Auditoria

em Enfermagem
Uma proposta metodolgica

Universidade Estadual de Santa Cruz

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Ricardo Matos Santana
Ronan Xavier Corra

Ricardo Matos Santana

Vernica Gonalves da Silva

Auditoria
em Enfermagem
Uma proposta metodolgica

Ilhus - Bahia
2009

2009 by Ricardo Matos Santana

Vernica Gonalves da Silva
Direitos desta edio reservados
EDITUS - EDITORA DA UESC
Universidade Estadual de Santa Cruz
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Projeto grfico e capa

Alencar Jnior
Reviso
Maria Luiza Nora
Aline Nascimento

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

S232
Santana, Ricardo Matos.
Auditoria em enfermagem : uma proposta metodolgica /

Ricardo Matos Santana, Vernica Gonalves da Silva.

Ilhus : Editus, 2009.
67p.
Bibliografia
ISBN: 978-85-7455-152-4
1.Servios de enfermagem Auditoria. 2. Servios de
enfermagem Administrao. I. Silva, Vernica Gonalves
da. I. Ttulo.
CDD 610.7306
Ficha catalogrfica: Elisabete Passos dos Santos - CRB5/533

SUMRIO
Introduo...............................................................................7
PARTE I
AUDITORIA EM ENFERMAGEM
1 Convergncia entre processo administrativo, qualidade e
auditoria...........................................................................11
2 Auditoria..........................................................................15
3 Auditoria em Enfermagem...............................................25
4 Aspectos ticos e legais da auditoria em Enfermagem....29
5 Auditoria na assistncia diria de Enfermagem..............31
PARTE II
O PROCESSO DE AUDITORIA EM ENFERMAGEM
6 O processo de Enfermagem.............................................37
7 Momento de planejamento (inicial)................................42
7.1 Fase de preparao da auditoria.............................42
7.2 Fase de detalhamento do planejamento.................44
7.3 Avaliao processual..............................................45
8 Momento de implementao...........................................46
8.1 Execuo da auditoria...........................................46
8.2 Resultado da auditoria..........................................48
9 Momento de investigao................................................50
9.1 Explicao dos problemas......................................52
10 Momento de diagnstico.................................................55
11 Momento de planejamento (processual).........................57
12 Momento de avaliao.....................................................60
12.1 Auditoria de acompanhamento...........................60
Referncias.............................................................................62

INTRODUO
Esforos devem ser empreendidos na busca de sistematizao
das funes de enfermagem, sejam elas assistenciais, administrativas, educativas e de pesquisa, ressaltando que essa sistematizao
deve ser norteada pela aplicao do processo de Enfermagem.
Entre os diversos processos existentes na funo administrativa, encontra-se a auditoria. Compreendendo esta como uma
avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem, verificada atravs das anotaes de enfermagem no pronturio do paciente e/ou das prprias condies deste (PEREIRA;
TAKAHASHI, 1991), bem como a comparao entre a assistncia prestada e os padres de assistncia considerados como aceitveis (DUNN; MORGAN apud POSSARI, 2005).
Reconhecendo ser a auditoria em enfermagem uma atividade valiosa para subsidiar uma constante melhoria da qualidade
das aes de enfermagem, importante que esta seja sistematizada de forma a acolher as caractersticas da profisso.
Ponderando que, embora o processo de enfermagem tenha
sido projetado para aplicao na assistncia, ele pode ser facilmente adaptado como um modelo terico para enfrentar problemas
administrativos, ou seja, o enfermeiro pode utilizar o processo de
Enfermagem, adaptado prtica administrativa, para sistematizar
as suas funes administrativas (MARQUIS; HUSTON, 2005).
O contedo desse livro busca responder ao seguinte questionamento: Como possvel aplicar a estrutura metodolgica do
processo de Enfermagem na auditoria em enfermagem?
A busca de uma resposta para esse questionamento nos
possibilitou descrever uma metodologia para a realizao de auditorias utilizando o processo de Enfermagem, desde que adaptado prtica administrativa do enfermeiro, evidenciando uma

nova proposio, com carter inovador, sem registros aparentes

nos meios acadmicos, com uma formulao terica aplicvel,
tanto no contexto acadmico como na prtica profissional do
enfermeiro.
Partimos do pressuposto que a estrutura metodolgica do
processo de Enfermagem, enquanto mtodo cientfico adaptvel
atividade de enfermagem em qualquer especializao, e combinado com os mtodos de auditoria existentes na rea administrativa e da sade, aplicvel como estrutura metodolgica para o
processo de auditoria em enfermagem.
Acreditamos que essa proposta metodolgica foi viabilizada
pelo fato de a auditoria estar em constante evoluo, em resposta
aos constantes desafios impostos pela intensidade das mudanas
ocorridas nas instituies, entre elas as de sade, pelo desenvolvimento tecnolgico cada vez mais presente, pelas necessidades
organizacionais, pelas oportunidades que existem e pelo crescimento assegurado dessas oportunidades no futuro. Contribui, assim, para a auditoria em enfermagem acompanhar essa evoluo
e afastar-se do seu atual estgio conservador, uma vez que, corriqueiramente, essas auditorias se concentram na anlise de contas
hospitalares e avaliao da assistncia de enfermagem num horizonte temporal passado/presente, atravs de auditorias retrospectivas e operacionais, em detrimento da realizao de auditorias
prospectivas, que possibilitam mudanas contnuas e constantes
por trabalhar no horizonte temporal presente/futuro.

Parte I
Auditoria em
Enfermagem

Convergncia entre processo

administrativo, qualidade
e auditoria
Em sua evoluo histrica, a enfermagem sempre teve que
responder s mudanas tecnolgicas e s foras sociais. As responsabilidades administrativas tm evoludo em resposta s necessidades institucionais, mercadolgicas e assistenciais, tornando
decisivo o papel do enfermeiro para o cuidado, efetivo e com
qualidade, do paciente (MARQUIS; HUSTON, 2005). Dessa
forma, h a exigncia de uma valorizao das funes administrativas por parte dos profissionais de Enfermagem, considerando
a administrao como a maneira de utilizar os diversos recursos
organizacionais, tais como: humanos, materiais, financeiros, de
informao e tecnologia, para alcanar objetivos e atingir elevado
desempenho (CHIAVENATO, 1999).
Chiavenato (2000, p. 3) afirma que
a tarefa da administrao interpretar os objetivos propostos
pela empresa e transform-los em ao empresarial por meio
de planejamento, organizao, direo e controle de todos os
esforos realizados em todas as reas e em todos os nveis da
empresa, a fim de atingir tais objetivos. Assim, a administrao
o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso dos
recursos organizacionais para alcanar determinados objetivos
de maneira eficiente e eficaz.

11

O processo administrativo, portanto, a execuo seqencial das funes administrativas: planejar, organizar, dirigir e controlar. O referido autor ressalta que estas funes esto intimamente ligadas entre si, so interdependentes e interagentes.
Para Maximiano (2004, p. 359), a funo controle o processo de produzir e usar informaes para tomar decises sobre a
execuo de atividades e sobre objetivos. Este autor sustenta que
o processo de controle, da mesma forma que outros processos
administrativos, constitudo de outros processos. Onde
o processo de buscar informaes sobre o desempenho tambm chamado de monitoramento ou acompanhamento. O
processo de comparar e tirar concluses sobre o desempenho
tambm chamado de avaliao (MAXIMIANO, 2004, p. 360,
grifo nosso).

Chiavenato (2000) acrescenta que o processo de controle

feito, inicialmente, atravs do estabelecimento de padres de
desempenho, em seguida pela mensurao do desempenho a ser
controlado, pela comparao do desempenho atual com o padro, e finalizando com a tomada de ao corretiva para ajustar o
desempenho atual ao padro desejado.
Para desempenhar a funo controle do processo administrativo, a Enfermagem precisa definir seus objetivos, estabelecer
seus elementos estruturais, bem como os padres de desempenho
aceitveis, o que torna possvel uma anlise adequada da eficincia e eficcia das atividades desenvolvidas (SILVA et al., 1990).
Marquis e Huston (2005) defendem que, embora o controle
geralmente seja abordado como ltima parte do processo administrativo, e que este processo seja cclico, tal como o processo de
Enfermagem, o controle no constitui um fim em si mesmo; ele
implementado atravs de todas as fases da administrao.
Dentro do setor sade e, especificamente, na Enfermagem,
a avaliao adotada como um mtodo para determinar a exten12

