Mdulo: Deterioro Cognitivo y Demencias

Licenciadas Ana Bonifacio y Judith Jaskilevich

Deterioro Cognitivo y Demencias

El bienestar de las personas con
demencia es resultado directo de la
calidad de las relaciones que mantienen
con quienes les rodean (Kitwood, 1997)
1.

A modo de Introduccin

Este texto tiene el objetivo de introducirnos en el vasto campo del deterioro cognitivo y las
demencias.
El marco terico utilizado ser amplio e integrador, dado que lo requiere la complejidad y la
multidimensionalidad del fenmeno y su abordaje en la clnica.
Nuestro enfoque como psicogerontlogas integra diferentes dimensiones de la situacin de la
persona que sufre deterioro cognitivo y su contexto, que incluye no solo la dimensin
cognitiva y sus cambios, sino la comunicacin con la familia y el entorno, los sntomas
psicolgicos y conductuales de las demencias, la sobrecarga de los cuidadores, la
discriminacin de conflictivas familiares que obstaculizan la relacin y el cuidado de la
persona enferma.
Nuestro abordaje para pensar la demencia e intervenir en una situacin clnica es centrarnos
en la persona, en la relacin con ella y no en la enfermedad, en el deterioro. En este punto
tomamos de modelo la lnea de trabajo de Kitwood (1997 citado en Deming, 2008) y las
recomendaciones del Grupo de Expertos en la Mejora de la Calidad de Vida de las Personas
Mayores Dependientes (CS-QV) del Comit Europeo de Cohesin Social (CECS), descritas
por OShea (2003). En tal sentido, el Grupo de Expertos en la Mejora de la Calidad de Vida
de las Personas Mayores Dependientes propone concretamente que:
Para las personas con demencia, el proceso de asistencia debe buscar siempre proteger y
alimentar el sentido de uno mismo que permanece con la persona mayor. Mediante
intervenciones debe potenciarse la narrativa de la vida de las personas mayores con el fin de
buscar la conexin con la totalidad de la vida de la persona y no slo el componente de la
demencia".
A diferencia de la concepcin instrumental de cuidados, nuestro enfoque ilumina la dimensin
interpersonal de la relacin, considera las diferencias individuales y las consecuencias que
esto supone para la evolucin de la enfermedad y del sujeto que la padece, proponemos:
Tener en cuenta desde el primer momento, desde la primer entrevista los distintos factores
que intervienen de forma singular en cada persona que padece la enfermedad.
Es as que decimos que la demencia afecta de modo diferenciado, de modo singular a cada
persona.
Desde nuestra posicin como psicogerontlogas propugnamos no solo una prctica que
ponga nfasis en retrasar el deterioro cognitivo y controlar los sntomas psiquitricos sino que:
Nuestra prctica debe considerar, que si bien la persona sufre una desestructuracin
cognitiva, no pasa lo mismo con otros aspectos psicolgicos, vinculares y emocionales. Por lo
menos de forma sincrnica.

La desintegracin de estos aspectos aparece cuando se desintegra el entorno psicosocial de

la persona o cuando se realizan intervenciones que atentan contra la autoestima y dignidad
de la persona. Kitwood design a estas intervenciones como intervenciones psicosociales
malignas tales como la infantilizacin, intimidacin, alienacin cultural, estigmatizacin,
decepcin, invalidacin, cosificacin y exclusin.
2.

Precisando los conceptos bsicos

Para poder comprender qu es el deterioro cognitivo y las demencias debemos recordar los
conceptos de cognicin y cules son los cambios cognitivos esperables en el envejecimiento.

Cognicin
En su sentido ms amplio, abarca aquellos procesos involucrados en la adquisicin, retencin
y/o manipulacin de la informacin, es decir, el procesamiento de la misma y la conducta
adaptativa que de tal procesamiento depende. Es a travs de la cognicin que procesamos
informacin proveniente del medio interno como externo (Leiguarda & Manes, 2005). Este
procesamiento de informacin es inseparable de la emocin y los afectos. Estas habilidades
psicolgicas nos permiten dar cuenta de toda la vida mental. Incluye desde funciones ms
bsicas como atencin, percepcin, memoria, visuoespacialidad, hasta las ms complejas
como el lenguaje, las funciones ejecutivas que incluyen razonamiento, planificacin, juicio,
toma de decisiones, regulacin de la conducta social, entre otras.

Cambios cognitivos esperables en el envejecimiento

Es una disminucin del desempeo cognitivo relacionada a cambios fisiolgicos, no son
cambios patolgicos. A esta disminucin se la llama declive cognitivo para diferenciarlo
del deterioro.
Los cambios cognitivos esperables en el envejecimiento no comprometen la autonoma de
la persona, no interfieren en el diario vivir.
Segn las investigaciones longitudinales de Baltes y Schaie (citado en Carretero, 1991) sobre
los cambios en la inteligencia en la adultez y el envejecimiento estos no ocurriran para todas
funciones por igual ni para todas las personas. Concluyeron que se produce un descenso
leve del cociente de inteligencia alrededor de los 60 aos y un descenso mayor a partir de los
75 / 80 aos sobre todo de los factores ligados a la Inteligencia Fluida, no as a la Inteligencia
Cristalizada que puede mantenerse o incluso ampliarse. Estos descensos, estudiados desde
un punto de vista estrictamente cognitivo y psicomtrico, no tienen en cuenta la
compensacin que se produce por la experiencia vital y por la adquisicin de otras
habilidades o capacidades que desarroll el adulto mayor.
Observaron tambin que el estado de salud general del individuo afecta el modo y el
quantum del declive, as como la falta estimulacin afectiva, social y cultural. Existen otros
factores que pueden profundizar el declive cognitivo tales como la Polimedicacin del
Adulto Mayor, el uso de tranquilizantes menores que generalmente los viejos toman para
dormir (por ej. Benzodiacepinas), el estado de salud general (afecciones cardacas, presin
arterial, lpidos, entre otros).

Distintas nomenclaturas de los cambios cognitivos asociados a la edad a lo

largo del tiempo
A travs del tiempo se han utilizado varios trminos para describir los cambios cognitivos no
patolgicos asociado al paso del tiempo, entre ellos:
Olvido benigno de la senectud (Kral, 1962 citado en Bartrs Faz, 1999) adquiri cierto
grado de relevancia, haca referencia a lo que se consideraba una variante del
envejecimiento normal en contraposicin con el olvido maligno de la senectud.
Alteracin de la memoria asociado a la edad (Reisberg, De Len y Crook, 1982 citado

en Bartrs Faz, 1999) surge en un grupo de trabajo del National Institute of Mental
Health describieron los problemas mnsicos de personas mayores con buena salud,
propusieron el trmino para referirse a los cambios que la memoria sufre con la edad y
que, una vez ms, se consideraban una variacin del envejecimiento normal.
Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (DSM IV TR, 2001).
Declive cognitivo asociado a la edad (Levy, 1994 citado en Bartrs Faz, 1999). Estos
criterios comparaban el rendimiento de los adultos mayores con su propio grupo de
referencia para englobar diversos dominios cognitivos que supuestamente demuestran
un declive en el envejecimiento normal. Los mismos se fijaron en una reunin de
International Psychogeriatric Association en colaboracin con la Organizacin Mundial
de la Salud.

Cmo puede manifestarse el declive cognitivo?

El declive cognitivo se traduce en menor eficiencia al realizar tareas intelectuales. Insumen
ms tiempo y ms esfuerzo cognitivo pero se alcanza el resultado correcto. Esta declinacin
cognitiva en los adultos mayores tiene como mecanismos principales (Park, 2002) la
disminucin en la velocidad de procesamiento de la informacin, alteraciones particulares en
la memoria sobre todo en la evocacin espontnea de la informacin y en la codificacin de la
misma, cambios en la atencin y en las funciones sensoriales que impactan en el
funcionamiento cognitivo en su conjunto.
Se citan ejemplos de cambios esperables en adultos mayores sin patologa:
La persona olvida parte de situaciones o eventos, que pueden ser
recordados ante ayuda externa con alguna pista
o aparecen
espontneamente ms tarde.
Las quejas de memoria muchas veces corresponden ms a rasgos ansiosos
o depresivos que a fallas de memoria propiamente dichas.
Disminucin de la capacidad de recuperar informacin almacenada en la
memoria (los recuerdos estn aunque cuesta evocarlos en forma
espontnea, si se le da la primera slaba de la palabra la persona recupera
la palabra o si se le da informacin del contexto del evento olvidado).
Dificultades atencionales y de organizacin de la informacin que produce
fallas en el registro de la informacin nueva en memoria con la consiguiente
dificultad para su evocacin.
Enlentecimiento en la velocidad de tratamiento de la informacin
(procesamiento cognitivo) y en el aprendizaje de nueva informacin.
Disminucin en la capacidad de atencin dividida (hacer dos tareas casi
simultneamente).
Dificultad para inhibir informacin poco relevante o inapropiadas (mayor
distractibilidad).
Mayor dificultad en la flexibilidad mental y abstraccin.
No hay episodios de desorientacin espacial o temporal.
Hay una preocupacin por la disminucin en el rendimiento de la memoria
aunque no provoquen impacto en mbitos sociales, familiares y laborales.
Las dificultades son relativamente estables en el tiempo.
No aparecen trastornos de la conducta.

Cambios cognitivos en el envejecimiento y neurociencias

Allegri (2008) basado en mltiples investigaciones en el campo de las neurociencias apoyan
que un envejecimiento cognitivo saludable es biolgicamente posible. Algunos autores
asocian el envejecimiento con una prdida del 10% de las neuronas corticales en el intervalo
entre los 20 a los 90 aos de edad, resaltando la posibilidad de que esto pudiera proveer el
sustrato potencial para los cambios cognitivos relacionados a la edad. Sin embargo, estudios
especficos sobre reas cerebrales vinculadas a la memoria episdica no han podido
demostrar una prdida neuronal significativa entre los 60 y 90 aos de edad (Gomez Isla,
1996; Gomez Isla, 1997 citados en Allegri, 2008). Otras investigaciones presentan resultados

similares respecto de la densidad sinptica, receptores, flujo sanguneo cortical. As

actualmente no puede sostenerse ms la visin tradicional de que el envejecimiento se asocia
inexorablemente a perdida neuronal (Mesulam, 2000, citados en Allegri, 2008). El cerebro
humano durante el envejecimiento puede continuar la mielinizacin, y la ramificacin
dendrtica en las neuronas parahipocmpicas demostrando la potencial plasticidad an en
edades tardas de la vida. Muchos de los llamados cambios relacionados a la edad pueden
reflejar la influencia de otros fenmenos patolgicos (vasculares, degenerativos, cuestiones
secundarias a trastornos del nimo, o enfermedades sistmicas, etc.) y no de una evolucin
inexorable de la normalidad. As el envejecimiento humano con una funcin cognitiva sin
disminuciones importantes es biolgicamente posible (Mesulam, 2000 citado en Allegri 2008).
Se han realizado estudios longitudinales de envejecimiento (Otero, Scheitler, 2003) que han
establecido importantes cuestiones para reflexionar:
El Nun Study es un estudio longitudinal de envejecimiento y Enfermedad de
Alzheimer (EA) llevado a cabo en una poblacin de 678 monjas catlicas de edades
entre 75 a 102 aos al comienzo del programa en 1991. Todas las participantes
accedieron a realizarse exmenes generales y cognitivos anualmente as como a
donar sus cerebros luego de su muerte. El principal propsito del estudio fue identificar
los predictores y los correlatos de los sntomas clnicos y los signos neuropatolgicos
de EA y otras demencias. Otros objetivos consistan en establecer las causas de los
cambios o estabilidades en las habilidades funcionales as como los factores
relacionados con mortalidad, sobrevida y envejecimiento exitoso. Entre sus mltiples
conclusiones se destaca que:
algunas monjas permanecieron sanas y sin evidencia neuropatolgica de EA
aun en su segundo siglo de vida.
Existen factores de proteccin en muchos casos relacionados a la calidad de
vida: El Nun Study evidenci que las monjas que en sus notas autobiogrficas
juveniles manifestaron emociones positivas tuvieron una muy significativa
sobrevida seis dcadas despus. La buena habilidad lingstica en etapas
tempranas de la vida se vincula con menores tasas de EA en la ancianidad en
tanto la situacin inversa fue tambin altamente significativa.
El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en el mantenimiento de los rendimientos
cognitivos del anciano.
El estudio longitudinal de envejecimiento de Oregon confirma la indemnidad cognitiva
y neuropatolgica en sujetos muy ancianos demostrando en sus conclusiones:
Una elevada tasa de evidencia patolgica de la enfermedad de alzheimer
(placas seniles y husos neurofibrilares) en los dementes, era nula en aquellos
que permanecen normales.
Una fuerte correspondencia entre la acumulacin de cambios neuropatolgicos
y tasas de deterioro sugiere que las lesiones no son el resultado de cambios
benignos de la senescencia.
A similares conclusiones llega el estudio longitudinal de envejecimiento de Beijing:
Slo 10% de ancianos viviendo en la comunidad desarroll un deterioro cognitivo
evidente. Cuando ste se demostr, las causas fueron el bajo nivel educacional, el
comienzo tardo de una enfermedad cerebrovascular.
Segn Otero & Scheitler (2003) estos estudios nos habilitan a asumir la hiptesis de que el
anciano normal no tiene deterioro cognitivo significativo, ni tampoco alteraciones
neuropatolgicas degenerativas de consideracin. Partir de esta premisa implica que, desde
un punto de vista mdico, la suposicin de prdida cognitiva y, particularmente de disfuncin
mnsica en la senescencia como fenmeno normal y carente de significacin, es un grave
error. La queja de memoria en el adulto mayor no presupone normalidad sino, por el contrario,
debe ser estudiada para distinguir a qu causas se debe.
Estas investigaciones dan por tierra el prejuicio viejista que lleva a muchas personas, a los

propios viejos, y lo que es peor an a los propios agentes de salud a aceptar el deterioro
intelectual como una evolucin inexorable de los aos.

Quejas de memoria y envejecimiento

Aproximadamente el 70 % de adultos mayores refieren dificultades de memoria (Derouesn,
1989, citado en Mol, 2006). Los olvidos son habituales en las personas mayores sin deterioro
cognitivo pero es tambin el sntoma ms frecuente de inicio de la Enfermedad de Alzheimer.
Por eso es muy importante discriminar si las quejas subjetivas se corresponden objetivamente
a declive o deterioro, en qu grado y perfil se presentan. Segn el estudio de Derouesn
(1989, citado en Mol 2006) el 60% de las personas mayores que manifestaron dificultades de
memoria tiene resultados normales para edad y educacin. El 20% tiene rendimientos
alterados por la ansiedad o depresin asociada a los cambios de roles y status, a las
prdidas sociales, ms que a un verdadero dficit y el restante 20% tienen demencia de
causa orgnica.

Quejas de memoria y viejismo

Muchas veces el problema de memoria en la vejez se encuadra en el viejismo (Salvarezza
1988). El propio viejo es portador del mismo debido a la desvalorizacin, prdida de
autonoma, disminucin de la estimulacin, de la seguridad en s mismo, prdida del rol
social, sin desafos por alejarse del rol social y profesional. Se observa que existen diferencias
en la atribucin de sentido segn la edad del que sufra el olvido. Si el olvido lo presenta un
joven pensamos est enamorado, si es un adulto pensamos est estresado por mucha
actividad laboral y si es un viejo pensamos es la edad, ya est viejo, le debe pasar algo, se
est deteriorando, lo significamos como una prdida. Por tal motivo es muy importante la
educacin sobre estos temas en tercera edad, tanto para desarmar los prejuicios de los
propios viejos, como brindar oportunidades de acceso a actividades de entrenamiento
cognitivo.
3.

Qu es el deterioro cognitivo?

