Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col.

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Captulo 6
CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.
M. A. Garca Fernndez, M. Moreno, J.A. Garca Robles

El pericardio es la membrana que rodea al corazn, est formado por una capa
interna que se adhiere ntimamente a la supercie de la vscera cardaca y que
llamamos pericardio visceral, esta hoja se reeja y forma el pericardio parietal.
Entre ambas hojas existe una cavidad que contiene una discreta cantidad de
lquido, alrededor de 20 cc, de composicin muy similar a la linfa. Por tanto
en condiciones normales el saco pericrdico es un espacio virtual.
La etiologa de las enfermedades del pericardio es muy heterognea y
por tanto sometida a una variedad de clasicaciones, por lo que ninguna de
stas suele ser totalmente satisfactoria. Sin embargo desde el punto de vista
ecocardiogrco nos interesa seguir una clasicacin estrictamente siopatolgica, puesto que sta estar en muy estrecha relacin a los hallazgos
ecocardiogrcos. As podemos diferenciar las enfermedades del pericardio en
cuatro grandes grupos: pericarditis aguda, derrame pericrdico, taponamiento
cardaco y constriccin pericrdica.
6.1 PERICARDITIS AGUDA.

Es una inamacin aguda del pericardio que puede ser secundaria a un gran
nmero de procesos (Tabla 1). El diagnstico clnico de la pericarditis se basa
en la triada caracterstica de dolor precordial, cambios electrocardiogrcos,
y roce pericrdico. Sorprendentemente los hallazgos ecocardiogrcos pueden ser muy variados y aunque los pacientes con pericarditis aguda pueden
tener un derrame pericrdico, su presencia no es necesaria para establecer
el diagnstico de pericarditis. Por otra parte no suele existir relacin entre la
cantidad de derrame pericrdico y la presencia o no de roce pericrdico.
Tabla 1. Origen etiolgico de la pericarditis.

Idioptico.
Infeccin bacteriana.
Infeccin vrica.
Neoplsico.

Metablico.
Inmunolgico.
Radiacin.
Txico.

Los hallazgos ecocardiogrcos suelen presentar habitualmente un mnimo

derrame pericrdico (Figura 1), pero el espectro de datos puede variar desde un
estudio ecocardiogrcamente normal, en el cual no es posible registrar con
ninguna incidencia derrame pericrdico y corresponderan por tanto a una
pericarditis aguda seca, hasta el espectro contrario, con casos con importante
derrame pericrdico de grado moderado.
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Figura 1. Ecocardiograma en modo M a travs del ventrculo izquierdo.

Se visualiza una ligera separacin de las hojas pericrdicas, bsicamente
durante la sstole ventricular: es un derrame pericrdico (DP) ligero.

El derrame pericrdico se caracterizar ecocardiogrcamente como un

espacio libre de ecos rodeando a la vscera cardaca. El espacio de ecos, como
veremos ms adelante, puede ser de mayor o menor importancia en relacin
con la importancia del lquido presente entre las hojas pericrdicas.
6.2 DERRAME PERICRDICO.

Todas aquellas enfermedades que puedan producir una pericarditis aguda

pueden igualmente generar un derrame pericrdico. Ocasionalmente podremos encontrar derrames pericrdicos sin etiologa conocida, que pueden
persistir durante aos como un derrame pericrdico crnico, sin producir
ningn compromiso hemodinmico.
La siopatologa que va a producir la presencia de lquido entre las hojas
pericrdicas, va a depender bsicamente de la cantidad de lquido acumulado
entre las mismas, as como de la velocidad de instauracin del derrame pericrdico. La acumulacin escasa de lquido (alrededor de 100 cc) pero instaurado
muy agudamente, puede producir un importante aumento de las presiones
intrapericrdicas, con severas alteraciones clnico-hemodinmicas. En el lado
contrario un derrame pericrdico importante (500-1000 cc) que se instaura de
una manera crnica, puede producir nicamente una ligera elevacin de la
presin intrapericrdica, sin causar compromiso hemodinmico importante,
y por tanto siendo tolerado perfectamente por el paciente.
Ecocardiogrcamente, cuando existe lquido anormal en el saco pericrdico,
el espacio que resulta entre las hojas pericrdicas se va a traducir en una zona
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de densidad acstica disminuida. Curiosamente este fue el primer diagnstico

que se estableci con la tcnica de ecocardiografa hace ms de treinta aos.
La facilidad con que el ecocardiograma en modo M detectaba la presencia de
derrame pericrdico fue el motivo fundamental por el que la tcnica de ecocardiografa empezase a difundirse entre el mundo cientco norteamericano.
En ausencia de enfermedad pericrdica previa o ciruga cardaca el derrame
pericrdico suele mostrar una distribucin homognea, rodeando uniformemente al corazn (Figura 2).