so dos objetivos alcanados, ficando implcita a mensurao da

qualidade dos servios prestados a seus clientes. Dessa forma, a
auditoria, em Enfermagem, representa a funo de controle dentro do processo administrativo (SILVA et al., 1990).
Considera-se que a mensurao da qualidade faz com que
a assistncia de Enfermagem prestada aos pacientes encontre padres aceitveis. Embora esta no seja o enfoque principal desse
texto, pertinente uma breve abordagem a respeito da preocupao com a qualidade na prestao dos servios de sade.
Para Simes Jnior (2004), essa preocupao no recente.
Vindo de datas remotas, ao longo do tempo, todas as atividades
de prestao de servios de sade esto comprometidas diretamente com a qualidade de resultados e, em contrapartida, tem-se
assistido a um crescente surgimento de novas tecnologias, que se
superam em perodos cada vez menores, tornando os custos dos
servios cada vez maiores.
Um marco histrico a respeito da qualidade na rea de sade foi o surgimento do relatrio Flexner, elaborado pelo mdico
norte-americano Abrahan Flexner e publicado em 1910. Nele,
aps ter realizado um amplo estudo sobre as condies de ensino
e formao mdica nos Estados Unidos da Amrica e no Canad,
o autor emite crticas e sugestes contundentes para a melhoria do ensino e desempenho da atividade mdica (NOGUEIRA,
1994).
Conforme Nogueira (1994), no podemos falar sobre a qualidade no setor sade sem nos referirmos aos trabalhos de Florence Nightingale (1820-1910), enfermeira inglesa que implantou o
primeiro arqutipo de melhoria contnua da qualidade em sade
em 1854, durante a Guerra da Crimia, onde, baseando-se em
dados estatsticos e grficos, as taxas de mortalidade foram reduzidas de 42,7% para 2,2% em apenas 6 meses. Este fato s
pode ser conseguido atravs da implantao de rgidos padres
sanitrios e de uma revoluo no atendimento e cuidados de En13

fermagem estabelecidos.
Para Cianciarullo (1997), sempre existiu, na Enfermagem,
um controle informal da qualidade da assistncia, demonstrado
pela secular e freqente preocupao dos enfermeiros em realizar
suas atividades voltadas para o cumprimento de normas e rotinas
risca, acreditando que, dessa forma, estariam garantindo os resultados almejados.
Essa autora ressalta que, na trajetria do tempo, percebe-se
que os enfermeiros, ao utilizarem um conjunto organizado de atividades de Enfermagem denominado Processo de Enfermagem,
procuraram desenvolver um sistema formal de avaliao da qualidade desenvolvida.
No que diz respeito ao controle da qualidade, Marquis e
Huston (2005) acreditam que envolve o estabelecimento de critrios ou padres fundamentados em um modelo de assistncia que
deve ser utilizado como instrumento de medida, necessitando ser
passvel de mensurao, alcanvel e que sirva como guia para os
profissionais. Para essas autoras, enquanto os padres oferecem
os critrios para a mensurao, as auditorias compem os instrumentos para a medida do controle de qualidade.

14

Auditoria
Embora fatos histricos, que datam de mais de 4.500 anos
antes de Cristo, evidenciem a origem da auditoria como sendo
da rea contbil, em pocas mais remotas, desde a antiga Sumria
(S, 2000), a histria da auditoria se perdeu no tempo, continuando ignorado, talvez para sempre, o nome do primeiro auditor
(JUND, 2002).
Inicialmente limitada verificao de registros contbeis,
visando observar se eles eram exatos, com o tempo a auditoria
ampliou o seu campo de ao, da se estabelecendo uma confuso
terminolgica, julgando-se que seja ela o mesmo que percia,
reviso ou exame de escrita simplesmente (S, 2000, p. 23).
Podemos conceituar auditoria como sendo a avaliao sistemtica, analtica, pericial e formal de uma atividade por algum
no envolvido diretamente na sua execuo, para determinar se
essa atividade est sendo levada a efeito de acordo com os objetivos propostos (FERREIRA, 2001; PEREIRA; TAKAHASHI,
1991).
Chiavenato (2003), por sua vez, afirma ser a auditoria um
sistema de reviso e controle, para informar a administrao sobre a eficincia e eficcia dos programas em desenvolvimento,
tendo como funo no somente indicar as falhas e os problemas,
mas, tambm, apontar sugestes e solues, assumindo assim um
carter eminentemente educacional.
Fazendo um acrscimo aos conceitos anteriores, Aquino
apud S (2000) considera a auditoria como uma investigao pro15

funda sobre o sistema, em seus aspectos qualitativos e no apenas

rotineiros e burocrticos, podendo, ainda, ser definida como um
conjunto de tcnicas analticas destinadas a efetuar diagnsticos,
prognsticos e recomendaes (S, 2000).
O Ministrio da Sade (BRASIL, 2001, p. 9) trabalha com
o conceito de que a auditoria consiste
no exame sistemtico e independente dos fatos obtidos atravs
da observao, medio, ensaio ou outras tcnicas apropriadas,
de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequao aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes
e determinar se as aes de sade, e seus resultados esto de
acordo com as disposies planejadas.

Alm disso, a auditoria, segundo Milles, citado por Staszczak

(2001), envolve pessoas e registros, gerando uma combinao de
fontes de dados extremamente pertinente ao campo da qualidade. Essa combinao distingue a auditoria de uma inspeo, que
a verificao do produto, servio ou processo que est sendo
fornecido. Diferentemente da auditoria enquanto processo avaliativo1 sobre evidncias, para Milles, o vocbulo verificao determina que as concluses sejam baseadas em fatos confirmados,
e no em evidncias.
Em linhas gerais, a auditoria tem como objetivo maior, propiciar cpula administrativa informaes necessrias ao exerccio de um controle efetivo sobre a organizao ou sistema, contribuir para o planejamento e replanejamento das aes e para o
aperfeioamento do sistema (BRASIL, 2001).
Como mencionado anteriormente, as auditorias compem

Entendendo que Avaliao trata da anlise da estrutura, processos e resultados das aes, servios e sistemas, com o objetivo de verificar sua adequao
aos critrios e parmetros de eficcia, eficincia e efetividade para o sistema
(BRASIL, 2001).

16

os instrumentos para a medida de controle de qualidade, atuando

sobre o registro, o processo, a estrutura, o ambiente ou a contabilidade para avaliar o desempenho. As auditorias de uso mais
freqente em controle de qualidade originam-se do modelo de
Donabedian (1994), que servem para medir a qualidade e compreendem auditorias de resultados, de processos e de estrutura
(MARQUIS; HUSTON, 2005).
Segundo Donabedian (1994), o conceito de estrutura inclui: grau de qualificao dos recursos humanos, rea fsica adequada, recursos financeiros disponveis, equipamentos em nmero e distribuio adequados. A estrutura relevante na qualidade
da ateno, pois aumenta ou diminui a probabilidade de boa
atuao do profissional. Este autor considera a avaliao da estrutura da maior importncia no planejamento, no desenho e
na implementao dos programas. E considera processo como
as atividades envolvendo profissionais e sua clientela, com base
em padres aceitos. sobre essas relaes que se obtm os resultados dos servios prestados. Por isso, de onde se retiram
as bases para a valorao da qualidade. Entre outros fatores, no
processo aparecem os aspectos ticos e da relao profissional/
equipe de trabalho/cliente. De certa forma, tudo o que diz respeito ao atendimento das necessidades da clientela, diretamente
e no momento em que ele est ocorrendo, pode ser considerado
como processo. A anlise pode ser sob o ponto de vista tcnico e/
ou administrativo
Donabedian (1994) ressalta que o resultado significa produto final do servio prestado, considerando a satisfao de padres e de expectativas da clientela.
A auditoria, como todo processo, apresenta tendncia ao
aperfeioamento, e o progresso surge principalmente com a crtica, Cruz (1997, p. 25) assinala que em sua aplicao prtica
so incorporadas descobertas complementares ou enfrentados
desafios inditos suficientes para fortalecer a concepo original.
17

Dessa forma, segundo esse autor, os mecanismos de sistematizao nem sempre so apropriados, na maioria das vezes, resultam
em novos enfoques. Esses novos enfoques
costumam ser tratados como uma nova teoria ou uma nova
escola, associada com o antigo processo. Assim as denominaes so diversificadas e, geralmente, assumem um outro status
capaz de ofuscar, na viso dos desavisados e afoitos, as bases
processuais em que se fundamentam (CRUZ, 1997, p. 25).

Essa evoluo da auditoria resultou em uma vasta terminologia que pode caracterizar, de forma bastante ampla, as auditorias que podem ser caracterizadas de acordo com os seus mtodos
e classificaes, como descritos a seguir.
Quanto aos mtodos, conforme Marquis e Huston (2005),
uma auditoria pode ser prospectiva, operacional ou retrospectiva.
A auditoria prospectiva, ou auditoria prvia, avalia os procedimentos antes de sua realizao. Tem carter preventivo, procurando detectar situaes de alarme para evitar problemas. Tenta
identificar a maneira como as atuais intervenes afetaro o desempenho futuro (MOTTA, 2003; MARQUIS; HUSTON, 2005).
denominada auditoria operacional, ou concorrente,
aquela realizada enquanto o cliente recebe o servio (MARQUIS;
HUSTON, 2005). Envolve a obteno e avaliao de evidncias a respeito da eficincia e eficcia das atividades operacionais
de uma instituio, em comparao com os objetivos estabelecidos, alm de contemplar recomendaes para aperfeioamento
(BOYNTON; JOHNSON; KELL, 2002). Para esses autores, a
auditoria operacional algumas vezes denominada de auditoria
de desempenho ou auditoria gerencial.
Jund (2002) acrescenta que tambm denominada de auditoria dos 3 Es (Economia, Eficincia e Eficcia). Para efeito de
compreenso dessa nomenclatura, pertinente o entendimento
sobre
18

Economicidade: o grau em que uma organizao, programa,

processo, projeto, operao, atividade, funo ou sistema minimiza o custo de recursos humanos, financeiros e materiais,
adquiridos ou utilizados, tendo em conta a quantidade e qualidade apropriada, ou seja, a prtica por parte da gerncia das
virtudes de poupana e boa economia domstica (gastando menos) (JUND, 2002, p. 94).
Eficincia: a relao entre os produtos, bens e servios produzidos ou outros resultados atingidos por uma unidade ou
entidade econmica, tendo em conta a quantidade e qualidade apropriada e os recursos utilizados para produzi-los ou
atingi-los; menor custo, maior velocidade, melhor qualidade
(JUND, 2002, p. 94).
Eficcia: o grau que uma organizao, programa, processo,
projeto, operao, atividade, funo ou sistema atinge os objetivos da poltica, as metas operativas estabelecidas e outros
resultados e feitos previstos (JUND, 2002, p. 94).

