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* Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa para obteno do Certificado de Concluso do Curso de Residncia em
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promovido pelo Hospital de Base da
Associao Hospitalar de Bauru e Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia.
** Residente e concluinte do Curso de Residncia em Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial pela Associao Hospitalar de Bauru Hospital de Base e
Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
*** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Orientador da monografia.
**** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Cirurgia da FOBUSP. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Presidente da
Academia Tiradentes de Odontologia.
***** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Professor Titular de Anatomia da FOBUSP.
****** Professor do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
pela Associao Paulista de Cirurgies Dentista - Regional Bauru e Associao
Hospitalar de Bauru Hospital de Base.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013.
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USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO
TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO
RESUMO
A anquilose temporomandibular pode ser definida por um
quadro em que as superfcies articulares encontram-se fundidas por uma
unio fibrosa ou ssea gerando restrio nos movimentos mandibulares.
Vrias condies podem predispor a esta desordem, como, trauma e
infeco. As formas de tratamento mais frequentemente relatadas so a
artroplastia em forma de gap, artroplastia interposicional e, a reconstruo
da articulao com materiais autgenos ou aloplsticos. O presente estudo
reporta um caso clnico-cirrgico para o tratamento da anquilose
temporomandibular com a preservao do disco articular atravs da
discopexia, mostrando suas vantagens e desvantagens.
ABSTRACT
The temporomandibular joint ankylosis can be defined as a
condition where the joint surfaces are fused by a fibrous or bony union
generating constraint in mandibular movements. Several conditions can
predispose to this disorder, among which, trauma and infection. The most
common forms of treatment are reported in the form of gap arthroplasty,
interpositional arthroplasty and joint reconstruction with autogenous or
alloplastic materials. This study reports a case-surgical treatment of
temporomandibular ankylosis with preservation of the articular disc through
discopexia, showing their advantages and disadvantages.
Unitermos: Transtornos da articulao temporomandibular, Anquilose,
Artroplastia.
Uniterms: Temporomandibular joint disorders; Ankylosis; Arthroplasty.
INTRODUO
A anquilose temporomandibular pode ser definida por um
quadro em que as superfcies articulares encontram-se fundidas por uma
unio fibrosa ou ssea gerando restrio nos movimentos mandibulares
(NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005 e
MARZOLA, 2008).
Pode ser classificada em verdadeira ou falsa. Na verdadeira,
pode haver a presena de uma fuso ssea ou fibrosa das estruturas
contidas dentro da cpsula articular e, em casos mais severos, uma unio
ssea do cndilo fossa condilar (MARZOLA, 2008; MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI
et al., 2010).
denominada como uma falsa anquilose quando
caracterizada por uma limitao dos movimentos mandibulares como
consequncia de uma patologia extra-articular (MARZOLA, 2008 e
CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010).
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REVISTA DA LITERATURA
ANQUILOSE DA ATM
A anquilose da articulao temporomandibular pode ser
caracterizada por uma unio fibrosa ou ssea intra-capsular do complexo
cndilo-disco superfcie articular do osso temporal (NITZAN; BAR-ZIV;
SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008 e
TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010).
Seu diagnstico pode ser feito atravs da anamnese, exame
fsico e radiogrfico. Os pacientes referem normalmente limitao da
abertura bucal, alterao na fala e mastigao e, o impedimento de higiene
bucal adequada (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; LONG; LI; CHENG et
al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG;
CHEN et al., 2011).
Fatores etiolgicos
Fatores como doenas inflamatrias, neoplasias, infeces,
doenas sistmicas e principalmente traumas, so apontados como causas
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Diagnstico
O diagnstico imperativo para o sucesso da teraputica a ser
instituda, podendo ser feito atravs da anamnese, exame fsico e exames
imaginolgicos (DINGMAN, 1946; THOMA, 1946; OLIVEIRA; CARDOSO;
GUERRA, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011).
A manifestao clnica mais comum a limitao dos
movimentos mandibulares, ocorrendo de forma gradual. Esta condio
interfere na mastigao, dificulta a higiene bucal e atendimento odontolgico,
alm de inibir o movimento funcional que estimula o crescimento mandibular
em crianas (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1946; THOMA, 1946;
OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; MARZOLA, 2008 e HE; YANG;
CHEN et al., 2011).
A dor no est presente com frequncia, mas principalmente
notada em artrites ps-traumticas, podendo estar associada m
consolidao das fraturas (THOMA, 1946 e MARZOLA, 2008).
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TERAPIA CIRRGICA
Anquilose da articulao temporomandibular fibrosa ou fibrossea uma patologia que exige correo cirrgica (DINGMAN, 1946;
KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008;
VIEIRA; RABELO, 2009 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI et al., 2012).