El deterioro cognitivo consiste en alteraciones o cambios de distintos grados, en las funciones

psicolgicas, tales como memoria, orientacin, lenguaje, reconocimiento, regulacin
conductual, funciones ejecutivas, cognicin social, que interfiere en algn grado con la
actividad e interaccin social de la persona afectada. Este impacto en las actividades de la
vida cotidiana puede tener un grado leve hasta impedirnos realizar nuestras actividades en
sociedad o nuestro propio autocuidado.
Segn el grado de deterioro y sobre todo segn el impacto funcional va a encuadrarse dentro
de una de las siguientes categoras de deterioro cognitivo, que luego describiremos en
detalle:

Deterioro Cognitivo Leve

Sndrome Demencial.

La informacin desarrollada en los puntos 2. y 3. anteriores nos permitir identificar si

estamos frente a cambios debidos al envejecimiento (declive) o frente a una situacin que
excede lo esperable para la edad y nivel educacional y cultural (deterioro), para as poder
realizar una evaluacin o una derivacin temprana y oportuna a un profesional
especializado.
4.

Deterioro Cognitivo Leve o Mnimo (DCL o DCM) (Mild Cognitive Impairment

MCI)

Concepto general
Es un estado intermedio entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y un estadio
temprano de la demencia, aplicable a individuos que renen criterios clnicos mensurables en

ausencia de compromiso evidente de las actividades instrumentales de la vida diaria. Por

tanto, presentan cierto compromiso cognitivo cuya severidad resulta insuficiente para cumplir
criterios de demencia ya que no presentan un impacto significativo en las actividades de la
vida diaria.
Respecto del impacto en las actividades de la vida diaria debemos decir que es un juicio
clnico, si bien pueden usarse escalas. Hay que tener en cuenta circunstancias individuales
de la persona, la historia de su desempeo laboral previo, y de la descripcin de los asuntos
cotidianos de la persona cuya fuente de informacin ha sido brindada el propio paciente y un
informador reconocido.
El DCL es una condicin patolgica, no es un proceso normal asociado a la edad, que
describe un dficit cognitivo que distingue al sujeto de las personas de la misma franja etaria
normales pero de severidad insuficiente para cumplir criterios internacionales de sndrome
demencial o de Enfermedad de Alzheimer, u otro tipo de demencia.
La diferenciacin entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la
determinacin de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en el
trabajo o en las actividades cotidianas usuales.

Criterios Diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve

La definicin de los criterios diagnsticos de Deterioro Cognitivo Leve fue ajustndose desde
la primera citada por Petersen en 1999 (citado en Otero, Scheitler, 2003) centrada en la
alteracin amnsica hasta la actual que incluye el resto de los dominios cognitivos.
Los primeros criterios diagnsticos del Deterioro Cognitivo Leve, fueron:

Sntomas subjetivos de prdida de la memoria.

Estos sntomas son confirmados por terceros, informantes vlidos.
El estudio neuropsicolgico de la memoria muestra un descenso consistente pero
moderado en los test de memoria.
Las actividades de la vida diaria (AVD) permanecen normales (no cumplen criterios de
diagnstico de demencia).
Esta situacin no puede ser explicada por otra causa mdica.

Como se desprende de los criterios se refera a un dficit de memoria en el contexto de

funciones no-amnsicas preservadas (DCL amnsico).
Los nuevos criterios para Deterioro Cognitivo Leve incluyen alteraciones en otras funciones
cognitivas adems de la memoria (Petersen, 2011), son:

Preocupacin por cambios en la funcin cognitiva

reconocidos por la persona que los experimenta
en ocasiones reconocidos por un informante que conoce bien a la persona
Deterioro en uno o ms dominios cognitivos (memoria, funciones ejecutivas, atencin,
lenguaje, visuoespacialidad, etc.).
Preservacin de la independencia en la funcionalidad (leves problemas en las tareas
complejas). Normalmente es capaz de realizar la administracin del dinero, organizar
una comida, etc. Las actividades cotidianas pueden llevar ms tiempo, ser un poco
menos eficientes, o cometer algn error menor comparando con el pasado. Mantiene
su independencia cotidiana de manera autnoma o con mnima ayuda.
Ausencia de demencia. No cumple con los criterios de demencia. Los cambios deben
ser lo suficientemente leves, no haber evidencia de deterioro social u ocupacional.

Actualmente se reconocen cuatro categoras o subtipos diferentes de DCL:

DCL amnsico dominio nico
DCL amnsico dominio mltiple
DCL no amnsico dominio nico
DCL no amnsico dominio mltiple
Se han realizado mltiples investigaciones de seguimiento para conocer cul es la tasa de
progresin a demencia, si es que todos los DCL progresan o algunos revierten, y si progresan
a demencia, a qu tipo de demencia.
En este punto es conveniente precisar que el DCL amnsico se refiere al deterioro del
desempeo de la memoria episdica (capacidad para aprender y retener nueva informacin).
Tal perfil, se llama perfil hipocmpico de memoria, las alteraciones se producen sobre todo en
la recuperacin de la informacin recientemente aprendida y no mejora con ayudas o claves
de reconocimiento, indicando el dficit de almacenamiento.
Cul es la importancia de tener en cuenta el deterioro cognitivo leve?
Las personas mayores con DLC tienen ms probabilidades de desarrollar un sndrome
demencial que aquellos que no tienen ninguna alteracin cognitiva, pero no todas las
personas a las que se diagnostica DLC llegan a desarrollar demencia.
La prevalencia de DCL en personas mayores de 65 aos segn estudios poblacionales
abarca un rango de 10 a 20 %.
Petersen (2011) plantea que varios estudios longitudinales han mostrado que muchas
personas con DCL tienen mayor riesgo de desarrollar demencia. Un estudio en EEUU
compar la incidencia de demencia en pacientes con DCL es mucho mayor que en la
poblacin general (5 a 10 % vs. 1 a 2 %). Segn algunas investigaciones recientes el DCL de
tipo amnsico (deterioro de la memoria episdica) en una porcentaje mayoritario progresa a
demencia tipo Alzheimer (Petersen, 2011). Tambin hay que resaltar que existen datos que
muestran una tasa de conversin de DCL a cognicin normal de 25 a 30 %, si bien esta
reversin no excluye una progresin posterior a deterioro.
Segn Petersen (2011) estudios ms prolongados y en poblaciones amplias son necesarios
para determinar si estas tasas se mantienen.
Para poder precisar con mayor grado de qu personas van a tener ms probabilidades de
desarrollar una demencia, distintos grupos de trabajo establecieron criterios ms especficos
con la ayuda de biomarcadores (marcadores biolgicos que evalan o estiman los cambios
biolgicos en el cerebro, tales como cambio de protenas, funcionamiento metablico,
cambios en la estructura cerebral ligada a proceso de memoria atrofia del hipocampo)-.
Estos cambios en los criterios se deben a los resultados de las investigaciones y al avance
tecnolgico que permite hacer mediciones de elementos biolgicos que antes no era posible.
De la aplicacin de los criterios clnicos asistido por estas nuevas propuestas de medicin de
biomarcadores se identifican dentro del grupo de personas con diagnstico de Deterioro
Cognitivo Leve un subconjunto con mucha mayor probabilidad de avanzar a Alzheimer. A este
subconjunto se lo llama DCL debido a enfermedad de Alzheimer.
Estos nuevos criterios actualmente se utilizan solo para investigacin, estarn disponibles
para uso clnico en un futuro inmediato (ms all de la accesibilidad econmica a dichos
estudios), por eso es importante conocer este nuevo concepto.

5.

Concepto de Demencia

La demencia -o mejor an, las demencias, dada sus mltiples manifestaciones clnicas,
etiologas y fisiopatologa- es un sndrome neuropsiquitrico que consiste en el deterioro
adquirido de la esfera cognitiva y/o alteraciones conductuales de tal magnitud que interfiere
en las actividades de la vida diaria, y que es independiente del nivel de conciencia. La
mayora de las veces su curso es crnico.
A continuacin desglosaremos los trminos ms relevantes:

Sndrome
Conjunto significativo de sntomas y signos, que conforman un cuadro patolgico que puede
tener diversas causas o etiologas (como veremos en el apartado clasificacin de las
demencias).
En este punto se quiere resaltar que la demencia al ser un sndrome, no connota etiologa
alguna. Responde a mltiples etiologas vinculadas con alguna patologa cerebral. En la
mayora de los casos su curso es crnico y en general afecta a personas de edad avanzada.
El sndrome demencial es la expresin manifiesta de la enfermedad o condicin
patolgica que est afectando la funcin cerebral.

Deterioro Adquirido de las funciones cognitivas y/o cambios de conducta

Alude a un dficit adquirido y por lo tanto implica una diferenciacin con los estados de
naturaleza congnita; resalta una modificacin respecto de un funcionamiento cognitivo previo
estimado o conocido y alteraciones conductuales que indican un cambio respecto de un
estado anterior.
En este punto es importante destacar que se considera cambio, tanto si la conducta
sintomtica estaba presente, y por lo tanto es una exacerbacin de caractersticas de la
personalidad previa, como si se trata de conductas nuevas.

Actividades de la vida diaria (AVD)

Son el conjunto de actividades que realizamos tanto para el autocuidado (Actividades Bsicas
de la Vida Diaria - ABVD) como para adaptarnos al entorno y mantener la independencia en la
comunidad (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria - AIVD). Las actividades avanzadas
de la vida diaria (AAVD) son las relativas al trabajo y al ocio, a la participacin en grupos,
contactos sociales, viajes, deportes. No son indispensables para el mantenimiento de la
independencia y estn en relacin con el estilo de vida del sujeto.
Las actividades bsicas son las actividades relacionadas con el cuidado personal de uno
mismo (vestirse, arreglo personal, comer, control de esfnteres, uso del servicio comer) y con
el funcionamiento fsico (andar, movilidad en el interior del domicilio), que se ejecutan de
forma cotidiana y cuya realizacin es imprescindible para que la persona viva de forma
autnoma y adaptada a su entorno.
Las actividades instrumentales son actividades ms complejas que las bsicas, tales como
utilizar el telfono, organizar una comida o una dieta particular, utilizar el transporte pblico,
administrar y controlar la medicacin y el dinero, entre otros. Indican la capacidad de la
persona para vivir de forma autosuficiente en su entorno habitual. Estas ltimas requieren un
mayor nivel de autonoma personal.
Las actividades avanzadas son actividades ms complejas an que no son indispensables
para el mantenimiento de la independencia, estn en relacin directa con el estilo de vida de
la persona. Incluyen el ocio, el trabajo, las relaciones sociales, los viajes, etc.
Las actividades de la vida dara poseen una estructura jerrquica. Su complejidad va
aumentando conforme aumentamos de nivel (Bsicas, Instrumentales y Avanzadas). En la
mayora de los casos, poder realizar las de un nivel, supone poder realizar las de los niveles

inferiores.
Lo que se busca identificar es el compromiso temprano de la relacin con su medio social,
familiar y laboral debido a los cambios cognitivos y conductuales. Primero comienza por
cambios sutiles en las actividades instrumentales o en las avanzadas y, con la evolucin, se
comprometen las bsicas.
En todos los casos deber establecerse que el compromiso funcional slo se explica por el
deterioro cognitivo-conductual y no por falta de hbito o por alteraciones sensoriales, o por
vivir en una residencia geritrica donde quedan restringidas las oportunidades para realizar
ciertas actividades.

Nivel de conciencia
El diagnstico clnico de sndrome demencial requiere a un paciente vigil y alerta. Vigil
significa despierto y este estado se mantiene espontneamente. Alerta es el nivel de
conciencia en el cual estamos cuando nos encontramos despiertos y conectados con los
estmulos del medio interno y externo. El paciente es capaz de responder espontneamente a
todos los estmulos del medio, nos puede explicar qu fue lo que sucedi y su conversacin
ser coherente.
De no existir un conocimiento previo basado en una adecuada evaluacin clnica, situaciones
como los estados confusionales agudos (delirium -ver apartado delirium-), las afasias, o las
perturbaciones del nivel de conciencia que van desde la hipersomnia al coma, obstaculizan la
formulacin de un diagnstico del sndrome demencial.

Curso de las demencias

El trmino demencia implicaba histricamente un curso progresivo e irreversible que llevaba
a un nihilismo teraputico. Sin embargo, las definiciones actuales de demencia (DSM-IV TR,
2001; NIA, 2011) se basan en un patrn de dficit cognitivos y/o conductuales y no conllevan
connotaciones acerca del pronstico. Por tanto:
El criterio evolutivo (curso) ha dejado de exigir la irreversibilidad del cuadro como se haca
antiguamente. El modo de inicio y el curso subsiguiente dependern de la etiologa
subyacente.
Es importante hacer las siguientes distinciones en cuanto al curso. El sndrome demencial
puede ser:

Sndrome Demencial Progresivo en este caso el curso sera irreversible (ej. Una
demencia neurodegenerativa como demencia frontotemporal, por Cuerpos de
Lewy)
Sndrome Demencial Esttico (demencia debida a un traumatismo de crneo o a
un accidente cerebrovascular)
Sndrome Demencial en Remisin (demencia debida a un trastorno depresivo
mayor severo, a causas metablicas, etc.).
Por qu puede pensarse que un sndrome demencial est en remisin?

Porque existen una variedad de condiciones que pueden causar demencia y con un trato
oportuno y adecuado tiene probabilidad de remitir. A estas se las llama demencias
potencialmente reversibles. Entre las ms frecuentes se encuentran la depresin, la
hidrocefalia, el abuso de alcohol, tumores, enfermedad de la glndula tiroides, deficiencia de
vitamina B12, causas txicas o quirrgicas.
La reversibilidad de la demencia est en funcin de la patologa subyacente y de la rapidez o
no aplicacin de un tratamiento eficaz para la causa subyacente.

El problema radica en conocer qu porcentaje de las demencias potencialmente reversibles

llegan en realidad a serlo. Al respecto, existen diversas investigaciones que estudian los
porcentajes de reversibilidad, entre ellas, Clarfield (citado en Santos-Franco, 2005) determin
que un 13,2% de 2.889 individuos con demencia presentaban causas potencialmente
reversibles y, de ellos, 8% revirtieron parcialmente y un 3% de manera completa. Tambin
encontraron que la depresin constituy el 26% de la Demencia Potencialmente Reversible, lo
que coincide con el 27% comunicado por Blazer et al (citado en Santos-Franco, 2005).
Por qu es importante para los psicogerontlogos tener en cuenta la reversibilidad de las
demencias?
Por dos razones:
La Depresin es, por lejos, la causa ms frecuente de trastornos cognitivos
tratables que llega a consulta psicolgica.
La demencia, cualquiera sea el curso y etiologa, aunque no tenga cura, siempre
es tratable como veremos en el punto tratamiento del presente captulo. Es un
campo donde el psiclogo tiene mucho para aportar al paciente, a las familias, al
equipo de salud y a las instituciones.
Este punto da lugar a instalar los siguientes postulados:
Hay demencias que son potencialmente reversibles, otras tienen curso irreversible, pero
todas son tratables y deben ser tratadas aunque en la actualidad no haya cura para la
mayora de ellas.

Analizando la etimologa del trmino, a la luz de los cambios actuales

El trmino demencia proviene del prefijo latino de, privativo, y de la palabra latina mens,
inteligencia; demencia: privativo de inteligencia. Este trmino refleja la importancia que se le
daba y que an se le da a los aspectos cognitivos dentro de este sndrome demencial, si bien
las nuevas concepciones han revertido la importancia central que se le daba a la dimensin
cognitiva en detrimento de la conductual.
Sin embargo, dada la alta presencia y complejidad de los sntomas psiquitricos, las distintas
nomenclaturas que existan, la International Psychogeriatric Association (IPA BPSD 2002), en
una reunin de expertos (60 investigadores), de 16 pases en el ao 1996 los defina por
consenso como, Sntomas Psicolgicos y Conductuales de la Demencia (SPCD, del ingls:
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD):
Trastornos de la percepcin, del contenido del pensamiento, del estado de nimo o del
comportamiento que ocurren con frecuencia en pacientes que padecen demencia.
La alta prevalencia de los sntomas neuropsiquitricos y el alto impacto que tienen radica en
que no son slo predictores de gran estrs familiar y del cuidador, sino que son el motivo
principal de institucionalizaciones prematuras, aumentan la morbilidad de los pacientes
porque magnifican el sufrimiento psquico, aumentan el deterioro de las actividades de la vida
diaria, dificultan la posibilidad de recibir atencin, disminuyen sensiblemente la calidad de vida
del paciente y su entorno cercano, e incrementan, considerablemente, los costos de la
enfermedad.
Histricamente la literatura cientfica y los avances en tratamiento se han focalizado en los
aspectos cognitivos de los sndromes demenciales y menos en los Sntomas Psicolgicos y
Conductuales de la Demencia que a medida que avanza la enfermedad se hacen presentes
en un 80 % de los casos. Se ha considerado que los Sntomas Psicolgicos y Conductuales
como complicaciones de las fases tardas de las demencias. De hecho se los refera como
sntomas no cognitivos dando predominancia a la cognicin.