Por sua vez, a auditoria retrospectiva realizada aps

o cliente receber os servios (MARQUIS; HUSTON, 2005),
acompanhando os fatos depois de sucedidos os fenmenos (S,
2000), ou seja, consiste na anlise da relao entre os critrios
estabelecidos e os dados encontrados na reviso dos registros aps
a sada do cliente.
No que diz respeito classificao, de acordo com S (2000),
as classes de auditoria variam segundo o tratamento que se d ao
objeto de auditoria. Essa variao decorre de diferentes necessidades, podendo mudar os processos como derivao de um mesmo
mtodo, sendo mais aplicveis classificao, conforme a forma
de interveno, ao tempo, natureza e ao limite. Com base no
texto desse autor (p. 41-44), a classificao da auditoria descrita
a seguir:
Quanto forma de interveno, a auditoria se classifica em
interna e externa. Na auditoria interna, a avaliao realizada
por profissionais da prpria instituio, constituindo um servio,
19

uma seo ou um departamento, que pode interferir em todos os

setores de forma autnoma, ou seja, sem subordinao s linhas
de autoridade que venham prejudicar as suas possibilidades de
indagao. A auditoria externa realizada por elementos que no
compem o quadro de pessoal da instituio, tais como: profissionais liberais ou por associaes de profissionais liberais.
Quanto ao tempo a classificao a seguinte:
Auditoria contnua ou permanente ou de acompanhamento, se executa sem interrupo, em perodos certos, especialmente mensais ou no mximo trimestrais. As diversas avaliaes
tm o carter de continuidade iniciada a partir da anterior e
direcionando posterior. Com ela, realizada uma permanente
assistncia ao cliente, fazendo cobertura integral quanto ao tempo de execuo, ou seja, durante todo o exerccio ou todo um
perodo determinado.
Auditoria peridica ou temporria, executada apenas
em perodos pr-definidos, geralmente semestrais ou anuais, ou
mesmo qinqenais. No possuindo caractersticas de continuidade quanto aos pontos de partida das verificaes, observa apenas isoladamente determinados perodos.
Quanto natureza, a classificao pode ser:
Auditoria normal aquela que se realiza com objetivos
regulares de comprovao, sem finalidades isoladas ou especficas,
abrangendo a gesto administrativa sem particularizao de fatos
de qualquer natureza.
Auditoria especial ou especfica. Realizada para obteno
de resultados e concluses sobre fatos particulares da gesto ou da
atividade de um elemento certo, visando a um objeto especfico.
Quanto ao limite, a auditoria pode ser total ou parcial. A
auditoria total atinge todo o patrimnio, no deixando de objetivar sequer um componente, ou seja, abrange todos os setores,
programas, processos, projetos, operaes, bem como os produtos, bens e servios produzidos pela instituio. Na auditoria
20

parcial, por sua vez, a avaliao se situa em alguns pontos, podendo ser um setor, um servio, etc.
Como j mencionado, a auditoria tende a continuar evoluindo, em todos os seus aspectos, com a incorporao de novos enfoques e abordagens. A esse respeito, OHanlon (2006)
afirma que a auditoria, nos prximos anos, deve realizar uma
mudana de paradigma em termos de abordagem, onde a nfase da auditoria deve estar na verdadeira melhoria contnua e
no em no-conformidades triviais, pois os auditores devem
gastar menos tempo examinado como as coisas so feitas e mais
tempo buscando compreender por que elas so feitas e como
elas so integradas com outros processos (OHANLON,
2006, p. 146).
Independente do enfoque e das abordagens que venham a
ser empregados na auditoria, a sua operacionalizao deve abarcar o projeto do exame (planejamento da auditoria), verificao e
avaliao das informaes (execuo da auditoria), comunicao
dos resultados (resultado da auditoria) e acompanhamento das
aes corretivas (auditoria de acompanhamento) (ATTIE, 1986;
BRASIL, 2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
O planejamento da auditoria consiste no estabelecimento
dos objetivos da auditoria, na definio da linha de atuao, na
determinao dos recursos necessrios realizao da auditoria e
do alcance desses objetivos, bem como no detalhamento do programa de auditoria, incluindo a determinao de como, quando
e a quem os resultados da auditoria sero comunicados (ATTIE,
1986; BRASIL, 2001).
Conforme Attie (1986), na execuo da auditoria ocorre a
coleta, anlise, interpretao e documentao de informaes suficientes para fundamentar os resultados da auditoria. O processo
de execuo da auditoria deve ser levado a cabo obedecendo aos
seguintes momentos: reunio de abertura, auditoria e avaliao
propriamente dita e reunio de fechamento (BRASIL, 2001).
21

O resultado da auditoria comunicado atravs de relatrio, elaborado aps a concluso das etapas indicadas na fase de
execuo da auditoria, aos representantes da administrao para
discutir concluses e recomendaes. O relatrio deve ser objetivo, claro, conciso, construtivo e oportuno e deve declarar as finalidades, o mbito e resultado da auditoria e trazer o parecer do
auditor; pode conter recomendaes para melhorias potenciais,
dar conhecimento de desempenho satisfatrio e de providncias
corretivas tomadas (ATTIE, 1986).
Por fim devem ser planejadas auditorias de acompanhamento (ou reauditorias) que se destinam a confirmar a efetividade das aes corretivas e/ou saneadoras implementadas. Ponderando que, sem estas aes, a auditoria perde boa parte de
sua efetividade, j que o verdadeiro ganho est na mudana que
as aes corretivas e/ou saneadoras provocam (BRASIL, 2001;
MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
Ressalte-se que o processo de auditoria s poder ser encerrado quando, na auditoria de acompanhamento, a ao tiver
sido tomada, e de forma eficaz. Ressalte-se, tambm, que o objetivo da auditoria de acompanhamento verificar a eficcia da
tomada das aes corretivas acordadas e no de levantar novas
no-conformidades que possam ser observadas. Para isso dever
iniciar um novo ciclo de auditoria(s) (MARTINS; CERQUEIRA, 1996).

22

Figura 1 O ciclo PDCA.

Fonte: Adaptado de Oliva e Borba (2004, p. 113).

Conforme os textos de Martins e Cerqueira (1996) e Camacho (1998), todo este processo pode ser visto como um PDCA
(Figura 1 e 2), que um ciclo de atividades sucessivas, usado cada
vez que se deseja implantar um processo ou atividade, ou manter
um padro estabelecido, ou melhorar um produto ou servio, ou
solucionar um problema. O PDCA, de acordo com esses autores,
composto de quatro etapas representadas da seguinte forma:
P deriva de Plan planejar, consistindo em definir metas e
mtodos de trabalho para alcanar essas metas, o que corresponde
a preparar e planejar a auditoria;
D deriva do ingls Do fazer, onde so executadas as medidas propostas pelo planejamento, o que corresponde a conduzir a
auditoria e relatar constataes;
C de Check checar, que verificar a efetividade das medidas citadas em D, o que corresponde a fazer uma anlise crtica
23

do resultado da auditoria;
A de Action ao, onde so realizadas aes corretivas, correspondendo, na auditoria, a agir corretivamente e preventivamente no sistema auditado.

Figura 2 Analogia do ciclo PDCA com as fases da auditoria.

Fonte: Adaptado de Martins e Cerqueira (1996, p. 36).

