Saludysociedad.

Elpapeldelamedicinayla
saludpblica.
(Apuntespar aeldebatesobr elaviabilidad
delsistemasanitar io)

TextopresentadoenelforoorganizadoporCCOOel
27deoctubrede2004.

AndreuSegura
readeSaludPblicadelInstitutodeEstudiosdelaSalud
ProfesordesaludpblicadelaUniversidaddeBarcelona
asegura@ies.scs.es

AJuanjoAvendao
DirectordelEAPdelaBarceloneta/ServeisMdics
(19932004)

Quelohaintentadodeveras.

Resumen
Lajustificacinprincipaldelossistemassanitariosessupotencialcontribucinala
mejoradelasaluddelaspersonasydelascomunidades.Sinembargo,elconsumode
bienesyserviciosdesaludnosiemprecomportaunefectobenficoyaquelas
actividadessanitariasnosoninocuas.Porellotodaslasintervencionesdeberanser
pertinentesyproporcionadas.

Enlospasesoccidentales,lademandadeconsumosanitariosehaincrementadoaun
ritmomayorquelaevolucindelasnecesidades,comoconsecuenciadelas
expectativasgeneradasporlaofertaydelaumentodelosnivelesderentadela
poblacin.Loquecomportaunatendenciaalautilizacinindiscriminadaquefacilitala
aparicindeefectosindeseablessuperfluos.

Laorganizacinactualdelossistemassanitariossecaracterizaporlaatomizacinde
susdispositivosyporlafragmentacindelosserviciostantoenelmbitodela
asistenciaatencinprimariayespecializadacomoentrelaasistenciaylasalud
pblica.Tampocoexisteunabuenacoordinacinconlosserviciossocialesyconel
restodeagentesdeterminantesdelasalud.

Lamedicinaclnicahaexperimentadoundesarrollotcnicoespectacularmedianteel
aumentodesucapacidaddeintervencinenlosaspectosmsbiolgicosperoeltratoa
lospacientesnohaevolucionadoparalelamente.Laatencinprimarianohaconseguido
convertirseenelejedelaasistenciamdica,dificultandolacontinuidady
longitudinalidadenlaatencinalaspersonas.Loquecomportasolapamientose
interferencias.Elpapeldeapoyoycomplementoalaatencinprimariadelaatencin
especializadaesmanifiestamentemejorable.

Elfenmenodeinduccindelademandaseamplaasituacionesapenasrelacionadas
conlasalud,medianteelfomentodefalsasnecesidadessanitariasyunamedicalizacin
excesivadelavidacotidiana.Laintegracindeactividadespreventivasenelsistema
asistencialfavorece,dadaslascaractersticasdelosdispositivosdeatencinyla
orientacindelosprofesionales,elincrementodelaprescripcindemedicacin
profilcticaydelasvisitasypruebasdecontrol,quetienenunbajocumplimientoyque
3

amenudoseconsideranalternativasalasmedidashiginicas,lascualesdifcilmentese
puedenllevaralaprcticamedianteunaexclusivaintervencinasistencial.

Elejerciciodelaclnica,particularmenteenelmbitodelaatencinprimaria,espoco
gratificante,debidoalapresindelademandaperotambinalaescasaadecuacinde
lascompetenciasprofesionalesalarelacinconlospacientesyalospropsitosdelas
intervenciones.Lapolarizacinhacaunaorientacincientficadelamedicina
distorsionalasexpectativasdelosprofesionalesdelaasistencia.Finalmente,laescasa
autonomaenrelacinalconjuntodelsistemalimitalasposibilidadesdelcompromiso
conlospacientescaractersticodelejercicioprofesional.Loquesetraduceen
desencantoyenelincrementodederivaciones.

Lasaludpblicaesunapndicemarginaldelossistemassanitarios,conescasos
recursoshumanosymateriales,unaexcesivadependenciadelosresponsablespolticos
delasadministracionesypocacapacidaddeconectarelsistemasanitarioensuconjunto
conlacomunidad.Laperspectivapoblacionalnoseutilizasistemticamentepara
analizarlaimportanciadelosproblemasdesaludniparaevaluarelimpactoglobalde
lasintervenciones.

Elpapeldelacomunidades,bsicamente,eldeusuarioyconsumidorpasivodelos
servicios.Losmecanismosformalesdeparticipacinsonexcesivamenteburocrticos.
Lasasociacionesdepacientesyfamiliaresylasdeconsumidoresacentanlos
elementosdereivindicacinqueamenudoselimitanaexigirmayoraccesibilidady
rapidezdelaatencin.Lamayordisponibilidaddeinformacinaumentalas
expectativasdeconsumoyfomentalapresuncindequecasitodoslosproblemasde
saludtienensolucinsisepuedeaccederalosrecursosdisponibles.Lossistemas
sanitariospblicosnoayudanapromoverelconsumoresponsablenifavorecenla
confianzayelcompromisomutuos.

Laviabilidaddelossistemassanitariosnodependesolamentedelasuficienciade
recursoseconmicossinodesucapacidadefectivadecontribuiralamejoradelasalud
delapoblacin,proporcionarseguridadyfavorecerlacohesinsocial.Loquerequiere
credibilidadentretodoslosagentesimplicados.Deahlaconvenienciadereplantearun
nuevocontratosocialentrelacomunidadyelsistemasanitario.
4

Elpapeldelamedicina

Elejerciciodelamedicinaclnica,particularmentedelaatencinprimaria,seha
convertidoenunaactividadfrustrante.Lasreivindicacionesdelosprofesionalespara
mejorarlascondicionesdetrabajo,loquesesimbolizaeneleslogandelosdiezminutos
comomnimoporconsulta,apenasdisimulanelanhelodemenortrabajoasistencialque
permitadedicarseaotrastareasquesesuponesonmsgratificantes,comola
investigacin,ladocencia,laformacincontinuada,etc.

Aunqueesverosmil quetalesactividadespuedanmejorarlacalidadasistencialnoest
claroqueseanrealmenteeficaces.Sobretodoporquebuenapartedeldesencantono
tienequeversoloconlapresincuantitativadelademanda,sinotambinconlos
motivosquellevanalapoblacinalsistemaasistencialyconlaorientacinmismadela
oferta1.

Lafrustracintiene,pues,mltiplescausas.Porunlado,lasexpectativasdelos
profesionales,basadasenlaideadelaprcticamdicacomounaciencia,cuandola
clnicaesunaprofesindistintaquelainvestigacin2.Aunquepuedansercompatibles.
Unaconfusinalentadadesdelasfacultadesdemedicinadondelapreferenciaporla
investigacinesobvia.Aunquenoloseatantoenrelacinconlaquesedaaladocencia
ytodavamenosalaasistencia.

