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OBSTRUCCIN COLNICA AgUdA

TCTICA y TCNICAS QUIRRgICAS
FRUTOS ENRIQUE ORTIZ
Ex Profesor titular de Ciruga de la Universidad
Nacional de La Plata, Argentina

El desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas, posibilit el desarrollo de mtodos de diagnstico ms precisos por medios endoscpicos y por imgenes en la
obstruccin colnica, como as tambin la introduccin
de aparatos que permiten resolver esta complicacin en
forma percutnea o endoscpica. La concentracin de
enfermos en centros especializados que cuentan con todos los adelantos y con un gran volumen de pacientes
han permitido ir sentando normas y algoritmos precisos,
dejando conductas teraputicas que parecan definitivas
despus de haber sido aplicadas durante muchas dcadas
en la obstruccin aguda del colon.
Estos nuevos procedimientos permiten internaciones
ms breves, resolucin del problema en un solo acto
quirrgico con mayor confort para el paciente y un balance favorable en la ecuacin costo-beneficio.
Pese a estas tendencias que se han abierto en los centros sealados, gran parte de estas patologas deben ser
resueltas por cirujanos generales en servicios de urgencia y muchas veces con diagnsticos imprecisos, que slo permiten el diagnstico correcto despus de haber
efectuado la laparotoma; adems gran nmero de esos
pacientes son aosos con una o varias enfermedades
asociadas, a veces severas, que obligan a tomar la decisin de salvar el cuadro agudo y con ello la vida del paciente y dejar tratamientos de base para cuando el mismo est compensado.
Por las razones sealadas en este captulo desarrollaremos los mtodos de los procedimientos de avanzada y
los tratamientos clsicos. Cada cirujano en su lugar de
trabajo y en funcin del enfermo que debe tratar sabr
tomar la decisin que crea ms oportuna.
Con el objeto de hacer un anlisis ordenado del tema,
lo expondremos de acuerdo con la clasificacin24.que figura en el Cuadro Nro. 1.

A) Obstrucciones funcionales:

Sndrome de Ogilvie
Atresia congnita de colon
1) No estrangulantes Cncer colorectal
Compresin extrnseca
Vlvulos de sigmoides,
ciego o transverso

B) Obstrucciones mecnicas:

2) Estrangulante

Invaginacin
Hernia estrangulada
Fecaloma impactado
Endometriosis que simula

cncer
3) Miscelnea

Cuerpo extrao en
una estenosis parcial
Enferm. Divert. Colnica

Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las obstrucciones agudas del colon.

A) OBSTRUCCIONES FUNCIONALES
SNdROmE dE OgILvIE
Cuadro poco comn, que fue descripto por Ogilvie en
un paciente con infiltracin neoplsica del plexo celaco30. Aunque puede verse en pacientes relativamente jvenes, como mujeres sometidas a operacin cesrea, lo
habitual es que se observe en adultos mayores, generalmente con padecimientos diversos neurolgicos, fractura de pelvis, enfermedades sistmicas, desequilibrios
electrolticos31 y cardiovasculares; es ms comn en pacientes que habitualmente toman numerosas drogas.
Se caracteriza por una distensin del colon ascendente
y transverso preferentemente, sin hallar obstruccin
mecnica. El paciente manifiesta dolor, distensin abdominal y ausencia de eliminacin de gases y materias fecales, el intestino delgado no est comprometido2.

ORTIZ F; Obstruccin colnica aguda.

Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-340, pg. 1-10.

