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Proceso De Privatizacin En Los Servicios De Salud En Amrica Latina Y El Caribe:

Estudio De Casos
PROLAP (Programa Latinoamericano de Actividades en Poblacin)
Poblacin y Cambio Social (revista latinoamericana de poblacin
UNAM, Mxico
Thais Maingn
Introduccin:
1. El proceso de privatizacin: Algunos elementos para su conceptualizacin
2. El camino hacia la privatizacin de lo social: el caso del sector salud
3. Privatizacin en los servicios de salud en Amrica Latina y el Caribe:
Estudios de casos.
4. Modalidades de privatizacin de los servicios de salud. Estudios de casos.
o Argentina
o Brasil
o Chile
o Costa Rica
o Jamaica
o Mxico
o Uruguay
o Venezuela
5. A modo de balance
6. Bibliografa
Introduccin
El trabajo que a continuacin se presenta es un ejercicio de sntesis analtica sobre los
aspectos ms relevantes de las tendencias privatizadoras observadas en los servicios de
atencin a la salud, a travs de ocho estudios de caso (Argentina, Brasil, Chile, Costa
Rica, Jamaica, Mxico, Uruguay y Venezuela) en los cuales la tarea bsica fue la de
identificar, caracterizar y analizar la modalidad de privatizacin ms sobresaliente puesta
en prctica en esos pases.
Estos ocho estudios sobre los pases fueron encomendados por la Organizacin
Panamericana de la Salud, sede regional en Washington D.C. a travs de su Programa de
Desarrollo de polticas de Salud en 1991 y los responsables por los estudios fueron, Rita
Daz Muoz (Argentina), Ftima Siliansky de Andreazzi (Brasil); Hctor Snchez (Chile);
Priscila Rivas, la responsable del caso de estudio de Costa Rica; Stanley Lalta (Jamaica);
el estudio de Mxico estuvo a cargo de Asa Cristina Laurell y Mara Elena Ortega; el
responsable del estudio de Uruguay fue Marcos Supervielle y por ltimo, Lourdes Yero y
Mara Urbaneja estudiaron los procesos de privatizacin en Venezuela.
El informe final de sntesis comparativa estuvo a cargo de Thais Maingn y Cristina Torres
y se elabor sobre la base de la informacin que proporcionaban dichos estudios de
casos. El presente trabajo se apoya en este informe final pero constituye una versin
corregida, aumentada y actualizada que incluye un resumen analtico de cada estudio de
caso.
En la primera parte se presentan y se discuten los diferentes enfoques expuestos sobre la
privatizacin. Esta parte se desarrolla con el objetivo explcito de poder contar con
elementos suficientes que ayuden a conceptualizar la privatizacin como un proceso
esencialmente poltico, complejo y poco transparente, que incluye una heterogeneidad de

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actores y fuerzas sociales, tanto nacionales como extranacionales, y que conduce
definitivamente a la reduccin y redefinicin de la intervencin del Estado en la sociedad.
En la segunda parte de este trabajo, se estudian los procesos de privatizacin en el rea
de lo social y en especfico en el sector salud. Se analizan las modalidades de
privatizacin, los cambios y las consecuencias generales que se operan en la estructura
econmica de los pases en los cuales ocurren estos procesos.
En la tercera y cuarta parte se analizan las tendencias y modalidades de privatizacin
identificadas en los estudios de caso como las ms relevantes. Aqu se elabora un
resumen analtico, tomando como fuente principal los informes tcnicos realizados por los
diferentes autores de los estudios de caso.
Por ltimo, a modo de balance, se presenta un anlisis comparativo entre las modalidades
definidas conceptualmente y las modalidades que se evidencian en la prctica. Aqu
encontramos un primer acercamiento de cmo cambian las funciones sociales del Estado
hacia el sector salud.
Es importante destacar la colaboracin que al respecto han prestado todos los
participantes en esta discusin, muy especialmente al Director del Programa de
Desarrollo de Polticas de Salud de la Oficina Panamericana de la Salud, Dr. Csar Vieira.
Sin embargo, los errores que puedan existir en el actual trabajo son exclusiva
responsabilidad de la autora.
1. El proceso de privatizacin: Algunos elementos para su conceptualizacin
Es necesario hacer un esfuerzo para clarificar el concepto de privatizacin ya que el
trmino ha sido altamente mistificado, se maneja con diferentes concepciones en el marco
del debate poltico y est cargado de diferentes significados que obstaculizan la
visualizacin de fenmenos diversos, a veces complementarios y otras veces
contradictorios, que estn ocurriendo en los pases de la Regin.
Las proposiciones de privatizacin que se debaten en la dcada de los ochenta estn
inscritas e inspiradas bsicamente, en el modelo neoliberal y en la teora econmica
neoclsica que se fundamentan en la creencia en que las fuerzas del mercado distribuyen
los recursos, salarios, bienes y servicios ms efectivamente y eficientemente que las
fuerzas interventoras del Estado. Estas proposiciones estn principalmente, referidas a la
reduccin de la intervencin econmica del Estado en la sociedad. Por privatizacin se
designa, en trminos generales, aquellas polticas diseadas para establecer los
principios del mercado en la provisin y distribucin de los servicios pblicos. Es esta
ltima, la direccin ms controversial de la privatizacin ya que tiene que ver directamente
con la distribucin social de los recursos (Pulkingham: 1989).
Las orientaciones doctrinarias tuvieron su desarrollo ms acabado, bajo las
administraciones de Margaret Thatcher en Inglaterra y Ronald Reagan en Estados
Unidos. Estas experiencias se extendieron a un grupo de pases del primer mundo, como
Espaa, Italia, Francia, Canad y Alemania.
Para la mayora de los analistas de la privatizacin sta refiere a la transferencia de
funciones y actividades del sector gubernamental al sector no directamente controlado por
el Gobierno. Dentro esta lgica el sector pblico redefine su intervencin en la sociedad
fundamentalmente a travs de las empresas estatales, lo que trae como consecuencia un
rediseo en el gasto pblico. La privatizacin en el rea social funciona como una
extensin de un proceso que tiene su origen en el mbito econmico.

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De una revisin de la literatura ms reciente sobre el tema, se pueden inferir por lo menos
tres enfoques que ayudan a comprender este proceso.
El primer enfoque, considera a la privatizacin como un fin en s mismo y enfatiza sus
aspectos econmicos. Estos estudios analizan los procesos de privatizacin en trminos
comparativos, utilizando bsicamente las experiencias de los pases desarrollados, como
Estados Unidos, Francia, Espaa, Inglaterra e Italia. Tambin hay referencias sobre
algunos pases del Tercer Mundo como Chile, Brasil, Corea del Sur, Bangladesh, South
frica, entre otros. Los autores representantes de este enfoque, realizan una evaluacin
de las experiencias anteriores en trminos de los xitos alcanzados y/o fracasos,
destacando los primeros sobre los obstculos o dificultades. En la literatura perteneciente
a este enfoque, tambin se encuentran referencias a las modalidades que se adoptaron
para cada caso y sus resultados en cuanto al ahorro del gasto fiscal del Estado y al nuevo
estilo de gerencia orientado hacia la bsqueda de eficacia y eficiencia en los entes una
vez privatizados.
Desde esta perspectiva, la sociedad civil es el empresariado organizado y se coloca por
encima del Estado. Se podra inferir que este sector sera el instrumento para aumentar la
eficacia de los aparatos del Estado. Los exponentes de este enfoque, comparten la idea
de disminuir la presencia del Estado en la economa y de redimensionarlo, no solamente
en las reas econmicas sino tambin en las sociales. Aqu el objetivo explcito es
fomentar una nueva divisin del trabajo entre los sectores pblico y privado con el fin de
aumentar la eficacia y eficiencia de ambos. Sin embargo, una derivacin de este objetivo
es el de mantener separados estos sectores. El primero, en el mbito estricta y
tradicionalmente social y el segundo, en el mbito econmico. Los autores considerados
en este primer grupo sostienen que lo anterior es una condicin necesaria para que una
sociedad alcance el desarrollo medido en trminos de crecimiento econmico.
El segundo enfoque destaca los aspectos sociales y polticos del proceso de privatizacin.
Este enfoque trata de vincular la privatizacin, bsicamente a los aspectos polticosociales de una sociedad determinada y argumenta que sus posibilidades de surgimiento
y modalidades de expresin deberan estar relacionadas con la tradicin sociopoltica y
cultural que le es propia a cada pas. De all que los procesos de privatizacin devienen
de decisiones polticas que se toman asociadas, principalmente a un forma especfica de
Estado.
Quienes suscriben este punto de vista sostienen que las condiciones socioeconmicas en
las cuales se sucedieron los procesos de privatizacin en los pases europeos, divergen
sustancialmente de las condiciones que presentan hoy en da los pases
latinoamericanos, as como tambin hay diferencias substanciales sociohistricas entre
los propios pases latinoamericanos; por lo tanto los resultados esperados variaran
puesto que el surgimiento y desarrollo del Estado Latinoamericano es diferente al de
cualquier Estado Europeo. Podra concluirse que un proceso de privatizacin tendra que
vincularse a las caractersticas socioculturales propias de cada sociedad y asumirse como
uno de los medios para lograr un fin mucho ms complejo como es el desarrollo de la
sociedad.
Como parte de este enfoque, es importante destacar el anlisis que sobre este punto
hace Scarpaci (1989), quien, bsicamente argumenta que los procesos de privatizacin
en general, y la tendencia hacia la privatizacin de los servicios de salud en particular, no
pueden estudiarse o interpretarse simplemente explicndolos como productos o

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respuestas a la crisis fiscal del Estado, al elevado monto de la deuda externa y el dficit
presupuestal que presentan los gobiernos. Como tampoco podran ser interpretados como
productos de una conspiracin para acabar con el Welfare State. Especficamente este
autor argumenta que la privatizacin de los servicios de salud depende de la naturaleza
especfica del conflicto entre el Estado, el sector privado, los consumidores y el capital
(nacional o internacional).Si bien los aspectos econmicos de la reestructuracin de los
programas sociales son importantes para entender los procesos de privatizacin, ellos sin
embargo, no dan cuenta de cmo tal reestructuracin se manifiesta dentro de los
diferentes sectores (social, econmico, poltico y cultural).
Pareciera que para los exponentes de este enfoque, la poltica de privatizacin trata de
establecer los lmites a la intervencin estatal, principalmente en las reas productivas e
industriales, al mismo tiempo que dicta las pautas para una redefinicin de la intervencin
pblica y privada en el rea social.
El tercer enfoque, estudia la privatizacin desde el punto de vista terico-conceptual, es
decir discute el contenido del concepto analizando los problemas de carcter
metodolgico que podra acarrear su instrumentacin, ya no en la sociedad como un todo,
sino en sus diferentes subsectores. Aqu hay un esfuerzo por separar, conceptual y
metodolgicamente, las tendencias hacia el aumento de la participacin del sector privado
en las esferas pblicas, incluyendo en stas la social, sucedidas antes de los ochenta y
los llamados procesos privatizadores posteriores a esta dcada. Los cuales son el
resultado de una decisin poltica de alto nivel que involucra negociaciones y
transacciones entre los diferentes intereses que se articulan en torno a determinados
procesos productivos. Por otro lado, estos procesos privatizadores, sobre todo en los
pases latinoamericanos, son resultado tambin de las negociaciones sobre el pago de la
deuda externa con las agencias internacionales, las cuales la incluyen como uno de los
requisitos principales.
Los procesos de privatizacin, es decir la invasin de lo pblico por lo privado, delimitan
un determinado tipo de accin: aqulla mediante la cual las relaciones de propiedad,
control o usufructo, o todas ellas segn sea la modalidad del convenio, pasan a manos de
entidades jurdicas o personas naturales privadas. Ello es importante porque por esta va
quedan excluidos de la consideracin de privatizacin, los procesos y tendencias de
crecimiento de lo privado anteriormente existentes a la "firma" de un convenio o
transaccin, es decir de lo que se identificaba como tal antes del cumplimiento del "pacto".
Tanto el segundo como el tercer enfoque estudian los procesos de privatizacin desde un
punto de vista crtico y comparten el anlisis segn el cual las especificidades polticas,
sociales y econmicas que presentan los pases y los sectores sujetos a ser privatizados
son elementos que necesariamente deben ser tomados en cuenta.
Es importante destacar que las tres perspectivas mencionadas no son puras en s
mismas, en donde los anlisis que privilegian lo econmico y el corto plazo no consideran
los aspectos sociales y polticos y viceversa. De all que la diferenciacin que se establece
tiene fines exclusivamente analtico-metodolgicos para ubicar las diversas posiciones
sobre el proceso de privatizacin a partir del nfasis en los rasgos sobresalientes que
cada uno de estos enfoques privilegia en el anlisis.
Sintetizando, la privatizacin definida en un sentido amplio abarcara todas aquellas
acciones que tienen como meta reducir la intervencin del Estado en la economa. En
consecuencia, comprendera no slo una transferencia de bienes pblicos al sector

