FUNGEMIAS

EN PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO
CASO CLNICO N 1

ANTECEDENTES
Paciente sexo masculino de 43 aos de edad
residente en C.A.B.A.
Diagnstico Linfoma no Hodgkin nodular
centroblstico-centroctico, desde hace 20 aos.
Recibi tratamiento quimioterpico por 10
ciclos CHOP-BLEO con remisin parcial.
Luego otros 6 ciclos de esquema COP, con
radioterapia abdominal, se logra remisin
completa.

 Dos aos despus nueva recada, recibe 6 ciclos

de quimioterapia alternando esquemas
CMOP/ESAP, alcanzando remisin completa.
Se le realiza luego autotrasplante de mdula sea
(TMO autlogo).
Recada temprana del TMO, recibe mltiples
ciclos de quimioterapia incluyendo Mabthera.
Ms tarde nueva progresin, aumento en n y
tamao de adenopatas perifricas, recibi 3
ciclos de Ciclofosfamida y Fludarabina.

Das
Inter.
0

Consulta por hematuria persistente, y

Severa pancitopenia
EVOLUCIN CLNICA
ESTUDIOS MICROBIOLGICOS
Bx M sea: proceso linfoprolifer. HEMO: - URO: Qimioterapia 4 ciclos
Mucosa vesical: Adenovirus - ,
con pulsos de corticoides
Herpes virus - , CMV - , virus JC -

10

Hemorragia alveolar con

Neumona.
Asistencia mecnica respiratoria

16

21

35

BAL / Panel virus respiratorios HEMO: - URO: COPROCULTIVO:

disbacteriosis desplazado a
Pseudomonas aeruginosa

Fallo multiorgnico
Sepsis
Pancitopenia severa persistente

HEMO 2/2:
Pseudomonas aeruginosa
S: Ceftazidima y Colistin
URO: -

Fiebre

Se realiza HEMOCULTIVOS

Qu mtodo de hemocultivo es el
apropiado en este caso?
a) Lisis Centrifugacin
b) Automatizados
c) Convencional
d) Opcin a y b.

LISIS
CENTRIFUGACIN

AUTOMATIZADO

RENDIMIENTO DE SISTEMAS
HEMOCULTIVOS

Sistema

Tiempo
Deteccin
Candida
spp.

Volmen

Monitoreo
continuo

Candida
spp.

Recuperacin Relativa de microorganismos

Cryptococcus
spp

BacT/Alert

1-3 d

8-10 ml

SI

++

Bactec 9240

1-3 d

8-10 ml

SI

++

Lisis-Centri.

1-3 d

10 ml

NO

++

++

Bactec FM

2-3 d

3-5 ml

NO

++

++

Malassezia
spp

Histoplasma
capsulatum

++

++

Pacientes adultos

Eur. J. Clin Microbiol. Infect. Dis. 1997 16: 424-436

Das Consulta por hematuria persistente, y

Inter. Severa pancitopenia
0

EVOLUCIN CLNICA

10

16

EVOLUCIN MICROBIOLGICA

Qimioterapia con pulsos de

corticoides

HEMO: - URO: Mucosa vesical: Adenovirus - ,

Herpes virus - , CMV - , JC -

Hemorragia alveolar con

Neumona.
Asistencia mecnica respiratoria

BAL / Panel virus respiratorios HEMO: - URO: COPROCULTIVO: disbacteriosis

desplazado a Pseudomonas
aeruginosa

21

Fallo multiorgnico
Sepsis
Pancitopenia severa persistente

HEMO 2/2:
Pseudomonas aeruginosa
S: Ceftazidima y Colistin
URO: -

35

Fiebre

HEMO 2/2 y catter femoral:

elementos levaduriformes
Catter central: -

Coloracin de Gram
Hemocultivo

Sospecha Diagnstica
a) Levaduras del gnero Candida spp.
b) Levaduras del gnero Cryptococcus spp.
c) Levaduras de Histoplasma capsulatum
d) Por la morfologa observada no se puede
inferir sospecha diagnstica certera.