Nosetratadedisminuirlaimportanciadelasbasescientficasdelamedicinasinode
aprovecharlasrazonablemente,delamismaformaquelohacelaarquitecturaola
ingenieraconlafsica,laqumicaolasmatemticas.Esdecir,aplicndolasala
resolucindelosproblemasdesaludcuandoelloesposible,conelconcursodeotras
habilidadesydestrezaspropiasdelaasistenciaquenotienenunarelacindirectaconla
comprensindelafisiopatologahumana.

Mientrasqueelconocimientodisponiblesobremuchasdelasdemandasdeatenciny
bastantesenfermedadesnoessuficientecomoparabeneficiarsedeunaorientacin
exclusivamentecientfica,lamisinalaquesesientenllamadoslamayoradelos
mdicosesladetectarlascausasorgnicasdelasmanifestacionesclnicasquepresentan

lospacientesyprocederenconsecuencia,demaneraquelosproblemasquenotienen
unclarosustratoorgnicoamenudoprovocandesorientacinydesasosiego.

Laformacindelosprofesionalesnoseadaptaadecuadamentealtipodeproblemasde
saludqueafectamayoritariamentealapoblacin,entrelosquedestacanlasalteraciones
delosestadosdenimo,unodelosmotivosmsfrecuentesdedemandaasistencialque
amenudotienensuorigenentensionesenlasrelacionesfamiliaresosocialesquese
traducenensntomasdeansiedad,desaznotristezayquetambindanlugara
somatizaciones.Laprescripcindeansiolticosyantidepresivosactamsbiencomo
unanestsicoquecomounblsamo,demaneraquelosproblemasdefondonose
resuelvensinoqueseenmascaran.

Otrodelosmotivosmsfrecuentesdeconsultasonlasenfermedadescrnicasy
degenerativasfrentealascualeselpapeldelaasistenciaesbsicamentepaliativo,lo
quedesdeluegonoespoco.Sinembargo,sesiguesubrayandoenprimerainstanciael
propsitocurativodeformaquelamejoradelacalidaddevidadelospacientes
afectadosporestasenfermedadeslamayoradelascualessonliteralmenteincurables
aunquepocoletalesresultamenosatractivayseafrontacomounatareasecundaria.

Elenvejecimientodemogrficoacentasicabeestasituacinydadalafrecuenciade
comorbilidadesintroduceunacomplicacinimportanteenlaatencinalospacientes.
Laspruebascientficassobrelaeficaciadelasintervencionesseacostumbranaobtener
deinvestigacionesque,porrazonesmetodolgicas,serestringenalospacientesyalas
situacionesquepuedensermejorcontroladasenlosensayosexperimentales,deforma
quesonescasoslosresultadosgeneralizablesalaspersonasmayoresafectadasde
pluripatologaysometidasamenudoapolimedicacin.

Losolvidos,perosobretodoloserroresenlautilizacindefrmacossonunadelas
causasrelevantesdelosproblemasdesaludrelacionadosconlosmedicamentos.Que
constituyentambinunafuenteimportantedemotivosdeconsulta,sobretodoenlos
serviciosdeurgenciashospitalarios.Problemasqueseincrementancuandose
prescribenmuchosmedicamentosylospacientesquelosdebentomarvivensolosy
sufrenalgunadisminucincognitiva.

Entrelosmotivosquellevanalagentealasconsultashayqueincluir,tambin,eluso
comosucedneodeotrassolucionesocompensacionesfrentealasvicisitudesdela
vidacotidianaquesolodeformaparcialpuedenserabordadasclnicamente.Entrelas
cualesdestacanlasnecesidadesdeasistenciasocialque,adiferenciadelosservicios
sanitariosnoesunaprestacindeaccesouniversal.

Laexistenciamismadelossistemassanitariosproporcionaseguridadalosciudadanos,
demaneraquenosesientandesamparadosfrentealosquebrantosdesusalud,locual
espositivoyresultacoherenteconelpapelquelosprofesionalesesperandesarrollar.En
cambio,convertirseenelprincipalcolectordelvalledelgrimasdelosinfortunios,la
frustracin,desesperacin,aburrimientoodesorientacinquelamayoradelaspersonas
padecemosenunmomentouotro,cuadramenosconlasexpectativasdebuenapartede
losclnicosy,desdeluego,conlaorientacinactualdelaasistencia.Claroquela
modificacinoladesaparicindeotrosentornosymecanismosmediantelosque
tradicionalmenteseafrontabanestassituaciones,conviertealaasistenciasanitariaen
unatabladesalvacinoenunavadeescape.

Perotambinhayqueconsiderarlasexpectativasexageradasdelapoblacinacercade
lasposibilidadesdelossistemassanitarios,queactancomounestmuloinductordela
demanda.Unasexpectativasque,almenosenparte,sontambincompartidasporla
medicina,cuyaconfianzaenlasposibilidadesdelacienciaydelatecnologaparece
ilimitada.Loquetieneconsecuenciaspositivas,puestoquesuponeunacicateparael
progreso,peroquetambincomportaperjuicios,derivadosdelatemeridad.

Encualquiercasolainduccindelademandatienesuorigenenlainvestigacinmdica
queamenudoequiparaloquesonprometedorashiptesisdetrabajoconsus
aplicacionesprcticasyenlapropiaindustriafarmacuticaysanitaria,ambas
interesadasenaprovecharlasoportunidadesdeampliarhorizontesymercados.

Ensimisma,lainvestigacines,entantoquefuentedeinnovacin,unaactividad
deseable.Perolaincorporacindelasinnovacionesalaprcticaprofesionalrequiere
unavaloracinpreviayadecuadadelaseventualesconsecuenciasdesugeneralizacin.
Laregulacindelaintroduccindenuevosfrmacosnecesitaunademostracinpositiva
desueficacia,evaluadamedianteensayosclnicos,ytambindesuseguridad.Sin
7

embargo,losestudiosdetoxicidadytolerancianogarantizanlaausenciadeefectos
indeseablesderelativabajafrecuencia,queamenudosolosondetectadostrasla
comercializacin.Laevaluacindeotrasintervencionesasistencialesestmenos
estandarizadatodava,deformaquelainduccindeunconsumoprematuro,ademsde
lasconsecuenciaseconmicasyorganizativas,suponeriesgosparalasalud.

