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Urgencias en oncologa
V. A l b e ro l a C a n d e l

h INTRODUCCIN.

Los tumores, por su localizacin

anatmica o por alteraciones de tipo metablico, hematolgico o de naturaleza inmunitaria, pueden suscitar en
el paciente problemas agudos y graves que deben ser reconocidos de inmediato para un tratamiento urgente. En
general, las urgencias oncolgicas ocurren en una etapa
avanzada de un carcinoma con pocas posibilidades teraputicas; no obstante, pueden constituir la manifestacin
inicial de un tumor curable.

j URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Derrame pericrdico y taponamiento cardaco

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Aunque la afectacin cardaca por tumores slidos y

leucemias se considera rara, la autopsia de pacientes con
cncer descubre una invasin de dicho rgano en el 10 %
de los casos. Ms de la mitad evolucionan sin sntomas, un
tercio presenta sntomas atribuibles al derrame y un 15 %
desarrolla taponamiento cardaco, entendido como un
compromiso hemodinmico que dificulta el llenado diastlico ventricular y reduce drsticamente el gasto cardaco.
Los tumores con mayor incidencia de derrame pericrdico son el cncer de pulmn, el de mama, el linfoma, el
melanoma y el carcinoma de origen gastrointestinal.

h DIAGNSTICO. Los sntomas de taponamiento incluyen disnea, tos, dolor torcico, palpitaciones, debilidad
y mareos. En la exploracin fsica se descubren taquicardia, taquipnea, cianosis, ingurgitacin yugular, hipotensin, pulso paradjico (disminucin superior a 10 mm Hg
de presin sistlica en inspiracin), disminucin de los
ruidos cardacos y, en ocasiones, roce pericrdico.
En la radiografa de trax la silueta cardaca se observa
agrandada, con prdida de su contorno normal, siempre
que el derrame sea superior a 200 ml. En el electrocardiograma (ECG) se observan alteraciones inespecficas: bajo
voltaje de QRS, elevaciones del segmento ST y cambios de
la onda T. El ecocardiograma es el procedimiento diagnstico de eleccin. Pone de manifiesto el derrame y, en caso
de taponamiento, el colapso diastlico de la aurcula y
ventrculo derechos.
h TRATAMIENTO.

Debe practicarse la pericardiocentesis urgente en caso de:

1. Cianosis, disnea, colapso o trastorno de la conciencia.

2. Descenso superior a 20 mm Hg de presin sistlica

o pulso paradjico superior a 50 % de dicha presin.
3. Presin venosa perifrica superior a 13 mm Hg.
Como medidas de apoyo pueden utilizarse los expansores del plasma y vasopresores (isoproterenol o dobutamina).
Para prevenir la recurrencia se puede considerar:
1. Quimioterapia o radioterapia (25-30 Gy) en los
tumores sensibles (linfoma, microctico de pulmn y cncer de mama).
2. Drenaje con catter y esclerosis pericrdica. Puede
hacerse con instilacin de tetraciclinas (50-100 mg) o bleomicina (30-60 mg).
3. Ventana pleuropericrdica por pericardiotoma
inferior. Puede ser til cuando se precisa una muestra de
tejido para estudio histolgico.

Sndrome de la vena cava superior

En general, la obstruccin de la vena cava superior evoluciona de forma subaguda, y slo en las formas graves se
observan sntomas de edema cerebral, desfallecimiento
cardaco y edema de vas areas superiores que requieren
tratamiento urgente. En el 75 % de los casos el tumor responsable es el carcinoma pulmonar y en el 10-15 % los linfomas. La causa ms comn de naturaleza benigna es la
trombosis por catteres venosos centrales.

