Unidad 1 Anatoma y Fisiologa del Aparato

Reproductor
1) Femenino
Ovarios: Homlogos a los testculos del hombre, son cuerpos de color rosadogrisceo
del tamao de una almendra. Su funcin es contribuir al deseo sexual y preparar al
tero para la implantacin del vulo fecundado.

Trompas de Falopio: Su funcin es transportar el vulo maduro al tero. En ellas se

da la fecundacin del vulo.
tero:Tambin conocido como matriz, es un rgano hueco en forma de pera
constituido por gruesas paredes musculares
Crvix: Parte ms fibrosa del cuerpo uterino; un extremo de l se proyecta hacia la
vagina formando un puente que sirve de paso a los espermatozoides; durante el
embarazo se cierra con un tapn mucoso impidiendo el paso de bacterias y material
extrao que pueda afectar al producto.
Vagina:. Tubo muscular capaz de dilatarse considerablemente, tiene una longitud
aproximada de 7.5 cm, sus paredes en estado normal se encuentran en contacto y
estn constituidas por tejido erctil que funciona ayudando a la dilatacin y cierre del
conducto vaginal
Himen: Es un pliegue del tejido conjuntivo que parcialmente cierra el orificio vaginal.
Vulva: As se denomina a todo el sistema genital externo de una mujer y consta de las
siguientes partes:
Monte de Venus: Compuesto por cojinetes de tejido graso y cubierto de vello, alberga
terminaciones nerviosas las que al ser estimuladas por presin o peso pueden
producir excitacin sexual.
Labios mayores: Pliegues longitudinales que rodean la hendidura vulvar.
Labios menores: Tambin son dos pliegues longitudinales muy vascularizados que se
fusionan en su parte superior para formar el prepucio, piel que protege al glande del
cltoris.
Cltoris: Pequea estructura cilndrica erctil, que al igual que el pene contiene
cuerpos cavernosos, que al ser estimulados se irrigan de sangre agrandndose
considerablemente hasta doblar su tamao. El glande contiene abundantes
terminaciones nerviosas constituyendo la zona de mayor excitabilidad sexual en la
mujer.
2) Masculino

Testculos. Cuerpos oviodes, miden 4 cm de longitud y 2.5 cm de ancho, de color

blanco azulado; en su interior se albergan aproximadamente 250 lbulos o
compartimentos.
Escroto. Saco dmico de piel delgada y de color oscuro, constituido por un msculo
llamado cremster; protege al testculo al regular su temperatura contrayndose o
retrayndose segn las condiciones ambientales.
Epiddimo. Cmara de maduracin de los espermatozoides. Aqu permanece el
esperma hasta por seis semanas durante las cuales es alimentado por su epitelio.
Conducto deferente. Funciona como pasaje y almacenamiento de espermas,
particularmente en su extremo superior, el cual se ensancha y forma una mpula que
se une con la vescula seminal y la prostata.
Vesculas seminales. Estructuras en forma de sacos, se consideran que son
glndulas que producen una secrecin que no slo sirve como vehculo para el
esperma, sino que tambin le da movimiento.

Prstata. Cuerpo firme que pesa aproximadamente 20 gr formado por tejido muscular,
parcialmente glandular.
Conducto eyaculatorio. Almacena parcialmente lquido seminal, el cual se encuentra
formado por espermas, secreciones de la prstata, glndula de Cowper y vesculas
seminales.
Glndula de Cowper. Estructura en forma de chcharo situado bajo la prstata;
durante la excitacin secreta un lquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la
uretra.
Pene. rgano cilndrico, compuesto por tejido erctil mide en estado flcido de 6.5 a
10 cm de longitud y 2.5 cm de dimetro
Cuerpos cavernosos. Son tres. A los dos primeros se les denomina cavernosos y
estn constituidos por tejido erctil que al llenarse de sangre permiten que el pene se
ponga duro y erecto; el tercero se denomina cuerpo esponjoso, ste aloja a la uretra.
Glande. Es la cabeza del pene. Se considera como la estructura ms excitante y
sensible desde el punto de vista sexual masculino.
3

Prepucio. Piel que cubre el glande. Se retrae con la ereccin del pene

Gametognesis
La gametognesis es el proceso mediante el cual las clulas diploides experimentan meiosis
para producir gametos haploides altamente diferenciados y especializados. La gametognesis
masculina, o espermatognesis, da lugar a los espermatozoides, y la gametognesis femenina,
u ovognesis, da lugar a la formacin de ovocitos (en la especie humana) u vulos (en otras
especies). Las clulas diploides que dan origen a los gametos se encuentran en las gnadas
de los aparatos reproductores masculino y femenino, es decir, en los testculos y en los ovarios,
respectivamente. Aunque se trate de procesos homlogos, que tienen como base la divisin
meitica, existen diferencias fundamentales entre la gametognesis masculina y la femenina.

Espermatognesis
La espermatognesis es el proceso de formacin y diferenciacin de los espermatozoides o
gametos masculinos a partir de clulas germinales primordiales llamadas espermatogonias. Se
lleva a cabo en los tbulos seminferos y se divide en tres fases: proliferativa, meitica y
espermiognesis o espermiohistognesis.
Las clulas germinales se distribuyen ordenadamente dentro del tbulo seminfero, segn su
estado de maduracin, desde las espermatogonias ms indiferenciadas, que se ubican en la
base del tbulo, hasta los espermatozoides maduros, que estn ubicados hacia la luz del
tbulo. A medida que se desarrollan, quedan en el lumen. Estas clulas germinales estn
insertas en el citoplasma de las clulas de Sertol, de las que reciben nutrientes y diversos
factores necesarios para su maduracin, y en el intersticio, entre los tbulos, hay clulas de
Leydig, productoras de testosterona, hormona fundamental para mantener los caracteres
sexuales masculinos.
Fase proliferativa. Durante el desarrollo del embrin, las clulas germinales primordiales
masculinas se multiplican por mitosis y dan origen a las espermatogonias.
Fase meitica. Los espermatocitos primarios entran en meiosis y se transforman, luego de la
primera divisin meitica, en espermatocitos
Fase de espermiognesis (o espermiohistognesis). En esta etapa de la espermatognesis se
producen los mayores cambios morfolgicos en las clulas germinales, llegando a la formacin
de clulas diferenciadas denominadas espermatozoides.

Ovognesis, ciclo menstrual

Este proceso se desarrolla en los ovarios y consiste en la formacin de los gametos
femeninos haploides, denominados ovocitos. Comienza antes del nacimiento y dura
toda la vida reproductiva de la mujer. En la ovognesis se pueden distinguir tres
etapas: multiplicacin, crecimiento y maduracin.
Multiplicacin. En esta etapa, que ocurre durante las primeras fases del desarrollo
fetal, las clulas germinales primordiales femeninas se diferencian y dan origen a las
ovogonias, clulas precursoras de los gametos femeninos
Crecimiento y maduracin. Desde el segundo mes de gestacin hasta los seis meses
despus del nacimiento, cuando cesan de proliferar las ovogonias, se inicia la fase de
maduracin.

Aproximadamente cada 28 das se producir la ovulacin, proceso en el que termina la

meiosis I, generndose dos clulas haploides de distinto tamao: una pequea, con
escaso citoplasma, denominada cuerpo polar I o polocito I, y una de mayor tamao,
llamada ovocito II. Luego, la meiosis contina hasta la metafase II, etapa en que es
interrumpida nuevamente y se completar solo si ocurre la fecundacin. El resultado
final de esta meiosis es la formacin de cuatro clulas haploides: tres cuerpos polares
y un ovocito maduro.
El ovocito que termina su maduracin durante un ciclo menstrual, comenz a
desarrollarse aproximadamente tres meses antes de manera independiente de las
hormonas. Durante el ciclo menstrual, un grupo de folculos llamado cohorte folicular,
es reclutado por la hormona FSH. Uno de estos folculos crecer y madurar hasta
convertirse en el llamado folculo dominante, y el ovocito contenido en su interior ser
expulsado desde el ovario en la ovulacin.

Fecundacin
Una vez formados los gametos, para que se produzca un nuevo ser es necesario que el vulo y
el espermatozoide se junten y fusionen, a este proceso se le denomina fecundacin. En la
especie humana la fecundacin es interna, es decir se produce dentro del cuerpo de la mujer,
concretamente en las Trompas de Falopio.
Para ello es necesario que se produzca la copulacin o coito que consiste en la introduccin del
pene en la vagina y la posterior eyaculacin del semen (aunque, como veremos ms adelante,
en la actualidad existen tcnicas de reproduccin asistida mediante las cuales pude darse una
fecundacin in vitro, en el laboratorio).

Nidacin e Implantacin
Nidacin
La nidacin es la etapa del embarazo durante la cual el embrin se instala en el interior de la
mucosa uterina. La nidacin es necesaria para que se forme la placenta y se fije a la mucosa
uterina permitiendo as los intercambios de nutrientes necesarios para el desarrollo del
embrin. El embrin o blastocito se adhiere al endometrio del tero gracias a varias divisiones
celulares o mitosis. Diversos enzimas se liberan para desgastar el endometrio y remplazarlo
por un tapn de fibrina.
Implantacin
La implantacin del blastocisto en el tero femenino o implantacin del embrin humano es la
adhesin a la pared del tero del denominado blastocisto -una de las fases de la embriognesis
humana-. La implantacin comienza al final de la primera semana -sptimo u octavo dadespus de la fecundacin del vulo por el espermatozoide y se extiende hasta el final de la
segunda semana -14 das despus de la fecundacin-.2 1

UNIDAD 2; FECUNDACION E INFERTILIDAD

INFERTILIDAD
Qu es la infertilidad?
se denomina infertilidad o esterilidad a la incapacidad para concebir y mantener un
embarazo variable despus de dos aos de relaciones sexuales regulares sin
anticoncepcin. Aproximadamente 20% de las parejas estn aquejadas por infertilidad,
5

la cual podra ser curable en ms del 90% de los casos si se hiciera un diagnstico
adecuado. Sin embargo la falta de dicho diagnstico impide lograr el embarazo.
Generalmente la infertilidad se origina en ambos miembros de la pareja y no en uno
slo, por lo que es indispensable estudiar tanto al hombre como a la mujer.
La esterilidad es la incapacidad total de concebir. Aproximadamente el 1.5% de las
parejas son estriles, lo cual significa que la nica opcin que tienen es la adopcin.
Fecundidad es la capacidad de participar en la concepcin de un embarazo y depende
de la edad de la pareja, la frecuencia del coito y la contracepcin (o planificacin
familiar) empleada.
La edad de la mujer tiene relacin muy estrecha con la fertilidad siendo de los 22 a los
35 aos la edad de mayor probabilidad de lograr embarazos normales.

Infertilidad masculina

La infertilidad y la esterilidad son consecuencia de una o varias enfermedades. No son

slo una enfermedad en si. Es un problema de pareja donde hay problemas tanto en el
hombre como en la mujer, los cuales sumados resultan en la incapacidad de lograr el
embarazo y parto.
La gran mayora de las parejas infrtiles presenta problemas tanto en el hombre como
en la mujer.
Son muchas las causas de infertilidad y esterilidad masculina, siendo las ms
frecuentes en orden de importancia:
1. Infeccin del tracto seminal
2. Hipotrofia testicular
3. Retractibilidad testicular exagerada
4. Hipoplasia escrotal con localizacin testicular alta
6

5. Factores ambientales, profesionales, iatrognicos

6. Antecedentes de criptorquidia
7. Obstruccin secundaria del tracto seminal
8. Hipogonadismo
9. Alteraciones hormonales difusas o mixtas
10. falla renal
11. Diabetes
12. Alteraciones hepticas
13. Disgenesia
14. Criptorquidia
15. Factores inmunolgicos
16. Problemas hematolgicos
Existen otras causas como dificultades de ereccin e eyaculacin inadecuada,
prostatectoma, esclerosis mltiple, alteraciones del hipotlamo, menos reconocidas
pero que dificultan o impiden la fertilidad en el hombre. Muy frecuentemente coexisten
varias de las causas anteriores y el encontrar una causa no descarta la presencia
simultnea de otras. El tratar un solo problema tampoco resolver la infertilidad
Los casos ms frecuentes de pareja infrtil son aquellos en los cuales existe una
causa masculina de menor importancia y una causa femenina tambin de menor
importancia, que sumadas originan esterilidad. Por tanto el estudio ideal debe evaluar
tanto al hombre como a la mujer.
El tratamiento de la infertilidad (esterilidad) masculina depende de la causa y puede
ser tan simple como recibir antibiticos y antinflamatorios, o determinar las causas de
la hipertensin y corregirla para suspender los antihipertensivos que afectan la
fertilidad. Las causas de infertilidad ms frecuentes son las ms simples de corregir
siempre y cuando se diagnostiquen oportunamente, lo cual rara vez se hace con los
estudios convencionales de fertilidad. La deteccin de estas causas frecuentes se
consigue mediante un examen de amplio espectro y alta precisin siendo el ideal
el Syscan.

Infertilidad femenina

Ni la infertilidad ni la esterilidad son enfermedades ni existe una solucin mejor que

otra. Estos trastornos son nicamente manifestaciones de verdaderas enfermedades o
defectos, sin cuyo diagnstico la posibilidad de embarazo ser remota o imposible.
Usualmente los problemas que originan la infertilidad femenina son fciles de resolver.
Afortunadamente rara vez son graves o incurables.
Pese a ello muchsimas mujeres son sometidas infructuosamente a procedimientos
extremos, costosos y eventualmente peligrosos.
El problema radica en no detectar oportuna y correcta de las causas de infertilidad
Las causas de infertilidad femenina son mltiples y por tanto no existe un solo
tratamiento para curar la infertilidad. El tratamiento depende de la causa.
Las principales causas de infertilidad y esterilidad femenina se originan en:
1. Utero, por malformaciones, adenomiosis, infecciones y tumores
2. Crvix (cuello) por malformaciones, endometriosis, ciruga, quistes, infecciones

y tumores
3. Trompas, por obstruccin originada principalmente por endometriosis,

infecciones, malformaciones, ectpicos antiguos y tumores

4. Enfermedad Inflamatoria Plvica, por infecciones y endometriosis
5. Ovarios, por tumores, quistes y endometriosis
6. Vagina, por alteraciones del moco cervical, alergia, infeccin, traumatismo,

lubricantes, etc.
7. Enfermedad crnica como colagenosis
8. Antecedentes de exposicin materna a dietilestilbestrol (DES)

9. Enfermedades de la Tiroides
10. Hiperprolactinemia, causada por tumores hipotalmicos, medicamentos y

factores metablicos
11. Obesidad
12. Prdida de grasa corporal, especialmente por ejercicio intenso, o dieta severa.
13. Stress fsico y/o psicolgico, asociado a alteraciones fsicas o metablicas. El

stress por si slo es muy poco probable que cause infertilidad.

14. Anorexia o Bulimia
15. Alcohol y drogadiccin
16. Enfermedades hepticas que afectan el metabolismo de los estrgenos
17. Enfermedad de las suprarrenales
18. Diabetes
19. Tabaquismo
20. Algunas dietas
21. Otros txicos
22. Edad avanzada. A medida que aumenta la edad por encima de los 35 aos

comienzan a reducirse las posibilidades de embarazo. La posibilidad de

conseguir el embarazo se reduce con la edad porque los rganos reducen su
capacidad de mximo funcionamiento con el tiempo. Los vulos se crean
crecen y mueren al igual que toda materia viva y requieren que el entorno y los
espermatozoides estn saludables para lograr el embarazo. Pero esto es muy
relativo pues muchas mujeres quedan embarazadas sin problemas despus de
esta edad.
Muy frecuentemente coexisten varias de las causas anteriores y el encontrar una
causa no descarta la presencia simultnea de otras. El tratar un solo problema
tampoco resolver la infertilidad
Los sntomas ms comunes que presenta la mujer con problemas de fertilidad son:

ciclos irregulares o ausencia de ciclo

cogulos con la menstruacin

clicos menstruales

cambios importantes en el estado de nimo antes o durante el perodo

dolor de cintura
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dolor durante la relacin sexual

flujos

hemorragia menstrual abundante o muy larga

hemorragias genitales anormales

inflamacin abdominal baja

manchado caf al pasar el perodo

menstruacin olorosa

nauseas, vmito o mareo cuando va a llegar el perodo

Prcticamente toda mujer que tenga problemas de infertilidad tendr uno o varios de
los sntomas anteriores y aunque los exmenes convencionales para infertilidad no
demuestren el problema, hasta no solucionar la causa, no se lograr el embarazo. Por
ello muchas mujeres con estos sntomas terminan sometidas a procedimientos
infructuosos por lo que su posibilidad de curacin ser cada vez ms reducida
Las reacciones inflamatorias originadas por infecciones y endometriosis suelen
ocasionar obstruccin, adherencias, formacin de quistes, etc., con efectos negativos
para la fecundidad. As, el tratar la inflamacin mejora las posibilidades de embarazo,
siempre y cuando no haya otras causas asociadas.
Pruebas y exmenes
La decisin sobre el momento para conseguir tratamiento para la infertilidad depende
de su edad. Los mdicos a menudo sugieren que las mujeres menores de 30 aos
deben tratar de quedar embarazadas por s solas durante un ao antes de hacerse
exmenes.
Las pruebas para determinar la infertilidad incluyen una historia clnica y un examen
fsico completos de ambos compaeros.
Con mucha frecuencia se necesitarn exmenes de sangre e imagenolgicos. En las
mujeres, estos exmenes pueden abarcar:

Exmenes de sangre para verificar el nivel de hormonas, por ejemplo,

progesterona y hormona folculo estimulante.
*Medicin de la temperatura corporal cada maana para verificar si hay ovulacin.
*Hormona folculo estimulante y prueba de provocacin con Clomid.
*Prueba de la hormona Antimlleriana (HAM)
*Histerosalpingografa (HSG).
*Ecografa de la pelvis.
*Laparoscopia.

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*Examen de hormona luteinizante en orina (prediccin de la ovulacin).

*Pruebas de la funcin tiroidea.
Los exmenes en los hombres pueden abarcar:

Anlisis de semen.
Examen de los testculos y del pene.
*Ecografa de los genitales masculinos (algunas veces se hace).
*Exmenes de sangre para verificar los niveles hormonales.
*Biopsia testicular (rara vez se hace).

Tratamiento
El tratamiento depende de la causa de la infertilidad y puede consistir en:
*Educacin y asesora acerca del trastorno.
*Tratamientos para la fertilidad, como inseminacin intrauterina (IIU) y fecundacin in
vitro (FIV).
*Medicamentos para tratar infecciones y trastornos de coagulacin.
*Medicamentos que ayudan a la formacin y liberacin de vulos de los ovarios.
Las parejas pueden incrementar las probabilidades de quedar embarazada cada mes
teniendo relaciones sexuales al menos cada tres das antes y durante la ovulacin.

UNIDAD 3; CONCEPCION E IMPLANTACION

CONCEPCION
Qu es la concepcin?
En biologa, se trata de la fusin de dos clulas sexuales para dar lugar a un cigoto,
donde se encuentran los cromosomas del hombre (o macho) y mujer (hembra), hace
sinnimo a la fecundacin.

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Recorrido del
cigoto desde
el oviducto
hasta su
implantacin
en el tero
materno. Este
proceso dura
aprox. 5 das.

La vida humana comienza en el momento exacto de la unin del vulo y el

espermatozoide; es decir, con la fecundacin. Cada gameto lleva en s la capacidad
intrnseca de la vida, y el ser que nacer est dotado de una mezcla singular de
informacin gentica y de experiencia intrauterina, que no se volver a repetir en
ningn otro ser. Por esta razn, cada ser humano es nico e irreemplazable, es un
participante del ininterrumpido proceso de vivir.
El cigoto, expresin unicelular de la persona humana, crece y se desarrolla para
convertirse en un ser completo, hombre o mujer, que nace y vive.
El nuevo ser vivo representado por el cigoto, experimenta ahora una serie de cambios
que van a culminar con el desarrollo de un individuo que cuenta con todos los rganos
y sistemas necesarios para desenvolverse en este mundo. Este nuevo habitante,
desde que comienza siendo cigoto ya posee almacenada en su ADN todas las
caractersticas funcionales, fsicas, conductuales, etc., que expresar al interactuar
con los dems seres humanos y su entorno. Por lo tanto, la persona humana est
presente en el cigoto.
La fecundacin suele producirse en una de las trompas de Falopio. Desde ese lugar el
nuevo ser vivo, el cigoto, emprende un viaje que culmina en el tero materno. El tero
ofrece las condiciones necesarias para su desarrollo durante el perodo denominado
embarazo.

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Embarazo es el periodo que se extiende desde la fecundacin del vulo por el

espermatozoide hasta el momento del parto.
En la especie humana el perodo de gestacin o embarazo, dura alrededor de 270 a
280 das, o sea, entre 38 y 40 semanas. Durante este tiempo, el nuevo ser humano
pasa por una serie de cambios que se suceden en tres fases: segmentacin,
morfognesis y diferenciacin.

Primer mes
de desarrollo
embrionario.

segmentacin es la etapa en que el cigoto, nica clula, se divide numerosas veces

para originar primero dos clulas, luego cuatro, ocho, etc. Las clulas resultantes se
denominan blastmeros; son ms pequeas que el cigoto, y sin embargo ya poseen la
misma informacin gentica que l.
morfognesis corresponde al proceso que dar origen a los futuros rganos del
embrin. Durante esta fase se producen divisiones y migraciones celulares, lo que
determina la presencia de tres capas de clulas: ectoderma, mesoderma y
endoderma.Cada una de estas tres capas celulares ser el origen de los distintos
rganos y sistemas del cuerpo humano.
diferenciacin corresponde al proceso que permite que las clulas de las tres capas
celulares se diferencien para generar los distintos rganos del embrin.
A pesar de que en esta etapa, el sptimo mes del embarazo, el nuevo ser vivo tendr
tejidos, rganos y sistemas listos para funcionar, an depende de la madre para
obtener oxgeno y los nutrientes indispensables para sobrevivir; esta funcin la
cumplen los anexos embrionarios, que estn presentes en el desarrollo de la mayora
de los animales vertebrados.
Anexos embrionarios son las estructuras encargadas de proporcionar proteccin,
humedad y nutrientes al embrin durante su proceso de desarrollo.
13

Los anexos embrionarios son: el saco vitelino, el amnios, el alantoides y el corion.

Saco vitelino: almacena una sustancia llamada vitelo que sirve de nutriente al
embrin.
Amnios: es una membrana que posee lquido en su interior denominado lquido
amnitico y que rodea al embrin para protegerlo de golpes y de la desecacin.
Alantoides: se encarga de almacenar las sustancias de desecho del embrin y del
intercambio de gases.
Corion: es la membrana ms externa que rodea a todas las dems y cuya funcin
es el intercambio de gases, nutrientes y otras sustancias.
En la especie humana el saco vitelino y el alantoides disminuyen su nivel de
importancia con relacin al desarrollo fetal; no as el amnios, que conserva sus
funciones. El corion en tanto, dar origen a un nuevo rgano: la placenta.
Placenta es el rgano que aporta los nutrientes y el oxgeno necesario para la
supervivencia del embrin y elimina los desechos producidos por l.
La placenta est formada por tejidos de la madre y del feto, ambos ricos en vasos
sanguneos. Sin embargo, la sangre materna y la fetal nunca se mezclan
directamente.
La comunicacin fisiolgica entre la madre y el feto se logra a travs del cordn
umbilical, que permite al feto nadar libremente dentro del amnios.
El embarazo
El embarazo o perodo de gestacin se divide en dos etapas. Durante la primera fase,
que dura ocho semanas, el nuevo ser recibe el nombre de embrin, y se desarrolla
hasta alcanzar una morfologa claramente humana.
En la segunda etapa, que va desde la novena semana hasta que termina el embarazo,
el nuevo ser se denomina feto, desarrolla y diferencia rganos internos, crece y
aumenta de peso en preparacin para el nacimiento. Al final del embarazo, el feto
pesa alrededor de 3,5 kilos.
Cuando en un ciclo menstrual en lugar de uno aparecen dos vulos (los dos de un
ovario o uno de cada ovario). Y, cada vulo es fecundado por un espermatozoide se
originan dos cigotos diferentes: gestacin dicigtica (figura 3).

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Y ambos cigotos diferentes dan lugar a dos fetos tambin diferentes.

Los hermanos surgidos de este embarazo son conocidos por mellizos.

Los hermanos mellizos son tan diferentes como los hermanos habituales (de distintas
gestaciones). Pues, cada hermano mellizo procede de un huevo distinto, tienen una
carga gentica bien diferenciada y pueden pertenecer a distinto sexo.
Causas del embarazo dicigtico
El embarazo dicigtico puede ser debido:
a) A una ovulacin doble espontnea. Las ovulaciones dobles espontneas son ms
frecuentes a partir de los 30 aos. Influyen tambin factores hereditarios.
b) A ovulaciones dobles (o mltiples) inducidas con los tratamientos hormonales de la
infertilidad.
c) A implantacin de varios huevos fecundados en la tcnica de fertilizacin in Vitro.
El aumento de los embarazos en edades tardas, el auge de los tratamientos de la
infertilidad, y la proliferacin de la reproduccin asistida ha motivado el considerable
incremento de los embarazos dicigticos en los ltimos tiempos.

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PLACENTA
Qu es la placenta?
La placenta es el sistema de apoyo vital del beb que an est por nacer. Se forma a
partir de las mismas clulas que el embrin y se une a la pared interna del tero.
Establece conexiones con el torrente sanguneo de la madre, del cual transfiere
oxgeno y nutrientes al beb. La placenta tambin se conecta con el torrente
sanguneo del beb, del cual elimina los desechos y los transfiere a la sangre de la
madre para que sus riones los eliminen.
La placenta cumple otras funciones importantes durante el embarazo. Estas funciones
incluyen la produccin de hormonas que contribuyen a iniciar el parto y el nacimiento.
La placenta tambin sirve para proteger al feto de infecciones y sustancias
potencialmente riesgosas. Una vez que la madre ha dado a luz al beb, la placenta ha
cumplido su tarea y es expulsada.
La placenta madura es plana y circular y pesa cerca de una libra (1/2 kilo). Algunas
veces, en cambio, tiene una estructura anormal, est mal posicionada en el tero o no
funciona de forma adecuada. Los problemas de la placenta se encuentran entre las
complicaciones ms comunes de la segunda mitad del embarazo.
Las complicaciones de la placenta ms comunes son:

Desprendimiento de la placenta
Placenta previa
Placenta accreta
Una vez que nace el beb, la placenta ha cumplido su tarea y por lo general se
expulsa a los pocos minutos. Su mdico examinar la placenta despus del parto para
asegurarse de que est completa y que no queda ninguna parte dentro de su cuerpo.
Si su beb tiene ciertas complicaciones, como un retraso en el crecimiento o una
infeccin, puede enviarse la placenta al laboratorio para realizar ms anlisis e
identificar la causa del problema.

DESARROLLO FETAL
CAMBIOS SEMANA POR SEMANA
La gestacin es el perodo de tiempo entre la concepcin y el nacimiento cuando un
beb crece y se desarrolla dentro del tero de la madre. Debido a que es imposible
saber exactamente cundo ocurre la concepcin, la edad gestacional se mide desde el
primer da del ltimo ciclo menstrual de la madre hasta la fecha actual. Se mide en
semanas.
Esto significa que durante las semanas 1 y 2 del embarazo, una mujer no est todava
embarazada. Esto es cuando su cuerpo se est preparando para un beb. Una
gestacin normal dura de 37 a 41 semanas
Cuando el espermatozoide se deposita en la vagina, viaja a travs del cuello uterino a
las trompas de Falopio.
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Semana 1-2
La primera semana de embarazo comienza con el primer da del perodo menstrual de
una mujer. Ella an no est embarazada
Durante el final de la segunda semana, se libera un vulo del ovario. Aqu es cuando
es ms probable concebir si usted tiene relaciones sexuales sin proteccin.
Semana 3
*Durante la relacin sexual, los espermatozoides ingresan a la vagina despus de que
el hombre eyacula. Los espermatozoides ms fuertes viajarn a travs del cuello
uterino (la abertura de la matriz o tero) hasta las trompas de Falopio.
*Un solo espermatozoide y el vulo de la madre se encuentran en la trompa de
Falopio. Cuando dicho espermatozoide entra en el vulo, ocurre la concepcin. El
espermatozoide y el vulo combinados se llaman zigoto.
*El zigoto contiene toda la informacin gentica (ADN) necesaria para convertirse en
un beb. La mitad del ADN proviene del vulo de la madre y la mitad del
espermatozoide del padre.
*El zigoto pasa los prximos das bajando por la trompa de Falopio. Durante este
tiempo, se divide para formar una bola de clulas llamada blastocisto.
*Un blastocisto est compuesto de un grupo interno de clulas con una cubierta
externa.
*El grupo interno de clulas se convertir en el embrin. El embrin es lo que se
convertir en su beb
*El grupo externo de clulas se convertir en estructuras, llamadas membranas, las
cuales nutren y protegen al embrin.
Semana 4
*Una vez que el blastocisto llega al tero, se incrusta en la pared uterina.
*En este momento en el ciclo menstrual de la madre, el revestimiento del tero es
grueso con sangre y est para brindarle soporte al beb.
*El blastocisto se adhiere firmemente a la pared del tero y recibe nutricin de la
sangre de la madre.
Semana 5
*La semana 5 es el comienzo del "perodo embrionario"; es decir, cuando se
desarrollan todos los principales sistemas y estructuras del beb.
*Las clulas del embrin se multiplican y comienzan a asumir funciones especficas.
Esto se llama diferenciacin.
*Se desarrollan todas las clulas sanguneas, las nefronas y las neuronas.
*El embrin crece rpidamente y los rasgos externos del beb empiezan a formarse.
*El cerebro, la mdula espinal y el corazn del beb empiezan a desarrollarse.
*El tracto gastrointestinal del beb comienza a formarse.
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*Es durante este tiempo en el primer trimestre que el beb tiene mayor riesgo de
daos a raz de factores que pueden causar anomalas congnitas. Esto incluye
ciertos medicamentos, consumo de drogas ilcitas, consumo excesivo de alcohol,
infecciones como la rubola y otros factores.
Semanas 6 a 7
*Las yemas o brotes de brazos y piernas comienzan a crecer.
*El cerebro del beb se transforma en 5 reas diferentes. Algunos nervios craneales
son visibles.
*Los ojos y los odos comienzan a formarse.
*Se forma tejido que se ha de convertir en la columna y otros huesos.
*El corazn del beb contina desarrollndose y ahora late a un ritmo regular
*La sangre se bombea a travs de los vasos mayores.
Semana 8
*Los brazos y las piernas del beb se han alargado.
*Las manos y los pies comienzan a formarse y lucen como pequeos remos.
*El cerebro del beb contina formndose.
*Los pulmones comienzan a formarse.
Semana 9
*Se forman los pezones y los folculos pilosos.
*Los brazos crecen y se desarrollan los codos.
*Se pueden observar los dedos del pie del beb.
*Todos los rganos esenciales del beb han comenzado a crecer.
Semana 10
*Los prpados del beb estn ms desarrollados y comienzan a cerrarse.
*Las orejas comienzan a tomar forma.
*Las caractersticas faciales del beb se vuelven ms distintivas.*
Los intestinos rotan.
*Al final de la dcima semana de embarazo, su beb ya no es un embrin. Ahora es un
feto, la etapa de desarrollo hasta el nacimiento.
Semanas 11-14
*Los prpados del beb se cierran y no volvern a abrirse hasta que ms o menos la
semana 28.
*La cara del beb est bien formada.
*Las extremidades son largas y delgadas.
*Aparecen las uas en los dedos de las manos y los pies.
*Aparecen los genitales.
*El hgado del beb est produciendo glbulos rojos.
*La cabeza es muy grande, aproximadamente la mitad del tamao del beb.
*Ahora su pequeo puede formar un puo.
*Aparecen brotes dentarios para los dientes del beb.
18

Semanas 15-18
*En esta etapa, la piel del beb es casi transparente.
*Un pelo fino llamado lanugo se desarrolla en la cabeza del beb.
*Los huesos y el tejido muscular se siguen desarrollando y los huesos se vuelven ms
duros.
*El beb comienza a moverse y a estirarse.
*El hgado y el pncreas producen secreciones.
*Ahora su beb hace movimientos de succin.
Semanas 19-21
*Su beb puede or.
*El beb es ms activo y contina movindose y flotando.
*La madre puede sentir una agitacin en la parte inferior del abdomen. Esto se llama
primeros movimientos fetales, cuando la mam puede sentir los primeros movimientos
del beb.
*Al final de esta etapa, el beb puede tragar.
Semana 22
*El lanugo cubre todo el cuerpo del beb.
*El meconio, primera deposicin del beb, se realiza en el tracto intestinal.
*Aparecen las cejas y las pestaas.
*El beb es ms activo con aumento del desarrollo muscular.
*La madre puede sentir al beb moverse.
*El latido del corazn del beb puede escucharse con un estetoscopio.
*Las uas crecen hasta el extremo de los dedos del beb.
Semanas 23-25
*La mdula sea comienza a producir glbulos.
*Se desarrollan de las vas respiratorias inferiores de los pulmones del beb.
*Su beb empieza a almacenar grasa.
Semana 26
*Las cejas y las pestaas estn bien formadas.
*Todas las partes de los ojos del beb estn desarrolladas.
*Su beb puede sobresaltarse en respuesta a los ruidos fuertes.
*Las huellas de los pies y las huellas digitales se estn formando.
*Se forman los sacos de aire en los pulmones del beb, pero los pulmones an no
estn listos para trabajar por fuera del tero.
Semanas 27-30
*El cerebro del beb crece rpidamente.
*El sistema nervioso se desarrolla lo suficiente para controlar algunas funciones del
cuerpo.
*Los prpados del beb se pueden abrir y cerrar.
*El aparato respiratorio, aunque inmaduro, produce agente tensioactivo. Esta
sustancia ayuda a que los alvolos se llenen de aire.
19

Semanas 31-34
*Su beb crece rpidamente y acumula mucha grasa.
*Se presenta respiracin rtmica, pero los pulmones del beb no estn completamente
maduros.
*Los huesos del beb estn completamente desarrollados, pero son an blandos.
*El cuerpo del beb comienza a almacenar hierro, calcio y fsforo.
Semanas 35-37
*El beb pesa unas 5.5 libras (2.5 kg).
*Su beb sigue aumentando de peso, pero probablemente no mucho por ms tiempo.
*La piel no est tan arrugada a medida que se forma grasa bajo la piel.
*El beb tiene patrones de sueo definidos.
*El corazn y los vasos sanguneos de su beb estn completos.
*Los msculos y los huesos estn completamente desarrollados.
Semana 38-40
*El lanugo ha desaparecido excepto en los hombros y en los brazos.
*Las uas pueden extenderse ms all de las puntas de los dedos.
*Se presentan pequeos brotes mamarios en ambos sexos.
*El cabello de la cabeza ahora es grueso y ms denso.
*En su 40 semana del embarazo, van 38 semanas desde la concepcin y su beb
podra nacer en cualquier momento ahora.