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privado, sino tambin la desregulacin de determinadas actividades pblicas o privadas,
al igual que la concesin de la prestacin de servicios pblicos al mbito privado.
Definida en un sentido estricto, la privatizacin se circunscribira al cambio de titularidad o
gestin del sector pblico al privado lo cual implica la asuncin, por los particulares de
bienes o actividades econmicas anteriormente bajo la titularidad o gestin pblica. Por
consiguiente, en este sentido la privatizacin y desregulacin son conceptos distintos, que
implican y refieren acciones y procesos diferentes. La desregulacin remite a un conjunto
de acciones conducidas con el nimo de dinamizar la vida econmica y que consisten
bsicamente en la eliminacin, por parte de las instancias pblicas competentes, de
restricciones y constricciones que afectan a las decisiones empresariales (De La Serna:
1991).
En la primera definicin, la desregulacin es una condicin necesaria para un proceso
exitoso de privatizacin y en la segunda acepcin, pareciera que independientemente de
la desregulacin, el proceso de privatizacin podra ser exitoso.
En el marco de la recesin econmica de los ochenta, en favor de los procesos de
privatizacin se ofrecen cuatro argumentos principales:
- es determinante para la superacin de la distorsin econmica creada por la
intervencin estatal improductiva en reas donde la rentabilidad es posible,
- profundiza el modelo exportador definido como la llave del xito del desarrollo
econmico,
- libera los mercados internos y las importaciones necesarias para garantizar la
competitividad requerida para el crecimiento de las exportaciones y,
- aumenta la eficacia y la eficiencia de las empresas y servicios pblicos partiendo
de la base de que el sector privado es ms eficiente que el sector pblico.
Estos y otros argumentos de orden econmico han sido subrayados por los autores que
definen a la privatizacin como un fin en s mismo. Al mismo tiempo, en su mayora, estos
son los argumentos que se han venido usando en Amrica Latina como soluciones para
enfrentar los problemas econmico-financieros del Estado.
En los anlisis de los dos casos considerados como las experiencias ms exitosas de
privatizacin en pases desarrollados (Inglaterra y Estados Unidos) encontramos que
tienen en comn, tres condiciones.
1. Una combinacin entre limitaciones presupuestarias, el fracaso del sector pblico en la
prestacin de los servicios y un compromiso poltico fuerte en favor de la participacin
del sector privado.
2. La existencia de un sector privado fuerte y de un mercado de capitales desarrollado.
3. Presencia de autonoma en la administracin pblica frente al control poltico, as
como tambin la presencia de capacidad y flexibilidad en el terreno del diseo y
formulacin de polticas estatales.
Tomando como referencia los condicionantes anteriores se puede percibir que con
excepcin de la primera condicin, las dems que se anotan no estn presentes o se dan
con cierta dificultad en Amrica Latina y el Caribe. La inexistencia en los pases de la
Regin de un sector privado fuerte y un mercado de capitales desarrollado se explica por
el nacimiento y desarrollo del empresariado, que en la mayora de los pases de Amrica
Latina, estuvo protegido por el propio Estado. Por otro lado, la estructuracin tpica de la
administracin pblica y la prctica tan extendida del clientelismo poltico impiden que se
cumpla la tercera de las condiciones apuntada por los defensores de la privatizacin.

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Como se desprende de lo anterior, la poltica de privatizacin, tiene acuado un alto
contenido econmico en su fundamentacin y una preconcepcin bastante firme sobre la
superioridad de la eficiencia del sector privado sobre la del sector pblico. Por ltimo, los
procesos de privatizacin fueron diseados para el sector productivo y slo por extensin
se incluyeron los sectores sociales; ello implic un grado menor de reflexin y anlisis
para el caso de estos ltimos.
En esta discusin es importante destacar que en los anlisis sobre los procesos de
privatizacin no siempre se tiene en cuenta que estos responden fundamentalmente a la
dinmica resultante de las relaciones econmicas y polticas que se dan entre el Estado y
los diferentes grupos de inters en el contexto especfico de cada sociedad.
Por otro lado, la privatizacin no refiere a un proceso nico ni a una decisin que se
ejecuta en un perodo breve. De hecho, la privatizacin implica no solamente un proceso,
sino la articulacin de varios procesos simultneos que se originan en los distintos
sectores de la sociedad y que resultan de decisiones diferentes en cuanto a polticas
econmicas y sociales. Cada una de ellas adopta distintas modalidades las cuales
dependen de la correlacin de fuerzas entre los distintos actores y las caractersticas
propias del sector.
Por ltimo, la privatizacin debe ser vista en el marco de las transformaciones globales de
la naturaleza del Estado porque, en definitiva lo que se propugna es un papel diferente del
Estado que se adecue al nuevo modelo de acumulacin y desarrollo el cual incluye como
uno de sus elementos principales la globalizacin y transnacionalizacin de la economa.

2. El camino hacia la privatizacin de lo social: el caso del sector salud

En algunos pases de la Regin existen algunas esferas del campo social que ya han
comenzado ha transitar el camino hacia la privatizacin, como son la educacin, la
seguridad social y la salud. En el rea de la salud, los argumentos en favor de su
privatizacin que se suman a los apuntados anteriormente son fundamentalmente los
siguientes:
1. El servicio de atencin en salud es muy costoso para ser una actividad garantizada
solamente por el Estado, sobre todo en lo referente a la incorporacin de tecnologa de
punta. (Fred, Deber y Leatt: 1987).
2. Se cuestiona el principio solidario del financiamiento originado en el cobro de
impuestos o a travs de los mecanismos de la Seguridad Social. El financiamiento va
impuestos o va seguridad social incluye tanto a los usuarios directos como aqullos
que no lo son.(Scarpaci:1989)
3. La prestacin de servicios de atencin en salud no es una obligacin del sector pblico
por el contrario es una cuestin privada. El Estado debera ocuparse slo de la
prevencin, de garantizar mejor los derechos y de responder a las demandas de
todos. (Birdsall: 1989 y el Banco Mundial: 1989).
4. La demanda en salud se libera y se dirige hacia la bsqueda de paquetes de
prestaciones de atencin ms acordes con la heterogeneidad de los intereses de los
usuarios.(Mohan:1989)
Los cuatro argumentos arriba sealados cuestionan en particular dos de las funciones
tradicionalmente ejercidas por el Estado Latinoamericano, independientemente de la
modalidad que se adopte para instrumentar el proceso de privatizacin. Estas funciones

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son la responsabilidad del Estado por el financiamiento de los servicios sociales y por la
prestacin de los mismos.
Sin embargo, es necesario anotar que en su conjunto los argumentos referidos ponen en
discusin, en ltima instancia, la solidaridad social y el concepto de ciudadana universal.
Por que entienden que un sector de la poblacin (los sanos, los jvenes y los ricos) no
deberan financiar a los enfermos, a los viejos y a los pobres. Aqu subyace la concepcin
de que el proceso salud-enfermedad es una cuestin privada y por lo tanto, sus
soluciones se deberan dar en la esfera de lo privado. Esto refuerza la idea de que para
cada necesidad, respecto a la salud y dems condiciones de vida, se generan diferentes
capacidades de respuesta dirigidas a satisfacerlas. Prueba de ello es el aumento de la
promocin de paquetes diferenciados de atencin en salud dirigidos a segmentar cada
vez ms a la poblacin, originando as distintas clases de ciudadanos.
Histricamente, las sociedades latinoamericanas se han desarrollado con base en la
desigualdad, ello se daba al mismo tiempo en que se manifestaba una constante
preocupacin por mejorar las condiciones de vida de los sectores mayoritarios de la
poblacin. En la coyuntura actual, el Estado Latinoamericano progresivamente est
abandonando algunas de sus funciones redistributivas y distributivas, por lo que se
acenta la desigualdad social de una manera peligrosamente irreversible.
Se han identificado varios mtodos para privatizar un ente pblico, Pirie identific 22 tipos
de privatizacin (Pirie: 1985). Estos van desde la venta y transferencia de un servicio
pblico hasta su cesin o contratacin lo cual tiene que ver con lo que se entiende por y
se quiere con la privatizacin. En consecuencia, a partir de los diferentes mtodos se
podran construir diferentes estrategias de privatizacin (Nez, D.:1988).
La variedad de los mtodos o estrategias de privatizacin de los entes o/y de las
funciones pblicas abre un espectro de opciones y selecciones, segn sea el contenido
bsico que se le d a la privatizacin, que expresa al mismo tiempo las preferencias
polticas. Segn Eaton (1989) estos procesos podran agruparse de acuerdo al tipo de
gestin, siendo stos, burocrticos, capitalistas o populistas. Los primeros comprenden el
arrendamiento por parte del Estado de sus activos a un empresario privado. En estos
procesos, el Estado contina siendo el dueo y si la empresa es rentable compartira los
beneficios con el arrendatario. Una segunda estrategia dentro de este grupo es la
privatizacin de la gestin sin la venta de los activos, los cuales seguiran en manos del
Estado.
Los denominados procesos capitalistas comprenden todo lo relacionado con la venta de
activos pblicos al sector privado. Ello tiene como objetivo la venta total y el retiro del
Estado como propietario de bienes y activos, como administrador y como regulador. En
estos procesos ningn capital pblico se queda en la empresa. Aqu existe la posibilidad
de que empresarios privados compitan con un servicio que presta el Estado.
En la estrategia llamada populista se encuentra la venta de un servicio pblico a una
asociacin cooperativa, a los consumidores o a los productores, segn sea el carcter del
servicio. Tambin podra tratarse de la venta de un servicio pblico a los trabajadores y
empleados de esa empresa, con derecho a la compra de las acciones de la misma. Aqu,
podra ser que por tratarse de un servicio pblico y por ende de carcter universal el
Estado mantuviese sus funciones como regulador.
Las opciones de privatizacin arriba mencionadas difieren entre s, aunque en todas ellas
el resultado es un cambio o transferencia de la gestin del Estado a rganos, instituciones
o sectores, grupos o gremios no estatales.

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Por otro lado, el proceso de privatizacin tiene implicaciones sociales, polticas y
econmicas diferentes segn sean los espacios a ceder por el Estado. Habra que
estudiar y analizar las consecuencias de ello para el conjunto de la sociedad, para la
economa en general y para los diversos sectores sociales en particular. Su
instrumentacin, tanto en el sector econmico como en el social, no tienen la misma
lgica; presenta racionalidades diferentes, se promueve desde sectores sociales distintos
y tiene poblaciones objetivo diferente. Por lo tanto, podra ser que los beneficios de la
privatizacin no fueran distribuidos homogneamente entre los distintos sectores de la
sociedad y que los objetivos que se buscan para un sector de la poblacin presenten
consecuencias no deseadas para otro.
En razn a lo incipiente de los procesos y de los anlisis en la materia, sera conveniente
trabajar con los dos grupos de modalidades de privatizacin ms frecuentes en la Regin
(Paul: 1988; Hanke: 1988). Se trata de las modalidades formales e informales de
privatizacin. Las primeras comprenden: la transferencia de un servicio o gestin de un
organismo pblico a una organizacin privada; la reduccin de la participacin del Estado
en las empresas de capital social; la venta de activos, y/o la compra de servicios,
generalmente a travs de contratos.
Las modalidades informales comprenden, entre otras condiciones, el desfinanciamiento
hacia el sector, el abandono de la infraestructura, el deterioro de las condiciones de
trabajo, de la remuneracin y de la calidad de la prestacin del servicio, entrando estas
empresas o servicios en el corto plazo en un proceso denominado "muerte lenta"
("mothballing").
Ambas modalidades pueden presentarse articuladas o combinadas entre s. Esto
depender de la naturaleza del Estado y de su relacin con los grupos privados de la
sociedad. El Estado puede optar por acelerar el deterioro de la empresa o servicio antes
de vender como una forma de bajar el precio de los activos, o por instrumentar polticas
tendientes a mejorar la productividad antes de liquidar o transferir determinada empresa o
servicio.
En los procesos de privatizacin en el sector social encontramos que la "muerte lenta"
aparece como la modalidad ms usual y practicada en los pases de la Regin, por lo
menos aqulla que ha precedido e inspirado casi todas las polticas relacionadas con la
reestructuracin del sector pblico en materia de prestacin de servicios sociales
(Paul:1988).
Adoptar una modalidad determinada expresa, fundamentalmente, un cambio en los
patrones de funcionamiento y de la relacin entre el Estado, los trabajadores, los
consumidores, y los empresarios. Estos cambios se inscriben, principalmente en el
ejercicio de las funciones estatales de financiamiento, regulacin, administracin y
prestacin. Cada una de las modalidades mencionadas introducen adems,
modificaciones significativas en la manera de ejercer estas funciones, tanto por parte del
Estado como por parte del sector privado.
Como ya se seal, las transferencias de algunas de las funciones econmicas del
Estado al sector privado no pueden ser analizadas de la misma manera en los pases
desarrollados que en los pases en vas de desarrollo; an dentro de stos ltimos existen
diferencias.