A terapia cirrgica tem por objetivo bsico a liberao da
anquilose, retornando ao paciente a funo e os movimentos mandibulares,
assim como, evitar a recorrncia do quadro (MARZOLA, 2008 e DATTILO,
2011).
Vrias tcnicas para o tratamento das anquiloses tm sido
descritos na literatura como a artroplastia em gap (KABAN; PERROTT;
FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e TOLEDO;
REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010), a artroplastia
interposicional (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; THYNE; YOON; LUYK,
1992; MARZOLA, 2008 e VIEIRA; RABELO, 2009) e, a reconstruo
articular com enxertos autgenos ou materiais aloplsticos (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998;
MARZOLA, 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et
al., 2010).
O tratamento da anquilose um verdadeiro desafio
independentemente da tcnica escolhida, possuindo uma alta incidncia de
recorrncia. A remoo do segmento sseo anquilosado ou fibrosado
crucial para se evitar a recidiva, podendo ser causada principalmente pela
remoo incompleta especialmente no aspecto medial da articulao
(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; LI; LI; SHANG et al., 2006 e
MARZOLA, 2008).
Artroplastia em gap
A artroplastia em gap consiste na remoo da massa
anquiltica
criando
uma
nova
conformao
da
articulao
temporomandibular, deixando um gap entre as estruturas sseas de
aproximadamente 15 mm, sem a interposio de materiais ou enxertos
(MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; TOLEDO; REICHEMBACHFARES; MARZOLA et al., 2010 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et
al., 2012) (Figs. 1 e 2).
Tem por vantagens ser uma tcnica de simples aplicabilidade e
curto tempo operatrio quando comparada s demais (KABAN; PERROTT;
FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009; LOVELESS;
BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES;
MARZOLA et al., 2010).
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Artroplastia
interposicional
A utilizao de material interposicional aps a artroplastia tem
sido aplicada com a finalidade de evitar a reanquilose da ATM (FEINBERG;
LARSEN, 1989; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG
et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
Vrios materiais interposicionais tm sido usados, incluindo
msculo temporal, pele, derme, cartilagem auricular, gordura, silastic
(FEINBERG; LARSEN, 1989; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990;
NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006;
MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011).
Os principais critrios para escolha do material a ser utilizado
so o custo, as consequncias cosmticas do local de remoo do enxerto,
riscos, biocompatibilidade, tolerncia e, a preveno de recorrncia (LI; LI;
SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008).
Nos casos em que a origem da anquilose o trauma, o
processo condilar e o disco articular podem estar deslocados para a regio
medial ou para a regio anteroinferior. O tratamento inadequado desta
fratura deslocada pode resultar na anquilose deste coto com a fossa
condilar, produzindo uma anquilose tipo III (THOMA, 1946; SAWHNEY,
1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005;
LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 3).
Quando o disco detectado e, sendo preservado, pode ser
utilizado como material para interposio aps a artroplastia (LONG; LI;
CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig.
4).
Para a abordagem da articulao temporomandibular, vrios
acessos tm sido relatados na literatura. So bem utilizados o acesso prauricular, o pr-auricular de Rowe e, o pr-auricular com extenso temporal
de Al-Kayat-Bramley (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; MARZOLA, 2008;
FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e
JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011).
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O acesso de Al-Kayat-Bramley caracterizado por inciso prauricular com extenso temporal, apresentando aspecto semelhante a um
ponto de interrogao. A abordagem se inicia de uma regio mais
anterossuperior at a base da insero superior da orelha externa
prosseguindo na direo nfero-posterior, contornando a poro anterior da
orelha, cartilagem do trgus at a insero do lbulo (AL-KAYAT;
BRAMLEY, 1979; PERES, 2002; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES;
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Reconstruo articular
A articulao temporomandibular pode ser reconstruda
utilizando tecidos autgenos ou dispositivos aloplsticos (KABAN;
PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e MACHON;
HIRJAKB; BENOB et al., 2012).
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CASO CLNICO-CIRRGICO
Paciente do gnero feminino, leucoderma, 23 anos,
compareceu ao Ambulatrio do Servio de Cirurgia e Traumatologia
Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru da Associao
Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com histria prvia de trauma na face h
aproximadamente 8 anos. Foi submetida cirurgia para reduo da fratura
do cndilo esquerdo, evoluindo com queixa de dor em regio pr-auricular
esquerda durante a realizao dos movimentos mandibulares, juntamente
com limitao da abertura bucal (Fig. 19).
Ao exame fsico se observou abertura bucal reduzida, medindo
cerca de 18 mm, com desvio mandibular esquerda (Fig. 20 e 21).
palpao, no se notou o excursionamento condilar esquerdo e, regio prauricular apresentava cicatriz de abordagem prvia.