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La complicacin ms importante de este cuadro es el
estallido del ciego, por lo que la radiografa simple de abdomen21 repetida con la periodicidad horaria a que obliguen los sntomas, es un buen mtodo de seguimiento.
Hasta nueve centmetros de distensin del ciego21 parece ser el lmite de seguridad, por encima de ste comienza el peligro de ruptura diastsica.
Segn Vanek, citado por Laine21, en una revisin de
400 casos la isquemia y o perforacin no se vio cuando
el dimetro era menor a 12 cms. El riesgo de perforacin
para Rex21 es del 3% aproximadamente.
El tratamiento debe ser mdico, endoscpico y o
quirrgico.
TRATAmIENTO mdICO
Consiste en tratar la enfermedad de base, corregir desequilibrios humorales y electrolticos, eliminar drogas
que favorecen el cuadro, colocar una sonda rectal y suspender la ingesta oral21.
Si el cuadro no cede con esta teraputica se recurre a la
estimulacin colnica con neostigmina. Ponce26 y colaboradores, en un estudio randomizado doble ciego trataron
11 pacientes con esta droga por venoclisis (2 mgs. de neostigmina endovenosa en solucin salina). Diez de ellos
tuvieron una respuesta rpida, en cambio, otros diez pacientes que recibieron placebo no tuvieron ninguna.
Tratamiento con Fibrocolonoscopa. Roseau y Paolaggi27 luego de recordar 16 aos de experiencia mundial con
este mtodo sealan que slo debe indicarse despus que
un tratamiento mdico completo haya mostrado su inoperancia. Tambin tiene importancia para descartar alguna patologa orgnica que haya resultado inaparente hasta
ese momento. La operacin debe ser hecha con prudencia y con lavado minucioso, sin insuflar, se aspira segmento a segmento. Con la pinza biopsia del endoscopio debe
arrastrarse una sonda gruesa a la que se le ha pasado un
hilo en su extremo; la misma debe dejarse en la luz del colon, lo ms cerca posible del fondo de saco cecal.
Pham y colaboradores25 estudiaron 24 pacientes con
sndrome de Ogilvie tratados con descompresin colonoscpica, siguiendo los resultados de la misma con radiografas diarias y con sorpresa comprobaron que el tratamiento slo produca una pequea disminucin del dimetro del ciego.

Fig. 1. Cecostomia. A) Lugar de la incisin, tipo Mc Burney. B) Se expone el ciego cara y bandeleta anterior y se efecta una jareta. C) Se introduce una sonda de Pezzer
(decapitada) por un orificio en el centro de la jareta. D) Despus de anudar la primera jareta se efecta otra produciendo la invaginacin de la pared del ciego. E) Cierre
de la incisin. F) Corte de la cecostoma. Se observa la invaginacin producida por
las dos jaretas y la fijacin del ciego a la pared.

La misma se realiza a travs de una incisin de Mac

Burney , por ella se exterioriza el ciego, efectuando una
jareta en su cara anterior, cerca del fondo del rgano. En
el centro de la jareta, aislando previamente el borde de la
herida y la cavidad con gasa dobladillada, se punza el ciego con un trcar para descomprimirlo. Vaciado el ciego
se agranda la abertura con electrobistur, se coloca una
sonda de Pezzer N 28-30 y se ajusta la jareta. Se fija la
pared del ciego al peritoneo parietal vecino a la herida y
se cierra por planos con material sinttico reabsorbible
(a. poligliclico), piel y subcutneo con puntos de lino,
fijando la sonda a la piel (Fig. 1).

TRATAmIENTO QUIRRgICO
CECOSTOmA PERCUTNEA
En aquellos casos de sndrome de Ogilvie que no responden a los tratamientos antes descriptos debe efectuarse una cecostoma. Segn Etala12 esta operacin ha
quedado reservada slo para este tipo de pacientes.