Laapelacinalprincipiodeprecaucinenelmbitodelasrepercusionesambientales,
seafrontademaneramuytmidaenrelacinalasinnovacionessanitarias,talvez
porqueseconfundenlasbuenasintencionesconlosresultadosysemenospreciala
eventualidaddelaiatrogenia.Losefectosindeseablesdeltratamientohormonal
sustitutivoodelaprevencinsecundariadelcncerdeprstatasonejemplosactualesde
estospeligros.Unasituacinqueeldesarrollodelagenticasanitariapuedeacentuar
dramticamenteporqueunacosasonlasprometedorasexpectativasqueabreunmejor
conocimientodelainfluenciagenticasobrelasaludyotralasaplicacionesefectivasy
seguras.

Lacapacidaddeprediccindelamedicinamoderna,anticipandolafechade
presentacindelostrastornos,suponeuncambionotabledeperspectivaaldefinirla
enfermedad,que,alavezqueproporcionaoportunidadesdeintervencinaumentael
espectrodelaenfermedadylamorbilidadpercibida.

Lamedicalizacindelavidacotidiananoesunfenmenonuevo.Sepuedevercomoun
efectocolateral delaideadequemuchasenfermedadessonprevenibles,almenos
temporalmente.Laidentificacindefactoresderiesgoasociadosalapresentacinde
enfermedadeshapermitidodesarrollaractividadeseficacesdeprevencinque,sin
embargo,cuandoseintegranenelmodelosanitarioactualenelquepredominael
componenteasistencial,deorientacinindividual,originanconfusioneslamentables
comoequipararestosfactoresderiesgoaenfermedades.

Enefecto,lahipertensin,ladislipemiaolaosteoporosisnoson,enlamayoradelos
casos,autnticasenfermedades,porquelosacontecimientoscomoelictus,elinfarto
agudodemiocardioolasfracturasseasseproducentambinenpersonasconcifrasde
tensin,colesterolounadensidadmineralnormales.Esms,algunoshipertensos,
hipercolesteromicosyosteoporticosnollegaranadesarrollarlasenfermedades
8

respectivasalasqueseasocianestosfactoresderiesgo.Loquenoquitaparaintentar
reducirlaprevalenciadeestosfactoresderiesgoloqueprevisiblementedisminuiro
porlomenosendentecerlaaparicindelasenfermedadesalasquerespectivamentese
asocian.

Sinembargo,lainmensamayoradelaspersonasexpuestasaestosfactoresderiesgose
sientenenfermasporqueassonetiquetadasytratadasporelsistemaasistencial.Loque
tieneunimpactosobrelapercepcindesusaludysobresucomportamiento.Las
actividadespreventivasnodebenserexclusivamenteobjetodeintersdelcomponente
asistencialdelossistemassanitariossinoformarpartedepolticasintegrales,enlasque
tantolasaludpblicacomolaasistenciaparticipencoordinadamente.

Elconceptomismodefactorderiesgotienesusignificadomsgenuinoenelmbitode
lapoblacinyaqueexpresalaprobabilidaddepresentacindeunaenfermedadenun
colectivodeterminadosegnsuniveldeexposicin.Aunquesuaplicacinenelmbito
individualpuedasertilcomounaorientacin,seprestaadistorsionesyconfusiones.

Lamedicalizacindelavidacotidiananoselimitaalosfactoresderiesgo.Muchos
acontecimientosvitalescomolosrelacionadosconlareproduccin,eldesarrolloinfantil
oelclimateriosonobjetodeprogramasdeintervencinrutinariosque,enalgunos
casos,almenos,provocanunaexcesivadependenciadelsistemasanitarioyunelevado
consumo,sinqueelbalancedeventajaseinconvenientesparalasaludseaclaramente
favorable.

Aunquelaatencinobsttricahayasupuesto,engeneral,unamejoradelasaluddelas
madresylosneonatos,algunasintervencionescarecendejustificacinsuficiente.Entre
ellaslaprcticarutinariadelaepisiotomaolasexploracionesecogrficasmltiples.
Enconjunto,lasactividadesrutinariasysistemticassegnrecomendacionesy
protocolos desupervisinydecontrol,tantodesituacionesfisiolgicas,comode
factoresderiesgoydeenfermedadescrnicas,sonunapartemuyconsiderabledela
cargaasistencial.Quenosiempreseadaptaalasposibilidadesasistencialesniala
disposicindelosciudadanosypacientes.Elcriteriodefactibilidades,amenudo,
relegadoalahoradeorganizarlasactividadessanitarias.Probablementefuerams

razonableunplanteamientomsflexibleyadaptadoalasparticularidadesdecadacaso,
bajoelcriterioyelcompromisodelosprofesionales.

Atodoellohayqueaadirelpropsitodeampliarelmercadodeindustriasanitariaque
llevaafomentarlademandaestimulandonuevasnecesidades,inclusoenalgunoscasos
mediantelacreacindefalsasenfermedades3.Desdecuestionescomolacalvicie
masculinaolaimagencorporalcuyasrepercusionessobrelasaluddependensobretodo
delacreacindevaloresestticos.Elespejismodelaeternajuventudescaldode
cultivoparaestetipodeplanteamientos,loquegeneraproblemasdedifcilsolucin
puestoqueloslmitesalamejoradelascondicionesfsicassondesconocidos.Baste
recordarlaaparienciadelaspersonasdesesentaaoshaceapenasunasdcadas.Perosi
esplausiblenoresignarsepasivamentealadecrepitud,lanegacindeldeclivefsico
puedeconducirasituacionesgrotescas.

Apesardeestasperspectivasdecrecimientoilimitadoyenmuchoscasospocobenfico
entrminosdesalud,lareivindicacindeunincrementodelosrecursosesgeneraly
persistente.Prcticamentedesdetodaslasposicionespolticas,incluidaslasquese
alineanencontradelosintereseseconmicosdelasgrandescorporacionesdela
industriasanitaria quesonquienesobtienendirectamentegananciasdelaumentodel
consumoquetraducelaampliacindelaoferta sereclamauncrecimientodelsector
sanitario.

Entrelosargumentosesgrimidosdesdelaizquierdatradicionaldestacaelquela
proporcindegastosanitariototalytambinlaproporcindelgastopblicorespecto
delPIBseamenorlaquelacorrespondientealamediadelospasesdelaUnin
EuropeaantesdelaltimaampliacinyalamediadelospasesdelaOCDE.Lo
cualescierto.Sinembargo,lasimpleequiparacinenelvolumenderecursos,sin
modificarelmodelodeatencinsanitaria,implicaelriesgodecontinuarporunasenda
quellevaalainviabilidadfinancierayquenofacilitaunamejoradecuacindelsistema
sanitarioalosinteresesglobalesdelapoblacin.