CIRCULACION FETAL

El sistema circulatorio del nio que no ha nacido, o feto, funciona algo diferente que el
del nio despus del nacimiento. La diferencia ms importante radica en el hecho de
20

que el feto recibe el oxgeno de su madre a travs de la placenta, mientras que el nio
despus de nacido, recibe el oxgeno de sus pulmones.
La sangre oxigenada viaja de la placenta al feto a travs de la vena umbilical. La
estructura del corazn del feto difiere del corazn normal post-natal en que hay una
abertura en el tabique interauricular llamado el foramen oval (FO en el diagrama). Esto
permite que la mayora de la sangre que llega a la auricular derecha fluya hacia la
auricular izquierda, en vez de pasar al ventrculo derecho. De la auricular izquierda, la
sangre oxigenada es bombeada al ventrculo izquierdo y luego a la aorta, que la
transporta a los tejidos del cuerpo. La sangre regresa a la placenta a travs de las
arterias umbilicales.
La segunda caracterstica de la circulacin del corazn fetal que difiere del corazn
post-natal es la presencia del conducto arterioso (DA en el diagrama). Este vaso
conecta la arteria pulmonar con la aorta y permite el paso de sangre de la arteria
pulmonar hacia la aorta, que a su vez, la lleva a la placenta para su oxigenacin. El
conducto arterioso normalmente se cierra pronto despus del nacimiento y la sangre
en la arteria pulmonar va a los pulmones para oxigenarse.
En el feto, los pulmones no son funcionales y estn llenos de lquido. La presencia de
lquido hace que los pulmones sean resistentes al flujo de sangre que les llega, y slo
reciben suficiente sangre para sus necesidades de crecimiento y desarrollo.

Unidad 4 Embarazo.
Concepto de Embarazo
Estado de la mujer encinta desde el momento de la fecundacin del vulo hasta
el parto; dura, en la mayora de los casos entre 270 y 280 das. El inicio del embarazo
arranca desde el mismo momento que se produce la fecundacin* en la trompa de
Falopio. El huevo o cigoto fecundado empieza una fase de mltiples divisiones que
darn lugar a una primera estructura celular, la mrula, que se implantar en el tero
(nidacin) al cabo de siete das desde el inicio del desarrollo.

Signos de Presuncin, Probabilidad y Certeza

1) Presuncin:
Gastrointestinal:

Piel:

Nauseas.
Vomito.
Ptialismo.
Perversiones del gusto.

Cloasma.
Lnea morena abdominal.
Mamas:

Volumen.
Pigmentacin de areola.
Sensibilidad.
21

 Red venosa colateral.

Areola secundaria.
Calostro.
Urinario:
Polaquiuria.
Tenesmo.
Generales:

Mareo.
Lipotimias.
Somnolencia.
Fatigabilidad.
Irritabilidad.

2) Probabilidad.

Hegar-1: Reblandecimiento istmito que permite alcanzar paredes anterior y

posterior del tero.
Hegar-11: Reblandecimiento que permite alcanzar el fondo de saco anterior y
maniobra abdominal.
Chawik: coloracin violcea de paredes vaginales.
Piscasek: asimetra uterina a nivel de cuerno uterino
Noble y Budn: disminucin de la profundidad del fondo de saco laterales por
la redondez del tero.
Osciander: pulso palpable en fondos de saco laterales.

3) Certeza.

Identificacin palpable de polo ceflico, polo plvico, dorso, pequeas partes y

peloteo.
Palpacin de movimientos.
Auscultacin de ruidos cardiacos fetales, con estetoscopio obsttrico de pinard,
ultrasonido doppler.
Apreciacin de partes del esqueleto fetal por ultrasonografia (RX).

Signos y Sntomas en los 3 trimestres del Embarazo

1er Trimestre
1. Falta de menstruacin.
2. Nuseas acompaadas de mareo leve.
3. Cambios en pezones (areolas se agrandan y oscurecen, pequeas
erupciones).
4. Cambios en el estado de nimo.
5. Fatiga.

22

6. Leve sangrado vaginal (causado por la implantacin del ovulo fecundado en el

tero, es ligero y de tono rosado o caf claro).

2do Trimestre
1. Dificultad para respirar (Al crecer, tu tero estruja a los dems rganos,
incluyendo los pulmones. Como resultado, el flujo del aire se dificulta. Este
sntoma empeora conforme crece tu panza, en especial en el tercer trimestre
de embarazo).
2. Contracciones de Braxton Hicks: Se sienten como dolores leves en la parte
baja del abdomen. Suelen aparecer repentinamente y van y vienen de forma
casual.
3. Cambios en la piel (puede escurecerse en ciertas reas, tener acn, ms vello,
estras, comezn y sudor excesivo. En la cara puedes tener manchas alrededor
de los ojos, nariz y boca, conocidas como la mscara del embarazo).
4. Indigestin y acidez: Debido a las hormonas del embarazo y los cambios en la
posicin de tu estmago conforme crece tu tero.
5. Dolor en la parte baja del abdomen: Estas molestias son comunes conforme
los msculos y ligamentos en tu bajo abdomen se estiran y deben soportar el
peso de tu tero.
6. Aumento de deseo sexual (esto se debe al aumento de los niveles de
estrgeno y mayor flujo sanguneo en el rea vaginal).
7. Cambios en el flujo vaginal (en el embarazo se puede tener un flujo blanco o
transparente y sin olor llamado leucorrea).
8. Mareos leves: Existen varias razones por las que puedes tener mareos de vez
en cuando. En el embarazo tu presin sangunea baja debido al
ensanchamiento de tus venas. Las descompensaciones tambin pueden ser
causadas por los bajos niveles de glucosa en tu sangre conforme tu
metabolismo se acostumbra a los cambios en tu cuerpo. Y conforme crece tu
tero, ste puede poner presin adicional en tus conductos sanguneos.
9. Estreimiento: El trnsito digestivo se dificulta cuando ests embarazada, no
solo por tus hormonas, sino por los cambios en tus hbitos, nuseas, antojos y
repulsiones, la posicin de tus rganos conforme crece tu tero, la presin de
tu tero contra el intestino grueso, y el hierro que debes tomar como parte de
tus vitaminas prenatales.
10. Encas sensibles y sangrado (Debido a las hormonas en el embarazo).
11. Sangrado en la nariz: Debido al exceso de flujo sanguneo en el cuerpo durante
el embarazo, los vasos sanguneos se expanden y puedes tener sangrados
nasales leves.
12. Congestin nasal: Los altos niveles de estrgeno en el embarazo hacen que
las membranas mucosas se inflamen y dificulte el flujo de aire por tu nariz. Este
sntoma es muy comn, y se conoce como rinitis del embarazo.

3er Trimestre
1. Dificultad para respirar.

23

2. Molestias menores: El tero puede producir dolor debajo de las costillas o una
sensacin de ardor o tirantez en la piel que recubre el vientre, los senos
aumentaran de tamao y pueden producir calostro.
3. Dolores de espalda: A medida que progresa el tercer trimestre, el aumento de
peso puede incrementar los dolores de espalda y hacer que la persona se
sienta continuamente cansada.
4. Dolor de cadera: Las hormonas aumentadas de embarazo tienden a
ablandar el tejido conjuntivo en su cuerpo y el resultado es que las
articulaciones entre los huesos de su pelvis se relajan y se vuelven
ms flexibles.
5. Insomnio: La falta de sueo es muy frecuente al final del embarazo y est
asociado con la angustia que puede originar la proximidad del parto, los
movimientos del beb, los calambres y los dolores de espaldas.
6. Urgencia Urinaria: Cuando la cabeza del feto se haya encajado podrs
respirar con mayor facilidad, pero probablemente tendrs que orinar con ms
frecuencia y algunas mujeres notarn un fuerte dolor cuando el beb golpea su
vejiga. La presin aumentada de su tero embarazado sobre su vejiga puede
causar que de vez en cuando pueda gotear orina cuando usted se re, tose o
estornude.
7. Cambios en la piel: La distensin de la piel de su abdomen durante el
embarazo tiende a resecarla, produciendo picazn o prurito.
8. Estras:(son producto del estiramiento al que es sometida la piel, que hace que
se rompa el tejido).
9. Hemorroides: (es ms comn durante el embarazo debido a la presin
aumentada en las venas rectales. Pueden estar presentes sin molestias para la
mujer o pueden tener episodios inflamatorios frecuentes y severos durante el
embarazo. Sangramiento, picazn y dolor alrededor del ano son los sntomas
ms incmodos de la hemorroide).

Exmenes de Diagnstico
El urocultivo: Es un anlisis microbiolgico de la orina que sirve para determinar si
existe presencia de bacterias en la orina de la gestante. En el embarazo, por los
cambios fsicos que se producen, existe una mayor predisposicin a las infecciones de
orina y muchas veces cursan sin sntomas, por lo que puede ser que la embarazada
no note nada.
El test de OSullivan: Es una prueba que se realiza alrededor de la semana 24 y 28
de gestacin a todas las embarazadas, generalmente aprovechando el anlisis de
sangre del segundo trimestre. Este test determina la cantidad de glucosa en sangre
venosa una hora despus de haber tomado 50 gramos de glucosa por va oral. Se
trata de una prueba que se puede realizar en cualquier momento del da y no es
necesario estar en ayunas.
La amniocentesis: todas las dudas resueltas: El lquido amnitico en el que flota
el feto durante el embarazo contiene una gran cantidad de clulas fetales: las que se
24

han desprendido de su piel, pero tambin clulas del intestino y de los riones, porque
el beb vierte sus excreciones en este fluido. La amniocentesis es una de las pruebas
ms utilizadas para analizar todas estas clulas que flotan en el lquido amnitico y as
determinar si el feto presenta algn tipo de irregularidad cromosmica.
La Ecografa Doppler: Es una ecografa en color que permite evaluar el flujo
sanguneo en cualquier arteria o vena. Es de especial relevancia para el estudio
del cordn umbilical, la circulacin cerebral y cardaca fetal, as como la circulacin
uterina. La informacin obtenida a travs del Doppler nos aporta informacin muy til
relacionada con el crecimiento fetal.

Consulta Prenatal
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la
embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la
evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la
crianza.

Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos

bsicos:
1. Precoz: La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible
durante el primer trimestre de la gestacin. Esto permite la ejecucin
oportuna de las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la
salud que constituyen la razn fundamental del control. Adems, torna
factible la identificacin temprana de los embarazos de alto riesgo,
aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo
de cada caso en cuanto a las caractersticas de la atencin obsttrica que
debe recibir.
2. Peridico: La frecuencia de los controles prenatales vara segn el grado
de riesgo que presenta la embarazada. Para la poblacin de bajo riesgo se
requieren 5 controles.
3. Completo: Los contenidos mnimos del control debern garantizar el
cumplimiento efectivo de las acciones de promocin, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud.
4. Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la poblacin
controlada es ms alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas)
mayor ser el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y
perinatal.

Objetivos
El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:
Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
Detectar y tratar enfermedades maternas clnicas y subclnicas.
Aliviar molestias y sntomas menores asociados al embarazo.
Preparar a la embarazada fsica y psquicamente para el nacimiento.
Objetivos especficos y actividades propuestas para el control prenatal:
25

26

Sntomas De Alarma

Disminucin de los movimientos del beb.

Una contraccin cada 15 minutos.
Salida de sangre por la vagina, sin acompaarse de otro lquido.
Salida de lquido por la vagina.
Dolor de cabeza.
Hinchazn de tobillos, cara o manos.
Visin borrosa o ves lucecitas.
Zumbido de odos.
Dolor en la boca del estmago.
Dolor o ardor al orinar.
Fiebre.
Flujo vaginal que arde, produce comezn o mancha la pantaleta.
Expectorar sangre al toser.
Diarrea frecuente que se alarga por ms de un da, sobre todo si contiene
sangre o mucosidad.
En caso de inflamacin repentina de tobillos, cara o manos... ya que podra
tratarse de preeclampsia. Dolor abdominal intenso, semejante a una
contraccin muy fuerte, larga, que no remite. Calambres en la zona del vientre.

Estos son los signos de alarma que pueden suceder durante el embarazo y ante
los cules hemos de buscar asistencia mdica rpida, sin dejar pasar los sntomas,
para evitar complicaciones o daos. La mayora de estos signos no tienen por qu
indicar necesariamente problemas graves para tu salud o la del beb pero, ante la
duda y el riesgo, mejor acudir rpidamente al hospital.

Atencin Prenatal Con Enfoque De Riesgo

Es el seguimiento peridico de la mujer embarazada dirigido a:

Prevencin, deteccin y control de factor obsttrico perinatal.

Otorgar tratamiento a enfermedades preexistentes.

Propsito:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Fomentar el autocuidado y a nutricin.

Promover la lactancia materna.
Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal.
Detectar defectos del nacimiento.
Promover vacunacin con Td.
Fomentar la atencin al parto institucional.
Proporcionar orientacin consejera para la anticoncepcin post-evento obsttrico.
Disminuir muertes y lesiones maternas y perinatales.

27

Accin
Identificacin y manejo:

Prevencin y Manejo
Causas de muerte materna:

Riesgos preconcepcionales.
Riesgos obsttricos.
Riesgos perinatales.

Preeclamsia y Eclamsia.
Hemorragia obsttrica.
Infeccin Puerperal.
Complicaciones del aborto.

Deteccin oportuna del embarazo de alto riesgo Prevencin. Diagnstico. Referencia.

Manejo mdico adecuado.
Requisitos de la atencin prenatal:
Iniciar antes de la 12 semana de gestacin.
Identificacin temprana de factores de riesgo.
Favorecer el seguimiento del embarazo de bajo riesgo.
Proporcionar 5 consultas:
Durante el primer trimestre.
22 y 24 semanas de gestacin.
27 y 29 semanas de gestacin.
33 y 35 semanas de gestacin.
En las semanas 38 de la gestacin.
Cumplir con las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la
salud.
7. Reducir los ndices de mortalidad materna y perinatal.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alto riesgo si existe uno o

ms factores

Alto riesgo con dos o ms

factores.

Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.

Un aborto.
Hemorragia durante la 2da
semana de gestacin.
Muerte perinatal.

Cardiopatas.
Nefropatas.
Otra enfermedad crnica.
2 o ms abortos.
2 o ms cesreas.
5 o ms embarazos.
Edad mayor de 35 aos.

Infeccin puerperal en el
embarazo anterior.
Cesrea previa.
Infeccin crnica de las vas
urinarias.
Prematurez.
Edad menor de 20 aos.
Defectos al nacimiento.
Bajo peso al nacer.
Menos de dos aos del ltimo
embarazo.
Obesidad y desnutricin.

Si existe un factor asociado

a factores biolgicos, el
riesgo se potencializa.
Pobreza.
Embarazo no deseado.
Analfabetismo o primaria
incompleta.
Factores culturales.

28

Necesidades Nutricionales, Evaluacin y cuidados de

la Gestante
En la actualidad se considera suficiente incrementar las necesidades energticas de
una mujer embarazada, sana y bien nutrida, en 200 a 300 Kcal/da durante el segundo
y tercer trimestre, para un total de 2000 Kcal. el requerimiento diario durante el
embarazo ( 1700 + 300 Kcal)
Requerimiento Nutricional

Protenas: A partir del segundo trimestre de embarazo de 10 a 12 gramos

cuando es mayor de 24, y de 15 gramos al da cuando es menor de 24 aos.
Carbohidratos: Alrededor del 50 % de aporte energtico total.
Grasas: La cantidad de lpidos en la dieta ser un 30% aproximadamente de la
energa total.
Vitaminas: 400 mcg/da desde tres semanas antes del embarazo.
Hierro: Los requerimientos diarios de hierro son de 15 mg/da, y durante el
embarazo estos requerimientos aumentan a un total de 30 mg/da, la sal de
sulfato ferroso es la que mejor se absorbe.
Calcio y Fsforo: Los requerimientos diarios de calcio son 400 mg adicionales a
los 800 mg que se recomiendan para las mujeres adultas. Los requerimientos
de fsforo son similares a los de calcio. Importantes para la formacin del
esqueleto fetal.
Sodio: El aumento de lquidos durante el embarazo genera unas mayores
demandas de sodio, por lo que no tiene sentido la restriccin sistemtica.
Como regla general 2 a 3 gramos, en la dieta son suficientes para cubrir los
requerimientos diarios.
Zinc: Los requerimientos diarios son de 15 mg para prevenir malformaciones
fetales.
Evaluacin y Cuidados de la Gestante

La atencin a la mujer gestante requiere de una cuidadosa vigilancia alimentaria

alimentaria y nutricional que permita la deteccin oportuna d riesgo y desarrollo de
intervenciones que contribuyan a la salud del binomio madre-hijo.
La desnutricin pre-gestacional o durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de
morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor
importante de riesgo.
La importancia de la evaluacin nutricional de la gestante radica, en evitar o disminuir
el riesgo de nios con bajo peso (<2500 gramos), ya que el estado nutricional
materno, influye de manera directa en el peso del recin nacido.
Valoracin Nutricional: Edad Condicin socioeconmica Factores culturales
Medio ambiente Factores psicolgicos Factores que afecten el consumo.

29

Fecha Probable de Parto

El conocimiento preciso de la edad del feto es imperativo para el manejo obsttrico
ideal. La unidad de medida correcta, desde el punto de vista clnico, es semanas de
gestacin.

POR INTERROGATORIO: Segn la federacin internacional de ginecologa y

obstetricia (FIGO), para calcular la edad de la gestacin debe contarse en
semanas, a partir del primar da de la ultima menstruacin, sealando su
termino (F.P.P.) al final de la cuadragsima semana. (280 das).
REGLA DE PINARD: Al da que termino la menstruacin se le agregan diez
das y se retroceden tres meses.
REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 das
al primer da de la ltima menstruacin y restar tres meses. Se considera
normal una variacin de +/- 10 das. (Primer da de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses
REGLA DE WAHL: Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan diez y
se retroceden tres meses.
SEGN EL DIA DE LA CONCEPCION: Solo se necesita descontar tres meses
del calendario de la fecha indicada de la concepcin para llegar
aproximadamente a la fecha del parto. Ejemplo: 18 5 2006 3 meses de
calendario = 18 2 2007.

30

 Corresponde a 8 10 semanas de embarazo, cuando se

palpa el fondo uterino inmediatamente por sobre la snfisis
del pubis.
12 14 semanas, cuando est en el punto medio entre la
snfisis del pubis y el ombligo.

20 a 22 semanas: a la altura del ombligo. 26 a 28

semanas: en el punto medio entre el ombligo y el apndice
xifoides.
36 semanas: por debajo del borde costal.
En la proximidad de las 40 semanas del fondo uterino
desciende ligeramente.

REGLA DE MC DONALD: Con este mtodo se puede calcular las semanas de

edad gestacional, determinando en centmetros el espacio comprendido entre
el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino.
El valor en centmetros del espacio, se multiplica por 8 y se divide para 7.
Ejemplo: 20 cms x 8 = 160./.7 = 22.8 semanas. Con una mano se fija el extremo
inicial de la cinta en el borde superior del pubis y con la otra mano se desliza la cinta
entre los dedos ndice y mayor hasta delimitar el fondo uterino con el borde cubital de
esta mano.

USO DE DISCOS GESTACIONALES Y/O GESTOGRAMAS DE BOLSILLO:

Especialmente diseados, para la vigilancia del embarazo, en los que, tras fijar
la fecha de la ltima menstruacin, se marca la fecha probable de parto.
Existen diversos modelos: a los cuales se les agregan otros parmetros.

31

32

Edad Gestacional
Una vez diagnosticado el embarazo, el reto es tratar de precisar la edad gestacional
La gestacin comienza en el momento mismo de la fecundacin en tanto que la
implantacin del ovulo fecundado en la mucosa uterina se designa muchas veces
como el inicio.
Este es desde el ltimo periodo de menstruacin hasta la fecha de parto.
Transcurre por un trmino medio de 280 das igual a 40 semanas a 9 meses.
Fecha probable de parto ejemplo: FUR-3meses+7 das+1 ao. (1 enero-1 de
octubre+8 de octubre+2015)
Tabla de terminacin de la edad del embarazo segn la altura uterina
Semanas de Gestacin
Fondo Uterino
16

12 17 cm

20

15 21 cm

28

22- 27 cm

32
36
40

25 30 cm
28 33 cm
31 35 cm

Msculos de la Pelvis
Ubicados en la parte inferior del tronco, situada por debajo y detrs del abdomen.
Pelvis mayor y menor.
Conformacin de la Pelvis: 2 coxales o iliacos, 1 sacro, 1 coccix.
Hueso Coxal: Hueso par, voluminoso, irregular, ocupa las partes anteriores y
laterales de la pelvis. Presenta: Dos caras, Cuatro bordes, Cuatro ngulos.
Conformada por 3 huesos: Ilion, Isquion, Pubis.
Ilion Ala.
Isquion Rama.
Pubis Cuerpo (rama superior y
rama inferior).

33

Cara interna: Fosa iliaca interna Faceta auricular Tuberosidad iliaca

Cavidad cotiloidea.

Cara externa: Agujero obturador Acetbulo Fosa iliaca externa.

Lneas semicirculares: inferior Anterior Posterior.

Bordes:

34

El Sacro
Hueso nico aplanado de adelante atrs, situado debajo de la columna vertebral en
medio de las dos iliacas, parte posterior de la pelvis.
Forma: triangulo invertido. Formado: 5 vertebras fusionadas entre si. Presenta: 4
caras, 1 base, 1
vrtice.

Caras y Vrtices del Sacro

35

Ligamentos de la Pelvis

Maniobras de Leopold
Se denomina as a la maniobra, realizada en cuatro pasos, de palpacin abdominal
para determinar la presentacin, situacin y posicin del feto.

Situacin: relacin que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje
longitudinal de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)
Posicin: relacin entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho,
dorso izquierdo)
Presentacin: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna. (ceflica o de cabeza, podlica o de pies, pelviana o de nalgas,
transversa o de hombro o tronco)

Hay que tener en cuenta 4 aspectos bsicos para la realizacin de las Maniobras de
Leopold.
1. El examinador se para del lado derecho de la paciente.

36

2. Las maniobras son bimanuales.

3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en la
4ta maniobra le da la espalda a la paciente.
4. Las maniobras tienen un nombre, con ellas buscamos algo y tienen
una tcnica cada una de ellas.
1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localizacin del fondo uterino. Buscamos la
localizacin del fondo uterino.
Tcnica
El examinador se sita del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el
borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino, hasta
delimitar el fondo del tero; esto le sirve para realizar un clculo aproximado del
tiempo de gestacin.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posicin fetal. Buscamos la relacin que

existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre.

Dorso derecho, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la

madre.
Dorso izquierdo, si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la
madre.

Tcnica
El examinador se sita del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con ambas
manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la madre,
precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que est el dorso
fetal, deber palpar una superficie firme, continua, sin porciones pequeas, mientras
del lado contrario la mano se le hundir en una depresin, una concavidad en forma
de C que posee el feto vivo, est anfractuoso, interrumpido, pequeas partes mviles
que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese lado la madre
refiere sentir con ms intensidad los movimientos del feto. Con esta maniobra se har
el diagnstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir la variedad de
posicin, segn el dorso se encuentre con mayor inclinacin hacia la lnea media de la
madre o se aleje hacia la columna materna.

37

3ra maniobra de
presentacin fetal.
que se ofrece o se
superior de la pelvis

Ceflica, si
al estrecho
materna es
Podlica o
que se
de la pelvis materna es la pelvis fetal.

Leopold: Maniobra de la
Buscamos la parte fetal
presenta al estrecho
materna.
la parte fetal que se ofrece
superior de la pelvis
la cabeza fetal.
pelviana, si la parte fetal
ofrece al estrecho superior

Tcnica
El examinador se sit a del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una
mano abierta tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal
que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta,
tratar de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se
encuentra haca el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podlico
es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el ceflico es
redondeado, duro, liso y pelotea.

4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la presentacin.

Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al estrecho
superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentacin ceflica, lo
cual no se cumple para la presentacin podlica o pelviana:
Alta y mvil.
Insinuada o Fija.
Encajada.
Muy encajada.

Alta y mvil, cuando la circunferencia ceflica y/o la coronilla se encuentran por

encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer peloteo.
Insinuada, cuando la circunferencia ceflica se encuentran a nivel del estrecho
superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.
Encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentran por debajo del
estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos por
38

encima y detrs de la snfisis del pubis, encontramos un vacio.

Muy encajada, cuando la circunferencia ceflica se encuentran muy por
debajo del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas
manos por encima de la snfisis del pubis, encontramos los hombros fetales en
sentido anteroposterior.

Tcnica
El examinador se sita del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella,
mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima
del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentacin. Intentar apreciar
con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin
se encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems, si el dorso es derecho o
izquierdo, ya que la parte ms prominente es la frente y la ms remota es el occipucio.
Adems, podemos plantear el grado de flexin en la presentacin ceflica, porque si la
frente est ms alta que el occipucio debe estar la cabeza flexionada; si estn ms o
menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est ms alto que la
frente, debe tener algn grado de deflexin.

UNIDAD 5; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO EN EL PRIMER
TRIMESTRE
El embarazo se refiere al proceso posterior a la fecundacin del vulo por el
espermatozoide, hasta el momento del parto.
El primer trimestre del embarazo es la etapa temprana del embarazo que inicia desde
la concepcin hasta las 12 semanas de gestacin o alrededor de 14 semanas desde el
primer da del ltimo perodo menstrual normal, aproximadamente.
El cuidado prenatal adecuado incluye: buenos hbitos nutricionales y alimenticios
antes y durante el embarazo, exmenes prenatales frecuentes para detectar
problemas tempranos, ultrasonidos de rutina para detectar anomalas y problemas
fetales y algunos exmenes de rutina; esto con el fin de identificar cualquier factor que
pudiera cambiar el panorama del embarazo de normal a un embarazo de alto riesgo.
39

Entre las principales complicaciones que pueden presentarse durante el primer

trimestre del embarazo, estn: infecciones Urinarias, Hipermesis gravdica, Embarazo
mltiple, Diabetes, Aborto, Embarazo ectpico, Mola hidatiforme.

INFECCIONES DE VAS URINARIAS

Las infecciones del tracto urinario (ITU), son quizs las complicaciones mdicas que
ms frecuentemente aparecen durante la gestacin y que adems pueden tener una
repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo.

Las ITU pueden llegar a afectar al 5-10% de todos los embarazos. Por ello se
recomienda el cribado gestacional. Las modificaciones anatmicas y funcionales de la
gestacin incrementan el riesgo de ITU. Entre ellas destacan: hidronefrosis del
embarazo, aumento del volumen vesical, disminucin del tono vesical y ureteral,
aumento de pH de la orina, stasis urinario, aumento del reflujo vesicoureteral;
glucosuria, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo,
incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la
mdula renal.

Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante el embarazo son las
siguientes:
Bacteriuria asintomtica: se define como la presencia de bacteria en orina, detectada
por urocultivo (ms de 100 000 UFC por ml) sin sntomas tpicos de infeccin aguda
del tracto urinario.
Cistitis: es la infeccin bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaa de los
siguientes signos y sntomas: urgencias, frecuencias, disuria, piuria y hematuria; sin
evidencia de afectacin sistemtica.
Pielonefritis aguda: es la infeccin de la via excretora urinaria alta y del parnquima
renal de uno o ambos riones que se acompaa de fiebre, escalofros, malestar
general, dolor costo-vertebral y en ocasiones nauseas, vomito y deshidratacin.

Etiologa.
Los factores predisponentes de las infecciones bacterianas son:
Deficiencia de hbitos higinicos vulgares y perineales.
Cortedad de la uretra y la angulacon que guarda con la vejiga.
Cambios hormonales que ocurren durante el embarazo como la elongacin de las
fibras musculares y la atona del sistema urinario que favorece la estasis urinaria,
producindose la infeccin por contigidad y reflujo.
Por va ascendente por reflujo por cambios mecnicos y de presiones.
40

 Diabetes mellitus.
Administracin de beta simpticomimtico en la amenaza de parto prematuro que
disminuyen el flujo renal y la filtracin glomerular.
Relaciones sexuales frecuentes.
Alcalinidad del flujo vaginal en las pacientes embarazadas.
Clculos urinarios, malformaciones, y pielonefritis crnica
Por diseminacin hematgena.de un foco genital o extragenital.
Tratamiento
Las mujeres con bateriuria asintomtica pueden ser tratadas con medicamentos como
son la nitrofurantona en una dosis de 100 mg/da, otros medicamentos de eleccin
podra ser la ampicilina, la amoxicilina o una cefalosporina.

HIPEREMESIS GRAVIDICA.
Se denomina hipermesis gravdica a la presencia de vmitos persistentes
que aparecen en etapas tempranas del embarazo y que llevan a cuadros de
deshidratacin, con prdida de sales del cuerpo (sodio y potasio) y prdida
de peso mayor del 5% al peso inicial del embarazo.
Causas
las nuseas y el vmito durante el embarazo es una elevacin rpida de los niveles
sricos de HGC (gonadotrofina corinica humana) secretada por el feto. Tambin se le
ha atribuido la causa a incremento de los niveles de estrgenos.
La hipermesis gravdica aparece desde el inicio del embarazo y muy raras veces se
extiende ms all de la semana 20 de gestacin. Los vmitos aparecen por la
maana, a veces se prolongan durante todo el da, pudiendo incluso imposibilitar
completamente la ingestin de alimentos.
Los sntomas de esta patologa son: nuseas intensas, vmitos excesivos y
persistentes (a menudo conducen a prdida de peso) y mareos o desmayos.
Las nuseas que no presentan complicaciones se pueden manejar con alimentos
secos, como galletas y comidas pequeas y frecuentes.
Es importante para la mujer embarazada mantener el consumo de lquidos y se
recomienda su ingestin en los momentos del da cuando ella puede sentir menos
nuseas.

La medicacin para prevenir las nuseas est reservada para los casos en que el
vmito es persistente y lo bastante severo como para representar un riesgo potencial
para la madre y el feto. Los casos ms graves pueden requerir hospitalizacin y
administracin de lquidos por va IV.
41

EMBARAZO MULTIPLE
Un embarazo mltiple es aquel en el que dos o ms fetos se desarrollan
simultneamente en el tero. Esto puede ocurrir de forma natural, cuando la mujer
produce ms de un vulo que es fecundado y se implanta en su tero. Si existen dos
vulos fecundados puede resultar en un embarazo mltiple con gemelos no-idnticos,
tambin conocido como dicigtico o fraternales.

Ocasionalmente un solo vulo es fecundado y puede dividirse y desarrollarse como

gemelos idnticos o monocigticos. Tambin es importante considerar que alguna vez
cuando los embriones se dividen, dos embriones transferidos pueden resultar en
cuatro embarazos, aumentando aun ms el riesgo para la madre y para los bebes.
Un embarazo mltiple es descubierto, generalmente mediante ultrasonido,
normalmente entre la sexta y octava semana despus de la ultima regla. Esto se suele
hacer despus de la Fecundacin In-Vitro (FIV), y tras la mayora de las otras tcnicas
de reproduccin asistida. En ocasiones tan slo se administran medicamentos para
estimular los ovarios sin ningn otro control y no se realiza monotorizacin posterior.