En los ltimos aos, en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento mdico y endoscpico, con mal estado general que dudosamente podran ser sometidos a
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una cecostoma quirrgica, se han realizado, en forma limitada hasta ahora, cecostomas percutneas. Chevallier
y colaboradores7 describen la tcnica que realizaron en
un enfermo grave que no permita la cecostoma clsica.
El enfermo falleci dos meses despus con una bronconeumona, pero el drenaje an estaba en su lugar y funcionaba. Estos autores, con la tcnica habitual para los
tratamientos percutneos en el quirfano, con un aparato de fluoroscopia (Arco en C), con anestesia local hacen una pequea incisin en la piel a nivel del ciego, por
la que hacen avanzar una aguja hasta penetrar la luz del
mismo; una inyeccin de contraste hidrosoluble certifica la buena posicin. A travs de la aguja colocan un
alambre y luego la retiran. El alambre sirve como gua
para los dilatadores que se enhebran en el mismo. Lograda la dilatacin suficiente pasan un catter (8,5 F) cuyo extremo distal termina en un rulo (cola de chancho),
que les permite asegurar la pared del ciego al peritoneo
parietal. La parte externa del catter es fijada por un
punto. Quedando as asegurado, permite la descompresin del intestino distendido.

Fig. 2. Radiografa directa de un infante con obstruccin colnica por atresia de colon izquierdo.

B) OBSTRUCCIONES mECNICAS
1) NO ESTRANgULANTES
Atresia de colon
Segn Fvre14 es una lesin congnita rara y grave,
agregando que en tres de cada cuatro casos se sita entre el ciego y el colon ascendente. La causa es una ausencia de recanalizacin del intestino durante la vida intrauterina.
El autor ha operado un nio de 20 das de vida, que se
present con un abdomen agudo obstructivo y finalmente peritontico. Se efectu radiografa de colon (Fig.
1), en la que se observan asas distendidas, niveles lquidos y escasa cantidad de sustancia de contraste en el colon descendente. En la Fig. 6 est esquematizado el hallazgo de la laparotoma y se seala el lugar donde estaba la atresia segmentaria del colon.
Se practic una laparotoma paramediana derecha, encontrndose el colon distendido y plenificado de meconio
hasta la unin del colon transverso con el resto del intestino grueso; all exista un obstculo total que haca que el
colon descendente estuviera totalmente desocupado y
presentara fino calibre. Unos centmetros antes de llegar a
la zona que interrumpa el trnsito haba una diastasis de
la pared colnica por la que sala meconio. Se confeccion
un ano contra natura en asa, exteriorizando el ngulo
esplnico donde se encontraba el sector perforado.

Fig. 3. Esquema de los hallazgos operatorios del caso de la Figura 2. (Hay que agregar las referencias)

La Fig. 4 muestra al paciente a los seis meses, cuando

se iba a proceder a resecar el sector enfermo del intestino y efectuar una anastomosis trmino lateral, nica tcnica aplicable por la notable diferencia de dimetro de
los cabos intestinales. Puede observarse una eventracin
en la cicatriz del orificio de drenaje de la primera operacin. El enfermo, despus de la reconstruccin del trnsito, evolucion bien.

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Fig. 4. Paciente operado de urgencia por atresia de colon izquierdo. Colostoma transversa.

Fig. 6. Gran distensin de todo el abdomen. Obstruccin colnica con vlvula ileocecal incontinente.

Es importante, tanto para el diagnstico como para la

teraputica, el estado de continencia de la vlvula ileocecal. Si la misma es continente la distensin colnica va a
ser mucho ms marcada por tratarse de una obstruccin
en asa cerrada y el peligro de diastasis del ciego es mayor, lo que obliga a intervenir al paciente con mayor urgencia.
Si la vlvula ileocecal es incontinente el intestino delgado va a acompaar el cuadro obstructivo y la enfermedad, diagnosticada en la urgencia puede ser confundida con una obstruccin del delgado. (ver Figs. 4 y 6)
Otro factor a tener en cuenta en la ciruga de urgencia
es la edad del paciente, generalmente quienes tienen como primera manifestacin de un cncer de colon la obstruccin son personas aosas, poco observadoras de los
cambios de su organismo o con otros padecimientos
que encubren los sntomas, Koperna y colaboradores19,
que estudiaron 99 pacientes con carcinoma de colon que
concurrieron a la consulta ya complicados, encontraron
que muchos de ellos padecan enfermedades pulmonares, cardacas, renales o diabetes. Estas afecciones
adems influan en el riesgo quirrgico y los resultados
de la ciruga. De los 99 enfermos 74 presentaban una
obstruccin colnica. Un ltimo factor a considerar es el
estado de evolucin de la enfermedad, si la misma se
acompaa de metstasis u otras extensiones que obligan
a teraputicas radiantes y drogas antiblsticas conviene,
si es posible, hacer la reseccin y anastomosis en un
tiempo.
Esta introduccin sirve para adelantar que el tratamiento de la obstruccin colnica en agudo es controvertido y variado. En algunos casos se hace la reseccin
en un tiempo, en otros un ano de descarga, o se coloca
un stent para colocar al paciente en condiciones de hacer posteriormente una ciruga programada.
Se recuerda que antes de la ciruga a estos pacientes