No exame radiogrfico ortopantomogrfico, notou-se imagem
sugestiva de osteossntese de fratura condilar com fio de ao no cndilo
esquerdo e lado direito com processo articular mandibular compatvel com a
normalidade (Fig. 22, 23 e 24). No exame tomogrfico, cortes axial e
coronal da articulao, observou-se regio articular esquerda com
caracterstica anatmica alterada e provvel deslocamento da poro
condilar para regio medial da cavidade articular (Figs. 25 e 26).
Baseado no exame clnico e imaginolgico, firmou-se o
diagnstico presuntivo de anquilose da articulao temporomandibular
esquerda. O tratamento proposto foi o cirrgico, sob anestesia geral, para
remoo da osteossntese e bloco anquiltico presente.
O acesso utilizado para a abordagem da articulao foi o prauricular. A inciso foi realizada sobre a cicatriz da abordagem prvia com
lmina de nmero 15, atravs da pele e tecidos subcutneos (Fig. 27 e 28).
Aps acesso ao espao articular, pde-se visualizar o tecido fibro-sseo que
circundava o processo articular, juntamente com o material de sntese
utilizado para a reduo da fratura condilar (Fig. 29).
Este
tecido
circunjacente e o material de sntese foram removidos para promover a
liberao da articulao temporomandibular (Fig. 30).
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Fig. 20 Ao exame fsico com abertura bucal reduzida e desvio mandibular esquerda.
Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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Figs. 38 e 39 Preservao dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial e marginal
da mandbula do nervo facial).
Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF.
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DISCUSSO
A anquilose da ATM uma condio estrutural em que o
cndilo se encontra fundido com a fossa condilar por tecido fibroso ou fibrosseo. Dentre as causas que podem predisp-la, tm-se o trauma,
infeces e condies sistmicas. A manifestao clnica mais comum a
limitao dos movimentos mandibulares que ocorre de forma gradual
(KAZANJIAN, 1938; NWOKU; KEKERE-EKUN, 1986; NITZAN; BAR-ZIV;
SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,
2006 e MARZOLA, 2008). Este fato vem corroborar com o caso exposto
que apresentava histria prvia de trauma na face, evoluindo com queixa de
dor na regio pr-auricular esquerda durante a realizao dos movimentos
mandibulares e, limitao da abertura bucal.
O diagnstico da anquilose pode ser feito atravs da
anamnese, exame fsico e exame imaginolgico.
A tomografia
computadoriza um timo mtodo para avaliao de leses sseas,
possuindo a desvantagem de ter alto custo. As radiografias convencionais
quando utilizadas, devem ser realizadas com tomadas cuidadosas, pois tm
a desvantagem da distoro da imagem, da perda do contorno, alm da
sobreposio da imagem (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al.,
1993; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006;
MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). No caso apresentado,
os exames imaginolgicos utilizados foram as radiografias convencionais e a
tomografia computadorizada, para melhor diagnstico e realizao do plano
de tratamento, corroborando com a literatura.
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CONCLUSES
A partir da revista da literatura e da apresentao do caso
clnico-cirrgico, pode-se concluir que:
1. Nos casos em que a origem da anquilose o trauma, o
tratamento inadequado da fratura do processo condilar pode resultar numa
anquilose tipo III, onde o disco articular pode se encontrar deslocado para a
regio medial ou anteroinferior, porm com sua integridade preservada.
um material interposicional ideal se puder ser aplicado nas artroplastias, uma
vez que, apresenta como vantagens a boa tolerncia e biocompatibilidade,
sem custo, risco imunolgico e alteraes estticas em consequncia a
remoo de enxertos, alm de ser um mtodo vivel na preveno de
recorrncias da anquilose.
2. Como desvantagens tm-se a necessidade deste disco se
encontrar com aparncia saudvel, sem perfuraes ou patologias, assim
como, ser reposicionado sobre o cndilo mandibular sem tenses, caso
contrrio, este deve ser removido e substitudo por outro material
interposicional.
3. O sistema de ancoragem do disco articular por meio de
parafusos endsseos oferece uma alternativa confivel ao mtodo
tradicional de suturas, principalmente quando os tecidos retrodiscais
encontram-se danificados.
4. Exerccios fisioterpicos devem ser institudos no psoperatrio imediato, juntamente com dieta macia, para preveno da
recorrncia da anquilose, melhora na amplitude dos movimentos
mandibulares e fornecimento da melhor funo possvel ao material
interposicional.
5. Descarte, os resultados sugerem que o disco reposicionado
no tratamento da anquilose uma abordagem vivel e eficaz para
restaurao da articulao temporomandibular e preveno de reanquiloses,
porm, o acompanhamento de mais casos so necessrios para a
comprovao da validade deste mtodo de tratamento.
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USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO
TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO
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