Reduccin (selectiva) de Embarazos Mltiples.

Cuando se da un embarazo mltiple, de trillizos o de ms, su doctor puede sugerirle la
reduccin de uno o ms fetos en las primeras semanas del embarazo, para darles a
los dems fetos una mejor oportunidad de desarrollarse en unos bebes saludables.
Esto puede ser una opcin tica y emocional y la pareja va a necesitar discutir todo
cuidadosamente con su doctor y consejero, quienes le ayudaran a llegar a la mejor
decisin, al igual que podrn dar consejos y apoyo emocional durante todo el tiempo
necesario.
. La concepcin ocurre naturalmente, pero debido al aumento de nmero de folculos y
por lo tanto de vulos, junto con la falta de control sobre la fecundacin y el nmero de
embriones fecundados que llegan a la cavidad del tero, existe un riesgo alto de que
esta forma teraputica resulte en embarazos mltiples.

Problemas con los embarazos mltiples

Los embarazos mltiples aumentan el riesgo de preclampsia, diabetes gestacional,
aumento de peso excesivo, anemia, dolor de espalda, laxitud despus del parto. Tal
vez la implicacin ms importante es el parto prematuro con todos los problemas que
42

esto conlleva.
El riesgo de perder a un nio de un embarazo de gemelos es de cinco veces ms
alto que en un embarazo nico.
El peso de gemelos y trillizos al nacer es generalmente menor que el de un solo nio,
el cual puede pesar un promedio de 3.5 Kg (o cerca de 7 lb.). El promedio del peso de
un bebe gemelo es de 2.5 Kg (acerca de 5 lb.), y de trillizos, 1.8 Kg (o cerca de 3 lb.).
El riesgo de dao a largo trmino, tal como una parlisis cerebral aumenta.
Aunque los nios nazcan saludables, pueden haber muchos problemas emocionales
y en el aprendizaje de los nios, al igual que muchos problemas financieros para los
padres.
Este es un compromiso para toda la vida y el fracaso matrimonial es ms alto en
estas familias que en familias con un solo nio

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es la diabetes que aparece en mujeres durante el embarazo, y
generalmente desaparece despus del parto. Los cambios hormonales durante el
embarazo, hacen que en algunos casos el pncreas no sea capaz de producir
suficiente insulina.
Este tipo de diabetes generalmente pasa inadvertido, por eso es muy importante que
todas las mujeres embarazadas se realicen un examen de sangre que permita saber si
su nivel de azcar (glicemia) est normal y ser muy bien evaluadas durante todo el
embarazo.
El tratamiento para este tipo de diabetes puede ser desde un rgimen de dieta, hasta
inyecciones de insulina. Las mujeres que tienen diabetes en sus familias tienen
mayores posibilidades de tener diabetes gestacional.
Otros factores de riesgo son:
* Tener sobrepeso
* Haber tenido un beb que pes ms de 4 kilos al nacer.
* Tener ms de 25 aos.
Los factores que provocan la diabetes gestacional se clasifican en extrapancreticos e
intrapancreticos.

Factores extrapacreaticos.
Hormonas durante la gestacin.
Los cambios en la resistencia a la insulina durante el embarazo se relacionan con la
concentracin creciente de las hormonas placentarias, como: lactgeno placentario,
hormona de crecimiento, progesterona, cortisol y prolactina. Estas hormonas
desaparecen inmediatamente despus del parto. Dichos cambios modifican el
ambiente intrauterino y el metabolismo sistmico materno durante el embarazo, ya que
pueden causar hipoglucemia en el primer trimestre, aumentar los requerimientos de
insulina al final del mismo y, por ltimo, condicionar la necesidad de suspender la
insulina en el postparto inmediato.

43

Factores intrapancreaticos.
Efecto celular de la insulina.
La insulina se une al receptor de insulina en la subunidad extracelular e inicia el
cambio conformacional que moviliza al ATP hacia la subunidad intracelular. La unin
del ATP en el aminocido lisina activa la autofosforilacin del receptor e induce la
actividad cinasa del receptor para formar los sustratosprotenicos intracelulares que
darn continuidad a las seales de la insulina.

Complicaciones del embarazo en la diabetes

Las alteraciones vasculares que acompaan a la diabetes a largo plazo contribuyen a
las tasas de morbilidad ms altas que se observan en mujeres con diabetes.
La nefropata diabetica es la complicacin de la diabetes que es ms probable que
afecte los resultados finales del embarazo.
La preeclampsia es la complicacin seria ms frecuente de la nefropata materna con
implicaciones tanto para la madre como para el feto.

Diagnostico
Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)
Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restriccin de hidratos de carbono previa.
Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.
Tratamiento.
Dieta:

Primer trimestre: 15 - 30 Kcal/Kg de peso deseable

Segundo y tercer trimestres: 30 - 35 Kcal/Kg de peso deseable
Lactancia: 30 - 35 Kcal/Kg de peso deseable

Determinacin de caloras:

Peso normal 30 kcal/kg/da

Peso menor 40 kcal/kg/dia
Sobrepeso 24 kcal/kg/da

Componentes de la dieta:

Carbohidratos: 40 a 46% de caloras

Grasa: Hasta 40% de caloras con limitacin de grasa saturada a un tercio de
las caloras.
Protenas: Alrededor de 60 g, que corresponden a 12 a 20% de las caloras.

Ejercicio:
Se recomienda como un coadyuvante de la teraputica nutricional.
Est demostrado que el ejercicio aerbico regular disminuye las concentraciones de
glucosa en ayuno y postprandiales.
Ejercicio de las extremidades superiores durante 20 min tres veces a la semana puede
reducir mucho los valores de glucemia en mujeres con diabetes gestacional.
44

Debe ensearse a las mujeres a palpar su tero durante el ejercicio y suspenderlo si

detectan contracciones.
Insulina:
Debe iniciarse en todas las mujeres con DMG que no mantienen la euglucemia
mediante la dieta.
Por lo general comienza con una dosis de 20 U de NPH y io u de insulina regular al
da.
La insulina es posible que ocasione hipoglucemia neonatal prolongada.
La insulina humana es la menos inmungena de todas las insulinas y slo se
recomienda en el embarazo.
La necesidad materna de insulina se aproxima a 0.7 U/kg de peso corporal/da en el
primer trimestre.
Esta cifra aumenta a 1.0 U/kg/da en el tercer trimestre.
La insulina humana es la menos inmungena de todas las insulinas y slo se
recomienda en el embarazo. Las necesidades de insulina pueden cambiar en forma
notable durante todas las diversas etapas de la gestacin. La necesidad materna de
insulina se aproxima a 0,7 U/kg de peso corporal/da en el primer trimestre. Esta cifra
aumenta a 1.0 U/kg/da en el tercer trimestre.
Otra opcin teraputica que suele utilizarse con xito durante el embarazo es la
bomba de infusin de insulina subcutnea continua. La bomba suministra un ritmo
basal continuo de insulina con incrementos del pulso y la dosis antes de la comida.

ABORTO.
El aborto es la prdida de un feto por causas provocadas o no provocadas
intencionalmente. El trmino slo se aplica cuando la cesacin se produce antes de la
semana 20 del embarazo, denominndose a partir de ese momento parto prematuro.
El aborto espontneo puede ser:
Retenido: es un fallecimiento en el embarazo en el cual no se expulsa nada del
cuerpo del feto.
Incompleto: es el fallecimiento fetal en el que no se han expulsado todos los
productos de la concepcin.
Completo: es en el que todos los productos de concepcin han sido expulsados.
La causa ms frecuente es la muerte fetal por anomalas congnitas del feto,
frecuentemente genticas y, por lo general, estos problemas no tienen relacin con la
madre.
Otras causas posibles del aborto espontneo son:
Infeccin
Problemas fsicos en la madre
Factores hormonales
Respuestas inmunitarias
Enfermedades maternas sistmicas graves (como la diabetes o enfermedad
tiroidea).

45

El riesgo de aborto espontneo es mayor en mujeres:

Mayores de 35 aos
Con ciertas enfermedades como la diabetes o problemas tiroideos
Con antecedentes de 3 o ms abortos espontneos previos
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal sordo, agudo o de tipo clico o
en la regin lumbar; sangrado vaginal acompaado o no de clicos abdominales o la
emisin de materia slida tisular o de cogulos por la vagina.
En el caso de presentarse el aborto espontneo, el tejido que sale por la vagina debe
ser examinado para determinar si era un feto o una mola hidatiforme. Igualmente, es
importante determinar si an queda algn tejido fetal dentro del tero.
Si el tejido remanente no sale del cuerpo en forma natural en un plazo de pocas
semanas, es posible que se necesite ciruga (dilatacin legrado) para completarlo
artificialmente.

EMBARAZO ECTPICO.
El embarazo ectpico es un embarazo que se implanta fuera del tero, por lo general
en una de las trompas de Falopio, y comienza a crecer all; sin embargo, los
embarazos ectpicos tambin pueden presentarse en raras ocasiones en los
ovarios, el rea del estmago y en el cuello uterino.
Este tipo de embarazo es causado frecuentemente por una afeccin que obstruye o
retarda el paso de un vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio hacia el
tero, posiblemente por una obstruccin fsica en la trompa.
La mayora de los casos son el resultado de una cicatrizacin provocada por una
infeccin previa en las trompas de Falopio, ciruga de las mismas o embarazo ectpico
previo.
Algunos embarazos ectpicos pueden deberse a defectos congnitos en las trompas
de Falopio, endometriosis, complicaciones de una ruptura del apndice o
cicatrizacin causada por una ciruga plvica previa.
Una mujer puede quedar embarazada despus de practicarse una esterilizacin
tubrica y el riesgo de un embarazo ectpico debido a este procedimiento es alto. Las
mujeres que se han sometido a una ciruga de recanalizacin tubrica con el fin de
volver a quedar embarazadas tambin se exponen a un alto riesgo de tener un
embarazo ectpico.
La administracin de hormonas, especficamente estrgenos y progesterona (como las
que se encuentran en las pastillas anticonceptivas), puede hacer ms lento el
desplazamiento del vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio y puede
ocasionar un embarazo ectpico.

Un embarazo ectpico puede presentar varios sntomas cmo: dolor en la parte

inferior del abdomen o en la pelvis; clico leve a un lado de la pelvis; amenorrea;

46

hemorragia vaginal anormal, por lo general con manchas; sensibilidad en las mamas;
nauseas; dolor en la parte inferior de la espalda.
Si el rea del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los sntomas pueden
empeorar. stos pueden abarcar: dolor agudo, sbito e intenso en la parte inferior del
abdomen; sensacin de mareo o mareos reales; dolor referido a la zona del hombro
por irritacin diafragmtica.
El sangrado interno debido a una ruptura puede llevar a que se presente shock.
Es necesaria la asistencia mdica de emergencia si el rea del embarazo ectpico
presenta ruptura.
Se lleva a cabo una laparotoma para detener la prdida de sangre (en caso de una
ruptura), confirmar el diagnstico de embarazo ectpico, remover el embarazo anormal
y reparar cualquier dao a los tejidos. En algunos casos, puede ser necesaria la
extraccin de la trompa de Falopio comprometida.
En los casos en que no se haya presentado ruptura, los tratamientos quirrgicos ms
comunes son una minilaparotoma y una laparoscopia.

MOLA HIDATIFORME
Es una masa o tumor poco comn que se forma en el interior del tero al comienzo de
un embarazo y es un tipo de enfermedad trofoblstica gestacional
(ETG). Una forma cancerosa de la enfermedad trofoblstica gestacional se
denomina coriocarcinoma.
La causa de esto es por la sobreproduccin de tejido que se supone se transforma en
la placenta, la cual normalmente le brinda alimento al feto durante el embarazo. En
esta afeccin, los tejidos se transforman en un tumor anormal, llamado masa.
Hay dos tipos:
Embarazo molar parcial: Un embarazo molar parcial significa que hay una placenta
anormal y algo de desarrollo fetal.
Embarazo molar completo: En un embarazo molar completo, hay una placenta
anormal pero no hay ningn feto.
Ambas formas se deben a problemas durante la fecundacin. La causa exacta de los
problemas de fecundacin se desconocen; sin embargo, una dieta baja en protena,
grasa animal y vitamina A puede jugar un papel.
Crecimiento anormal de la matriz (tero)
-crecimiento excesivo en aproximadamente la mitad de los casos .
47

-crecimiento inferior a lo esperado en aproximadamente un tercio de los casos.

Nuseas y vmitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalizacin
Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre
Sntomas de hipertiroidismo
- intolerancia al calor
-deposiciones acuosas
-frecuencia cardaca rpida
-inquietud, nerviosismo
-piel ms caliente y ms hmeda de lo normal
-manos temblorosas
-prdida de peso inexplicable
Sntomas similares a los de la pre eclampsia que ocurren en el primer trimestre o a
comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, ya que la
pre eclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales)
- hipertensin arterial
- hinchazn de pies, tobillos y piernas
Diagnostico y exmenes
Un examen plvico puede mostrar signos similares a los de un embarazo normal, pero
el tamao del tero puede ser anormal y no hay ruidos cardacos fetales. Adems,
puede haber algn sangrado vaginal.
Una ecografa durante el embarazo mostrar una placenta anormal con o sin algn
desarrollo de un beb.
Los exmenes pueden abarcar:
Examen de GCH en sangre
Radiografa de trax
Tomografa computarizada o resonancia magntica del abdomen
Hemograma o conteo sanguneo completo
Pruebas de coagulacin sangunea
Pruebas de la funcin heptica y renal
Tratamiento
Si el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo un legrado por
succin (D y C).
Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean
volver a embarazarse en el futuro.

Despus del tratamiento, se vigilan los niveles sricos de la gonadotropina corinica

humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable
durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar. Esto permite
la realizacin de pruebas precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya
a retornar. Las mujeres que quedan en embarazo demasiado pronto despus de un
embarazo molar tienen un mayor riesgo de tener otro.
48

Pronstico
Ms del 80% de las molas hidatiformes son benignas (no cancerosas). El pronstico
despus del tratamiento es por lo general excelente y es esencial un seguimiento
minucioso. Despus del tratamiento, se deben usar anticonceptivos muy efectivos por
lo menos de 6 a 12 meses para evitar el embarazo.
En algunos casos, las molas hidatiformes se pueden transformar en molas invasivas,
las cuales pueden llegar a crecer tan profundamente en la pared uterina y provocar
sangrado u otras complicaciones.
En unos pocos casos, una mola hidatiforme puede transformarse en un
coriocarcinoma, una forma de enfermedad trofoblstica gestacional cancerosa y de
rpido crecimiento.

Complicaciones
Se pueden presentar problemas pulmonares despus de una dilatacin y legrado si el
tero de la mujer es mayor al tamao de 16 semanas de gestacin.
Otras complicaciones relacionadas con la ciruga para extraer un embarazo molar
abarcan:
Preeclampsia
Problemas de tiroides
Embarazo molar que contina o reaparece
Las complicaciones relacionadas con la ciruga para extirpar un embarazo molar
abarcan:

Sangrado excesivo
Efectos secundarios de la anestesia

COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL

EMBARAZO
Mucho ms raros que las del primer trimestre, los riesgos de aborto en el segundo
trimestre pueden ser por causas diferentes. La hospitalizacin inmediata a menudo
previene situaciones que en caso contrario podran ser ms dolorosas.

Difcilmente las complicaciones en el segundo trimestre se presentan sin signos:

prdidas de sangre y contracciones son las seales de que algo no funciona. Es
necesario informar al mdico y actuar con una serie de medidas que la mayora de las
veces puede evitar el aborto:

Ingreso en el hospital;
49

Terapia dirigida a la causa de la infeccin si la hubiese

Reposo absoluto;

Utilizacin de frmacos para reducir o eliminar las contracciones.

Aborto tardo. Las probabilidades de abortar de manera espontnea en el segundo

trimestre son cien veces inferiores a las de abortar en los primeros tres meses. Las
posibles causas pueden ser:

Inserciones no correctas de la placenta;

Presencia de miomas en el tero;

Enfermedades infecciosas no curadas;

Infecciones graves de las vas genitales;

Fiebre alta;

Fatiga crnica por el trabajo o por las tareas domsticas

Incompetencia del Cuello Uterino

Es una complicacin infrecuente: el cuello del tero en un determinado momento es
incapaz de soportar el peso del embarazo sin dolor, poco a poco se aplana y luego se
abre, dejando salir prematuramente al nio. Puede estar provocado por:

una anomala particular del cuello del tero;

un embarazo gemelar;

una alteracin del cuello del tero provocada por anteriores partos complicados
o por intervenciones obsttricas;

Infecciones vaginales graves y no reconocidas, que infectan el cuello del tero

y el saco amnitico.
Algunos mdicos, despus de haber comprobado que no hay una infeccin de las vas
genitales, efectan en las mujeres en riesgo, el cerclaje del cuello del tero al final del
tercer mes: esta intervencin consiste en reforzar su resistencia mediante una sutura
especial alrededor del cuello uterino, que ser retirado antes del noveno mes, poco
antes del parto.

AFECCIONES CARDIACAS Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

DEL EMBARAZO

50

El embarazo y el parto conllevan cambios fisiolgicos sustanciales que requieren la

adaptacin del sistema cardiovascular. Estos cambios, tolerados en las gestantes sin
cardiopata, exponen a la mujer con enfermedad cardiovascular a riesgos importantes.
De hecho, la cardiopata es la causa ms frecuente de muerte materna, tras los
trastornos psiquitricos, y se espera que el nmero de gestantes con cardiopata
crezca en los prximos aos. La prevencin de las complicaciones cardiovasculares
debe ser el primer objetivo de todo cardilogo involucrado en el manejo de la gestante
con cardiopata congnita o adquirida. Desafortunadamente, faltan datos que apoyen
el manejo de estas pacientes durante el embarazo y las guas de prctica clnica a
menudo se basan en suposiciones acerca de cmo un sustrato especfico va a
responder a los cambios fisiolgicos debidos al embarazo.

Manejo de las complicaciones cardiovasculares durante

el embarazo
Se debera determinar los cuidados y el grado de monitorizacin durante el embarazo
antes de la gestacin. En general, se requiere que el cuidado antenatal y el parto
estn cuidadosamente planeados. Algunas pacientes se beneficiarn de la
hospitalizacin durante el tercer trimestre, con reposo, monitorizacin y la
administracin de O2 (por ejemplo, las pacientes cianticas). Dado que muchos
obstetras generales vern a pocas pacientes con cardiopata, es importante referirlas a
un centro especializado, ya que las gestantes con cardiopata de alto riesgo deberan
ser evaluadas con frecuencia, incluyendo controles ecocardiogrficos frecuentes.
La complicacin ms frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino. Este riesgo
es especialmente alto si existe alguna condicin materna que implique limitacin al
incremento del GC con restriccin del flujo placentario, y se amplifica si es
concomitante a otros factores de riesgo obsttricos. La biometra del feto est
justificada en las mujeres con algn factor de riesgo, as como en pacientes con
hipertensin durante el embarazo o aquellas en tratamiento con bloqueadores beta
(vase el apartado de frmacos e hipertensin arterial).

Hipertensin en el embarazo
La presin arterial normalmente desciende en el primer trimestre del embarazo,
llegando incluso a valores de 15 mm. Hg. por debajo de los niveles previos al
embarazo.
Estas fluctuaciones tensionales suceden tanto en pacientes normotensas como en
aquellas hipertensas crnicas.
La hipertensin arterial durante el embarazo puede ser definida sobre la base de la
presin arterial absoluta, la presin arterial media una elevacin de la misma durante
el segundo trimestre del embarazo, tomando como referencia la presin arterial basal
en el primer trimestre.
Clasificacin:
Las mujeres con aumento de la presin arterial durante el embarazo
pueden ser clasificadas de acuerdo a los siguientes grupos:
51

Hipertensin Crnica
Preeclampsia-Eclampsia
Preeclampsia sobreimpuesta a la Hipertensin Crnica
Hipertensin Transitoria
Hipertensin Crnica

Se define como la hipertensin Arterial ( Igual Mayor a 140/90 ) que est presente y
es observable previa al embarazo que se diagnostica antes de la 20a. semana de
gestacin.
La hipertensin que se diagnstica desde el comienzo del embarazo y que persiste
ms all del da 42 posterior al parto tambin debe clasificarse como Hipertensin
crnica.

El laboratorio en el Diagnstico de la Hipertensin durante el embarazoLos anlisis de

laboratorio ayudan al manejo de la Hipertensin durante el embarazo.
Los pacientes que presentan presin normal durante el embarazo pero que han tenido:
+ Hipertensin Arterial Previa
+ Hipertensin Arterial en embarazos previos (no incluyendo el primero )
+ Diabticas
+ Portadores de enfermedades del Colgeno
+ Enfermedad Renal parenquimatosase encuentran en elevado riesgo de presentar
complicaciones durante el embarazo.
Los siguientes test de Laboratorio son los que se deben solicitar de rutina frente a
la paciente embarazada con Hipertensin Arterial posterior a la 20a. semana.

Hemoglobina y Hematcrito
La hemoconcentracin favorecen el diagnstico de preeclampsia
y es un indicador de severidad.
Los valores pueden descender en presencia de hemlisis .

Frotis Sanguneo
Signos de Anemia Hemoltica microangioptica (Esquiztocitosis) sugieren el
diagnstico de Preeclampsia. Puede estar presente
an con niveles levemente aumentados de Presin Arterial.

Recuento Plaquetario
La disminucin de ste recuento sugiere
preclampsia severa.

Anlisis de Orina
Evaluacin de Proteinuria de 24 hrs.

Creatinina
Niveles anormales ( Mayores de 0.8 mgrs) en aumento
asociados oliguria sugieren preeclampsia severa .

Uricemia
Niveles anormalmente altos (> 4,5 -6 mgrs ) ayudan
52

en el diagnstico diferencial de preeclampsia y

son fieles indicadores de severidad de la enfermedad.

Lactico deshidrogenasa
Niveles elevados estn asociados a hemlisis y
afectacin heptica sugiriendo preeclampsia severa.

Tratamiento de la hipertensin en el embarazo

Tratamiento no Farmacolgico en Pacientes con Hipertensin crnica La supervisin
mdica contnua es fundamental en el manejo de la embarazada con hipertensin
crnica. Es altamente conveniente, dentro de lo posible el manejo no farmacolgico de
la presin arterial.Las estrategias usualmente usadas en las pacientes hipertensas no
embarazadas no estn indicadas en la embarazada con hipertensin previa.La
reduccin de peso no est recomendada en las hipertensas grvidas. La reduccin de
peso slo estara recomendada en pacientes hipertensas crnicas que desean
planificar un embarazo.La reduccin del volmen plasmtico en la hipertensa
embarazada La restriccin de la actividad fsica
El consumo de alcohol y el tabaco deben ser absolutamente prohibidos durante todo el
trascurso del embarazo.

COMPLICACIONES DEL TERCER TRIMESTRE DE

EMBARAZO
En el stimo mes, las clases del denominado parto psico-profilctico no deben
suspenderse ni un solo da. El organismo, en esta etapa, se ha transformado
considerablemente. Empieza a notarse sobremanera el tamao del tero, lo que hace,
en ocasiones, difcil encontrar una postura cmoda y adecuada para el descanso. En
este sentido, es muy til la prctica de algunos ejercicios de gimnasia que ayudan a
corregir eficazmente las modificaciones (ortostticas).
Durante este mes la piel de la embarazada sufre cambios, debidos a cambios
hormonales. Empiezan a aparecer manchas de color del caf con leche en la frente y
en las mejillas. Tambin hay un aumento de la pigmentacin de los genitales externos.
Ninguno de estos cambios es motivo de preocupacin, ya que desaparecen por s
solos despus del parto. nicamente debe evitarse una exposicin prolongada al sol.
Dada la frecuencia de hiper-pigmentaciones y cloasma, son recomendables las
cremas protectoras.

POLIHIDRAMIOS (MUCHO LIQUIDO AMNITICO)

53

El polihidramios es un acumulo excesivo de lquido amnitico, cuyo diagnstico es

ecogrfico y que en general conlleva un aumento de riesgos que pueden complicar un
embarazo.

Etiologa.
Cualquier causa que afecte a la produccin o eliminacin de LA puede originar un
polihidramnios.
Sin embargo, hasta en un 60% de los casos, tras un estudio minucioso del caso, no se
encuentra ninguna causa que justifique el exceso de lquido amnitico (polihidramnios
idioptico). De entre los casos en los que se encuentra una posible causa,
generalmente entra en alguna de las siguientes categoras:

1. Causas fetales y desordenes

2. Causas maternas
3. Causas placentarias

Causas Fetales
Son muchas las malformaciones fetales asociadas a polihidramnios, al interferir bien
en la produccin o en la eliminacin de LA. Representan el 20% aproximado de las
causas de polihidramnios. Se estima que este porcentaje asciende hasta el 65% en los
casos de desarrollo agudo o subagudo del polihidramnios.

Desordenes genticos: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios clasificados

ecogrficamente como idiopticos se han encontrado aneuploidas
(fundamentalmente trisoma 18 y 21, pero tambin sndrome de Turner).
Anomalas cromosmicas: Hasta en un 3,2% de los polihidramnios clasificados
ecogrficamente como idiopticos se han encontrado aneuploidas
(fundamentalmente trisoma 18 y 21, pero tambin sndrome de Turner).
Hidrops fetal no inmunolgico: Las causas ms frecuentes incluyen anomalas
estructurales cardiacas, arritmias, anomalas cromosmicas, infecciones,
anemias fetales severas y trastornos metablicos como la enfermedad de
Gaucher.
Infecciones intrauterinas: La incidencia de infecciones intrauterinas en los
casos de polihidramnios es incierta, pero se sabe que tanto la rubola como la
toxoplasmosis, citomegalovirus, parvovirus y sfilis pueden producir un hidrops
fetal no inmunolgico.
Embarazo mltiple: Las causas pueden ser las mismas que las de un
embarazo nico, pero tambin las hay propias del embarazo mltiple como el
sndrome de transfusin feto fetal. Este sndrome puede ocurrir en los
embarazos monocigticos de manera que se crean conexiones vasculares
intraplacentarias entre ambos gemelos, de manera que el gemelo transfusor o
dador transfunde crnicamente al otro gemelo, el transfundido o receptor. La
sobrecarga vascular del gemelo receptor producira un aumento del flujo
renal,fallo cardiaco e hidrops, todo lo cual contribuira al desarrollo de
polihidramnios.
54

Causas Maternas

1. Diabetes mellitus: no est claro si el PL en estas pacientes es consecuencia de la

glucosuria fetal consecuencia de su hiperglucemia o por otros mecanismos, pero si se
ha comprobado que el control glucmico inadecuado y fetos grandes se correlacionan
ms con el aumento anmalo de LA.

2. Isoinmunizacin Rh, infeccin materna por parvovirus B19 que pueden ocasionar
una anemia fetal cuyo elevado gasto cardiaco fetal es causa de PL.

Causas placentarias Corioangioma placentario: el tumor benigno ms frecuente en la

Placenta.

Clnica.
Clnicamente, el polihidramnios puede ser clasificado como agudo o crnico. El
polihidramnios agudo comienza bruscamente, ocurre usualmente en el segundo
trimestre (antes de las 24 semanas de gestacin) y se caracteriza por una rpida
acumulacin de lquido amnitico en pocos das, que puede conducir a parto
prematuro y aborto.
En el examen clnico uno debe sospechar polihidramnios cuando se encuentre uno o
ms criterios de los que a continuacin sealamos:
1) Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
2) Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para
palpar partes fetales.
3) Dificultad respiratoria en la gestante por elevacin del diafragma
4) Presencia de dinmica pre trmino por sobre distensin uterina.

Diagnostico.
Se realiza mediante ecografa, siendo posible determinar la cantidad de LA mediante
diferentes tcnicas, las dos ms utilizadas son la mxima columna vertical y el ndice
de lquido amnitico (ILA).

Mxima columna vertical o bolsillo vertical mxima: es el mtodo de eleccin en

gestaciones mltiples y en gestaciones nicas de menos de 24 semanas. Se realiza
midiendo la mxima columna de lquido, libre de partes fetales y de cordn de manera
vertical. Se considera normal cuando es inferior a 8 cm por debajo de la 20 semana y
cuando es inferior a 10 cm a partir de la semana 21. ndice de lquido amnitico: es el
valor obtenido a partir de la suma de las mximas columnas verticales de lquido, libre
55

de partes fetales o cordn umbilical, en cada uno de los cuatro cuadrantes. El

transductor se coloca en posicin sagital paralelo al eje longitudinal materno lo ms
perpendicular posible al suelo. Se considera normal valores de ILA entre 8 y 25 cm.

Tratamiento
El tratamiento puede ser etiolgico si se identifica la causa potencialmente originaria
del polihidramnios, como ocurrira en los casos derivados de un mal control glucmico
en pacientes diabticas; o en los casos de gemelares con transfusin feto-fetal
mediante la ablacin de las comunicaciones vasculares mediante lser intratero. El
tratamiento es sintomtico cuando no se identifica causa del polihidramnios o cuando
sta no es tratable, consistiendo el tratamiento en un amniodrenaje o administracin
materna de inhibidores de las prostaglandinas.

INSERCIN BAJA DE PLACENTA

Es la condicin en la cual la placenta se inserta en la parte inferior (segmento) del
tero y como consecuencia parte de ella precede a la parte fetal ms baja dentro del
mismo rgano (tero). Es decir, si hiciramos un tacto vaginal encontraramos primero
alguna parte placentaria y despus la presentacin fetal.
Dependiendo que tan cercana al orificio cervical interno se encuentre, se puede
clasificar en:
1. Placenta de insercin baja:
El borde placentario se encuentra en el segmento a menos de 7 cm. del orificio
cervical interno (OCI).
2. Placenta marginal: El borde placentario est an ms abajo que en el caso anterior
y llega a los mrgenes del OCI.
3. Placenta central parcial: La placenta cubre el OCI cuando no existe dilatacin del
cuello uterino, pero una vez dilatado el mismo, la placenta solo cubre una parte de
este orificio.
4. Placenta central total: La placenta cubre el OCI completamente an cuando exista
dilatacin avanzada.
Diagnstico:
Existen datos como sangrado vaginal de color rojo, fresco, en cantidad variable; casi
nunca existe dolor y la hemorragia no suele ser muy abundante.
El tero generalmente no est endurecido, el feto suele estar estable.
Durante el trabajo de parto el sangrado puede ser tan importante que ponga en riesgo
la vida de la madre y del beb.
El diagnstico definitivo se realiza por el mdico mediante ultrasonido (idealmente
transvaginal) el cual debe de realizarse despus de la semana 28 a 32, pues si se
hace antes la placenta podra no haber terminado su ascenso dentro del tero
(migracin placentaria).
En algunos casos es necesario realizar otros estudios para descartar otro tipo de
patologa que puede acompaar a la placenta previa (acretismo placentario), y sus
complicaciones.

56

Manejo:
Existen varias condiciones a evaluar para decidir el tipo de tratamiento a seguir, entre
ellas: la edad y desarrollo alcanzado por el feto al momento del sangrado, cantidad de
sangre y estado materno, clasificacin de la placenta previa (la cual ya describimos),
estado actual del beb y complicaciones de cualquier tipo.
En general se prefiere la cesrea para abolir el riesgo de sangrado que ponga en
peligro la vida de la madre o el beb.
En algunos casos y a juicio del mdico se puede intentar un parto natural, siempre y
cuando se lleve a cabo dentro de una institucin hospitalaria con un quirfano
disponible y el personal necesario para realizar una operacin de urgencia, pero estos
casos suelen ser solo las pacientes con placenta de insercin baja.
Tipo de incisin: Debemos disponer de una ecografa previa a la cesrea para
determinar con precisin la localizacin de la placenta. Aunque la incisin segmentaria
transversa es la de eleccin, se debe evitar incisin transplacentaria siempre que sea
posible y realizar la incisin lo ms lejos posible de la insercin de cordn. Si la
incisin es transplacentaria se debe atravesar rpidamente la placenta para la
extraccin fetal. 1.4. COMPLICACIONES: - Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM,
parto prematuro - Malpresentacin fetal - Hemorragia grave, necesidad de drogas
vasoactivas y transfusin, shock hipovolmico - Presencia de placenta creta, vasa
previa, insercin velamentosa de cordn - Hemorragia posparto: debido a la insercin
placentaria en el segmento inferior, las pacientes con PP tienen un mayor riesgo de
hemorragia posparto. Actuar segn protocolo de hemorragia posparto. - Histerectoma
urgente - Embolia de lquido amnitico

PLACENTA PREVIA
Consiste en la insercin total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior,
por encima o muy cerca del orificio cervical interno. Si la placenta est insertada
normalmente, no se suele producir desprendimiento durante el embarazo o el parto.
Por el contrario, si una parte de la superficie placentaria est anormalmente
implantada en el segmento uterino inferior, se puede producir el DPP al separarse del
tejido que forma su base.