Fig. 5. Estudio contrastado de colon por enema. Obstruccin en ngulo esplnico.

Gran distencin de asas de intestino delgado por vlvula ileocecal incontienente.

CNCER COLORRECTAL
El cncer es la causa ms frecuente de obstruccin
colnica23-32. Los tumores ubicados en el colon izquierdo
hasta la unin rectosigmoidea, que por otra parte son los
ms frecuentes, provocan el mayor nmero de obstrucciones. Influye el menor dimetro del intestino, la tendencia al escirro de los tumores en ese lugar y la mayor
consistencia de las heces.
En segundo lugar provocan obstruccin los cnceres
del colon transverso. Los tumores que llegan al estado de
oclusin completa han tomado toda la circunferencia del
intestino, lo que indica una larga evolucin y generalmente han invadido todas las capas del mismo24, suelen
ser menos extendidos que los vegetantes. La reseccin es
posible en un importane porcentaje de casos con resultados slo poco menor a los que se operan en forma
programada.
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Fig. 7. Obstruccin de colon transverso

Fig. 9. Descompresin intraoperatoria del intestino delgado en una obstruccin colnica con vlvula incontinente.

Con vlvula ileocecal continente y perforacin diastsica, con peritonitis, hacemos ileostoma, extirpacin del
colon afectado por el tumor y la perforacin y abocamiento del cabo distal.
Con vlvula ileocecal incontinente. En esta situacin el intestino delgado tambin se halla distendido. La
repercusin general, con desequilibrio hidroelectroltico
es mayor que en el caso anterior. Se hace la hemicolectoma como en la situacin antes descripta, pero el intestino delgado a anastomosar tiene su pared engrosada,
congestiva, edematosa, se halla "colonizado", es un intestino de lucha, no est en las mejores condiciones para unin primaria. Puede descomprimirse el yeyuno-ileon colocando el extremo del mismo dentro de una funda de plstico estril (de las que se usan para aislar el cable de fibra de vidrio que se adapta a la cmara de videoscopa), vaciando el contenido del mismo por expresin a una palangana colocada en el piso, al lado de la
mesa quirrgica (Fig. 9). Terminada esta maniobra es habitual que se pueda realizar la anastomosis.

Fig. 8. Exresis y anastomosis trmino terminal

hay que colocarles una sonda nasogstrica y reponer lquidos y electrolticos, de acuerdo a la necesidad que tengan.
COLON dEREChO
Es til diferenciar los que tienen vlvula ileocecal continenete de los que no la tienen.
Con vlvula ileocecal continente. En los cnceres
oclusivos del colon derecho y transverso con vlvula ileocecal continente, el tratamiento consiste en efectuar la
colectoma derecha extendida a la izquierda sobre el colon transverso todo lo que sea necesario, an a la parte
alta del colon descendente, haciendo la exresis con criterio oncolgico. Es digno de resaltar que en estos casos
ambos cabos remanentes, el delgado y el colon distal,
estn en buenas condiciones para ser anastomosados
por primera intencin. La reconstruccin del transito el
autor la realiza trmino terminal y sutura en dos planos;
ambos gestos deben adaptarse por cada cirujano a su
costumbre, experiencia y resultados (Figs. 7 y 8).