10

En la concepcin actual del sndrome demencial las alteraciones psiquitrico-conductuales o

neuropsiquitricas (Sntomas Psicolgicos y Conductuales de la Demencia) pasaron a formar
parte del ncleo de la definicin del sndrome demencial, ya que se ha visto que las mismas
son una expresin, tan importante como los sntomas cognitivos de la enfermedad
subyacente.

Algo sobre el diagnstico

El diagnstico es un proceso interdisciplinario. Podemos pensarlo en dos grandes etapas y
reflexionar cual es el rol del psiclogo en la etapa diagnstica:

Etapa 1: Identificacin del sndrome demencial. Para ello deber

verificarse si la persona cumple con los criterios diagnsticos descritos a
continuacin.

Etapa 2: Bsqueda de la etiologa. El mdico solicitar distintos estudios

para arribar a una hiptesis respecto de la causa o enfermedad subyacente
al sndrome (estudios complementarios como laboratorios, Evaluacin
Neuropsicolgica, Resonancia magntica nuclear, Tomografa axial
computada, Electroencefalograma, etc.).

Un psicogerontlogo puede realizar la identificacin del sndrome demencial ya que es un

diagnstico clnico que se realiza a travs de la aplicacin de los criterios diagnsticos que se
presentan a continuacin. Deber tenerse en cuenta como diagnstico diferencial (para
mayor detalle ver punto correspondiente) el delirium y la depresin como causales del
deterioro cognitivo. Podr hacer as una pronta derivacin para que el mdico contine con el
proceso diagnstico para identificar la causa y posterior tratamiento. Junto con el diagnstico
sindromtico podr valorar la situacin familiar, determinar si existe sobrecarga del cuidador y
cul es la red social con la que cuenta la persona, etc.
Otra funcin ms que puede desempear el psiclogo en el proceso diagnstico es la
evaluacin neuropsicolgica que permitir explorar las funciones cognitivascomportamentales y sus posibles alteraciones causadas por anormalidades en la estructura o
funcin cerebral de un sujeto definiendo de forma clnica, y en parte estandarizada, el estado
de las funciones cognitivas del paciente en un momento determinado.
La importancia de un diagnstico temprano y oportuno del sndrome demencial es que tanto
las demencias reversibles como irreversibles pueden tener mayor posibilidad de retardo del
inicio de sntomas y consecuente disminucin del deterioro funcional con tratamientos
farmacolgicos y psicosociales (del Ser Quijano, 2002; Famulari, 2005; Leiguarda & Manes,
2005; Mangone, 2007). Si se espera a cumplir con los criterios diagnsticos del DSM IV TR
(American Psychiatric Association, 2001) la demencia ser diagnosticada, pero los dficit ya
sern lo suficientemente intensos como para interferir en la vida familiar, laboral y social del
sujeto. Taragano (2003) plantea que, cuando se expresa la insuficiencia intelectual en la
enfermedad de Alzheimer, posiblemente ya se haya producido ms del 50 % del dao
cerebral.

Criterios diagnsticos de sndrome demencial

El National Institute on Aging (NIA) and the Alzheimer's Association (AA) en el ao 2011
propusieron criterios claros y detallados para sndrome demencial de cualquier causa. Se
detallan a continuacin:
Criterios Diagnstico del National Institute on Aging (NIA) and the Alzheimer's

11

Association (AA) del 2011.

Se requiere para identificar el sndrome demencial la presencia de sntomas cognitivos
o conductuales (neuropsiquitricos) que:
1. Interfieren la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un descenso con respecto a los niveles previos de funcionalidad y
rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combinacin de:
a. La realizacin de una historia clnica con datos del paciente y de un
informador reconocido, y
b. Una evaluacin cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental
breve o una evaluacin neuropsicolgica. Debera llevarse a cabo una
evaluacin neuropsicolgica cuando la historia clnica rutinaria y el
examen de cabecera del estado mental no puedan aportar un diagnstico
fiable.
5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes
dominios:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los
sntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocacin
errnea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse
en una ruta familiar.
b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio
empobrecido; los sntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de
seguridad, incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad
empobrecida para la toma de decisiones, incapacidad para planear
actividades complejas o secuenciales.
c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los sntomas incluyen:
incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar
objetos que estn a la vista pese a una buena agudeza visual,
incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa
al cuerpo.
d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los
sntomas incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas
mientras se habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en
la escritura.
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los
sntomas incluyen: fluctuaciones inslitas del humor tales como agitacin,
deterioro de la motivacin e iniciativa, apata, prdida de la iniciativa,
retraimiento social, inters reducido en actividades anteriores, prdida de
empata, conductas compulsivas u obsesivas, comportamientos
socialmente inaceptables.

Resumiendo, la demencia puede presentar sntomas

en los siguientes
dominios:
COGNITIVOS: memoria, atencin, lenguaje, reconocimiento (gnosias),
organizacin del movimiento voluntario (praxias), planificacin y
organizacin de actividades complejas, regulacin conductual y dems
funciones ejecutivas y orientacin temporal y espacial.
CONDUCTUALES: agresin fsica y verbal, agitacin, gritos,
comportamientos sexuales inapropiados, caminar sin propsito definido
(vagabundeo o wandering), alteraciones del sueo, apata, sundowning, otros
PSICOLGICOS: apata, depresin, ansiedad, alucinaciones y delirios,
trastornos en la identificacin de personas conocidas, etc.
FUNCIONALES: alteracin de las actividades laborales, sociales y de

12

autocuidado y relaciones familiares.

Clasificacin de las demencias

Las diversas clasificaciones de las demencias responden a distintos criterios que tienen
utilidad clnica o facilitan su estudio taxonmico. Los mismos sndromes demenciales, por
tanto, pueden recibir clasificaciones diferentes de acuerdo al punto de vista en el que se basa
la clasificacin.
Los criterios ms comunes son: edad de inicio, fisiopatologa, neuroanatoma, topografa de la
lesin, etiologa, reversibilidad o no del cuadro, grado de severidad o repercusin clnica
funcional, entre otras (Leiguarda & Manes, 2005; Milln, 2006; Mangone, 2007).

Edad de inicio, las podemos clasificar en:

Demencias preseniles son aquellas que iniciaron la presentacin de los sntomas
antes de los 65 aos.
Demencias seniles aquellas cuyo inicio es posterior a los 65 aos de edad.

Fisiopatologa o proceso biolgico comprometido en su patogenia:

Demencias neurodegenerativa o primarias: el factor fisiopatolgico principal radica
en la hipofuncin o prdida de sinapsis o de neuronas debido a alteraciones
intrnsecas del metabolismo neuronal (la ms frecuente es la degeneracin de
protenas del citoesqueleto). Ejemplo. Demencia tipo alzheimer, demencia
frontotemporal, etc.
Demencias no degenerativas o secundarias: tambin hay disfuncin o prdida
neuronal pero por causas externas al metabolismo de las mismas (las ms
frecuentes son traumatismo de crneo, trastornos vasculares, masas ocupantes de
espacio, carencias nutricionales, infecciones, causas txicas, alteraciones
metablicas sistmicas).

Demencias mixtas corresponde a un deterioro de tipo vascular y

neurodegenerativo, coexisten demencia tipo alzheimer y demencia vascular
especialmente en la poblacin ms aosa.

Neuroanatoma o predominio topogrfico de la lesin: Los patrones topogrficos

son aproximaciones a la realidad patolgica o topografa lesional. Esta clasificacin
tiene en cuenta el rea donde reside el mayor impacto patolgico de la enfermedad de
base.

La importancia de la topografa en los trastornos cognitivos es que los sntomas

neuropsicolgicos dependen de la localizacin de las lesiones y no de la patologa de base, lo
cual permite pensar en un perfil neuropsicolgico que las caracteriza, por lo menos al
comienzo de la manifestacin clnica. Hay que considerar que una misma expresin clnica,
con una misma topografa lesional puede ser causado por distintos procesos etiopatognicos.
Podemos considerar:

Demencias Corticales: como su nombre lo indica afectan inicialmente a la corteza

cerebral. En la demencia cortical es caracterstica la presencia del llamado
sndrome afaso-apracto-agnsico, dicho sndrome es la expresin de la
desintegracin conjunta y homognea de las funciones corticales superiores. La
alteracin de la memoria presenta patrones caractersticos segn el tipo de
memoria involucrado. Ejemplo clsico es la Demencia debido a Enfermedad de
Alzheimer.
Demencias Subcorticales: como su nombre lo indica altera las estructuras
subcorticales (ganglios basales, diencfalo, tronco cerebral, cerebelo y sustancia
blanca entre otras), cuya presentacin se caracteriza por:
bradifrenia (enlentecimiento del pensamiento), retraso psicomotor,
disminucin de la capacidad de ejecucin que lleva al dficit del

13

pensamiento abstracto, dficit en la flexibilidad cognitiva para cambiar

estrategias, disminucin en la capacidad de planificar, disminucin del
lenguaje espontneo, marcha anormal y rigidez, as como un patrn
particular de alteracin de memoria con mayor dificultad en la evocacin de
la informacin que en el almacenamiento de la misma.
Ejemplos: Demencia asociada a Enfermedad de Parkinson, Demencia de la
Enfermedad de Huntington, Complejo demencia SIDA, Demencia
Pugilstica, etc.
Demencias Crtico-Subcorticales Combinadas: como su nombre lo indica afecta a
ambos tipos de estructuras. Ejemplo: Demencia por Cuerpos de Lewy.
A pesar de la utilidad clnica que puede tener esta clasificacin muchos autores
advierten que no es del todo precisa y es un poco arbitraria, ya que todas ellas
implican estructuras en ambos niveles, sin embargo, permite agrupar un conjunto
de patologas con determinado perfil del sndrome demencial.

Reversibilidad o Irreversibilidad: Como ya se vio anteriormente las demencias

pueden, en algunos casos, ser reversibles. Son las causadas por enfermedades del
metabolismo, intoxicaciones por frmacos, abuso del alcohol, traumatismos, tumores y
la mayora de las veces debido a depresin. El mayor porcentaje de demencias es
irreversible (Leiguarda & Manes, 2005).

Severidad: Para la evaluacin del grado de severidad o compromiso o deterioro se

utilizan distintos instrumentos, segn Mangone (2007) los ms utilizados son la Escala
de Deterioro Global (GDS) de Reisberg et al. (1982) y la Clinical Dementia Rating
Scale (CDR) de Hughes et al. (1982). Segn este ltimo instrumento la podremos
clasificar a la demencia en Leve, Moderada y Severa.

Etiologa: el sndrome demencial puede estar causado por diversas enfermedades

especficas e identificables con diversos grados de certeza (posible, probable o
definitiva). A continuacin se presente un ejemplo de clasificacin etiolgica de las
demencias:

A. Enfermedades degenerativas:
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Enfermedad de Pick.
3. Enfermedad de Parkinson.
4. Enfermedad de Huntington
B. Demencias vasculares:
1. Multiinfarto.
2. Enfermedad de Binswanger.
C. Demencias infecciosas:
1. Neuroles (Parlisis general progresiva).
2. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
3. Panencefalitis esclerosamente subaguda.
4. Leucoenfalopata multifocal progresiva.
D. Hidrocefalias.
E. Neuroplasias cerebrales.
F. Demencias metablicas.
G. Demencias carenciales.
1. Dficit de cido flico.
H. Demencias txicas:

14

Alcohol (sndrome de WernickMarchiafava- Bignami).

2. Frmacos.
3. Metales.
I. Demencias traumticas.
J. Enfermedades desmielinizantes.
K. Enfermedades psiquitricas.
1.

Korsakoff,

sndrome

de

Prevalencia de las demencias

La prevalencia es la proporcin de individuos de un grupo o poblacin que presentan una
caracterstica o evento determinado en un momento o en un perodo determinado. Aplicado al
tema que nos convoca:
La prevalencia representa la cantidad de pacientes con demencia o deterioro cognitivo en un
momento dado.
La prevalencia ha sido el indicador ms estudiado si bien hay cifras dispares en cuanto a la
cantidad de personas que padecen demencia en las distintas franjas etarias. Arizaga (2005)
plantea que durante mucho tiempo los diferentes estudios epidemiolgicos que intentaban
dimensionar los casos de demencias presentaron disparidad en los criterios diagnsticos,
distinta representatividad muestral, diferentes rangos de edad y otras diferencias entre los
estudios, que hicieron difcil la comparacin, interpretacin e integracin de la informacin
obtenida. Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra (2005) la estimacin de la
prevalencia de este sndrome depende de la definicin y especificacin del umbral de
deterioro utilizado; de lo que s no puede quedar duda es que:
La prevalencia de la demencia aumenta significativamente con la edad.
Al aumentar la prevalencia de la demencia con la edad, y al estar en aumento la expectativa
de vida, hace que cada da ms nos enfrentemos al problema de la demencia en la poblacin
ms anciana.
Arizaga (2005) plantea que hubo muchos trabajos epidemiolgicos previos, pero el de
Eurodem (Consortium Europeo de Demencia) de Hofman de 1991, es el que utiliz criterios
ms restrictivos para la inclusin de relevamientos de datos y el anlisis de la tasa de
prevalencia. Segn dicho trabajo se presentan las siguientes tasas de prevalencia de
demencias en los sujetos entre:

65 y 69 aos se encontr una prevalencia del 1.5%

70 y 74 aos del 3.2%

75 y 79 aos del 6.6%

80 y 84 aos del 11.8%

85 y 89 aos del 20.5%

90 y 94 aos del 29.9%

Actualmente se estima que hay alrededor de 30 millones de personas padecen demencia en
el mundo (ADI, 2008).
Segn Mangone (2007) y Arizaga et al. (2005) en Amrica Latina los estudios de prevalencia
e incidencia de demencia son muy escasos, si bien los valores hallados muestran la
tendencia de duplicarse cada 5 aos para los rangos.
En Argentina, los datos epidemiolgicos son escasos. Actualmente se est llevando a cabo
el Estudio Ceibo (Arizaga et al., 2005). Es un estudio epidemiolgico poblacional de demencia
y deterioro cognitivo en poblacin mayor de 60 aos en la localidad de Cauelas, Provincia de

15

Buenos Aires. En este caso para considerar deterioro se aplic el Minimental aplicando un
punto de corte de 24 puntos.
Prevalencia de deterioro cognitivo de cualquier tipo, es decir, deterioro demencial y no
demencial:

16,9 % en paciente entre 60 y 69 aos.

23 % en paciente entre 70 y 79 aos.
42,5 % en mayores de 80 aos.
23, 2 % en la muestra total

Estos valores son similares a los estudios internacionales reportados para las franjas etarias
en estudio. En esta fase de la investigacin del Estudio Ceibo no se establece el origen del
deterioro (Arizaga et al, 2005). En fases posteriores del Estudio Ceibo brindar informacin
sobre el seguimiento evolutivo y los resultados de estudios longitudinales que permitirn
conocer la incidencia de este sndrome en la poblacin en estudio.
En Argentina en el ao 2010 se estimaron los siguientes valores:
500.000 personas que padecen demencia (Brusco, 2010)
400.000 pacientes con alzheimer considerando personas mayores de 65 aos segn
el censo del INDEC del ao 2010 (Daz, 2010).
Segn la Sociedad Neurolgica Argentina (SNA, 2010) la prevalencia para mayores de 65
aos es de:
5.85% para la demencia tipo Alzheimer
3.86 % para la demencia de tipo Vascular
6.