Qu medio/s de cultivo
utiliza para aislamiento?
a) Sabouraud modificado.
b) Agar cromgeno.
c) Agar sangre.
d) Las opciones a y b son las correctas.

CHROM agar

Identificacin Presuntiva

Colonia Gigante

Crecimiento rpido
Color blanco a crema
Aspecto Cerebriforme

Observacin Microscpica de Cultivo

Preparado por Disociacin
en Calcoflor

A partir de los aislamientos en Chrom

agar, Sabouraud y la observacin
microscpica. Como lo informa?
a) Identificacin presuntiva de
Candida sp.
b) Identificacin presuntiva de
Candida tropicalis
c) Identificacin presuntiva de
Trichosporon sp.
Identificacin presuntiva de
Cryptococcus sp.

AISLAMIENTO E IDENTIFICACIN PRESUNTIVA

AGAR CROMGENOS
C. glabrata

C. parapsilosis

C. krusei

Trichosporon spp.

C. albicans

C. tropicalis

48 horas

Identificacin Presuntiva

LABORATORIO ASISTENCIAL
PRUEBAS DISPONIBLES
Microcultivo
Urea
Mtodos comerciales de identificacin

(API / VITEK2)
PRUEBAS NO DISPONIBLES
Biologa molecular: PCR amplificacin de
secuencia intergnica (IGS1)

Artrosporos
Levaduras

MICROCULTIVO
Caracter
Caractersticas Microsc
Microscpicas

Elementos levaduriformes
redondos a ovales
Seudohifas,
Seudohifas, Hifas verdaderas,
que forman artroconidias
cil
cilndricas

Observacin Microscpica de Cultivo

En Lactofenol

Se observa blasto y artroconidias

10

Hifas

MICROORGANISMO Pseudohifas verdaderas Blastoconidias

Artroconidias Anneloconidias

Clamidosporos

Ascos

Blastoschizomyces
capitatus

Candida albicans

Candida spp.

Xa

Xa

Xa

Xa

Cryptococcus spp.

Geotrichum spp.

Hansenula spp

Xa

Rhodotorula spp.

Saccharomyces spp.

Xa

Trichosporon spp.

IDENTIFICACIN
Mtodos comerciales de Asimilacin
de Hidratos de Carbono
API ID 32C
API ID 20C AUX
Vitek

Manuales

Automatizado

Biologa Molecular
PCR amplificacin de secuencia intergnica
(IGS1)

11

Gnero Trichosporon
ANTES Trichosporon beigelii
1992 Guho et al. / 1998 Sugita et al./ Hoog/ 2008 Chagas-Neto
Tipificacin por Biologa Molecular
PCR amplificacin de secuencia intergnica (IGS1)

Trichosporon asahii

Trichosporon asahii

Trichosporon mucoides

Trichosporon mucoides

Trichosporon cutaneum

Trichosporon cutaneum

Trichosporon asteroides
Trichosporon inkin
Trichosporon ovoides
Trichosporon domesticum
Trichosporon loubieri

Trichosporon asteroides
Trichosporon inkin
Trichosporon ovoides
Trichosporon domesticum
Trichosporon loubieri
Trichosporon dermatis
Trichosporon coremiiforme

TIPIFICACIN

12

IDENTIFICACIN DEFINITIVA
Mtodo Comercial

Trichosporon asahii

RESUMEN DE LABORATORIO
Sabouraud

Crece a 37C y 28C

Colonias azules de
CHROMagar Candida
aspecto spero
Urea de Christensen
Positiva
Crece en medios con Cycloheximida
Identificacin: API ID 32C / Vitek 2
Los mtodos fenotpicos de identificacin
usualmente dan resultados INCONSISTENTES.
IDENTIFICACIN CERTERA: Mtodos Moleculares
Trichosporon produce antgenos estables al calor
que comparten determinantes antignicos con
Antgenos capsulares de C. neoformans