24

Auditoria em
Enfermagem
Possari (2005) considera que a auditoria em Enfermagem
a anlise crtica e sistemtica da qualidade da assistncia de Enfermagem prestada aos pacientes, ocorrendo a comparao do atendimento prestado com os padres de atendimento, juntamente
com a utilizao de recursos previamente estabelecidos e o impulso para mudanas no padro atual sempre que for necessrio.
Na Enfermagem, a auditoria faz comparao entre a assistncia prestada com os padres definidos. Sendo assim, a melhoria da qualidade da assistncia de Enfermagem tem configurado
uma necessidade de revisar e modificar a prtica e o papel do profissional de Enfermagem no sentido de imprimir uma nova caracterstica sua atuao (KURCGANT apud POSSARI, 2005).
Quanto finalidade da auditoria em Enfermagem, de acordo
com Pereira e Takahashi (1991), esta abrange a identificao das
reas deficientes no servio de Enfermagem. Essas reas podem
ser uma unidade, um programa e/ou as aes de Enfermagem
(assistencial, administrativa, educativa). Busca-se fornecer informao visando elaborao de novos programas de Enfermagem
e a melhoria dos programas j existentes; fornecer dados para melhoria da qualidade assistencial e seus registros; obter subsdios
para a elaborao de programas de desenvolvimento de recursos
humanos em Enfermagem.
25

As auditorias utilizadas no servio de Enfermagem incluem

avaliaes de resultado, de processo e de estrutura (MARQUIS;e
HUSTON, 2005).
O resultado significa uma mudana do status na sade do
paciente que possa ser atribuda prestao de algum cuidado de
sade (DONABEDIAN, 1994) e, dessa forma, conforme Marquis e Huston (2005, p. 335) afirmam, as auditorias de resultados determinam quais resultados foram alcanados em conseqncia de intervenes especficas de Enfermagem.
As auditorias de processos residem na procura da qualidade do conjunto de atividades desenvolvidas, pela equipe de
Enfermagem, voltadas para o atendimento das expectativas dos
clientes. Este conjunto de atividades recebe o nome de Processo
de Enfermagem, e esse processo de trabalho que deve ser enfocado e analisado quando os indicadores assistenciais apontam
falhas no resultado do atendimento de Enfermagem (FONSECA
et al., 2005). Para DInnocenzo (2006, p. 123), elas focalizam
se os padres da prtica foram satisfeitos ou no, presumindo a
relao entre a qualidade do enfermeiro e a qualidade do cuidado
oferecido.
A auditoria de estrutura, por sua vez, monitora o local em
que se d o cuidado ao paciente. Inclui a aplicao de recursos,
como o ambiente em que prestado o atendimento, alm de todos aqueles elementos existentes antes da interao entre o cliente
e o profissional de sade, como, por exemplo, dimensionamento
de pessoal, tempo de espera em setores de atendimento de emergncia, equipamentos de transporte interno de paciente, que so
componentes estruturais para exame da qualidade dos cuidados.
Pressupe-se existir uma relao entre o cuidado qualificado e
a estrutura adequada (DINNOCENZO, 2006; MARQUIS;
HUSTON, 2005).
O mtodo de auditoria prospectiva, sob o foco da funo
assistencial, no incide diretamente sobre o cuidado de Enfer26

magem, ocorrendo quase sempre sobre procedimentos mdicos,

como, por exemplo: emisso de um parecer pelo mdico auditor
da operadora de plano de sade sobre um determinado tratamento ou procedimento, sendo que cabe a ele [...], recomendar ou
no o procedimento. (MOTTA, 2003, p. 62). No entanto sob
o enfoque da funo administrativa do enfermeiro, a auditoria
prospectiva assume o papel de auditoria de gesto, que, concordando com Gil (2000), representa a avaliao e/ou emisso de
opinio sobre processos ou resultados exercidos na produo de
servios no horizonte temporal presente/futuro.
Com base nos escritos desse autor, pode-se apreender que,
na auditoria de gesto, os pontos a serem controlados passam por
um processo de mudana ou de criao para vigorar no futuro,
ou seja, novos enfoques, tecnologias e/ou maneiras de operacionalizao so estudados e definidos hoje para serem praticados
no horizonte futuro. Dessa forma, a auditoria torna-se um momento dinmico de mudanas e transformaes, onde as bases
administrativas, tcnicas e operacionais esto sendo reestruturadas e reformatadas com modificaes nos modelos assistenciais
e administrativos, sejam eles formais ou informais. Alm disso,
entende-se que a auditoria de gesto tem como principal diretriz
a continuidade operacional, sendo assim, representa, tambm,
uma continuidade e complemento da auditoria operacional.
Por sua vez, a auditoria operacional, segundo autores como
Pereira e Takahashi (1991), Possari (2005) e DInnocenzo (2006),
feita enquanto o paciente est hospitalizado ou em atendimento
ambulatorial, orientada para uma reviso dos cuidados prestados, dentro de um esquema preventivo de resultados finais de
menor qualidade. Pode ser realizada atravs do exame do paciente, confrontando as necessidades de assistncia com a prescrio,
bem como com a realizao de entrevistas com o paciente, os
familiares, o funcionrio da equipe de Enfermagem, etc.
A auditoria retrospectiva, que realizada aps a alta hos27

pitalar, ou aps a realizao da assistncia ambulatorial, por meio

dos registros em pronturio, no possibilita a reverso de benefcios diretos para o paciente, mas contribui para a melhoria da
assistncia de maneira global e futura (PEREIRA; TAKAHASHI,
1991), em funo de no ir diretamente ao(s) fato(s), e sim aos
elementos que o evidenciam (POSSARI, 2005).
Diferentemente da auditoria prospectiva, com carter de auditoria de gesto, a operacional e a retrospectiva representam a
avaliao e/ou emisso de opinio sobre processos ou resultados
exercidos na produo de servios no horizonte temporal passado/presente. Nelas, os pontos a serem controlados esgotam-se no presente, ou seja, a formatao do ponto de controle e as
recomendaes quanto a sua operacionalizao atacam causas e
conseqncias do no cumprimento dos modelos assistenciais e
administrativos predefinidos (GIL, 2000).

28

Aspectos ticos e
legais da auditoria
em Enfermagem
A auditoria em Enfermagem est respaldada por uma vasta
legislao, que abrange tambm as suas diversas reas de atuao,
subsidiando os diversos rgos, governamentais e no-governamentais, para torn-los capazes de apoiar, cada vez mais, as atividades desenvolvidas pela Enfermagem (MOTTA, 2003).
importante destacar o respaldo da Lei do Exerccio Profissional de Enfermagem, a Resoluo especfica para auditoria
emitida pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e, naturalmente, o prprio Cdigo de tica de Enfermagem.
A Lei do Exerccio Profissional (Lei 7.498/86), que dispe
sobre a Regulamentao do Exerccio da Enfermagem e d outras providncias, e regulamentada pelo Decreto 94.406/87
(BRASIL, 1987), em seu Artigo 11, inciso I, alnea h (no Decreto 94.406/87, corresponde ao Artigo 8, inciso I, alnea d) versa que o Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem,
cabendo-lhe: privativamente a consultoria, auditoria e emisso de
parecer sobre matria de Enfermagem.
De acordo com o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem (COFEN, 1993), no Captulo IV dos deveres, encontram-se dados pertinentes auditoria em Enfermagem, em-

29

bora sem maiores especificaes, como descrito em seu Artigo

33: Proteger o cliente contra danos decorrentes de impercia
ou imprudncia por parte de qualquer membro da equipe de
sade. Portanto, a auditoria em Enfermagem uma ferramenta
importante para a proteo do cliente por subsidiar a melhoria da qualidade da assistncia. Dessa forma, concordando com
Possari (2005, p. 205), toda informao que no foi registrada
considerada perdida, deixando de oferecer ao paciente as informaes corretas a respeito dos cuidados prestados pela equipe de
Enfermagem.
Contamos tambm com a Resoluo do COFEN n
266/2001 (COFEN, 2001) que dispe sobre as atividades do enfermeiro auditor em sade, supre uma necessidade de regulamentao desta atividade, em funo da demanda de empregabilidade desses profissionais, tanto em instituies pblicas quanto em
privadas. A resoluo apresenta um amplo elenco de atividades
administrativas, econmicas, integradoras e educativas, alm da
autonomia profissional (POSSARI, 2005).

30

Auditoria na
assistncia diria
de Enfermagem
Com carter elucidativo, apontaremos como a auditoria est
integrada ao Processo de Enfermagem, e, dessa forma, consolidada como um instrumento do cuidar.
Com isso, traz-se a concepo de Kurcgant (2005, p. 1)
quando a mesma afirma que:
o trabalho de Enfermagem no produz bens a serem estocados
e comercializados, e sim servios que so consumidos no ato de
sua produo, isto , no momento da assistncia. Nessa concepo o trabalho constitui um processo.