Otrospases,entrelosquedestacaJapn,hanexperimentadounincrementomucho
menordelgastosanitarioque,sinembargo,nohaimpedidoalcanzarunosindicadores
desaludmuypositivos.Elcrecimientoeconmicoconseguido,talvezgraciasauna
10

orientacindeladistribucindelosrecursosmsdirigidaalaproductividadnosea
ajenaaestosresultados4.

Encuantoalasotraspotencialesventajasdelaexistenciadelossistemassanitarios
pblicos,comolaseguridadquepuedenproporcionarylacoherenciasocial queello
supone,tampocoestclaroqueelincrementodelosrecursossanitariospblicosperse,
supongaunamejorasustantivaenlaequidad.Laslimitacionesdelservicionacionalde
saludbritnico,ensusmejorestiempos,parareducirlasdesigualdadessocialesen
materiadesalud,constatadasenelinformeBlack,sonilustrativas5.

Aspues,elaccesouniversalalaatencinsanitarianoes,porsimismo,suficientepara
garantizarlaequidad,loqueponedemanifiestolaconvenienciadeintroducir
discriminacionespositivasy,desdeluego,lanecesidaddepolticassocialesglobales
dirigidasalcontroldelascausaspreveniblesdelasdesigualdadessociales.

Frentealademandadeaumentarlosrecursosdelsistemasanitario,larespuestapoltica
mshabitualesintentarsatisfacerla.Ydadoquelacompetenciaporlosrecursos
pblicosdisponiblesesalta,todolomsseconsideranalternativasparareducirelgasto
pblico,msquelareformulacindelsistemaasistencial,comosilasituacinfuera
inexorabley,sobretodo,comosilaorientacinactualfueraadecuada.

Encambio,elritmodecrecimiento tantoentrminosabsolutoscomorelativossilos
referimosanuestrapropiapoblacin deladotacinderecursosmaterialesyde
profesionales,y,sobretodoeldelconsumodeserviciosasistenciales,parece,apesar
delenvejecimientodemogrficoydelaafluenciadepoblacininmigrante,
desproporcionadoaldelaevolucindelosproblemasdesalud,particularmenteenlo
queserefierealosquesonsusceptiblesdeabordajemediantelaatencinclnica.

Tampocosedaunacorrespondenciaconlosresultadosobtenidosentrminosdesalud,
debidoaqueprobablementeseestenlafasedelacurvaderendimientosdecrecientes,
peroquizstambinporqueunapartedelasintervencionesnoestnbienindicadas.No
hayqueolvidar,sinembargo,quelosindicadoresdesaluddecarcterpoblacionalms
utilizados,comolaesperanzadevida,noreflejansuficientementeeleventualimpacto

11

delasintervencionesclnicas,lascualestienenpocasconsecuenciassobrela
supervivenciaglobal.

Todolocul,msalldelasinsuficienciascuantitativasqueobjetivamenteexisten,
ponederelieveunacrisisdelmodeloasistencialvigente,enlaquetodoslosagentesse
venestimuladosaunamayoractividad,loqueenelmbitoclnicosereflejaenms
solicitudesdepruebasdiagnsticas,msrecetasymsinterconsultasyderivaciones.

Comolaampliacindelaofertageneraunincrementodelademandaaumentarel
nmerodeprofesionalessinmsllevainexorablementeaunmayorconsumo.Sinque
ellocomporteglobalmentemssaludymenosenfermedad.Nocomportamssalud
porquelasaludnodependebsicamentedelaasistencia.Nosuponemenosenfermedad
porquebuenapartedelosproblemasatendidosnotienesolucinmdicaytambin
porqueelincrementodelapotenciadelasintervenciones(mayorcapacidadde
transformacinbiolgicayfisiopatolgica)implicamayorriesgodeiatrogenia,apesar
delosprogresosenelmbitodelaseguridad.

Laiatrogenianoesunaancdota.Notantoporqueseestimequemuerenmspersonas
porloserroresmdicosquedelSida,deaccidenteslaboralesodecncerdemama6 ya
quebuenapartedeestosfallecimientosnosehabranatrasadoapenassinatencin
mdica.Elproblemaeslaadecuacindelasintervenciones.Elencarnizamiento
teraputicoeselejemploextremo,unasituacinqueafectaalosenfermosmoribundos
oterminalesperoquetambinseproduceenotros contextos,bsicamentehospitalarios.
Perotampocoestindicadotratarsiemprelatristezaquepuedeserunarespuesta
emocionalnormaloladesaznreactivaaproblemasfamiliaresolaborales.Tampoco
selibrandelaiatrogenialasintervencionespreventivas,particularmenteeltratamiento
medicamentosodelahipertensin,lasdislipemias,laosteoporosisolamenopausia.

Elincrementodelaiatrogeniatienequever,pues,conelconsumoinadecuado,pero
tambinconlamayoragresividaddelasintervencionesque,comolacaradeuna
moneda,sonresponsablesdeespectacularesxitos,alaparquecompartenlacruzde
mayoresefectosindeseables.Sinembargo,elaumentodelapotencialidadteraputica
podrasignificarunaaportacinpositivaalamejoradelacalidaddevida,aunque
probablementeelimpactorealesmenorqueelqueseconseguirasisepretendiera
12

explcitamenteaumentarlacalidaddevidadelospacientesylaestrategiaclnicagozara
deestaorientacinpreferente.

Otrascuestionesrelevantesencuantoalpapeldelamedicinatienenqueverconla
organizacindelossistemasasistenciales.Ladesproporcinderecursosentrela
atencinprimariaylaespecializadaylaexistenciamismadegrancantidadde
especialidadesmdicastieneunainfluenciadecisivasobrelasfuncionesdelosdos
componentesdelaasistenciasanitariaquenosecorrespondenconlaformulacin
tericadesuscompetenciasenelsistemasanitario,deformaquelaatencinprimaria
raramentepuedellevaracaboelpapeldepuertadeentradaquesupuestamentele
correspondeniresponsabilizarsedelconsumoasistencialdelospacientesasignados.