h DIAGNSTICO. Los sntomas de presentacin son

cefalea, nuseas, vmitos, trastornos de visin y sncopes.
La disfona, la disnea, la disfagia o el dolor de espalda
sugieren afectacin de otras estructuras mediastnicas.
En la exploracin se observan distensin de las venas
torcicas y del cuello, edema y pltora facial, taquipnea,
cianosis y edema de las extremidades superiores.
La tcnica habitual de estudio es la TC. sta localiza el
lugar de obstruccin y a veces la trombosis asociada. El
diagnstico de esta ltima puede requerir la venografa o el
estudio con radionclidos 99mTc.
En la mayora de los pacientes se presenta sin diagnstico histolgico del tumor. ste se consigue en el 70 % de
los casos con tcnicas poco invasivas: citologa de esputo,
broncoscopia con cepillado y lavado bronquial o biopsia
de adenopata palpable. En otros casos se recurre a puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) de masa mediastnica (TC), mediastinoscopia o toracotoma.
3163

Parte XX

Oncologa

h TRATAMIENTO. La mayora de los pacientes pueden

ser tratados con radioterapia inicial (400 cGy/da durante
3 das, y luego 150-200 cGy hasta 3.000-5.000 cGy). Se
consigue el control en el 70 % de los pacientes.
La quimioterapia es tan eficaz como la radioterapia en
los linfomas y en el carcinoma microctico.
Deben aplicarse medidas de soporte (diurticos y corticoides) y, en caso de trombosis confirmada (venografa),
anticoagulantes o trombolticos.

j URGENCIAS METABLICAS
Hipercalcemia
La elevacin de la concentracin srica del calcio por
encima de los valores considerados normales (calcio inico superior a 5,2 mg/dl y calcio total superior a 10,5 mg/dl)
constituye uno de los trastornos metablicos graves asociados con mayor frecuencia al cncer.

h DIAGNSTICO.

Los sntomas asociados con hipercalcemia incluyen anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, poliuria y polidipsia, as como trastornos de la conciencia, somnolencia, confusin y coma. Pueden producirse
hipotona, debilidad muscular y trastornos del ritmo cardaco.
La hipercalcemia reconoce distintas causas y mecanismos patognicos:
1. Hiperparatiroidismo primario.
2. Neoplasias. La elevacin del calcio es el resultado
de la destruccin sea por las metstasis (carcinoma de
mama), de la presencia en el suero de protenas con actividad de PTH (hipercalcemia humoral maligna asociada a
carcinomas epidermoides de pulmn, cabeza y cuello,
hipernefroma y cncer de pncreas y ovario), o bien de
otras sustancias con actividad osteoclstica (citocinas,
prostaglandinas y vitamina D en mieloma y linfomas).
3. Aumento de vitamina D (intoxicacin o enfermedades granulomatosas).
4. Recambio seo acelerado (hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas o vitamina A).
5. Insuficiencia renal.
El diagnstico diferencial se plantea en general entre la
hipercalcemia tumoral y el hiperparatiroidismo primario.
La determinacin del fsforo y el cAMP en orina, PTH
inmunorreactiva y la protena relacionada con la PTH permiten establecer la causa.

h TRATAMIENTO.

La primera medida consiste en forzar

la diuresis con soluciones salinas (250-300 ml/hora); debe
monitorizarse la presin venosa central para evitar la
sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardaca en las
personas de edad avanzada. Es til asociar furosemida a la
dosis de 40 mg cada 6 horas.
En caso de refractariedad, se utilizan inhibidores de los
osteoclastos, como los difosfonatos en perfusin intravenosa (300 mg/da de clodronato durante 2-5 das o 90 mg
de pamidronato en dosis nica).
En algunos casos puede ser til la prednisona a dosis de
40-100 mg/da (en las enfermedades linfoproliferativas).
Tambin se ha demostrado que resultan eficaces 153164

20 mg/kg de mitramicina intravenosa en una dosis, y el

nitrato de galio.