Ainda segundo a mesma autora, citando Gomes, a Enfermagem se insere de fato como um trabalho demarcado pelas influncias histricas, sociais, econmicas e polticas.
Pautado no contexto histrico, o enfermeiro adotou como
forma de gerenciar o trabalho os princpios da Escola Cientfica
e Clssica da Administrao. Com isso, na sua trajetria profissional, ele tem desempenhado o papel de controlador do servio
dos demais elementos da equipe de Enfermagem, centrando o
trabalho predominantemente em atividades administrativas burocrticas, distanciando-se da sua principal atividade, que o gerenciamento do cuidado (FERNANDES et al, 2003).
31

Marquis e Huston (2005) afirmam que o enfermeiro tem

se tornado crucial para o cuidado real e com qualidade prestado
ao paciente, ressaltando a necessidade do relato por escrito dessa
assistncia prestada (GALANTE, 2005). Assim, Ammenwerth,
citado por Fuly et al. (2003), relata que a documentao das atividades de Enfermagem constitui um pr-requisito para o cuidado com qualidade, sendo necessrio que o registro da informao
se apresente de forma organizada, pautada em uma metodologia.
nesse momento que o Processo de Enfermagem constitui um
mtodo importantssimo para o desenvolvimento da prtica do
enfermeiro, medida que sistematiza o processo de cuidado aos
pacientes. Por isso, a autora, citando Vaz, afirma que o Processo
de Enfermagem contribui para a autonomia do enfermeiro e para
uma Enfermagem pautada em bases cientficas, fornecendo subsdios para a implantao de sistemas de informao englobando as
aes de Enfermagem.
A necessidade de implantao desses sistemas hoje amplamente reconhecida, haja vista que eles possibilitam uma melhor
qualidade na ateno ao paciente, a avaliao da qualidade de
servios e o intercmbio de informaes intra e interinstitucional
(FULY et al., 2003).
conhecido de vrios autores, entre eles Pereira e Takahashi
(1991), que discorrem sobre a auditoria, que a mesma no tem
como objetivo o melhoramento dos registros de Enfermagem,
embora tambm nenhum deles discorde quanto ao fato de os registros serem uma das principais fontes para analisar a qualidade
do servio de Enfermagem.
Quando se compara a fase de avaliao do Processo de Enfermagem com a auditoria, podemos verificar que as suas classificaes, de alguma maneira, so bastante semelhantes. Elas entendem estrutura, processo e resultados de forma muito eqitativa.
A realizao de um quadro comparativo (Quadro 1), principalmente com base nos escritos de Kurcgant (2005) e Marquis
32

e Huston (2005), mostra que o significado dos termos estrutura, processo e resultados, no que concerne avaliao (enquanto intrnseco ao processo de cuidar) e auditoria, so realmente
anlogos.
Quadro 1 Congruncias entre avaliao e auditoria
OBJETO DE
ANLISE

AVALIAO

AUDITORIA

Estrutura

Relao entre cuidado

de qualidade e estrutura
apropriada.

Enfoca o local onde a

assistncia prestada.

Processo

utilizado para medir

o processo de cuidado
e a forma como este foi
realizado.

Enfoca as atividades do
prestador de cuidados.

Resultados

Determinam quais os
resultados alcanados
em conseqncia de
intervenes especficas de
Enfermagem nos clientes.

Enfocam o estado de sade

do cliente e a satisfao com
os resultados do cuidado.

Assim, podemos verificar uma linha tnue existente entre

avaliao e auditoria. No adianta querer separar a Assistncia da
Gerncia, ou em alguns momentos, mais infelizes ainda, querer
aplicar essa dicotomia na prtica diria de quem pensa e ordena, e outro, que simplesmente executa sem pensar e/ou de forma catica o atendimento ao cliente, muitas vezes repartido por
essas aes. At porque Kurcgant (2005) afirma que a gerncia
configura-se como ferramenta do processo de cuidar e pode ser
apreendida como um processo de trabalho especfico.
Os conhecimentos tcnicos, os mtodos, entre outros, comumente utilizados na prtica de auditoria, quando empregados
na fase de avaliao do Processo de Enfermagem, considera a sua
aplicao na prtica diria da Enfermagem.
Esse processo a essncia da prtica da Enfermagem, o
instrumento e a metodologia da profisso, e como tal ajuda
33

o enfermeiro a tomar decises e a prever e avaliar as conseqncias. uma atividade intelectual deliberada, na qual a prtica
abordada de maneira ordenada e sistemtica (PAUL; REEVES,
2000).
Concordamos amplamente com Silva (1990), citando Kron,
quando afirma que o objetivo do processo de auditoria a avaliao, no somente da eficcia da assistncia que o paciente recebe,
mas tambm a integridade e exatido da demonstrao dessa assistncia no pronturio.
essencial a avaliao dos instrumentos de registros de Enfermagem para que haja a auditoria da assistncia de Enfermagem.
E segundo Kurcgant (2005), difcil no correlacionar a
avaliao dos servios de sade com qualidade, at porque a mesma compreende que o conceito de qualidade est embutido no
de avaliao.
Dessa forma, imprescindvel a estruturao de modelos
tericos para sistematizar as aes de auditoria como parte integrante do Processo de Enfermagem, identificando e analisando os
fatores contemporneos que influenciam o perfil do envolvimento dos profissionais de Enfermagem no desenvolvimento de sua
prtica de trabalho, compreendendo que o carter operativo da
auditoria direcionada prtica diria do enfermeiro pode focalizar o momento de avaliao do Processo de Enfermagem como
subsidiador para a realizao de auditoria diria da qualidade da
assistncia de Enfermagem, ou seja, norteando os enfermeiros na
execuo de elementos da auditoria na sua prtica profissional
diria, favorecendo uma prtica assistencial imbricada com a gerncia, e vice-versa.

34

Parte II

O processo de auditoria
em Enfermagem

O processo
de Enfermagem
Por existir uma vasta literatura a respeito do Processo de
Enfermagem, nos limitaremos a tecer alguns comentrios que
subsidiaro a adaptao do Processo de Enfermagem funo
administrativa do enfermeiro.
O processo de trabalho do enfermeiro deve estar embasado em uma metodologia cientfica (KLETEMBERG, 2004) que
oferea, conforme Carraro (2001, p. 25), respaldo, segurana e o
direcionamento para o desempenho das atividades, contribuindo
para a credibilidade, competncia e visibilidade da Enfermagem,
conseqentemente para a autonomia e satisfao profissional.
Essa metodologia, de acordo com a poca histrica e o referencial terico adotado, pode sofrer variaes em sua nomenclatura, tais como Processo de Enfermagem, Processo de Cuidado, Metodologia do Cuidado, Processo de Assistir, Consulta de
Enfermagem, Sistematizao da Assistncia (KLETEMBERG,
2004; CARRARO, 2001).
Independentemente da nomenclatura utilizada, a sistematizao das aes de Enfermagem norteou-se pelo Processo de Enfermagem que, por sua vez, um modo especial de pensar e agir,
sistemtico, usado para identificar, prevenir e tratar problemas
atuais e potenciais de sade e promover o bem-estar do cliente.
O Processo de Enfermagem tambm oferece uma estrutura na
qual os enfermeiros usam seus conhecimentos e habilidades para
37

38
Fonte: Matos-Santana et al. (2006).

Figura 3 - Fluxograma do processo de Enfermagem.

expressar o cuidado com o ser humano (WILKINSON, 1992).

Para esta autora, o Processo de Enfermagem (Figura 3) consiste de cinco fases seqenciais e interrelacionadas: investigao,
diagnstico, planejamento, implementao e avaliao, as quais
integram as funes intelectuais de resolver problemas.
Alfaro-LeFevre (2005) enfatiza que o Processo de Enfermagem fundamental a todas as abordagens de Enfermagem, promovendo o cuidado humanizado, dirigido a resultados e de baixo custo. Alm disso, estimula os enfermeiros a, sucessivamente,
examinar o que esto fazendo e estudar como poderiam faz-lo
melhor.
O Processo de Enfermagem tambm visto como um processo social proposital, mediado pela linguagem, verbal e no
verbal, e influenciado pelo tipo e pela qualidade das interaes
estabelecidas entre os profissionais de Enfermagem e o cliente
(GARCIA; NBREGA, 2000).
Marquis e Huston (2005) identificam o Processo de Enfermagem como um sistema terico para solucionar problemas e
tomar decises. Ao ser identificado o ponto de deciso, a tomada
de deciso inicial ocorre e continua ao longo do processo atravs
do uso de um mecanismo de retroalimentao, podendo, inclusive, ser utilizado para sistematizar a funo administrativa do
enfermeiro:
Embora o processo tenha sido projetado para a prtica da Enfermagem em relao ao cuidado do paciente e responsabilidade da Enfermagem, ele pode ser facilmente adaptado como
um modelo terico para resolver problemas de liderana e administrao (MARQUIS; HUSTON, 2005, p. 47).

Ciampone (1991) acrescenta que a metodologia do Processo de Enfermagem sistematiza as atividades de Enfermagem nos
diferentes nveis de complexidade. Acredita que o conhecimento
dos momentos da metodologia do processo ajudar o enfermeiro
39

a torn-lo um instrumento til, e no apenas terico e inaplicvel.

Incurses a vrias fontes bibliogrficas apontam que o Processo de Enfermagem no exclusividade da prtica assistencial,
levando a acreditar que o enfermeiro deve sistematizar todas as
suas funes, no s a funo assistencial (MATOS-SANTANA,
2006). Alm disso, contrapondo-se acepo de fases ou etapas,
pertinente considerar o Processo de Enfermagem como composto por momentos, no sentido matusiano do termo (MATOS-SANTANA, 2006). O conceito de momento (diferentemente
de fase) aponta para a falta de linearidade seqencial, bem como
no determina um dos momentos como nico deflagrador do
processo.
Nesse sentido, o processo de auditoria em Enfermagem,
como ilustrado na Figura 4, iniciado no momento de planejamento, que didaticamente apontado como terceiro momento
do Processo de Enfermagem, para, em seguida, ir para o momento de implementao (quarto momento do Processo de Enfermagem) e execuo da auditoria, englobando todos os outros
momentos do Processo de Enfermagem.
Assim como a metodologia da auditoria pode ser equiparada
a um PDCA, o processo de auditoria em Enfermagem pode ser
combinado com a estrutura metodolgica do Processo de Enfermagem. Resulta em uma tecnologia peculiar para auditorias
nos servios de Enfermagem, a ser executada privativamente por
enfermeiros auditores.
Este processo ser detalhado nos prximos captulos. Ressalta-se que a ordem dos captulos apresentada puramente didtica, considerando o conceito de momento.