Laorganizacindeloscentrosyserviciosyeltipodedesarrollodelosequipos
asistencialesesotrodeloscamposdeinters,debidoalaspotencialesrepercusiones
sobrelasactividadesylosresultados.Lasparticularidadesdelasempresassanitarias,
entrelasquedestacalaexistenciadedistintasprofesionesque,comoocurrecon
enfermeraenatencinprimaria,porejemplo,nohanacabadodeencontrarelencaje
adecuado,suponenretosespecficosparalagestinsanitaria.

Enresumen,almdiconolesatisfacelaasistenciaalosenfermos.Porquenosesiente
gratificadoconella.Enparteporquehasidoformadoenelparadigmacientficoysus
expectativastienenmsqueverconeldescubrimientodeenfermedadesenlospacientes
yconelaciertoteraputico(delasintervencionesfarmacolgicasodeotrotipo)y,
comosehadicho,muchasenfermedadesactualessonincurablessinserletales.Loque
nosignificaquenopuedanmejorarconeltratamiento,perosquehayqueabordarlas
demaneraqueelpacienteaprendaamanejarlas.Encambionoseleformaparaatender
pacientes.Niparaescucharlos,niparacomunicarseconellos.Tampocorecibeningn
incentivosilohace.Nidelospacientes,porquemuchosdelosproblemasquelosllevan
asolicitaratencinmdicanotienensolucinclnica,yelpacientepersisteenuna
demandaquenosepuedesatisfacer.Ni delsistemasobretododelsistemapblico
quenohadiseadonidesarrolladoindicadoresparaevaluarlaasistencia.Nadiesabe
objetivamentesiunmdicoesbuenoonoporquenoseevalasurendimientosanitario.
Solodeformaindirectaysesgadaseestimalasatisfaccindelosusuarios.Encambios

13

sehanintroducidoindicadoresparavalorarlainvestigacinque,adems,proporciona
prestigioprofesional.

Tampocoseprestaunaadecuadaatencinalashabilidadesyactitudesqueserequieren
paratrabajarenequipoyparacompartirresponsabilidadesypropsitos.

Finalmente,eldesconocimientodelasparticularidadesdelpropiosistemasanitario,y
delpapeldelosestamentosadministrativosydegestin,quecadavezsonms
complejos,comportaenfrentamientoseinterferenciasquesuponenunalimitacinpara
unmejorfuncionamiento.

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Elpapeldelasaludpblica
Losserviciosdesaludpblicasonmarginalesenelsistema.Disponendepocos
recursos,delordendel1%delosgastoscorrientes,perotampocoparecerazonable
reivindicarsuaumentosinreformarradicalmentesuscometidosyfuncionesy,desde
luego,sindisponerdeprofesionalescompetenteseneldesempeodelastareas.Aunque
ladescentralizacinhasupuestounincrementodelosrecursoshumanosdedicadosalas
actividadesgeneralesdelasaludpblica,deapoyoalaplanificacinyala
administracinsanitaria,elaumentodelosrecursoshumanosdedicadosalas
actividadesespecficasdeproteccinypromocindelasaludespecialistasdesalud
pblicanoparecehabersidocomparable.

Tampocosehaelaboradoningunaestrategiadedesarrollodelasaludpblicaque
permitasuadaptacinaloscambiossocialesnialamodificacindelas
administracionespblicas,nitansiquieradelsistemasanitarioensuconjunto.Deah
que,engeneral,nosedisponedeunosdispositivosdesaludpblicatilesparamejorar
yprotegerlasaluddelapoblacin.Lacalidaddelosprofesionalesdesaludpblicaque
actancomoproveedoresdeactividadesdepromocinydeproteccindelasaluden
losserviciosdesaludpblicadelascomunidadesautnomasodelasadministraciones
localesnoesobjetodeevaluacinnidecontroldecalidad.

Desdequeseinicielprocesodedescentralizacindelascompetenciassanitariasenel
veranode1979,laresponsabilidaddelosserviciosdesaludpblicasehaido
transfiriendoalasadministracionesautonmicasqueenlorelativoalaproteccindela
saludlacompartenconlasadministracioneslocales.Apesardelocualsehan
producidopocasinnovacionesorganizativas7.

DestacaelplanteamientodelacomunidadvalencianaydeladeMadridconlacreacin
dereasdesaludpblicaocomunitariadistribuidasenelterritorioyeldeintegracin
formal delasaludpblicaylaatencinprimariadelacomunidadandaluza.EnMadrid
yenCataluasehapropuestolacreacindenuevasinstitucionescomoelInstitutode
SaludPblicadelacomunidaddeMadridolaAgenciadeproteccindelasaluden
CataluaquedarpasoalacreacindelafuturaAgenciadeSaludPblicadelaquela
deBarcelonaconstituyeunprecedente.
15

Detodosmodoslosveinticincoaosquehantrascurridodesdelasprimeras
transferenciasnosehanaprovechadoparadesarrollarunnuevomodelodesaludpblica
msadaptadoaloscambiossocialesydelsistemasanitarioensuconjunto.

Noabundanlosanlisisdelosproblemasdesaludnilasnecesidadessanitariasdela
poblacindesdeunaperspectivacolectiva.Valorandolaimportanciarelativaen
trminosdesuimpactorelativosobrelasupervivenciaenbuenasalud.Lasestimaciones
quesepublicanseelaboransintenersuficientementeencuentalainteraccinconel
resto.As,sisesumaranlasfrecuenciasestimadasdecadaunodelosproblemasde
saludelnmerodeafectadossuperaraeldehabitantes.

Tampocoeshabitualanalizardesdeestaperspectivalospotencialesbeneficiosdelas
intervencionessanitariasfrentealconjuntodelosproblemas.Seconsiderandeunoen
uno,deformaquesisesumaranlasreduccionesdelamortalidadprematuraquese
atribuyenalasintervencionesdirigidasacadaunodelosproblemas,lamortalidad
prcticamentedesaparecera,loquenotienesentidobiolgico.

Esteplanteamientoseadoptadelaestrategiareduccionistadelrazonamientocientfico,
quetienesentidoyresultatilparaprogresarsiemprequeseacompaedeunaactitud
sinttica,queposibiliteunconocimientoracionalyfacilitelaadopcindeestrategias
globalesmsquelasrespuestasunilaterales.Nuestrasociedad,sinembargo,incentiva
lasintervencionesespecficasqueproducenresultadosacortoplazo,auncuandoa
medioylargoplazopuedanprovocarinconvenientes.