Sndrome de lisis tumoral

Es el trastorno metablico resultante de la liberacin
rpida y masiva de productos celulares e iones al torrente
circulatorio, como consecuencia de la lisis celular asociada
a tumores de elevado ndice proliferativo y al tratamiento
quimioterpico. Su mayor incidencia se observa en las leucemias agudas y en los linfomas de alto grado de malignidad, aunque a veces puede observarse en otras neoplasias
(mama, carcinoma microctico de pulmn y mieloma).
Como consecuencia de la destruccin celular se produce hiperuricemia con posibilidad de uropata obstructiva e
insuficiencia renal aguda. La hiperpotasemia, la hiperfosfatemia y la hipocalcemia completan el sndrome y pueden ser responsables de arritmias, sncope y muerte sbita.

h TRATAMIENTO.

Se basa en las siguientes medidas:

1. Medidas preventivas en pacientes de riesgo conocido: control previo al tratamiento de electrlitos y funcin
renal, e hidratacin adecuada para mantener una diuresis
superior a 3.000 ml/24 horas. Si el cido rico es superior a
7 mg/dl debe alcalinizarse la orina con bicarbonato intravenoso y aadirse alopurinol a dosis de 500 mg/m2/da por
va oral.
2. Cuando se ha manifestado el sndrome, se requiere
el control peridico de iones y diuresis. En el caso de oliguria establecida sin evidencia de obstruccin (descartada por
ecografa) se forzar la diuresis con hidratacin (3.000-4.000
ml/24 horas) y diurticos (manitol o furosemida). En los
casos graves sin respuesta se proceder a la hemodilisis.
Las resinas de intercambio inico (kayexalato) y las
soluciones glucosadas con insulina pueden ayudar a controlar la hiperpotasemia.

Hiponatremia
La hiponatremia intensa en los pacientes con neoplasias reconoce como causa ms frecuente la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica en respuesta a la secrecin autnoma de ADH. El tumor subyacente es casi
siempre el carcinoma microctico de pulmn. En raras ocasiones puede responder a una disfuncin hipotlamohipofisaria por metstasis cerebrales o por citostticos
como la ciclofosfamida y la vincristina.

h DIAGNSTICO. Las concentraciones de sodio por

debajo de 130 mEq/l se pueden acompaar de anorexia,
nuseas, vmitos y debilidad. Cuando la natremia es inferior a 115 mEq/l aparecen trastornos de la conciencia y
convulsiones.
El diagnstico requiere el estudio de la osmolaridad en
el suero y en la orina, que pone de manifiesto la incapacidad de diluir la orina (osmolaridad de la orina superior a la
del suero).
h TRATAMIENTO. En los casos moderados puede bastar
la restriccin de la ingestin de agua a 500 ml/da. En las

Urgencias en oncologa

formas graves con sndrome neurolgico es necesario

administrar una solucin salina hipertnica que se asociar a furosemida en el caso de que se produzca una sobrecarga circulatoria.
La demeclocilina, un antibitico que causa diabetes
inspida, puede ser til en los casos refractarios.
En el carcinoma microctico, el control del tumor con
quimioterapia puede eliminar la secrecin ectpica de
ADH y revertir la hiponatremia.

histopatolgico. En los tumores de localizacin anterior

debe extirparse el tumor con el cuerpo vertebral, procediendo a continuacin a una estabilizacin de la columna
(fig. 14-1).
4. La quimioterapia como nico tratamiento asociado a corticoides slo est indicada en los tumores sensibles
(linfomas) que presentan dolor sin trastornos motores. En
general, puede asociarse a la radioterapia o a la ciruga en
los tumores sensibles a la quimioterapia.

j URGENCIAS NEUROLGICAS

Hipertensin craneal

Compresin medular

Las metstasis cerebrales pueden desencadenar un cuadro agudo de hipertensin intracraneal por edema, hemorragia o herniacin, que requiere un tratamiento urgente.
Los tumores que ms frecuentemente metastatizan en el
SNC son los de pulmn y mama, y los melanomas.