40

41

Figura 4 Fluxograma do processo de auditoria em Enfermagem.

Momento de
planejamento
(inicial)
Representando o ponto de partida do processo de auditoria,
o planejamento inicial, que didaticamente situado dentro do
terceiro momento do Processo de Enfermagem, apresenta como
produto final o Plano de Auditoria. Suas atividades so organizadas em duas fases: uma fase de preparao da auditoria e outra de
detalhamento do planejamento.
A fase de preparao compreende: a designao da equipe de
auditoria e seu coordenador; a definio do escopo da auditoria;
a elaborao dos objetivos da auditoria; a identificao dos documentos de referncia; a elaborao da agenda de auditoria; e a
realizao de uma pr-auditoria.
Na fase de detalhamento do planejamento feito a caracterizao da auditoria e a definio do(s) instrumento(s) de coleta
de dados.

7.1 Fase de preparao da auditoria

Esta fase iniciada com a designao da equipe de auditoria
e seu coordenador. Quando a instituio no possuir um servio
de auditoria interna, o Diretor do Departamento de Enfermagem
42

(ou equivalente, conforme a estrutura organizacional) escolhe os

enfermeiros com adequada capacitao tcnica e capacidade para
exercer o papel de auditor, a fim de formar uma comisso que
dever assumir a funo de auditoria das atividades da equipe de
Enfermagem. Para a escolha do coordenador da equipe, importante seguir as sugestes do Departamento Nacional de Auditoria
(BRASIL, 2001), que recomenda serem observados: a capacidade
e habilidade tcnica, a legitimidade perante o grupo, facilidade de
comunicao, a habilidade de contornar conflitos, se no existem
conflitos de interesse com a instituio a ser auditada e a postura
tica.
Com a equipe designada, esta deve dar continuidade ao planejamento com a definio do escopo da auditoria. O termo escopo usado para definir o conjunto de produtos, processos, normas, documentos, contratos, locais, departamentos e o pessoal
que est sob auditoria (OHANLON, 2006). importante que
esse contedo da auditoria seja dividido em partes administrveis
e seja mapeado, atravs do uso de fluxogramas, para compreender
os elementos chaves envolvidos nas atividades a serem auditadas.
Estando o escopo formado, e devidamente compreendido,
fica mais simples elaborar os objetivos da auditoria, buscando
responder o que ser auditado e para que ser realizada a auditoria, e como, por exemplo: Auditar a assistncia de Enfermagem na unidade de clnica mdica para verificar a implantao da
sistematizao da assistncia de Enfermagem, visando qualificar
o seu cumprimento.
Em seguida, procede-se o levantamento dos documentos de
referncia, que compreendem: relatrios, roteiros, normas, instrues, padres assistenciais, legislao aplicvel, resultado das
ltimas auditorias realizadas, referncias bibliogrficas, etc.
Chegando a esse nvel de planejamento, pertinente a elaborao da agenda da auditoria, que o coordenador da auditoria, aps consensar com a sua equipe, deve enviar organizao
43

a ser auditada. Essa agenda corresponde proposta de programao para conduo da auditoria in loco, podendo ser aprovada ou
modificada conforme necessidade de quem est sendo auditado,
desde que no comprometa o objetivo da auditoria (MARTINS;
CERQUEIRA, 1996). O enfermeiro auditor pode considerar o
modelo de agenda proposto por Martins e Cerqueira (1996, p.
66), contendo: as datas da auditoria e a distribuio das atividades de cada auditor da equipe pelos horrios de cada data indicada (reas ou requisitos a serem auditados; paralisaes para refeies; reunio de abertura e fechamento da auditoria e trabalhos
internos da equipe auditora).
Antes de concluir o planejamento da auditoria, necessrio
realizar uma pr-auditoria. Esta tem um carter mais informal,
podendo ser feita atravs do exame sucinto dos documentos de
referncia e outras informaes acerca do que/quem ser auditado e da realizao de uma visita de pr-auditoria (BRASIL,
2001), fornecendo uma viso panormica antecipada, que subsidiar a equipe auditora no detalhamento do planejamento.
importante observar, por exemplo, se h existncia de padres
no-condizentes com a realidade local que possam limitar, ou at
inutilizar, todo o processo de auditoria formal.

7.2 Fase de detalhamento do planejamento

Aps as informaes obtidas na fase anterior, possvel iniciar o detalhamento do planejamento da auditoria com a caracterizao da auditoria, de acordo com a situao que est sendo
vivenciada, contendo a definio do objeto de auditoria (se de
estrutura, de processos ou de resultados), do tipo de auditoria
(prospectiva, operacional, retrospectiva), da classificao da auditoria (interna ou externa, contnua ou peridica, normal ou
especfica, total ou parcial).
44

O detalhamento completado com a definio das tcnicas

e instrumentos de coleta de dados. Esses instrumentos representam as ferramentas cientficas de coleta de dados utilizadas na
auditoria, onde, dependendo dos objetivos da auditoria, utiliza-se
uma grande variedade de procedimentos e instrumentos de coleta
de dados empregados nas pesquisas quantitativas e qualitativas.
Entre as tcnicas mais utilizadas, esto a observao, a entrevista, o questionrio, o grupo-focal, a anlise de contedo, as
anotaes de campo, as listas de verificao, etc. admissvel o
planejamento do cruzamento de dados coletados em diferentes
tcnicas, podendo ser chamado de triangulao de dados (como
encontrado nas diversas referncias de metodologia cientfica).

7.3 Avaliao processual

Antes de avanar para o momento de implementao, a
equipe de auditoria deve fazer uma breve avaliao, como concebido no Processo de Enfermagem (Figura 4), ou seja, esta ocorre
durante todo o processo, embora, didaticamente, seja apontada como ltimo momento. Aqui a avaliao entendida como
processual, revisa o Plano de Auditoria, verificando se o mesmo
est conciso, completo, realstico, etc. Caso necessrio, institui
medidas corretivas, para que sejam evitadas falhas e comprometimento das atividades no decorrer dos momentos seguintes do
processo de auditoria.

45

Momento de
implementao
O momento de implementao tem como atividade principal a efetivao do plano de auditoria, atravs da Execuo da
Auditoria, da comunicao do Resultado da Auditoria e da realizao da Auditoria de Acompanhamento.
No processo de auditoria em Enfermagem o momento de
maior relevncia por envolver todos os outros momentos, ou seja,
na implementao feita: 1) a coleta de dados, didaticamente
apontada como momento de investigao; 2) a identificao de
problemas com os seus respectivos diagnsticos de Enfermagem,
momento de diagnstico; 3) a definio das aes corretivas/
prescrio de Enfermagem, novamente indo para o momento de
planejamento; 4) a execuo das atividades prprias do seu momento. Ver os pontos de conexo dentro da Figura 4.

8.1 Execuo da auditoria

As suas atividades comeam com a reunio de abertura, breve e bastante objetiva, entre a equipe auditora e o(s)
responsvel(eis) tcnico(s) pelos auditados (diretores, gerentes
etc.), cuja finalidade principal estabelecer um clima de boa
comunicao e cooperao entre os auditados e auditores, diminuindo as resistncias naturais (BRASIL, 1998).
46

Nessa reunio apresentada a equipe de auditoria, entregue o Ofcio de Apresentao, do Comunicado de Auditoria
(podendo ser enviado previamente para que o material solicitado
seja providenciado com antecedncia), exposio do escopo e objetivos da auditoria, solicitado o espao fsico para a equipe de
auditores, bem como solicitar/confirmar quem ser o profissional
de contato (acompanhante da auditoria) para esclarecimento e
disponibilizao do que se fizer necessrio no decorrer dos trabalhos (BRASIL, 1998, 2001; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
Quando a auditoria for interna, no h necessidade de tanta
formalizao, pois, nesse caso, o auditor est lidando com pessoas
conhecidas, e assim, com uma baixa probabilidade do surgimento de situaes difceis.
Em seguida, inicia-se a coleta de dados, que corresponde
ao momento de investigao. Para fins didticos, as atividades
do momento de investigao sero descritas no tpico 3.3. desse
captulo (Ver Conexo n 1 da Figura 4).
De posse dos dados coletados, inicia-se o momento de diagnstico (ver Tpico 3.4.), onde so identificados os problemas e
redigidas as declaraes diagnsticas.
Em seguida, novamente desloca-se para o momento de planejamento, aqui compreendido como planejamento processual, culminando com as prescries de Enfermagem, que correspondem
fixao das aes corretivas. Ver Tpico 3.5 desse captulo.
Aps executar as atividades tpicas dos outros momentos
do processo de auditoria em Enfermagem, o enfermeiro auditor
retoma as atividades inerentes ao momento de implementao
(ver Conexo n 2 da Figura 4), com a realizao da reunio de
fechamento.
A reunio de fechamento composta pelos mesmos atores
da reunio de abertura e outros que tambm tenham autoridade e responsabilidade pela tomada de aes corretivas. Nela, os
auditores enfermeiros do conhecimento e esclarecimento dos
47

resultados genricos da auditoria, apontando as distores para

as quais cabem aes corretivas, alm de esclarecer aos auditados que a auditoria feita se constitui de uma amostragem, ou
seja, podendo existir outras distores que no puderam ser
observadas (BRASIL, 1998; MARTINS CERQUEIRA, 1996;
OHANLON, 2006).