COLON IZQUIERdO
Ciruga en un tiempo. La ciruga en un tiempo, con
reseccin del cncer y el segmento de colon correspondiente, lavado de colon remanente y anastomosis primaria, es la ms conveniente32 en casos seleccionados.
Despus del trabajo original de ste mtodo, presentado por Duddley32 en 1980, hubo una corriente mundial
para realizar esta operacin8-10-28, presentndose las estadsticas con resultados muy favorables en pacientes escogidos.
Chiappa y colaboradores8, presentan 50 pacientes operados por obstruccin por cncer de colon izquierdo, en
39 pudieron hacer la anastomosis primaria, slo tuvieron 2 dehiscencias de la anastomosis y 1 muerto.
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Fig. 10. Descompresin del colon derecho y transverso despus de reseccin sigmoideda. Se utiliza una sonda colocada en ciega para efectuar la irrigacin y limpieza.

Fig. 12. Esquema de la Operacin de Hartmann

Fig. 11. Descompresin y limpieza del colon derecho. Mtodo Alderi, modificado de
Rotholtz y colab.

Fig. 13. Stent que atraviesa la luz de la virola cancerosa. Debe sobresalir por ambos
extremos del sector estenosado. Su colocacin se efecta con fibrocolonoscopa y un
alambre gua.

Rotholtz28 y el grupo de proctlogos del Hospital

Alemn de Buenos Aires, operaron 21 pacientes ocluidos del colon izquierdo, 16 eran cnceres, tuvieron seis
complicaciones postoperatorias, una sola atribuible al
procedimiento quirrgico.
Para la limpieza del colon se pueden usar varias alternativas. Tuech y colaboradores32 lo hacen introduciendo
una sonda de Foley N24 a travs de la luz del apndice,
cluyen el ileon con un clamp elstico, exteriorizan el cabo distal del intestino protegido con una manga de plstico (usada para la fibra ptica en ciruga videoscpica) y
lavan generosamente el intestino con 6 a 8 litros de solucin fisiolgica a travs de una sonda de Foley (Fig.
10). El grupo del Hospital Alemn28 us el mtodo de
Alderi, colocan en la luz del intestino un tubo corrugado, con una cinta de hilera ajustan la pared del intestino
al tubo. A travs de este tubo, que sale del campo quirr-

gico, un ayudante sptico lava el intestino por medio de

una sonda de Faucher que desliza hasta el interior del
mismo (Fig. 11).
En algunos casos de alto riesgo en los que no pueden
utilizarse los mtodos de anastomosis primaria hay que
adaptar a cada paciente alguna de las conductas siguientes:
Tratamiento en tres tiempos:
1) Colostoma transversa, durante su confeccin conviene revisar el intestino delgado para asegurarse que no
est comprometido por el tumor.
2) Reseccin del tumor con criterio oncolgico y anastomosis trmino terminal.
3) Cierre de la colostoma.
Operacin de hartmann. Reseccin oncolgica del
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tumor con colostoma iliaca y cierre del cabo distal. En
un segundo tiempo reconstruccin del trnsito intestinal
(Fig. 12).
Stents metlicos. En los ltimos aos apareci una
nueva metodologa para el tratamiento en agudo del cncer por medio de stents, stos pueden usarse como un
tratamiento paliativo para tumores rectosigmoideos inoperables o para efectuar una descompresin del colon
obstruido, permitiendo colocar al paciente en condiciones de ser compensado y operado en forma programada. El mtodo pretende reemplazar a la colostoma5-22.
Es interesante la experiencia de Mainard y colaboradores5 del Hospital Central del Insalud de Soria, Espaa, quienes entre 1993 y 1996 trataron con este mtodo 71 pacientes con obstruccin por cncer. La lesin estaba ubicada en un caso en el colon transverso,
en 22 en el colon descendente y en 48 en la regin rectosigmoidea. Se colocaron stents autoexpansibles. En
64 casos el procedimiento fue exitoso, en 2 no se pudo
realizar y en 5 no qued bien colocado el artefacto, pudiendo corregirse en 3 de los mismos. Hubo una perforacin que oblig a operar al paciente para tratar la
peritonitis consecuente.