La compresin de la mdula espinal por el tumor, cuando alcanza cierto grado, ocasiona secuelas irreparables
como parapleja, incontinencia y tetrapleja. Reconocer los
primeros sntomas de una compresin incipiente es esencial para prevenir la lesin neurolgica irreversible.
La compresin medular se presenta en el 10 % de las
neoplasias y est causada por las metstasis vertebrales o
epidurales, por la invasin a travs del foramen oval de
tumores paraspinales (linfomas) y por la lesin epidural
directa por carcinomas de cabeza y cuello, rin y colon.
Los tumores ms frecuentemente implicados son los de
mama, pulmn y prstata, as como el mieloma mltiple y
el linfoma.

h DIAGNSTICO.

El dolor en la columna es el sntoma

inicial en el 95 % de pacientes. Puede ser local y/o radicular (irradiado a tronco o miembros). Empeora con el decbito, con la tos y con la maniobra de Valsalva y se alivia al
sentarse o levantarse. Se acompaa o sigue de trastornos
sensitivos que sirven para determinar la localizacin de la
lesin. Con posterioridad aparece dficit motor, abolicin
de reflejos, signo de Babinski y disfuncin vesical y/o
rectal.
En el 90 % de los pacientes existen evidencias radiolgicas (por radiografa o por TC) de metstasis vertebrales;
en ellos, la mielografa es positiva en el 80 % de los casos y
define mejor la localizacin de la compresin.
La RM tiene una precisin diagnstica del 95 %. Con
frecuencia descubre metstasis a distintos niveles y constituye actualmente el procedimiento diagnstico de eleccin.

h TRATAMIENTO.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 14

h DIAGNSTICO. Son sntomas caractersticos el descenso del nivel de conciencia, la cefalea, las nuseas y los
vmitos, la visin borrosa con dilatacin de venas de retina y papiledema; pueden presentarse crisis convulsivas y
evolucionar hacia el coma.
Las tcnicas adecuadas para el diagnstico son la TC
y la RM, que ponen de manifiesto masas que captan contraste, edema y dilatacin de ventrculos. La puncin lumbar est contraindicada.
h TRATAMIENTO.

Incluye las siguientes medidas:

1. Adminisistracin inmediata de corticoides para

reducir el edema peritumoral. Se utiliza dexametasona a la
dosis de 10 mg intravenosa cada 6 horas.
2. Los pacientes con herniacin progresiva pueden
requerir intubacin y ventilacin mecnica. En tales casos
est indicada la diuresis osmtica con manitol, 1,5-2 g/kg
en bolo cada 4-6 horas.

Se basa en las siguientes mediadas:

1. Corticoides: 40 mg de dexametasona intravenosa

en bolo seguidos de 16 mg cada 6 horas, durante 3 das,
descendiendo progresivamente en das sucesivos.
2. La radioterapia como nica medida tiene su indicacin en tumores sensibles a la radioterapia o bien cuando
la lesin est por debajo del cono medular o el comienzo
de la compresin es lenta. La dosis utilizada es de 3.0004.000 cGy. En el 50 % de los pacientes produce alivio de la
compresin. En caso de disfuncin autonmica o parapleja no proporciona ningn beneficio.
3. La laminectoma produce una rpida descompresin y puede tener su indicacin en casos de progresin del
sndrome neurolgico a pesar de la administracin de
corticoides y de la radioterapia, cuando existe riesgo de
parlisis respiratoria o cuando no se dispone de diagnstico

1

Figura 14-1 Compresin medular por metstasis anterior y

posterior de la columna. Abordaje quirrgico mediante exresis
de cuerpo vertebral (1) o laminectoma (2).

3165

Parte XX

Oncologa

3. La radioterapia holocraneal tiene su indicacin en

todo tipo de metstasis cerebrales a dosis de 30 Gy en 10
fracciones.
4. La quimioterapia no tiene indicacin en las lesiones cerebrales intraparenquimatosas. Sin embargo, la
administracin intratecal de citostticos (metotrexato o
citarabina) constituye el tratamiento de eleccin de las
metstasis leptomenngeas. Los antiepilpticos se indicarn slo en caso de crisis convulsivas.