Deahquelasexperienciasdediseodeplanesdesaludenalgunascomunidades
autnomasacentenelcarcteracadmicoendetrimentodelospropsitospolticos
prcticos.Laslargaslistasdeprioridadesydeobjetivosproporcionanunaorientacin
generalperonosuponenunautnticocompromisodetransformacinpuestoquenose
acompaandelasdecisionesquerequierelaeleccindeunasintervencionesenlugarde
otras,loqueconstituyeelmeollodelestablecimientodeprioridades.Losdebatesde
polticasanitariaenlosparlamentosautonmicoshabitualmentesoslayanelanlisisdel
cumplimientodelosobjetivosformulados,afavordediscusionessobrelasuficienciade
lafinanciacinosobrelostiposdeprovisindelosservicios.
16

Apesardelosefectosqueprovocanlosestilosdevidanocivos,losriesgosambientales
olaiatrogenia,laesperanzadevidasigueaumentandoenlospasesdesarrollados.Lo
quenosuponequelotengaquehacersiempre,peroponeencuestinalgunas
interpretaciones,explicacionesymodelosepidemiolgicos.Yesoayudaalafaltade
credibilidaddelosprofesionalesrespectodelapoblacin.

Otralimitacinparalacredibilidadtienequeverconlapocaautonomadelos
profesionalesdelasaludpblicarespectodelasadministracionesyconlaconfusinde
responsabilidadespolticasytcnicas,demaneraqueantelapoblacinyelrestodel
sistemasanitario,lossalubristasquetrabajanenlasadministracionespblicasaparecen
mscomoinstrumentosdelpoderpolticoquecomoagentescapacesdecontribuirala
mejoradelasaluddelapoblacinyaunamejoradecuacindelsistemasanitarioaese
propsito.

Elplanteamientoideolgicodelasaludpblica,tradicionalmenteeldeldespotismo
ilustrado,nofavorecelaasuncinderesponsabilidadesindividualesnicolectivas.
Desdeunaperspectivapaternalistaprevalecenlasrecomendacionesdeautoridad,que
acostumbraautilizarelconocimientoylainformacin quesonsiempreprovisionales
ylimitadoscomocorrespondealacienciayalarealidadcomojustificacino
coartadamsquecomoorientacin.Setiendealapolarizacinyalmaniquesmo.Se
buscanchivosexpiatorios,seabajoplanteamientosideolgicososimplemente
oportunistas.Loquesitalaresponsabilidadenlosotrosycuandoseexigen
responsabilidadesindividualespredominaunaconcepcinpolicial,comoenelcasode
laseguridadvialqueauncuandoresultenecesarianoessuficienteparafomentar
actitudesdeparticipacin,libertadyresponsabilidad.

Engeneral,lacoordinacinentrelosdispositivosdesaludpblicaylosasistencialeses
escasaymsbienhadisminuidopuestoquelosresponsablesdelasaludpblica
perifricos,losantiguosjefeslocalesdesanidadcompartanlaresponsabilidad
asistencialdelaseguridadsocialconlasobligacionesdesaludpblica,unasituacin
quesemodificconeldesarrollodelareformadelaatencinprimaria.Hayquenotar,
sinembargo,queestacoincidenciaapenastuvoefectosapreciablesenlamejoradela
saludpblicaqueseveacomounaactividadsecundariay,amenudo,problemtica.En
17

efecto,latareadesupervisarlocalesyactividadesquecorrespondaalossanitariosdaba
pieasituacionesquecomprometanlaindependenciadelosprofesionales.

Enlaactualidad,larelacinmshabitualentrelosserviciosasistencialesylosdesalud
pblicaes,porunladoelaprovisionamientodevacunasparallevaracabolos
programasdeinmunizacinylanotificacindelasenfermedadesdedeclaracin
obligatoria.Eventualmentelainvestigacinepidemiolgicayelcontroldebrotes
epidmicosimplicaalgntipodecolaboracin,aunqueamenudoeslimitada.

18

Elpapeldelacomunidad.
Tampocodesdelasociedadseformalizanexpectativasrazonables.Lasasociaciones
ciudadanassonbsicamentereivindicativasdemayorconsumo.Engeneralnoseasume
laresponsabilidadpersonalnifrentealaenfermedadnifrentealaadecuadautilizacin
delosserviciossanitarios.Elrespetoalostrabajadoresyalosprofesionalessanitarios
estencrisis.Aunqueen parteseaunarespuestadefensivaaladeshumanizacindebe
abordarsedecara.Noesdereciboquesealientenactitudesdeirresponsabilidad,
aunquesedisfracenbajoformulacionesaparentementeprogresistasohipcritamente
clientelares.Losusuariosdelosserviciossanitariospblicosnosonclientesporque
paraserlohayquepagarindividualmentelosserviciosyaquesedebepoderescogeral
proveedordeacuerdoconlasposibilidadeseconmicas.

Losinformessobrelaviolenciacomoproblemadesaludempiezanaincluirentrelas
vctimasalossanitarios.Ademsdelascausasideolgicascomolosasesinatosde
mdicosabortistasenlosUSA,existenotrasqueafectanalossanitariosespaoles,
sobretodoenlosserviciosdeurgenciadeloshospitalesperotambinenloscentrosde
atencinprimaria.Causasrelacionadasconlafaltadecivismomsqueconlaincultura
yprobablementetambinconladesconfianzajustificadaonoyconla
irresponsabilidad.Actitudesqueponenenpeligrodirectamentelasostenibilidaddel
sistemasanitario.

Tampocoparecedeaplicacinlamximacomercialsegnlacualelclientetiene
siemprerazn.Larelacindeagenciaqueseestableceenelsistemasanitariodebidoa
laasimetradeconocimientostcnicoslimitatericamenteensubeneficiola
soberanadelconsumidor.Aunqueltimamenteseoptaporcalificaralosusuariosde
losserviciospblicoscomopropietarios,setratadeunacaractersticacompartidaconel
conjuntodelasociedad,deformaquenosuponetampocounalibertadilimitadadeuso.

Elincrementoenlademandadeatencinexpresadaporlosusuariosaunquenoes
universalsehageneralizadocomoconsecuenciadelaumentodelasexpectativasque,
recordemos,nosiempresonadecuadas.Por unladoseproduceunautilizacindel
sistemasanitariocomosucedneodeotrasnecesidadesdecarctersocial.Porotro,se
esperademasiadodelasposibilidadesteraputicasypreventivas.
19

Muchosproblemascotidianosnosonestrictamentemdicosaunqueprovoquen
angustia.Tampocosepuedevivirdeespaldasalamuerte.Laresistenciayel
fortalecimientopropios,lamadurezemocionalparaenfrentarsealosquebrantose
infortunioscotidianosnosonvaloressocialesenalza.Lamedicinapuedeydebeserun
blsamoperonounanestsicovitalnisocial.