Fig. 14. Radiografa simple de vlvulo sigmoideo

2) OBSTRUCCIONES ESTRANgULANTES
vLvULOS dE INTESTINO gRUESO
Millat y colaboradores23 comentan una estadstica francesa que analiza 497 obstrucciones colnicas, los vlvulos representan el 12% de las mismas. En la etiopatogenia del vlvulo es necesario que el asa comprometida
tenga un meso suficientemente largo y sea mvil, condicin que se da especialmente a nivel del sigmoides; si este sector del intestino tiene asociado un megadolicosigma (que es bastante frecuente en personas mayores), ste provoca una mesenteritis retrctil que acerca los dos
extremos del asa formando un pi estrecho que facilita
la volvulacin sobre el mismo.
Gran parte de los pacientes que sufren vlvulo de sigmoides son ancianos que tienen enfermedades asociadas, salvo en nuestro pas, que por la gran incidencia de
megacolon chagsico, esta enfermedad suele verse en
personas ms jvenes. Tambin se ve en hospitales psiquitricos en pacientes que toman medicacin psicotrpica
Los vlvulos de ciego y colon ascendente ocupan el
segundo lugar de esta patologa, representando entre el
15 y 35% de los casos23.
Los vlvulos del colon transverso son mucho ms raros y los del ngulo esplnico excepcionales.

Fig. 15. Radiografa con contrate por va rectal en un vlvulo de sigmoideo. Se observa la imposibilidad de franquear la obstruccin (Imagen en cabeza de ofidio).

vLvULO dE SIgmOIdES
La radiografa simple de abdomen da imgenes caractersticas como "el borde en tiralneas", y si se contrasta el
recto con sustancia opaca la tpica terminacin de la columna baritada en tirabuzn, pico de ave o cabeza de ofidio.
En la actualidad hay una tendencia a efectuar la devolvulacin con fibrocoloendoscopa.
Tcnica de la devolvulacin fibrocolonoscpica
Roseau y Paolaggi27 describen la tcnica de la devolvulacin colnica por este mtodo. Recuerdan el peligro de
la necrosis y que la mortalidad en estas condiciones llega hasta el 80%. En su experiencia los dos sitios ms predispuestos para el vlvulo son el sigmoides y el ciego.
Recomiendan que el tratamiento lo realice un endoscopista entrenado, sealan que debe avanzarse lentamente
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pueden estar dadas las condiciones para hacer la reseccin y anastomosis colnica en un tiempo.
Citaremos la experiencia de Fiqueni y colaboradores 15,
del Policlnico Regional San Bernardo de Salta, por tratarse de una patologa con etiologa distinta a la de la serie de Grossmann16. En el Norte argentino predomina el
megacolon chagsico, Fiqueni y su grupo15 trataron 98
vlvulos de sigmoides en 7 aos, cuyas edades se extendan entre 13 y 86 aos, con una media de 53. En esta serie, los autores encontraron una gran cantidad de
enfermedades asociadas. La mayora de los vlvulos necrosados los encontraron despus del 3er. da de iniciada la complicacin. Hicieron las siguientes operaciones:
a) devolvulacin endoscpica en 8 casos,
b) devolvulacin laparotmica en 11, c) devolvulacin
y pexia en 14 enfermos,
d) devolvulacin y colostoma transversa en 12,
e) operacin de Mickuliz en 36,
f) operacin de Hartmann en 12 y reseccin y anastomosis primaria en 2. En 17 casos en que el intestino estaba necrosado, la mortalidad fue del 58,8%; en cambio
en 79, no necrosados, fue del 12,6%. Una tercera parte
de las devolvulaciones simples recidivan.