Demencia tipo Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza por

la presencia de deterioro cognitivo y conductual cuyo inicio es insidioso y su curso
progresivo. Su aparicin es en la edad adulta, principalmente en la vejez. Es considerada
como la causa ms frecuente de demencia neurodegenerativa y su prevalencia se
incrementa con la edad como vimos en el punto correspondiente. Su causa (etiologa) an
es desconocida, aunque se conoce sus procesos patolgicos o fisiopatologa. Es
considerada una enfermedad de causa multifactorial y compleja, siendo la edad el principal
factor de riesgo no modificable.
Existe una presentacin tpica que consiste en un deterioro progresivo de la memoria
episdica y otras funciones cognitivas, si bien existen tambin presentaciones atpicas
donde la memoria no es la funcin alterada al inicio del cuadro.

Caracterizacin de la presentacin tpica queda definida por

El dficit temprano y progresivo de la memoria episdica que se mantiene dominando el

cuadro hasta estadios tardos de la enfermedad, a lo cual se le suma o asocia otros
trastornos cognitivos (disfuncin ejecutiva, trastornos del lenguaje, praxias y procesamiento
visual complejo) y trastornos neuropsiquitricos.
Caracterizacin de la presentacin atpica
La presentacin atpica de Enfermedad de Alzheimer tambin tiene formas caractersticas
de presentacin de la enfermedad que incluyen como sntomas inicial y predominante las
siguientes alteraciones prominentes:

Del lenguaje que es la variante afsica de la EA

De la funcin ejecutiva que es la variante frontal de la EA

16

De la visuopercepcin que es la atrofia cortical posterior.

Inicio y Curso evolutivo

El inicio es insidioso y su curso progresivo, este curso progresivo pueda presentar
ocasionales perodos de relativa estabilidad clnica. Si bien la Enfermedad de Alzheimer se
presenta con mayor prevalencia en adultos mayores de 65 aos (inicio senil), existen formas
hereditarias que puede aparecer a los 40 aos de edad o antes.

Caractersticas clnicas
La demencia tipo alzheimer requiere de la presencia del sndrome demencial, que es
determinado por la afeccin de dos o ms funciones cognitivas y/o conductuales con
compromiso predominantemente temprano de la memoria (sin excluir formas de comienzo
con compromiso de otro dominio cognitivo) y sndrome afaso-apracto-agnsico ulterior en
ausencia de delirium (sndrome confusional) o enfermedades sistmicas que pudieran ser
causa del cambio del estado mental.

El compromiso cognitivo se integra por dficit relativamente selectivos que siguen un curso
evolutivo relativamente predecible.
A continuacin detallamos la caractersticas clnicas (SNA; 2010)
El sntoma inicial ms frecuente es la queja de trastornos mnsicos, afectando
particularmente la memoria episdica reciente con dificultad para retener nueva
informacin. La memoria semntica tambin se compromete en forma relativamente
temprana.
El compromiso del lenguaje se caracteriza por la presencia de dificultades en el
hallazgo de vocablos y ms adelante en la denominacin y comprensin. Se debe
tener presente que en algunas formas atpicas de la Enfermedad de Alzheimer, las
alteraciones del lenguaje pueden ser el sntoma inicial.
Las alteraciones en la funcin ejecutiva estn virtualmente presentes desde los
estadios iniciales de la enfermedad pero no son manifiestas en las actividades de la
vida diaria por lo que su deteccin temprana depende de la oportunidad de realizar
una evaluacin neuropsicolgica. En la variante frontal o disejecutiva de la
Enfermedad de Alzheimer, pueden ser el sntoma de presentacin ms precoz.
Los trastornos atencionales suelen aparecer en forma relativamente temprana,
particularmente la atencin selectiva. Con la progresin se afectan tambin la atencin
dividida y la atencin sostenida.
Las habilidades visuoespaciales y las agnosias (sobre todo visuales) tienden a
presentarse tardamente.
Los sntomas neuropsiquitricos o sntomas no cognitivos tales como la apata,
agresin/irritabilidad, depresin, agitacin, ansiedad, actividad motora aberrante,
ideacin delirante, alteraciones del sueo, desinhibicin, trastornos alimentarios,
euforia y alucinaciones pueden presentarse en distintos momentos de la enfermedad.
La ansiedad, apata y/o la depresin pueden aparecer precozmente; la agitacin suele
aparecer en estadios ms avanzados, en ocasiones con ideas delirantes y
alucinaciones. Los trastornos de identificacin e interpretacin son frecuentes en el
estadio medio de la enfermedad.
Las ideas delirantes pueden asociarse con agresividad en pacientes con demencia.
Las cinco ideas delirantes ms caractersticas de la enfermedad de Alzheimer son:
Idea delirante de hurto: la gente le est robando
Paramnesia reduplicativa la casa no es su casa.
Sndrome de Capgras su cnyuge o cuidador es un impostor.
Sentimiento de abandono mis hijos me abandonaron, me dejaron sola
Idea delirante de infidelidad del cnyuge
Las falsas percepciones y falsas identificaciones varan en frecuencia segn los
distintos estudios dependiendo de la definicin adoptada y de las poblaciones

17

evaluadas, siendo las ms prevalentes:

Presencia de extraos en la casa phantom boarder syndrome
Dialogar con la propia imagen en el espejo como si se tratara de otra persona
mirror sign
Las personas no son quienes pretenden ser:
Sndrome de Capgras: un extrao pretende ser su familiar/cuidador
Sndrome de Frgoli: su familiar/cuidador pretende ser otra persona
Considerar que los personajes vistos en la televisin se hallan presentes en la
habitacin
Como producto de los trastornos cognitivos y conductuales se compromete el estado
funcional de la persona, inicialmente las actividades ms complejas y, con la evolucin, las
bsicas.

Diagnstico
Actualmente el diagnstico de demencia en la Enfermedad de Alzheimer es clnico
(neurolgico, psiquitrico y neuropsicolgico) y se basa en criterios operativos
estandarizados. tales como:

DSM IV TR
CIE 10
National Institute on Aging (NIA) and the Alzheimer's Association
(reemplazaron a los criterios diagnsticos NINCDS-ADRDA)

Veremos en detalle los criterios del DSM IV TR con las crticas respectivas y los nuevos
criterios del NIA y la AA:

Criterios Diagnstico del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos

Mentales TR (DSM IV TR)
La Asociacin Americana de Psiquiatra (2001) define operativamente al sndrome demencial
con los Criterios Diagnsticos expuestos a continuacin:
Criterio A1: Deterioro de la memoria a corto y largo plazo.
Criterio A2: La presencia de por lo menos uno de los trastornos cognitivos que se
enumeran a continuacin:
Criterio A2a: Afasia.
Criterio A2b: Apraxia.
Criterio A2c: Agnosia.
Criterio A2d: Trastornos en la funcin ejecutiva.
Criterio B: Los trastornos A1 y A2 deben ser lo suficientemente severos como para
causar un deterioro significativo en la actividad social u ocupacional y debe representar
una declinacin del nivel previo de funcionamiento.
Criterio C: Los hallazgos enunciados no deben aparecer exclusivamente durante el curso
de un estado confusional agudo (delirium).

Criterios Diagnstico del National Institute on Aging (NIA) and the Alzheimer's
Association (AA) del 2011.
El objetivo de la comunidad cientfica ha sido poder identificar la causa del sndrome
demencial lo antes posible para poder intervenir con conductas teraputicas que si bien no
atacan la causa directamente, tratarn de proteger al rgano cerebral disminuyendo la
probabilidad de aparicin de los sntomas y el retraso de la expresin clnica de los mismos.
Durante los ltimos aos se ha desarrollado una revisin de los criterios diagnsticos de la
demencia debida a la Enfermedad de Alzheimer para su actualizacin al nivel de los

18

conocimientos y desarrollo tecnolgico actuales, por distintos grupos de trabajo, uno de ellos
es el Grupo de Trabajo del National Institute on Aging (NIA) y la Alzheimer's Association (AA).
La Enfermedad de Alzheimer comienza alterar la funcin cerebral mucho antes que su
manifestacin clnica se exprese (sndrome demencial). Cuando se hace el diagnstico de
demencia tipo Alzheimer utilizando los criterios clsicos del DSM IV TR ya est el sndrome
demencial instalado y la demencia se encuentra en el estadio leve de la fase terminal de la
enfermedad. El tejido cerebral ha sufrido ya un dao irreparable que abarca un porcentaje
muy alto de su estructura y funciones.
Como resultado de este trabajo en 2011 se establecen los nuevos criterios diagnsticos
internacionales propuestos por el National Institute on Aging y la Alzheimer's Association que
reemplazan a los anteriores NINCDS-ADRDA que databan de 1984 (National Institutes of
Neurologic and Communicative Disorders and Stroke Alzheimers Disease and Related
Disorders Association).
Por tal motivo, el objetivo es detectar en las fases pre-clnicas (sin sntomas clnicos
evidentes) la enfermedad subyacente.
Los nuevos criterios que surgieron de la revisin del NIA y de la AA reconocen a la
enfermedad de Alzheimer como un proceso continuo, divido en etapas, y cubren el espectro
completo de la enfermedad de alzheimer y su cambio gradual a lo largo de los aos. Las
etapas descritas son:

La temprana o "preclnica"
El deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de alzheimer,
La demencia tipo Alzheimer. Los criterios anteriores del NINCDS-ADRDA de
1984 o los del DSM IV TR tienen el foco en la ltima etapa (demencia tipo
Alzheimer), en la que los sntomas de demencia eran ya evidentes.

Preclnica
Describe una fase en la que el cerebro sufre cambios, incluyendo la acumulacin de placa
amiloidea y otros cambios tempranos en las clulas nerviosas. Al llegar a este punto, los
sntomas clnicos significativos an no son evidentes. Comienza en una zona del cerebro que
es la corteza entorinal rea ubicada cerca del hipocampo y con conexiones directas a ste, se
expande hasta tomar el hipocampo, estructura esencial para la formacin de los recuerdos.
Las regiones afectadas empiezan a atrofiarse (encogerse). Probablemente los cambios a
comienzan entre 10 a 20 aos antes de que cualquier descenso cognitivo se haga evidente y
aparezcan los sntomas de forma visible.
En la actualidad se estn realizando investigaciones con biomarcadores para identificacin
temprana de esta fase, an no estn listos para uso clnico por parte de los profesionales de
la salud. Las directrices para esta etapa estn muy enfocadas en materia de investigacin.
Deterioro cognitivo leve debido a EA (DLC debido a EA)
En esta fase se cumplen los criterios para Deterioro Cognitivo Leve y se identifican la
presencia de determinados marcadores biolgicos de la enfermedad de Alzheimer, entonces
se estar en presencia de Deterioro Cognitivo Leve debido a la enfermedad de Alzheimer. En
este caso el DCL representa una fase preliminar de demencia y es parte de la enfermedad de
Alzheimer.

Las directrices para esta etapa tambin estn muy enfocadas en materia de investigacin y
no para uso clnico, si bien son ms cercanas para su disponibilidad que la etapa previa.

19

 Demencia tipo Alzheimer

Este criterio se aplica a la fase final de un continuo de fenmenos clnicos patolgicos de la
enfermedad, es fundamentalmente clnico.

Esta etapa tambin es alcanzada por los cambios en los criterios diagnsticos propuestos por
el NIA y la AA tanto en relacin a las caractersticas de presentacin como en la aplicacin
de biomarcadores que ayuden a tener mayores niveles de certeza diagnstica.
Los nuevos criterios diagnsticos extienden el concepto de demencia tipo Alzheimer ms all
de la prdida de memoria como sntoma principal (presentacin tpica), a las variantes
atpicas descritas anteriormente, donde el sntoma de inicio puede ser una disminucin en
otros aspectos de la cognicin, tales como dificultad para encontrar palabras, problemas
visuales/espaciales, y fallas en el razonamiento o juicio.
El diagnstico de la demencia tipo alzheimer puede tener distintos grados de certeza
diagnstica, segn los criterios que cumpla establecindose:

Demencia debida a EA posible, o

Demencia debida a EA probable: criterios o
Demencia debida a EA definitiva.

En esta etapa, los resultados de los test con biomarcadores pueden ser empleados en ciertos
casos para incrementar o disminuir el grado de certeza sobre un diagnstico de demencia tipo
Alzheimer, y distinguirla de otras demencias, incluso cuando la validez de dichos test est
todava bajo estudio para su aplicacin en la prctica clnica diaria.
Respecto de estos nuevos criterios diagnsticos, como psicogerontlogos debemos conocer
dos cosas:

que existe esta nueva nomenclatura que refleja nuevas concepciones de la demencia
tipo alzheimer y criterios diagnsticos, que en algn momento cercano vamos a
comenzar escuchar.

Y, lo que es ms importante, comprender el curso de la enfermedad como un

continuo, para estar alerta y poder hacer intervenciones pertinentes y oportunas.

Caracterizacin de los Estadios de la Demencia Tipo Alzheimer

Con frecuencia se identifican 3 estadios en el curso de la demencia tipo alzheimer:

Demencia leve
Demencia moderada
Demencia severa.

Estadio Leve del sndrome demencial debido a EA

Dficit en la memoria reciente
Dificultades con el manejo del dinero, desorientacin geogrfica, prdida de la
habilidad para hacer su trabajo o tareas domsticas.
La habilidad para recordar informacin del pasado est mnimamente afectada.
Son frecuentes los hallazgos psiquitricos (apata, aislamiento social).
Rinden entre 20 y 26 en el MMSE (si el nivel de educacin es bajo el rango
puede pensarse entre 19 y 24).
Lenguaje espontneo conservado e intacta comprensin de la conversacin.
No encuentran ciertas palabras, esto puede ser detectado con pruebas de
denominacin.
Si tiene un buen nivel intelectual y ocupacional previo compensa tests de

20

denominacin o razonamiento abstracto.

Dficit en funciones visuoespaciales son observados en una detallada
evaluacin neuropsicolgica.

Estadio Moderado del sndrome demencial debido a EA

Depende de otros para las AVD complejas como finanzas, compras o
transporte. Ocasionalmente requieren de aviso para baarse, o vestirse
apropiadamente.
En este estadio no deben manejar. Los trastornos neuropsiquitricos pueden
ser prominentes (delirios, alucinaciones, irritabilidad y paranoia).
Dificultades en la denominacin son evidentes en la conversacin.
En el MMSE rinden entre 10 y 19.
Si tienen cuidadores competentes o familiares razonables pueden permanecer
en el hogar.

Estadio Severo del sndrome demencial debido a EA

Necesitan supervisin de 24hs.
Dficit
severos en memoria para eventos,
desafortunadamente familiares cercanos.
Pueden estar mudos.
Necesitan asistencia para baarse, comer, vestirse etc.
Rinden menos de 10 en el MMSE.
Pueden tener rigidez, y dificultades en la marcha.
Lenguaje expresivo muy reducido

conversaciones,

Trastornos de neuropsicolgicos de origen psiquitrico.