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Sera errneo y simplista a la vez, considerar que los procesos de privatizacin en la
Regin son resultados de acuerdos entre voluntades aisladas y/o productos de la
necesidad de responder al ajuste fiscal como instrumento para rescatar al sector pblico
de la crisis financiera. El proceso es complejo, la privatizacin responde a una
combinacin de lo anterior con las necesidades que tienen los pases de adoptar nuevos
modelos de desarrollo econmico y social y de cambiar la naturaleza del Estado de modo
que exprese, en el mbito interno, las transformaciones que se estn dando en el orden
poltico y econmico internacional.
Desde fines de la dcada de los ochenta en Amrica Latina y el Caribe se comienza un
debate en torno a la privatizacin de algunas empresas pblicas (telfonos, transporte,
agua, gas, electricidad, recoleccin de residuos, y de algunas empresas estratgicas de
extraccin de minerales y recursos naturales). En algunos casos se logra concretar la
venta o transferencia de las mismas, mientras que en otros este proceso se vio
obstaculizado por la ausencia de consenso poltico al respecto. Los casos ms claros de
privatizacin son los de Argentina y Chile; en otros pases, como Venezuela y Mxico es
menos explcita y adopta modalidades poco transparentes.
Las grandes diferencias entre los pases podran ser resultado de la capacidad de
legitimacin poltica del Estado y del poder de negociacin que tengan los actores que
promueven la privatizacin. Ello permitira efectuar los cambios necesarios en la sociedad,
disminuyendo la resistencia por parte de los diferentes sectores.
As mismo, a lo anterior se aade el tipo de rgimen poltico en el que se originan y/o
desarrollaron dichos procesos. La capacidad de utilizar diferentes estrategias, entre ellas
la de la privatizacin, para reestructurar la base econmica de esas sociedades. Ello
depender de la correlacin de fuerzas existente entre los diferentes sectores
socioeconmicos y de las formas de negociacin poltica que entre ellos se establezca.
Otro factor importante a considerar en el anlisis de estos procesos, es el estudio de la
estructura que presentaban los sectores o reas a privatizar en el momento en que se
inicia el proceso de privatizacin. Ello es especialmente relevante para los procesos de
privatizacin llevados a cabo en las esferas sociales.
A los factores de orden poltico-ideolgico sealados (capacidad de legitimacin poltica y
tipo de rgimen poltico) se le agregan otros que hacen ms compleja la ejecucin,
visibilidad y anlisis de los procesos de privatizacin, como son la diversidad y la
superposicin de las modalidades que operan en el proceso.
Especficamente, en el caso del sector salud los cambios en las formas de ejercer las
funciones estatales se concretizan en la adopcin de diferentes modalidades. Ello
significa que el proceso de privatizacin puede ser instrumentado a travs de distintas
modalidades de financiamiento que combinan las presentes dentro de los sistemas
unificados financiados por el Estado con sistemas de reembolso, o con diferentes
maneras de compartir los costos, va la seguridad social, o con sistemas de pagos por
cuotas o de pre-pagos, llegando hasta la liberalizacin total del pago de los costos. En
cuanto a la administracin se refiere, sta puede ser ejercida directa y centralizada o
descentralizadamente e incorporando al sector privado en la administracin de bienes que
continan siendo pblicos hasta la cesin total de la administracin por parte del Estado al
sector privado.

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En cuanto a la prestacin del servicio, sta puede ser pblica y de cobertura universal o
pblica orientada hacia grupos de alto riesgo y bajos recursos, o puede ser tambin
prestada a travs de instituciones privadas, contratadas en el mercado o a travs de la
Seguridad Social. Los cambios de la funcin de prestacin implican tambin cambios en
el modelo de atencin, reforzando, segn los casos, los aspectos biologicistas-curativos o
los aspectos ms globales y preventivos, con el ya conocido impacto sobre los costos. Por
ltimo, el Estado guarda exclusivamente para s la mayora de las acciones dirigidas hacia
la regulacin de los entes prestadores, administradores y financistas de los servicios de
salud siendo sta una de las formas de legitimarse ante la sociedad.
Finalmente, los procesos de privatizacin en general y especficamente, los puestos en
prctica en el sector salud no slo se explican por razones internas al mismo, sino que
existen otros factores que tambin inciden en su desenvolvimiento. Ellos se insertan en
los cambios generales que operan en la estructura econmica de los pases en las ltimas
dos dcadas, generando un proceso de retroalimentacin entre los niveles globales y los
sectoriales.
Muy resumidamente, algunos de estos cambios son:
1. Los cambios tecnolgicos y la aparicin de tecnologa compleja de alto costo en salud,
lo que obliga a realizar importantes inversiones para lo cual se requiere la intervencin
de un empresariado fuerte, muchas veces respaldado por el sector financiero (como
sucede en Brasil) o con el auspicio del Estado (Uruguay) desplazando al pequeo
capital y/o a las instituciones sin fines de lucro.
2. Los cambios en la orientacin de las inversiones. Aunque este punto debe ser
analizado con mayor profundidad, la tendencia para muchos de los pases de la
Regin es hacia el agotamiento de las posibilidades de inversin en el rea productiva,
por lo que los servicios pblicos y los de atencin en salud es especfico, se convierten
en un campo rentable y disputado por los capitales privados.
En este sentido, tambin aparecen claramente en el rea de la prestacin de servicios
de salud, rubros de alta rentabilidad, que son de inters para el sector privado,
particularmente ello es as, en aquellos pases donde la inversin en las ramas de
servicios y productivas en general presentan ciertos grados de inestabilidad, debido a
los cambios en las polticas monetarias y a las restricciones de la demanda.
3. Cambios en la estructura de la demanda, el aumento de la informalidad, la
temporalidad y la contratacin a destajo desfinancia progresivamente los servicios de
atencin en salud, principalmente al sistema de Seguridad Social. En trminos
generales, abaratan los costos de la reproduccin social que debe asumir el sector
empresarial. Ello incrementa el deterioro de los servicios con instalaciones propias.
Por otro lado, aumenta la poblacin no cubierta, as como tambin la recurrencia a los
servicios pblicos, los cuales se estratifican segn las posibilidades de los usuarios de
comprar y pagar los servicios al sector privado, y se hace generalmente a travs de
ONGs, de empresas cooperativas pequeas, fundaciones, etc.
Por otro lado, como consecuencia de lo anterior, es probable que se haya producido una
estratificacin de la fuerza de trabajo asalariada y en su cspide encontramos grupos de
trabajadores que acceden al beneficio de la Seguridad Social, pero la empresa a su vez,
contrata la atencin de su salud con otros seguros privados. Es decir, que la demanda al
sector privado proviene no slo de los trabajadores informales sino tambin de los
trabajadores formales que han conquistado mejores condiciones de remuneracin.

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3. Privatizacin en los servicios de salud en Amrica Latina y el Caribe: Estudios de
casos.
La primera consideracin, al abordar la privatizacin en los servicios de salud en Amrica
Latina, es que la atencin en salud histricamente ha estado ofrecida y financiada por
proveedores e instituciones pertenecientes a los sectores pblico/privado, donde este
ltimo sector orienta su accin hacia las necesidades de la poblacin de las zonas
urbanas y de los sectores con mayor poder adquisitivo.
En lo que respecta a los servicios de salud, el proceso de privatizacin tiene
connotaciones que son diferentes a las que se presentan en otras esferas pblicas y que
se enmarcan, no en la venta de las propiedades del Estado y aumento de la productividad
de las empresas, sino que ms bien se dirigen a aumentar la competencia, el nmero de
servicios, disponibilidad, calidad y eficiencia de los mismos.
La privatizacin en el sector salud, es hoy por hoy en la Regin uno de los temas ms
controversiales y da origen a fuertes discusiones acerca de las funciones y
responsabilidades que le son propias, tanto del gobierno como del Estado hacia la
sociedad. La bibliografa sobre el tema, en especfico, de la privatizacin de los servicios
de salud en Amrica Latina y el Caribe es muy escasa, bsicamente ello es as por dos
razones. La primera, es que estos procesos, exceptuando a los puestos en prctica en
Chile, son de reciente ocurrencia en la Regin, lo cual dificulta su identificacin y
evaluacin. La segunda, es que la instrumentacin de polticas de privatizacin en el
sector salud en pases en donde las desigualdades econmicas y sociales son extremas,
introducen serias dudas sobre si ello no conducira a un reforzamiento de la inequidad. Es
as como estos procesos generan una fuerte oposicin poltica y social conducente, en
algunos casos, a la adopcin de medidas parciales, desordenadas y fragmentarias.
Se estima que en Amrica Latina y el Caribe hay ms de 130 millones de habitantes que
no tienen acceso a agua segura ni potable; 145 millones no disponen de sistemas
sanitarios de eliminacin de excretas y desages; 300 millones contaminan los cursos de
agua arrojando sus desechos sin tratamiento previo; 100 millones, de los cuales el 90%
vive en las reas urbano-marginales, no tienen acceso a un sistema de recoleccin de
basuras; 240 millones que estn en condiciones de riesgo para su salud por el modo en
que disponen sus basuras y el medio ambiente; y 160 millones no tienen acceso a
servicios permanentes de cuidado directo de la salud (OPS:1992).
Segn las proyecciones de la OPS (1992), de no cambiar inmediatamente el modelo de
atencin de salud con el fin de cubrir las necesidades del conjunto de la poblacin hacia el
ao 2000, se requerir la creacin de una infraestructura de servicios que duplique la
existente, lo que desde ya aparece como una meta difcilmente alcanzable.
Desde la dcada de los ochenta, en la mayora de los pases de la Regin en el sector
salud, se ha venido detectando una variedad de problemas. Algunos de estos problemas
son: la escasez de financiamiento para el sistema de atencin; calidad deficiente en la
prestacin y administracin de los servicios; incapacidad de los sistemas prestadores para
garantizar una cobertura universal efectiva; creciente dificultad en el acceso a los
servicios para los sectores de la poblacin de menores recursos y, deterioro de la
infraestructura fsica y de los recursos humanos que laboran en el sector. (Mrquez y
Engler: 1990)
A lo anterior se le agrega el aumento de los pagos por servicio de la deuda externa y los
compromisos adquiridos por los gobiernos con sus acreedores de reestructurar la

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economa. Estos dos factores originaron la inmediata reduccin de los recursos
financieros dedicados al sector social y en especial hacia la salud y seguridad social. Ello
hizo evidente, al menos para una gran parte de esas sociedades, la inequidad de la
distribucin del gasto social y el psimo manejo por parte del sector pblico de los
recursos y la ineficacia de la mayora de los programas sociales.
Algunas de las consecuencias y de las tendencias que la crisis econmica profundiz y
aceler en el sector salud, comunes a casi todos los pases de la Regin y que han sido
sealadas por la OPS (1990), son: a) reduccin de los recursos disponibles destinados
para la salud pblica en la misma proporcin que disminuy el gasto pblico total; b) Los
servicios de salud financiados por la seguridad social sufrieron los mismos recortes que
los presupuestos de los ministerios de salud; c) Reducciones presupuestarias fuertes en
la inversin y en los gastos corrientes, salvo los salarios, en cierta medida quedaron
exceptuados; d) No hay una modalidad sistemtica encaminada a reducir los costos de
programas, actividades y organismos del sector pblico. Por consiguiente, no hay pruebas
de que se brinde proteccin a tipos especficos de servicios o se preste especial atencin
a determinados grupos de poblacin, pero tampoco hay pruebas de que se est obrando
indiscriminadamente contra unos u otros; e) Los trabajadores del sector salud fueron los
que pagaron una parte sustancial del costo del ajuste, no por haber perdido sus empleos
sino por haber visto reducidos sus salarios reales y sociales (esta reduccin se produjo en
todo el sector pblico); f) Se sospecha que parte del costo del ajuste se haya pagado con
una merma de la calidad de la atencin (sin embargo, esa conclusin no est apoyada en
pruebas directas) y; g) En cuanto a los cambios experimentados en las tasas nacionales
de morbilidad y mortalidad no muestran un deterioro apreciable. Sin embargo,
cuantitativamente los indicadores ms importantes son el aumento de la mortalidad infantil
provocada por diarreas y un incremento -o una disminucin muy lenta- de las tasas de
mortalidad infantil, as como tambin el retorno de enfermedades infecto-contagiosas y
prevenibles que se crean erradicadas.
Es en este panorama que se percibe que los ensayos del Estado Benefactor en Amrica
Latina estuvieron lejos de completarse exitosamente y/o de lograr mejoras perdurables en
el rea social. No obstante ello, el proceso de privatizacin dentro del sector es -por el
significado y valor que tiene dentro de la sociedad- altamente controvertido y donde la
sensibilidad poltica se incrementa, en la medida que se trata de la vida misma de los
grupos humanos as como de su sana reproduccin y de su insercin en los diferentes
mercados de trabajo.
La privatizacin en el rea de la salud es una estrategia ms de la poltica social -quizs
la de ms impulso en estas ltimas dos dcadas- utilizada para resolver los problemas de
acceso y financiamiento de los servicios de prestacin y atencin en salud, as como
tambin para detener el deterioro de la calidad de vida en general.
A diferencia de las perspectivas que analizan la privatizacin como medida tcnicoadministrativa adoptada a nivel de los aparatos del Estado, la misma tambin debe ser
analizada en el contexto de la accin de los actores sociales y polticos quienes inscriben
sus prcticas en el sector porque son stos quienes en definitiva caracterizan su
naturaleza y dirigen el proceso. Lo anterior deber tomar en cuenta tambin, los cambios
en las funciones del Estado.
Para completar esta breve descripcin del contexto en el que se da el proceso de
privatizacin de los servicios de salud en la Regin, se debe considerar que ella est
inscrita en un proceso ms amplio relacionado con los cambios en la estructura