j URGENCIAS RESPIRATORIAS
Obstruccin de las vas respiratorias
La obstruccin progresiva de las vas respiratorias superiores puede producir un cuadro espectacular de asfixia. En
la mayora de los pacientes existe un diagnstico previo de
cncer, y los tumores ms comnmente implicados son el
carcinoma de cabeza y cuello (obstruccin alta), pulmn,
tiroides y excepcionalmente metstasis bronquiales (mama, colon, rin o melanomas).

monar, el sndrome de CID, la ostelisis y las fracturas costales o los depresores del SNC.

h DIAGNSTICO. Las manifestaciones clnicas, relacionadas con la gravedad de la hipoxemia son: disnea, tos,
taquicardia, palidez, diaforesis e hipertensin; intranquilidad, agitacin y confusin; hipotensin, cianosis, arritmia
y coma.
El sndrome de distrs respiratorio del adulto representa una forma fulminante de insuficiencia respiratoria
aguda definida por: a) hipoxemia grave progresiva; b) evidencia radiolgica de edema o infiltrados pulmonares
(descartando el origen cardaco), y c) disminucin de la
distensibilidad pulmonar.
h TRATAMIENTO.

Se requiere aporte rpido y suficiente de oxgeno (el paciente puede requerir intubacin y respiracin asistida) y fluidoterapia para mantener la presin
arterial y la perfusin de los tejidos.
Cuando se mantiene la hipotensin a pesar de la reposicin de lquidos, est indicada la administracin de vasopresores. Siempre que sea factible y est identificado, se
realizar tratamiento del proceso causal (infeccin, obstruccin bronquial o CID).

h DIAGNSTICO.

Los pacientes pueden presentar disnea progresiva, tos, sibilancias, estridor, ronquera y
hemoptisis.
La radiografa de trax pone de manifiesto casi siempre
una masa o ensanchamiento mediastnico. La radiografa
lateral del cuello (tcnica de partes blandas) visualiza el
tercio superior de la trquea y puede definir la estenosis.
En ocasiones se requiere una placa penetrada, tomografa
o imagen con contraste de bario. Puede ser de ayuda el
estudio del asa flujo-volumen.
En los casos sin diagnstico anatomopatolgico, ste
puede conseguirse con la citologa del esputo, con la PAAF
o con la biopsia de ganglios accesibles. En general, no son
posibles tcnicas diagnsticas mayores (mediastinoscopia
o toracotoma) que requieran anestesia.

h TRATAMIENTO. El tratamiento inicial requiere terapia con corticoides a altas dosis y radioterapia con fracciones iniciales altas (300-400 cGy) o braquiterapia intraluminal. En el caso de tumores sensibles a la quimioterapia
(linfoma, tumor microctico de pulmn, tumor de clulas
germinales) est indicado el tratamiento citosttico.
La traqueotoma inferior puede ser necesaria en el caso
de obstruccin de la hipofaringe, la laringe o el tercio superior de la trquea.
La obstruccin intratraqueal puede aliviarse con lser o
tratamiento fotodinmico a travs del broncoscopio. El
xito teraputico, en pacientes seleccionados, llega a ser
del 90 %.

Derrame pleural
El derrame pleural maligno se relaciona habitualmente
con implantes celulares tumorales en las hojas parietal o
visceral y, con menor frecuencia, con el bloqueo del drenaje linftico en el mediastino. No deben olvidarse otros
mecanismos relacionados con el tumor que pueden explicar la presencia de derrame (tabla 14-1).

h DIAGNSTICO. El 80-85 % de los derrames son sintomticos en el momento del diagnstico. Las manifestaciones habituales incluyen tos, disnea y dolor torcico, a
las que se asocian sntomas generales como anorexia, prdida de peso y malestar. La exploracin fsica descubre taquipnea, disminucin de la expansin torcica, matidez y
disminucin del murmullo vesicular y vibraciones vocales.
La radiografa de trax define el derrame a partir de un
contenido lquido de 100-175 ml. La ecografa puede ser
til en derrames encapsulados, engrosamiento pleural

Tabla 14-1

Derrame pleural en pacientes con cncer

ETIOLOGA

Maligno
Primario (mesotelioma)
Secundario (metstasis)