Tradicionalmente, la definicin de demencia exiga un curso irreversible y un sustrato orgnico
de la enfermedad. Esta exigencia dejaba de lado a otras entidades que, si bien cursaban con
deterioro cognitivo, no tenan base orgnica o estructural conocida y podran llegar a revertir,
total o parcialmente.
Para denominar estos cuadros se cre el concepto de pseudodemencia. Segn Caine
(1981), la pseudodemencia se define como un deterioro intelectual en sujetos con trastorno
psiquitrico primario, en el cual los datos de anormalidad intelectual semejan, al menos en
parte, los de un dficit cognitivo inducido por factores neuropticos (Caine, 1981, citado en
Reich, 2005). Se referan a entidades como la depresin, la mana, la simulacin o las
demencias histricas.
Madder y Kaplan (1986, citados en Reich, 2005) fueron los primeros en utilizar este concepto
para referirse a aquellas condiciones clnicas que pueden ser incorrectamente diagnosticadas
como demencias, cuando en realidad la enfermedad de base que ocasiona el deterioro
cognitivo, es la depresin que, con el tratamiento pertinente, puede restituir, total o
parcialmente, el perfil cognitivo previo del paciente.
Actualmente, el concepto de pseudodemencia plantea controversias. Cuestionar que la
depresin carece de base orgnica para ser definida como demencia, es negar la existencia
de factores bioqumicos en esta enfermedad. Asimismo, el trmino pseudodemencia incita a
confusiones: Es o no una demencia? Es una casi-demencia? Es algo fingido? Es por
eso que al da de hoy se aconseja utilizar este concepto nicamente en casos de simulacin
(demencias simuladas).
La forma de denominarlo que se sugiere, en el caso de que la causa del trastorno cognitivo
sea la depresin, sndrome demencial debido a sndrome depresivo o deterioro cognitivo
debido a sndrome depresivo.

21

La coexistencia de depresin y demencia es un hecho de observacin relativamente frecuente

en la clnica, por tal motivo:
Es relevante conocer las diferencias y vinculaciones existentes entre deterioro cognitivo y
depresin, ya que son cuadros frecuentes en la prctica clnica de un psicogerontlogo, y
habitualmente se presentan relacionados.
La presencia de deterioro cognitivo y demencia
plantea una dificultad diagnstica
implicaciones diferentes a futuro dado la posibilidad de reversibilidad de los
sntomas cognitivos si la depresin es tratada adecuada y oportunamente.
Abordajes diferentes. Un persona con trastorno depresivo mayor que como parte
de los sntomas presenta
deterioro cognitivo, no puede ser tratado
teraputicamente de la misma forma que una persona en fases iniciales de
demencia que, al vislumbrar sus dficit cognitivos y su prdida de autonoma,
desarrolla un sndrome depresivo como reaccin a la prdida.
Interface Demencia y Depresin
Dado que la causa de pseudodemencia que se presenta con mayor frecuencia es la
depresin desarrollaremos con detalle las relaciones entre demencia y depresin. De esta
forma se podr llevar a cabo un abordaje adecuado. Se debe diferenciar las siguientes
situaciones, por lo menos conceptualmente, aunque a veces en la clnica sea complejo:

La depresin que se presenta con sntomas neuropsicolgicos de demencia e

induce a este diagnstico.
La demencia que presenta sintomatologa depresiva en fases iniciales:
como reaccin frente a las prdidas de las capacidades cognitivas y
funcionales (secundaria y reactiva al desarrollo del deterioro cognitivo,
sobre todo en los primeros periodos donde los pacientes son
perceptivos de su entorno y realidad).
como sntoma conductual dentro de la demencia.
La demencia con comorbilidad de depresin.

Depresin que se presenta con sntomas cognitivos de demencia

Kendel (citado en Seijas Sloker, 2006) analiz longitudinalmente los diagnsticos psiquitricos
en Inglaterra y Gales durante 5 aos, encontrando que el 8 % de los diagnsticos iniciales de
demencia fueron cambiados con posterioridad a depresin. Ron (citado en Seijas Sloker,
2006) realiz el seguimiento longitudinal de 52 pacientes con diagnstico de demencia
presenil que la evolucin del cuadro demostr que 5 de ellos tenan depresin y no demencia.

Marsen y Harrison (1986, citados en Reich, 2005) sobre un total de 106 pacientes admitidos
con diagnstico presuntivo de demencia, identificaron que 10 de los mismos tenan un
trastorno psiquitrico mayor que se expresaba como un sndrome demencial potencialmente
reversible.
Otros estudios, observaron que pacientes que se recuperaron del episodio depresivo,
mejoraron sus disfunciones cognitivas. Cabe destacar que en la clnica esta mejora suele ser
de carcter parcial, sin llegar a recuperarse ad integrum (Reich, 2005).
En este punto es importante remarcar que las depresiones de inicio tardo tienen ms
componentes neurolgicos, ms alteraciones neuropsicolgicas, es un factor de riesgo para
demencia, mayor tasa de progresin a demencia, ms alteracin sensorial auditiva, mayor
tasa de suicidio, mayor probabilidad de riesgo vascular (Quaglia, 2011).

22

Como psicogerontlogos es sumamente importante indagar sobre los antecedentes

personales. Pacientes con depresin suelen tener historia de trastornos afectivos previos.

Demencia que se presenta con sintomatologa depresiva en fases iniciales

La demencia conlleva prdida en la autonoma de las actividades de la vida. Es por eso que
en estadios iniciales las personas pueden reaccionar con sintomatologa depresiva al
reconocer estas prdidas. Por otro lado, la depresin puede incluso aparecer como un
sntoma psicolgico dentro de la demencia, por su misma etiopatogenia.
En lo que refiere a escalas psiquitricas destinadas a pesquisar depresin, las personas con
demencia suelen tener puntuaciones ms baja a comparacin de los casos de depresiones
primarias.
Lo importante en este punto es determinar de qu forma los sntomas depresivos una vez
tratados permiten dilucidar una enfermedad de base demencial.

Demencia con comorbilidad de depresin

En ocasiones la demencia y la depresin pueden coexistir como entidades diferenciadas. En
estos casos, se observ presencia de mayor cantidad de sntomas negativos tales como:
anergia, enlentecimiento motor o mental, apata y escasa expresividad. Adems, suelen
aparecer con menor frecuencia el llanto, los sentimiento de culpa o el insomnio matinal
(Cumming, 2002 citado en Sarasola 2009). Todos estos sntomas repercuten en el
rendimiento cognitivo de la persona.

As pues, la demencia puede darse con comorbilidad de la depresin. No obstante, es

importante recordar que:
la presencia de una enfermedad concomitante como la demencia empeora la evolucin del
cuadro depresivo, al mismo tiempo que la depresin concomitante empeora la evolucin de
otras patologas (Alexopoulo, 1996 & Meyers, 1998 citado en Sarasola, 2009)
Cmo podemos diferenciar si se trata de una depresin o demencia?
Para realizar un diagnstico diferencial entre la depresin con sntomas cognitivos y la
demencia que se presenta con sintomatologa depresiva, es de gran utilidad tener presente
las diferencias semiolgicas, y la utilizacin de test neuropsicolgicos y de escalas
psiquitricas para caracterizar detalladamente ambas situaciones.

Las siguientes diferencias nos ayudan a caracterizar las depresiones en los adultos mayores
que cursan con sntomas neurocognitivos y ciertas diferencias con las demencias:

Los pacientes con depresin presentan alteracin de la atencin, enlentecimiento

del pensamiento o bradipsiquia, alteracin en las funciones ejecutivas y falla en la
evocacin de la memoria episdica. Se observa que los pacientes con depresin
suelen tener preservada la visuoespacialidad y el almacn semntico, vindose
stas afectadas en las demencias.
Por otro lado, las personas con demencia de tipo alzheimer que es la ms
frecuente, en el transcurso evolutivo de la enfermedad, van ir desarrollando
alteraciones en las capacidades afaso-apracto-agnsicas y en la capacidad de
juicio.
La semiologa de la depresin se corresponde principalmente con un perfil
subcortical (ver apartado clasificacin de demencias). Este perfil, se distingue del

23

perfil cortical que se presenta inicialmente en las demencias de tipo alzheimer.

Otras caractersticas semiolgicas que ayudan a realizar el diagnstico diferencial
entre depresin y demencia, es el comienzo insidioso que este ltimo presenta
versus un comienzo ms claro e identificable de la depresin.
La actitud frente a la evaluacin de un paciente con depresin y sntomas
cognitivos suele ser diferente que la de un paciente con demencia. Los pacientes
con depresin presentan menor inters en su entorno, ms desinters por realizar
la tarea, respuestas del tipo no lo s en vez de proporcionar una respuesta
incorrecta.
Un punto relevante es la historia previa de las alteraciones del nimo. Muchas
veces si profundizamos en la historia de la persona veremos que tuvo cuadros
depresivos a repeticin desde mucho antes que la vejez.
Al ser interrogados sobre su estado de nimo mostrarn ms pensamientos
negativos sobre su futuro y su autoestima.
El paciente depresivo suele acudir de manera espontnea y por voluntad propia a
consulta, mientras que las personas con demencia pueden permanecer ms
ajenos a sus dificultades, llegando a consulta trados por algn familiar.

Concluyendo, ms all de la polmica acerca del concepto de pseudodemencia lo importante

como psicogerontlogos es:
Tener presente las relaciones existentes en la interface demencia-depresin y la posibilidad
de la presencia un trastorno cognitivo potencialmente reversible.
Indagando acerca de los antecedentes personales, solicitando interconsulta cuando
corresponda, se podr proponer el plan teraputico acorde a las necesidades individuales
y familiares de cada persona.

Delirium o sndrome confusional agudo

El delirium o sndrome confusional agudo es una de las manifestaciones ms comunes de
enfermedad aguda o toxicidad por drogas en los ancianos. Es un cuadro de alteracin
cognitivo-conductual de naturaleza no persistente y reversible. Se caracteriza por alteracin
del nivel y contenido de la conciencia con dificultad para mantener la atencin y se asocia a
trastornos perceptivos, de orientacin, de lenguaje, del ciclo sueo- vigilia y de la actividad
motora del organismo, con comienzo brusco y evolucin fluctuante. Es fundamentalmente de
causa orgnica. Requiere la inmediata intervencin mdica. Cuando se prolonga ms all de
lo considerado habitual (aproximadamente un mes), puede ser confundido con la demencia.

Criterios diagnstico segn DSM IV TR

Obnubilacin de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la
atencin.
Alteraciones cognitivas (dficit de memoria, desorientacin, trastornos del
lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia
preexistente o en curso.
Los trastornos se desarrollan en un corto perodo de tiempo, con tendencia a la
fluctuacin a lo largo del da.
Existen evidencias a travs de la historia clnica, examen fsico o laboratorio, que
el cuadro clnico se debe a una condicin mdica general o intoxicacin
(medicamentos u otros txicos) o por combinacin de distintas etiologas

Caractersticas
Comienzo agudo
Curso fluctuante
Trastornos de atencin
Pensamiento desorganizado

24

Alteracin de la conciencia
Dficit cognitivos
Alteraciones de la percepcin
Alteraciones psicomotoras
Alteraciones del ciclo sueo- vigilia
Alteraciones emocionales
Puede ser SUBSINDROMATICO

Factores Predisponentes
Edad avanzada
Mltiples comorbilidades
Paciente terminal
Paciente institucionalizado
Polimedicacin, psicofrmacos
Alteracin sensorial (visin, audicin)
Antecedente de delirium
Deterioro cognitivo
Discapacidad

Factores de riesgo para desarrollo de delirium superpuesto en dementes

Cirugas
Estrs
Prdidas (muerte de un familiar, mudanzas)
Dolor intenso
Benzodiacepinas

Factores Desencadenantes
Hospitalizacin
Post quirrgico (cadera, corazn)
Deshidratacin
Polifarmacia
Cambios de entorno
Etc.

Duracin del Delirium

Como se explic anteriormente el delirium tiene una duracin breve. A continuacin se
detalla la duracin promedio:

El 60% de los cuadros dura entre 1 y 6 das.

El 20% dura entre 7 y 13 das
El 15% dura entre 2 y 4 semanas
El 5% de los cuadros dura ms de 1 mes

Diagnstico Diferencial de sndrome demencial

El diagnstico y por consiguiente el diagnstico diferencial de cualquier entidad nosolgica
implica partir de una definicin o conceptualizacin clara y precisa que enmarca el cuadro en
cuestin para poder diferenciarla de entidades nosolgicas o cuadros cercanos. Por tanto,
para llegar a un correcto diagnstico del sndrome demencial, es importante tener en cuenta y
poder diferenciar las demencias de otras entidades que cursan con sintomatologa cognitivoconductual similar.
Lo primero que hay que hacer es identificar si estamos en presencia de un sndrome

25

demencial. El posterior diagnstico etiolgico ser responsabilidad mdica.

Para realizar el diagnstico de sndrome nos remitiremos a los criterios diagnsticos citados
en el apartado de demencia. Tendremos presentes si los sntomas son adquiridos (cambios
en relacin a una situacin previa), la forma de inicio de los sntomas, cuantas funciones
estn implicadas (trastorno especifico de una funcin o demencia) o si es persistente
(delirium o demencia), si el curso es esttico o evolutivo, si hay alteracin de la conciencia,
cual es el impacto en la autonoma para las actividades de la vida diaria, en fin, debemos
realizar las caracterizaciones que se indican en los criterios diagnsticos del National Institute
on Aging (NIA) and the Alzheimer's Association citados precedentemente.
A continuacin se especificar el diagnstico diferencial para el sndrome demencial (Mirete,
2011; Carrasco, 2005):

Envejecimiento: las personas mayores pueden presentar disminucin de la velocidad de

procesamiento, dificultades en encontrar palabras, leves alteraciones en la memoria
episdica, alteraciones en la atencin selectiva (inhibir informacin no relevante),
rendimiento disminuido en tareas de resolucin de problemas. Sin embargo la diferencia
fundamental es que en el envejecimiento no se da una progresin y generalizacin del
declive cognitivo, la persona puede realizar las tareas. Los cambios no afectan la
autonoma de la persona, que puede continuar las actividades sociales y ocupacionales
que vena realizando.

Retraso Mental: es una enfermedad del desarrollo, que debe iniciarse antes de los 18
aos. La demencia alude a un dficit adquirido y por lo tanto implica una diferenciacin
con los estados de naturaleza congnita.

Delirium: es de carcter agudo o subagudo, que se caracteriza por alteracin de la

conciencia y un curso fluctuante. Para diferenciarlo del sndrome demencial es importante
tener en cuenta la forma de presentacin, la velocidad de evolucin y la fluctuacin de los
sntomas. Puede aparecer un cuadro de delirium dentro del contexto de una demencia.

Trastorno amnsico: se caracteriza por un deterioro exclusivo de la memoria, sin tener

dificultades en otras funciones cognitivas superiores. Puede ser la forma de inicio de una
demencia si se agregan otras alteraciones cognitivo-comportamentales.

Alteracin cognitiva en la intoxicacin o abstinencia de sustancias: en esta entidad los

sntomas remiten cuando desaparecen los efectos agudos de la intoxicacin o
abstinencia. Sin embargo, si los sntomas persisten una vez superado los efectos agudos,
se puede diagnosticar una demencia txica si cumple los criterios de sndrome demencial

Depresin: la depresin y la demencia son dos trastornos que pueden surgir de forma
independiente o estar relacionados entre s (depresin en el curso de una demencia. En
los adultos mayores la depresin puede cursar con alteraciones en la memoria, atencin
disminuida y enlentecimiento del pensamiento. Sin embargo, cuando la depresin remite
estos sntomas disminuyen. La prominencia, la historia de alteraciones anmicas previas y
persistencia de los sntomas afectivos son determinantes a la hora de hacer diagnstico
diferencial

Esquizofrenia: es de inicio ms temprano, la alteracin cognitiva es menos grave y tiene

sntomas caractersticos que no se deben a efectos del consumo de sustancias ni a otra
enfermedad mdica.

Deterioro Cognitivo Leve: no se observan o valoran alteraciones relevantes en la

funcionalidad de la persona a partir de los cambios cognitivos. Los dficit cognitivos no

26

son tan prominentes.