La etiologa de la PP se desconoce en la mayora de los casos. Se han descrito

algunos factores predisponentes y entidades clnicas relacionadas con esta patologa
que suelen incluir traumatismo previo del endometrio, del miometrio o de la
vascularizacin uterina.

Los factores etiolgicos ms comunes son:

1. Edad materna avanzada.
2. Multiparidad.
57

3. Gestaciones mltiples.
4. Anemia.
5. Embarazos muy seguidos.
6. Cesrea reciente.
7. Cicatrices uterinas.
8. Aborto inducido previo.
9. Tumores uterinos.
10. Endometritis.
11. Antecedente de PP.
12. Aosidad.
13. Hbitos tabquicos.
14. Fetos masculinos.

Clasificacin:

Placenta previa lateral: cuando el borde inferior de la placenta esta implantado

en el segmento uterino inferior, no alcanza el orificio cervical interino (OCI).
Representan el 50%
Placenta previa marginal: cuando el borde inferior de la placenta llega al
margen del orificio cervical interino. Representan el 30% de ellas.
Placenta previa central: cuando el orificio cervical interno esta toltalmente
tapado por la placenta. Representan el 20% de casos y, cada su distinta
repercusin en el parto, se distinguen, en ese momento, dos variedades en la
placenta previa central: la total o central-centrica, en la que la placenta tapiza
totalmente el OCI y la placenta previa central parcial o centro-excentrica, en la
que tapiza solo parte del canal.

Cuadro clnico.
La hemorragia de la segunda mitad del embarazo contina siendo una de las
complicaciones ominosas ms comunes del embarazo. El sangrado al trmino es
comn y requiere evaluacin mdica en el 5 10 % de los embarazos.
Diagnostico
La elaboracin de una completa historia clnica debe estar enfocada a determinar los
factores de riesgo condicionantes de una placenta previa, el examen clnico incluir la
evaluacin ginecolgica con espculo, ante la sospecha de esta patologa debe
evitarse el tacto vaginal, la evaluacin abdominal revelar un soplo placentario bajo,
una posicin fetal anmala (Podlico, transverso, oblicuo), y si hay una situacin fetal
longitudinal (podlico o ceflico), la presentacin no estar encajada, igualmente
podrn percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta
patologa.
El examen diagnstico ms efectivo es la ecografa y El ultrasonido.

58

Tratamiento
Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal,
patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son:
- Asegurar el estado materno.
- Asegurar el estado fetal.
- Evitar las complicaciones.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Preeclampsia: es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por
proteinuria, asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las
nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente
reversible en el posparto inmediato.

Eclampsia se define como la ocurrencia de crisis convulsivas durante el embarazo o

puerperio, para la cual no se encuentra otra causa sino el sndrome de hiperperfusin
enceflica. Si bien la eclampsia se puede considerar, de acuerdo a la nomenclatura
empleada, como el estadio final de la PE, algunos autores refieren quehasta un 20%
de las pacientes pueden no presentar el cuadro clnico neurolgico premonitorio antes
de la crisis convulsiva.

Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad
materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas,
la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el
embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso.
Otros factores asociados a un riesgo elevado son: deficiencia de protena S, presencia
de anticuerpos anticardiolipina, factores genticos como historia familiar donde se
evidencia que las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado
preeclampsia tienen una incidencia mayor de la enfermedad y la obesidad previa al
embarazo.

Cuadro clnico:

Preeclampsia: en muchas oportunidades la primera manifestacin de la enfermedad

es la elevacin de las cifras tensinales que generalmente es asintmatica y es
pesquisada en el control prenatal. En la preeclampsia la hipertensin es generalmente
leve o moderada, en la mayora de los casos no excede valores de 160/110 mmHg.

Eclampsia: en ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones

tnicosclnicas focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes
que cursan con HTA inducida por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren
59

durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato. La gravedad no resulta de la

extensin y topografa de las lesiones cerebrales, sino de la persistencia de las
convulsiones, del compromiso multiorgnico y de la activacin de la coagulacin, las
complicaciones intracraneales ms temidas son los hematomas y el edema cerebral
difuso con hipertensin endocraneana.

Tratamiento
Definitivamente el tratamiento es emprico y sintomtico porque no est dirigido a la
causa, la cual como se sabe es desconocida. Como generalmente el diagnstico es
tardo, se recomienda la seleccin de las embarazadas con factores de riesgo desde la
primera consulta prenatal, con el fin de realizarles un control especfico que permita
detectar precozmente el sndrome y prevenir las complicaciones.

Tratamiento de la preeclampsia grave:

Hospitalizacin, en una sala oscura y aislada de ruidos
Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo
Rgimen normosdico
Se controlarn los signos vitales cada 4 hs, el peso materno una vez al da, la
medicin de la diuresis y un movidograma diario.
Sedacin con diazepam (dosis de ataque: 10 mgrs diluido en 10cc de dextrosa 5%
EV lento)
Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a
goteo libre. La dosis de mantenimiento en de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a 35
gotas por minuto (equivale a razn de 1gr por hora).
Durante el uso del sulfato de magnesio es necesario mantener: reflejos presentes,
diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de depresin respiratoria.
Hipotensores por va parenteral frente a la falta de respuesta a los antihipertensivos
orales
Y se deber tener siempre presente la posibilidad de interrupcin del embarazo,
siendo los criterios para la interrupcin del mismo los sig.: preeclamsia moderada con
feto maduro (edad gestacional mayor a las 37 semanas)
Preecalmpsia severa con edad gestacional mayor de 34 semanas
Preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o se
presenta el deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva)
Evidencia de deterioro de la unidad feto placentaria, independientemente de la edad
gestacional
Presencia de eclampsia. (13)
60

Tratamiento de la eclampsia
Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la eclampsia, debe recordarse que el
nico tratamiento efectivo y especfico de la enfermedad es la interrupcin del
embarazo.
Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son: hospitalizacin en rea
quirrgica.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) o abruptio placentae, consiste en la
separacin de la placenta de su zona de insercin, de manera total o parcial, despus
de la semana 20 de gestacin y antes del nacimiento, siempre que la insercin
placentaria sea normal.
Al desprenderse la placenta se produce una hemorragia en el interior de la decidua
basal que lleva a la formacin de un hematoma que separa la placenta del sistema
vascular materno, lo cual impide la correcta oxigenacin y nutricin del feto.

Los diferentes cuadros etiolgicos asociados a DPP se enumeran a continuacin:

1. Hipertensin crnica e inducida por el embarazo.
2. Restriccin del crecimiento intrauterino severo.
3. Ruptura prematura de membranas mayor de 24h.
4. Corioamnionitis.
5. Edad materna mayor o igual a 35 aos.
6. Hbitos tabquicos y consumo de cocana.
7. Traumatismos externos.
8. Antecedente de DPP.
9. Fetos masculinos.
10. Multiparidad.
11. Deficiencias alimentarias (especialmente folatos).
12. Descompresin aguda del polihidramnios y gestacin mltiple.
13. Cordn umbilical corto.

61

Clasificacin
Se han propuesto varias clasificaciones, pero las ms utilizadas son la de Page (1954)
y la de Sher (1978). La primera se divide en 4 grupos de acuerdo con la presentacin
clnica y severidad:
Grado 0: el diagnstico de DPP se hace en forma re-trospectiva.
Grado 1: incluye slo a las pacientes con hemorragia genital.
Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragiaoculta, hipersensibilidad uterina y
sufrimiento fetal.
Grado 3: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina,
muerte fetal y algunas veces coagulopata.

Aspectos diagnsticos
El diagnstico de DPP se basa en los factores etiolgicos, cuadro clnico, ultrasonido,
hallazgos ecogrficos y pruebas de laboratorio.

Manifestaciones clnicas.

Hemorragia vaginal
Hipersensibilidad
Sufrimiento fetal
Contracciones uterinas anormales
Parto pretermino idioptico
Feto muerto

Complicaciones
Casi todas las complicaciones maternas del DPP se producen como consecuencia de
la hipovolemia. Una de ellas es la insuficiencia renal (IR) que se produce cuando la
hipovolemia es severa y se trata de forma tarda o incompleta. La IR por necrosis
cortical aparece en casos mortales, es ms precoz y lleva a la muerte por uremia en 1
o 2 semanas, a menos que se inicie dilisis constante.

PARTO PREMATURO
El parto pretrmino o prematuro es definido por la edad gestacional como un
subrogado de la madurez. Es todo parto que ocurra antes de la semana 37 o antes de
los 259 das posconcepcionales. No se debe aproximar hacia arriba. El paciente que
62

tiene 36 semanas y 6/7 das es un prematuro menor de 37 semanas. A su vez la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado a los nios prematuros de
acuerdo con su edad gestacional en:
a) Prematuro general: < 37 semanas.
b) Prematuro tardo: de la semana 34 con 0/7 das a la semana 36 con 6/7 das.
c) Muy prematuro: aquellos nacidos antes de las 32 semanas.
d) Extremadamente prematuro: menores de 28 semanas.

Etiologa
La etiologa de la prematurez rara vez est asociada con una sola condicin. Se
considera multifactorial y vara de acuerdo con la edad gestacional. Dentro de las
principales causas, la infeccin tiene un rol importante, tanto la local uterina
(responsable de la mayora de los partos prematuros antes de la semana 28) como la
sistmica; tambin estn: el estrs materno, la trombosis uteroplacentaria y las
lesiones intauterinas vasculares asociadas con sufrimiento fetal o hemorragia decidual,
la sobredistensin intrauterina y la insuficiencia placentaria. Es frecuente que se
combinen factores y que ocurra un parto prematuro por infeccin en la madre y
abruptio placentae.
Un parto pretrmino puede ocurrir de diferentes maneras:
a) Trabajo de parto pretrmino con membranas intactas (espontneo).
b) Trabajo de parto pretrmino con ruptura prematura de membranas (RPM).
c) Parto pretrmino iatrognico por causas maternas o fetales.

Sntomas del parto prematuro:

Clicos muy fuertes o dolores estomacales que no desaparecen
Poco o mucho sangrado o flujo vaginal
Dolor o presin en la parte baja de la espalda o un dolor diferente en esta zona
La sensacin de que el beb est presionando hacia abajo
Contracciones o un cambio en la intensidad y en la frecuencia
Aumento en la cantidad de flujo vaginal
Quiz algunas mujeres slo sienten que algo no est bien.

Complicaciones

63

Un parto pre trmino puede ocasionar un nacimiento prematuro, es decir, que tu beb
nazca antes de tiempo.
Los nios prematuros pueden presentar los siguientes problemas:
Tienen dificultad para respirar, comer y mantener una temperatura adecuada del
cuerpo.
Es ms probable que tengan infecciones.
Necesitan de una atencin especial en el hospital.
La mam regresa a casa, pero el beb se queda en el hospital.
Si bien a un beb que nace entre las semanas 34 y 37 no le falta mucho para llegar al
trmino de su desarrollo dentro del cuerpo de la madre, aun as tiene problemas para
comer, respirar, etc. Cuantas menos semanas dure el embarazo, mayores
probabilidades tiene el beb prematuro de sufrir problemas de salud a largo plazo;
algunos de ellos son:
Ceguera
Dificultad para caminar
Problemas de aprendizaje
Asma e infecciones respiratorias
Algunos bebs prematuros son tan pequeos que no tienen la fuerza suficiente para
vivir.

Unidad 6 Trabajo de Parto y Complicaciones

Trabajo de Parto
El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones continuas y progresivas del
tero que ayudan a que el cuello uterino se abra (dilatacin) y adelgazamiento (se
borre), para permitir que el feto pase por el canal de parto. El trabajo de parto suele
comenzar dos semanas antes o despus de la fecha probable de parto.
Clasificaciones:

PARTO INMADURO: entre las 20 a las 28 semanas de gestacin

PARTO PREDETERMINADO O PREMATURO: entre las 28 y 36 semanas
PARTO DE TERMINO: entre las 37 y 40 semanas
PARTO POSTERMINO: despus de la semana 42 en adelante.

Los partos pueden ser:

ESPONTANEOS: cuando se desencadena el trabajo de parto normal acorde

con los mecanismos fisiolgicos materno-gestin esto quiere decir que se
cumple con el periodo de maduracin del feto.

64

INDUCIDOS: cuando se utiliza alguna tcnica mdica como seria la

maduracin cervical usando prostaglandinas PG2alta, o induccin con
medicamentos oxitcicos.

Las seales del trabajo de parto varan de una mujer a otra, puesto que cada mujer lo
experimenta de manera diferente. Entre las seales comunes se pueden incluir:*

Indicios de sangre
Es posible que se expulse por la vagina una pequea cantidad de mucosidad,
mezclada con algo de sangre, lo cual indica la iniciacin del trabajo de parto.
Contracciones
La aparicin de contracciones (espasmos musculares del tero) a intervalos de
menos de diez minutos suele indicar el comienzo del trabajo de parto; a medida
que el trabajo de parto avanza, las contracciones pueden volverse ms
frecuentes e intensas.
Ruptura de las membranas de la bolsa amnitica (bolsa de aguas)
El trabajo de parto a veces comienza con un flujo abundante o con el goteo de
lquido amnitico. En caso de que se rompan las membranas de la bolsa
amnitica, debe llamarse al mdico de inmediato. La mayora de las mujeres
que rompen aguas empiezan el trabajo de parto dentro de 24 horas. Si
despus de dicho tiempo el trabajo de parto an no se ha iniciado, es probable
que se indique la hospitalizacin de la embarazada para provocar el parto. A
menudo se toma esta medida para prevenir infecciones y complicaciones en el
parto.

Fases del parto

Primera fase del parto: Dilatacin
La primera fase del parto va desde su inicio hasta la dilatacin completa del cuello
uterino, que corresponde aproximadamente a 10 cm y que permitir la salida del beb.
Adems, en esta fase se produce lo que conocemos como descenso, es decir, el
trayecto que hace la cabeza del beb desde el tero hasta su salida. Durante el
descenso, el beb debe rotar varias veces la cabeza para poder pasar sin problemas a
travs de la pelvis de la madre, que tiene una forma irregular. Cuando ya ha superado
la parte ms baja (entre el pubis y el coxis), ya slo le queda salir.
A lo largo de esta fase las contracciones son cada vez ms frecuentes y duraderas; es
la fase ms larga del parto y puede durar desde 8 hasta 12 horas, o incluso ms, sin
que sea anormal. En general, la duracin de la fase de dilatacin es ms larga en el
primer parto y se va acortando en partos siguientes, pero siempre puede haber
excepciones.
Segunda fase del parto: Expulsivo
El expulsivo empieza cuando se alcanza la dilacin completa y acaba en el momento
en que el beb sale completamente al exterior.

65

Durante esta fase es normal que la madre empiece a notar una necesidad de apretar,
muy parecida a la de hacer de vientre, que se conoce como pujos. De hecho,
los pujos maternos representan una ayuda importante para ayudar a salir al beb. En
un parto normal, el beb sale mirando hacia atrs, es decir, mirando hacia el suelo si
la madre est estirada. Esto es debido a la forma ovalada de la ltima parte estrecha
que tiene que atravesar el beb antes de salir (entre el pubis y el coxis). Si la cara del
beb mira hacia atrs es porque esto le permite apoyar la nuca en el pubis de la
madre y es la forma de salir ocupando menos espacio.
La fase de expulsivo puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha
administrado anestesia peridural puede ser ms larga. Igual que con la dilatacin,
suele ser ms rpido cuando la mujer ha tenido ms hijos.
Tercera fase del parto: alumbramiento
A pesar de que para la mayora de la gente el parto acaba con la salida del beb,
mdicamente se contempla una tercera fase del parto, el alumbramiento,
correspondiente a la expulsin de la placenta y las membranas ovulares. Este
proceso, durante el que se contina teniendo contracciones pero ya casi no son
dolorosas, puede alargarse hasta 1 hora despus de la salida del beb.
Es habitual y una recomendacin de la OMS que se realice un alumbramiento
dirigido suministrando oxitocina, con la salida del beb, dado que se ha demostrado
que acortando el alumbramiento a como mximo 30 minutos se reduce el riesgo de
hemorragia postparto.
Presentacin, Posicin, Actitud y Situacin
Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre.

Actitud Fetal
66

Este trmino indica la relacin

(cabeza, tronco y extremidades).

que guardan entre si las diversas partes fetales

En otras palabras es la forma como el feto se relaciona o acomoda dentro de la

cavidad uterina.

Las actitudes fetales anormales son: La cabeza extendida hacia atrs u otras partes
del del cuerpo extendidas o colocadas detrs de la espalda.
Estas actitudes anormales fetales pueden aumentar el dimetro de la parte que se
presenta en el momento que pasa a travs de la pelvis, lo que incrementa la dificultad
del nacimiento.

Presentacin
Es el polo de presentacin fetal que se ofrece o que toma contacto con el estrecho
superior de la pelvis materna y que puede ser capaz de desencadenar el trabajo de
parto.

67

Posicin Fetal
Es la relacin que
flancos maternos
madre.

guarda el dorso con los

derecho e izquierdo de la

Mecanismos del Trabajo de Parto

Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto
de parto.
Trabajo de parto en las presentaciones de occipucio
Encajamiento: Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el dimetro
biparietal del feto est a nivel del estrecho superior.
El encajamiento sucede en las ltimas semanas del embarazo o puede no ocurrir
hasta una vez iniciado el parto
La forma de encajamiento ms frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior
Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino
del dimetro pubo-sacro.

Asinclitismo: El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas:

Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro

68

Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es
el parietal posterior
Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus
menores dimetros a los mayores de la pelvis.

Descenso: Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la

condicin indispensable para que suceda. Se inicia en la ltima etapa de
dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace ms rpida
despus de 8 cm
Depende de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que
este en el fondo. En menor grado la presin del lquido amnitico, y de la extensin y
estiramiento del feto.
En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas
ambas sucesos son conjuntos.
Intervienen tambin las contracciones abdominales y del diafragma.

Flexin: Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna

resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis
Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexin,
ponindose el mentn en contacto con la horquilla esternal. Mediante este movimiento
el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipitobregmatico
de 9.5 cm.

69

El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al

cuerpo.
Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilndrica
Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna.

Rotacin Interna: El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin.
En esta rotacin el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su
posicin original, pasa a una posicin occipito-pubica, la ms frecuente en la
expulsin.
Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipitosacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada
El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no est
completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge. Esta rotacin es indispensable
para completar el parto normal.

Extensin: Es producto de 2 fuerzas:

La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera

El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera

La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el
margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco
hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.
70

Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir

antes de que la cabeza
alcance el orificio vulvar.

Rotacin Externa: Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin
que tenia antes de la rotacin interna.
Se produce porque en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo
los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la
posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del
estrecho medio.
De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad
sacra.
Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la
tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha.

Expulsin: La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los

hombros
Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y
hueso el posterior, que distiende el perin. Posteriormente se expulsa el
resto del cuerpo.

71

Contracciones Uterinas, Dilatacin y Borramiento

Contracciones Uterinas
Normalmente hablamos de contracciones para referirnos a las contracciones de parto,
pero hay varios tipos de contracciones, cuya funcin y caractersticas varan a lo largo
del embarazo.
Para entender los diferentes tipos de contracciones es interesante saber primero
cules son las caractersticas de las contracciones uterinas. Eso nos servir para
reconocerlas mejor en el momento que se produzcan.
Segn su fisiologa, en las contracciones uterinas se puede apreciar:

Tono: la presin ms baja registrada entre las contracciones

Intensidad (amplitud): aumento de la presin intrauterina en cada
contraccin. Se mide en mmHg. Las contracciones se perciben
aproximadamente a partir de los 10 mmHg y las de entre 25-30mmHg de
intensidad rozan los lmites de la sensibilidad dolorosa.
0: menos de 15mmHg
+: de 15 a 25mmHg, en general dura menos de 30 segundos.
++: 30 a 50mmHg y dura aprox. 45 segundos.
+++: ms de 50mmHg y dura ms de 60 segundos.
Frecuencia: nmero de contracciones producidas en 10 minutos.
Intervalo: el tiempo entre los vrtices de dos contracciones.
Actividad uterina: intensidad por frecuencia, se expresa en mmHg por 10
minutos.

Tipos de contracciones:

Contracciones A (o de Alvarez): se presentan en las etapas iniciales y hasta

las 28 semanas. Son de muy baja intensidad (2-4 mmHg) y de escasa
frecuencia. No son percibidas nunca por la embarazada.

Contracciones focales: Son contracciones de poca intensidad (menos de

10mmHg) localizadas en pequeas areas del tero. Por lo general, se
producen como reaccin a un movimiento del beb.

Contracciones generalizadas: comienzan en un rea pero se extienden al

resto del tero. Se pueden producir por movimientos del beb o por esfuerzos
o cambios de posicin de la madre.

Contracciones de Braxton Kicks: tienen una intensidad de entre 10-15

mmHg. Se propagan en un rea mas grande del tero, la tripa se endurece
pero no hay dolor. Duran aproximadamente entre 30 y 60 segundos. Su
frecuencia es baja (1/hora), pero aumentan a medida que se desarrolla el
embarazo. Pueden aparecer desde la semana 13 pero lo normal es que
empiecen a notarse hacia la segunda mitad del embarazo. Son contracciones
irregulares, arrtmicas e indoloras.

72

Contracciones preparto: Son contracciones ms intensas que las de Braxton

Hicks pero no son las del trabajo de parto propiamente dichas. Pueden
aparecer unos das antes del parto e indican que el momento est por llegar.
Su funcin es la de madurar y ablandar el cuello del tero. Son ms frecuentes
y pueden causar alguna molestia Su intensidad es de 20 mmHg aunque
pueden llegar a 30 mmHg cada 5-10 minutos pero no son rtmicas.

Contracciones de parto: son regulares, progresivas e intensas. Se producen

cada perodos regulares con una frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10
minutos. Van aumentando su duracin llegando a durar aproximadamente
entre los 60 y 90 segundos. Y son dolorosas, su intensidad es superior a
30mmHg y en el expulsivo pueden alcanzar los 60 mmHg.

Dilatacin
La dilatacin es la primera fase del parto. Se inicia cuando el cuello del tero ya ha
borrado y se ha expulsado el tapn mucoso que tapaba el tero para proteger al feto.
En un tiempo que vara con cada gestante (puede ser en unas horas o en unos das),
con la dilatacin el tero se expande para facilitar la expulsin del feto.
Este proceso de expansin del tero se realiza de forma progresiva. Normalmente
transcurren alrededor de ocho horas hasta alcanzar los 3-4 centmetros de dilatacin.
Aunque este tiempo puede ser mayor o menor en algunas mujeres. A esta primera
fase se le llama dilatacin pasiva o latente. Las contracciones en esta fase se sienten
cada 10-12 minutos y cada vez son ms frecuentes, intensas y dolorosas.
Durante el embarazo el cuello uterino debe mantenerse cerrado. Una vez que el parto
se acerca, poco a poco va a abrirse. Se puede decir que se ha iniciado el parto,
cuando la dilatacin es de 3 centmetros con un cuello de tero borrado en al menos
un 80% y presencia de contracciones uterinas rtmicas, progresivas, de intensidad
moderada y que son dolorosas, estas contracciones ayudan a que el cuello uterino se
dilate y que el feto vaya bajando por el canal del parto.
La analgesia epidural lumbar es una tcnica eficaz para alivio del dolor del trabajo de
parto, con escasas contraindicaciones y baja frecuencia de complicaciones. Cuando
las contracciones ya son intensas y se ha adquirido un cierto grado de dilatacin del
cuello uterino y siempre que la gestante lo desee, se puede administrar la anestesia
epidural.
Cuando ya has dilatado 3-4 centmetros entonces ya pueden ponerte la epidural,
el lmite para administrarla son 8 centmetros de dilatacin.

Borramiento
El borramiento del cuello uterino es una parte del proceso de parto que indica la
distancia o ancho que el mismo ha dilatado antes del parto. Durante ste, el cuello
uterino se ablanda lentamente y se ensancha a medida que el beb desciende ms y
ms en el canal de parto. Otro trmino para la borradura del cuello uterino es el
adelgazamiento cervical. Este proceso es seguido por porcentajes numricos. El
73

proceso de borradura de cuello uterino puede comenzar varias semanas antes del
parto real.

Antes del parto, el cuello uterino de una mujer es grueso y largo. Es acortado y
adelgazado a medida que se acerca el parto. Esto es lo que significa la borradura de
cuello uterino. Ya que es parte del cuerpo de una mujer, es ensanchado para aceptar
el parto de un beb, el "tapn" que sella el tero del ambiente exterior es liberado. La
gama de borradura de cuello uterino se interpone entre 0 y 100 por ciento. Cuando el
100 por ciento de borradura de cuello uterino es alcanzado, el beb est listo para
nacer.

Expulsin y Alumbramiento
Expulsin
El expulsivo empieza cuando se alcanza la dilacin completa y acaba en el momento
en que el beb sale completamente al exterior.
Durante esta fase es normal que la madre empiece a notar una necesidad de apretar,
muy parecida a la de hacer de vientre, que se conoce como pujos. De hecho,
los pujos maternos representan una ayuda importante para ayudar a salir al beb. En
un parto normal, el beb sale mirando hacia atrs, es decir, mirando hacia el suelo si
la madre est estirada. Esto es debido a la forma ovalada de la ltima parte estrecha
que tiene que atravesar el beb antes de salir (entre el pubis y el coxis). Si la cara del
beb mira hacia atrs es porque esto le permite apoyar la nuca en el pubis de la
madre y es la forma de salir ocupando menos espacio.
La fase de expulsivo puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha
administrado anestesia peridural puede ser ms larga. Igual que con la dilatacin,
suele ser ms rpido cuando la mujer ha tenido ms hijos.
Alumbramiento
74

La tercera etapa del parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsin de la

placenta.
En la gua sobre la atencin al parto normal se recomienda el manejo activo o dirigido
de la tercera etapa del parto, es decir, la administracin de oxitocina intravenosa para
disminuir el riesgo de hemorragia postparto y acortar la duracin de este periodo. Sin
embargo, el alumbramiento espontneo, sin utilizacin de frmacos, es una opcin
aceptable para aquellas mujeres que, teniendo un riesgo bajo de hemorragia, lo
prefieran.
Si el alumbramiento es dirigido, es decir con administracin de oxitocina, la expulsin
de la placenta se produce normalmente en el transcurso de 30 minutos tras el
nacimiento, mientras que en el caso de alumbramiento espontneo se puede demorar
hasta 60 minutos.

Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto

Induccin: Consiste en provocar a voluntad la aparicin de contracciones en el tero
grvido, antes del inicio espontneo del trabajo de parto, con el propsito de lograr el
nacimiento.
Conduccin: Consiste en aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones
uterinas que se iniciaron espontneamente.
Induccin
Indicada:

Electiva:

Patologa materna

Deseo de la paciente

Patologa fetal

Deseo del especialista

Indicada:

Rotura prematura de membranas.

Corioamnionitis.
Preeclamsia grave.
Hipertensin.
Estado no alentador de la FCF.
Embarazo postrmino.
Macrosoma fetal

Tcnicas de maduracin cervical

Farmacologicas: Prostaglandina E2, Prostaglandina E1, Oxitocina.
Mecanicas: Catetr transcervical, Dilatadores cervicales, Despegamiento de
membranas.
Ruptura de Membranas

75

La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amnitico antes de

que comience el trabajo de parto. El saco contiene lquido amnitico y al beb en
desarrollo. Con la RPM, el lquido amnitico dentro del saco pierde o sale en grandes
cantidades por la vagina. Esto tambin se conoce como romper fuente.
Cuanto ms temprano se rompe fuente, ms grave es para la embarazada y para el
beb.

Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo de

parto.
Ruptura Oportuna: cuando sucede espontneamente al trmino del primer
periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatacin completa). Esto con
frecuencia se llama romper la fuente.
Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado por el mdico de manera
instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.
Retardada: es aquella que no se presenta despus de 30 minutos de
alcanzada la dilatacin completa del cuello uterino.

Periodo de latencia: es el tiempo transcurrido desde el momento en que se rompen

las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El 80% tiene un
periodo de latencia de mximo 72hrs.
Causas:

Deficiencia de vitamina C y cobre.

Embarazo previo con ruptura de membranas pretrmino (antes de la semana
37).
Placenta previa.
Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.
Tabaquismo durante el embarazo.
Causas desconocidas.
Condicin socioeconmica baja (por la menor probabilidad de recibir cuidados
mdicos prenatales adecuados)
Infecciones de transmisin sexual como por ejemplo, la clamidia y la gonorrea.
La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son condicionantes de
una ruptura prematura de membranas.
Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de
movimientos fetales y del tero mismo, aplastamiento, estiramientos o
modificaciones en su estructura. (cadas, estornudos fuertes, coito).

Complicaciones:

Infeccin puerperal. Es aqulla que se desarrolla en el tracto genital despus

del parto con fiebre de ms de 38C y peligro de muerte.

Otras complicaciones incluyen:

Desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente (separacin

prematura de la placenta de la matriz), la compresin del cordn umbilical y
prolapso del cordn (salida por va vaginal antes de la cabeza del beb).
El parto por cesrea.

Fetales:
76

bitos (muerte del beb dentro del tero).

Falta de desarrollo de los pulmones del beb (hipoplasia pulmonar).
Sndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).
Sepsis neonatal precoz: infeccin generalizada que ocurre durante las primeras
96 horas de vida. Es causado por microorganismos adquiridos in tero o
durante el paso por el canal del parto.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Prematurez

Sntomas:
El mayor signo a vigilar es el escape de lquido de la vagina. ste puede filtrarse
lentamente o puede salir a chorros. Algo del lquido se pierde cuando se desgarra la
fuente. La membrana puede continuar presentando escapes.
Analgesia Obsttrica y Bloqueo Epidural

Analgesia Obsttrica
La Analgesia obsttrica bien conducida puede beneficiar aliviando el dolor y la
ansiedad.
Mtodos para aliviar el dolor del parto:

Psicoprofilaxia
Mtodo de Lamaze: patrones especficos de respiracin y desplazamiento
hacia un objeto fijo.

Ventajas:

Facilidad de administracin y aceptacin de la paciente.

Tipos de Frmacos:

Opioides.
Tranquilizantes.
Ketamina.

Meperidina:

Analgsico sistmico de uso ms comn.

Va de administracin E.V. o I.M.
Analgesia efectiva en 5-10 minutos.

Efectos Secundarios:

Nauseas, vmitos, depresin ventilatoria.

Hipotensin ortosttica.
Depresin neonatal.
Alteracin de la F.C.F.
Disfuncin Neuroconductual del Neonato.

Opioides agonistas antagonista

77

Butorfanol, Nalbufina.

Beneficios:

Incidencia menor de nauseas, vmitos, disforia, efecto de techo en la

depresin ventilatoria.

Butorfanol: Desventaja: Alta incidencia de sedacin materna, Dosis de 1-2 mg.

Nalbufina: 10 mg.
Ketamina: Naloxona:

Es un antagonista puro de los opioides.

Puede causar edema agudo pulmonar y hasta paro cardaco materno.
Dosis en recin nacido es: 0.1mg x kg.

Bloqueo Epidural
Es un medicamento para adormecer que se administra por medio de una inyeccin en
la espalda. Este procedimiento adormece o causa una prdida de la sensibilidad en la
mitad inferior del cuerpo. Esto disminuye el dolor de las contracciones durante el parto.
La anestesia epidural tambin puede usarse para reducir el dolor durante una ciruga
de las extremidades inferiores. Este artculo se enfoca en la anestesia epidural durante
el parto.
Cmo se aplica?
El bloqueo o inyeccin se aplica en una zona que se encuentra sobre su columna
vertebral o en la parte baja de su espalda.

Puede pedrsele que se acueste de lado o puede estar sentada.

En cualquiera de las dos formas, le pedirn contraer el estmago hacia adentro
y arquear la espalda hacia afuera.

El mdico le lavar la zona de la espalda e inyectar un poco de medicamento para

adormecer el lugar donde se coloca la aguja epidural:

El mdico introduce una aguja en la parte baja de la espalda.

La aguja se coloca dentro de un pequeo espacio por fuera de la mdula
espinal.
Una pequea sonda o catter (tubo) se le coloca en la espalda, al lado de la
columna vertebral.
Se retira la aguja.

El medicamento anestsico se administra a travs de la sonda por el tiempo que sea

necesario.

Normalmente recibir una dosis baja, debido a que es ms seguro para usted y
el beb.

78

Una vez que el medicamento haga efecto (despus de 10 a 20 minutos), usted

debe sentirse mejor. Aun as, es posible que sienta algo de presin en el recto
o la espalda durante las contracciones.
Usted puede temblar despus una anestesia epidural, pero esto es comn.
Muchas mujeres tiemblan durante el parto, incluso sin la anestesia epidural.

Es segura?
Muchos estudios han demostrado que la anestesia epidural es una forma segura de
manejar el dolor durante el parto. Aunque es poco frecuente, existen algunos riesgos.
Su presin arterial puede descender durante un corto tiempo. Esto podra provocar
que disminuya la frecuencia cardaca del beb.