Nilaorientacindelsistemasanitarionielplanteamientodelospacientesseorientaa
fomentarsuautonoma.Demodoqueseestimulapocolaresponsabilidaddecadauno
sobresusaludysobreelconsumoadecuadodelosserviciossanitarios.Apesardeque
laautonomaseaunadelascaractersticasbsicasdelasaluddelaspersonas.

Laspocasiniciativasenrespuestaalademandainadecuadaoexcesivaselimitana
medidasdisuasorias,particularmentedecarctereconmico,comoloscopagosen
medicamentos,msqueaincentivarpositivamenteelusoadecuadodelosservicios.No
seinsistesuficienteeninformarsobrelosefectosindeseablesparalasaludquese
incrementancuandolautilizacinesindiscriminada.Laeducacinsanitariapodraser
uninstrumentotilparamejorarelgradodeadecuacindelconsumodeproductosy
serviciossanitarios8.

Laposibilidaddelaampliacindelcopago,queyasellevaacabopormuchossistemas
sanitariospblicosenelmundo,yqueunapartenotabledelapoblacinespaola
considerararazonablequienessonmssensiblesalasdilacionesyalas
aglomeracionesquecaracterizanelfuncionamientoactualdelaasistenciapblicay
perciben,msomenoscerteramente,queenmuchasocasionessonconsecuenciadeun
consumoinadecuadoconindependenciadesunivelderentay,probablemente,muchos
profesionalesacostumbraamerecerelanatemadelasfuerzaspolticasdeizquierda.
Sinembargo,negarelcopagosindarunaalternativatampocoresuelvelasinequidades
actualesquesuponeninjusticiaspresentesynomeramentepotenciales.

Entrelosargumentosquejustificanestairreductibleposicinseesgrimenlasprevisibles
consecuenciassobrelainequidadqueafectaraalosgruposeconmicamentems
desfavorecidosoloselevadoscostesdetransaccinnecesariosparadistinguiraquellos
gruposquedeberanestarexentos.Menosfrecuenteeslaapelacinalanaturalezade
20

consumoinducido,caractersticaquealmenosdeformaparcialsiempretienenlos
serviciossanitariosquenecesitanunaprescripcinprofesionalexplcita.Noparece
justo,pues,obligaralospacientesasufragarpartedelcostedeunosservicioscuandola
decisindeconsumirlosnoesdirectamentesuya.

Detodosmodos,lacorresponsabilidaddelpacienteenelcostepuedetenereventuales
efectoseconmicospositivos,comoocurrecuandoselerecetaunmedicamentocuyo
precioes,porejemplo,cienyeldebepagarcuarenta,sitienelaalternativadeescoger
otroequivalentequevalgacincuentaloquesuponedesembolsarsoloveinte.

Encualquiercasolacorresponsabilidadesunacaractersticadeseableenel
comportamientodelosusuarios.Sinembargo,laactituddeasumirlasdecisiones
asistencialesexclusivamenteporpartedelospacientesnoesmayoritaria,yaque,en
general,prefierencompartirlaodelegarlaenelmdico.Unejemplorecientedeesta
posicinloproporcionaelestudiosobrelasimuladaeleccindehospital,segnelcual
soloel6%delospacientessemuestradispuestoaescogerlodirectamente9.

Enestesentido,lapercepcindequelosusuariosejercenunademandaespecficade
consumo,lamentadapormuchosmdicos,podraserexageradaotraducirinfluencias
profesionalesajenasalasdelmdicooficialmenteresponsabledelaatencin.Una
situacinqueofreceoportunidadesparaunaracionalizacindelconsumobasadaenla
autonomaylaresponsabilidaddelosclnicosquedeberansercapacesyrecibirapoyo
delaadministracinsanitariaparamodularlademandadeacuerdoconlosintereses
objetivosdelospacientes.

Otroaspectopolmicoeseldelaresponsabilidadquetenemoslaspersonas
individualmentecuandonosexponemosariesgosparalasaludqueaumentanlas
necesidadesasistenciales.Aunquesetratadeunasuntocomplejoydelicado,la
tendencia,sobretododesdeposicionespolticasformalmenteprogresistas,deconsiderar
sistemticamenteirresponsablesdesusdolenciasalosciudadanosreflejaunaactitud
paternalistaquecasamalconlapropuestadefomentarlaparticipacinciudadanay
aumentarsucapacidadparadecidirautnomamentesobresusalud.

21

Claroqueamenudoseconfunderesponsabilidadquedignificayculpaque
avergenzaydesdeluego,quelosgradosderesponsabilidaddelosdistintos
implicadossonmuyvariados.

22

Cambiodemodelo:Unnuevocontratosocial
Sinunreplanteamientoradicaldelcontratosocialentrelapoblacinyelsistema
sanitariolaviabilidadestcomprometida.Peronosoloporrazoneseconmicas,sino
porlamagnituddelosconflictosdeinteresesylacarenciadevaloresquepermitan
enfrontarlosconprobabilidadesdexito.Lasreglasdeljuegovigentesdurantesiglos
estnsiendovulneradascontinuamente.El todovaleconduceaunadesconfianza
generalizadaqueestimulalapicarescaylatrampacomocomportamientoshabituales.

Lasapelacionesmoralesbasadasenunsupuestoaltruismoobuenafesonintiles,
porquenorespondenacompromisoslibrementeasumidos,sinoquesonsignosde
ignoranciaydemiedo.Parecepuesnecesariorestablecerunnuevocompromisoque
permitalareorientacindelestadodelbienestarensuconjunto.Estecompromiso
requiereaclararculdebeserelpapeldecadaunodelosagentesimplicadosenlasalud
yelbienestardelapoblacin,deformaqueseamsfcilreconocerlas
responsabilidadesdetodosypoderlasasumirrespectivamente.

Elpapeldelaatencinclnicadeberabasarseefectivamenteenlacapacidadde
resolucindelaatencinprimaria,quedeberaadquirirunmayorprotagonismoenel
sistemayabandonarsuposicinsubordinadarespectodelaatencinespecializada.Lo
queprobablementenosepuedaconseguirsinunamayorautonomadelos
profesionales,demodoquesepuedansentirlibrementeresponsablesdelaatencina
suspacientesycomprometidosconsusalud.