13

Antifngico de elecccin
a) Anfotericina B
b) Fluconazol
c) Voriconazol
d) Caspofungina

Antifngico de elecccin
Voriconazol

Sensibilidad
CIM a Voriconazol < 1ug/ml

14

Das Consulta por hematuria persistente, y

Inter. Severa pancitopenia
0

EVOLUCIN CLNICA
Qimioterapia con pulsos de
corticoides
10

Hemorragia alveolar con

Neumona.
Asistencia mecnica respiratoria

EVOLUCIN MICROBIOLGICA
HEMO: - URO: Mucosa vesical: Adenovirus - ,
Herpes virus - , CMV - , JC BAL / Panel virus respiratorios HEMO: - URO: COPROCULTIVO: disbacteriosis
desplazado a Pseudomonas
aeruginosa

16

21

Fallo multiorgnico
Sepsis
Pancitopenia severa persistente

35

Fiebre

HEMO 2/2 y catter femoral:

elementos levaduriformes
Catter central: -

39

FALLECE

HEMO 2/2: elemen. levaduriformes

HEMO 2/2:
Pseudomonas aeruginosa
S: Ceftazidima y Colistin
URO: -

HABITAT NATURAL
Integrantes de la flora de piel, superficies mucosas
y cutneas.
Reservorio endgeno en el tracto intestinal.
Distribuido ampliamente en la naturaleza: suelo,
agua y plantas

FACTORES PREDISPONENTES

Granulocitopenia y deterioro de la funcin fagoctica

Tratamiento con drogas inmunosupresoras
Trasplantados
SIDA
Quemaduras extensas
Dispositivos protsicos

15

MANIFESTACIONES CLNICAS
Endoftalmitis
Endocarditis
Peritonitis
Infeccin en Pulmn
Infeccin Diseminada Aguda / Crnica
(igual que Candida), puede presentarse como
lesiones cutneas necrticas.

FUNGEMIAS
EN PACIENTE
INMUNOCOMPROMETIDO
CASO CLNICO N 2

16

ANTECEDENTES
Paciente sexo femenino de 49 aos de
edad, residente provincia de Buenos Aires,
con antecedentes de poliquistosis renal, por
lo que se le realiza trasplante de rin no
relacionado de donante vivo.
Cuatro aos despus del trasplante
comenz con episodios diarios de
hipertermia.

EVOLUCIN
Se interna se realiza Hemo. y Uroc.
Ambos NEGATIVOS.
Da 7

contina febril sin foco aparente.

Se realiza Urocultivo y Nueva Serie de

Hemocultivos.

17

Qu mtodo de hemocultivo es el
apropiado en este caso?
a) Lisis Centrifugacin
b) Automatizados
c) Convencional
d) Opcin a y b.

CONVENCIONAL

LISIS
CENTRIFUGACIN

AUTOMATIZADOS

18

Da 10
Muguet en cavidad oral, se cultiva
Candida albicans.
Se realiza serologa:
Histoplasma capsulatum Negativa
Aspegillus spp. Negativa
Antigenemia para Cryptococcus neoformans Negativa
Da 13
Se someti a nefrectoma derecha nativa,
debido a quistes complicados, pero persisti febril.
Puncin de quiste renal NEGATIVA.
Desarroll ascitis masiva despus de la ciruga y una
neumona lobar bilateral con derrame pleural.
A pesar del tratamiento con antibiticos no mejor.
Resonancia magntica mostr un quiste heptico, que
se marsupializ.
Por laparoscopia se drenan dos litros de liiq. ascitico.

Da 20 Hemocultivo por lisiscentrifugacin se observa a los

12 das incubacin en
Sabouraud a 30C:
Desarrollo de un hongo de
micelio areo.