Diagnstico diferencial entre delirium, sndrome demencial y sndrome

demencial debido a sndrome depresivo.
A continuacin se incluye un esquema que permite diferenciar entre 3 entidades que tienen
aspectos en comn y que en ocasiones pueden superponerse. Adaptado de Psicogeriatra y
Demencias (Elea, 2008):

27

Diagnstico diferencial
entre delirium, sndrome
demencial y sndrome
demencial debido a
sndrome depresivo
Delirium
Forma de aparicin

Curso
Progresin
Ritmo circadiano
Memoria
Pensamiento
Lenguaje

Estado de Animo

Emociones y afecto
predominantes
Alucinaciones
Delirios
Reversibilidad/irreversible
Cooperacin en las pruebas
Desorientacin
Afasia

Brusca. Con
fecha precisa.
Fluctuante.
Agudo. < de 1
mes.
En horas
Alterado
Inmediata
alterada
Desorganizado
Incoherente
Inestable.
Posibles quejas
Ansiedad,
tristeza,
irritabilidad
Frecuentes
Breves,
espordicos
La mayora de las
veces reversible
Variable

Demencia

Demencia debido a
sndrome depresivo

Primero aparecen las

Gradual. Primero aparecen
alteraciones del estado de
las alteraciones cognitivas
nimo.
Estable con antecedentes.
Crnico. Dura aos.
Dura meses. A veces,
aos
En meses
En semanas
Normal
Normal
Solo evocacin y no
Reciente Alterada
siempre.
Empobrecido
Enlentecido
Lenguaje enlentecido,
No halla palabras
quejas
Disforia permanente.
Quejas frecuentes de los
Inestable. Pocas quejas
trastornos cognitivos.
Melanclico, depresivo
Ansiedad, tristeza, ira.

Tristeza

Poco frecuentes

Muy poco frecuentes

Poco frecuentes

Muy poco frecuentes

Mayormente Irreversible
Coopera pero impreciso,
errores
Tarda
S

Posiblemente reversible o
crnica
No colabora, no se
esfuerza
No desorientacin
No

Precoz
No
Alterado, gran
Nivel de conciencia
Progresivamente eclipsado.
No Alterada.
fluctuacin
Alterada.
Atencin
Normal
Algo menor
Fluctuante
Conciencia de Enfermedad
No
No
S
Condicionado por
Capacidad de disfrute
S
Anhedonia
el cuadro
Alterado.
Inversin del ritmo del sueo. Insomnio de despertar.
Ciclo de sueo-Vigilia
Irregular. Sueo
Sueo fragmentado.
O Hipersomnia
desestructurado
Variable. Indiferente, o
Ms estable. Triste.
Conducta
Muy variable
catastrfica.
Inhibido o agitado.
Cambios Fisiolgicos
Importantes
Menos Importantes
Menos cambios
Alterada. Hipo o
Alterada. Frecuentemente
Psicomotricidad
Alterada en fases avanzadas
Hiperactividad
Hipoactividad.
Tratamiento farmacolgico
Antipsicticos
Anticolinestersicos
Antidepresivos

28

7. Intervenciones teraputicas
Intervenciones teraputicas con el paciente y con la familia
La aparicin de un sndrome demencial tiene amplios efectos sobre la persona que la padece
y su familia: imprime modificaciones en la dinmica familiar dado que, se debe disponer
tiempo y energa para el cuidado, hay cambios de roles, se reviven viejos temas en el
presente, se producen conflictos por el cuidado, la herencia, los bienes, etc.
Al mismo tiempo la persona enferma y su familia deben comprender los cambios que se
producen por la enfermedad que afecta a todos los miembros de la familia: parejas, hijos,
nietos y amigos. La familia comienza a realizar un duelo: ese ser querido que se enferma
cambia, no recuerda, se vuelve dependiente, cambian nuestros vnculos con l, hay una
reorganizacin de roles dado que el paciente va a necesitar apoyo para actividades que
antes realizaba por s mismo. Estos cambios hacen aflorar conflictos antiguos que pueden dar
lugar a situaciones problemticas que requieren un espacio teraputico de abordaje y
psicoeducacin.
Dado que hay mucha variabilidad en los cursos de los sndromes demenciales tenemos que
disear una estrategia teraputica para el paciente y su familia. Cada paciente tiene
caractersticas especficas, individuales y por tanto un diseo teraputico que es til para un
paciente no lo es para otro.
No hay tratamientos estandarizados, deben ser personalizados teniendo en cuenta
particularidades del paciente, su familia, su nivel educacional, social, cultural, sin desestimar
el momento de la enfermedad en que se encuentra.
En general se observa una interaccin inapropiada entre el sujeto y su entorno: hay una
distancia atroz entre los recursos del sujeto y las demandas del ambiente, se le pide ms de
lo que puede o menos de lo que es an capaz y se lo perjudica sobreprotegindolo.
Cuando se le pide menos de lo que puede la persona se pierde de trabajar y estimular las
funciones cognitivas y las AVD (actividades de la vida diaria) que an conserva, cuando se le
pide ms de lo que puede el paciente se angustia frente a la dificultad porque no puede
responder a la exigencia del ambiente. Estas dificultades suelen ser disparadores de
trastornos conductuales: el paciente intenta realizar una tarea pero no lo consigue, interpreta
una conducta del cuidador como una provocacin, no puede expresar sus distintos estados
de nimo, por ello se irrita, al no poder poner en palabras lo que siente, los sntomas
conductuales representan la incomodidad fsica o la manifestacin del dolor anmico que la
persona siente.
Desde nuestro rol como psiclogos debemos en un marco teraputico realizar diferentes
intervenciones en relacin al paciente y a su familia:

El trabajo teraputico con personas con deterioro cognitivo, persigue tanto el

mantenimiento y la recuperacin de algunas funciones cognitivas como la integracin
social de la persona enferma, as tambin el alivio del dolor psquico, en especial en
las primeras etapas de la enfermedad, en las cuales muchas personas registran sus
cambios, se angustian por su presente y porvenir, presentando conciencia de
enfermedad, tristeza, ansiedad y miedos.
Debemos establecer directivas claras sobre el cuidado que requiere el paciente:
protegerlo en su integridad pero permitirle hacer todava, lo que est en condiciones
de hacer por s mismo. Promover un ambiente estimulante, libre de riesgos, que
apunte al bienestar emocional y a preservar la identidad del paciente.

El equilibrio a lograr es delicado: la familia debe proteger en su integridad a un paciente con

demencia pero permitirle hacer todava, lo que est en condiciones de hacer por s mismo.

29

Trabajar sobre las reacciones de negacin, culpa, enojo, frustracin, autocompasin,

ansiedad, miedo, agotamiento, vergenza, depresin, que aparecen cuando un
familiar presenta un cuadro de deterioro cognitivo.
Acompaar el duelo anticipado que se realiza frente a la desintegracin del sujeto tal
como lo conocimos, por el vnculo que tuvimos con l y que vamos perdiendo a
medida que la enfermedad avanza.
Intervencin psicoeducativa: Se trata de proporcionar
informacin sobre la
enfermedad, la familia puede pensar que el paciente simula sntomas, o se hace el
que no entiende, o lo hace a propsito porque siempre fue difcil, debemos
discriminar lo actual, la presencia del sndrome demencial y sus consecuencias, de
los conflictos vinculares histricos y la personalidad previa del paciente, que le
imprime sus particularidades al modo de vincularse de esa familia.
Ampliacin de redes: en la medida que se integra a las personas con demencia en
diversas redes sociales participando de actividades placenteras y significativas se
producen tanto efectos directos como indirectos del apoyo social en la vejez. La
integracin impacta en el bienestar, la autoestima y la autoeficacia de las personas
enfermas. Por otra parte libera a la familia y cuidadores por pequeos espacios de
tiempo, que son de gran importancia, ya que nadie puede cuidar a otro tiempo
completo sin tener consecuencias para su propia salud mental y fsica.

En relacin con
psiclogos:

la persona que padece demencia, podemos pensar nuestro rol como

Como parte de un equipo interdisciplinario colaborando con el diagnstico de la

enfermedad desde la evaluacin neuropsicolgica del paciente, tarea clave en el
diagnstico diferencial.
Trabajar en psicoterapia con los pacientes en las primeras etapas de enfermedad, con
aquellos que presentan necesidad de elaborar lo que les pasa, dado que tienen
conciencia de enfermedad y que desean pensar estrategias a seguir en el plano
familiar, social y laboral en la medida en que pueden continuar su vida independiente,
mientras la enfermedad no los obligue a una dependencia mayor.
Trabajando con la pareja del paciente con demencia: con frecuencia los cuidadores
del paciente con demencia son los cnyuges. Muchas veces sostienen relaciones
simbiticas en las cuales el cnyuge sano protege a su pareja ocultando las
dificultades, compensndolas o haciendo las cosas por l. Tambin se presentan
parejas aosas que frente a la enfermedad traen restos traumticos de la relacin
(infidelidades, traiciones, rencores) que obstaculizan el cuidado, producindose
situaciones de retaliacin con la pareja enferma que no comprende ni puede
defenderse de la agresin y manipulacin a la que es sometido.
1. Desde la psicoestimulacin : no solo debemos estimular el funcionamiento cognitivo,
sino tambin pensar la estimulacin desde el punto de vista ms integral, promover la
realizacin de actividades significativas para la persona que le permitan continuar
integrado familiar y socialmente. Hoy en da no se discuten los beneficios que aporta
el trabajo con estimulacin cognitiva siendo alguno de ellos: mantener las capacidades
conservadas, ralentizar el deterioro, disminuir la dependencia el mayor tiempo posible,
mejorar la comunicacin con la familia y el entorno en general. Se propone aplicar
procedimientos, tcnicas, ayudas externas y utilizacin de diferentes apoyos con el
fin de que la persona con dficit cognitivo pueda mejorar su calidad de vida. Estos
procedimientos tienden a aumentar el bienestar subjetivo y a disminuir la necesidad de
medicacin para controlar sntomas emocionales y comportamentales.
2. Disear y pensar en conjunto rutinas diarias (acordes a los distintas etapas que
atraviesa la persona en su enfermedad) en las cuales encuentre actividades que
pueda disfrutar, que le permitan organizar el da, bajando niveles de angustia y
ansiedad perjudiciales, brindando oportunidad de mantener habilidades conservadas,

30

promoviendo la conexin con el entorno, sosteniendo su estilo de vida hasta cuando

sea posible.
3. Trabajar con la familia y los cuidadores (formales e informales) para que la tarea del
cuidado apunte a mantener las capacidades y habilidades funcionales e intelectuales
conservadas en las distintas etapas de la enfermedad
4. Pensar y disear dispositivos teraputicos personalizados para mejorar la calidad de
vida del paciente y su familia: calidad de vida es un concepto complejo que comprende
tanto la valoracin subjetiva como las condiciones objetivas de la persona que padece
una demencia.
5. Es habitual que pacientes con deterioro cognitivo concurran a actividades como el
taller de estimulacin, y los familiares refieran que no hay gran cambio en lo cognitivo
pero s en el mejoramiento conductual y el bienestar emocional de la persona enferma.
Intervenciones en la Institucin Geritrica
El ingreso en el geritrico supone un cambio muy grande en la vida del paciente, la persona
mayor, se transforma en un nuevo residente, debe abandonar antiguos hbitos y adaptarse a
los tiempos que le propone la institucin.
Si bien una institucin residencial debe ser un lugar en el cual se presta una atencin integral
a las personas dependientes, el momento del ingreso es clave, implica un punto de inflexin
en el nuevo residente y su familia. La familia acepta que no puede seguir cuidando,
sosteniendo en su seno al paciente. La persona con demencia debe adaptarse a un nuevo
ritmo y modo de vida, perdiendo su hbitat, sus objetos personales, sus rutinas diarias.
El ingreso a una institucin geritrica puede reportarle al residente dependiente muchos
beneficios si la institucin cuenta con equipo interdisciplinario formado gerontolgicamente,
que lo pueda contener, proteger, estimular y apoyar en el autocuidado cuando ste ya no
puede hacerlo por s mismo.
Las intervenciones del psiclogo que trabaja en una residencia geritrica y recibe a una
persona con demencia que ingresa pueden ser:

En la admisin: facilitando la integracin del nuevo residente a los ritmos, actividades y

compaeros de la institucin. En el primer perodo de ingreso en la residencia es
importante el acompaamiento del paciente que en este momento debe realizar un
duelo por el abandono del hogar, el desapego de su lugar fsico de residencia para
acomodarse a una organizacin con normas, reglas, hbitos y horarios diferentes
(proceso de aculturacin en palabras de Goffman). La intervencin del psiclogo
puede ser muy activa en este primer momento: promoviendo la integracin al lugar,
presentado a los compaeros con los que puede tener afinidad, incluyndolo en
actividades que pueden interesarle, que sostengan su autoestima, que favorezcan la
socializacin.
Es clave realizar entrevistas familiares y con el residente para conocer el motivo de su
internacin, realizar en lo posible una evaluacin psicogerontolgica integral y
colaborar como profesional a la integracin del residente a la dinmica del lugar. La
evaluacin psicogerontolgica de la persona con demencia debe ser integral:
cognitiva, emocional, funcional y social. Todos los aspectos deben ser contemplados.
Las entrevistas individuales nos permitirn conocer al residente para ofrecerle
actividades apropiadas, acordes a sus intereses y nivel cultural, que promuevan la
comunicacin e interaccin social. Las actividades pertinentes son aquellas que
ayudan no slo a mantener las funciones que se conservan y a ralentizar el deterioro
sino aquellas que respetan idiosincrasia colaborando a mantener la identidad e
individualidad de la persona enferma.
Las familias en los primeros tiempos de internacin pueden tener conductas evitativas
(espaciando las visitas), o conductas sobreprotectoras (la familia se instala por varias
horas) o conductas de sobre exigencia hacia el personal, o bien intensos sentimientos
de culpa por la decisin de internar. Estas cuestiones deberan trabajarse en

31

entrevistas familiares a fin de mejorar la adaptacin al cambio de vida, evitando que

perturben la integracin del nuevo residente.
Nuestra intervencin en familias con pacientes muy deteriorados o largamente
institucionalizados puede ser simplemente MEDIAR entre ellos para cortar el silencio
y poner palabras a este malestar. Cuando el paciente no tiene ganas o ya no puede
hablar, no tiene novedades para comentar, el silencio entre ellos es mortfero, las
visitas se espacian cada vez ms dado que al familiar le es difcil estar con alguien con
quien no sabe cmo comunicarse y se va produciendo el abandono gradual del
residente, que en algunos casos se queda solo, el familiar deja de frecuentarlo por no
saber enfrentar ese vaco, ese silencio mortfero que se va instalando de a poco.