Fig. 16. Gran megasigma volvulado con importante necrosis sin llegar a la perforacin. (Gentileza Dr. F. Galindo).

y con mnima insuflacin. La endoscopa confirma el

diagnstico de vlvulo y el grado de una eventual necrosis. Llegado el extremo del endoscopio a la zona volvulada, la misma debe ser atravesada con delicadeza. Si se
hace la devolvulacin incompletamente y no se reconoce una eventual gangrena del asa se hace correr un grave
riesgo al enfermo. Los autores27 sealan que del examen
de las diversas series presentadas en la literatura el xito
corre del 63 al 90% y agregan que debido al alto porcentaje de recidivas, es un procedimiento solo para salvar el accidente agudo, debiendo el paciente ser operado
oportunamente.
Es importante el trabajo de Grossmann y colaboradores16, que presentan 228 pacientes con vlvulo de sigmoides, de los cuales en 189 (83%) intentaron la descompresin endoscpica, la que fue efectiva en 154
(81%); pese a la descompresin a 178 pacientes se los
oper, encontrndose signos de isquemia en el 48% de
los mismos y franca necrosis en el 33%. De stos 178 pacientes en el 37% se hizo reseccin primaria y anastomosis.; en el 60% reseccin y colostoma; en el 1% colostoma sin reseccin y en el 2% sigmoideopexia. El
24% de los pacientes debieron ser operados de urgencia,
la ciruga fue electiva en el 6% y en el 16% se hizo descompresin y observacin. El 14% de los pacientes murieron dentro de los 30 das.
La variedad de tcnicas realizadas demuestra que no
hay una conducta uniforme para tratar estos pacientes, la
colopexia, que era una operacin corriente hace varias
dcadas, ha sido prcticamente abandonada por las recidivas que la seguan. La operacin de Hartmann es bastante segura, extirpa la enfermedad y deja el tratamiento
definitivo para un segundo tiempo. Es el procedimiento
de eleccin en aquellos centros que no tienen endoscopistas permanentes a disposicin del servicio de guardia.
En los casos tratados quirrgicamente, en forma precoz

vLvULO dEL COLON dEREChO

Barredo y colaboradores3 operaron 5 pacientes con
vlvulos de colon derecho, el que puede presentarse,
segn los mismos autores, en forma aguda, subaguda y
crnica. Resecaron 3 pacientes, en uno de ellos abocaron
ambos cabos, en los dos restantes hicieron devolvulacin y cecopexia. La complicacin, si no es tratada, va rpidamente a la necrosis y perforacin. La pexia intestinal
slo se justifica despus de la devolvulacin y recuperacin de la irrigacin del asa, en pacientes con muy mal
estado general .
INvAgINACIN INTESTINAL
Tambin llamada intususcepcin, es producto de la introduccin de un segmento del asa intestinal en la distal,
que cubre a la primera como el doblez de una manga.
Bastante frecuente en el nio, donde tiene caractersticas
propias. Segn Cabral Ayarragaray4 su incidencia en el
adulto es slo del 5% de los casos.
Pueden ser ileoileales, ileoclicos o coloclicos, en stos ltimos suele haber una falta de coalescencia del colon.
En el adulto, con muy pocas excepciones, inicia la cabeza de la invaginacin un proceso orgnico del intestino, un lipoma, un plipo, un tumor vegetante u otra patologa menos frecuente.
El cuadro de presentacin es un abdomen agudo obs8