Para evitarlo, usted recibir lquidos a travs de una va intravenosa (IV) para
ayudar a mantener su presin arterial estable.
Si su presin arterial muestra una cada, tal vez necesite acostarse de lado
para mantener la sangre circulando por todo su cuerpo.
El mdico tambin le puede suministrar medicamentos para subir la presin
arterial.
Una anestesia epidural puede cambiar o alterar el trabajo de parto y el parto
mismo.

Tipos de anestesia epidural

1. Anestesia epidural "ambulante": este tipo de anestesia epidural reducir su
dolor, pero usted aun ser capaz de mover las piernas. La mayora de las
mujeres en realidad no son capaces de caminar, pero pueden mover las
piernas.
2. Anestesia epidural/raqudea combinada: combina tanto la anestesia raqudea
como la epidural. Proporciona alivio del dolor mucho ms rpido. La anestesia
combinada se utiliza cuando las mujeres estn en trabajo de parto muy activo y
desean alivio de inmediato.

Etapas de la Presentacin
Durante el trabajo de parto y el parto mismo, su beb debe pasar a travs de sus
huesos plvicos para llegar a la abertura vaginal. El objetivo es encontrar el camino
ms fcil para salir. Ciertas posiciones del cuerpo hacen que el beb tenga una forma
ms pequea, lo que facilita el paso de su beb por este pasaje estrecho.
La mejor posicin para que el beb pase por la pelvis es con la cabeza hacia abajo y
el cuerpo encarando la espalda de la madre. Esta posicin se conoce como posicin
occipital anterior.
La posicin fetal hace referencia a la parte de su pelvis donde se encuentra la parte
que se presenta.
La parte que se presenta. La parte que se presenta es la parte del beb que
encabeza el camino a travs del canal del parto. En la mayora de los casos esta parte
es la cabeza del beb, pero puede ser un hombro, las nalgas o los pies.

79

Espinas citicas o isquiticas. Estos son puntos de hueso en la pelvis de la madre.

Normalmente las espinas citicas representan la parte ms angosta de la pelvis.
Posicin 0. Esto representa el punto en el que la cabeza del beb se encuentra a la
altura de las espinas citicas. Se dice que el beb est "encajado" cuando la parte
ms grande de la cabeza ha entrado a la pelvis.
Si la parte que se presenta est por encima de las espinas citicas, la posicin se
indica como un nmero negativo que va de -1 a -5.

80

Frecuencia cardiaca fetal y Sufrimiento fetal

Frecuencia cardiaca fetal
La frecuencia cardaca fetal normal en el embarazo tiene un rango de NORMALIDAD
muy amplio, es decir que va de 120 a 160 latidos cardacos por minuto, este hallazgo
de la frecuencia cardaca fetal es ms constante despus de los 2 meses de
gestacin.
Antes de los 2 meses de embarazo la frecuencia cardaca del embrin puede sobre
pasar los 160 latidos por minuto y es normal. Al inicio del embarazo la frecuencia
cardaca embrionaria puede ser menor de 120 latidos por minuto y tambin puede ser
normal, media vez no baje de los 100 latidos por minuto.
Cuando los fetos estn trnquilos o dormidos su frecuencia cardaca puede estar ms
baja, es decir por los 120-130 latidos por minuto y cuando estn activos o en
movimiento puede estar entre 150 y 160 latidos por minuto, incluso sobre pasar estos
lmites y ser normal.
La frecuencia cardaca fetal siempre es variable y extremadamente raro que siempre
tenga el mismo valor, cuando sucede esto y esta frecuencia cardaca fetal ha sido
auscultada por doppler o estetoscopio, es mejor realizar una ecografa para descartar
cualquier anomala del feto o de su medio interno como la cantidad de lquido
amnitico.

Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal se produce debido a una alteracin en el intercambio de oxgeno
entre el feto y su madre a travs de la placenta. Los mdicos hablan de sufrimiento
fetal cuando ven, a travs del monitor, que la frecuencia cardiaca del feto se altera
durante el seguimiento del parto. Cuando un mdico sospecha la existencia de la
prdida del bienestar fetal, se toman medidas como, que la madre cambie de postura
o ponerle oxgeno, pero si no hay resultados, entonces se extrae lo antes posible al
beb.
Una vez que ha nacido, el test de Apgar puede revelar el alcance de los daos que el
sufrimiento fetal ha producido en el beb. Para evitar las graves consecuencias que
tiene la disminucin de oxgeno, el feto dispone de mecanismos de defensa frente a la
alteracin del recambio gaseoso de la placenta. Uno de ellos es el exceso de
vellosidades que tiene la placenta y que determina que la superficie de intercambio
sea muy extensa. Otro es la afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno, que es
mayor. Y, por ltimo, en los tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis, que les
permite una pervivencia en situaciones deficitarias de oxgeno.
Causas:
. Causas maternas. Algunas afecciones maternas, que conllevan una alteracin de la
calidad de la sangre que llega al feto, implican una disminucin del aporte
transplacentario de oxgeno. Estas afecciones pueden ser:

Hipotensin arterial. Implica una disminucin del flujo de sangre arterial

materna hacia la placenta y puede estar producida por una hemorragia aguda
81

durante el embarazo, por la ingesta de frmacos hipotensores o por el

sndrome de decbito supino, que se produce por la compresin de la vena
cava inferior por el tero gestante.
Hipoxia materna. Ciertas cardiopatas, unaanemia grave o una insuficiencia
respiratoria pueden hacer disminuir el flujo placentario de oxgeno hacia el feto
durante el embarazo.
Acidosis materna. Se produce en las gestantes con diabetes
insulinodependientes, que se descompensan. El fracaso renal y los trastornos
metablicos importantes dan lugar a acidosis por agotamiento de las reservas
de glucosa. Todo esto da lugar al paso de radicales cidos de la madre al feto.
Hipertensin arterial. Tanto la hipertensin arterial crnica (HTA) como
la hipertensin inducida por el embarazo, pueden dar lugar a un crecimiento
intrauterino retardado y a sufrimiento fetal.

Reacciones fetales ante el sufrimiento:

Lesin reversible. Es la ms frecuente. La funcin celular se ve afectada, pero

se puede restituir la funcin normal y no deja secuelas.
Lesin irreversible. Se produce cuando existe muerte celular de parnquimas,
que no se regeneran. Quedan secuelas como lesiones cerebrales.
Muerte fetal o neonatal. Cuando la interrupcin de oxgeno es intensa y
duradera produce una lesin de parnquimas imprescindibles para la vida, que
tiene como consecuencia la muerte intratero u horas despus del nacimiento.

Expulsin y Episiotoma
Expulsin
La etapa de expulsin ocurre cuando el cuello del tero est completamente dilatado y
ya no bloquea la cabeza del beb. Ahora existe un nuevo pasaje a travs del cual
usted empujar a su beb, desde el tero y hacia abajo a travs del canal de
nacimiento y dar a luz.
Las contracciones pueden llegar a disminuir justo antes de experimentar la necesidad
de pujar al beb. Deber aprovechar este tiempo para tomar un pequeo descanso
antes de la expulsin. La duracin de esta etapa varia respecto de la posicin y el
tamao del beb, y de su habilidad de pujar con las contracciones. Para las madres
primerizas la duracin promedio de esta etapa varia de 1 a 2 horas. En algunos casos,
82

esta etapa puede durar ms de 2 horas, en caso de que la madre y el beb lo toleren.
Normalmente, un beb nace con su cara viendo hacia la espalda de la madre (posicin
anterior). Sin embargo, algunos bebs miran hacia el abdomen materno (posicin
posterior). Los bebs con posicin posterior pueden llegar a tener ms dificultad para
pasar a travs de la pelvis, lo que puede hacer que la etapa de expulsin se dificulte o
que dure ms de 2 horas.

83

Episiotoma
Una episiotoma es un corte quirrgico que se realiza justo antes del parto en el rea
muscular, que est entre la vagina y el ano (el rea llamada perineo) para ampliar la
apertura vaginal.
Cules son los riesgos?

El corte puede desgarrarse y aumentar de tamao durante el parto. El desgarre

puede llegar hasta el msculo alrededor del recto o incluso hasta el recto
mismo.
Puede haber ms hemorragia.
El corte y los puntos de sutura pueden infectarse.
Las relaciones sexuales pueden ser dolorosas durante los primeros meses
despus del nacimiento.

Tipos de episiotoma:
La incisin de la episiotoma mide entre uno y tres centmetros y puede ser central o
mediolateral. La central va en vertical desde la vagina hacia el ano, y la mediolateral,
desde la vulva hacia un lado u otro del perin, en lnea oblicua. La eleccin depende
del mdico.
Equipo para atencin de parto
Cada equipo de mdicos y enfermeras que trabaja en la sala de partos debe tener
acceso inmediato a un amplio rango de instrumentos mdicos. Dar a luz viene con la
posibilidad de numerosos desafos y sin dicho equipo, la habilidad de manejar
situaciones inesperadas se vuelve ms difcil. Ya sea que el beb venga de nalgas o
en plano transversal, la sala de partos debe estar preparada.

Monitor fetal
Ventosa
Frceps
Cureta
Equipo quirurgico

Administracin de oxitocina
La inyeccin de OXITOCINA est indicada por el mdico quien elige la induccin para
la labor, por conveniencia en un embarazo a trmino.
Preparto: OXITOCINA parenteral est indicada para el inicio o mejoramiento de las
concentraciones uterinas, se consideran las condiciones del feto y la madre para el
parto vaginal. Est prescrito para iniciar la induccin de labor en pacientes con
indicacin mdica como es en: problemas de Rh(-), diabetes materna, preeclampsia o
ruptura prematura de membranas y en el parto; y como adyuvante en el manejo de
aborto inevitable.
84

En el primer trimestre se usa como 1a. Terapia para curetaje, en el segundo trimestre
en el aborto.

Posparto: OXITOCINA es indicada para producir contracciones uterinas durante el 3er.

Estadio de labor y en el control de sangrado postoperatorio, hemorragia.
La dosis de OXITOCINA est determinada por la respuesta uterina.
Induccin al parto o estimulacin de las contracciones: Debe ser administrado en
forma de perfusin intravenosa gota a gota o, de preferencia, por medio de una bomba
de perfusin de velocidad variable. Para la perfusin gota a gota se recomienda
mezclar aspticamente de 5 a 10 U.I. (1 a 2 ml) de OXITOCINA en una solucin
fisiolgica y agitarse vigorosamente para asegurarse que la mezcla contiene 10 mU
(miliunidades) de OXITOCINA por ml.
La velocidad inicial de perfusin se deber fijar a 1-4 mU/min (2-8 gotas por min).
Puede acelerarse gradualmente a intervalos no inferiores a 20 minutos, hasta
establecer unas caractersticas de contraccin anlogas a las del parto normal. En el
embarazo casi a trmino, esto se puede conseguir a menudo con una velocidad de
perfusin inferior a 10 mU/min (20 gotas/min), siendo la velocidad mxima
recomendada de 20 mU/min (40 gotas/min).

UNIDAD 7; COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

INFECCION PUERPERAL
La infeccin puerperal es una de las complicaciones postparto, una inflamacin
sptica, localizada o generalizada, que se produce en los primeros 15 das tras el
parto como consecuencia de las modificaciones y heridas que el embarazo y parto
causan sobre el aparato genital.
Esta infeccin era frecuentemente conocida como fiebre puerperal, poniendo el
nfasis en uno de sus sntomas, aunque este nombre ya no se considera adecuado
para describirla y se opta por infeccin postparto o puerperal que engloba otros
sntomas importantes que enumeraremos a continuacin.
La causa de la infeccin puerperal es una infeccin por bacterias normalmente
encontradas en una vagina saludable. Estas bacterias pueden infectar el tero, la
vagina, los tejidos contiguos y los riones.
La infeccin suele ocurrir en el tero y causa inflamacin. La causa ms frecuente de
infeccin postparto es la endometritis o inflamacin del revestimiento interior del tero.
Tambin puede haber flebotrombosi, esto es, inflamacin de las venas del tero).
85

Tambin puede afectar la vagina, la vulva, el perineo (rea entre la vagina y el recto,
en las episiotomas), el cuello del tero o el peritoneo (membrana que cubre los
rganos abdominales, peritonitis).

Sntomas de la infeccin puerperal

Fiebre y escalofros durante dos o mas das despus del primer da postparto
(primer da despus del parto).

Dolor de cabeza y dolores musculares.

Prdida del apetito.

Flujo vaginal maloliente: los loquios normalmente tienen un olor similar al flujo
menstrual, un olor diferente puede ser signo de infeccin.

Dolor de barriga.

Malestar general.

Fuentes de la infeccin postparto

Como hemos sealado, la endometritis es la fuente ms comn de infeccin posparto.
Otras fuentes de infecciones postparto incluyen: infecciones de la herida
postquirrgica (cesrea o episiotoma), celulitis perineal, mastitis, complicaciones
respiratorias de la anestesia, los productos retenidos de la concepcin, infecciones del
tracto urinario (ITU) y flebitis plvica sptica.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo que predisponen a la infeccin puerperal son muy variados:

Factores generales: todas aquellas afecciones que disminuyen las defensas

orgnicas de las mujeres. Durante el embarazo, tenemos la anemia, diabetes, y
otras enfermedades coincidentes con la gestacin. Tambin factores
socioeconmicos, medios spticos, falta de cuidados prenatales, y relaciones
sexuales durante el embarazo.

Son ms importantes los factores en relacin con la patologa del parto. La

corioamnionitis (infeccin de las membranas placentarias y del lquido amnitico)
propicia la infeccin materna ulterior. Los tactos repetidos, la rotura prematura de
membranas, maniobras exploratorias, hemorragias durante el parto, parto

86

prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del alumbramiento y

retencin de restos placentarios tambin suponen riesgos.

Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el

principal factor clnico predisponente debido a su mayor frecuencia. Los riesgos
aumentan si la intervencin se realiza de urgencia, adems estn los riesgos de
la anestesia general. Otras intervenciones como el frceps (asociado a desgarros
del canal genital), incrementan el riesgo de infeccin.

La infeccin es una de las complicaciones postparto que se suele curar con el

tratamiento mdico adecuado tras siete o diez das.
Sin embargo, puede haber algunas complicaciones, como cogulos sanguneos en las
venas profundas de la pelvis o el absceso plvico, shock, cicatrices, infertilidad y
envenenamiento de la sangre (aunque ocurre rara vez, puede ser mortal).
Estos son, en resumen, los puntos ms importantes que debemos conocer de la
infeccin puerperal, una complicacin poco frecuente pero que debe ser detectada y
tratada de inmediato.

Sangrado vaginal entre perodos

El sangrado vaginal ocurre entre los perodos menstruales mensuales de una mujer.
Dicho sangrado se puede denominar "sangrado intermenstrual".
Consideraciones
El flujo menstrual normal dura unos cuatro das (ms o menos 2 a 3 das), ocasiona
una prdida de sangre total de 30 a 80 ml (aproximadamente de 2 a 8 cucharadas) y
normalmente se presenta cada 28 das (ms o menos 7 das).
El sangrado vaginal que ocurre entre perodos o despus de la menopausia puede ser
causado por diversos problemas, la mayora benignos y tratables. Algunas veces, el
sangrado vaginal puede deberse a un cncer o precncer, as que cualquier sangrado
inusual debe ser evaluado oportunamente. El riesgo de cncer se incrementa a
aproximadamente el 10% en las mujeres con sangrado posmenopusico.
Verifique que el sangrado provenga de la vagina y no del recto o en la orina. Insertar
un tampn en la vagina confirmar si la fuente del sangrado es la vagina, el cuello
uterino o el tero.
Un examen exhaustivo por parte del mdico con frecuencia es la mejor manera de
detectar la fuente del sangrado. Este examen se puede realizar incluso mientras se
87

est presentando el sangrado; por lo tanto, no se demore para hacerse un examen

slo por que est sangrado actualmente.

Causas
Miomas uterinos o plipos uterinos o cervicales.

Cambios en los niveles hormonales.

Inflamacin o infeccin del cuello uterino (cervicitis).

Lesin o enfermedad en la abertura vaginal (causada por relaciones sexuales,

infeccin, plipo,verrugas genitales, lcera o venas varicosas).
Uso de DIU (puede causar manchado ocasional).

Embarazo ectpico.
Aborto espontneo.

Otras complicaciones del embarazo.

Resequedad vaginal debido a la falta de estrgenos despus de

la menopausia.
Estrs.

Inicio o suspensin de estrgenos o de pldoras anticonceptivas.

Tiroides hipoactiva (funcin tiroidea baja).

Uso de diluyentes de la sangre (anticoagulantes).

Cncer o precncer del cuello uterino, del tero o, muy rara vez, de las trompas
de Falopio.
Biopsia u otros procedimientos en el cuello uterino o el endometrio.

HEMORRAGIAS
La hemorragia posparto puede presentarse durante las primeras 24 horas (y en este
caso se denomina temprana), o dentro de las seis semanas tras el parto (tarda). Su
pronstico es peor si se presenta en las primeras 24 horas. Es una de las mayores
causas de mortalidad materna, junto a las infecciones.
Una hemorragia posparto puede deberse a varias causas:

Atona uterina: los msculos uterinos no se contraen tras la expulsin de la

placenta, lo que impide que puedan cerrarse los vasos sanguneos situados en la
zona.

Desgarros del canal del parto: en partos difciles se pueden producir

traumatismos y laceraciones, por lo que es importante revisar el canal del parto tras el
nacimiento del beb. Un sangrado excesivo y de color rojo brillante puede ser signo de
la existencia de desgarros.
88

Retencin de restos placentarios: residuos de la placenta pueden quedar

adheridos a la pared del tero, y se produce hemorragia porque ste no se contrae
para evitarla. Para expulsar todos los restos se administra oxitocina.
Tratamiento de la hemorragia posparto
El mejor tratamiento es la prevencin, identificando los posibles factores de riesgo
(miomas uterinos, anemia,gestaciones mltiples o antecedentes de hemorragias
puerperales en otros embarazos, entre otros).
Administrar oxitocina suele asegurar la contraccin uterina y reducir las prdidas de
sangre, y en ocasiones el frmaco se utiliza asociado a un masaje del tero.
Se deben explorar el tero, el crvix y la vagina, en busca de posibles desgarros. Es
importante revisar la placenta y comprobar que est completa y, en caso contrario,
extraer los residuos.

TROMBOFLEBITIS
Trombosis
Alrededor de 1 % de las purperas desarrollan problemas tromboemblicos. La tromboflebitis
es una infeccin del endotelio vascular con la formacin de cogulos que se adhieren a la
pared vascular del vaso. Suele afectar las venas de las piernas, entre estas: las venas
femorales, poplteas y safenas (Fig. 8.6).

Valoracin
Aunque la tromboflebitis femoral se suele manifestar 10 das despus del parto, puede
ocurrir hasta el vigsimo da.
El factor responsable de esta enfermedad es la estasis venosa, que en el puerperio est
determinada por la desaparicin de los cambios hemodinmicos desarrollados durante el
embarazo, y las modificaciones hematolgicas que se producen despus del alumbramiento
para asegurar una buena hemostasia.
Los factores predisponentes son:

89

1.

Obesidad.

2.

Mayor edad de la mujer.

3.

Multiparidad.

4.

Anestesia en el parto.

5.

Intervencin quirrgica.

6.

Estasis venosa por inactividad prolongada.

7.

Antecedentes de trombosis venosa.

8.

Anemia.

9.

Enfermedad cardaca.

10. Empleo de estrgenos para la supresin de la lactancia materna.

11. Varicosidades.
Cuadro clnico
Los sntomas obedecen a la formacin de un cogulo que interfiere con la circulacin
sangunea de regreso, estos son:
1.

Dolor.

2.

Rigidez.

3.

Palidez de la piel.

4.

Hinchazn de pantorrilla o muslo.

5.

Malestar.

6.

Escalofros.

7.

Fiebre.

Es importante la observacin y valoracin de los factores predisponentes que se realiza

mediante:
1.

Valoracin de las piernas de la mujer para evidenciar: edema, cambios de

temperatura y dolor a la palpacin.

2.

Atencin de cualquier queja de dolor en la pierna, regin inguinal o parte baja del
abdomen.

3.

Fiebre.

1.

generalizadas.

90

Acciones de enfermera independientes

Los cuidados de enfermera incluyen:
1.

Movilizacin de la mujer.

2.

Evitar compresin de las extremidades inferiores.

3.

Observar los efectos de los medicamentos suministrados.

4.

Elevar las piernas cuando la mujer est sentada.

5.

No debe dar masaje ni frotaciones a la pierna afectada.

Acciones de enfermera dependientes

1.

Suministrar heparina profilctica por prescripcin.

2.

Suministrar analgsicos para el dolor.

3.

Terapia de calor o fro sobre los vasos afectados.

Tromboflebitis plvica
Es una complicacin grave que puede ocurrir junto con las infecciones plvicas graves
durante el puerperio.
Valoracin
En general, ocurre alrededor de la segunda semana despus del parto. Se puede presentar
con trombosis de la vena ovrica o como un cuadro de fiebre enigmtica, por lo general
subclnica.
Cuadro clnico
El cuadro clnico se caracteriza por las manifestaciones clnicas siguientes:
1.

Fiebre alta.

2.

Dolor plvico y sensacin de masa.

3.

Escalofros.

4.

Malestar general.

5.

Las mujeres que padecen trombosis plvica se suelen deprimir.

MASTITIS
La mastitis se refiere a un proceso inflamatorio mamario ocasionado por una infeccin
bacteriana. Aunque se puede presentar en mujeres que no estn lactando es ms
frecuente observar esta afeccin durante el periodo de lactancia materna cuando los
91

cambios anatmicos y fisiolgicos que sufren las mamas, aunados al trauma local que
ejerce la succin del beb, las hacen ms susceptibles de sufrir lesiones y por ende,
infecciones.
Esta entidad representa la patologa infecciosa ms frecuente del periodo post parto y
probablemente la causa ms frecuente de infecciones mamarias en la vida de una
mujer. A pesar de esto, la frecuencia con que se manifiesta es bastante baja: 1-3
casos por cada 100 mujeres. La infeccin mamaria es tan infrecuente fuera de la
lactancia que cuando se nos menciona la palabra mastitis automticamente pensamos
en el periodo post-parto y lactancia materna. La infeccin es usualmente unilateral.
Llama la atencin que a pesar del trauma repetitivo ocasionado por la succin vigorosa
del beb (aun cuando el beb ya tiene dientes) los casos sean bastante pocos.
Muchos de nosotros sabemos y muchas han experimentado las molestias que genera
la lactancia materna en sus primeros das: dolor y rotura del pezn y la areola, y a
pesar de esto la madre es capaz de seguir amamantando sin presentarse mayores
problemas.
Por que se origina?
Esta es una infeccin bacteriana de la mama lactante originada por la invasin de
bacterias a travs de pequeas fisuras y excoriaciones de la areola y el pezn que han
sido producidas por el efecto traumtico de la succin del beb. Tpicamente, la
mayora de los casos se presentan en las primeras semanas despus del parto.
Aunque algunos autores dicen que se puede presentar en cualquier momento, lo cierto
es que la mayora de los casos que he manejado han ocurrido entre la segunda y la
sexta semana despus del parto o cesrea. Afortunadamente el manejo es muy
sencillo y solo un par de veces he tenido que hacer algn procedimiento de ciruga
menor.
Como se manifiesta?
Una vez que las bacterias han penetrado el tejido mamario a travs de excoriaciones
de la areola o el pezn, lo mismo que ocurrira con cualquier herida en la piel, las
bacterias crecen localmente y se genera una reaccin inflamatoria que se empieza a
notar por un poco de dolor en alguno de los lados de la mama, especialmente en los
cuadrantes externos; posteriormente se comienza a sentir ms caliente esa zona y
empieza a aparecer una coloracin rosada de la piel localizada sobre el sitio de la
infeccin. Con cierta frecuencia la paciente cuenta que ha tenido algunos episodios de
escalofros y fiebre (38-39,5*C). Refiere tambin que hay dolor cada vez ms intenso
al tacto o cuando amamanta al beb pero que cuando vaca la leche de los senos se
siente un poco aliviada. Es posible exprimir cierta cantidad de pus a travs de algunos
de los orificios del pezn. Casi invariablemente solo se ve afectada una mama
Como se diagnostica ?

92

El diagnostico es muy fcil y aunque podra hacerse con solo hablar por telfono con
la paciente (esto es muy frecuente en nuestro pas), debe evitarse esta practica ya que
los senos deben examinarse exhaustivamente para determinar el grado de afeccin y
descartar complicaciones, dar instrucciones idneas y seleccionar correctamente el
tratamiento.
Cual es el Tratamiento?
Tu mdico te indicar antibiticos (opcional), analgsicos y te dar instrucciones
particulares para tu caso. La medida ms efectiva en el manejo de este problema es
vaciar completamente los senos con regularidad: amamantando, manualmente o
usando Tiraleche. As mismo, se recomienda tomar abundantes lquidos durante el
da y utilizar medicamentos para controlar el dolor y la fiebre si existe. La lactancia se
mantiene usando los antibioticos, no le pasa nada al beb
Cuales son las complicaciones?
La complicacin ms frecuente es el Absceso Mamario: cuando la infeccin es
tratada tardamente el crecimiento bacteriano y la lesin tisular son considerables, se
establece una cavidad que se llena de pus, la mama se aprecia muy inflamada,
caliente y con una zona muy roja y dolorosa. El aspecto de la paciente sugiere
enfermedad, hay malestar general y fiebre, debido al dolor local la paciente no da
pecho con el seno afectado por lo que la congestin lctea empeora aun ms el dolor
que la paciente ya tiene. Esta complicacin puede aparecer en 5-11% de las mujeres
que tienen una mastitis

UNIDAD 8;PATOLOGIAS GINECOLOGICAS

TRANSTORNOS DEL RITMO

SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL

Es la prdida de sangre proveniente del tero que no est relacionada con un

padecimiento orgnico ni con causas obsttricas, que produce cambios en la
frecuencia, duracin o cantidad del ciclo menstrual. Causas frecuentes en edad
reproductiva
Leer ms
Adenomiosis
Carlos Antonio Rivera Santiago mayo 1, 2015 Ginecologa y Obstetricia No hay
comentarios
93

La adenomiosis es una extensin del tejido endometrial en el miometrio. Se desarrolla

en mujeres que ya han dado a luz a algn producto previo durante su cuarta o quinta
dcada de vida. Este trastorno es extremadamente
Leer ms
Endometriosis
Carlos Antonio Rivera Santiago mayo 1, 2015 Ginecologa y Obstetricia No hay
comentarios

La endometriosis es la presencia y proliferacin de tejido endometrial funcional,

glndulas y estroma fuera de la cavidad uterina. Factores de Riesgo Los principales
factores de riesgo para endometriosis son: Menarca a temprana edad. Alteraciones
menstruales (hipermenorrea).
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Dismenorrea
Carlos Antonio Rivera Santiago mayo 1, 2015 Ginecologa y Obstetricia No hay
comentarios

Es el dolor durante la menstruacin de tipo clico en la porcin inferior del abdomen,

presente durante al menos tres ciclos menstruales; su evolucin clnica vara entre 4 h
y 4 das. Se clasifica en: Dismenorrea primaria.
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Trastornos menstruales: Definiciones
Carlos Antonio Rivera Santiago abril 28, 2015 Ginecologa y Obstetricia No hay
comentarios

94

Implica prdida de la periodicidad, y duracin o cantidad normal de menstruacin no

debida a causas orgnicas, las cuales deben descartarse primero.

PRINCIPALES RAZONES DEL SANGRADO

El sangrado vaginal es parte normal de la menstruacin. Sin embargo, tambin
puede indicar una serie de problemas mdicos y ginecolgicos.

Enfermedades orgnicas-hormonales diversas,

Lesiones del cervix o cuello uterino,

Lesiones en el endometrio,

Embarazo extrauterino,

Amenaza de aborto.

Causas
Entre las causas ms frecuentes estn:

Cambios en los niveles hormonales,

Inicio, suspensin o olvido de estrgenos o de pldoras anticonceptivas,

Embarazo ectpico,

Aborto espontneo,

Otras complicaciones del embarazo,

Fibromas o plipos uterinos,

Sequedad vaginal debido a la falta de estrgenos despus de la menopausia,

Estrs,

Cncer del cuello uterino,

Biopsia u otros procedimientos en la zona,

Infecciones o lesiones vaginales,

Uso de DIU,

Hipotiroidismo,

95

Uso de anticoagulantes.

Tratamiento
Se realizar tras un examen ginecolgico exhaustivo, dependiendo de las causas.
El sangrado vaginal fuera de la menstruacin requiere consulta mdica inmediata,
especialmente si se est embarazada.

PATOLOGIAS DE LA VULVA.

Lesiones pigmentarias y vasculares.