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econmica ocurridos en Amrica Latina y el Caribe. Esto resulta del esfuerzo que hacen
los pases por adecuarse a las relaciones internacionales de produccin e intercambio.
De lo anterior surgen varios aspectos que favorecen la instrumentacin de la estrategia de
la privatizacin en la poltica social global. Los modelos de acumulacin basados en la
disminucin de salarios y del consumo, introducen modalidades en la contratacin laboral
(informalidad, temporalidad, trabajo a destajo, entre otras) que en trminos generales
procuran abaratar los costos del mantenimiento y mejoramiento de la calidad de vida y de
la reproduccin social que debe asumir el sector empresarial. Parecera que la
privatizacin resuelve, en parte, lo relativo a las deficiencias del sistema prestador, en
cuanto a la calidad, las ineficiencias de los servicios pblicos, el exceso de
burocratizacin de la atencin, los problemas vinculados a la fuerza de trabajo
(ausentismo, baja productividad, etc.), los costos crecientes y las limitaciones del
financiamiento.
El aumento de la poblacin cuya salud no est cubierta, el incremento del
desfinanciamiento de la seguridad social y la evidencia que se ha producido una
estratificacin de la fuerza de trabajo asalariada, entre otros, produce una reestructuracin
en la demanda de servicios de atencin favorables al sector privado, debido al aumento
de la informalidad y la bsqueda de mejores niveles de atencin.
Otro factor que juega un papel favorable para la privatizacin es la produccin
tecnolgica. La incorporacin de tecnologa compleja y de altos costos oblig a los pases
de la Regin a realizar importantes inversiones para actualizar los servicios tanto en las
instituciones pblicas como en las privadas. Ello tiene consecuencias negativas, en
especial, para el sector pblico, el cual, si no invierte en este campo, se desactualiza y
deteriora la calidad de sus servicios. En cambio la renovacin tecnolgica para el sector
privado, indirectamente promueve su reestructuracin.
A continuacin analizaremos las variables ms significativas para entender los procesos
de privatizacin de los servicios de salud en los pases de la Regin: la estructura
institucional del sistema de salud, los actores involucrados y las modalidades
puestas en prctica. En pginas anteriores se mencion que la privatizacin es fruto de
la correlacin de fuerza entre los diferentes actores en un determinado contexto poltico y
en una estructura del sistema dado. A los efectos de esta presentacin dejaremos los
aspectos vinculados al rgimen poltico como teln de fondo, sin mayor profundizacin.
En cuanto a la estructura institucional hay acuerdo en que los diferentes Sistemas
Nacionales de Salud de los veinte pases que conforman el universo de anlisis, podran
ser agrupados en tres tipos de situaciones tomando en consideracin el grado de avance
en el logro de los objetivos de cobertura, la composicin y organizacin institucional, el rol
del Estado y las formas financiamiento (OPS: 1990; Castellanos y Flores: 1991). Los
casos de los sistemas de salud estudiados corresponderan a las siguientes situaciones:
En la primera situacin se ubicaran aquellos pases que tienen niveles de cobertura por
encima del 80% del total de la poblacin, es decir que se caracterizan por el avance en la
universalizacin de la cobertura, el predominio del concepto de solidaridad universal sobre
el grupal; hay un desarrollo significativo de la seguridad social con participacin
importante en el esquema financiero de los servicios. Aqu se encontraran, entre otros,
los Sistemas de Salud de Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica y Uruguay.
En un segundo grupo, estaran aquellos Sistemas Nacionales de Salud que han
alcanzado proporciones intermedias de cobertura, donde el desarrollo de la Seguridad

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Social y su participacin en el financiamiento son igualmente intermedios y heterogneos,
y la poblacin est dividida institucionalmente. Dentro de este segundo grupo estaran,
entre otros, los Sistemas de Salud de Mxico y Venezuela.
Por ltimo estn los Sistemas Nacionales de Salud en los cuales las brechas de cobertura
son todava altas, la Seguridad Social tiene un desarrollo bajo y por consiguiente participa
muy poco en el Sistema de Salud como tal. El financiamiento de los servicios y la
accesibilidad a los mismos siguen los patrones de la distribucin del ingreso. El Sistema
de Salud de Jamaica, entre otros, que se encontraran en esta situacin.
El proceso de privatizacin, como lo entendemos en este trabajo, es una poltica que se
da como resultado de una correlacin de fuerzas y de las negociaciones entre los
diferentes actores sociales, polticos y econmicos. Las acciones resultantes tienen como
una de sus consecuencias, contribuir al proceso de transformacin del tipo de Estado.
Otra consecuencia sera la redefinicin de la relacin pblico-privado.
A efecto de precisar el anlisis en este proceso, slo se tomar en cuenta a los actores
propios del sector salud y ya que son stos los que participan directamente en la toma de
decisiones. En la prctica este proceso no es monoltico, porque hay otros actores no
involucrados directamente con el sector que tambin participan en el debate. Estos
ltimos son de difcil identificacin.
Los actores frecuentemente identificados como participantes en la mesa de
negociaciones, pertenecen a diferentes grupos con intereses casi siempre heterogneos.
La mayora de estos actores estn inscritos y vinculan sus prcticas a instituciones. Entre
ellos estn los Ministros de las diferentes carteras, los Ministerios de Salud en especfico,
los Directores de la Seguridad Social, los mdicos y dems trabajadores de la salud, los
empresarios vinculados al sector, los proveedores y los usuarios.
En cada uno de los pases que formaron los casos de estudios, la estructura, la
organizacin de los intereses de los actores econmicos y sociales, y las orientaciones
polticas varan, no obstante, los diferentes actores se podran agrupar en:
a) Actores que forman parte de los aparatos del Estado:
Se ubican en este grupo los Ministerios de Salud, instituciones de Seguridad
Social, los institutos de seguros sociales pblicos, los institutos con funciones
amplias de prevencin y de saneamiento, las universidades, as como tambin
todos aquellos organismos vinculados directamente e indirectamente con los
centros de decisin localizados en los diferentes estados, provincias y municipios.
Este grupo est conformado, en su mayora, por tcnicos y burcratas o
funcionarios directamente vinculados al poder poltico con una heterogeneidad de
intereses, por lo que se pueden constatar en la prctica situaciones de negociacin
constante, particularmente en torno a la funcin del financiamiento y los modos de
prestacin de servicios.
b) Recursos humanos en salud (Mdicos y trabajadores de la salud en general):
Usualmente se hallan representados en tres tipos de organizaciones o gremios: los
colegios mdicos, los sindicatos y las federaciones de trabajadores. Entre ellos hay
varios puntos de contacto, particularmente entre los mdicos asalariados del sector
pblico y privado y el resto de los trabajadores del sector. Estos puntos se
fortalecen cuando se trata de defender las condiciones de trabajo y de la
remuneracin.
Es de mencionar un grupo de mdicos asalariados del sector pblico, que
particularmente mantienen una prctica de "corte liberal", y por lo tanto se

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encuentran ms prximos, en cuanto a intereses, al sector privado empresarial.
Generalmente es comn encontrar prcticas mdicas combinadas.
c) Prestadores se servicio del sector privado:
Este grupo es de una gran heterogeneidad y generalmente incluye actores y/o
entidades que no representan ntegramente los intereses del conjunto de los
prestadores, ello debido principalmente a la alta diversidad de intereses existentes
entre las diferentes entidades prestadoras de servicios de salud como ONGs,
instituciones de gran capital y de tecnologa moderna, hospitales, clnicas
generales, entre otras.
Las formas jurdicas de carcter social como las cooperativa y dems instituciones
sin fines de lucro, generalmente no se encuentran representadas fuertemente en
las organizaciones ms poderosas de este sector. Estas representaciones no estn
igualmente desarrolladas en todos los pases considerados, en gran medida ello
depende del grado de desarrollo de la sociedad civil, por un lado y por el otro del
grado de estructuracin y organicidad de los servicios de atencin en salud.
d) Usuarios:
Se podra decir que en la mayora de los pases los usuarios no conforman un actor
social estructurado, organizado y difcilmente representado institucionalmente. Ello
debido principalmente a que la heterogeneidad de intereses es muy marcada. Esta
caracterstica que comparte con las dems fuerzas sociales, se profundiza de una
forma especial ya que los usuarios se diferencian no slo por su poder de compra
sino tambin por su sexo, edad y estado de salud lo que hace ms difcil su
actuacin como un solo actor.
Pese lo anterior, la representacin de los intereses de los usuarios se expresa,
fundamentalmente, a travs de organizaciones pertenecientes a la sociedad civil y
a sus diferentes niveles como son los sindicatos, comunidades, barrios, etc. Debido
a que en estos sectores de la sociedad la preocupacin por la salud ha sido
complementada con otros intereses como son el salario, el trabajo, la vivienda, el
medio ambiente, la calidad de los servicios pblicos, entre otros.
4. Modalidades de privatizacin de los servicios de salud. Estudios de casos
Desde 1988 la Organizacin Panamericana de la Salud ha venido siguiendo con atencin
los cambios de las funciones del Estado con relacin a la salud, las redefiniciones de la
relacin pblico-privado, as como tambin las reorganizaciones institucionales que se
han venido sucediendo en los sistemas de salud de la Regin.
Fueron varios los estudios promovidos por esta Organizacin que complementados con
otros, dan cuenta que los cambios en las funciones del Estado Latinoamericano con
relacin al sector salud, son una de las consecuencias de los impactos sociales de las
tendencias privatizadoras puestas en marcha en el rea econmica. Uno de los estudios
vers sobre el sector privado productor y financiador de servicios de salud en algunos
pases de la Regin, revel cambios significativos en la relacin pblico-privado
caracterizado por el crecimiento del sector privado, independientemente del
financiamiento del sector pblico.
Otros estudios realizados en 15 pases de la Regin tambin refieren evidencias de
tendencias privatizadoras en los servicios de salud. Por ltimo hubo una seleccin para
estudiar estas tendencias en 8 pases (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Jamaica,
Mxico, Uruguay y Venezuela) con el objetivo general de sistematizar los procesos que se
estn dando en los servicios de salud para sealar y evaluar las distintas modalidades
experimentadas en este sector y sus impactos. El objetivo especfico de estos estudios
fue el de analizar los aspectos ms relevantes de estas tendencias privatizadoras en el

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sector, as como tambin identificar y analizar la modalidad de privatizacin, de haberla,
ms sobresaliente. Es en estos estudios que se apoyan las siguientes consideraciones
Es interesante destacar que en las diferentes perspectivas de los anlisis de los distintos
estudios de caso, se consideraron las prcticas que despliegan los actores involucrados
en este proceso, as como tambin las diferentes tensiones y negociaciones que se dan
entre ellos y que tienen como resultado una correlacin de fuerzas especfica que es
fundamental para llevar adelante estos procesos que por lo dems, se manifiestan ante la
sociedad como poltica nacional.
En estos estudios encontramos diferentes modalidades asistenciales en las cuales est
presente, en unos casos ms que en otros, la privatizacin explcita de estos servicios.
Los autores de los casos de Argentina y Brasil, Ana Rita Daz Muoz y Ftima Siliansky
de Andreazzi, estudiaron las relaciones que se presentan entre la seguridad social y el
sector privado; Hctor Snchez analiz la privatizacin del Sistema Nacional de Salud
Chileno y la creacin del subsistema Institucional de Salud Previsional (ISAPRE). Priscila
Rivas, la responsable del caso de estudio de Costa Rica, analiz las cooperativas
mdicas con uso de infraestructura pblica, a travs de la Caja Costarricense del Seguro
Social; por su parte Stanley Lalta estudi la contratacin de los servicios auxiliares de
atencin en el sistema hospitalario de Jamaica.
El caso de estudio de Mxico, realizado por Asa Cristina Laurell y Mara Elena Ortega,
analiz la incorporacin del gran capital privado con carcter, expresamente lucrativo en
los servicios de atencin en salud; el responsable del estudio de Uruguay, Marcos
Supervielle, concentr su anlisis en la tendencia hacia el crecimiento no regulado por el
Estado de los seguros privados parciales. Por ltimo, Lourdes Yero y Mara Urbaneja
estudiaron los procesos privatizadores enmarcados en las proposiciones de
reestructuracin de la gestin hospitalaria y del Seguro Social en Venezuela.
A continuacin se exponen y analizan las modalidades seleccionadas en cada estudio de
caso.