8.2 Resultado da auditoria

Este o momento em que a equipe de auditoria ir expressar
o coroamento de seu trabalho atravs da confeco do relatrio
de auditoria, onde o auditor informa aos responsveis tcnicos
dos servios auditados (Diretor de Enfermagem, Coordenador de
rea/Servio/Programa de Enfermagem etc.), o trabalho que foi
realizado, a abrangncia do trabalho, os fatos relevantes observados (que julgar necessrio divulgar), as concluses a que chegou
e as recomendaes que se fizerem necessrias (JUND, 2002).
Conforme apanhado em diversas fontes bibliogrficas, entre
elas Brasil (2001), Martins e Cerqueira (1986) e Kurcgant apud
Possari (2005), recomendvel que o relatrio de auditoria em
Enfermagem tenha os seguintes dados:
Escopo e objetivo da auditoria;
Identificao da equipe de auditores;
Data da auditoria;
Detalhes do plano de auditoria;
Documentos relacionados e/ou auditados;
Descrio das distores (no-conformidades)
encontradas;
Julgamento das distores com relao ao padro, sob a
forma de parecer final (excelente, muito bom, bom, regular ou insuficiente).
48

Os assuntos devem ser apresentados numa seqncia lgica,

segundo os objetivos da auditoria, de forma correta, com linguagem perfeita, isenta de erros ou rasuras que, por ventura, possam
prejudicar o entendimento (POSSARI, 2005).
Os resultados da auditoria em Enfermagem, conforme recomendao de Kurcgant apud Possari (2005), podem ser apresentados de forma grfica, tais como grficos estatsticos, fluxogramas etc., permitindo uma melhor comparao entre os padres
ideais e os valores obtidos.
Quando necessrio, e aplicvel, o relatrio de auditoria deve
conter a indicao dos prazos a serem obedecidos para a execuo
das aes corretivas.
As aes corretivas solicitadas so elaboradas no momento
de planejamento processual. Elas so mais detalhadas no Tpico
5.5.

49

Momento de
investigao
Como j foi escrito anteriormente, o momento de investigao est claramente contido no momento de implementao,
como explicitado na Figura 4, atravs do Conector n 1. Suas atividades so concentradas na coleta de dados (informaes/evidncias) para deteco e explicao dos problemas. Inicia-se com
a elaborao de uma listagem de problemas para, seqencialmente, identificar o problema nuclear (macroproblema) e relacionar
as suas causas e conseqncias (microproblemas) (MATOS-SANTANA, 2006).
As informaes podem ser obtidas atravs da utilizao das
tcnicas e dos instrumentos elaborados no planejamento inicial,
tais como: a observao, a entrevista, os questionrios, o grupo-focal, a anlise de contedo dos diversos documentos de referncia, as anotaes de campo, as listas de verificao etc.
Em qualquer das tcnicas de coleta de dados, a busca de
evidncias para a auditoria deve ser objetiva, buscando responder:
o qu?, quando?, onde?, quem?, por qu? e, no caso das
entrevistas e observaes, mostre-me como, mostre-me onde,
mostre-me o que e quando , mostre-me onde isto est registrado (OHANLON, 2006; MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
A tcnica de observao est presente em todo o processo
de auditoria, dessa forma todo auditor um observador, mas observar no simplesmente olhar. Por ser uma tcnica cientfica de
50

coleta de dados, conforme Trivios (1987), observar destacar de

um conjunto (objetos, pessoas, eventos, etc.) algo especificamente, buscando compreenso de uma realidade.
Mesmo sendo uma tcnica to importante, no existem
orientaes precisas sobre o modo de atuar e proceder. Isto porque cada situao tem suas prprias caractersticas, onde o auditor deve avaliar as circunstncias e buscar o melhor caminho
(TRIVIOS, 1987).
Com base nos textos desse autor, pode-se afirmar que, assim
como nas pesquisas sociais, a observao realizada pelo auditor
sucedida pelas anotaes de campo. O enfermeiro auditor descreve, por escrito, todas as manifestaes (verbais, aes, atitudes) dos auditados, descreve as circunstncias encontradas nos
trabalhos de auditoria e registra as reflexes a respeito da situao
observada.
As entrevistas, estruturadas e/ou no-estruturadas, podem
ser representadas pelas conversas informais entre os auditores e
auditados, no limitam a abrangncia da informao a ser recolhida e podem complementar a informao recolhida atravs de
outras tcnicas (PENA, 2004).
O grupo focal tambm uma tcnica de pesquisa qualitativa que pode ser utilizada na auditoria em Enfermagem, onde
utilizado um pequeno grupo de discusso informal (mximo de
12 pessoas), com o propsito de obter informaes em profundidade (TANAKA; MELO, 2001).
Santos e Moura (2000) informam que essa tcnica tem como
objetivo principal a manifestao das percepes dos participantes sobre os assuntos colocados em discusso. Na auditoria, os
participantes so representados pelos auditados, com mediao
do enfermeiro auditor.
plausvel o cruzamento dos dados coletados por meio das
diferentes tcnicas, ou seja, as informaes coletadas atravs dos
sujeitos auditados e/ou clientes (entrevistas, questionrios, gru51

po-focal), so comparadas com as informaes coletadas atravs

dos documentos de referncia e com os dados coletados atravs
da observao do auditor. Em outras palavras: o que o cliente
diz receber e/ou o auditado diz fazer, comparado com o que est
escrito para ele fazer, comparado com o que o auditor observa ter
sido feito.

9.1 Explicao dos problemas

Aps a assimilao dos problemas, parte-se para a sua explicao. Explicar um problema ou uma situao construir um
modelo explicativo de sua gerao e as suas tendncias, respectivamente, causas e conseqncias. A explicao dos problemas
imprescindvel para a redao das declaraes diagnsticas.
Pode ser utilizado o fluxograma situacional de Matus
(1993), onde as causas so identificadas e diferenciadas entre
fluxos, acumulaes ou regras. Outro instrumento que pode ser
utilizado a rvore de problemas, que uma simplificao do
fluxograma situacional. Da mesma forma que o fluxograma situacional, nesse mtodo podem-se identificar ns crticos. Podem,
tambm, ser desenhadas rvores de problemas separadas para
cada um dos problemas identificados (S; ARTMANN, 1994;
VILASBOAS; TEIXEIRA, 1999).
No obrigatrio que todos os auditores participem da sua
construo, mas esta deve ser partilhada e corroborada, para que
seja considerada como apropriada realidade encontrada. Tambm no aconselhvel que a construo da rvore de problemas
seja feita por uma s pessoa. A partilha e discusso de pontos
de vista garantem as relaes de causalidade entre os problemas
(PENA, 2004).
Para a auditoria de processos recomendado o mapeamento
de processos atravs do uso de fluxogramas, atravs do qual o en52

fermeiro auditor mapeia a seqncia de atividades desenvolvidas

dentro de um processo, sejam eles processos assistenciais, processos administrativos ou processos educativos (MATOS-SANTANA et al., 2006).
Quando houver necessidade de mapear pequenos processos (que apresentam poucos eventos), ou processos executados
em uma nica unidade organizacional, recomendado o uso de
Fluxograma de Rotina (Figura 5). Quando existir necessidade
de descrever processos mais complexos, envolvendo uma grande
quantidade de aes, funes, decises e unidades organizacionais, recomenda-se o uso de Fluxograma Global ou de Colunas
(BALLESTERO-ALVARES, 2000). A Figura 3 exemplifica o uso
do Fluxograma Global ou de Colunas para explicar o Processo de
Enfermagem, e a Figura 5 exemplifica o seu uso para explanar o
Processo de Auditoria em Enfermagem.
Ao final do momento de investigao, a equipe de auditoria
realiza a avaliao processual, onde revisa os dados coletados, buscando constatar se os mesmos so consistentes, se possibilitam a
identificao dos problemas e a redao das declaraes diagnsticas. Caso os dados no apresentem essas qualidades, os auditores necessitam retomar o processo de coleta de dados para dirimir
as falhas e alcanar um nvel que permita avanar com segurana
nos outros momentos do processo de auditoria.

Continuando o momento de implementao, conforme de53

54

Figura 5 Exemplo de Fluxograma de Rotina (principais atividades da administrao de recursos materiais).

