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1. POBLACION OBJETO
Pacientes de ambos sexos, mayores de 10 aos, que acuden a consulta
externa con diagnostico presuntivo o confirmado de Acn en las diferentes
sedes de las IPS Comfama.
2. USUARIOS DE LA GUIA
Esta Gua est dirigida a:
Mdicos Especialistas
Mdicos Generales
Personal de Enfermera
3. OBJETIVOS DE LA GUIA
Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible
para el diagnstico y manejo del acn, que permitan mejorar la calidad
de la atencin en los pacientes que consultan a los servicios de consulta
externa general y especializada.
4. CODIGO INTERNACIONAL CIE 10.
L700
L701
L703
L704
L705
L708
L709
L730
L700
ACNE VULGAR
ACNE CONGLOBADO
ACNE TROPICAL
ACNE INFANTIL
ACNE EXCORIADO DE LA MUJER JOVEN
OTROS ACNES
ACNE, NO ESPECIFICADO
ACNE QUELOIDE
ACNE VULGAR
5. METODOLOGIA
Inicialmente y luego de un reconocimiento de la IPS Comfama, se eligi y
delimit un equipo multidisciplinario de acuerdo a la causa de morbilidad
por servicio habilitado, para orientar el nivel de la gua de manejo y
formular las preguntas que la gua deba responder.
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9. ETIOLOGIA:
Es de causa desconocida, aunque existe una etiologa multifactorial con
trastornos endocrinolgicos u hormonales (principalmente los andrgenos
de origen gonadal), proliferacin local de microorganismos patgenos,
Procesos inflamatorios localizados, alteraciones en la secrecin del sebo y
trastornos en el recambio de las clulas epidrmicas,
Uso indiscriminado de sustancias cosmticas.
Existen tres tipos de bacterias saprfitas, tales como corinebacterias (antes
denominadas propionibacterias), a saber: Corynebacterium. acnes, C.
granulosum y C. parvum, as como de Staphylococcus epidermidis y S.
aureus.
10. ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida, si bien se mencionan como factores de riesgo
para padecer acn:
Altos niveles de andrgenos, aunque la mayora de las mujeres con
hiperandrogenismo no lo tienen. Por otra parte, los altos niveles
andrognicos estimulan la actividad de las glndulas pilosebceas.
Farmacolgico: los esteroides, estrgenos, fenitona, litio, etc., se han
demostrado como causa de acn.
Hereditario: existe una fuerte asociacin entre lesiones de acn
grave y el sndrome XYY (varones altos con retraso mental ligero y
comportamiento agresivo).
Menstruacin.
Bacteriano: el aislamiento de altas concentraciones de
Propionibacterium en frente y espalda es mayor en pacientes entre
11 y 22 aos con acn que en controles, aunque no hay diferencias
entre pacientes y controles mayores de 20 aos.
El acn vulgar es una enfermedad del folculo pilosebceo, en el que hay
cuatro factores involucrados: hiperqueratinizacin folicular, aumento de
produccin de sebo, existencia de Propionibacterium Acnes dentro del
folculo y el factor inflamatorio.
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Acn Nduloqustico.
o Moderado.
o Severo.
Formas especiales.
o Acn conglobata.
o Acn Fulminans.
Variantes.
Acn escoriado.
Acn neonatal.
Acn infantil.
Acn prepuberal.
Acn del adulto.
Acn cosmtico.
Acn mecnico o friccional.
Acn ocupacional.
Acn inducido por frmacos.
Esta clasificacin se basa en la forma de lesiones predominantes del acn.
Anteriormente se utilizaba una clasificacin en grados dependiendo
igualmente del tipo de lesin presente. Pero esta fue reemplazada por la
anterior.
Grado I: slo hay comedones.
Grado II: hay comedones y ppulas. :
Grado III: hay comedones, ppulas y pstulas.
Grado IV: aparecen, adems, ndulos o quistes.
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APOYOS DIAGNSTICOS:
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Este tipo de terapia se utiliza para las formas no inflamatorias del acn y
como complemento del tratamiento en las formas inflamatorias papulo
pustulosa y quistica.
Los antimicrobianos tpicos se han usado en el acn por ms de 30 aos y
su mayor ventaja radica en su bajo poder irritante. En el grupo se
encuentran la eritromicina, la clindamicina y el perxido de benzoilo.
14.1.1. ACIDO RETINOICO (VITAMINA A ACIDA).
Acta
como
queratinolitico
o
comedolitico.
Comenzar
con
concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01%. Se recomienda usar
una pequea cantidad en la cara, por la noche, antes de dormir.