Las lesiones pigmentadas de la vulva son frecuentes en la poblacin en general.
Aproximadamente 1 de cada 10 mujeres tendr una lesin pigmentada vulvar en su
vida1, 2. En contraste con las lesiones melanocticas de la piel completamente
queratinizada, las lesiones pigmentadas en la vulva pueden tener una apariencia
diferente, tanto macroscpica como histolgicamente. Los diagnsticos diferenciales
incluyen las lesiones que contienen melanina como la melanosis, melanoma maligno,
pigmentacin inducida por drogas, nevos, entre otros3 . As como lesiones que
parecen pigmentadas, pero no contienen melanina, como lesiones vasculares,
comedones y queratosis seborreicas4 (Cuadro 1). Aunque la gran mayora de estas
lesiones son benignas, aquellas que no pueden ser diagnosticadas definitivamente por
la clnica, deben ser biopsiadas. A continuacin presentamos cuatro casos de lesiones
pigmentadas de la vulva con diferentes diagnsticos, conductas teraputicas y
pronsticos.
Las lesiones pigmentadas benignas de vulva, tales como las queratosis seborreicas,
los nevos, verrugas pigmentadas, la melanosis, si bien son relativamente frecuentes,
obligan a establecer diagnsticos diferenciales con patologas malignas menos
frecuentes en ese sitio anatmico. El primer caso que presentamos corresponde a
melanosis vulvar. La melanosis es el trmino dado para las lesiones en las cuales el
pigmento melnico est confinado a la capa basal del epitelio escamoso. En la
inspeccin visual puede tener una apariencia similar a la del melanoma maligno.
La melanosis mucosa, que se puede ver comnmente en el tracto gastrointestinal, es
un hallazgo raro en el tracto genital femenino1 . Puede ocurrir a lo largo de la vulva
incluyendo labios menores, regin medial de los labios mayores, introito y el perineo.
Se presenta como mltiples mculas asintomticas, asimtricas que tienen las
siguientes caractersticas: color canela a negro, bordes irregulares, variacin de color
dentro de una misma lesin y son de tamao variable. Su naturaleza macular sin
textura es un factor distintivo importante de otras lesiones vulvares1 . Una vez que el
diagnstico de melanosis est hecho, es apropiado un manejo conservador, con
exmenes peridicos, documentando estabilidad del tamao, forma y color de la
lesin. Tambin la melanosis vulvar puede ocurrir como una hiperpigmentacin
postinflamatoria, tal como en pacientes con liquen escleroso5 . Si bien las pacientes
96

con melanosis vulvar parecen no tener ningn aumento de riesgo de melanoma ni

carcinoma de clulas escamosas, como se ha reportado una posible asociacin entre
el liquen escleroso y el melanoma, un enfoque razonable sera seguir estas pacientes
en un intervalo regular4 . La paciente del segundo caso es un ejemplo de
hiperpigmentacin por drogas. La pigmentacin inducida por droga representa del 10
al 20% de todos los casos de hiperpigmentacin adquirida6-8. La pigmentacin es
variable, oscilando en color desde el amarillo brillante, rojo o naranja, al marrn
oscuro, gris o negro y puede comprometer las uas, el cabello, las mucosas o la piel.
Adems, la hiperpigmentacin puede ser localizada o difusa, pudiendo clnicamente
imitar enfermedades graves como melanoma, hemocromatosis, o la enfermedad de
Addison9 . La patognesis es variable de acuerdo a la medicacin responsable, y
puede involucrar la acumulacin de melanina, a veces seguida de inflamacin cutnea
no especfica y a veces empeoramiento por la exposicin solar, una acumulacin de la
droga por s misma, una sntesis de un pigmento especial por la influencia de la droga
o depsito de hierro seguido del dao de los vasos de la dermis6 . Las principales
drogas implicadas son los antiinflamatorios no esteroideos, antimalricos, amiodarona,
drogas citotxicas, tetraciclinas, metales pesados y psicotrpicos. Las caractersticas
clnicas son variables con un amplio espectro de patrones y formas al igual que la
histopatologa, pero en sta la mayora de las veces las partculas pigmentadas estn
concentradas en los macrfagos de la dermis10. El tratamiento se basa en la
interrupcin de la droga o en evitar la exposicin solar. Estas medidas mejoran las
lesiones, pero a veces la pigmentacin puede durar un tiempo largo o incluso ser
permanente

Tumoraciones vulvares
Los tumores vulvares benignos (TVB) son una patologa frecuente del tracto genital
inferior; si bien en la mayora de las veces no requieren tratamiento alguno, es
necesario el diagnstico diferencial con lesiones infecciosas o precursoras de
malignidad. Debido a su prevalencia, el mdico gineclogo debe conocer los distintos
tipos de tumores que pueden presentarse, as como su tratamiento y seguimiento. Los
TVB se pueden clasificar histolgicamente en 2 grandes grupos: qusticos y slidos.
Tumores Qusticos Mucosos Dentro de este grupo se incluyen los quistes de
Bartholino, el quiste epidermoide de inclusin, los quistes del tipo mesonfrico, los
quistes de Nuck, el quiste mucoso y otros quistes vulvares ciliados.
QUISTE DE BARTHOLINO: estos quistes por lo general se producen antes de la
menopausia y son causados por la obstruccin del conducto excretor en el ostium
vestibular, situado en la cara interna del tercio inferior de los labios mayores. Pueden
llegar a medir hasta 5 cm; son duroelsticos, dolorosos y su contenido es lquido
translcido o mucopurulento si se encuentra infectado. Estn revestidos por epitelio
escamoso, cilndrico o de transicin. Los procesos inflamatorios o infecciosos no son
poco comunes y se asocian con el gonococo, los estafilococos o anaerobios. Cuando
hay signos de infeccin, el contenido es purulento y los diferentes epitelios son
reemplazados por tejido de granulacin. En mujeres postmenopusicas, cuando estas
lesiones son recurrentes se debe estudiar la glndula por su asociacin con el
carcinoma de la glndula de Bartholino. Hay diferentes tratamientos en la literatura
como ablacin de la glndula con nitrato de plata, drenaje de los quistes, lser,
marsupializacin, escleroterapia, extirpacin de glndulas e incisin y drenaje seguido
97

por el cierre primario de sutura. El porcentaje ms bajo de recurrencias se ha

observado con marsupializacin de la glndula.
QUISTE DE INCLUSIN EPIDRMICO: ocurren a cualquier edad, incluso en recin
nacidas. Afectan los labios mayores y el cltoris. Pueden presentarse en forma nica o
mltiple, a veces miliar. Miden 2 a 5 mm, estn revestidos por epitelio escamoso y
contiene una sustancia blanquecina. No requieren tratamiento quirrgico a menos que
causen sntomas o se sobreinfecten.
QUISTE MESONFRICO: se desarrollan a partir de restos del conducto de Wolff.
Son superficiales, solitarios, de color azul y la ubicacin generalmente lateral. Estn
cubiertos por una monocapa de clulas cbicas y no ciliadas; pueden contener
msculo liso en la pared. No requieren ningn tratamiento (slo esttico).
QUISTE DEL CANAL DE NUCK (quistes mesoteliales): estn situados en la regin
superior y lateral de los labios mayores, a nivel de la insercin del ligamento redondo
en el conducto inguinal. Un tercio de stos se asocian con hernia inguinal. Estos
quistes pueden superar los 5 cm, son duroelsticos y estn constituidos por una pared
delgada de tejido conectivo revestido por clulas mesoteliales. El tratamiento es
quirrgico con la correspondiente diseccin y plstica del orificio inguinal. GUA DE
PRCTICA CLNICA Gin-61 Tumores Vulvares Benignos Dra. V. Maldonado Revisin:
0 Ao 2013 Pgina 3 de 6.
QUISTES MUCOSOS: se sitan en las glndulas vestibulares menores. Estn
revestidos por un epitelio cbicomucosecretor y a veces con metaplasia escamosa. Se
han descrito despus del tratamiento con 5-fluorouracilo y asociado con el sndrome
de Stevens-Johnson. Son ssiles, nicos, de consistencia lquida esfrica u ovoide y
tamao variable. El tratamiento es conservador o quirrgico de acuerdo con los
sntomas presentes. Tumores Slidos De La Vulva Se dividen en epiteliales
(escamosos o glandulares), mesenquimticos y de tejidos pigmentarios.
TUMORES EPITELIALES ESCAMOSOS o Plipo fibroepitelial (acrocordn): se
originan principalmente en el rea pilosa y se presentan como masas polipoideas, a
veces con un largo pedculo. En general son asintomticos y pueden medir hasta 10
cm. Por su aspecto gomoso al corte se los ha denominado fibromas blandos.
Consisten en una proliferacin de tejido conectivo laxo y con clulas bizarras,
tapizados por epitelio escamoso con grados variables de acantosis e
hiperparaqueratosis. El tratamiento es quirrgico con su correspondiente reseccin, ya
que crecen rpidamente y pueden ulcerarse y producir sangrados con el rozamiento. o
Papiloma escamoso: es un tumor verrugoso de crecimiento lento que se observa
principalmente en mujeres aosas. Suelen ser pequeos, hasta de 5 mm y se ubican
en labios mayores o menores. Estn compuestos por ejes conectivo-vasculares de
aspecto arborescente, tapizados de epitelio escamoso con hiperparaqueratosis.
Carecen de efecto citoptico viral por lo que no deben confundirse con condilomas. El
tratamiento es conservador y, en caso de ulcerarse o por esttica, se realiza la
reseccin quirrgica. o Papilomatosis vestibular: la papilomatosis vestibular consiste
en mltiples papilomas milimtricos que pueden causar prurito o ardor; se ubican en el
vestbulo y regin posterior de labios menores y mayores. Esta entidad es
relativamente comn, afecta mujeres en edad reproductiva y no se ha demostrado
98

asociacin con el virus del papiloma humano (VPH). Es frecuente que el gineclogo
confunda la papilomatosis vestibular con condilomatosis por VPH, pero su gran
diferencia es que, en la papilomatosis, cada papila posee un pedculo, lo que los
distingue de los condilomas. Son una estructura anatmica de la vulva por lo cual no
necesitan tratamiento. o Queratosis seborreica: afecta mujeres aosas. Se confunde
con nevos o melanomas por su superficie rugosa, pardo-negruzca. Se caracteriza por
acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis y pseudoquistes crneos. Guarda cierta
asociacin con HPV, pero no se lo considera agente causal. La aparicin GUA DE
PRCTICA CLNICA Gin-61 Tumores Vulvares Benignos Dra. V. Maldonado Revisin:
0 Ao 2013 Pgina 4 de 6 de mltiples lesiones en pacientes con acantosis nigricans
se asocia con malignizacin. No requieren tratamiento, pero deben ser controladas y
biopsiadas ante cualquier cambio o sntoma. o Queratoacantoma: son lesiones de
rpido crecimiento constituidas por epitelio escamoso maduro con un crter central
relleno de queratina. Varios autores lo consideran un carcinoma escamoso muy bien
diferenciado, habindose reportado casos de metstasis. Deben ser tratados con
escisin completa y margen de seguridad.
TUMORES EPITELIALES GLANDULARES o Hidroadenoma papilar: es un tumor de
las glndulas apocrinas. Aparece luego de la pubertad, ubicndose en la lnea
mamaria y ano-genital. Son en general asintomticos, menores de 2 cm y bien
delimitados. Sin embargo, no es infrecuente que se ulceren y causen sangrado. Al
crecer, comprimen el estroma adyacente creando una pseudocpsula. Se hallan
compuestos por una compleja trama de tbulos y acinos revestidos por epitelio cbico
alto de aspecto apocrino, con presencia subyacente de clulas mioepiteliales. Las
mitosis son raras y la atipia citolgica es leve. No obstante, deben diferenciarse de
adenocarcinomas. Curan con la reseccin completa. Se han descripto casos de
malignizacin que adoptan un aspecto similar al carcinoma intraductal mamario. El
tratamiento es quirrgico con mrgenes por presentar una alta tasa de recidiva. o
Hidroadenoma nodular: se denomina tambin hidroadenoma de clulas claras y deriva
de las glndulas ecrinas. Son ndulos subcutneos asintomticos aunque pueden
causar prurito y ardor. Estn compuestos por nidos de clulas poligonales con
citoplasma rosado o claro, separados por finas bandas de colgeno. Los principales
diagnsticos diferenciales son los adenocarcinomas primitivos y las metstasis de
carcinomas renales. El tratamiento es quirrgico. o Siringomas: se originan en los
conductos de las glndulas ecrinas. Suelen ser mltiples, pequeos y uniformes (1 a 3
mm), de coloracin pardo-rosada y firmes. Pueden causar prurito. Histolgicamente
son tbulos con bordes aguzados, rodeados por estroma fibroso. Ocasionalmente
tienen componente condroide (siringomacondroide). Si los ductos se rompen, se
desarrolla un proceso inflamatorio con reaccin gigantocelular. Los casos
asintomticos, no requieren tratamiento; en caso de dolor o ulceracin y sangrado, la
terapia es quirrgica. o Hiperplasia nodular, adenoma y adenomioma de glndula de
Bartholino: son tumores poco frecuentes que miden hasta 3 cm. La hiperplasia nodular
se observa en pacientes jvenes, relacionada con obstruccin y procesos GUA DE
PRCTICA CLNICA Gin-61 Tumores Vulvares Benignos Dra. V. Maldonado Revisin:
0 Ao 2013 Pgina 5 de 6 inflamatorios. Los adenomas se desarrollan en mujeres
mayores y comprenden una proliferacin azarosa de acinos y tbulos sin atipia ni
mitosis. Deben extirparse en su totalidad. En las pacientes aosas debe tenerse
presente el carcinoma de la glndula (por eso se recomienda su reseccin). o Otros
99

tumores epiteliales benignos: son menos frecuentes y comprenden tricoepitelioma,

triquilemoma, adenoma de glndulas vestibulares menores y fibroadenomas
desarrollados en tejido de la lnea mamaria.
TUMORES MESENQUIMTICOS BENIGNOS o Angiomas: ocurren a cualquier edad
y varios regresan espontneamente. Existen distintos tipos como el juvenil, en nias y
adolescentes, o los cavernosos que pueden afectar al cltoris simulando hipertrofias.
En pacientes aosas, generalmente son hemangiomas adquiridos. Se trata de
proliferaciones vasculares que no requieren tratamiento, salvo cuando presentan
sangrado o ulceracin por aumento del tamao o ubicacin en zonas de rozamiento. o
Angiomiofibroblastoma: ocurre en mujeres en edad reproductiva. Son menores de 5
cm y circunscriptos y estn compuestos por miofibroblastos y algunas clulas
multinucleadas que rodean vasos de pequeo y mediano calibre. El tratamiento es la
extirpacin completa. o Angioqueratomas: son mayores que los angiomas, adoptan
aspecto polipoide o verrugoso y se caracterizan por la proliferacin de estructuras
vasculares en la basal de un epitelio acanttico. No se tratan, a menos que se tornen
sintomticos. o Carncula uretral: nacen a partir de ectropion de la mucosa uretral, son
rojizos y polipoides. Compuestos por tejido de granulacin ulcerado. Se manifiestan
con disuria y hematuria. o Linfangiomas: son congnitos o adquiridos por radioterapia
pelviana. Estn compuestos por proliferacin de vasos linfticos con bordes mal
definidos. El tratamiento es dificultoso porque las resecciones son incompletas y se
complican con infecciones secundarias. o Leiomiomas: se producen entre la 4ta y 5ta
dcada de la vida, tpicamente dolorosos. Pueden confundirse con quistes. Se sitan
con mayor frecuencia en labios mayores o cltoris y rara vez exceden los 7 cm. Estn
constituidos por proliferacin arremolinada de fibras musculares y tejido conectivo. Los
bordes son expansivos, no tienen necrosis y las mitosis deben ser menos de 5 por 10
campos de alto poder. Pueden sufrir degeneracin qustica o calcificacin. La
transformacin maligna es extremadamente rara. GUA DE PRCTICA CLNICA Gin61 Tumores Vulvares Benignos Dra. V. Maldonado Revisin: 0 Ao 2013 Pgina 6 de
6 o Otros tumores mesenquimticos: en la vulva pueden encontrase una gran variedad
de tumores mesenquimticos, en general muy poco frecuentes, como neurofibroma,
lipomas, schwanomas, rabdomiomas, tumores glmicos, etc.
LESIONES MELNICAS o Siempre deben ser biopsiadas y en casi todos los casos,
extirpados en su totalidad. Comprenden una variada gama entre las que se
encuentran la melanosis, lntigo simple, nevos congnitos, nevos melanocticos y
nevos displsicos. Es fundamental diferenciarlos de queratosis seborreica, VIN
pigmentado y melanomas. Ante patologa preneoplsica o carcinoma se debe realizar
el algoritmo diagnstico y teraputico correspondiente. Clnica y Tratamiento La
mayora de los tumores benignos no requieren tratamiento, siempre y cuando no
causen sntomas de ardor, prurito o la presencia de ulceracin y sangrado. Muy pocos
tumores benignos pueden ser recidivantes, por lo cual las resecciones deben ser
amplias. Si bien todos los tumores de piel y mucosas pueden afectar la vulva, deben
ser diferenciados de lesiones infecciosas y tumorales para su correspondiente
tratamiento.

Cervico vaginales (infecciones)

Las infecciones crvico-vaginales se presentan con una incidencia de 7-20% de las
mujeres por ao. Su significado e importancia clnica tienen que ver con implicaciones
100

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

de orden social, riesgo de contagio al compaero sexual y, en el caso de la

embarazada, riesgos para el feto y el recin nacido.
Un enfoque adecuado del problema hace indispensable tener presente algunas
consideraciones previas con respecto a los siguientes factores:
1. La existencia de una flora vaginal que incluye: Bacilos de Dderlein, Streptococcus
viridans, Staphylococcus albus, difteroides, hongos y bacterias anaerobias en
proporcin de 5:1 con respecto a las aerobias. El mayor porcentaje corresponde al
bacilo de Dderlein, responsable de la conservacin de la acidez vaginal (pH
normal entre 3,8 y 4,2). La flora vaginal normal, productora de H 2O2, interacta para
mantener la acidez y genera bacteriocinas que inhiben el crecimiento de otros
microoorganismos.
2. La presencia de secreciones normales, originadas principalmente a partir del crvix
y del trasudado vaginal, constituidas por agua, moco, clulas exfoliadas, leucocitos,
hemates y bacterias, suelen ser escasas, mucoides, sin olor, no asociadas con
prurito, ardor u otros sntomas, con caractersticas determinadas por la etapa del
ciclo. Son ms abundantes, transparentes, filan-tes, en la fase estrognica;
escasas, opacas, gruesas, en la fase ltea.

3. Las anormalidades que implican la presencia del flujo o leucorrea por cambios en el
volumen, consistencia, color, olor, pH y su asociacin a sntomas (prurito, ardor,
dispareunia, disuria).
4. El reconocimiento de la capacidad de diferentes agentes biolgicos, incluyendo
virus, bacterias, hongos y protozoarios, para producir infecciones cervico-vaginales
(Tabla No.1).
5. La consideracin del flujo como manifestacin de enfermedad sistmica o como
resultado del efecto de medicamentos.
6. El contacto sexual implica la transferenciade secreciones genitales y, con
frecuencia, el intercambio de microorganismos.
Se reconoce la vaginosis bacteriana, un trmino, con la terminacin osis que indica
que no hay, o que es mnima, la inflamacin vaginal. La vaginosis bactetriana afecta
principalmente a mujeres jvenes sexualmente activas, pero puede aparecer en
ausencia de coito como resultado de un cambio masivo de la flora vaginal, con
disminucin de los lactobacilos productores de H2O2 e incremento de los anaerobios y
pH >4,5. La paciente puede ser asintomtica o manifestar flujo copioso, delgado con
olor a pescado. El tratamiento se hace con antibiticos tpicos en forma de vulos
(clindamicina o metronidazol), que pueden ser reforzados por va oral.
SNTOMAS
El motivo de consulta suele ser prurito vulvovaginal intenso. Hay eritema vulvar y
excoriaciones por rascado.
A la especuloscopia el flujo es de color blanco, grumosos, sin olor, en copos o natas
adheridas a la mucosa del cuello y la vagina, que dejan pequeas superficies
sangrantes al ser desprendidas. Se asocia con eritema vaginal. El pH se encuentra
entre 5 y 7.

101

TABLA No. 1.
AGENTES BIOLGICOS RESPONSABLES DE LAS INFECCIONES
CERVICO-VAGINALES
Hongos: Candida albicans
Protozoarios: Trichomonas
Bacterias:
- Neisseria gonorrhoeae
- Gardnerella vaginalis
- Otros (enterobacterias, Chlamydia)
Virus: Virus del herpes simple (herpes virus)
Flujo asociado a cuerpos extraos
Vaginitis de contacto

FLUJO POR HONGOS

El agente etiolgico es la Candida albicans o monilia, hongo levaduriforme de la

familia cryptococacea que incluye los gneros Candida, Torulopsis, Trichosporum,
Criptococcus. Es un patgeno oportunista, componente de la flora vaginal normal en
un cierto nmero de mujeres y de la flora del tubo digestivo, su principal reservorio.

SNTOMAS
El motivo de consulta suele ser prurito vulvovaginal intenso. Hay eritema vulvar y
excoriaciones por rascado.
A la especuloscopia el flujo es de color blanco, grumosos, sin olor, en copos o natas
adheridas a la mucosa del cuello y la vagina, que dejan pequeas superficies
sangrantes al ser desprendidas. Se asocia con eritema vaginal. El pH se encuentra
entre 5 y 7.

DIAGNSTICO MICROSCPICO
En la preparacin en fresco o en la colaboracin Gram se evidencian las estructuras
lavaduriformes, clulas esfricas u ovoides, o las hifas, o micelios.
TRATAMIENTO
Los medicamentos especialmente activos son los imidazoles, miconazol, clotrimazol (o
tolfanatato) y la nistatina, un antibitico polinico. Se prescriben en forma de vulos o
crema para su aplicacin durante 7 das.
propuesto el tratamiento con dosis nica de 2 g de metronidazol, o sus derivados
tinidazol, secnidazol.
En la mujer embarazada slo est permitido el tratamiento local con clotrimazol.

102

RECOMENDACIONES Y ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Debe tratarse al compaero sexual con el mismo esquema oral, advirtiendo sobre la
importancia de no consumir alcohol durante el tratamiento por los efectos secundarios
que se pueden presentar (nuseas, vmito).
En el hombre el parsito se localiza en las glndulas parauretrales y ocasionalmente
en la prstata, vesculas seminales y epiddimo.

INFECCIN POR GONOCOCO

Es una enfermedad de transmisin sexual, aunque en los nios se aceptan otros
mecanismos de infeccin por el uso comn de toallas, ropa interior, saunas y otros,
cuyo agente es la Neisseria gonorrhoeae.

PRESENTACIN CLNICA
En el hombre los sntomas iniciales aparecen 3-5 das despus de la exposicin: la
clsica uretritis gonoccica, que se manifiesta por disuria y secrecin uretral purulenta.
El parsito puede alojarse en la prstata y en el epiddimo; sin tratamiento puede
producir cambios fibrticos y estenosis uretral.
En las mujeres, de las cuales el 30-60% pueden permanecer asintomticas, el
intervalo entre infeccin y enfermedad, es de das a meses. Las zonas susceptibles
expuestas son la uretra, las glndulas parauretrales y el crvix, con sntomas mnimos
en el caso de las dos primeras, de disuria y polaquiuria, que llevan a confundir con
infeccin de las vas urinarias bajas y aparicin de flujo en el caso de estar afectado el
endocrvix. Puede haber compromiso de las glndulas de Bartholin con formacin de
abscesos.
El flujo es purulento, ftido, abundante y produce irritacin perineal y proctitis.
Das a meses despus del contacto pueden aparecer hasta en el 40% de las mujeres,
manifestaciones de endometritis, salpingitis o peritonitis, con secuelas de infertilidad
hasta en 20% de los casos.
Por otra parte, el germen puede producir la llamada perihepatitis gonoccica o
sndrome de Fitz-Hung-Curtis, que puede dar lugar a confusin con cuadros de
colecistitis y cuya frecuencia real no se conoce.
En las embarazadas con endocervicitis gonoccica se ha descrito la corioamnionitis,
enfermedad que implica riesgo de oftalma en el recin nacido con la posibilidad de
prdida de la visin. La frecuencia de esta afeccin era del 12% antes de la
generalizacin del mtodo de Cred (originalmente instilacin en los ojos del recin
nacido de gotas de nitrato de plata; en la actualidad se aplican sulfas o antibiticos).
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Inicialmente, mediante la coloracin de Gram, se evidencian los diplococos
gramnegativos. Despus se obtendr el resultado de los cultivos.
103

TRATAMIENTO
Siempre se deben considerar, como primera posibilidad, los esquemas de dosis nica.
No debe olvidarse la asociacin, cada vez ms elevada, con Chlamydia.
Los esquemas avalados por los Centros de Control de Enfermedades Infecciosas
(CDC) de los Estados Unidos son los siguientes:

Penicilina G procanica acuosa: 4,8 millones de unidades IM, la mitad en cada

glteo.
Ampicilina: 3,5 g por va oral.
Amoxicilina: 3 g por va oral

Cualquiera de estos tres antibiticos se acompaa de 1 g de probenecid oral, ms

clorhidrato de tetraciclina cpsulas x 500 mg, 4 veces al da, o doxiciclina x 100 mg, 2
veces al da durante 7 das.
En pacientes alrgicas a las penicilinas: espectinomicina, 4 g IM (2 g en cada glteo).
En pacientes embarazadas, penicilina procanica, ampicilina o amoxicilina, en dosis
iguales. Las pacientes alrgicas a las penicilinas deben tratarse con eritromicina
etilsuccinato, 500 mg por va va oral 4.
SEGUIMIENTO
Deben efectuarse cultivos de muestras de los sitios infectados 4-7 das despus del
tratamiento, incluyendo el recto.
En toda embarazada se debe realizar, como parte integral del cuidado prenatal, una
toma de muestra endocervical para cultivo de Neisseria gonorrhoeae en su primera
visita y un segundo cultivo en el tercer trimestre en todas aquellas con riesgo de
adquirir la infeccin.

FLUJO POR GARDNERELLA

En la opinin de muchos investigadores, se trata de una vaginitis de transmisin
sexual, con una frecuencia de 50-80%. En nuestro medio, segn un estudio realizado
en la Clnica de la Caja Nacional de Previsin de Bogot, esta frecuencia sera del
27%.
El agente es la Gardnerella vaginalis, antes conocida como Hemophilus vaginalis y
Corynebacterium vaginalis. El flujo es de volumen variable, color blanco-grisceo,
acuoso de olor rancio, a pescado, se esparce por la zona vulvar, que se torna muy
sensible, dejando en la paciente la sensacin de humedad.

DIAGNSTICO MICROSCPICO

Se realiza mediante la preparacin en fresco por la observacin de las llamadas

clulas clave o gua, que son clulas epiteliales descamadas con cmulos de los
bacilos adheridos a la superficie.
104

Un esquema alternativo en las embarazadas o en aquellas pacientes en quienes est

contraindicado el metronidazol es el de ampicilina, 4 g diarios, o amoxicilina, 3 g
diarios, durante 7 das. Como toda enfermedad de transmisin sexual, el tratamiento
debe incluir al cnyuge.

INFECCIN POR HERPES GENITAL

Es una enfermedad viral de transmisin sexual, cuya frecuencia real no se conoce. El
agente es el virus del herpes simple, HSV, de la familia Herpeviridae que incluye el
citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr o de la monocucleosis infecciosa y el virus de
la varicela-zoster, que tienen en comn poseer una doble cadena de ADN.

Existen dos variantes inmunolgicas: HSV1 y HSV2; dos terceras partes de los casos
son debidos al HSV2.
El mecanismo de transmisin es el contacto directo de persona a persona. El ser
humano es el nico husped y la nica fuente natural conocida. Lo pueden transmitir
tanto las personas sintomticas como las asintomticas.
Hay dos formas de presentacin clnica: la infeccin primaria y los brotes recurrentes.
La primera aparece con lesiones en la vulva, la vagina o el cuello, o en las tres zonas
al mismo tiempo y manifestaciones generales, reflejo de la viremia, como cefalea,
fiebre y malestar general; dichas lesiones se manifiestan de 3-6 das despus del
contacto, en forma de vesculas mltiples, de halo eritematoso, casi siempre
precedidas de parestesias en muslos, zonas glteas y abdomen inferior, seguido de
dolor intenso. Las vesculas se rompen dejando ulceraciones que pueden
acompaarse de edema vulvoperineal y adenopata inguinal. Las lesiones pueden
persistir durante 7-10 das y luego remitir en forma espontnea, a menos que se
sobreagregue infeccin bacteriana, curando sin dejar cicatrices. Posteriormente el
virus se localiza en los ganglios de las races posteriores sacras y cae en lo que se ha
llamado un estado de latencia y recidiva, con brotes recurrentes.
HERPES RELACIONADO CON EL EMBARAZO
El herpes muy rara vez provoca anomalas congnitas. Algunos investigadores han
sealado que las mujeres que sufren de ataques de herpes durante el embarazo
tienen una posibilidad global de aborto espontneo aproximadamente de 30 a 50%.
Es mucho ms preocupante la posibilidad de herpes neonatal en mujeres con
recidivas confirmadas o sospechas de herpes genital antes del embarazo o durante el
mismo.
Durante el parto vaginal el recin nacido queda expuesto al herpes virus; la
probabilidad de infeccin es del orden del 30-60%, sobre todo durante la fase activa
de un brote primario. La probabilidad de infeccin es menor con episodios recurrentes
que afecten regiones localizadas como labios, perin o zonas glteas.
La infeccin neonatal lleva aparejada una mortalidad aproximada de 50-60%. Otro
1525% presenta lesin residual del SNC o estigmas oculares.

105

La proteccin del recin nacido empieza valorando a la embarazada e incluye

determinar la va del parto ms segura para su madre e hijo: la cesrea si se obtienen
cultivos positivos, si hay lesiones activas o prdromos definidos en los 7-10 das antes
del parto.
En caso de rupturas de membranas, la cesrea debe practicarse entre 4-6 horas
posteriores a sta.

VIRUS DEL HERPES TIPO 2 Y CNCER CERVICAL

Aunque se ha postulado la asociacin entre HSV2 y el carcinoma cervical, hasta el
momento ningn estudio ha identificado alguna porcin del genoma viral en la
dotacin gentica de las neoplasias cervicales, por lo cual no pasa de ser una muy
interesante posibilidad.
El diagnstico se estable mediante:
1. Identificacin clnica de las lesiones en loscasos sintomticos.
2. Deteccin de las clulas gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusin
eosinfilos intranucleares, en muestras por raspado de la base de las vesculas,
mediante citologa con los mtodos de Papanicolau o de Tzanck.
3. Deteccin de los antgenos especficos enlas clulas procedentes de las lesiones
por tcnicas inmunofluorescentes.
4. Aislamiento de los virus, inoculando material de las lesiones (lquido vesicular o
raspado) en cultivos celulares de tejidos sensibles o en ratones recin nacidos.
5. Titulacin de anticuerpos por neutralizacin, hemaglutinacin indirecta o ensayo
inmuno-absorbente ligado a enzima (ELISA).
TRATAMIENTO
La idoxuridina, en solucin al 30%, para aplicacin en las lesiones cada 4 horas
durante 5-10 das.
El aciclovir administrado en forma oral en dosis de 200 mg, 5 veces al da durante 10
das, disminuye la duracin de los sntomas y la diseminacin del virus. Hay esquemas
para uso parenteral reservados para enfermos hospitalizados con infeccin
diseminada. Su inocuidad en el embarazo no est suficientemente documentada, por
lo cual no se recomienda su uso.
La yodo polivinil-pirrolidona, un compuesto yodforo o portador de yodo, en solucin,
se utiliza para aplicacin dos veces al da durante 57 das, con el fin de evitar infeccin secundaria.

Cervicitis
Qu es la cervicitis?
La cervicitis es una inflamacin (irritacin) de los tejidos que recubren el cuello uterino.
El cuello uterino es el extremo del tero (matriz) y se extiende hasta la vagina. Los
hombres no tienen cuello uterino, y por lo tanto, no pueden tener cervicitis. Sin
embargo, los hombres pueden sufrir una inflamacin similar en el conducto del pene, a
la que se denomina uretritis.
106

La cervicitis puede ser un signo de infeccin. Entre las infecciones comunes del cuello
uterino se encuentran la clamidia y la gonorrea. Aunque el virus de herpes puede
tambin producir cervicitis, generalmente se manifiesta con reas visibles dolorosas en
la piel genital.La mayora de las mujeres con cervicitis no tiene sntomas. Si SE
MANIFIESTAN, los sntomas pueden incluir descarga vaginal anormal (goteo);
sangrado o manchas de sangre entre perodos menstruales; dolor durante y despus
de tener sexo vaginal; y sangrado o manchas de sangre despus de tener sexo. La
cervicitis puede estar acompaada de una infeccin en la uretra, el conducto que vaca
la vejiga, y en estos casos, los sntomas pueden incluir ardor o dolor durante la
descarga urinaria. Si piensa que puede tener cervicitis, o si ha estado expuesta a una
infeccin de transmisin sexual que puede producir cervicitis, como la clamidia o
gonorrea, su proveedor puede realizar anlisis para evaluar si est infectada, tenga o
no tenga sntomas.
Es probable que su proveedor de salud sospeche la presencia de cervicitis si
encuentra sangre o pus en el extremo del cuello uterino durante un examen plvico
(interno). Para evaluar la cervicitis, su proveedor recolectar una muestra del fluido del
cuello uterino con una pequea escobilla y la har analizar en un laboratorio. El
proveedor puede realizar otros estudios para encontrar la causa precisa de la
inflamacin. Debido a que la cervicitis puede producirse por infecciones de transmisin
sexual que necesitan atencin inmediata como la clamidia y la gonorrea, su proveedor
puede tratarla con antibiticos incluso antes de la entrega de los resultados de los
anlisis definitivos de laboratorio, simplemente por una cuestin de seguridad. Si no se
la trata, la cervicitis provocada por una infeccin de transmisin sexual puede producir
dolores severos y daos permanentes al sistema reproductivo, dificultando o
imposibilitando un embarazo o la continuidad de un embarazo. La infeccin del cuello
uterino tambin puede facilitar el contagio con el VIH o su propagacin. Si piensa que
tiene cervicitis, hgase examinar y trtese de inmediato para evitar complicaciones.
Todas las mujeres embarazadas deben hacerse los anlisis para detectar la presencia
de enfermedades de transmisin sexual (ETS o sexually transmitted diseaseSTD),
incluyendo el VIH, cuanto antes durante el embarazo. Debe volverse a analizar
durante el embarazo si est expuesta a un riesgo mayor de contagio de una ETS. Por
ejemplo, est expuesta a un riesgo mayor si tiene una nueva pareja durante el
embarazo, o si tiene ms de una pareja. Si no se tratan, las ETS pueden ser
devastadoras para el beb. Para protegerse y proteger a su beb contra el VIH y otras
ETS, use un condn de ltex siempre que tenga sexo.
Se pueden evitar las infecciones de transmisin sexual no teniendo relaciones
sexuales. Si lleva una vida sexual activa,puede reducir su riesgo de contagio de
contagiar la cervicitis y la mayora de las enfermedades de transmisin sexual,
incluyendo el VIH, teniendo sexo slo en una relacin monogmica con una pareja
que, con seguridad, no est infectada. Si tiene sexo fuera de esta relacin, puede
reducir el riesgo de contagio de ETS si: 1) Usa siempre un condn de ltex (u otro tipo
de barrera de ltex) cuando tiene sexo vaginal, anal u oral. Los condones fabricados
con materiales naturales, como piel de cordero, protegen del embarazo, pero no de
las enfermedades de transmisin sexual. Si es alrgico al ltex, puede usar condones
de poliuretano u otros materiales sintticos. 2) Limita la cantidad de personas con las
que tiene sexo. Cuantas ms parejas tenga,mayor ser el riesgo. 3) Evita el alcohol y
las drogas cuando tiene sexo.
107