4.1 Identificacin y anlisis de la modalidad de privatizacin ms sobresaliente.

En este punto presentaremos un resumen sobre las tendencias y modalidades de
privatizacin identificadas como las ms relevantes en los ocho pases mencionados, as
como tambin, en algunos casos, su caracterizacin y evolucin sociohistrica. Estos
resmenes son elaborados de los informes presentados por los diferentes autores, en
algunos casos fueron completados y actualizados.
Argentina: La privatizacin en el rea de la Seguridad Social
Las proposiciones dirigidas hacia la privatizacin en Argentina, abarcan un amplio
espectro de opciones que comprenden la venta de empresas del Estado, concesiones
parciales de servicios y procesos de desregularizacin. Todos estos procesos cuentan
con un gran consenso por parte de los diferentes sectores y actores que llevan adelante
las distintas proposiciones, al mismo tiempo que la sociedad civil expresa, con grados
diferentes, ciertos niveles de aceptacin.
La instrumentacin de los procesos de privatizacin se ha dado de manera explcita en el
rea econmica, siendo la venta de activos estatales la modalidad predominante. En el
rea social el proceso privatizador se da fundamentalmente a travs de la
derregularizacin de las actividades de la prestacin y de la contratacin de servicios.
Ambos procesos se dan de una forma poco transparente.

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La crisis econmica ha tenido consecuencias directas sobre la principal fuente de
financiamiento de los servicios de salud, constituida por el sistema de la Seguridad Social,
al afectar directamente los salarios de los contribuyentes.
El sector salud en Argentina se caracteriza por su excesiva fragmentacin institucional y
falta de integracin intra sectorial. El sector privado tiene estas mismas caractersticas
pero presenta un nivel de integracin importante con el sistema de seguridad social.
El sector privado de atencin en salud ha tenido un desarrollo sostenido desde la dcada
de los setenta. Este crecimiento se ha basado, fundamentalmente, en la prestacin de
servicios al sistema de Seguridad Social. Por otro lado, la crisis que se presenta en la
Seguridad Social ha dado lugar al surgimiento de un sector importante que opera
independientemente a dicho sistema.
Entre las caractersticas que conforman el perfil del sector privado de la salud est el de
su conformacin a travs de unidades pequeas y medianas y del capital mdico. La gran
empresa mdica se concentra, casi exclusivamente, en la Capital Federal. Su
especializacin es dirigida a la atencin de enfermos agudos. Por otro lado, se observa
una alta concentracin de tecnologa estrechamente asociada al tamao del capital.
Entre las diferentes modalidades de privatizacin de la atencin mdica que se estn
desarrollando, la autora destaca las siguientes:
1) Clnicas y Sanatorios privados: En 1964 se cre la Confederacin Argentina de
Clnicas, Sanatorios y Hospitales Privados con el fin de representar a los establecimientos
asistenciales no gubernamentales de todo el pas, ello surgi, por un lado, como
respuesta al vaco normativo y de conduccin del Estado, y por el otro lado, con el objeto
de establecer normas ticas y legales, formas de regulacin, habilitacin, acreditacin y
categorizacin.
2) La Medicina Pre-paga Comercial: Este sistema se inicia en el pas en la dcada de
los cincuenta, y en 1966 se constituye la Cmara de Instituciones Mdica de Asistencia
Prepaga (CIMAP). Entre sus finalidades estaban la de fomentar y difundir las prestaciones
mdicas privadas a travs de un sistema de pre-pagos o de abonos, promover el
perfeccionamiento de los elementos tcnicos, contractuales y de organizacin de las
empresas privadas, representar y defender los intereses generales de las asociaciones
gremiales ante los poderes pblicos y organismos oficiales y privados.
Los sistemas de medicina pre-paga son entidades de adhesin voluntaria en las que el
afiliado paga una cuota mensual por los servicios a los que se suscribe. Son entidades
con fines de lucro y estn dirigidos a los sectores altos y medios de la poblacin. En la
dcada de los setenta la CIMAP se transform en la Cmara de Instituciones MdicoAsistenciales de la Repblica de Argentina (CIMARA). En 1981 se cre la Asociacin de
Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP) cuya diferencia con la anterior consiste en que
sta agrupa las empresas que carecen de infraestructura propia. Actualmente, ambas
empresas operan de forma conjunta y la premisa bsica de ambas entidades es la
defensa de la libertad de eleccin por parte de los beneficiarios. A finales de la dcada de
los ochenta e inspiradas en el modelo chileno de las ISAPRE, estas entidades promueven
activamente una mayor vinculacin con la seguridad social.
La medicina pre-paga se presenta como una opcin que garantiza la libertad del usuario o
consumidor y una mayor eficiencia en la gestin de los recursos. Por otro lado, estas

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instituciones confirman la alta fragmentacin del mercado de la atencin mdica en
Argentina (Belmartino: 1993).
3) Los pre-pagos comerciales: Estos pre-pagos comienzan a funcionar desde mediados
de los sesenta y su objetivo fue el de crear fuentes de trabajo en igualdad de condiciones
para los profesionales y brindar un servicio integral a toda la poblacin. Estos sistemas de
pre-pago comerciales funcionan sin finalidad de lucro, con universalidad en cuanto al
acceso, libre eleccin del prestador, igualdad de servicios para todos los sectores, baja
remuneracin de los prestadores y recapitalizacin de la estructura de salud.
4) Los gremios mdicos: Las entidades mdicas, a excepcin de la Federacin Mdica
de la Capital Federal, contratan con la Seguridad Social, asumiendo la representacin de
los afiliados en convenios de servicios y perciben por ello un porcentaje del valor de los
mismos.
Para Daz-Muoz (1991), en la dcada de los ochenta se consolid un cambio en el
sector privado, no solamente cualitativo sino cuantitativo. Este avance reconoce diversas
modalidades de privatizacin asumidas en el sector de servicios de atencin de la salud,
con especial referencia en el rea de la Seguridad Social.
Daz- Muoz explica que analizar los procesos de privatizacin de los servicios de salud
desde la perspectiva de la seguridad social, muestra las diferentes interrelaciones que se
dan entre estos procesos dentro del sistema de atencin en salud, paralelamente a lo
anterior, muestra tambin la dinmica de estos procesos con el sistema poltico y social
en el cual tienen lugar.
Este proceso de privatizacin se da por la va de la desregulacin del sistema a travs de
los mecanismos de contratacin de servicios, por una parte y por la incorporacin de
nuevos servicios no regulados y generalizacin de prcticas excluidas de las reglas de
contratacin, por la otra.
Las principales modalidades de privatizacin en el rea de Seguridad Social que destaca
la autora como las ms relevantes son:
1) Privatizacin por contratacin e incorporacin de nuevos servicios: Generalmente
los servicios a ser contratados incorporan nuevas tecnologas en las prcticas de
diagnstico y tratamiento y una vez aprobados en su eficacia se convierten en demandas
a ser asumidas por las instituciones de la Seguridad Social. Entre los ms desarrollados y
expandidos estn:
- Prestacin de servicios mdicos de emergencia: la instrumentacin de esta
modalidad favorece la intervencin del capital extramdico y comprenden la
atencin mdica en el lugar y el eventual traslado. Funciona, bsicamente, con
mdicos contratados que perciben salarios sensiblemente superiores a los
correspondientes al sector pblico.
- Contratacin de servicios de emergencia mdica: Son empresas de atencin
mdica de emergencia que ofrecen servicios que incluyen consultas de urgencias
clnicas, peditricas, cardiolgicas, medicamentos necesarios en la atencin de
urgencia, traslados de urgencia y traslados en unidades de terapia intensiva. Esta
modalidad reduce los costos administrativos y de control de facturacin.
2) Privatizacin por generalizacin de prcticas excluidas de las normas de
contratacin legal: La crisis financiera de la seguridad social hace que los pagos a las
prestaciones no se efecten puntualmente y no acompaen a la evolucin de los costos
respectivos. Ello conduce a una progresiva desregulacin del sistema y la presencia de
distintas prcticas en la prestacin del servicio que buscan compensar las diferencias que

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se producen entre aranceles fijados y costos calculados al tiempo que se dan distintos
acuerdos con los prestadores y los usuarios.
La modalidad ms importante que seala Daz-Muoz es la Generalizacin del pago de
"plus" en la consulta mdica. Esta modalidad representa la estrategia de compensar el
valor asignado en el nomenclador nacional a la consulta mdica. Esta modalidad no es un
fenmeno nuevo, s lo es su generalizacin y su aceptacin por parte de los organismos
de representacin mdica. No hay valores uniformes. Los montos varan segn el mdico,
la obra social que atiendan y la capacidad de pago del paciente. El mdico puede
establecer un monto fijo igual para todos los pacientes que requieran la atencin o
adaptarlo a cada caso individual.
3) Privatizacin por liberacin de la demanda desde la seguridad social hacia el
sector privado: La crisis financiera acta tambin liberando la demanda que no puede
ser cubierta. Esta liberacin se dirige hacia el sector de prestadores privados y hacia el
sector pblico. La demanda que se libera hacia el sector pblico corresponde a los grupos
excluidos de la seguridad social, los cuales por el monto de sus recursos y de los costos
no pueden acceder a los servicios del sistema "plus" o de otros seguros, de tal manera
que se incorporan a la demanda habitual de los servicios del Estado.
Paralelo al proceso anterior se da una liberacin de demanda hacia el sector privado,
tanto en sus niveles individuales (grupos de altos ingresos) como colectivos.
- Privatizacin por liberacin de demanda hacia el sector de medicina prepaga: Aqu la crisis financiera del sector opera en los niveles de la cobertura, de la
calidad de las prestaciones y del aumento de las cotizaciones por parte de los
afiliados.
- Privatizacin por liberacin de la demanda hacia nuevas formas
organizativas: Se elaboran nuevas estrategias organizativas desde el sector
privado proveedor del sistema de seguridad social, con el fin de complementar la
oferta de servicios de la seguridad social dirigidas a la demanda, tanto colectiva
como individual. Bsicamente, estas estrategias se dirigen a disear opciones
organizativas que den lugar a contratos de riesgo con la seguridad social y para la
poblacin en general, como una forma de preservar las fuentes de trabajo del
personal de las clnicas y sanatorios.
Brasil: El crecimiento de los mecanismos privados colectivos de financiamiento
para la atencin de la salud.
Para Andreazzi (1991), los procesos privatizadores en general han sido abordados como
respuesta a la crisis financiera del sistema capitalista que comienza a mediados de la
dcada de los setenta.
La autora resume algunos de los impactos ms generales de la crisis econmica sobre el
sector salud en los siguientes:
1. Una reduccin significativa del poder de compra de los salarios, aspecto que est
asociado al aumento de enfermedades y del stress, generando as una mayor
demanda por servicios de atencin en salud.
2. Recortes considerables del gasto pblico y congelamiento de los salarios del personal
como una de las consecuencias de las polticas neo-liberales. Ello ha generado un
deterioro global de la atencin mdica y de los servicios de salud.
3. Efectos negativos sobre los grados de legitimidad poltica de las diferentes
organizaciones de la sociedad civil, las cuales demandan solucin a sus ya

20
deterioradas condiciones materiales de vida y en especfico de sus condiciones de
salud.
Con la promulgacin del Plan de Reorientacin de Asistencia a la Salud dentro del
sistema de la Seguridad Social, en 1982 se establecieron las directrices polticas para la
atencin primaria de salud y se previeron diversos mecanismos dirigidos a superar el
despilfarro pblico de los recursos, aumentando la eficacia y la eficiencia en cuanto a su
uso. El objetivo general de este Plan, fue el de responder a la necesidad de racionalizar
los gastos pblicos. Una de las medidas ms importantes fue el cambio en el mecanismo
de pago a los hospitales privados. Antes de 1982, el pago se efectuaba a travs de
unidades de servicios. El Plan establece un mecanismo de pago por procedimientos.
En 1990 se implant el principio de la autoridad nica, a nivel federal, con la transferencia
de la estructura del Instituto Nacional de Asistencia Mdica de la Prevencin Social para
el Ministerio de Salud.
Pareciera que la falta de financiamiento hacia el sector pblico y hacia la seguridad social
fue determinante para acelerar el deterioro de la calidad de los servicios de atencin en
salud, con el resultado inmediato de que un sector de la poblacin bastante importante
busc opciones privadas de atencin.
La atencin de la salud en Brasil tiene caractersticas de heterogeneidad en el
financiamiento y provisin de los servicios, tanto pblicos como privados. El origen del
sector privado de la salud en Brasil, est asociado a la actividad liberal mdica y a los
hospitales de carcter filantrpicos. El sector privado lucrativo se torna importante a partir
de los aos sesenta, estimulado bsicamente por la poltica del gobierno federal de
expandir la cobertura asistencial. Desde esta dcada hasta hoy, su participacin en el
gasto total ha ido incrementndose de una manera significativa sobre todo a finales de la
dcada de los ochenta y concentrndose en las regiones ms desarrolladas del pas y por
ende las de mayor densidad poblacional.
Esta participacin del sector privado en la prestacin de servicios de salud aumenta a
medida que crece el desfinanciamiento por parte del Estado y la tendencia del gasto
privado es hacia la sustitucin de los gastos directos por la compra de servicios de salud y
la generalizacin de alternativas privadas colectivas de financiamiento.
En cuanto a los mercados relacionados con la prestacin de los servicios de salud,
Andreazzi seala: a) el mercado mdico; b) el mercado de establecimientos de salud; y c)
aquellos mercados que tienen por objetivo financiar el consumo privado de los servicios.
El mercado mdico se caracteriza por presentar una heterogeneidad de situaciones en
donde la actividad liberal propiamente dicha se presenta como minoritaria, prevaleciendo
formas salariales formales, informales y liberales combinadas en las cuales las
variaciones en los salarios se hacen notar.
Es en la dcada de los setenta que se observa una expansin importante tanto de la
cobertura de atencin como del personal que trabaja en el rea de la salud,
especialmente de los mdicos.
El mercado de establecimientos de salud est compuesto por un sector tradicional
privado, por instituciones de carcter benfico y filantrpico y por un sector lucrativo, el
cual tuvo un desarrollo importante en los aos setenta en el rea hospitalaria bsicamente
y ms recientemente, entre 1984 y 1987, experiment un crecimiento significativo en la
atencin ambulatoria de alto costo. Un ltimo sector, poco cuantificado, es el
representado por las organizaciones no gubernamentales.