La evaluacin recin debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo
el paciente mejor, puede continuarse con la misma concentracin. Si la
mejora fue parcial o leve y el medicamento ha sido bien tolerada puede
usarse la misma concentracin dos veces por da o aumentarla (crema al
0.05% al 0.1% y gel al 0.025% al 0.05%). Si no hubo mejora, debe
cambiarse el tratamiento.
El cido retinoico no debe usarse en el embarazo o en mujeres que
planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratognico.
Es muy importante que los pacientes eviten exponerse al sol y utilicen
proteccin solar mientras estn utilizando esta medicacin.
14.1.2. PEROXIDO DE BENZOILO.
El perxido de benzoilo es un agente predominantemente bacteriosttico
que reduce cidos grasos libres y es bactericida que ha demostrado,
adems, una accin comedoltica. Su accin antimicrobiana se
desprende de la degradacin de las protenas bacterianas por la
liberacin de radicales libres.
Su efecto indeseable ms frecuente es la decoloracin de la ropa y del
pelo. Es muy irritante y puede provocar eritema y descamacin en las
primeras semanas de uso. Por lo tanto, debe comenzarse con
concentraciones bajas de crema o gel (2.5% 5% o hasta el 10%).
Debe aplicarse antes de dormir y lavar la cara por la maana. Si se usa
conjuntamente con cido retinoico, no deben usarse los dos a la misma
hora.
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14.2.
Las ciclinas deben usarse como la primera lnea de los antibiticos orales
para el manejo del acn ppulopustuloso moderado a extenso. Existen
tetraciclinas de primera y segunda generacin. En el primer grupo se
encuentran las tetraciclinas HCL, las oxitetraciclinas, la minociclina y la
doxiciclina. Por otro lado, la limeciclina es una tetraciclina de segunda
generacin. Tanto la minociclina como la doxiciclina y la limeciclina,
ofrecen comodidad para su dosificacin gracias a su administracin una
vez al da y una asociacin menor a efectos gastrointestinales64. Varios
estudios han comparado las ciclinas de primera y segunda generacin, sin
encontrar una diferencia significativa en cuanto a su eficacia65.
El uso de tetraciclinas se recomienda para el tratamiento del acn con un
nivel de evidencia I.
Por otro lado, se ha demostrado que su eficacia clnica y la rapidez en la
respuesta al tratamiento con este grupo de antibiticos, se pueden mejorar
al combinarse con retinoides tpicos66.
En nios menores de 12 aos, el uso de estos antibiticos est
contraindicado por la inhibicin del crecimiento esqueltico y la alteracin
de los dientes en formacin. Igualmente, se contraindica su uso en mujeres
embarazadas por el alto riesgo de teratogenicidad67.
Tetraciclina: Puede utilizarse 250mg/dia hasta 500mg/cada 12 horas, el
comprimido debe tomarse media hora a una hora antes de las comidas,
con un sorbo de agua.
Minociclina: Por sus caractersticas farmacocinticas, la minociclina es la
ciclina ms efectiva para el acn. Es efectiva en el acn vulgar
moderado, pero no se debe recomendar como la primera alternativa
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Eritromicina: La dosis es de 500mg, dos veces por da. Debe usarse durante
6 a 8 meses por lo menos. Ingerir con los alimentos.
Limeciclina: Es una metilenilisina de tetraciclina obtenida de la reaccin
qumica entre la tetraciclina y la lisina en presencia de formaldehdo.
Adems de su efecto antibacteriano, la limeciclina tiene un efecto
antiinflamatorio que ejerce por medio de su accin antilipasa, al inhibir las
respuestas de proliferacin de los linfocitos y la quimiotaxis de los
neutrfilos, la fagocitosis y la conversin de C3 a sus productos activos, una
vez activada la cascada del complemento.
La dosis recomendada para el tratamiento del acn es de 300 mg al da,
durante 12 semanas. Este profrmaco se degrada con rapidez en el tubo
digestivo para su conversin a tetraciciclina. Se recomienda el tratamiento
por perodos de tres meses para evitar el riesgo de resistencia bacteriana.
Adems, el uso concomitante con tratamiento conjunto que incluyan
retinoides tpicos y perxido de benzoilo, aumenta su eficacia.
Contraindicaciones: la limeciclina est contraindicada en pacientes con
hipersensibilidad a las tetraciclinas y, debido a su excrecin renal, debe
evitarse el uso en casos de insuficiencia renal, as como en otros trastornos
renales o hepticos graves. Tambin, se ha asociado a casos de
hipertensin intracranea.
Doxiciclina: Su mecanismo de accin, al igual que el de todas las
tetraciclinas, se basa en la actividad antimicrobiana, al reducir la
concentracin de lipasa de P. acnes y disminuir los niveles de cidos grasos
en el folculo. Regula, adems, la respuesta inflamatoria del husped,
mediante la inhibicin de mltiples proteinasas y citocinas, incluyendo la
MMP-8, la MMP-13, la MMP-9, la interleucina 1 y el FNT-68.