CNCER CERVICO UTERINO

Fisiopatologa del Cncer cervico Uterino.
Qu es cncer de cuello uterino (cervical)?
El cncer de cuello uterino se origina en las clulas que revisten el cuello del tero. El
cuello del tero es la parte inferior del tero (la matriz). Algunas veces se le llama
crvix uterino. El cuerpo del tero (parte superior) es el lugar donde se desarrolla un el
feto. El cuello uterino conecta el cuerpo del tero con la vagina (el canal por donde
nace el beb). La parte del cuello uterino ms cercana al cuerpo del tero se llama
endocrvix. La parte prxima a la vagina, es el exocrvix (o ectocrvix). Los dos tipos
principales de clulas que cubren el cuello del tero son las clulas escamosas (en el
exocrvix) y las clulas glandulares (en el endocrvix). El punto en el que estos tipos
de clulas se encuentran se llama zona de transformacin. La ubicacin exacta de la
zona de transformacin cambia a medida que envejece y al dar a luz. La mayora de
los cnceres de cuello uterino se origina en las clulas de la zona de transformacin.
Estas clulas no se tornan en cncer de repente, sino que las clulas normales del
cuello uterino se transforman gradualmente en cambios precancerosos, los cuales se
convierten en cncer. Los doctores usan varios trminos para describir estos cambios
precancerosos, incluyendo neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial
neoplasia, CIN), lesin intraepitelial escamosa (squamous intraepithelial lesion, SIL) y
displasia. Estos cambios se pueden detectar mediante la prueba de Papanicolaou y se
pueden tratar para prevenir el desarrollo de cncer (lea las secciones Prueba de
Papanicolaou y Evaluacin de los resultados anormales de la prueba de
Papanicolaou). Los cnceres de cuello uterino y los precnceres se clasifican de
acuerdo con el aspecto que presentan bajo el microscopio. Existen dos tipos
principales de cncer de cuello uterino: el carcinoma de clulas escamosas y el
adenocarcinoma. Aproximadamente un 80% a 90% de los cnceres de cuello uterino
son carcinomas de clulas escamosas. Estos cnceres se originan de clulas en el
exocrvix y las clulas cancerosas tienen caractersticas de las clulas escamosas
cuando se observan con un microscopio. La mayora de los tipos de cncer de cuello
uterino (cervicales) restantes son adenocarcinomas.
Los adenocarcinomas son cnceres que se originan de clulas glandulares. El
adenocarcinoma cervical se origina en las clulas de las glndulas productoras de
mucosidad del endocrvix. Los adenocarcinomas cervicales parecen haberse hecho
ms comunes en los ltimos 20 a 30 aos. Con menor frecuencia, el cncer de cuello
uterino tiene caractersticas tanto de los carcinomas de clulas escamosas como de
los adenocarcinomas. Estos tumores se llaman carcinomas adenoescamosos o
carcinomas mixtos. Aunque los cnceres de cuello uterino se originan de clulas con
cambios precancerosos (precnceres), slo algunas de las mujeres con precnceres
de cuello uterino padecern cncer. El cambio de pre-cncer a cncer usualmente
108

toma varios aos, aunque puede ocurrir en menos de un ao. En algunas mujeres, las
clulas precancerosas pueden permanecer sin ningn cambio o incluso desaparecer
sin tratamiento alguno. Aun as, en algunas mujeres los precnceres se convierten en
cnceres verdaderos (invasivos). El tratamiento de todos los precnceres puede
prevenir casi todos los cnceres verdaderos. Los cambios precancerosos se abordan
en la seccin Evaluacin de los resultados anormales de la prueba de Papanicolaou
y el tratamiento de los precnceres se discute en la seccin Cmo se tratan las
mujeres con resultados anormales en la prueba de Papanicolaou o con precnceres?.
Cules son los factores de riesgo del cncer de cuello uterino? Un factor de riesgo es
aquel que aumenta las probabilidades de que padezca una enfermedad como el
cncer. Los distintos tipos de cncer tienen diferentes factores de riesgo. Por ejemplo,
la exposicin de la piel a la luz solar intensa es un factor de riesgo para el cncer de
piel. El hbito de fumar es un factor de riesgo para muchos tipos de cncer. Pero tener
uno o incluso varios factores de riesgo no significa que usted padecer la enfermedad.
Varios factores de riesgo aumentan sus probabilidades de padecer cncer de cuello
uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen dicha
enfermedad. Aunque estos factores aumentan las probabilidades de padecer cncer
de cuello uterino, muchas mujeres con estos factores de riesgo no padecen esta
enfermedad. Al considerar estos factores de riesgo, es til enfocarse en los que se
pueden cambiar o evitar (tales como fumar o una infeccin con el virus del papiloma
humano), en vez de enfocarse en los que no se pueden cambiar (tales como su edad y
antecedentes familiares). Sin embargo, sigue siendo vital conocer los factores de
riesgo que no se pueden cambiar ya que resulta an ms importante para las mujeres
que tienen estos factores hacerse la prueba de Papanicolaou para detectar el cncer
de cuello uterino en las primeras etapas. Los factores de riesgo del cncer de cuello
uterino incluyen: Infeccin por el virus del papiloma humano El factor de riesgo ms
importante para el cncer de cuello uterino es la infeccin con el virus del papiloma
humano (VPH o HPV, por sus siglas en ingls).
El VPH es un grupo de ms de 150 virus relacionados, algunos de los cuales causan
un tipo de crecimiento llamado papilomas, lo que se conoce ms comnmente como
verrugas. El VPH puede infectar a las clulas de la superficie de la piel, y aquellas que
revisten los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o
los rganos internos como el corazn o los pulmones. El VPH se puede transmitir de
una persona a otra durante el contacto con la piel. Una forma en la que el VPH se
transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal, anal y hasta oral. Los
diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo. Algunos
tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies. Otros tipos tienden a causar
verrugas en los labios o la lengua. Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas que
pueden aparecer en o alrededor de los rganos genitales y en el rea del ano. Estas
verrugas pueden ser apenas visibles o pueden tener varias pulgadas de dimetro. Se
conocen como verrugas genitales o condiloma acuminado. Los dos tipos de VPH que
causan la mayora de los casos de verrugas genitales son el VPH 6 y el VPH 11. A
estos tipos se les llama VPH de bajo riesgo porque rara vez estn asociados al cncer
del cuello uterino. A otros tipos de VPH se les llama tipos de alto riesgo porque estn
fuertemente vinculados con cnceres, incluyendo cnceres de cuello uterino, vulva y
vagina en mujeres, cncer de pene en los hombres, y cncer anal y oral tanto en
hombres como en mujeres. Los tipos de alto riesgo incluyen VPH 16, VPH 18, VPH 31,
109

VPH 33 y VPH 45, entre otros. Puede que no se presenten signos visibles de infeccin
por un VPH de alto riesgo hasta que se originen cambios precancerosos o cncer. Los
mdicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH antes de desarrollar
cncer de cuello uterino. Aunque esto puede resultar de una infeccin con cualquier
tipo de alto riesgo, alrededor de dos tercios de todos los cnceres de cuello uterino
son causados por VPH 16 y 18. La infeccin por VPH es comn, y en la mayora de
las personas el organismo es capaz de eliminarla por s mismo. Algunas veces, sin
embargo, la infeccin no desaparece y se torna crnica. Una infeccin crnica,
especialmente cuando es causada por los tipos de VPH de alto riesgo, puede
eventualmente causar ciertos cnceres, como el cncer de cuello uterino. Aunque el
VPH se puede propagar durante la relacin sexual, que incluye el contacto vaginal, el
anal y el sexo oral, no tiene que ocurrir el acto sexual para que la infeccin se
propague. Todo lo que se requiere para trasmitir del virus de una persona a otra es el
contacto de piel a piel con un rea del cuerpo infectada por VPH. La infeccin por VPH
al parecer se puede propagar de una parte del cuerpo a otra; por ejemplo, la
transmisin puede iniciarse en el cuello uterino y luego propagarse a la vagina. La
nica manera de prevenir verdaderamente que estas reas se infecten con VPH
podra ser evitar completamente el contacto de esas reas de su cuerpo que se
pueden infectar con el VPH (como la boca, el ano, y los genitales) con aquellas de otra
persona. La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las clulas cervicales
causados por la infeccin con VPH. Otras pruebas detectan infecciones mediante la
bsqueda de genes (ADN) del VPH en las clulas. Para algunas mujeres, la prueba de
VPH se usa junto con la prueba de Papanicolaou como parte de la deteccin. La
prueba de VPH tambin se puede usar para ayudar a decidir qu hacer cuando los
resultados de una prueba de Papanicolaou en una mujer son ligeramente anormales.
Si la prueba encuentra a un tipo de VPH de alto riesgo, esto podra significar que ella
necesitar una evaluacin completa con un procedimiento de colposcopia. Aunque
actualmente no hay cura para la infeccin de VPH, existen maneras de tratar las
verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH. Para ms informacin
sobre cmo prevenir la infeccin por VPH, lea la seccin Se puede prevenir el
cncer de cuello uterino? o solicite nuestros documentos titulados Vacunas contra
VPH y El VPH y las pruebas para el VPH. Aunque los cientficos creen que es
necesario haber tenido VPH para que se origine el cncer de cuello uterino, la mayora
de las mujeres con este virus no desarrollan cncer. Los doctores creen que otros
factores tienen que surgir para que se origine el cncer. Algunos de estos factores se
presentan a continuacin. Tabaquismo Las fumadoras tienen aproximadamente el
doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de padecer cncer de cuello
uterino. Fumar expone al cuerpo a numerosas sustancias qumicas cancergenas que
afectan a otros rganos, adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son
absorbidas a travs de los pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el
cuerpo. Se han detectado subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de
mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas sustancias daan el ADN de
las clulas en el cuello uterino y pueden contribuir al origen del cncer de cuello
uterino. Adems, fumar hace que el sistema inmunolgico sea menos eficaz en
combatir las infecciones con VPH. Inmunosupresin El virus de inmunodeficiencia
humana (VIH o HIV, en ingls), el virus que causa el SIDA (AIDS), ocasiona dao al
sistema inmunolgico y provoca que las mujeres estn en un mayor riesgo de
infeccin con VPH. Esto podra, en parte, explicar el riesgo aumentado de cncer de
110

cuello uterino en las mujeres con AIDS. Tambin que el sistema inmunolgico podra
ser importante para destruir las clulas cancerosas, as como para retardar su
crecimiento y extensin. En las mujeres con un sistema inmunolgico que se
encuentra deteriorado debido al VIH, un precncer de cuello uterino podra
transformarse en un cncer invasivo con mayor rapidez de la normal.
Otro grupo de mujeres en riesgo de cncer de cuello uterino son aqullas que reciben
medicamentos para suprimir sus respuestas inmunes, como aquellas mujeres que
reciben tratamiento para una enfermedad autoinmune (en la cual el sistema
inmunolgico ve a los propios tejidos del cuerpo como extraos, atacndolos como
hara en el caso de un germen) o aqullas que han tenido un trasplante de rgano.

Deteccin oportuna del cncer cervico uterino

Debido a que la forma ms comn de cncer de cuello uterino comienza con cambios
precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta enfermedad. Una manera
consiste en encontrar y tratar los precnceres antes de que se tornen en verdaderos
cnceres, y la otra manera es prevenir los precnceres en primer lugar. Deteccin de
precnceres de cuello uterino Una manera bien comprobada para prevenir el cncer
de cuello uterino consiste en hacerse pruebas de deteccin para encontrar
precnceres antes de que se tornen en cnceres invasivos. La prueba de
Papanicolaou y la prueba del VPH (virus de papiloma humano) son las pruebas
usadas para esto. Si se encuentra un precncer, se puede tratar al detener el cncer
de cuello uterino antes de que realmente comience. Debido a que la vacuna del VPH
no provee proteccin total contra todos los tipos de VPH que pueden causar cncer de
cuello uterino, no puede prevenir todos los casos de cncer cervical. Por esta razn es
muy importante que las mujeres continen hacindose las pruebas de deteccin del
cncer de cuello uterino, incluso despus de haber sido vacunadas. La mayora de los
casos de cncer invasivo de cuello uterino se detecta en mujeres que no se han hecho
pruebas deteccin con regularidad. Lea la seccin Guas de la Sociedad Americana
Contra El Cncer para la prevencin y la deteccin temprana del cncer de cuello
uterino para ms detalles. Qu hacer para prevenir los precnceres y los cnceres
Evite el contacto con el virus del papiloma humano (VPH) Debido a que el VPH es la
principal causa del cncer y precncer de cuello uterino, evitar la exposicin al VPH
podra ayudar a prevenir esta enfermedad. El VPH se transmite de una persona a otra
durante el contacto de piel a piel con una zona infectada del cuerpo. Aunque el VPH se
puede propagar durante la relacin sexual, que incluye el contacto vaginal, el anal y el
sexo oral, no tiene que ocurrir el acto sexual para que la infeccin se propague. Lo
nico que se necesita es el contacto de piel a piel con una zona del cuerpo contagiada
con VPH. Esto significa que el virus se puede transmitir a travs del contacto de
genital a genital (sin coito). Incluso es posible que una infeccin genital se transmita al
tocar los genitales con las manos. Adems, la infeccin por VPH al parecer se puede
transmitir de una parte del cuerpo a otra. Esto significa que una infeccin puede
iniciarse en el cuello uterino y luego propagarse a la vagina y a la vulva. Puede ser
muy difcil no exponerse al VPH. Se puede prevenir la infeccin genital con el VPH no
dejando que otras personas tengan contacto con su rea genital o anal. Sin embargo,
aun as puede haber otras maneras de infectarse que todava no estn claras. Por
ejemplo, un reciente estudio descubri VPH en la superficie de juguetes sexuales de
modo que compartir estos juguetes podra transmitir el VPH. Infeccin por VPH en
111

mujeres La infeccin por VPH ocurre principalmente en las mujeres ms jvenes y es

menos comn en las mujeres mayores de 30 aos. La razn para esto no est clara.
Ciertos tipos de comportamientos sexuales aumentan el riesgo de una mujer de
contraer una infeccin por VPH, tales como: tener relaciones sexuales a temprana
edad y tener muchas parejas sexuales. Las mujeres que han tenido muchas parejas
sexuales tienen una mayor probabilidad de infectarse con el VPH, aunque una mujer
que haya tenido solo una pareja sexual tambin puede infectarse con el virus. Esto es
ms probable que ocurra si ella tiene una pareja que ha tenido muchas parejas
sexuales o si su pareja es un hombre que no ha sido circuncidado. Esperar hasta una
mayor edad para tener relaciones sexuales puede ayudar a evitar el VPH. Tambin
ayuda el limitar su nmero de parejas sexuales y el evitar las relaciones sexuales con
alguien que haya tenido muchas otras parejas sexuales. Aunque el virus con ms
frecuencia se propaga entre un hombre y una mujer, la infeccin con VPH y el cncer
de cuello uterino tambin se han visto en mujeres que slo han tenido sexo con otras
mujeres. Recuerde que alguien puede tener el VPH por aos sin an presentar
sntomas (no siempre causa verrugas o cualquier otro sntoma). Una persona puede
tener el virus y transmitirlo sin saberlo. Aun as, debido a que todo lo que se requiere
para trasmitir el virus de una persona a otra es el contacto de piel a piel con un rea
del cuerpo infectada por VPH, incluso el no haber tenido sexo no garantiza que usted
nunca ser infectada con el virus. Podra ser posible prevenir el contagio anal y genital
del VPH al no permitir nunca que otra persona tenga contacto con dichas zonas del
cuerpo. Infeccin por VPH en hombres Para los hombres, los factores principales que
influyen en el riesgo de infecciones genitales con VPH son la circuncisin y el nmero
de parejas sexuales. Los hombres que estn circuncidados (a quienes les han quitado
la piel del prepucio del pene) tienen una menor probabilidad de contagiarse o de
mantener la infeccin por VPH. Los hombres que no han sido circuncidados son ms
propensos a tener infecciones por VPH y a transmitirlas a sus parejas. Las razones de
esto no estn claras. Puede deberse a que despus de la circuncisin la piel del
glande (del pene) pasa por cambios que la hace ms resistente a infecciones con
VPH. Otra teora es que la superficie del prepucio (la cual se elimina mediante la
circuncisin) puede contagiarse con el VPH con mayor facilidad. Aun as, la
circuncisin no protege por completo contra el VPH; los hombres que estn
circuncidados an pueden contraer el VPH y transmitirlo a sus parejas. El riesgo de
contagiarse con el VPH est tambin estrechamente relacionado con el hecho de
tener muchas parejas sexuales (durante la vida de un hombre). Uso de condones Los
condones proveen cierta proteccin contra el VPH, pero no pueden prevenir
completamente las infecciones. Los hombres que usan condones tienen una menor
probabilidad de infectarse con VPH y de trasmitirlo a sus parejas femeninas. Un
estudio encontr que cuando se usan los condones correctamente cada vez que se
tiene sexo, stos pueden reducir la tasa de infeccin con VPH en aproximadamente
70%. Una de las razones por las que los condones no pueden ofrecer proteccin total
es porque no pueden cubrir todas las reas del cuerpo que pueden infectarse con
VPH, tal como la piel del rea genital o anal. No obstante, los condones proveen cierta
proteccin contra el VPH, y tambin protegen contra el VIH y algunas otras infecciones
de transmisin sexual. El condn (cuando lo usa el hombre en la pareja) tambin
parece ayudar a que la infeccin con VPH y los precnceres desaparezcan ms
rpidamente. Los condones femeninos quedan dentro de la vagina y pueden ayudar a
evitar que una mujer quede embarazada. Tambin pueden proteger contra infecciones
112

de transmisin sexual, incluyendo VPH y VIH, aunque para esto no son tan eficaces
como los condones masculinos. No fume No fumar es otra forma importante de reducir
el riesgo de precncer y cncer de cuello uterino. Vacnese Hay vacunas disponibles
para protegerse contra las infeccin con el VPH. Todas estas vacunas ofrecen
proteccin contra la infeccin de los subtipos 16 y 18 del VPH. Algunas tambin
pueden ofrecer proteccin contra la infeccin de otros subtipos del VPH, incluyendo
algunos tipos causantes de verrugas anales y genitales. Estas vacunas funcionan
solamente para prevenir la infeccin con el VPH (no son un tratamiento de una
infeccin ya existente). Por esta razn, para una ptima eficacia, la vacuna contra el
VPH se debe aplicar antes de que una persona se exponga al VPH (por ejemplo,
antes de que la persona sea sexualmente activa). Estas vacunas pueden ayudar a
prevenir los casos de precncer y cncer del cuello uterino. Algunas de las vacunas
del VPH tambin han sido aprobadas para prevenir otros tipos de cncer, as como de
las verrugas anales y genitales. Las vacunas requieren una serie de tres inyecciones
por un periodo de seis meses. Por lo general, los efectos secundarios son leves. Los
ms comunes son enrojecimiento breve, inflamacin e irritacin en el rea de la piel
donde se administra la inyeccin. Rara vez alguna mujer puede sentir que va a
desmayarse tras recibir la inyeccin. El Comit Asesor sobre Prcticas de
Inmunizaciones (Federal Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)
recomienda de forma rutinaria que las nias de 11 a 12 aos se vacunen contra el
VPH con la serie completa de las 3 inyecciones.. Las nias pueden tambin recibir la
vacuna contra el VPH a una edad tan temprana como a los 9 aos a discrecin de los
doctores. El ACIP tambin recomend que las mujeres entre 13 y 26 aos de edad
que no hayan sido vacunadas reciban las vacunas para ponerse al da. La Sociedad
Americana Contra El Cncer tambin recomienda que la vacuna contra el VPH sea
administrada de forma rutinaria a nias entre 11 y 12 aos, y tan pronto como a los 9
aos a discrecin de los doctores. La Sociedad Americana Contra El Cncer tambin
est de acuerdo en que las jvenes de hasta 18 aos de edad deben recibir las
vacunas para ponerse al da. El panel independiente que hace las recomendaciones
a nombre de la Sociedad report que no existe evidencia suficiente que muestre que
ponerse al da con las vacunas para toda mujer entre 19 y 26 aos sea beneficioso.
Como resultado, la Sociedad Americana Contra El Cncer recomienda que las mujeres
entre 19 y 26 aos consulten con sus mdicos antes de decidir si deben recibir las
vacunas para conocer el riesgo de exposicin previa al VPH y el beneficio potencial de
vacunarse. Actualmente, las guas de la Sociedad Americana Contra El Cncer no
abordan el uso de la vacuna en mujeres u hombres de ms edad. Es importante
entender que ninguna vacuna provee proteccin completa contra todos los tipos de
VPH causantes de cncer. Por lo tanto, las pruebas rutinarias de deteccin de cncer
de cuello uterino an siguen siendo necesarias.
Importancia de la deteccin del cncer de cuello uterino Las pruebas de deteccin
ofrecen la mejor oportunidad para encontrar el cncer de cuello uterino en una etapa
temprana cuando es probable que el tratamiento sea eficaz. Adems, las pruebas de
deteccin pueden en realidad prevenir la mayora de los cnceres cervicales mediante
la deteccin de los cambios anormales de las clulas del cuello uterino (precnceres)
para que puedan ser tratados antes de que stos tengan la oportunidad de convertirse
en un cncer cervical. Si se detecta temprano, el cncer de cuello uterino es uno de
los cnceres que se puede tratar con ms xito. En los Estados Unidos, la tasa de
113

mortalidad del cncer de cuello uterino ha disminuido ms del 50% durante los ltimos
30 aos. Se cree que esta disminucin se debe principalmente a la eficacia de las
pruebas de Papanicolaou. A pesar de los beneficios reconocidos de las pruebas de
deteccin del cncer de cuello uterino, no todas las mujeres que viven en los Estados
Unidos las aprovechan. La mayora de los casos del cncer de cuello uterino se
encuentra en mujeres que nunca se han sometido a una prueba de Papanicolaou o
que no se han hecho dicha prueba recientemente. Las mujeres sin seguro mdico y
las mujeres que inmigraron recientemente a este pas tienen menos probabilidad de
hacerse las pruebas de deteccin del cncer de cuello uterino en el momento indicado.
Las muertes causadas por el cncer de cuello uterino son mayores en las poblaciones
de los pases donde las mujeres no se hacen rutinariamente las pruebas de deteccin
de este cncer. De hecho, el cncer de cuello uterino es la causa principal de muerte
por cncer en las mujeres de muchos pases en vas de desarrollo. Estas mujeres por
lo general son diagnosticadas con cnceres en etapas tardas, en vez de precnceres
o cnceres en etapas tempranas.
Como se indic anteriormente, el factor de riesgo ms importante del cncer de cuello
uterino es la infeccin con VPH.
Procedimiento del Dx y Tx del CACU
Los doctores ahora cuentan con una prueba para detectar los tipos de VPH (tipos de
alto riesgo o carcinognicos) que tienen una mayor probabilidad de causar el cncer
de cuello uterino. En esta prueba, se buscan partculas del ADN de estos tipos de VPH
en las clulas del cuello uterino. La manera en que se realiza la prueba es similar a la
de Papanicolaou, en cuento a cmo se obtiene la muestra, y algunas veces hasta se
pueden hacer ambas pruebas de la misma muestra. La prueba de VPH ADN se usa
con ms frecuencia en dos situaciones:
La prueba gentica del VPH se puede usar en combinacin con la prueba de
Papanicolaou para detectar el cncer de cuello uterino. La Sociedad Americana Contra
El Cncer recomienda esta combinacin para las mujeres a partir de los 30 aos de
edad. En las guas de la Sociedad Americana Contra El Cncer, la prueba de VPH no
reemplaza la prueba de Papanicolaou para la mayora de las mujeres. La Sociedad
Americana Contra El Cncer no recomienda el uso de la prueba VPH ADN para
detectar el cncer de cuello uterino en mujeres menores de 30 aos. Esto se debe a
que las mujeres de 20 a 29 aos que estn sexualmente activas tienen una gran
probabilidad (en comparacin con mujeres de mayor edad) de contraer infecciones por
VPH que desaparecern por s solas. Para estas mujeres ms jvenes, los resultados
de esta prueba no son tan importantes y pueden causar ms confusin. Para obtener
ms informacin, consulte el documento El VPH y pruebas para el VPH de la Sociedad
Americana Contra El Cncer.
La prueba de VPH ADN tambin se puede usar en las mujeres que obtuvieron
resultados ligeramente anormales en la prueba de Papanicolaou (ASC-US) con el fin
de determinar si es necesario que se hagan ms pruebas o recibir tratamiento (lea la
prxima seccin Evaluacin de los resultados anormales de la prueba de
Papanicolaou). La FDA aprob una prueba VPH ADN para usarse como prueba de
deteccin del cncer de cuello uterino sin la prueba de Papanicolaou. Actualmente, la
114

Sociedad Americana Contra El Cncer est evaluando la evidencia que respalda el

uso de esta prueba de deteccin y podra actualizar sus guas de deteccin en 2015.
Seguimiento de la prueba del VPH Si el resultado de su prueba de Papanicolaou es
normal, pero da positivo para VPH, las opciones principales son: Repetir la prueba
conjunta (con una prueba de Papanicolaou y una prueba de VPH) en un ao Realizar
pruebas para determinar si usted da positivo a los tipos de VPH 16 o 18 (a menudo,
esto se puede hacer en el laboratorio usando una muestra). Si los resultados de una
de estas pruebas da positivo, se recomienda una colposcopia (la colposcopia se
abord en la seccin Evaluacin de los resultados anormales de la prueba de
Papanicolaou). Si los resultados son negativos, se debe repetir la prueba conjunta en
un ao La prueba de Papanicolaou La prueba de Papanicolaou es la prueba de
deteccin principal para el cncer de cuello uterino y los cambios precancerosos.
Cmo se realiza una prueba de Papanicolaou? La prueba de Papanicolaou es un
procedimiento que se usa para la obtencin de clulas del cuello uterino con el fin de
observarlas con un microscopio y as detectar si hay cncer y precncer. El mdico
primero coloca un espculo dentro de la vagina. Este instrumento de metal o plstico
mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda verse bien.
Seguidamente se obtiene, mediante raspado ligero, una muestra de clulas y
mucosidad del ectocrvix con una pequea esptula. Se inserta en la abertura del
cuello uterino un pequeo cepillo o una torunda de algodn para tomar una muestra
del endocrvix (vea la ilustracin en la seccin Qu es el cncer de cuello uterino?).
Si se extirp su cuello uterino (debido a cervicectoma o histerectoma) como parte del
tratamiento del cncer de cuello uterino o precncer, la muestra se tomar de las
clulas de la parte superior de la vagina (conocida como el manguito vaginal).
Entonces, las muestras de clulas se preparan para que se puedan examinar con un
microscopio en el laboratorio. Esto se logra al: Esparcir la muestra directamente
sobre laminillas de vidrio para microscopio y rosendole un preservativo. Esta laminilla
entonces se enva al laboratorio. A esto se le llama citologa convencional Colocar la
muestra de las clulas del cuello uterino en un lquido preservativo especial (en lugar
de colocarlas directamente en una laminilla). El recipiente que contiene las clulas y el
lquido se enva al laboratorio. Las clulas en el lquido se distribuyen en las laminillas
en el laboratorio. Esto se llama citologa en medio lquido, o prueba de Papanicolaou
en medio lquido La citologa en medio lquido no detecta ms cnceres o precnceres que la citologa convencional, aunque presenta algunas ventajas. Estas
incluyen una menor probabilidad de tener que repetir la prueba de Papanicolaou, y la
capacidad para usar la misma muestra para pruebas de VPH. Sin embargo, una
desventaja de la prueba en medio lquido consiste en que tiene ms probabilidades de
detectar cambios celulares que no son de origen precanceroso pero que necesitarn
ser examinados ms a fondo, lo que lleva a pruebas innecesarias. Este mtodo es
tambin ms costoso que la citologa convencional. Aunque la prueba de
Papanicolaou ha tenido ms xito que ninguna otra prueba de deteccin en la
prevencin del cncer, no es perfecta. Una de las limitaciones de la prueba de
Papanicolaou consiste en que los resultados necesitan ser examinados por seres
humanos, por lo que no siempre es posible un anlisis preciso de cientos de miles de
clulas en cada muestra. Ingenieros, cientficos y doctores estn trabajando en
conjunto para mejorar esta prueba. Debido a que es posible que se pasen por alto
algunas anomalas (aunque las muestras sean observadas en los mejores
laboratorios), es recomendable hacerse esta prueba con la frecuencia recomendada
115

por las guas de la Sociedad Americana Contra El Cncer, y no con menos frecuencia.
Lamentablemente, muchas de las mujeres con mayor riesgo de cncer de cuello
uterino no se estn realizando las pruebas o se las estn realizando con una
frecuencia incorrecta. Cmo hacer que las pruebas de Papanicolaou sean ms
precisas Hay varias medidas que usted puede tomar para que su prueba de
Papanicolaou sea lo ms precisa posible: No programe la cita mdica durante el
periodo menstrual. El mejor momento es al menos 5 das despus de que haya
finalizado el perodo menstrual No use tampones, espuma espermicida o gelatinas,
otras cremas vaginales, humectantes, o lubricantes, o medicamentos vaginales 2 a 3
das antes de la prueba Evite las duchas vaginales 2 o 3 das antes de la prueba No
tenga relaciones sexuales (coito) 2 das antes de la prueba Un examen plvico no es
lo mismo que una prueba de Papanicolaou Muchas personas confunden los exmenes
plvicos con las pruebas de Papanicolaou. El examen plvico es parte del cuidado de
salud rutinario de la mujer. Durante un examen plvico, el doctor examina los rganos
reproductores, incluyendo el tero y los ovarios, y puede que haga pruebas para
detectar enfermedades de transmisin sexual. Las pruebas de Papanicolaou se hacen
a menudo durante los exmenes plvicos, aunque puede que se le haga un examen
plvico sin incluir una prueba de Papanicolaou. Un examen plvico sin una prueba de
Papanicolaou no ayudar a detectar las clulas anormales del cuello uterino ni el
cncer de cuello uterino en etapa inicial. A menudo, la prueba de Papanicolaou se
hace durante el examen plvico, despus de colocar el espculo. Para realizar la
prueba de Papanicolaou, el mdico remueve clulas del cuello uterino al raspar o rozar
cuidadosamente el cuello uterino con un instrumento especial. Los exmenes plvicos
pueden ayudar a encontrar otros tipos de cnceres y problemas del sistema
reproductor, pero la prueba de Papanicolaou es necesaria para encontrar temprano los
precnceres o el cncer de cuello uterino. Pregunte a su mdico si a usted le hicieron
una prueba de Papanicolaou con su examen plvico. Cmo se informan los
resultados de una prueba de Papanicolaou? El sistema utilizado ms ampliamente
para describir los resultados de la prueba de Papanicolaou es el Sistema Bethesda
(TBS, por sus siglas en ingls). Existen tres categoras principales, algunas de las
cuales se dividen en sub-categoras: Negativo para lesiones intraepiteliales o cncer
Anomalas de las clulas epiteliales Otras neoplasias malignas Negativo para
lesiones intraepiteliales o cncer Esta primera categora significa que no se detectaron
signos de cncer, cambios precancerosos, ni alguna otra anomala significativa.
Algunas muestras en esta categora son completamente normales. En otras se pueden
detectar hallazgos que no tengan que ver con el cncer de cuello uterino, como por
ejemplo, signos de infecciones con hongos, herpes o Trichomonas vaginalis (un
parasito microscpico). En algunos casos las muestras tambin pudieran mostrar
cambios celulares reactivos, que son la forma en que las clulas del cuello uterino
responden a las infecciones u otras irritaciones. Anomalas de las clulas epiteliales
Esto significa que las clulas que recubren el cuello uterino o la vagina muestran
cambios que pudieran ser indicativos de cncer o de alguna afeccin precancerosa.
Esta categora se divide en varios grupos para las clulas escamosas y las clulas
glandulares. Anomalas de clulas escamosas Clulas escamosas atpicas (ASCs):
esta categora incluye clulas escamosas atpicas de importancia incierta (ASC-US) y
clulas escamosas atpicas en las que el alto grado de lesin intraepitelial escamosa
(SIL) no puede ser excluido (ASC-H). ASC-US es un trmino que se usa cuando
existen clulas que lucen anormales, pero que no es posible saber (mediante la
116

observacin de las clulas con un microscopio) si esto se debe a infeccin, irritacin o