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En cuanto a la modalidad de privatizacin estudiada y considerada como la ms
importante que se manifiesta en el perodo post-crisis es la del crecimiento y expansin de
los mecanismos privados colectivos de financiamiento de la atencin en salud.
El seguro privado en Brasil surge como una forma de pre-pagos mdicos financiados por
las empresas a sus empleados en la etapa de la industrializacin intensiva. Sin embargo,
solamente en 1966 es que se establece la reglamentacin de las diferentes modalidades
de seguros privados de salud y es as que mediante decreto se cre el Sistema Nacional
de Seguros Privados. Las razones de ello podran estar en la intencin del Estado por
adelantar el reordenamiento de sus aparatos institucionales, con la finalidad de impulsar
las actividades econmicas y consolidar las bases del crecimiento del capital financiero.
Por otro lado, esta medida, tambin fue tomada con la intencin de crear un mercado
privado que atendiese el exceso de demanda o a los demandantes insatisfechos con los
servicios que prestaba el Estado.
El seguro privado es utilizado tanto por las empresas como por las familias. Sus
principales formas son:
1) Las Instituciones de Medicina de Grupo estas se presentan, generalmente, en
dos formas. La primera, como una estructura asistencial que les da su origen. La
segunda, como intermediarias en la prestacin de servicios de una extensa red
creciente de profesionales liberales y de hospitales privados. La mayor parte de las
empresas pertenecientes a la Medicina de Grupo (el 64%) son compradoras de
servicios y el 36% poseen estructuras de servicios propios de menor costo que las
que contratan servicios.
Ms de la mitad de los costos de estas empresas son derivados de las actividades
ambulatorias, lo que pudiera implicar una cierta transferencia desde los hospitales
hacia el sector privado. Estas empresas se concentran mayoritariamente en las
zonas ms industrializadas del pas.
2) Las Cooperativas Mdicas. Son empresas de pre-pago pero que tambin
pueden ser de post-pago. Aqu, los mdicos son, simultneamente, socios y
proveedores de servicios de salud. Surgen diez aos despus que las instituciones
de Medicina de Grupo. Se organizan territorialmente y de las distintas modalidades
es la que tiene mayor penetracin en el interior del pas.
3) Los autoprogramas o planes de auto-gestin. Donde las empresas gerencian
sus propios programas de salud o contratan empresas para que los gerencien a
partir de sistemas de post-pago. Los sistemas usados actualmente, adems de la
contratacin a terceros, son: la organizacin de servicios ambulatorios propios, la
construccin y operacin de hospitales propios, la organizacin de seguros de
salud y la creacin de consorcios de empresas para la gestin de sistemas
actuariales.
4) Los seguros de salud propiamente dichos ofrecen, bsicamente, planes de
cobertura de riesgos y no ofertan provisin de servicios.
5) Los Planes de Administracin. Son empresas de salud que gerencian planes
de atencin en salud.
La participacin de las diferentes modalidades en el mercado para el ao 1987 es la
siguiente: La medicina de grupo cubre el 61,5% de la poblacin y factura
aproximadamente un 54,1%; los planes de autogestin cubren el 19% de la poblacin y
facturan 21,6%; las cooperativas mdicas cubren el 14,3% de la poblacin y facturan
16,9%; los seguros de salud cubren el 3,3% de la poblacin y facturan 4% y los planes de
administracin cubren el 1,2% y facturan 1,4%.

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Una de las caractersticas de la produccin de servicios y de los planes ofrecidos por el
sector privado de la salud que seala Andreazzi, es su heterogeneidad y la ausencia de
integracin. La medicina de grupo presenta el mayor ndice por usuario. En cuanto a la
atencin hospitalaria, con excepcin de las cooperativas mdicas, su utilizacin es mayor
en el sector pblico que en el sector privado. Sin embargo, muchas de las
hospitalizaciones de los usuarios del seguro privado son atendidas por el sector pblico,
develando as una complementariedad de las prcticas que en algunos casos podra
pervertirse, como por ejemplo en el caso de la atencin de patologas no cubiertas por el
seguro privado, generalmente de alto costo, terminan siendo financiadas por el Estado.
Los estudios realizados a partir de 1987 con el objetivo de evaluar el mercado del seguro
de salud privado, muestran que la tendencia hacia su crecimiento se mantiene, pero de
forma diferenciada segn las distintas modalidades. As por ejemplo, se observa una
paralizacin del crecimiento de la medicina de grupo. En cambio, se observa una gran
expansin en las cooperativas mdicas; siendo los seguros de salud los que tienden hacia
un crecimiento sostenido tanto en el nmero de usuarios como en la facturacin.

Chile: Privatizacin del Sistema Nacional de Salud: La creacin del Subsistema

Institucional de Salud Previsional (ISAPRE).
En Chile el proceso de privatizacin en el sector salud, se da al mismo tiempo que se
suceden transformaciones estructurales profundas en las diferentes esferas de la
sociedad (Poltica, social y econmica). Las transformaciones ocurridas en la organizacin
del sector salud y especficamente en la estructura previsional, son para el autor,
significativas y se producen como consecuencia de los cambios polticos y econmicos.
Scarpaci (1989) afirma que Chile representa uno de los intentos ms radicales dirigidos a
desmantelar el sistema pblico de salud. Al mismo tiempo que es un intento, sin
precedentes en la historia de Chile, convirtindose en el primero del hemisferio occidental
en desarrollar un sistema de seguridad social nacional focalizado hacia la fuerza de
trabajo.
El estudio realizado por Snchez (1991), analiza una experiencia de privatizacin de un
servicio de salud, las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE).
Hasta la dcada de los sesenta el sector salud era administrado, bsicamente por el
Servicio Nacional de Salud, de carcter universal y que se financiaba con aporte fiscal y
aporte previsional de los empleados, trabajadores y el pago directo de los usuarios.
Ya en la dcada de los setenta el pas presenta una crisis poltico-social y econmica que
concluye abruptamente con el perodo democrtico y se inicia la instauracin de un
rgimen de facto. Es a partir de la segunda mitad de los setenta que Chile comienza a
adoptar un proceso de ajuste de alta intensidad que conlleva a un cambio en las
estrategias de desarrollo econmico y social, conocido como un proceso de implantacin
de una economa social de mercado. A finales de esa misma dcada, se pone en prctica
una experiencia de proyecto piloto de carcter privatizador en el cual ciertas
organizaciones privadas se responzabilizan del mantenimiento y desarrollo de la
infraestructura hospitalaria estatal.
Ahora bien, despus de los resultados, calificados de exitosos, tanto en el mbito social
como econmico, en los noventa, el modelo de desarrollo adoptado desde mediados de la
dcada de los setenta ha empezado a incorporar aspectos orientados a una intervencin

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social del Estado, la cual se manifiesta en la definicin de polticas de gasto pblico
dirigidas hacia la educacin, salud, vivienda y trabajo.
En cuanto a la modalidad de privatizacin desarrollada en el Sistema Previsional,
denominada comnmente ISAPRE, cuya base se apoya en los principios de la
capitalizacin individual, en la administracin privada, en la libertad de eleccin y por
ltimo, en el establecimiento de un solo sistema previsional para todos los trabajadores
del pas, excepto para los de las Fuerzas Armadas.
Es importante sealar que desde 1930 hasta 1980 funcionaban los programas mdicos
llamados Cajas de Previsin, que ofrecan atencin mdica para cierto tipo de pblico y
para los empleados privados. Era financiado mediante una combinacin de los salarios de
los empleados y por el empleador. El rgimen de Pinochet cambio la regulacin en 1980 y
tomando a las Cajas de Previsin como prototipo, cre el Instituto de Salud Previsional de
libre adhesin (Scarpaci: 1989).
Hasta 1980, el sector salud pblico era financiado y administrado por el Estado, el
subsector privado de la salud tena una participacin marginal a travs de la ejecucin de
prestaciones de servicios, bsicamente, mediante el otorgamiento de prestaciones
mdicas y seguros de salud para aqullos que no estaban afiliados al Servicio Nacional
de Salud. En este perodo, la accin del Estado se concentr, principalmente en el
Ministerio de Salud desde el cual se formulan y evalan las polticas sectoriales, los
planes y programas de carcter nacional y se supervisa y controla su cumplimiento.
Segundo, en el Servicio Nacional de Salud a travs del cual el Estado administra la
totalidad de los hospitales y centros ambulatorios del pas y tercero, en el Servicio Mdico
Nacional de Empleados a travs del cual se organiza y administra el seguro estatal de
salud de libre eleccin. En resumen, el Estado a travs de las instituciones anteriormente
mencionadas, al mismo tiempo que financia parte del costo de salud, otorga prestaciones
para el financiamiento de la salud a la mayora de los sectores medios y bajos.
Por su parte el sector privado interviene, principalmente, en el campo de la provisin de
servicios mdicos. Sin embargo, en este mismo perodo se puede observar que el sector
privado desarrolla infraestructura de pequea escala dirigidas a la atencin mdica
hospitalaria y ambulatoria. Este servicio est orientado a un reducido sector de la
poblacin el cual tiene la posibilidad de financiar directamente sus prestaciones.
En la dcada de los ochenta, se inicia la reestructuracin del Ministerio de Salud y la
reforma del sistema previsional chileno. El objetivo central de estas reestructuraciones fue
el de aumentar la eficacia y eficiencia del sector a travs de una estructura en la que se
separan las lneas normativas, ejecutoras y financieras y se produce una gran
descentralizacin financiera administrativa y tcnica en lo referente a la ejecucin de la
prestacin de salud. Como resultado se sucede una clara separacin entre las funciones
del Estado y las del sector privado. Este ltimo incrementa su participacin en las
prestaciones de salud. En trminos generales, los cambios ocurridos en este perodo en
los dos subsectores, estn dirigidos, expresamente, a lograr una adecuacin de la
estructura y organizacin del sector pblico para facilitar el proceso de privatizacin de los
servicios de salud as como tambin para acelerar los procesos de descentralizacin.
El incremento de la participacin del subsector privado en la prestacin de servicios de
salud se da, principalmente en tres niveles. El primer nivel es el de la administracin del
financiamiento y en el desarrollo de sistemas de atencin mdica privados; el segundo

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nivel es el de la administracin de la estructura ambulatoria estatal y el tercero es el
proyecto de administracin de hospitales estatales.
El Estado sigue con su funcin de financiar al Sistema Pblico de Salud, de definir las
polticas y programas y supervisar, controlar y evaluar al sector privado y a las
municipalidades. El subsector privado de la salud, adems de continuar cumpliendo con
las funciones tradicionales que le son propias, se le agrega una ms por Ley, la cual es la
de canalizar y administrar las cotizaciones obligatorias para la salud de los trabajadores
que decidan libremente incorporarse al Sistema Privado de Salud. Como consecuencia de
ello surgen las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) que canalizan estas
cotizaciones y organizan el sistema de prestacin mdica.
1990 comienza con la reinstauracin del rgimen democrtico en el pas. En este perodo
el Estado asume la fiscalizacin y normatizacin de la intervencin del subsector privado
en salud, es decir, interviene activamente en el desarrollo de una poltica de privatizacin
del sector salud. Por otro lado, se define una estrategia para la recuperacin de los
niveles del gasto pblico y en especial el de salud, as como tambin se desarrollan
acciones y mecanismos que conllevan a un esquema de colaboracin e integracin, en
cuanto a la atencin de la salud de la poblacin, entre los subsectores pblico y privado.
El Sistema ISAPRE comienza a funcionar en 1981 y est conformado por empresas
privadas que ofrecen a los trabajadores una alternativa distinta a la existente, en cuanto a
la atencin mdica. Los diferentes planes de salud que son ofrecidos tienen un precio que
es fijado libremente entre las partes. Es un acto de libre voluntad incorporarse a este tipo
de atencin mdica. Las ISAPRE son autnomas en sus decisiones de incorporar o no a
los trabajadores. El sistema posee bsicamente, dos mecanismos de seleccin. Uno de
tipo socioeconmico y el otro, constituido por la evaluacin del estado de salud del
trabajador y del grupo familiar a incorporarse.
Las ISAPRE desde su creacin han tenido un crecimiento acelerado. Scarpaci (1989)
anota que stas han pasado por dos perodos. El primero, entre 1981 y 1985,
caracterizado por un crecimiento lento. Algunas de las razones que explican este
crecimiento lento son: a) la concentracin espacial de las ISAPRE en las principales
ciudades del pas y en las familias con altos ingresos; b) La incorporacin restrictiva de las
amas de casa y de las embarazadas y la exclusin de pagos por maternidad y permisos
pre y post-natal y c) restricciones en cuanto a los tratamientos psiquitricos y los cuidados
odontolgicos y hacia las personas sujetas a altos riesgos.
Sin embargo, entre 1985 y 1989, con la creacin de la Ley de Salud en 1986, las ISAPRE
tuvieron un crecimiento acelerado y sostenido. Algunos los cambios que motivaron este
crecimiento fueron, la inclusin de los gastos de maternidad y los pagos de los permisos
pre y post-natal. En definitiva, la intervencin estatal determin el crecimiento del nmero
de las ISAPRE de 20 en 1986 a 31 en 1988, con un nmero de afiliados que alcanz para
1988 a 1.400.000. Segn los ltimos datos (1989), el 80% de las camas de los hospitales
de Santiago eran ocupadas por pacientes de las ISAPRE, en la provincia la cifra
alcanzaba un 20%. Hoy en da se puede contar con ISAPRE con y sin fines de lucro.
Ambas modalidades se incorporan al mercado ISAPRE de mdicos, de clnicas que
manejan los aspectos relacionados con el riesgo y las prestaciones mdicas. En un futuro
y como tendencia, seala el autor, por la evolucin que est presentando la estructura del
costo tcnico y de administracin y venta, las ISAPRE se convertirn en sistemas
abiertos, pertenecientes a accionistas privados, sean stos particulares o mdicos, o
grandes complejos previsionales.