Figura 2. Derrame pericrdico severo analizado en distintos planos:

A: plano longitudinal paraesternal de ventrculo izquierdo: derrame pericrdico
importante tras la pared posterior del ventrculo izquierdo; B: plano paraesternal
transversal: derrame pericrdico severo que rodea homogneamente el corazn
sin tabicaciones en su interior; C: plano paraesternal transversal de grandes vasos:
conrma la existencia de derrame severo circunferencial; D: plano apical de cuatro
cmaras: pueden verse ambos ventrculos rodeados homogneamente por derrame
pericrdico, que se introduce entre los senos posteriores rodeando parte de la aurcula
izquierda; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; M: vlvula mitral; T: vlvula
tricspide; Ao: aorta; D: derrame pericrdico.
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El estudio con diferentes planos de corte nos va a permitir analizar la

extensin del derrame pericrdico y su distribucin espacial alrededor de la
vscera cardaca. Especial inters tiene el estudio con la va subcostal, puesto
que mediante esta incidencia se registra ms adecuadamente que con ninguna otra, la relacin entre la cara posterior del corazn y el diafragma que es,
por efecto gravitatorio, el lugar habitual de localizacin del lquido del saco
pericrdico.
En algunos pacientes podemos registrar una ausencia de ecos en la zona
anterior del corazn, que suele corresponder a presencia de grasa pericrdica
y que no se debe confundir con la existencia de un derrame pericrdico. En
pacientes con derrame pericrdico de larga evolucin, se pueden encontrar
frecuentemente bridas y tabicaciones entre las hojas pericrdicas. En algunos
pacientes existe una distribucin no homognea del derrame, que se localiza
ms importantemente en alguna zona del corazn. Este hallazgo puede ser
importante si se precisa de una pericardiocentesis para extraccin del lquido
y con la exigencia de conocer si la zona donde vamos a realizar la puncin
corresponde a la localizacin del derrame.

Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericrdico severo con compromiso.

El ECG muestra alternancia elctrica debido al movimiento de bamboleo del corazn
en el saco pericrdico lleno de lquido. En el ecocardiograma es muy difcil poder
identicar estructuras debido a este fenmeno. DP: derrame pericrdico.

Aunque la tcnica en dos dimensiones es bsica para establecer la distribucin del lquido pericrdico, la tcnica en modo M puede ser muy til fundamentalmente en presencia de pequeos derrames, en estos casos registramos
la separacin sistlico-diastlica entre las hojas pericrdicas y el aplanamiento
del movimiento de la hoja del pericardio posterior (Figura 1). La cuanticacin
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del derrame se ha tratado de llevar a cabo con diversas clasicaciones. De una

manera prctica la separacin del pericardio visceral y parietal puede ser muy
sugerente de la cuanta del derrame. As una separacin de hojas pericrdicas
inferior a 0,5 cm es sugerente de derrame pericrdico ligero, entre 0,5 y 1,5 cm
derrame de grado moderado, entre 1,5 y 2,5 cm derrame moderado-severo,
y superior a 2,5 cm de grado severo (Figura 3). Esta clasicacin implica una
distribucin homognea del derrame. Ocasionalmente podramos encontrar
un derrame loculado localizado en un sector muy restringido del corazn con
una separacin por ejemplo de 2 cm y corresponder a derrames no signicativos.
6.3 TAPONAMIENTO CARDACO.