19

Desarrollo de hongo de micelio

filamentoso tabicado.
Sospecha de:
a) Aspergilosis
b) Fusariosis
c) Histoplasmosis
d) Zigomicosis

SENSIBILIDAD HEMOCULTIVO
Candidiasis diseminadas 50%
Candidiasis dis. oncohematolgico 20%
Trichosporonosis ~ 64%
Aspergilosis ~ 1%
Zigomicosis < 1%
Fusariosis oncohemato. ~ 42 56%
Penicillium marneffei asociado a SIDA >70%
Cryptococosis asociada a SIDA ~ 60%
Histoplasmosis asociada a SIDA ~ 70%
Scedosporium prolificans oncohemato. ~ 70%

20

Fase filamentosa

Diagnstico diferencial:
Chrysosporium spp.
Sepedonium spp.
Histoplasma capsulatum
9 Convertirlo en
levaduras a 37C
9 Exoantgeno

Micromorfologa
Aumento 400X

9 Biologa molecular

28C
SAB
Colonia

Aparece lesin nodular en

miembro inferior izquierdo se realiza
PUNCIN
Histopatologa diagnostica
Eritema nudoso
Microbiologa: se investiga bacterias,
hongos y micobacterias.

21

EXAMEN DIRECTO

Aumento 1000 X

Coloracin de Giemsa

Coloracin de Gram

Levaduras compatibles con

Histoplasma capsulatum

Levadura

Histoplasma capsulatum

Filamentosa

Dimorfismo

Micromorfologa
Aumento 400X

35C
BHI
Colonia

Micromorfologa
Aumento 400X

28C
SAB
Desarrollo entre 10 y 42 das de incubacinColonia

22

Antifngico de elecccin
a) Anfotericina B
b) Fluconazol
c) Itraconazol
d) Caspofungina

Da 21 Comienza con Itraconazol

A pesar del tratamiento oral de
itraconazol persisti febril.
Da 28

Dosaje de Itraconazol valle

78 ng/ ml
Valor teraputico > 500 ng/ml

Se agrega Anfoterecina B.

23

HEMO. URO. L. ASCTICO NEGATIVO

Da 43

dosaje de Itraconazol valle

980 ng/ml

Paciente afebril, fue dada de alta.

Tiempo de Deteccin
Tiempo de Aislamiento
Tiempo de Identificacin

24

Histoplasmosis
SISTEMA

TIEMPO DETECCIN
das

TIEMPO IDENTIFICACIN
das

PROMEDIO

RANGO

PROMEDIO

RANGO

Isolator

9
14,88

6 - 18
8 - 24

11

6 - 18

Bactec 9240
Myco/F Lytic

4 13

20

15 - 24

Journal of Clinical Microbiology, May 1998, p. 1176-1179. Waite y col.

Evaluation of BACTEC MYCO/F Lytic Medium for Recovery of Mycobacteria and Fungi from Blood
J. Myco. Md:, 1997, 7: 134-136 Bianchi y col.
Comparative Study of three Blood Cultur Systems for the Diagnosis of Sistemic
Mycoses Associated with AIDS

IDENTIFICACIN
LEVADURAS

TINTA CHINA

HONGOS FILAMENTOSOS

AGAR GIRASOL
UREA

48 h

Id. Presuntiva

MACROMORFOLOGA
MICROMORFOLOGA

AGAR CROMGENO Y
SABOURAUD MODIFICADO
MICROMORFOLOGA

EXOANTGENOS

TUBO GERMINATIVOS
CLAMIDOSPOROS
PRESENCIA SEUDOHIFAS
ASCOS

+48-72h
ASIMILACIN DE HIDRATOS DE CARBONO

Id. Definitiva

25

ESTRATEGIAS PARA OPTIMIZAR

EL HEMOCULTIVO

Empleo de ms de un mtodo
Volmenes de sangre adecuados
Subcultivos terminales

26