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Tambin el autor prev la existencia de un nmero cada vez mayor de ISAPRE cerradas,
ligadas a los sindicatos y las empresas del sector privado.
Finalmente, seala el autor que el proceso de privatizacin ha afectado al sistema de
salud desde una doble perspectiva. Por un lado, subsiste un sistema pblico de salud
financieramente restringido, lo que ocasiona una disminucin de la eficiencia y eficacia en
cuanto a la ejecucin de sus funciones y en cuanto al cumplimiento de metas y objetivos
planteados. Por otro lado, se ha desarrollado, paralelamente al proceso anterior, un
sistema privado de salud que presenta ms recursos per cpita que el otro y que posee
una alta tecnologa acompaada de una eficiente capacidad de respuesta.
En cuanto a los efectos que el proceso de privatizacin ha tenido en los diferentes
actores, tenemos que el autor hace referencia a tres actores en particular. Ellos son el
Estado, quien fue el principal facilitador del proceso, generando polticas especficas que
favorecan la incorporacin de empresas privadas al sector salud y restringan el gasto
fiscal y en especial el gasto de salud, trayendo como una de sus consecuencias, el
desplazamiento de importantes sectores de la poblacin hacia la atencin mdica privada.
El proceso de privatizacin para los prestadores de servicios de salud institucionales les
fue altamente favorable, presentando hoy en da altas tasas de rentabilidad. En el caso de
los prestadores individuales y como estos se caracterizan por su heterogeneidad, es de
esperar que las consecuencias sean diferentes para cada grupo. Es as que los
prestadores mdicos del Sistema pblico de salud se sienten mal remunerados y
desarrollando su actividad en un sistema obsoleto y con muchas restricciones de tipo
financiero. Lo anterior se traduce en conflictos gremiales constantes.
Ahora bien, los usuarios aceptan el sistema privado de prestacin de servicios de salud
de forma muy lenta pero progresiva y segn algunos estudios, los usuarios reconocen en
el subsector privado atribuciones de eficiencia y eficacia pero tambin reconocen un
excesivo fin de lucro.
Costa Rica: Las Cooperativas Mdicas con uso de la infraestructura pblica. El caso
de la Caja Costarricense del Seguro Social.
La modalidad seleccionada por Rivas (1991), tiene que ver con los cambios, bsicamente
con el modelo de administracin de bienes y servicios de la Caja Costarricense del
Seguro Social. Estos cambios se originan a partir de la identificacin de varios problemas
calificados de relevantes en la organizacin de la atencin ambulatoria. Estos problemas
son: carencias de programas dirigidos a la instrumentacin de polticas para la solucin de
los diferentes problemas de salud; falta de evaluacin de la calidad y cantidad de los
servicios prestados; falta de desconcentracin de la autoridad a nivel central para lograr
una adecuada administracin de los recursos a nivel local y la presencia de poca
flexibilidad del sistema para adaptarse a las variaciones de la demanda.
A lo anterior se le suma el que las actividades desarrolladas no cumplen las funciones de
prevencin, promocin y asistencia.
La Caja Costarricense del Seguro Social funciona como ente financiador y evaluador de
los servicios de salud que se imparten a travs de las cooperativas autogestionarias que
funcionan como organizadores del servicio. En Costa Rica hay dos experiencias de este
tipo. Una, la Cooperativa de Servicios de Salud (COOPESALUD, R.L) y que opera en el
Distrito de Pavas en San Jos desde 1988, y la segunda, la Cooperativa que administra la
Clnica de consulta externa de Tibs (COOPESAIN, R.L) en funcionamiento desde 1990.

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Ambas clnicas prestan servicios de atencin en salud de asistencia mdica y prevencin
y cubren una poblacin de aproximadamente 50.000 habitantes.
Los mecanismos de financiamiento por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social
(CCSS) consisten en la contratacin, por parte de las cooperativas, de los servicios de
atencin mdica, pagndoles un monto anual por cada asegurado atendido.
Por otro lado, la CCSS es la duea de la infraestructura y de gran parte de los activos. Sin
embargo, la CCSS subvenciona a las cooperativas mediante un arriendo simblico de las
instalaciones fsicas, alquiler de los equipos y dems mobiliario. A la anterior subvencin
se le suma el otorgamiento de suministros a precio de costo.
Esta modalidad de administracin en cooperativa tiene varias ventajas, una de ellas es la
de permitir la participacin comunal principalmente, en lo referente al control de calidad de
los servicios prestados. La organizacin de la oferta de servicios parte de un diagnstico
previo de las necesidades de la poblacin, lo que se traduce luego en programas y
acciones.
Los estudios y evaluaciones que se han realizado sobre el funcionamiento de las
cooperativas han mostrado altos grados de satisfaccin en los usuarios pero no se han
realizado estudios costo-beneficio que ayuden a conocer la realidad sobre el costo del
servicio prestado.
Sin embargo, a pesar de lo anterior se sostiene que ha disminuido el costo por consulta.
Atribuyndose sta, entre otras razones, a la reduccin de personal administrativo y al
aumento de personal paramdico y mdico y al trabajo voluntario de los asociados. Por
otro lado, los sindicatos de la CCSS sealan que las Cooperativas Autogestionarias
contribuyen a aumentar el desempleo de los trabajadores de la salud y a recargarlos en
sus funciones.
La autora seala otra modalidad de privatizacin que se ha iniciado en 1991 y que se
origina a partir de la compra de servicios asistenciales para la atencin de grupos en
riesgo y abandono social por parte de la CCSS. Esta modalidad consiste en la compra y
venta de servicios a asociaciones de Bienestar Social que se encargan de la atencin y
cuidado de individuos que ameritan un tratamiento bio-psico-social y de aquellos
individuos abandonados por su familia o que carecen de ella y que se encuentran
internados utilizando el sistema hospitalario nacional. En esencia, esta modalidad busca
descongestionar los servicios hospitalarios y disminuir los costos, al mismo tiempo que
brinda un servicio especializado al paciente.

Jamaica: La contratacin de los servicios auxiliares de atencin en el sistema

hospitalario.
Los sectores pblico y privado de salud en Jamaica, han coexistido en el mercado de la
salud. A mediados de la dcada de los ochenta se estimaba que el 32% del total del gasto
en salud lo haca el sector privado contando con tan slo el 6% de la capacidad
hospitalaria. El autor seala cinco formas diferentes que corresponden a sistemas
financieros y proveedores pertenecientes al sector privado o al sector no pblico. Estos
son, el servicio mdico privado, los hospitales y facilidades mdicas, las diversas
actividades practicadas por el seguro privado, los sistemas de pre-pago y la funcin y el
papel de las ONGs en la provisin de servicios de atencin en salud.

27
Jamaica tiene 26 hospitales pblicos y 7 privados, con una capacidad total de 5.308
camas. Estos hospitales estn localizados en los grandes centros urbanos. Actualmente,
los hospitales privados estn confrontando severos problemas financieros. Slo dos
hospitales privados, de los 7, provee un servicio de 24 horas y ninguno est equipado
para responder intervenciones a gran escala. Solamente uno de estos hospitales obtiene
ganancias.
El autor seala que una gerencia inadecuada, vieja tecnologa, altos costos de los
equipos y de los medicamentos y tasas bajas de ocupacin, son algunos de los grandes
problemas que afectan a los hospitales privados.
Como una de las estrategias presentadas para reestructurar la economa se encuentra la
de la privatizacin en general y particularmente la privatizacin en el sector salud. Estos
procesos de privatizacin han sido recibidos favorablemente, al mismo tiempo que son
apoyados por los principales partidos polticos.
Sin embargo, por diferentes razones, ha habido desaprobacin al proceso de privatizacin
del sector salud, principalmente por parte de los sindicatos que aglutinan a los
trabajadores de mantenimiento y de servicio en los hospitales, pero estos desacuerdos no
se lograron materializar en una oposicin organizada. Lalta (1991) anota dos razones que
impiden organizar la oposicin ante el hecho de una privatizacin de los servicios de
atencin en salud. La primera de ellas son los vnculos que existen entre los sindicatos y
los partidos polticos. La otra explicacin es la existencia de un gran nmero de fuerza de
trabajo que no est sindicalizada.
El personal mdico y dems trabajadores de la salud no se han manifestado, y a travs
de su conducta, caracterizada por el silencio, pareciera que apoyan el proceso de
privatizacin en esta rea. Sin embargo, los sindicatos y los gremios y otros grupos afines
y trabajadores de la salud han pedido participacin en la toma de decisiones dirigida hacia
la reestructuracin del sector.
En resumen, el proceso de privatizacin en Jamaica ha sido recibido con beneplcito o
por lo menos con algunas condicionantes por parte de los trabajadores de la salud y no es
visto como una poltica en general sino como una metodologa para estudiar las posibles
soluciones que el sector presenta, especialmente los problemas de financiamiento y de la
calidad del servicio. Esta metodologa podra ayudar a elaborar estrategias dirigidas a
solucionar los principales problemas del sector.
La modalidad de privatizacin estudiada por Lalta, fue la contratacin de servicios
auxiliares en el sistema hospitalario. Esta contratacin comprende, adems de los
servicios de mantenimiento, de personal mdico y de lavandera, la contratacin de
servicios de apoyo en general a los sistemas hospitalarios. Estas contrataciones slo se
transforman en una poltica clara y como parte de un programa de racionalizacin de los
recursos destinados a los servicios de salud, a partir de finales de la dcada de los
ochenta. Antes de esta fecha, la experiencia de contratacin de servicios auxiliares de
apoyo hospitalario era bastante limitada.
El autor focaliz el estudio de esta modalidad de privatizacin en varios puntos que van
desde la racionalidad para la contratacin, la duracin y trminos de los contratos, las
dificultades y xitos de la puesta en prctica de estos contratos y por ltimo los planes
para el futuro.

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Muy brevemente los resultados del anlisis de Lalta tomando en cuenta los puntos
anteriores arrojaron lo siguiente: En una escala que evala los aspectos anteriores y que
va desde bajo, moderado y alto, se tiene que en cuanto a las funciones de limpieza y
conserjera, el ahorro en costo-efectividad, la calidad del servicio, los planes de
contingencia, el compromiso con los miembros del hospital y presencia de alta calificacin
del grupo negociador, es moderado. La competitividad entre los contratistas, las
ganancias de las firmas y la facilidad en la instrumentacin, fue evaluada como baja. Por
ltimo, el apoyo al ambiente poltico fue alto.
En cuanto al mantenimiento de equipos, el ahorro costo-efectividad, la competencia entre
contratistas y el apoyo al ambiente poltico, fueron calificados como bajos. La calidad del
servicio, la capacidad de ganancias de las firmas, los planes de contingencia y la
presencia de una alta calificacin del grupo negociador fueron evaluadas como
moderadas. Son altos, la fcil instrumentacin y el grado de compromiso con los
miembros del hospital.
Ahora bien, pareciera que hay cambios significativos en cuanto a los contratos de
servicios de limpieza y conserjera. Los contratos de servicios para el mantenimiento de
equipos necesitan ms atencin con el fin de incrementar su impacto positivo.
Como todos los indicadores sealan, Lalta anota que la poltica de la privatizacin debe
continuar siendo el hito importante en la bsqueda de un programa que tenga como
caracterstica central la racionalizacin de los recursos y de los servicios de atencin en
salud en Jamaica.
Mxico: La incorporacin del gran capital privado en los servicios de atencin en
salud.
Laurell y Ortega (1991) sealan caractersticas comunes a la mayora de los pases de la
Regin como son las consecuencias del impacto de la crisis y la puesta en marcha de una
poltica neoliberal en todos los sectores de la sociedad lo que ha tenido como una de sus
consecuencia recortes drsticos del gasto fiscal y en especfico, del gasto social del
Estado, generando la descapitalizacin de los servicios pblicos, en especial los de
educacin y salud.
Otra consecuencia importante de la crisis de los ochenta y que se expresa con mayor
profundidad y rapidez que antes, es la presencia de numerosos conflictos laborales
localizados en las instituciones pblicas de salud. Estos conflictos estn relacionados con
las restricciones en los recursos lo que afecta directamente a las remuneraciones de los
trabajadores de dichas instituciones haciendo que se produzca una fuga del personal ms
capacitado, desde el sector pblico hacia el privado siendo ste ltimo el que mejor
remunera.
Otro hecho que la crisis pone de manifiesto con crudeza, son las crecientes
desigualdades entre los distintos grupos y sectores sociales, en trminos de su acceso a
los servicios de atencin en salud y el tipo y calidad de los mismos. Ello, afirman las
autoras, es consecuencia directa del desarrollo divergente de los tres subsectores de
salud existentes en Mxico.
El sector salud mexicano en general est dividido en tres subsectores, el paraestatal de
seguridad social, el estatal pblico y el privado. Estos subsectores atienden a diferentes
grupos poblacionales. El subsector de prestacin de servicios pblicos se encuentra hoy
en da en proceso de descentralizacin y se financia con impuestos y cuotas pagadas al