COMENTARIOS

Evidencia de clulas tumorales en el

lquido o en la pleura
Raro (exposicin al asbesto)
Frecuente (carcinoma bronquial, de
mama, linfoma o primario
desconocido)

Insuficiencia respiratoria aguda

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con cncer mueren por insuficiencia respiratoria aguda. Las infecciones figuran como causa en el 75 % de los casos. Otros
factores que pueden tomarse en consideracin son la toxicidad aguda de la quimioterapia, la radioterapia, la obstruccin bronquial, la linfangitis carcinomatosa, el derrame pleural, la neumona por aspiracin, la embolia pul3166

Relacionado con tumor

Atelectasia
Neumona
Obstruccin linftica
Hipoalbuminemia
Embolia pulmonar
Radioterapia y reaccin
a frmacos

Ausencia de clulas malignas

Obstruccin bronquial
Puede ser trasudado
Obstruccin distal al tumor
Afectacin ganglionar
Albmina < 1,5 g/dl
Derrame hemtico
Raro. Asociado a enfermedad
pulmonar

Urgencias en oncologa

(mesotelioma) y para guiar la puncin dirigida. El inters

de la TC se centra en el estudio de extensin intratorcica.
La toracocentesis y el anlisis del lquido constituyen
las tcnicas diagnsticas ms importantes. La tabla 14-2
recoge las caractersticas del derrame pleural maligno. La
toracoscopia y la biopsia pleural tienen su indicacin
cuando la citologa del lquido es negativa.

h TRATAMIENTO. La toracocentesis produce un alivio

sintomtico rpido pero, en ausencia de otras medidas, el
lquido se acumula de nuevo en pocos das. Para un control
adecuado se practica pleurodesis con sustancias esclerosantes (tetraciclinas, bleomicina o talco). Las limitaciones de la
escleroterapia son la atelectasia y el engrosamiento pleural.
El ndice de fracasos es importante cuando la glucosa y el
pH pleural son bajos.
Los derrames pleurales de linfomas, cncer de mama y
microctico de pulmn responden a la quimioterapia.
La pleurectoma, al igual que la derivacin pleuroperitoneal, est indicada cuando fracasan los otros mtodos y
el estado del paciente hace prever una larga supervivencia.

j URGENCIAS UROLGICAS
Uropata obstructiva
La obstruccin en cualquier localizacin de las vas
excretoras es causa de insuficiencia renal. En el tracto de
salida vesical los tumores responsables son los carcinomas
de prstata, crvix y vejiga, mientras que la obstruccin
ureteral se asocia a los linfomas, sarcomas, metstasis
retroperitoneales y tambin complicaciones de la ciruga y
de la radioterapia.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

h DIAGNSTICO. Las manifestaciones clnicas son

dolor lumbar, hematuria, polaquiuria e infecciones urinarias repetidas. Si la obstruccin no se resuelve, aparecen
oligoanuria e insuficiencia renal.
En la exploracin fsica se puede observar una prstata
grande, un globo vesical y masas abdominales o renales.
Para el diagnstico de la localizacin de la obstruccin y
de la causa son tiles el caterismo vesical (obstruccin uretral), la ecografa, que define la hidronefrosis y masas, y la
TC que, aunque es menos especfica, perfila ms adecuadamente la extensin tumoral.

Tabla 14-2

Caractersticas del derrame pleural maligno

Tumores con mayor incidencia

Pulmn
Mama
Linfoma/leucemia
Adenocarcinoma de primario desconocido
Ovario
Hallazgos bioqumicos y citolgicos
Clulas malignas en el lquido pleural
Aneuploida (citometra de flujo)
Lquido con caracteres de exudado
LDH > 500 U/l
Leucocitos entre 1.000 y 5.000 clulas/ml (> 50 % linfocitos)
pH 7,3
Relacin glucosa en lquido pleural/glucosa en suero < 0,5
CEA > 10 ng/l

