Signos de aumento del trabajo respira- torio que revelan el intento del nio de compensar la deficiente
oxigenacin y Ventilacin. Es muy importante saber que un paciente con dificultad respiratoria debe ser
explorado en la postura que a l le resulte ms cmoda.
Postura:
Olfateo (intenta alinear los ejes de las vas areas para mejorar la entrada de aire): Indica obstruccin de
la va area alta: aspiracin, epiglotitis, absceso retrofarngeo.
Trpode (intento de usar msculos accesorios): indica obstruccin de la va area baja: asma,
bronquiolitis.

Balanceo ceflico: extienden el cuello al inspirar y lo flexionan al espirar. Lo realizan los lactantes y
sugiere hipoxia moderada-grave.
Taquipnea (corregir la frecuencia respiratoria para la edad del nio): sugiere hipoxia e hipercapnia.
Sin embargo, situaciones como la ansiedad, el dolor, la acidosis respiratoria o la fiebre pueden aumentar la
frecuencia respiratoria sin que exista dificultad respiratoria.
Bradipnea: su aparicin, en un paciente con dificultad respiratoria, indica agotamiento y es signo de
posible parada respiratoria.
Aleteo nasal: signo de hipoxia moderada-grave.
Tiraje: indica el uso de musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Buscar
retracciones en varios niveles: intercostal, supraclavicular, subesternal, supraesternal. Cuantos ms niveles
estn afectados revela que ms msculos se usan, y mayor es el tiraje y por tanto la gravedad. Disminuye
en situacin de preparo respiratorio.
La circulacin
La coloracin de la piel nos da una idea de si el gasto cardiaco es adecuado o no. La disminucin del gasto
cardiaco origina una redistribucin de la sangre hacia r- ganos vitales como son el cerebro, el co- razn y
los riones a expensas de otras zonas como son la piel o el intestino. El color de la piel es lo que podemos
ver.
Qu vemos?
Palidez: es el primer signo de mala perfusin perifrica. No valorable en situaciones de anemia
importante.
Piel moteada o parcheada: se produce por vasoconstriccin perifrica. No es valorable en lactantes
pequeos en ambiente fro
Cianosis: indica situacin de hipotensin importante. Como lo previo, no es valorable en lactantes sanos
en ambiente fro.
El aspecto general
Es el elemento ms importante del TEP, ya que refleja el estado de su sistema nervioso central y este est
condicionado por su nivel de oxigenacin, de ventilacin, de perfusin, metablico y propiamente
neurolgico. Por ejemplo, la hipoxia pue- de provocar un estado de agitacin. La hipercapnia, la
hipoglucemia, una lesin ocupante de espacio intracraneal o un bajo gasto con hipoperfusin
cerebral pueden dar lugar a somnolencia, hipotona o coma. Debe hacerse segn el nio entra en el
servicio de urgencias y, para su valoracin, se tendr en consideracin la edad del paciente y el estado basal.
Qu vemos?
El tono muscular: se mueve, est hipo activo, est flcido?
La interaccin con el entorno: est alerta, sonre, coge cosas?
La agitacin.
La mirada: fija la mirada? Mirada perdida?
El lenguaje o el llanto: palabras congruentes, consuela el llanto con los padres?
Primera impresin con el Tringulo de evaluacin peditrica
Los principales diagnsticos fisiopatol- gicos que se pueden establecer con el TEP dependen de los lados que
estn altera- dos. La situacin ser ms grave cuanto mayor nmero de lados sea patlogico.
Como se ha dicho en la introduccin, tras el TEP se realizar el ABCDE, actuando acorde a la situacin del
paciente y sin ha- ber pasado a un punto inferior sin haber tomado medidas para resolver el previo.
Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del nio tanto fisiol- gicas como de
comportamiento y hemos de aprender a acercarnos a cada paciente de forma acorde con su edad y
situacin basal.