Naturalmente,unamayorautonomasuponeunamayorresponsabilidad,deformaque
sedeberandesarrollarprocedimientosadecuadosdeevaluacindelosresultadosyde
lascompetenciasquepermitanrendircuentasalsistemasanitarioyalapoblacin.Ms
queloscontrolesylasfiscalizacionesburocrticasque,ademsdeaumentarlacargade
trabajonoacostumbranamejorarelrendimientoprofesional.Unaevaluacinquese
utilicecomoincentivoparamejorarlasatisfaccindelaprcticaprofesionalylacalidad
delaatencin.Peroquebsicamentecomporteunaactituddeimplicacinlacual,como
essabido,fomentalacreatividad.

23

Enestesentido,el compromisoconsistiraenladefinicinconjuntayenlaasuncin
polticadelosproblemasqueprioritariamentedebenserafrontados,demaneraque
fueranlomspertinentesposiblesalasposibilidadesdeintervencinefectivas.

Losdispositivosdesaludpblicadeberancobrarmayorprotagonismoenelconjunto
delsistemayrecuperarelpapeldeinterfaseentrelapoblacinyelsistemasanitario.Lo
quesupondraincrementarlacolaboracinconlaasistenciay,enparticular,conlos
equiposdeatencinprimaria,loqueresultarelativamentefcil,dadaladistribucin
territorialdelasreasbsicasdesalud.

Paraelloserequeriraadecuarlascompetenciasprofesionalesalasnecesidadesde
intervencinenlosmbitosdelapromocinylaproteccindelasaluddecarcter
colectivoencoordinacinconlosdispositivosasistencialesyconlosotrossectores
implicadosdelaadministracinydelasociedad.Desdeelmedioambientefsicohasta
elentornocultural.Lacontribucindelasaludpblicaaldiseodepolticasdesalud
medianteelestablecimientodeprioridadesracionalesdeintervencinylaevaluacin
sistemticadelimpactoentrminosdesaluddelasactividadesdelsistemasanitarioy
delosdeterminantessociales,sebeneficiaradelaintroduccinsistemticay
generalizadadelavaloracindelasconsecuenciassanitarias10 decualesquiera
actividadhumanaquetengarelacinconlasaludalamaneradelavaloracindel
impactoambientalqueyaserequiereparamuchosproyectosdeinfraestructuras.

Laspolticassanitariasydesaluddeberanincentivaractivamentelaintegracindelos
serviciossanitariosysociales o,porlomenos,nopenalizarlos,comoocurreahora
cuandoalgnagentetomadecisionesquesibienmejoranlaeficienciaglobalno
repercutenensurendimientoindividual1 mediantelaevaluacindelaefectividady
laeficienciaglobalesparalasmnimasunidadesterritorialesconcapacidadde
planificacinsanitariaautnomaquesonlasreasdesaludoregionessanitarias.

Deberafavorecerselaparticipacinciudadana,renunciandoadirigismosyeliminando
losobstculosburocrticosperosinactitudespopulistasydemaggicas,deformaque

Porejemplo,siunequipodeatencinprimariaaumentasucapacidadderesolucinydisminuyeel
nmerodederivacionesalaatencinespecializada,acostadeesfuerzoseinversionespropias,nosolono
recibecompensacinalgunasinoqueseexponeaunapenalizacinporincrementarelcoste.

24

seestimularaefectivamentesuresponsabilidadalahoradeescogerlasprioridadesde
intervencinytambinalahoradeconsumirrecursosasistenciales,medianteincentivos
positivosrelacionadosconloscomportamientosydesarrollandoprogramasadecuados
deinformacinydeeducacinsanitariarelacionadosconlamejorutilizacindelos
servicios,esdeciraquellaquepermitaminimizarlosefectosindeseablesdelas
intervencionesyacrecentarlaeficienciaglobalenlautilizacindelosrecursos.

Lasoberanadelosciudadanosydelospacientessobrelasaludylossistemas
sanitariospblicosnopuedeejercerseunilateralmente,sinodeformacompartida.Para
locualesimprescindibledisponerdesistemasdeinformacinqueintroduzcan
transparenciayposibilitenafrontarabiertamenteloseventualesconflictosdeintereses.

Cabeconsiderar,adems,elpapeldelaacademiaydelassociedadescientficasy
profesionales,cuyainfluenciaenlaorientacinactualdelossistemassanitarioses
decisiva.Sinuncompromisooperativoconlosproblemasdelasociedad,traducidoen
unasensibletransformacindelosobjetivoseducativosydeinvestigacin,las
posibilidadesdeuncambiogradualsonmnimas.

Finalmente,lainiciativapolticaresultaimprescindible,notantoporquelassoluciones
puedanprovenirdelestamentopoltico,sinosobretodoparafacilitarlaconstruccindel
compromisoyvelarporelestablecimientoylaasuncindelasreglasdeljuegoque
permitanafrontarconjuntamentelosproblemas.

Elretoescolosal,porqueelconsumocomoejedelavidaeconmicaycomovalor
socialylanegacindelamuerteydelsufrimientosonfactoresmuypoderososque
estnenlasracesdelmodelosanitarioactual,aunquenotodaslascaractersticasdelos
sistemassanitariosseanunaconsecuenciainexorabledesuinfluencia.

Detodosmodoselmargendemaniobranoesmuyamplio,demaneraquesucumbiral
nihilismooaunapasivaresignacinsonpeligrosserios,que,avecesseescamotean
escondiendolacabezabajoelala.Loquenosolonoresultaratilparaenfrentarseala
situacinsinoqueprobablementecontribuiraaempeorarla.

25

Comoelfuturonuncaestescritomsnosvalevalorareldesafocomoacicatey,sobre
todosisetomaconciertadeportividad,tambinparadarsentidoalavidaniquesea
enlaparcelaquecorrespondealaconstruccindelavidasocial unanheloque
distinguealoshumanosdeotrasespecies,incluidaslasdeotrosanimalessociales.

SemanaSantade2004.Revisadoenagostode2004.

26

Referenciasbibliogrficas
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LaspropuestasdeprofundizacindeJuanGervasyOlgaPandanparauna
sustantivaampliacindeltextoqueesperopuedallevarseacaboenelfuturoy
consuconcurso.LassugerenciasdeAmandoMartnZurroydeVicenteOrtn
hanpermitidomejorarlo,aunquecomoacostumbraadecirVicente,la
responsabilidaddelasdeficienciasyerroresseaexclusivamentedelautor.A
todosellosmiagradecimiento.

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