La existencia de un derrame pericrdico importante puede conducir a un

cuadro clnico y hemodinmico de taponamiento cardaco. La siopatologa del mismo viene producida por una acumulacin brusca de lquido
en la cavidad pericrdica, que va a dicultar el llenado de las cavidades
ventriculares durante la distole, por la imposibilidad de que los ventrculos se puedan distender adecuadamente por el acmulo de lquido en el
espacio pericrdico. Por este motivo se va a producir un remanso de sangre
retrgradamente que va a dar lugar a un aumento de la presin venosa. Si la
presin intrapericrdica aumenta an ms, llegar un momento en que el
llenado diastlico va ser muy difcil de realizar, por no poderse expandir el
ventrculo adecuadamente.
La consecuencia de lo expuesto previamente va a ser una disminucin del
volumen de eyeccin y una cada del gasto cardaco y de la presin arterial. En
condiciones extremas se llegar a una situacin de shock cardiognico. Los
hallazgos siopatolgicos tpicos van a ser un gasto cardaco bajo, presin
venosa elevada, hipotensin y pulso paradjico.
El motivo ms frecuente de taponamiento en nuestro medio es la rotura
cardaca que complica el infarto agudo de miocardio, producindose en estos
casos un hemopericardio. El ecocardiograma demostrar la separacin de
hojas pericrdicas, con imgenes intrapericrdicas secundarias a la presencia
de sangre en el espacio pericrdico (Figura 4, ver pgina siguiente). Igualmente
se puede producir hemopericardio en pacientes con diseccin de aorta y con
rotura artica. Ocasionalmente se pueden registrar taponamientos desarrollados en el curso de pericarditis aguda.
El Ecocardiograma Doppler presenta una gran cantidad de signos ecocardiogrcos para tratar de denir con ultrasonidos la presencia de taponamiento. Sin embargo es bsico tener en cuenta que ninguno de los signos
ecocardiogrcos descritos es denitivo en el diagnstico de taponamiento,
ya que el diagnstico del mismo es siempre clnico.

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Figura 4. Imagen de un derrame secundario a rotura de pared libre del ventrculo

izquierdo (plano subcostal). Existe una zona hiperecognica entre ambas hojas
pericrdicas, compatible con hemopericardio, con bandas de brina en su interior.
DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; Ao: aorta;
AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha. H: Hgado.

La aportacin ms notable del ecocardiograma en un paciente con sospecha de taponamiento va a ser denir si existe o no derrame pericrdico. Si
el ecocardiograma nos conrma que no hay derrame, podemos totalmente
descartar dicho diagnstico. Por el contrario en un paciente con datos clnicos
de taponamiento la presencia de un gran derrame pericrdico nos conrma
denitivamente dicho diagnstico. Los hallazgos presentes en el taponamiento
cardaco analizados con ecocardiografa son muy abundantes, y denen en
todos los casos siempre el aumento importante de presin intrapericrdica.
As podemos encontrar colapso (Figura 5) de la aurcula derecha, entendiendo
como tal una invaginacin de la pared de la aurcula derecha hacia la cavidad
auricular derecha, que traduce el aumento importante de la presin intrapericrdica. En casos ms agudos e importantes podemos encontrar incluso
colapso de la pared del ventrculo derecho. Igualmente es posible encontrar
variaciones en los tamaos de las cmaras cardacas con la respiracin. As
registraremos un importante incremento del volumen del ventrculo derecho
durante la inspiracin y una importante disminucin del mismo durante la espiracin, este patrn de movimiento correspondera al hallazgo siopatolgico
de pulso paradjico. Igualmente es posible encontrar una serie de hallazgos
con Doppler que aunque inespeccos, nos hablan de la siopatologa del
taponamiento. As, registraremos una dilatacin importante de la vena cava
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que indica la elevada presin de la aurcula derecha e igualmente la presencia de variaciones respiratorias de los ujos mitral y tricspide que de nuevo
traducen la siopatologa del pulso paradjico (Figura 6).

Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras. La echa indica el colapso de la aurcula

derecha que se muestra como invaginacin de su pared hacia el interior de la cavidad
auricular. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho;
VI: ventrculo izquierdo.

Figura 6. Variaciones respiratorias del ujo mitral en el taponamiento cardiaco.

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6.4 PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Un engrosamiento importante de las hojas pericrdicas, con fusin y con

brosis importante de las mismas, que incluso pueden llegar a calcicarse,
se puede traducir siopatolgicamente en que sea imposible de llevar a cabo
la relajacin diastlica normal de los ventrculos. Al principio de la distole
se producir un rpido llenado de los ventrculos, pero pasada la primera
fase de la distole, el llenado del ventrculo puede cesar bruscamente puesto
que la caja rgida en que se ha convertido el pericardio, no dejar llenar
ms al ventrculo. Como consecuencia se produce un aumento de la presin
diastlica y secundariamente un importante aumento de la presin venosa
retrgrada que explica los hallazgos clnicos de presin venosa elevada, ascitis
y habitualmente los edemas que suelen presentar estos pacientes.
La constriccin pericrdica puede producirse tras repetidos episodios de
pericarditis, despus de ciruga cardaca, radiacin, tras hemopericardio no
evacuado, y frecuentemente es de etiologa tuberculosa. Sin embargo cerca
de un 50% de las pericarditis constrictivas comienzan sin ningn tipo de antecedente claro, no encontrndose su origen etiolgico.