Dosis: la dosis recomendada de doxiciclina es de 100 mg al da pues su
gran liposolubilidad favorece la biodisponibilidad en la unidad pilosebcea.
Efectos secundarios: se han reportado algunas reacciones de
fotosensibilidad con dosis superiores a 100 mg al da, que consisten en fotooniclisis, hiperpigmentacin y eritema posinflamatorio; este ltima
depende de la dosis, del tipo de piel y de la intensidad de la luz
ultravioleta69.. La administracin con las comidas y suficiente agua,
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0,15 mg/kg y 0,40 mg/ kg han sido reportadas como efectivas con una
baja incidencia de efectos secundarios117.
Para minimizar los posibles efectos colaterales y, en especial, la
reactivacin inflamatoria, la mayora de la literatura disponible coincide
con un inicio de dosis de 0,5 mg/kg por da, e incrementar la dosis en forma
progresiva y segn la tolerabilidad, hasta llegar a la dosis diaria de 1 mg/kg
por un lapso de 16 a 20 semanas de tratamiento97. En general, con los
esquemas clsicos con dosis totales de 120 a 150 mg/kg se obtienen
mejoras del 85%.
Efectos secundarios Es muy importante educar al paciente con respecto a
los posibles riesgos del tratamiento con isotretinona oral, antes de iniciar el
tratamiento121.
En particular, se han descrito efectos mucocutneos indeseables, como
xerosis de la piel, especialmente en palmas y plantas. Puede presentarse
tambin una dermatitis por retinoides, con eritema y descamacin
generalizados. Sin embargo, las reacciones alrgicas a los retinoides son
poco frecuentes 121-124.
Adems, hay hallazgos controversiales con respecto a los efectos
secundarios que pueden tener las dosis altas de isotretinona oral sobre el
metabolismo seo, como resorcin, principalmente en adolescentes. Por
otro lado, pueden presentarse mialgias, rigidez muscular y dolor lumbar
ocasional125-128. En los ojos, el uso de isotretinona oral puede ocasionar
resequedad que se normaliza al suspender el tratamiento.
El tratamiento con isotretinona oral debe estar enmarcado bajo un estricto
seguimiento con pruebas de laboratorio. Las pruebas deben incluir
determinacin de los ttulos de triglicridos, colesterol, transaminasas y
cuadro hemtico completo133, 134.
Se han reportado efectos psiquitricos secundarios con el uso de la
isotretinona oral. Entre 1982 y 2002 se reportaron 3.104 casos, que
incluyeron 173 casos de suicidio142. Sin embargo, no se ha podido
demostrar una relacin de causalidad directa entre el uso del
medicamento y la aparicin de depresin, psicosis o suicidio135-138.Por lo
tanto, la recomendacin es hacer una historia clnica cuidadosa a este
respecto, advertir al paciente y sus familiares si se detectan cambios en el
comportamiento, y suspender el medicamento cuando se considere
necesario. Por esta razn se recomienda que pacientes con estos
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evidencia II).
4. Indicaciones generales para el manejo con
tratamiento hormonal en mujeres con acn:
Necesidad de anticoncepcin
Signos clnicos de hiperandrogenismo
Hiperandrogenemia probada
Acn de comienzo o exacerbacin en la edad adulta
Acn del rea mandibular, porcin inferior de la cara
o el cuello
Seborrea extensa
Exacerbacin perimenstrual de la enfermedad
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158.
Tabla 3.
Consideraciones generales para el inicio de antibiticos sistmicos en
pacientes con acn - Nivel de evidencia II.
1. Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental realizar una buena
historia clnica detallada, registrando el antecedente de tratamiento
antibitico para acn, hepatitis o insuficiencia renal. (nivel de evidencia I).
2. Es importante que, al iniciar la administracin de antibiticos sistmicos
para el acn, se instaure simultneamente un buen esquema de
tratamiento tpico, especialmente con retinoides y perxido de benzoilo.
3. Se debe evaluar al paciente a las 6 u 8 semanas con un mximo de 12
semanas, para determinar la respuesta, el grado de satisfaccin, la
tolerabilidad y los efectos secundarios.
4. No existen recomendaciones generales en cuanto a exmenes previos
al iniciar el tratamiento. Puede ser recomendable realizar un cuadro
hemtico inicial, con recuento de plaquetas y control peridico, pero,
especialmente, en los pacientes tratados con trimetoprim- sulfametoxasol.
5. Debe evitarse el uso de trimetoprim-sufametoxasol en pacientes con
deficiencia de folatos o hematopoyesis megaloblstica.