Integracin en las actividades grupales

Todas las formas de de terapia o actividades que se propongan deben tender a movilizar a los
pacientes, favorecer el ejercicio de las distintas funciones que todava puede ejercer en los
aspectos fsico, intelectual, afectivo y social. En este sentido tambin el Lic. en terapia
ocupacional tiene un lugar de importancia clave: colaborando en la evaluacin de los niveles
de dependencia, promoviendo la autonoma del paciente y trabajando en conjunto con el
psiclogo para que el residente pueda desplegar sus capacidades al mismo tiempo que
permita la ayuda del personal idneo en lo que requiera.
Nuestras intervenciones deben tender a promover
la mayor autonoma personal y
autogobierno del residente, ayudando a aceptar los lmites que se imponen producto de la
enfermedad.
Es importante mantener una actitud de escucha atenta para que el residente exprese por s
mismo sus necesidades, gustos o preferencias. La persona debe estar motivada para hacer
una actividad significativa, que tenga un objetivo, que no lo infantilice, que le permita pasar un
momento placentero o de reflexin. Al proponer una actividad grupal debe tenerse en cuenta
el grado de deterioro, el nivel educativo, sus intereses, para presentar una propuesta
atractiva, recreativa y estimulante. Se debe informar al residente con demencia de manera
adecuada con frases claras, sencillas cortas, qu actividad se va a desarrollar y cul es el
objetivo de la misma. Muchos pacientes son forzados a participar sin mediar palabra en
actividades que no les son significativas.
Las actividades de estimulacin cognitiva:
Los Talleres de estimulacin cognitiva, estn dirigidos a personas que padecen trastornos
cognitivos tanto por presencia de un sndrome demencial, falta de estimulacin ambiental por
internaciones prolongadas, bien por soledad o aislamiento social.
Las intervenciones cognitivas
deben centrarse en alcanzar metas relevantes que mejoren la funcionalidad, socializacin e
integracin del paciente de mutuo acuerdo. (Mateer, 2003)
Los objetivos de un programa de psicoestimulacin deben ser integrales: orientarse a mejorar
el funcionamiento cognitivo y as tambin apuntar al bienestar psicolgico, comportamental,
reducir la dependencia, ralentizar el deterioro, como tambin mejorar la integracin social y
afectiva del paciente.
Entre los efectos teraputicos de la participacin en estos talleres podemos mencionar: la
disminucin del sentimiento de soledad al compartir con otras personas problemticas
similares, intercambio de informacin y facilitacin del trabajo de duelo. Los talleres no deben
ser espacios para practicar gym mental sino para poder hablar de las dificultades y aprender
estrategias cognitivas para mejorar el desempeo cognitivo, conductual y social. Entre los
beneficios que se registran podemos mencionar: la
mejora del estado de nimo del
paciente, la mejora del funcionamiento cognitivo y conductual y la disminucin de los efectos
negativos de la institucionalizacin. Es importante trabajar en grupos pequeos y
homogneos que permitan una dedicacin personalizada.
Si hay un objetivo por da (concurrir al taller u otra actividad significativa) se organiza el
tiempo, se corta la monotona, el silencio y la inaccin.
Los Grupos de reflexin a travs de las reminiscencias tienen como objetivo recuperar la

32

identidad, romper el aislamiento, promover la comunicacin, estimular a los residentes a

contactarse con temas de actualidad que arman puentes a la realidad exterior,
Debemos trabajar con temas generales, no personalizar, ni ahondar en la intimidad, cuidando
que el paciente no se exponga demasiado dado que no es un grupo teraputico. Por otra
parte cuando la actividad termina, el residente queda en el mismo espacio conviviendo con
sus compaeros y el personal.
El grupo debe promover mayor autoestima , sentido de la identidad y de s mismo a partir del
relato de reminiscencias, experiencias vitales que revaloricen la historia de vida promoviendo
que surja la persona que est detrs de la etiqueta de demencia.
A travs del relato de reminiscencias los pacientes dejan de ser objetos pasivos de cuidados y
seres annimos para ser personas con saberes, valores, experiencias, intereses que pueden
compartir con otros pares.
Capacitacin del personal en la institucin geritrica y a los cuidadores.
La capacitacin del personal que trabaja con el adulto mayor enfermo es de una importancia
capital para la calidad de vida del residente: no alcanza con las buenas intenciones, las
personas que trabajan con ellos deben aprender acerca del envejecimiento, sus patologas,
cmo tratarlos y acompaarlos para su cuidado y bienestar.
La capacitacin de los asistentes geritricos, personal de enfermera y mdico es clave para
mejorar el trato con el paciente y reducir el estrs que implica esta tarea.
La demencia es de una complejidad tal que no puede ser enfrentada con recursos o
formacin limitada y no profesional.
Todava en muchas instituciones trabaja personal que no est suficientemente formado para
la tarea que realiza, siendo la capacitacin en gerontologa una de las claves para mejorar la
calidad de atencin, evitar maltrato y violencia, cuidar al cuidador del stress que implica la
tarea.
El cuidado del las personas que sufren demencia requiere de habilidades psicolgicas y
emocionales, resistencia fsica, empata, capacidad de comunicacin, y muchas otras
cualidades. Es una actividad poco reconocida y recompensada que debemos apoyar con
formacin por profesionales entrenados, capacitados e idneos.
Psicoeducacin comunitaria: Una mirada ms amplia
Las polticas sociales encaminadas a la atencin de los mayores tienen entre sus objetivos el
de mejorar su calidad de vida. En este texto en cual estamos hablando de pacientes que
padecen patologas como la demencia queremos recordar que seguimos pensando al viejo
dentro del nuevo
paradigma que implica la aplicacin del enfoque de derecho el cual
promueve el empoderamiento de las personas mayores y una sociedad integrada desde el
punto de vista de las edades.
Integrando el texto de la ctedra El rol del psiclogo en las Polticas Sociales para adultos
mayores: un enfoque desde la Psicologa Comunitaria recordemos que ...para que el
psiclogo pueda elaborar un programa social deber adoptar una mirada gerontolgica y una
perspectiva desde la psicologa comunitaria.
Los psiclogos debemos repensarnos en nuestro rol como agentes de salud y de cambio. Es
importante que podamos
salir a la comunidad,
desarrollar programas sociales o
intervenciones teraputicas, educativas o sociales, para favorecer la inclusin de las
personas con demencia e integrarlas comunitariamente, educar a la comunidad acerca de
estas patologas, dando herramientas a la sociedad para comprender y colaborar con
personas que padecen deterioro cognitivo. La persona con demencia sigue siendo un sujeto
de derecho: tiene derecho a estar integrada socialmente, a participar en la vida comunitaria, a
ser respetada, a vivir en un entorno sin barreras que favorezca la autonoma en la medida que
sea posible en cada caso, de acuerdo al avance de la enfermedad.
La participacin de la comunidad toda en actividades educativas respecto del envejecimiento
normal y patolgico, especialmente de agentes que estn en contacto permanente con los
adultos mayores (empleados bancarios, de servicios y comercio, encargados de edificios,
diarieros, taxistas, colectiveros) es facilitadora de la integracin e interaccin de las personas

33

de edad dentro del sistema social. Estas actividades deben promover la deconstruccin de
prejuicios y el aprendizaje de habilidades, destrezas, actitudes, conductas, formas de
comunicacin que ayudarn a mantener a las personas mayores activas e integradas el
mayor tiempo posible.
Conclusiones
Todava persiste un prejuicio muy extendido respecto de que la prdida de memoria es
inevitable en el envejecimiento. Ya vimos que las investigaciones actuales dentro de la
neurociencia no sostienen este prejuicio arraigado en la poblacin en general y en los propios
profesionales de la salud. Por tal motivo insistimos en:
diferenciar el declive cognitivo propio del envejecimiento habitual, del deterioro cognitivo leve
y de los sndromes demenciales.
No debemos olvidar que tenemos que sostener una mirada integradora de las mltiples
dimensiones que estn interactuando.
Es esencial el trabajo en equipos interdisciplinarios en los cuales el psiclogo tiene un papel
relevante tanto en la etapa diagnstica, como en el diseo teraputico, el trabajo con la familia
y el paciente, y un desafo: el pensar programas sociales que integren y protejan a los adultos
mayores con demencia hasta el ltimo momento en que sea posible.
En tal sentido es esencial no solo preservar las capacidades y ralentizar el declive de las
personas con demencia sino realizar intervenciones para que la persona enferma pueda
sentirse valorada, ayudada y socialmente capaz, considerando especialmente aquellas
dimensiones psicolgicas que se vinculan con la historia de vida de cada persona y con su
identidad.
Preservar la historia vital del sujeto es clave para comprender los comportamientos de las
personas que sufren demencia en los momentos avanzados de la enfermedad.
El cuidado centrado en el paciente, es un cuidado que incorpora el respeto a los valores y
preferencias del paciente, proporciona informacin en trminos claros y comprensibles,
fomenta la autonoma en la toma de decisiones y atiende la necesidad del confort fsico y el
apoyo emocional.
Buscar la conexin con la totalidad de la vida de la persona y no slo el componente de la
demencia o del deterioro.
Por tal motivo, el bienestar emocional, la integracin en la comunidad, la productividad, la
calidad de vida, pasan a ser ejes del cuidado. Creemos que esta es una tarea especfica del
psiclogo que integra un equipo interdisciplinario en el campo del deterioro cognitivo, nuestra
tarea es precisa y no puede ser realizada por los otros profesionales tratantes, porque
requiere tener claridad en las posiciones tericas propios de la psicogerontologa as como
los conocimientos adecuados y actuales sobre la enfermedad para disear dispositivos
teraputicos eficientes que consideren la singularidad de cada caso y familia.

Ir ms all de la demencia nos permite conectarnos con la persona que sigue existiendo
aunque a veces est impedida de comunicacin habitual (Kitwood, 1997, citado en Deming,
2008).

34

35

ANEXO

Otros tipos de demencias

A continuacin se describen las caractersticas principales de otros tipos de demencias. Este
apartado excede el contenido del curso de la ctedra. Se propone como material de consulta.

Demencias frontotemporales (DFT)

DFT es el trmino clnico preferido actualmente para describir a pacientes con un sndrome
demencial progresivo con atrofia focal de un rea en los lbulos frontales y/o la parte anterior
de los lbulos temporales (Piguet et al., 2011).
Las demencias frontotemporales constituyen junto a otros sndromes clnicos, la afasia
progresiva primaria, la demencia semntica y la afasia logopnica, lo que se denomina
Degeneracin Lobar Frontotemporal (DLFT) (Neary, 1998 citado en Kramer 2005).
Histricamente se conocan la DFT como Enfermedad de Pick. Hoy en da, el trmino
enfermedad de Pick, hace referencia a un subconjunto dentro de la DFT, que incluye
aquellos casos de atrofia frontotemporal en los que los cuerpos de inclusin de Pick son la
histopatologa demostrable en el hipocampo y en la corteza cerebral. stos comprenden una
minora de las demencias frontotemporales, entre el 10 y el 20%.
La DFT es una entidad heterognea, que como ya se ha mencionado afecta las regiones
prefrontales y la regin anterior de los lbulos temporales. Incluye a un grupo de
enfermedades neurodegenerativas muy variadas tanto por su presentacin clnica, su
componente gentico como por sus particularidades histopatolgicas. Comprende un conjunto
de sndromes clnicos caracterizados por una atrofia frontotemporal progresiva. Las reas del
cerebro que estn involucradas en estos sndromes tienen una participacin determinante en
procesos de toma de decisiones y en el control de la conducta, de las emociones y del
lenguaje. La afectacin de estas reas no es igual en todos los pacientes, reconocindose
mltiples desrdenes englobados dentro de la DFT. La expresin de los sntomas en cada
uno de estos cuadros depender principalmente de las reas que estn primordialmente
afectadas en el paciente.
La demencia fronto-temporal constituye la tercera causa de demencia degenerativa despus
de la Enfermedad de Alzheimer (EA) y la Demencia con cuerpos de Lewy. Es una de las
causas ms frecuentes de Demencia de inicio anterior a los 65 aos.
La manifestacin de la enfermedad suele ser pre-senil, situndose en el rango de los 45 y los
65 aos. La edad ms frecuente de comienzo del sndrome demencial es alrededor de 55 a
60 aos. No obstante, se han identificado casos excepcionales de comienzo an ms
tempranos y tambin en edades tardas de la vida. La edad de inicio es una diferencia con
respecto a la Enfermedad de Alzheimer que suele comenzar alrededor de los 70 aos. Tiene
una distribucin similar entre ambos sexos, si bien hay estudios que reportan mayor
prevalencia en hombres.
En la actualidad, el tratamiento es sintomtico y psicosocial. An no existe una cura para la
demencia frontotemporal y la progresin de la enfermedad no puede -por el momento- ser
retrasada.
Dentro de las DFT se reconocen dos grandes presentaciones: una variante conductual (DFTc)
de la enfermedad, y otra variante que afecta al lenguaje del tipo afasia progresiva (DFTl).
Estos cuadros implican diferentes reas cerebrales en el inicio de la enfermedad, que con la

36

evolucin van dejando de estar tan diferenciados.

Caracterizacin de la Variante Conductual

La primera afectacin se da en los lbulos frontales, si bien luego incluye atrofia en los lbulos
temporales tambin. Los cambios principales se van manifestando de manera insidiosa en
aspectos de la personalidad, de la conducta interpersonal y en la regulacin emocional
(Piguet, 2011).

Segn Manes (2011) la demencia frontotemporal es una enfermedad difcil de reconocer. La

personas pierden su capacidad para protegerse, pueden elegir opciones riesgosas y cambiar
taxativamente su personalidad, pero conservar las funciones intelectuales y discursivas
intactas. "Esta se caracteriza por un cambio en la conducta social y personal, una prdida de
la inhibicin que resulta en conductas impulsivas e inapropiadas, y dificultad en la toma de
decisiones. La progresin del cuadro lleva a una disminucin en el juicio social y financiero,
prdida de la conciencia de enfermedad, rigidez mental, compulsiones, conducta antisocial, y
en ocasiones euforia, mientras los pacientes presentan poca o nada de preocupacin por sus
actos." Debido a la inespecificidad de los sntomas y a que no se vinculaba con un marcador
biolgico, este cuadro muchas veces se confunde con otras patologas, como la bipolaridad y
las psicosis tardas, la depresin atpica o la hiperactividad, entre otras.
A grandes rasgos se pueden caracterizar los cambios conductuales en funcin de tres
variantes: la desinhibida, la aptica y la estereotipada. Si bien estas variantes se distinguen
para una mejor comprensin, sus presentaciones clnicas no son excluyentes entre s:
Variante desinhibida
Desinhibicin.
Prdida de la conciencia social.
Hiperoralidad: dulces, obsesin con un condimento o dietas caprichosas.
Comer de otros platos, esconder comida. Pica Coprofagia.
Hipersexualidad
Conductas de Utilizacin: tocar, mirar, tomar todo lo que est a su vista o
alcance.
Conductas compulsivas: compras, perseveracin con historias, conductas de
acumulacin de objetos, basura, ropa.
Llamados telefnicos inapropiados y desmedidos.
Reaccin violenta, irritabilidad frente a los lmites.
Euforia. Juego patolgico.
Canto, gritos, exaltacin permanente sin insight.
Temprana prdida de la conciencia de enfermedad (llamada anosognosia)
Variante Aptica es una variante muy comn:
Apata, falta de espontaneidad, aplanamiento afectivo.
Desinters por su familia, afectos, actividades que anteriormente disfrutaba.
Abandono personal.
Imposibilidad de planificar hacia el futuro, Inatencin.
Disminucin del lenguaje. Mutismo.
Temprana prdida del insight.
Aislamiento social.
Variante Esterotipada:
Conductas ritualsticas.
Conductas compulsivas.
Marcadas estereotipas en el comportamiento.

37

Tendencia a repetir frases, historias o chistes.

Tendencia a acumular basura, ropa u otros objetos.

En pruebas neuropsicolgicas se puede observar dficit en tareas que evalan funciones

ejecutivas, sin evidenciarse amnesia, afasia o alteracin perceptual importante al comienzo
del cuadro. La sintomatologa frontal se expresa especialmente mediante fallas ejecutivas,
tales como:
Disminucin de la flexibilidad cognitiva.
Falla en la planificacin y organizacin.
Dficit en toma de decisiones.
Fallas en Cognicin Social.
Caracterizacin de la Variante con afectacin de Lenguaje
Las personas que inician el cuadro con afectacin en el lbulo temporal presentan una
alteracin del lenguaje de comienzo insidioso y progresin gradual. Dentro de esta variante
hoy se reconocen distintos sndromes de inicio segn los aspectos del lenguaje que se
encuentren afectados. Segn Gorno-Tempini (2011) los sndromes son: la afasia progresiva
fluente, la afasia no fluente y la afasia logopnica progresiva, que se describen a
continuacin:

La afasia primaria progresiva fluente, constituye la llamada demencia semntica por Hodges.
Se caracteriza por:
Prdida temprana del significado de las palabras simples. Esta profunda
prdida semntica se manifiesta en:
trastornos en la comprensin de palabras,
en la denominacin
en el reconocimiento de objetos (agnosia asociativa) y rostros
prosopagnosia)
Dificultad importante para encontrar la palabra.
Produccin del lenguaje fluida, con relativa conservacin de las
propiedades sintcticas del lenguaje.
Repeticin relativamente conservada.
Parafasias semnticas.
Los pacientes en general pueden leer correctamente las palabras pero
tienen dificultad para comprender lo que estn leyendo, debido a los dficit
semnticos.
La afasia primaria progresiva no fluente se caracteriza por:
Ausencia de fluidez en la produccin lingstica.
Capacidad de repeticin empobrecida.
Presencia de parafasias fonticas.
Agramatismo
Preservacin del significado de las palabras
La comprensin est relativamente conservada, excepto cuando la
estructura sintctica del lenguaje es atpica o compleja.
Dificultades en la lectura y escritura.
Mutismo tardo.
La variante logopnica progresiva:
Anomias
Lentitud en el habla, frecuentes pausas, le cuesta encontrar las palabras en
el lenguaje espontaneo.
Alteracin importante de la repeticin.
Leve trastornos sintcticos.