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en una hernia crural, donde el estrangulamiento haba
tomado parte del mismo (Hernia de Richter) y la dudosa vitalidad del sector afectado oblig a una reseccin
parcial del rgano (Figs. 14 y 15).
Una variedad rara de obstruccin colnica por eventracin o hernia es la diafragmtica, en los casos que hemos observado, el diagnstico fue muy dificultoso. Se
observa en pacientes que han sufrido previamente heridas penetrantes toraco abdominales que no exigieron su
exploracin; algunos aos despus presentan un estrangulamiento de colon, especialmente del ngulo esplnico o el transverso, a travs de la hernia que se form en
el orificio dejado por la herida.
Dos casos de este tipo fueron presentados por Daneri
y Elverdn9 en el HIGA General San Martn de La Plata
y tres por Servino y colaboradores29. Hoy en da con tomografa computada y otros mtodos modernos el
diagnstico es ms sencillo. El tratamiento es quirrgico
por va abdominal y el anillo herniario eventrgeno es
generalmente pequeo.

Fig. 17. Estrangulamiento parcial del ciego en una hernia crural. Se observa la zona
de ciego encarcelada.

tructivo ante el que se procede en forma distinta en el

nio que en el adulto. En el primero, sospechado el
diagnstico, es fundamental efectuar una enema baritada, que da una imagen en pinza de cangrejo, tridente o
escarapela, que al mismo tiempo permite intentar la desinvaginacin, que se consigue con bastante frecuencia.
En el adulto hoy en da se pude hacer el diagnstico especfico, como lo demuestran Barredo1 y Heidenreich17,
por medio de la tomografa axial computarizada. La forma de presentacin puede ser de obstruccin completa
que obliga a una intervencin de urgencia, o suboclusiva e iterativa, que permite un estudio ms completo. En
el primer caso se debe proceder a la reseccin del segmento afectado. En las ileocecales hemicolectoma derecha y en los coloclicos izquierdos, de ser posible, reseccin con caractersticas oncolgicas y anastomosis en un
tiempo, si es necesario con lavado del colon proximal o
una operacin de Hartmann, abocando el cabo proximal
al exterior.

Otras Patologas
Tambin se observan fecalomas impactados, como se
ve en la Fig. 16, que provocaban distensin colnica. En
este paciente que presentaba un megacolon, el cuadro
cedi con el tratamiento del fecaloma.
No consideramos la obstruccin por enfermedad diverticular colnica; en nuestra experiencia en la localizacin sigmoidea, la misma evolucion asociada a una diverticulitis o a una presentacin tumoral, tambin inflamatoria y la obstruccin era incompleta, por lo que no debi ser resecado el intestino por esa razn sino por el cuadro inflamatorio. Debido a la variedad de las complicaciones de esta enfermedad, segn su presentacin, los dos
mtodos ms corrientes de tratamiento quirrgico de la
sigmoiditis aguda diverticular son la reseccin con ano
ilaco a lo Hartmann o la reseccin con anastomosis primaria, en el caso que se den las condiciones para la misma.
Est descripta en la literatura la obstruccin por endometriosis colnica. El autor ha operado a una mujer joven que present la sintomatologa de una estenosis por
una virola cancerosa, as como el aspecto macroscpico
de la misma. La obstruccin era incompleta y pudimos
hacer una reseccin anterior con anastomosis.
Investigando la literatura encontramos que son numerosas las causas que como rareza pueden provocar una
obstruccin colnica, pero la conducta teraputica no
vara mayormente a la de alguna de las tcnicas que hemos descripto y debe aplicarse segn la forma de presentacin de la enfermedad.

3) mISCELNEA
hernias estranguladas
Las hernias estranguladas con contenido colnico son
frecuentes, pero resultan raras aquellas que llevan a una
reseccin colnica de urgencia. Es corriente que el colon transverso ocupe una hernia umbilical o una hernia
inguinal izquierda por deslizamiento, pero en el caso de
estrangulamiento del mismo por las condiciones anatmicas del anillo y el grosor de los mesos del colon, excepcionalmente llegan al estado de necrosis que exige
una reseccin.
Distinto fue el caso de una paciente que el autor oper
hace 20 aos, donde el ciego se incarcer parcialmente
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BIBLIOgRAFA
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