Captulo 14

La pielografa percutnea antergrada es una tcnica

diagnstica de la obstruccin y paliativa de la retencin de
orina. La cistoscopia transuretral o suprapbica puede ser
necesaria en caso de obstruccin del tracto de salida vesical.

h TRATAMIENTO. En el caso de obstruccin baja debe

realizarse la colocacin de un catter uretral o cistostoma
suprapbica. Con posterioridad se tratar la causa si es
posible (prostatectoma) o se dejar una derivacin transitoria de la orina.
En el caso de obstruccin alta se proceder a la colocacin de un catter percutneo. Algunos tumores sensibles
pueden beneficiarse de la quimioterapia y/o de la radioterapia. Se valorar la derivacin quirrgica segn el tumor y
su situacin clnica.
j URGENCIAS GASTROINTESTINALES
Tiflitis (colitis necrosante) neutropnica
La tiflitis es una inflamacin aguda con ulceracin
mucosa e infeccin (Klebsiella, Escherichia, Pseudomonas,
Candida) intramural secundaria. Tiene como denominador comn su aparicin en nios con leucemia aguda y
neutropenia, aunque tambin puede darse en adultos y en
otros tumores.

h DIAGNSTICO.

La presencia de fiebre, dolor y defensa abdominal (especialmente en la fosa ilaca derecha) son
las manifestaciones habituales. Otros sntomas son nuseas y vmitos, diarrea y sangre en las heces.
La radiografa simple de abdomen pone de manifiesto
la distensin de asas, el edema y/o el gas en la pared del
colon. La indicacin de enema opaca debe valorarse por el
riesgo de perforacin; suele demostrar edema y rigidez de
pared, desaparicin de haustras y fstulas. La colonoscopia
rara vez se indica por su gran riesgo de lesin de la pared.

h TRATAMIENTO.

La mortalidad es superior al 50 %.
Como medidas iniciales de apoyo se administra fluidoterapia con reposicin de electrlitos a la vez que se practica la
aspiracin nasogstrica. Estn indicados los antibiticos
de amplio espectro (incluyendo cobertura frente a microorganismos anaerobios) y pueden ser necesarios concentrados de hemates. Debe evitarse la administracin de
anticolinrgicos.
En el caso de hemorragia masiva debe considerarse la
embolizacin arteriogrfica.
Si fracasa el tratamiento mdico, puede estar indicada
la hemicolectoma, sobre todo si persiste la hemorragia
tras la resolucin de la neutropenia y si se ha producido
perforacin libre o deterioro progresivo con hipotensin
no controlada.
Si se resuelve el cuadro, hay que tener presente la gran
probabilidad de una nueva incidencia con otro ciclo de
quimioterapia.

Seudoobstruccin aguda de colon

As se denomina la obstruccin funcional con dilatacin tona del colon que puede aparecer en leucemias,
tumores retroperitoneales y metstasis peritoneales.
3167

Parte XX

Oncologa

h DIAGNSTICO. Se presenta con dolor abdominal,

distensin y timpanismo. En la radiografa simple de
abdomen se observa dilatacin del colon con contenido areo y un dimetro de ciego superior a 9 cm. No
existen niveles areos ni otros signos de obstruccin mecnica.
h TRATAMIENTO. Hay que mantener el equilibrio hidroelectroltico y colocar una sonda de aspiracin nasogstrica. La descompresin por colonoscopia o el simple
tubo rectal suelen ser suficientes para resolver el cuadro.
La ciruga (cecostoma) slo est indicada en el caso de
fracaso o de perforacin.

plaquetas. Con posterioridad, se realizar una broncoscopia de urgencia (el broncoscopio rgido facilita la aspiracin, aunque requiere de anestesia general, y el flexible
puede acceder a todos los bronquios).