Figura 7. Herniacin de la pared de la aurcula izquierda por detrs del plano de

la pared posterior del ventrculo izquierdo (echas). Este dato puede encontrarse en
pacientes con pericarditis constrictiva, aunque es inespecco. Tambin se produce un
aumento de reectancia de ecos secundarios al derrame pericrdico.
AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo.

El diagnstico de pericarditis constrictiva, en muchas ocasiones se diere,

porque los sntomas clnicos pueden ser muy inespeccos y de hecho es una
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de las cardiopatas en el adulto que ms errores diagnsticos provoca. El ecocardiograma M y 2D va a presentarnos una serie de signos indirectos, como
son el engrosamiento de hojas pericrdicas, habitualmente difcil de valorar,
as como la herniacin de la aurcula izquierda por detrs del plano del miocardio izquierdo (Figura 7), la presencia de un movimiento protodiastlico del
septo interventricular anmalo, la dilatacin de la cava y las venas hepticas.
La tcnica Doppler va a mostrarnos la anormal hemodinmica de la pericarditis que se obtendr del anlisis del estudio del ujo mitral y del ujo de las
venas cavas y de la vena pulmonar (Figura 8). De nuevo estos signos no son
especcos y ser la suma de todos los datos Eco-Doppler, en un paciente con
sospecha diagnstica, lo que nos permitir establecer el diagnstico.

Figura 8. Patrn de ujo diastlico mitral tpico de constriccin pericrdica. La onda

E est muy elevada, con una onda A muy pequea y una tiempo de desaceleracin
muy corto (en este caso el tiempo de hemipresin era 40 mseg).

Ocasionalmente el Eco-Doppler puede establecer el primer dato de sospecha en pacientes en los que no se haba considerado esta posibilidad, como
pueden ser casos con ascitis o hepatomegalia sin historia cardaca previa.
Si el ecocardiograma no es denitivo hay que recordar que muchas veces el
diagnstico de pericarditis constrictiva es prcticamente imposible de realizar
de manera segura al cien por cien con ningn mtodo diagnstico.
Una ayuda importante para intentar dar ms sensibilidad a los hallazgos
ecocardiogrcos es el encontrar la calcicacin del pericardio por radiografa
de trax, hecho que sucede casi en el cincuenta por ciento de los pacientes
con constriccin pericrdica. Aunque otras tcnicas de imagen como CT o la
resonancia magntica pueden ser importantes en el anlisis del engrosamiento
pericrdico, igualmente presentan muchas limitaciones diagnsticas.
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El mtodo cruento de referencia cuando la enfermedad no est claramente

denida es la cateterizacin derecha e izquierda con registro simultaneo de las
presiones. La tcnica hemodinmica puede tambin demostrar dicultades en
el diagnstico con otras lesiones que cursan con muy parecidos patrones siopatolgicos, como la miocardiopata restrictiva. Ocasionalmente hay que llegar
a la toracotoma exploratoria para establecer un diagnstico denitivo.

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LECTURAS RECOMENDADAS

Oh, J.K.; Hatle, L.K.; Sewward, J.B.; Tajik, A.J. The echo manual: from the
Mayo Clinic. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994.
Maxted, W.C.; Segar, D.S. The utility of echocardiography in cardiac tamponade. ACC Curent Journal Review 1997; 6: 90-94.
Galve, E; Garca del Castillo, H.; Evangelista, A.; Batle, J.; Permanyer Miralda,
G.; Soler Soler, J. Pericardial effusion in the course of myocardial infarction:
incidence, natural history, and clinical relevance. Circulation 1986; 73: 294299.
Soler Soler, J; Permanyer Miralda, G; Sagrista Sauleda, J. Diseases of the
pericardium. Cardiology Clinics. Barcelona. Philadelphia: WB Saunders
company, 1990.

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