38

 Criterios Diagnsticos
Para el profesional supone un reto establecer un diagnstico temprano debido a la
heterogeneidad clnica. En ocasiones puede confundirse con otro cuadro demencial tal como
la Demencia tipo Alzheimer (sobre todo la presentacin atpica de inicio frontal que comienza
con trastornos ejecutivos o con la presentacin atpica de inicio con fallas severas de
lenguaje), con trastornos psiquitricos como la depresin, el trastorno bipolar, la esquizofrenia
de comienzo tardo, el trastorno obsesivo compulsivo, entre otros, e incluso con la
enfermedad de Parkinson.

Existen criterios diagnsticos para la variante conductual de la DFT (Rascovsky, 2007, 2011)
que contribuyen a su identificacin con diferentes grados de confianza (posible, probable y
definitiva). Asimismo, existen criterios diagnsticos que se aplican para identificar los
sndromes de deterioro progresivo del lenguaje (Gorno-Tempini, 2011).

Demencia con Cuerpos de Lewy (Dementia with Lewy Bodies)

Este sndrome demencial de inicio gradual y progresivo cursa con fluctuaciones de la atencin
y del estado de alerta con intervalos lcidos y episodios de confusin, obnubilacin y deterioro
transitorio de la conciencia; presenta alucinaciones esencialmente visuales recurrentes (y
ocasionalmente auditivas), parkinsonismo leve y/o hipersensibilidad a los antipsicticos
principalmente tpicos. La edad media de presentacin es de 75 aos con un rango entre los
50 aos y los 80 aos de edad y se presenta predominantemente en el sexo masculino
(Quaglia, 2008).
Friedrich Lewy describi el primer caso de la enfermedad en 1912.
Los cuerpos de Lewy son agregados anormales de protenas que se desarrollan dentro de las
clulas nerviosas. Su caracterstica principal es la presencia tanto en la neocorteza como en
las estructuras subcorticales de los cuerpos de Lewy, por tal motivo tiene sintomatologa de
ambos tipos de demencia (cortical y subcortical). Por tanto, se describen distintas
presentaciones de acuerdo al modo de distribucin de los cuerpos de Lewy en el cerebro
(Enfermedad con Cuerpos de Lewy difusa, Enfermedad Cortical de Cuerpos de Lewy).
Cabe destacar que la inclusin de cuerpos de Lewy ocurre tambin en la enfermedad de
Parkinson (EP).
Recin en 1984 se caracteriz con mayor precisin las diferentes presentaciones de la
demencia con cuerpos de Lewy. Los primeros criterios diagnsticos fueron descriptos en 1996
en el primer encuentro internacional del Consortium on Dementia with Lewy Bodies.
Tambin existen presentaciones mixtas, es decir, Enfermedad con cuerpos de Lewy junto con
patologa correspondiente a la Enfermedad de Alzheimer.
Se realiza esta breve resea histrica para que los lectores vean lo reciente de las
caracterizaciones de este tipo de demencia y que es un campo de estudio que est en
revisin permanente. Antes de esta caracterizacin, muchos de pacientes que padecan de
este tipo de demencia fueron diagnosticados con otro tipo de demencia (generalmente
demencia tipo Alzheimer) ya que no estaba especificada la entidad en cuestin.
Actualmente el Grupo de Trabajo de la Enfermedad de Lewy Body y de la Enfermedad de
Parkinson -DLB/PDD Working Group- acu el concepto Enfermedades con Cuerpos de Lewy
(Lewy Body Disorders) como un concepto paraguas que engloba a la:

Enfermedad de Parkinson
Demencia en Enfermedad de Parkinson

39

Demencia por Cuerpos de Lewy

Las tres comparten el proceso patolgico que es inclusin neuronal anormal de una protena
(- sinuclena). Adems, en los primeros aos presentan sntomas similares.
En cuanto a la prevalencia se considera que es la segunda causa de demencia degenerativa
luego de la Enfermedad de Alzheimer (del Ser Quijano, 2006). Representa el 1 % de las
demencias en personas mayores de 70 aos.
Caracterizacin Demencia con Cuerpos de Lewy
La enfermedad cursa con presencia de sndrome demencial con:
Importantes fluctuaciones cognitivas.
Trastorno de la atencin
Gran alteracin de las funciones visuoespaciales.
Incapacidad para planificar o realizar pensamientos abstractos.
Sntomas neuropsiquitricos prominentes (alucinaciones, las del tipo visual son las
ms frecuentes, llegan a presentarse en el 80 % de los casos, tambin delirios
paranoides de perjuicio).
Signos extrapiramidales (parkinsonismo).
Defectos de tipo cortical se presentan en menor magnitud que en la enfermedad de
Alzheimer (dficit de memoria episdica, agnosia apraxia, acalculia
A menudo el insight est preservado a diferencia de lo que ocurre en la
enfermedad de Alzheimer, y el deterioro cognitivo suele ser de menor intensidad,
por lo menos en las fases iniciales.
Es ms frecuente la depresin que en la enfermedad de Alzheimer.
Los trastornos conductuales tienen una escasa correlacin con el deterioro
cognitivo como en la enfermedad de Alzheimer que aparecen en la etapa severa.

Las siguientes son consideradas caractersticas centrales:

Cognicin Fluctuante: se llama as al cambio en el estado de alerta y la atencin que fluctan
con bastante facilidad en esta demencia, incluso en el mismo da. En esta demencia es
caracterstico que ocurra mismo al inicio del curso.
Parkinsonismo: se presentan sntomas semejantes a los de la enfermedad de Parkinson, tales
como rigidez en los miembros, temblor y lentitud en los movimientos, que ocurren al
mismo tiempo o luego de la aparicin de demencia. Esta cuestin temporal es una
diferencia importante con la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson donde los
sntomas motores aparecen antes que la demencia. Cabe mencionar que no todas las
personas que tienen Enfermedad de Parkinson, van a desarrollar demencia.
Alucinaciones visuales recurrentes: Se trata de alucinaciones persistentes que se caracterizan
por ser detalladas y bien formadas. Aparecen tempranamente en el curso de la
enfermedad. No necesariamente son atemorizantes para el paciente. Deben ser
diferenciadas de las producidas por los cambios en la medicacin. Muchas veces el
paciente refiere la alucinacin y reconoce que no es real a diferencia de un cuadro
psictico.
Existen ciertas caractersticas que son sugestivas de la presencia de esta enfermedad que
apoyan el diagnstico si ocurren junto a caractersticas centrales:
Hipersensibilidad a neurolpticos: Estas medicaciones pueden empeorar el parkinsonismo, el
estado cognitivo y/o aumentar las alucinaciones. El 50 % de los pacientes lo presentan.

40

Trastorno conductual del sueo REM (del ingls, Rapid Eye Movements, movimientos
oculares rpidos): Sueos vvido durante la fase onrica. Los pacientes pueden hablar,
patear o incluso caerse. En general lo reporta la persona que duerme con el paciente.
Estos trastornos del sueo pueden aparecen varios aos antes que se expresen otras
caractersticas de la enfermedad.
Anormalidades en los ganglios basales.
Criterios para el diagnstico de Demencia con Lewy Body
McKeith (2005), estableci pautas claras para realizar el diagnstico con grados de certeza
(probable o posible):

DLB probable: Para realizar el diagnstico Demencia con Lewy Boby con grado de certeza
PROBABLE debe cumplirse que se presente Sndrome Demencial ms 2 caractersticas
(una debe ellas ser central).
DLB posible: Para realizar el diagnstico Demencia con Lewy Boby con grado de certeza
POSIBLE debe cumplirse que se presente Sndrome Demencial ms 1 caracterstica
(puede ser central o sugestiva)

Como se mencion anteriormente, la Demencia por Enfermedad de Parkinson y la Demencia

por Cuerpos de Lewy cursan con sintomatologa similar. Por lo tanto, a continuacin se
especificarn criterios para poder diferenciar ambas entidad:

Los pacientes que tienen tpicos signos motores parkinsonianos al menos 1 ao

antes de la aparicin del sndrome demencial presentan una demencia debido a la
Enfermedad de Parkinson. Si, por el contrario el sndrome demencial se presenta
antes o simultneamente con el Parkinsonismo se trata de demencia por Cuerpos
de Lewy.
Por otro lado, los pacientes con demencia debido a enfermedad de Parkinson
(PDD) tienen MS ASIMETRA en el grupo caractersticos de sntomas motores.
DLB tienden a tener menos signos de parkinsonismo (aunque la mayora
desarrolla parkinsonismo caracterizado por enlentecimiento generalizado y
disturbios posturales y de la marcha, SIN TEMBLOR PROMINENTE).
Los sntomas psiquitricos presentan ms diferencias cuantitativas que cualitativas
en la DLB.
Ambos grupos de pacientes presentan reacciones diferentes a frmacos como
antipsicticos y antiparkinsonianos.
los pacientes que presentan DLB tienen ms fallas atencionales que los pacientes
con PDD.

No hay sntoma clnico que en forma absoluta pueda distinguirlas.

Sin embargo, la DIFERENCIA TEMPORAL en la secuencia de sntomas motores y cognitivos
es el parmetro clnico ms fidedigno para poder diferenciar Demencia en Enfermedad de
Parkinson (PDD) y Demencia por Cuerpos de Lewy (DLB)

Demencia Vascular. Deterioro Cognitivo Vascular

La Demencia Vascular (DV) se define como el deterioro cognitivo que cumple con criterios
para sndrome demencial, secundario a lesiones cerebrales causadas por enfermedad
cerebrovascular. El concepto de demencia vascular es criticado por dos razones: por un lado
pone el nfasis en la demencia que identifica la enfermedad en un estadio ya avanzado,
restando as posibilidades de un tratamiento temprano. Por otro lado, El trmino vascular es
demasiado genrico y no identifica causas especficas para su intervencin teraputica. Es

41

por eso que:

Actualmente se prefiere utilizar el concepto Deterioro Cognitivo Vascular (DCV) que el de
demencia vascular ya que es ms abarcativo y permite as identificar los estadios iniciales del
deterioro cognitivo como resultado de lesiones cerebrales vasculares, para intervenir de
forma preventiva y teraputica.
La relevancia de este punto reside en que la DV es la demencia senil (despus de los 65
aos) con mayor probabilidad de prevencin y tratamiento.
La DV es la segunda causa de demencia a nivel mundial, representando aproximadamente
del 20 al 30% de los casos (Lopes, 2011). Surge habitualmente despus de los 40 aos, y es
ms comn en hombres que en mujeres.
En cuanto a la evolucin, los pacientes con DCV pueden permanecer estables
(frecuentemente), evolucionar a demencia o revertir parcial o totalmente su sintomatologa.
Esto depender de en qu medida la persona reciba tratamiento, controle los factores de
riesgo, o si la enfermedad que causa el deterioro contina afectando al cerebro. Segn Richly
(2009) hasta un 14% de pacientes con diagnstico de demencia vascular pueden revertir los
sntomas hasta el punto de no cumplir los criterios para demencia.
Existe una interrelacin entre el deterioro cognitivo vascular y la patologa tipo Alzheimer. En
al menos 1/3 de los casos de enfermedad de Alzheimer existen evidencias de patologa
vascular que modifica su cuadro clnico. Por otro lado, 1/6 de los paciente que sufren ACV
tienen deterioro cognitivo previo. Ambos cuadros comparten la mayora de los factores de
riesgo vascular. Los conceptos actuales sobre deterioro cognitivo deben incluir el concepto
de demencia mixta y contemplar las relaciones entre la enfermedad vascular y la Enfermedad
de Alzheimer (Richly, 2009).
Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones que exceden el alcance de este texto ya que en la mayora
de ellas implican conocimientos que no son propios del campo de la psicologa. Se detalla la
siguiente clasificacin a modo de ejemplo y para poder extraer el conocimiento que es
relevante para los psiclogos. El reconocimiento del carcter heterogneo de las lesiones y
de los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a la demencia vascular hacen que se agrupen
los siguientes subtipos generales:

Demencia Multiinfarto
Infarto estratgico
Demencia por pequeos vasos
Demencia por hipoperfusin
Demencia Hemorrgica

La clasificacin precedente muestra que hay demencias por causa hemorrgica o isqumica.
Las lesiones pueden ocurrir en distintos territorios cerebrales, tanto corticales como
subcorticales. La importancia de este punto radica en que:
La sintomatologa cognitivo-comportamental depender del rea afectada, de las redes
neurales que estn involucrada y no tanto del tipo de lesin. Por tanto, el deterioro cognitivo
vascular puede presentar un: perfil neuropsicolgico de tipo cortical, perfil neuropsicolgico de
tipo subcortical o perfil neuropsicolgico de tipo mixto.
El Deterioro Cognitivo Vascular tambin puede clasificarse segn su modo de presentacin
en:

42

Cuadros de comienzo abrupto o agudo. El ejemplo clsico es la Demencia

Multiinfarto.
Cuadros de comienzo subagudo o insidioso. En este caso se dificulta el
diagnstico diferencial respecto de las demencias de tipo neurodegenerativas.
Son tpicamente los DCV subcorticales.

Presentacin Clnica
La sintomatologa vara en cada paciente y depender del rea cerebral y redes neurales que
se vean implicadas en las lesiones vasculares.
Si las lesiones comprometen la corteza cerebral se expresar un perfil de deterioro de tipo
cortical pudiendo presentar: afasia, trastornos mnsicos, agnosia, apraxia, alteraciones
visuoconstructivas, acalculia, alteraciones en la abstraccin y empobrecimiento del juicio.
Si el DCV es a predominio subcortical las alteraciones constituirn un perfil de deterioro
subcortical y se caracterizar por: enlentecimiento cognitivo y dificultad para emplear las
estrategias cognitivas necesarias para abordar problemas, olvidos frecuentes (alteraciones
mnsicas principalmente relacionadas con los procesos de puesta en marcha de los procesos
de bsqueda de la informacin, es decir, la evocacin, con mejora en el desempeo en
pruebas de reconocimiento), y la alteracin del estado de nimo (presentando con frecuencia
depresin)
Generalmente el DCV rene una combinacin de rasgos corticales y subcorticales perfil de
deterioro mixto (subcortical-frontal) y mayormente se observa un predominio de rasgos
subcorticales con: enlentecimiento psicomotor, disfuncin ejecutiva y/o atencional,
alteraciones del lenguaje y la memoria, apata, depresin, labilidad emocional y alteraciones
de la personalidad.

Es de destacar que las presentaciones clnicas que se describen en la literatura como tpicas,
de cuadros de evolucin escalonada y con una relacin temporal entre el evento y el
deterioro, no son los ms frecuentes. Siguiendo a Richly (2009) menos del 20% de los
familiares describe un deterioro escalonado, y menos de 1/3 de los pacientes presentan
relacin temporal entre el evento vascular y el deterioro cognitivo.
Factores de Riesgo
Existen una serie de factores de riesgo que predisponen a las personas a desarrollar deterioro
cognitivo vascular y que pueden perjudicar la evolucin de la enfermedad si no son tratados y
controlados. Algunos de ellos son:
Antecedentes de ictus (accidente cerebrovascular o su equivalente en ingls
stroke), hipertensin arterial (HTA), niveles altos de colesterol, diabetes
miellitus, enfermedad cardaca y apnea del sueo.
Escaso ejercicio fsico, exceso de peso, tabaquismo, abuso de drogas y
alcohol.
Historia familiar de problemas vasculares.

Por lo tanto, el tratamiento se centra principalmente en la prevencin de los factores de riesgo

antes mencionados,b adquiriendo estilos de vida saludables en cuanto a actividad fsica,
alimentacin, etc. Y desde ya actividades cognitivas y sociales que estimulen la funciones
cognitivas.

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