h TRATAMIENTO. Debe colocarse al paciente en posicin lateral del lado de la hemorragia para evitar la aspiracin. A continuacin se administra oxgeno, fluidoterapia
y concentrado de hemates si son necesarios.
Puede ser necesaria la ciruga de urgencia con reseccin
del segmento sangrante. En el caso de que no est indicada
(extensin del tumor o funcin respiratoria) se procede al
taponamiento prolongado con sonda de Fogarty, a la
embolizacin de las arterias bronquiales (arteriografa) o a
la radioterapia (efecto tardo).

j HEMORRAGIAS
Rotura de la arteria cartida
Las hemorragias representan la tercera causa de muerte
en el paciente con cncer metastsico. Son la consecuencia
de alteraciones hemostsicas (factores de coagulacin,
fibrinlisis o trombopenia), accin lesiva del tumor sobre
los vasos o lesin tisular por la quimioterapia y/o la radioterapia.

Hemorragia gastrointestinal aguda

Las causas ms frecuentes son la gastritis aguda, la lcera pptica y el sndrome de Mallory-Weiss. Al tumor slo
son atribuibles el 12-20 % de los casos de hemorragia gastrointestinal aguda. Contribuyen como factores asociados
los antiinflamatorios, el alcohol, la sepsis y la insuficiencia
heptica o renal.

h DIAGNSTICO. La presencia de hematemesis sugiere

una lesin proximal al ligamento de Treitz. La endoscopia
de urgencia permite el diagnstico.
Los hemates marcados pueden ser tiles en la localizacin de la hemorragia del tracto inferior, junto con la colonoscopia y la angiografa selectiva.
h TRATAMIENTO. El tratamiento inicial consiste en
la estabilizacin hemodinmica con reposicin de lquidos, electrlitos y concentrado de hemates segn la
anemia.
En caso de hemorragia gastrointestinal por lcera o gastritis se administrarn antagonistas de los receptores H2
y anticidos. En la hemorragia por varices esofgicas o sndrome de Mallory-Weiss se realiza un taponamiento con
baln, y tambin puede ser til la vasoconstriccin esplcnica con vasopresina. El tratamiento siguiente suele ser la
escleroterapia endoscpica de las varices.

Hemoptisis masiva
La hemoptisis masiva est definida por la expectoracin de, al menos, 600 ml de sangre o cualquier hemorragia con inundacin alveolar y asfixia. La causa ms frecuente es el carcinoma epidermoide bronquial.
La valoracin clnica inicial requiere una gasometra,
una radiografa de trax y un estudio de coagulacin y de
3168

La rotura de la arteria cartida se puede presentar en el

carcinoma de cabeza y cuello, especialmente cuando existen factores de riesgo aadido como la infeccin posquirrgica y la radioterapia. En general, la hemorragia es
masiva, aunque a veces va precedida por pequeas hemorragias repetidas.

h TRATAMIENTO. El tratamiento profilctico consiste

en la oclusin de la arteria mediante catter con baln;
est indicada ante hemorragias repetidas y en pacientes
con factores de riesgo.
En la hemorragia masiva repentina se requiere control mediante presin digital mantenida, reposicin de
lquidos y sangre, y ligadura quirrgica urgente de la cartida.

Hematuria masiva
Es una hemorragia que requiere ms de 6 U de hemates para mantener la estabilidad hemodinmica. Las causas comnmente reconocidas son el tumor vesical extenso, la cistitis por quimioterapia o radioterapia y la coagulopata grave.

h TRATAMIENTO.
didas:

Estn indicadas las siguientes me-

1. Hidratacin y mantenimiento de diuresis forzada.

2. Lavado vesical y eliminacin de cogulos. Las diluciones de formalina al 1-4 % son eficaces en la cistitis
hemorrgica txica. En el caso de hemorragias locales se
practica fulguracin o fotocoagulacin cistoscpica.
3. La administracin de cido E-aminocaproico en el
carcinoma de prstata y en la fibrinlisis.
4. Puede ser necesaria la radioterapia en caso de
hemorragias repetidas por carcinoma de prstata.
5. Si fracasan las medidas anteriores, se procede a la
embolizacin por arteriografa, ligadura quirrgica de las
hipogstricas o cistectoma.
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