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158.
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Tabla 4.
Recomendaciones para el uso de antibiticos orales en el tratamiento del
acn - Nivel de evidencia II.
1. 1. Los antibiticos orales estn indicados para el manejo del acn en los
siguientes casos (Nivel de evidencia I):
Acn moderado a extenso.
Acn inflamatorio resistente al tratamiento tpico.
Acn con compromiso del tronco.
2. 2. Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibiticos orales,
se recomienda (nivel de evidencia V):
Combinar con retinoide tpico cuando se decida iniciar antibitico
tpico o sistmico.
No usar antibiticos orales por perodos menores de 8 semanas ni
mayores de 12 semanas.
A sociar perxido de benzoilo, siempre que se decida iniciar un
antibitico sistmico.
No usar antibiticos orales como monoterapia.
No utilizar los antibiticos orales como tratamiento de mantenimiento..
3. Para el tratamiento del acn se recomienda el uso de tetraciclinas
(nivel de evidencia I)
4. Las tetraciclinas ms eficaces son la minociclina y la doxiciclina, y hay
pruebas de la superioridad de la minociclina frente a la doxiciclina en la
reduccin de P. acnes (nivel de evidencia II).
5. Las tetraciclinas estn contraindicadas en nios menores de 12 aos y
en mujeres embarazadas (nivel de evidencia V).
6. Se recomienda el uso de eritromicina para el manejo de pacientes con
acn que no pueden recibir tetraciclinas (nivel de evidencia I).
7. El uso de trimetoprim-sulfameotoxasol se recomienda en casos de acn
resistente al tratamiento con antibiticos convencionales (nivel de
evidencia I).
8. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en casos de acn
ndulo-qustico, cuando est contraindicado el uso de isotretinona oral
(nivel de evidencia III).
9. Para el tratamiento del acn extenso y del acn fulminans, se
recomienda el uso de dapsona (nivel de evidencia III).
Rev Asoc Colomb Dermatol. 2011;19: 129-158.
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14.3.
14.4.
TRATAMIENTO HORMONAL:
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14.5.
ANTIANDRGENOS:
FLUTAMIDA.
Es un bloqueador de los receptores de andrgenos con menor afinidad
que la espironolactona, por lo cual hay que dar una dosis ms alta, de 250
a 500 mg al da. Las dosis mayores de 500 mg al da se han asociado a un
riesgo de hepatotoxicidad del 1% al 5%. Su principal indicacin es en
hirsutismo181
ACETATO DE CIPROTERONA: 25-50 mg./da asociado a estradiol para evitar
desequilibrio hormonal: del da 5 al 25; Para que este esquema funcione
como anticonceptivo el descanso no debe exceder los 8 das, haya o no
llegado la menstruacin.
Otro esquema es con 2mg de acetato de
ciproterona (CPA) ms 50 mg. etinilestradiol durante 21 das/28.
Indicaciones: mujer, hirsutismo y/o alopecia androgentica asociada,
contraindicaciones metablicas al etinilestradiol, acn severo, an en
ausencia de hirsutismo, como alternativa a isotretinona.
CIPROTERONA
Es el bloqueador de andrgenos ms importante.182 Tambin es un
gestgeno y, por lo tanto, se ha usado en anticonceptivos orales en dosis
de 2 mg combinado con 0,035 mg de estrgenos. Cuando se usa como
bloqueador de receptores de andrgenos, la dosis es de 50 a 100 mg al
da. Se han reportado casos de hepatotoxicidad con las dosis altas.
ESPIRONOLACTONA
Es un bloqueador de los receptores de andrgenos. Compite con la
testosterona y la dihidrotestosterona por los receptores de andrgenos y no
es claro si tiene un efecto sobre la 5-alfa reductasa. Se usa, principalmente,
en pases donde no hay acceso a la ciproterona o a la clormadinona.
La dosis usual es de 50 a 100 mg al da, pero pueden usarse hasta 200 mg
al da. Su tolerabilidad a largo plazo es buena. Cuando se usa en mujeres
mayores o en dosis altas, debe hacerse control de los electrolitos
sricos181.La respuesta clnica se observa entre el primer y el tercer mes de
tratamiento y no se ha demostrado un aumento del riesgo de carcinoma
de mama171
Indicaciones: acn resistente a tratamientos sistmicos no hormonales,
alternativa a isotretinona, mujer joven si no se quiere bloquear eje
hipotlamo-hipofisarioy
no
se
desea
provocar
contracepcin,
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Perxido de benzoilo.
Retinoides tpicos.
Acn grave
(Grado III)
Acn en el
embarazo
Combinacin:
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14.6.
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14.8.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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18. TABLAS
Referenciadas en cada uno de los captulos.
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