10

Momento de
diagnstico
monstrado na Figura 4, o momento de diagnstico no processo de auditoria em Enfermagem tem como atividade principal
a construo dos diagnsticos administrativos de Enfermagem.
As suas atividades so iniciadas com a identificao dos tipos
problemas, se so diagnsticos de Enfermagem ou problemas colaborativos, e dos estados dos problemas, se problemas reais, potenciais ou possveis, para, em seguida, fazer a(s) declarao(es)
diagnstica(s). Considera-se que os diagnsticos de Enfermagem
fornecem um enfoque central para os momentos subseqentes do
processo de auditoria.
No Processo de Auditoria em Enfermagem os diagnsticos
apontam problemas administrativos, sejam eles diagnsticos de
Enfermagem, problemas colaborativos, reais, potenciais ou possveis. Mesmo quando o enfermeiro auditor est conduzindo um
processo de auditoria da qualidade da assistncia, os diagnsticos
de Enfermagem sero administrativos, por compreender que as
aes corretivas, como, por exemplo, melhorar a qualidade de
recursos humanos, materiais, fsicos etc. envolvem a funo administrativa do enfermeiro.
Os diagnsticos de Enfermagem dizem respeito aos problemas que a equipe de Enfermagem possa enfrentar de maneira
autnoma, sem haver necessidade de interveno de outras categorias profissionais. Os problemas colaborativos, de outra forma,
55

representam aqueles que a equipe de Enfermagem aborda em cooperao/co-participao com outros profissionais de sade.
Os problemas reais so definidos quando, na explicao
do problema, existe a presena das causas e das conseqncias.
Quando so levantadas as causas, sem apresentar as conseqncias, os problemas so definidos como potenciais (ou de risco).
Por outro lado, os problemas possveis so definidos quando as causas e as conseqncias so incertas, ou, conforme Wilkinson (1992), so aqueles em que se tem dados suficientes para
suspeitar do problema, mas no o suficiente para ter certeza. Nesse caso, as aes so direcionadas para reunir dados que possam
ser transformados em reais ou possveis, ou eliminar o problema.
Seguindo as mesmas regras, no caso da funo assistencial,
as declaraes diagnsticas, na funo administrativa, tambm
descrevem o problema, as etiologias e as evidncias. A maioria
dos rtulos diagnsticos administrativos possui trs componentes: problema, etiologia e evidncia.
Na auditoria em Enfermagem, as declaraes diagnsticas
representam o elenco de distores (no-conformidades) que necessitam de aplicao de aes corretivas que venham, de fato a,
ajustar ou melhorar a situao problema. Como de praxe, antes
de avanar para o momento seguinte do processo de auditoria em
Enfermagem, a equipe de auditoria realiza a avaliao processual,
revisando todas as declaraes diagnsticas, buscando constatar
se os mesmos esto redigidos de forma precisa. Se necessrio,
so feitas as correes que assegurem o avano nos momentos
seguintes da auditoria de forma a permitir a solicitao das aes
corretivas.

De posse das declaraes diagnsticas, a equipe de enfer56

11

Momento de
planejamento
(processual)
meiros auditores, ao avanar no processo de auditoria, se depara
novamente com o momento de planejamento, que agora tem um
carter seqencial (processual), assumindo funes diferentes do
planejamento inicial. Vale lembrar que o planejamento processual est contido no momento de implementao do processo de
auditoria em Enfermagem.
O momento de planejamento processual ganha uma importncia maior quando visto sob a tica da auditoria de gesto
(prospectiva), como meio para promover mudanas nos pontos a
serem controlados. Dessa forma, esse momento favorece a ocorrncia de transformaes das situaes do presente para serem
desfrutadas no futuro, onde a auditoria constitui uma abordagem poderosa para a melhoria contnua (OHANLON, 2006,
p. 133) dentro do servio de Enfermagem. Assim, a auditoria,
principalmente a interna, torna-se dinmica atravs do papel dos
auditores enquanto sujeitos facilitadores do processo de mudana, e no s como identificadores de problemas.
Suas atividades so iniciadas com o estabelecimento das
prioridades para as aes corretivas, passando pela definio da
situao objetiva (metas/resultados esperados), finalizando com
prescrio de Enfermagem, aqui entendida como a elaborao
57

das aes corretivas.

Existem vrios mtodos que podem ser adotados para a definio das aes corretivas prioritrias, devendo estas ser definidas pela equipe de auditoria e, de forma consensual, aprovadas
pelos auditados, conforme sua capacidade de aplicao das aes
corretivas.
Se houve utilizao do fluxograma situacional para favorecer
a explicao dos problemas, este pode servir de base para a priorizao das aes corretivas atravs da identificao dos ns crticos, priorizando aqueles que, ao serem transformados em meta/
objetivo a ser alcanado, de forma decrescente, promove alterao
de um nmero maior de causas.
Caso tenha sido utilizada a rvore de problemas, alm dos
ns crticos, pode-se estabelecer como critrio de priorizao a
hierarquia de causa-efeito construda nessa rvore, gerando uma
hierarquia de objetivos. Ou seja, as causas terminais devem ser
priorizadas porque pode-se esperar um impacto em cadeia na resoluo dos restantes microproblemas (PENA, 2004).
Estreitamente relacionado a isso, est a formulao dos
objetivos/metas/resultados esperados, que trata do estabelecimento da situao futura desejada para se reduzir ou eliminar os
problemas atuais.
A definio dos objetivos consiste na formulao de uma
imagem-objetivo atravs da comparao desta com a situao inicial. Ou seja, a imagem-objetivo representa uma situao oposta
(situao objetiva futura) das distores/no-conformidades na
situao problema (inicial presente).
Seguindo essa orientao, so definidos o objetivo geral e os
especficos. Dessa maneira, o objetivo geral representa situao
oposta do macroproblema (problema central) e os objetivos especficos expressam a situao adversa aos microproblemas (causas
e conseqncias).
Aps a formulao dos objetivos, so elaboradas as aes
58

necessrias para o seu alcance. No processo de auditoria em Enfermagem, as aes podem ser denominadas aes corretivas,
que correspondem s prescries de Enfermagem. Vale lembrar
que ao corretiva um ganho real no processo de auditoria. De
fato, sem ela, o processo de auditoria se torna um exerccio burocrtico, no adicionando valor e, na realidade, desperdiando
recursos (OHANLON, 2006, p. 132).
Para cada objetivo especfico, deve-se traar as aes necessrias para o alcance dos objetivos, ou seja, delineada uma ou so
delineadas mais prescries para cada objetivo especfico. As prescries devero ser redigidas de forma sinttica e utilizando verbos que expressem uma proposta de interveno (ARTMANN,
2000).
Estando com as prescries elaboradas e devidamente documentadas, o auditor retoma as atividades inerentes ao momento
de implementao com a realizao da reunio de fechamento
(ver Tpico 3.2.1), conforme demonstrado pela Conexo n 2 do
processo de auditoria em Enfermagem (Figura 4).

A avaliao pode ser definida como a estimativa das mo59

12

Momento de
avaliao
dificaes das distores/no-conformidades/problemas resultantes da aplicao efetiva das aes corretivas. No Processo de
Enfermagem, ela ocorre durante todo o processo, embora, didaticamente, seja apontada como o ltimo momento do processo
(PAUL; REEVES, 2000).
No Processo de Auditoria em Enfermagem, a avaliao,
quando feita durante o processo, denominada de processual
(ou seqencial); quando praticada como ltimo momento do
processo, denominada de avaliao final. Essa avaliao final
operacionalizada atravs da auditoria de acompanhamento.

12.1 Auditoria de acompanhamento

Aps definidos os prazos e as aes corretivas a serem tomadas, so programadas as auditorias de acompanhamento, que
visam a verificao do cumprimento das aes corretivas, dentro
dos prazos estabelecidos.
Caso a ao corretiva no tenha sido executada no prazo
estabelecido, ou no tenha sido eficaz, o enfermeiro auditor dever fazer uma nova solicitao de ao corretiva no concluda,
fazendo referncia ao relatrio de origem e solicitao anterior
(MARTINS; CERQUEIRA, 1996).
60

Algumas questes, recomendadas por Paul e Reeves (2000,

p. 30), foram adaptadas sugestivamente para utilizao na auditoria de acompanhamento:
Foram alcanadas as metas/objetivos/resultados esperados?
Houve modificaes identificveis?
Em caso afirmativo, por qu?
Em caso negativo, por que no?
Os resultados das aes de Enfermagem foram previstos?
Essas questes, com base no texto dessas autoras, ajudam os
enfermeiros auditores a determinar quais problemas foram resolvidos e quais devem ser reinvestigados e replanejados.
Concordando com OHanlon (2006), o enfermeiro auditor
deve compreender que a auditoria de acompanhamento no
uma outra auditoria completa, e sim uma verificao do cumprimento, da eficcia e da sustentabilidade da ao corretiva. Portanto, no busca novas no-conformidades. No entanto, caso julgue
necessrio, estando diante de um problema srio, uma no-conformidade deve ser relatada, podendo resultar em uma nova auditoria completa ou, simplesmente, ser solicitada ao corretiva
pertinente.

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