si es un precncer. La mayor parte del tiempo, las clulas identificadas como ASC-US
no son precancerosas, aunque se requiere de ms pruebas para confirmar esto. Si los
resultados de la prueba de Papanicolaou se identifican como ASC-H, esto significa que
se sospecha de una SIL de alto grado. Los resultados de la prueba de Papanicolaou
indicando cualquiera de los dos tipos de ASC significan que es necesario realizar ms
pruebas. Esto se aborda en la seccin Evaluacin de los resultados anormales de la
prueba de Papanicolaou. Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL): estas anomalas
se subdividen en SIL de bajo grado (LSIL) y SIL de alto grado (HSIL). En el LSIL, las
clulas son ligeramente anormales, mientras que en el HSIL, las clulas son
significativamente anormales. Las HSILs son menos propensas que las LSILs a
desaparecer sin ningn tratamiento. Tambin son ms propensas a convertirse en
cncer con el pasar del tiempo si no se recibe tratamiento. No obstante, la mayora de
las SIL se puede curar con tratamiento y esto evita que se origine un cncer
verdadero. Si los resultados de una prueba de Papanicolaou indican SIL, se requiere
de ms pruebas. Esto se aborda en la seccin Evaluacin de los resultados
anormales de la prueba de Papanicolaou. Carcinoma de clulas escamosas: este
resultado significa que la mujer tiene mayores probabilidades de padecer un cncer
invasivo. Se estarn realizando estudios adicionales para asegurarse del diagnstico
antes de que se pueda planear el tratamiento. Anomalas de clulas glandulares
Adenocarcinoma: los cnceres de las clulas glandulares se llaman adenocarcinomas.
En algunos casos, el patlogo que examina las clulas puede indicar si el
adenocarcinoma comenz en el endocrvix, en el tero (endometrio) o en alguna otra
parte del cuerpo. Clulas glandulares atpicas: cuando las clulas glandulares no lucen
normales, pero tienen caractersticas que impiden que se pueda tomar una decisin
clara con respecto a si son cancerosas, el trmino que se usa es clulas glandulares
atpicas (AGCs). La paciente debe hacerse ms pruebas si el resultado de la citologa
de su cuello uterino muestra clulas glandulares atpicas. Otras neoplasias malignas
Esta categora es slo para formas de cncer que rara vez afectan al cuello uterino,
tales como el melanoma maligno, los sarcomas y los linfomas. Otras descripciones de
los resultados de la prueba de Papanicolaou tambin se han utilizado en el pasado.
Evaluacin de los resultados anormales de la prueba de Papanicolaou Otras pruebas
para las mujeres con resultados anormales de la prueba La prueba de Papanicolaou
es una prueba de deteccin, no una prueba de diagnstico (no puede indicar con
certeza la presencia de cncer). Por lo tanto, el resultado anormal de una prueba de
Papanicolaou significa que ser necesario realizar otras pruebas para determinar si en
realidad hay un cncer o un precncer. Las pruebas que se usan incluyen un
colposcopio (con biopsia) y un raspado endocervical. Si una biopsia muestra un
precncer, los mdicos toman medidas para evitar que se origine un verdadero cncer.
En ocasiones, estas pruebas tambin se realizan para darle seguimiento a un
resultado positivo de una prueba de VPH cuando la prueba de Papanicolaou es
normal. Colposcopia Si presenta ciertos sntomas que sugieren la presencia de un
cncer, o si la prueba de Papanicolaou muestra clulas anormales, ser necesario
realizarle una prueba llamada colposcopia. En este procedimiento, usted estar
acostada sobre la mesa de examinacin como se suele hacer para un examen plvico.
Se coloca un espculo en la vagina para ayudar al mdico a observar el cuello uterino.
El doctor usar el colposcopio para examinar el cuello uterino. El colposcopio es un
instrumento con lentes de aumento muy parecidos a los de los binoculares. Aunque
117

permanece fuera del cuerpo de la mujer, el colposcopio permite que el doctor vea de
cerca y claramente la superficie del cuello uterino. Por lo general, el mdico aplicar a
su cuello uterino una solucin diluida de cido actico (parecida al vinagre) para que
sea ms fcil ver cualquier rea anormal. La colposcopia en s no causa ms
molestias que cualquier otro examen con espculo. Adems, no causa efectos
secundarios y se puede realizar en forma segura incluso si usted est embarazada. Al
igual que la prueba de Papanicolaou, se realiza pocas veces durante su periodo
menstrual. Se hace una biopsia si se observa un rea anormal en el cuello uterino.
Para una biopsia, se extirpa un pequeo fragmento de tejido del rea que luce
anormal. La muestra se enva a un patlogo para que la examine bajo el microscopio.
Una biopsia es la nica manera de determinar si un rea anormal es un precncer, un
cncer o ninguno de los dos. Aunque el procedimiento de colposcopia no es doloroso,
la biopsia cervical puede causar molestias, calambres e incluso dolor en algunas
mujeres. Biopsias cervicales Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para
diagnosticar un cncer o un precncer de cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar
completamente todo el tejido anormal, ste puede que sea el nico tratamiento
necesario. En algunos casos, se requiere un tratamiento adicional del cncer o del
precncer. Biopsia colposcpica Para este tipo de biopsia, un doctor u otro proveedor
de atencin mdica examina primero el cuello uterino con un colposcopio para
detectar reas anormales. El doctor utiliza unas pinzas de biopsia para extirpar una
pequea seccin (de aproximadamente 1/8 de pulgada) del rea anormal en la
superficie del cuello uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor de
calambres leve o dolor de breve duracin y es posible que presente posteriormente un
ligero sangrado. Algunas veces, se usa un anestsico local para anestesiar el cuello
uterino antes de la biopsia. Curetaje endocervical (raspado endocervical) Algunas
veces, la zona de transformacin (el rea en riesgo de infeccin con VPH y precncer)
no se puede ver con el colposcopio. En esa situacin, se tiene que hacer algo distinto
para examinar esa rea y determinar si hay cncer. Esto significa hacer un raspado en
el endocrvix al insertar un instrumento estrecho (la cureta) en el canal endocervical
(el conducto entre la parte externa del cuello uterino y la parte interna del tero). La
cureta se usa para raspar el interior del canal y extraer algo de tejido que luego se
enva al laboratorio para un examen. Despus de este procedimiento, las pacientes
pueden sentir retorcijones y tambin pueden presentar algo de sangrado. Por lo
general, este procedimiento se lleva a cabo durante el mismo tiempo que la biopsia
colposcpica. Biopsia de cono En este procedimiento, tambin conocido como
conizacin, el doctor extrae del cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono.
La base del cono est constituida por el exocrvix (la parte externa del cuello uterino),
y la punta o pice del cono est formada por el canal endocervical. La zona de
transformacin (el lmite entre el exocrvix y el endocrvix) est contenida dentro del
cono. Esta es el rea del cuello uterino donde es ms probable que se origine un
cncer o un precncer. La biopsia de cono se puede usar como tratamiento para
extirpar por completo muchos precnceres, as como tumores cancerosos en etapas
muy tempranas. Hacerse una biopsia de cono no evitar que la mayora de las
mujeres queden embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una gran
cantidad de tejido mediante la biopsia pueden tener un riesgo mayor de partos
prematuros. Para las biopsias de cono se utilizan comnmente dos mtodos: el
procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (LEEP, por sus siglas en ingls, o
tambin conocido como escisin con asa grande de la zona de transformacin o
118

LLETZ, por sus siglas en ingls) y la biopsia de cono con bistur fro. Procedimiento de
escisin electroquirrgica con asa (LEEP o LLETZ): con este mtodo, se extirpa el
tejido con un asa de alambre delgado que se calienta mediante corriente elctrica y
que sirve como escalpelo. Para este procedimiento se emplea anestesia local, y puede
llevarse a cabo en el consultorio del mdico. Puede tomar tan poco como 10 minutos.
Usted podra presentar calambres ligeros durante el procedimiento y despus del
procedimiento, y puede presentar sangrado de leve a moderado por varias semanas.
Biopsia de cono con bistur fro: este mtodo utiliza un bistur quirrgico o un lser en
lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia general
(usted est "dormida" durante la operacin) y se lleva a cabo en un hospital, pero no
es necesario quedarse hasta el da siguiente. Despus del procedimiento, los
calambres y cierto sangrado pueden persistir durante algunas semanas. Cmo se
informan los resultados de la biopsia Los trminos usados para reportar los resultados
de las biopsias son un poco diferentes a los utilizados por el Sistema Bethesda para
reportar los resultados de la prueba de Papanicolaou. A los cambios precancerosos
que se detectan mediante una biopsia se les llama neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), mientras que los que se descubren mediante una prueba de Papanicolaou se
les llama lesin intraepitelial escamosa (SIL). A la CIN se le asigna un grado del 1 al 3
segn la cantidad de tejido del cuello uterino que luzca anormal en un microscopio. En
la CIN1, no hay mucho tejido que luzca anormal, y se considera el precncer de cuello
uterino menos grave. Por otro lado, en la CIN2 se observa ms tejido anormal, y en la
CIN3 la mayor parte del tejido luce anormal. La CIN3 es el precncer ms grave.
Algunas veces, se usa el trmino displasia en lugar de CIN. La CIN1 es lo mismo que
displasia leve, CIN2 significa displasia moderada y CIN3 incluye displasia grave y
carcinoma in situ. Los trminos para reportar los cnceres (carcinoma de clulas
escamosas y adenocarcinoma) son los mismos para las pruebas de Papanicolaou y
las biopsias. Cundo se usan estas pruebas Las pruebas (o tratamiento) que usted
necesitar dependen de los resultados de la prueba de Papanicolaou. Clulas
escamosas atpicas (ASC-US y ASC-H) Si los resultados de la prueba de
Papanicolaou muestran indican la presencia de clulas escamosas atpicas de
importancia incierta (ASC-US), algunos mdicos repetirn la prueba de Papanicolaou
en 12 meses. Otra opcin consiste en hacer la prueba del virus del papiloma humano
(VPH). El prximo paso depende de su edad. Si usted tiene de 21 a 24 aos de edad,
y se encontr el VPH, el mdico recomendar repetir la prueba de Papanicolaou en un
ao. En caso de que usted tenga al menos 25 aos de edad y se detect el VPH, el
mdico recomendar una colposcopia. Si no se detecta VPH, entonces el mdico
recomendar que se repita la prueba de Papanicolaou en 3 aos. Si usted tiene al
menos 25 aos de edad, se realizar una prueba de VPH al mismo tiempo que cuando
se repita la prueba de Papanicolaou. Si los resultados de una prueba de Papanicolaou
se identifican como clulas escamosas atpicas en las que el alto grado de lesin
intraepitelial escamosa no puede ser excluido (ASC-H), esto significa que se sospecha
una SIL de alto grado. El mdico recomendar una colposcopia. Lesiones
intraepiteliales escamosas (SILs) Estas anomalas se dividen en SIL de bajo grado
(LSIL) y SIL de alto grado (HSIL). Para LSIL, las pruebas adicionales dependen de los
resultados de la prueba de VPH:

119

 Si el resultado de la prueba de VPH fue negativo (lo que significa que el virus no se
detect), entonces se recomienda repetir la prueba de Papanicolaou y la prueba de
VPH en un ao.
Si se detecta VPH, entonces se recomienda una colposcopia.
Se recomienda una colposcopia si no se realiz la prueba de VPH y la mujer tiene al
menos 25 aos.
Si la mujer tiene menos de 25 aos, se debe repetir la prueba de Papanicolaou en
un ao.
Las mujeres embarazadas con LSIL deben someterse a una colposcopia. En caso
de HSIL, se recomienda una colposcopia o un procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa para las mujeres de 25 aos o ms. Para las mujeres
menores de 25 aos, se recomienda una colposcopia. Clulas glandulares atpicas y
adenocarcinoma in situ (en una prueba de Papanicolaou) Si los resultados de la
prueba de Papanicolaou muestran clulas glandulares atpicas o adenocarcinoma,
pero el informe indica que las clulas anormales no parecen provenir del revestimiento
del tero (el endometrio), las guas recomiendan colposcopia con el tipo de biopsia
llamada curetaje endocervical (raspado endocervical). El mdico tambin puede hacer
una biopsia del endometrio (esto se puede hacer al mismo tiempo que la colposcopia).
Para informacin sobre la biopsia del endometrio, lea nuestro documento Cncer de
endometrio. Si las clulas glandulares atpicas o de adenocarcinoma parecen provenir
del endometrio (de acuerdo a cmo se ven a travs del microscopio), los expertos
recomiendan una biopsia del endometrio con curetaje endocervical, y no es necesario
realizar una colposcopia a menos que los resultados de la biopsia del endometrio sean
negativos y no expliquen el resultado de la prueba de Papanicolaou. Cmo se tratan
las mujeres con resultados anormales en la prueba de Papanicolaou o con
precnceres? El tratamiento de las mujeres con resultados anormales en la prueba de
Papanicolaou y con precnceres puede prevenir el origen del cncer de cuello uterino.
Si se observa un rea anormal durante la colposcopia, su mdico podr removerla
mediante un procedimiento de escisin electroquirrgica con asa (procedimiento LEEP
o LLETZ, el cual se abord en la seccin anterior). Otras opciones incluyen una
biopsia de cono y destruir las clulas anormales con criociruga o ciruga lser.
Durante la criociruga, se coloca una sonda de metal enfriada con nitrgeno lquido
directamente en el cuello uterino. Esto destruye las clulas anormales mediante
congelacin. Este procedimiento se puede hacer en un consultorio mdico o en una
clnica. Despus de la criociruga, usted puede presentar mucha secrecin acuosa de
color caf durante algunas semanas. En la ciruga con lser, se usa un rayo lser
enfocado (a travs de la vagina) para vaporizar (quemar) las clulas anormales o
extirpar una porcin pequea de tejido para estudiarlo. Este procedimiento se puede
realizar en el consultorio del mdico o en la clnica usando una anestsico local
(medicina que se usa para adormecer el rea). Para una biopsia de cono, se extrae
del cuello uterino un pedazo de tejido en forma de cono. Este procedimiento se hace
utilizando un bistur quirrgico o bistur lser (biopsia de cono con bistur fro) o
utilizando un alambre delgado calentado mediante electricidad (procedimiento
electroquirrgico, LEEP o LEETZ). Despus del procedimiento, el tejido extirpado (el
cono) se examina con un microscopio. Si los mrgenes (bordes ms externos) del
120

cono contienen clulas anormales (cncer o precncer), lo que se conoce como

mrgenes positivos, es posible que algo de cncer (o precncer) haya quedado de
modo que se necesita tratamiento adicional. Estos tratamientos casi siempre logran
eliminar los precnceres y evitar que stos se conviertan en un cncer. Es necesario
que se haga exmenes de seguimiento para asegurarse de que la anomala no
reaparezca. Si lo hace, pueden repetirse los tratamientos. En pocas ocasiones, para
tratar los precnceres se emplea ciruga para extraer el cuello uterino (a menudo con
el cuerpo del tero). Estos procedimientos, llamados cervicectoma e histerectoma, se
emplean ms a menudo en caso de cnceres invasivos.

UNIDAD 9; ALTERACIONES DE LOS SOPORTES

PELVICOS
RELAJACIN DE LOS SOPORTES PELVICOS
La relajacin plvica es un trmino no descrito que se refiere a una variedad de
condiciones relacionadas a la prdida de soporte de tejido conectivo que rodea los
rganos del tracto reproductivo. Esto incluye la prdida de soporte uterino, soporte del
tejido para vaginal, soporte de la pared de la vejiga y del ngulo uretrovesical, y
soporte del recto distal. Las pacientes con relajacin plvica se presentan en muchas y
diversas formas, muchas de ellas sutiles. Para identificar a las pacientes que se
podran beneficiar de la terapia, el mdico debe estar familiarizado con los tipos de
relajacin plvica y el enfoque a la paciente con sntomas que sugieran
esta enfermedad.

Causas de relajamiento plvico

Los rganos plvicos estn soportados por una compleja interaccin de msculos (por
ejem msculos elevadores), fascias (por ejm fascia diafragmtica urogenital y
endoplvica), y ligamentos (por ejm el uterosacral y el cardinal). Cada una de estas
estructuras puede perder su capacidad de proveer soporte ya sea por trauma por
nacimiento, elevaciones crnicas de la presin intra abdominal (por ejem obesidad, tos
crnica o levantamiento repetitivo de peso), debilidad intrnseca o
cambiosatrficos causados por la edad o prdida de estrgenos. Sin embargo, lacontri
bucin ms importante a la relajacin plvica puede ser la debilidadintrnseca en la ma
triz de colgeno como resultado de factores genticos. Laprdida de un adecuado sop
orte para los rganos plvicos puede hacersemanifiesta por el descenso o prolapso de
la uretra (separacin uretral o uretrocele), vejiga (cistocele) o recto (rectocele).
Evaluacin
La evaluacin de pacientes con relajacin plvica se basa primariamente en lahistoria
y examen fsico. La relajacin plvica es mejor demostrada observando elrea vaginal
mientras la paciente se encuentra en tensin. Esto puede ser hecho yasea en posicin
supina o de pie. El uretrocele o cistocele pueden ser demostradosseparando los labios
y pidindole a la paciente que tensione la zona o tosa.Cuando el uretrocele
o cistocele estn presentes, se podr observar un movimientohacia abajo y rotacin de
la pared vaginal anterior hacia el introito. Para evaluarms completamente un
121

cistocele, rectocele o enterocele, la inspeccin deber serllevada a cabo utilizando un

Sims o la mitad inferior de un espculo de Graves pararetraer la pared vaginal
posterior.
Diagnstico diferencial
El diagnstico presuntivo de relajacin plvica est basado en la evaluacin de la
integridad estructural del soporte plvico por el examen fsico. Con frecuencia las
caractersticas de las quejas de la paciente pueden sugerir un diagnstico. A pesar de
que el diagnstico diferencial de la relajacin plvica es generalmente simple, se
deben considerar otros procesos. La infeccin del tracto urinario puede llevar a
urgencia. El divertculo urinario o los abscesos de las glndulas de Skene pueden
imitar un cistouretocele y, en el caso de divertculos, pueden ser la fuente de
incontinencia. Estos pueden ser identificados mediante los sntomas, ordeamiento
cuidadoso de la uretra, o citocopa. La
quejapor prdida urinaria puede estar originada en factores mecnicos (tales como
cistouretocele), irritacin (trigonitos mecnica, neoplsica o inflamatoria),
causasneurolgicas (tales como diabetes o inestabilidad del detrusor), el efecto demed
icaciones o condiciones mentales o psicosociales. En pacientes que han tenido una
historia de ciruga plvica reciente o radiacin, tambin debe considerarse

laposibilidad de una fstula ureterovaginal en el diagnstico diferencial. Esocasi

onalmente difcil diferenciar entre un rectocele alto y un enterocele. Esta distincin
puede ser facilitada a travs del examen rectal o la identificacin del intestino delgado
en el saco hernial. Es comn que no se haya diagnosticado unenterocele hasta que se
ha hecho una reparacin quirrgica. La mayor parte de eventos de relajacin plvica
se deben a fracaso de la estructura
de los tejidos involucrados, pero otros factores contribuyentes deben serconsiderados
en el cuidado total del paciente. Ha habido acaso un cambio en la presin intra
abdominal y por qu. Por qu presenta la paciente una tos crnica que haya
precipitado los sntomas. Se trata de un desorden neurolgico (tal como neuropata
diabtica) que complica la queja actual de la paciente. Cada uno de estos aspectos
debe ser considerado antes de la seleccin del diagnstico o plan teraputico.

Cistocele
La paciente refiere sensacin de llenado vaginal: siente como una pelota en la
vagina. Sensacin de vaciamiento incompleto de la vejiga, incontinencia de
esfuerzo, polaquiuria y necesidad de oprimir la vejiga. Cuando el prolapso es
muy grande, las pacientes necesitan meter el prolapso con los dedos para
poder orinar. Al examen fsico: presencia de masa que se abulta en la vagina y
que aumenta con pujo o tos.
El defecto se evidencia en la porcin ms proximal cuando se tiene un
uretrocele. A manera de prueba se puede meter un aplicador dentro de la uretra
y permite valorar si hay una hipermovilidad uretral. Normalmente hay un ngulo
entre la vejiga y la uretra que permite que si la paciente hace una maniobra de
Valsalva, esa presin que se genera y que se transmite a la vejiga presione la
122

uretra y la paciente no se orine. Cuando el ngulo es inadecuado, ms abierto,

cuando la paciente puja no habr una adecuada compresin de la uretra por
parte de la vejiga y producir incontinencia.
Tambin, si todo est bien pero la vejiga no tiene un piso adecuado que la
sostenga habr incontinencia. Entonces, cuando se mete el aplicador y se ve
hipermovilidad es porque la vejiga no tiene un adecuado piso plvico y cuando
se pone a la paciente a pujar, va a flexionar el aplicador o inclusive se orina.
Cuando el ngulo que se forma es mayor a 30 se habla de hipermovilidad
uretral. Se le debe dar un soporte al piso de la uretra para que la vlvula
funcione correctamente y se genere la compresin de la vejiga sobre la uretra.
Descenso de la pared anterior de la vejiga, se relaciona con traumatismo en el
parto (laceracin de la fascia pubovesical), partos mltiples, fetos grande,
instrumentado (uso de frceps) y parto prolongado (produce que la fascia est
distendida durante mucho tiempo y se generen minidesgarros.
Retencin urinaria aguda Infeccin urinaria recurrente: son vejigas que no se
vacan adecuadamente mucha agua y aguantamos mucho las ganas de Las
mujeres toma(mos) orinar con tal de no ir a un bao feo y a la vejiga le pasa lo
que la pasa a un calzn viejo que se va estirando y luego no se recoge
adecuadamente. La vejiga tiene sensores que se encargan de avisar cuando
hay ganas de orinar poquito, ms, ms y ya no aguanto.
Si se ignora este deseo la vejiga se sigue distendiendo y se forman como
micro laceraciones a nivel de la pared vesical que provocan la prdida de la
capacidad de la vejiga de contraerse adecuadamente.
Se retiene orina, no se vaca adecuadamente, y en medicina todo lo que se
estanca, se pudre. Este residuo post-miccional lleva a la paciente a padecer
infecciones recurrentes. Cuando hay un prolapso completo la uretra se va a
acodar y produce retenciones agudas de orina. La paciente debe meterse los
dedos en el prolapso y empujarlo hacia arriba para poder miccionar. Con el
tiempo esto se agrava.
Tratamiento
Mdico: Ejercicios de Kegel: como la misma contraccin que se hace para
acortar el chorro de orina (que no es conveniente hacerlo) por lo menos 10
veces/hr hasta completar 100 veces. Esa contraccin de los msculos del
perin va a restablecer un poquito los msculos que normalmente no utilizamos
y se van aflojando. Entonces las recomendaciones que se les dan son orinar
frecuentemente, no aguantar ganas de orinar y hacer los ejercicios. Desde el
punto de vista sexual estos ejercicios tambin ayudan mucho, adems de que
previenen los problemas futuros de incontinencia urinaria. Por esto es que es

123

mejor hacer los ejercicios desde jvenes y as mantener un buen tono del
piso. Ac dijo lo del ternerito Estrgenos Pesarios
Quirrgico: en casos sintomticos, retencin urinaria, infecciones recurrentes y
se acompaa de incontinencia urinaria de esfuerzo. Qx: Colporrafia anterior. Se
abre la mucosa vaginal, se separa de la fascia vsico-vaginal y se colocan
unos puntos en U, de base ancha. Al hacer estos puntos se colapsa la fascia y
da un soporte como el que da el piso plvico a la vejiga. Tambin est la
colocacin de mallas que van a sustituir la fascia vaginal. A nivel de la
hipermovilidad uretral lo que se hace es abrir el espacio de Retzius entre la
vejiga y el pubis, se separa la vejiga, queda la vagina abajo y se colocan unos
puntos desde la cara lateral de la vagina al ligamento de Cooper que se
encuentra detrs del hueso del pubis y proporciona una especie de hamaca a
la uretra, as mejora la hipermovilidad uretral. Se puede tambin colocar una
malla debajo de la uretra, que se une, ms frecuentemente, al ligamento del
obturador y le proporciona sostn y piso a la uretra.

Rectocele
Sensacin de plenitud o masa vaginal. Masa que sobresale de la pared
posterior de la vagina. Cuando es muy severo dificulta la evacuacin fecal.
Normalmente, las heces cuando vienen por el recto tienden a hacer esta curva
para poder salir al ano. Si no se tiene un adecuado piso a nivel de la fascia
recto-vaginal, la curva se va hacia la vagina. Muchas pacientes tienen que
introducirse los dedos en la vagina, empujar el rectocele hacia abajo y que
salgan las heces por el ano. Es una hernia rectovaginal ocasionada por
interrupcin de la fascia rectovaginal
Tratamiento
Mdico: Consumo de lquidos, laxantes y supositorios rectales de glicerina.
Ayudar a la defecacin ms fcil.
Quirrgico: Colpoperineorrafia posterior con plicatura de los msculos
elevadores del ano. No se trata slo la fascia rectovaginal sino tambin el
cuerpo vaginal porque en ocasiones se ve que la entrada a la vagina es muy
abierta. O se ve completamente desgarrado porque hicieron el piquete y no
repararon nada. Enterocele Sensacin de presin incmoda a nivel de vagina.
Se acompaa muchas veces de prolapso uterino Demostracin de masa
sobresaliente en la parte superior de la pared vaginal posterior o fondo de saco
posterior. Recordar que el lmite anterior del saco posterior es el crvix,
lateralmente estn los ligamentos tero-sacros y atrs est el recto.
Es una herniacin del fondo de saco posterior hacia el tabique rectovaginal,
que contiene asas intestinales. Se produce una hernia entre el tero y el recto.
Inclusive muchas veces diseca la fascia rectovaginal.
124

Lo que se hace muchas veces es, a la hora de ir sacando el espculo, cuando

se tiene todava la valva posterior en el piso de la vagina, es ver la protrusin
detrs del cuello cervical.Para diferenciarlo del rectocele, al rectocele cuando
se le sostiene abajo se ve donde protruye el fondo de la vagina hacia la pared.
En el enterocele se ve el cuello que se viene y detrs se viene una pelota.

Sntomas son inespecficos: sensacin de masa vaginal. Por lo general

no tienen un anillo muy estrecho entonces es raro que ocurra un
encarcelamiento de asas intestinales pero s se podra presentar colitis o
clicos intestinales porque s hay cierto acodamiento de las asas.
Se acompaa de prolapso uterino
Posterior a una histerectoma se podra presentar prolapso de la cpula
vaginal.

Prolapso Uterino
Masa firme en la parte inferior de la vagina; el crvix se proyecta en el introito,
revierte completamente la vagina y el tero entre las piernas (cuando es muy
severo o completo se ve como si la paciente tuviera un pene).
Sensacin de plenitud vaginal, traccin lo que produce dolor abdominal bajo y
dolor lumbar, por los nervios presentes a nivel de los ligamentos tero sacros.
Clasificacin

Grado 1: el tero desciende pero se encuentra a varios centmetros

(ms de 2) del himen.
Grado 2: a 2 menos cms del himen
Grado 3: llega al himen

Prolapso completo.
Descenso del tero y crvix a travs de la vagina.
Lesiones de la fascia endoplvica, ligamentos cardinales y terosacros.
Relajacin del piso plvico
Neuropata: por la inervacin que pasa por los ligamentos terosacros
Cuando hay enfermedad respiratoria crnica o EPOC Esta clasificacin la ley
luego de decir la anterior:
Grado I: prolapso hasta la parte superior de la vagina.
Grado II: prolapso en canal vaginal hacia el introito. Esto se evala cuando la
paciente est en el mximo pujo 8
Grado III: cuello y tero se prolapsan a travs del introito Total: la vagina est
totalmente exteriorizada.
125

Tratamiento
Depende de:

Edad
Vida Sexual
Deseo de Fertilidad

Caractersticas de su
problema (sintomatologa)
Condiciones asociadas
Patologas asociadas

126

Tratamiento mdico y quirrgico

Mdico: Pesarios, estrogenoterapia en pacientes posmenopusicas,

ejercicios de Kegel.
Quirurgico: Edad, grado del prolapso, embarazo, alteraciones
concomitantes. Se pone una malla que va del fondo vaginal a la fascia
sacra y con esto se sostiene la cpula vaginal en su posicin.
Histerectoma vaginal con colporrafia anterior y posterior.
En pacientes que no tienen una vida sexual activa se puede realizar
colpocleisis: se suturan las paredes anterior y posterior de la vagina,
entonces la vagina queda cerrada y ya no hay prolapso.

Profilaxis

Prevenir enfermedades asociadas

Buenas tcnicas de atencin del parto
Adecuada tcnica en ciruga abdominal
Ejercicios Mdico
Ejercicios de Kegel
Estimulacin elctrica: uso de electrodos para producir contracciones a ese
nivel.

Tratamiento hormonal
Pesarios: como donas de hule que se utilizan en pacientes que no desean
operarse.
Se introduce el pesario dentro de la vagina y sostiene dentro las estructuras.

Incmodos
Mal tolerados
Cambiar cada 2 a 3 meses
Realizarse duchas vaginales regulares
Tienden a producir lceras vaginales e infecciones no slo por el cuerpo
extrao sino tambin por las duchas vaginales.

Contenido
Unidad 1 Anatoma y Fisiologa del Aparato Reproductor....................................2
Gametognesis................................................................................................ 4
Espermatognesis............................................................................................ 4
Ovognesis, ciclo menstrual............................................................................ 4
Fecundacin..................................................................................................... 5
Nidacin e Implantacin.................................................................................. 5
UNIDAD 2; FECUNDACION E INFERTILIDAD..........................................................5
INFERTILIDAD................................................................................................... 5
Infertilidad masculina...................................................................................... 6
Infertilidad femenina........................................................................................ 7
Pruebas y exmenes........................................................................................... 9
Tratamiento...................................................................................................... 10
UNIDAD 3; CONCEPCION E IMPLANTACION.......................................................10
CONCEPCION................................................................................................. 10
PLACENTA Qu es la placenta?......................................................................14
DESARROLLO FETAL CAMBIOS SEMANA POR SEMANA.......................................14
CIRCULACION FETAL....................................................................................... 18
Unidad 4 Embarazo........................................................................................... 19
Concepto de Embarazo.................................................................................. 19
Signos de Presuncin, Probabilidad y Certeza................................................19
Signos y Sntomas en los 3 trimestres del Embarazo.....................................20
Consulta Prenatal........................................................................................... 23
Sntomas De Alarma...................................................................................... 25
Atencin Prenatal Con Enfoque De Riesgo.....................................................25
Necesidades Nutricionales, Evaluacin y cuidados de la Gestante...................27
Fecha Probable de Parto.................................................................................... 28
Edad Gestacional.............................................................................................. 30
Msculos de la Pelvis..................................................................................... 30
Maniobras de Leopold....................................................................................... 33
UNIDAD 5; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.................................................36
COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE....................37
INFECCIONES DE VAS URINARIAS.................................................................37
4

HIPEREMESIS GRAVIDICA............................................................................... 38
EMBARAZO MULTIPLE..................................................................................... 39
Reduccin (selectiva) de Embarazos Mltiples..............................................39
Problemas con los embarazos mltiples.......................................................40
DIABETES GESTACIONAL................................................................................ 40
EMBARAZO ECTPICO.................................................................................... 43
MOLA HIDATIFORME....................................................................................... 44
COMPLICACIONES EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO......................47
AFECCIONES CARDIACAS Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO....48
COMPLICACIONES DEL TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO..............................50
POLIHIDRAMIOS (MUCHO LIQUIDO AMNITICO).............................................51
INSERCIN BAJA DE PLACENTA......................................................................53
PLACENTA PREVIA.......................................................................................... 54
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.........................................................................56
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.............................................58
PARTO PREMATURO........................................................................................ 60
Unidad 6 Trabajo de Parto y Complicaciones.....................................................61
Trabajo de Parto............................................................................................. 61
Contracciones Uterinas, Dilatacin y Borramiento.........................................69
Borramiento................................................................................................... 71
Expulsin y Alumbramiento...........................................................................72
Expulsin....................................................................................................... 72
Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto.................................................73
Bloqueo Epidural............................................................................................ 76
Etapas de la Presentacin.............................................................................. 77
Sufrimiento fetal............................................................................................ 79
Expulsin y Episiotoma................................................................................. 80
UNIDAD 7; COMPLICACIONES DEL PUERPERIO..................................................83
INFECCION PUERPERAL.................................................................................. 83
Sntomas de la infeccin puerperal......................................................................84
Fuentes de la infeccin postparto........................................................................84
Factores de riesgo............................................................................................ 84
Sangrado vaginal entre perodos............................................................................ 85
5

Consideraciones............................................................................................... 85
Causas............................................................................................................ 86
HEMORRAGIAS............................................................................................... 86
Tratamiento de la hemorragia posparto................................................................87
TROMBOFLEBITIS........................................................................................... 87
MASTITIS........................................................................................................ 89
UNIDAD 8;PATOLOGIAS GINECOLOGICAS..........................................................90
TRANSTORNOS DEL RITMO............................................................................ 90
Adenomiosis.................................................................................................... 91
Endometriosis................................................................................................... 91
Dismenorrea.................................................................................................... 91
Trastornos menstruales: Definiciones...................................................................92
PRINCIPALES RAZONES DEL SANGRADO........................................................92
PATOLOGIAS DE LA VULVA................................................................................. 93
Lesiones pigmentarias y vasculares...............................................................93
Tumoraciones vulvares.................................................................................. 94
Cervico vaginales (infecciones).....................................................................98
SNTOMAS................................................................................................... 98
SNTOMAS................................................................................................... 99
DIAGNSTICO MICROSCPICO...................................................................99
TRATAMIENTO............................................................................................. 99
INFECCIN POR GONOCOCO........................................................................100
PRESENTACIN CLNICA............................................................................100
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO..............................................................100
TRATAMIENTO........................................................................................... 101
SEGUIMIENTO........................................................................................... 101
FLUJO POR GARDNERELLA........................................................................... 101
INFECCIN POR HERPES GENITAL................................................................102
HERPES RELACIONADO CON EL EMBARAZO..............................................102
VIRUS DEL HERPES TIPO 2 Y CNCER CERVICAL..........................................103
Cervicitis...................................................................................................... 103
CNCER CERVICO UTERINO.........................................................................105
Deteccin oportuna del cncer cervico uterino...........................................108
6

UNIDAD 9; ALTERACIONES DE LOS SOPORTES PELVICOS................................118

RELAJACIN DE LOS SOPORTES PELVICOS...................................................118
Causas de relajamiento plvico...................................................................118
Cistocele...................................................................................................... 119
Rectocele..................................................................................................... 121
Prolapso Uterino........................................................................................... 122
Prolapso completo........................................................................................ 122
Profilaxis.......................................................................................................... 2