29
momento del uso del servicio. El subsector privado se financia con el pago por el servicio
y ste es de acceso abierto para quien pueda pagarlo. Las autoras sealan que la
proporcin de la poblacin que acude a este servicio est, dependiendo de la fuente de
informacin, entre el 4 y el 20% (segn fuentes oficiales) o entre el 30 y el 38% (segn las
encuestas de uso del servicio).
El subsector privado de la salud en Mxico ha crecido paralelamente al pblico. Sin
embargo, y a pesar de ello, no hay informacin suficiente y la que hay es muchas veces
contradictoria. El sector privado proporciona todo tipo de servicios, desde la consulta
externa hasta la atencin hospitalaria de tercer nivel.
Las autoras elaboran una caracterizacin de los distintos grupos de poblacin que son
atendidos por el subsector privado de la salud. En primer lugar, estn los grupos que
disponen de recursos necesarios para pagar los servicios de alta complejidad y que tienen
un seguro mdico privado. Este grupo representa un 9% de la poblacin. Un segundo
grupo, compuesto por los derechohabientes de las instituciones de la seguridad social.
Este grupo utiliza la consulta externa privada. Un tercer grupo sera la poblacin con bajos
ingresos y sin seguridad social que representa un 30% de la poblacin total. Por ltimo,
estara la poblacin de extrema pobreza y que representa el 20% del total de la poblacin
general y que no tiene cobertura de servicios. Los datos anteriores revelan que
aproximadamente un 50% de la poblacin mexicana no acude a ningn tipo de servicio de
salud o no tiene atencin de salud del todo.
La ubicacin geogrfica de los servicios privados est localizada, en su mayora, en los
centros urbanos con mayor concentracin industrial y por ende ms desarrollados. Por
otra parte, los servicios mdicos localizados en los pueblos y zonas geogrficas de baja
densidad poblacional, bien comunicados y de carcter rural en su mayora presentan altos
grados de precariedad. Esta modalidad se combina con los servicios impartidos por las
ONGs las cuales organizan diferentes actividades como son las de capacitacin,
preventivas y curativas, principalmente.
El proceso de privatizacin como parte de la poltica del Estado, en lo que se refiere al
sector salud, est en sus inicios. Sin embargo, Laurell y Ortega sealan varias
modalidades de privatizacin, ellas son: Pago por el servicio pblico; proposiciones de
subrogacin de los servicios auxiliares; formas gerenciales de administracin y
financiamiento; venta de activos o de servicios y sobre todo se observa un crecimiento
acelerado de la atencin privada amparada por los seguros mdicos privados. Las
distintas modalidades de privatizacin de los servicios de salud no se presentan de la
misma manera en la sociedad mexicana y tienen un peso distinto en cuanto a su
desarrollo y tendencias.
En cuanto a la introduccin o aumentos de cuotas por servicios el caso ms
importante en esta modalidad es el presentado por los Servicios Mdicos del
Departamento del DF. El cual est dirigido a la poblacin de la zona metropolitana de la
Ciudad de Mxico. Estos servicios eran de carcter gratuito antes de 1987 y en cuanto a
su especializacin se dirigan hacia la atencin de la poblacin infantil a travs de los
hospitales infantiles y de traumatologa. Aqu se han instrumentando las llamadas cuotas
de recuperacin, lo que ha incrementado considerablemente el cobro de las consultas
externas, de laboratorios, de rayos X y dems servicios impartidos. Pareciera que detrs
del cobro de las cuotas est la intencin de incrementar tambin el autofinanciamiento de
los hospitales pblicos pasando una parte de los costos a los usuarios.

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La prctica de la subrogacin de servicios fue anunciada en 1991 y se refiere a la
subcontratacin de los servicios de limpieza, lavandera y cocina por el Instituto Mexicano
de Seguro Social y los Servicios Mdicos de PEMEX. Esta medida tiene la finalidad de
bajar los costos usando la ventaja comparativa en cuanto a menores salarios y
prestaciones a pagar a los contratistas. Esta medida ha ocasionado conflictos con los
trabajadores de planta a quienes corresponda ejercer estos oficios, por ahora se posterg
su continuacin hasta que las condiciones sean favorables para seguir adelante.
La venta de servicios o activos al sector privado significa el retiro del Estado de la
prestacin de servicios otorgndolos en concesin a la empresa privada por medio de
licitaciones abiertas. Esta modalidad, por ahora no pasa de ser una proposicin de un
sector empresarial que expresa una ideologa antiestatista.
La atencin mdica amparada por seguros privados es la modalidad ms importante
segn Laurell y Ortega. Las dos primeras modalidades sealadas no cambian la relacin
entre el subsector privado y el pblico, ya que este ltimo sigue teniendo el papel
predominante en la prestacin de servicios de salud. En cuanto a las dos ltimas
modalidades, pareciera que stas no cuentan con la suficiente fuerza poltica necesaria
para imponerse o ms bien cuentan con suficientes resistencias por parte de las
diferentes fuerzas y actores involucrados.
El objetivo central del proceso de privatizacin de los servicios de salud en Mxico, es
resolver los problemas de la salud de la manera ms radical y polticamente menos
conflictiva, para ello, el Estado le ofrece a la iniciativa privada un mercado rentable y
garantizado. Por lo tanto, el proceso de privatizacin de los servicios de salud en Mxico
es selectivo y consiste en transferir grupos, anteriormente atendidos por la seguridad
social, al sector privado por la va de los seguros mdicos privados, individuales o
colectivos. Esta tendencia podra parecerse a la chilena la cual se basa en la
obligatoriedad de aseguramiento pero con un sistema dual de seguros y prestacin de
servicios. Uno basado en seguros mdicos y produccin de servicios privados dirigidos a
los grupos de mayor poder y compra, y otro, apoyado en el esquema actual de seguro y
produccin de servicios paraestatales.
Las autoras consideran a esta modalidad la ms importante porque significa una
redefinicin conceptual de las bases de la poltica social y ms especficamente de la
poltica sanitaria. Aqu se transita del paradigma del Estado de Bienestar a otro de corte
neoliberal que encarga al sector privado a resolver las necesidades sociales, es decir que
el Estado pasa al paradigma asistencialista o caritativo.
El motor de este proceso es la descapitalizacin y deterioro de la seguridad social y la
presentacin ante la sociedad de una oferta de solucin individualizada.
2. La reforma del estado y la seguridad social en la regin latinoamericana: un
referente obligado
La seguridad social, como rea estratgica en el modelo de desarrollo hegemnico, ha
significado para los planeadores econmicos un nicho sumamente poderoso para
incentivar la productividad econmica general y el crecimiento a travs de un mecanismo
de ahorro obligatorio. Para otros, la seguridad social tambin representa uno de los
mecanismos institucionales ms relevantes en la distribucin de la riqueza generada por
la sociedad. Forma parte de la poltica social del Estado y en ella se sostiene gran parte
de la oferta de satisfactores de las necesidades elementales para sectores importantes de
la poblacin, tanto porque la organizacin institucional es en s misma generadora de

31
empleos, como por la cadena de prestaciones y servicios orientados al mantenimiento de
la salud (maternidad, planificacin familiar, salud reproductiva, atencin general,
guarderas, cuidados prolongados, etc).
Lo cierto es que en el debate sobre la reforma a la seguridad social se desprende una
gran preocupacin sobre la reorganizacin que tendrn las instituciones encargadas de la
salud de la poblacin como resultado de este proceso. La mala calidad de los servicios
pblicos, la falta de cobertura entre la poblacin, la limitada infraestructura en reas
rurales, el escaso personal capacitado y la deficiente administracin de los recursos, junto
con la desconfianza hacia la "privatizacin", al papel de las instituciones lucrativas y el
temor a reproducir de una manera ms costosa las mismas deficiencias del servicio
pblico, son parte de las percepciones entre la poblacin usuaria de los servicios de
salud. Todo advierte la existencia de un terreno, confuso y complejo, en el cual se deben
fincar los nuevos retos de las instituciones de salud.
Las caractersticas de la estructura por edad de la poblacin en el presente y en el futuro,
as como su perfil epidemiolgico sugieren que la inversin en la salud debera ser un
rea estratgica en la redistribucin del ingreso de la poblacin latinoamericana, as como
un freno a la reproduccin generacional de la pobreza en futuras poblaciones.
En Latinoamrica las reformas a la seguridad social comenzaron con el gobierno militar
de Chile, esta reforma consisti en la eliminacin del impuesto patronal y la administracin
privada del sistema de pensiones, todo ello bajo la doctrina conservadora del
neoliberalismo. Posteriormente se modific la organizacin de los servicios de salud a
travs de regresar la atencin a la salud hacia las administraciones municipales,
desconcentrar el Servicio Nacional de Servicios en Salud (SNSS) en 26 servicios y crear
las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) como un subsistema de salud privado,
compuesta por 22 empresas abiertas a la comunidad y 14 empresas cerradas para
atencin especial a cotizantes de determinadas compaas, algunas estatales y otras
privadas. Su tarea ha consistido en cubrir los gastos de atencin mdica de sus afiliados y
dependientes. Este subsistema cubra en 1993, al 24 por ciento de la poblacin y
administr fondos por aprximadamente US $434 millones (Giaconi, 1994).
Toda la reforma se finc en una serie de privatizaciones de las empresas de servicios
pblicos junto con un proceso de atomizacin social y un reforzamiento de la economa de
mercado. Los crticos a la nueva organizacin del sistema de seguridad social
argumentaron que mientras el modelo chileno se adaptaba a las realidades locales, los
costos sociales recayeron sobre los grupos sociales ms vulnerables. Al incentivar el
papel del sector privado en el rea de salud, se propiciaba una reduccin del papel del
Estado como actor fundamental en poltica social. Para los analistas, el sistema de salud
chileno "asegur un mnimo nivel de atencin a la salud de la poblacin pobre y la clase
trabajadora, mientras se invirti en alta tecnologa para los grupos sociales que tuvieran
mayor poder adquisitivo" (Scarpaci, 1988).
Los especialistas, hoy en da, a pesar del "milagro chileno", sugieren una revisin del
funcionamiento del sistema nacional de salud, particularmente por la insatisfaccin de la
poblacin con respecto a la atencin recibida, pero tambin por el perfil epidemiolgico de
su poblacin actual. As, se proponen centros de diagnstico ambulatorio con alto nivel
tecnolgico, cambios en el financiamiento en donde las facturas se expidan no por las
acciones prestadas sino por las enfermedades resueltas; tambin mayores compromisos
de gestin entre el Ministerio de Salud, los Servicios y los hospitales; y por ltimo, se

32
plantea conocer con cierta periodicidad los costos de los principales prestadores de
servicios de salud, entre otros (Giaconi, 1994).
Durante el gobierno militar en Chile, la evidencia mostr que la poblacin estaba pagando
ms por los servicios de salud en comparacin con los anteriores regmenes. De hecho, la
poblacin ms pobre ha contribuido en una mayor proporcin al presupuesto del Sistema
Nacional de Salud, sin obtener los beneficios suficientes (Borzutzky, 1993; Scarpaci,
1988). Al observar estos antecedentes, uno podra pensar que la limitada expansin del
servicio pblico, en las dos ltimas dcadas en muchos pases latinoamericanos, ha
propiciado la condicin que permite avanzar la alternativa del cuidado mdico privado.
El argumento demogrfico que sirve de justificacin a los economistas para establecer la
funcionalidad del modelo chileno es la estructura joven de la poblacin, la cual puede
afrontar el costo del financiamiento en el perodo de transicin. Chile actualmente tiene el
7 por ciento de su poblacin con 65 aos y ms, lo que equivale a un milln de personas.
Para los economistas la estructura joven de pases como Argentina, Per, Bolivia y
Mxico, facilita la implementacin del modelo chileno en seguridad social, particularmente
porque todos estos pases tienen una proporcin suficiente de fuerza laboral joven para
sostener a los jubilados durante la transicin, adems de que todos los pases necesitan
ahorro interno con el cual estabilizar la economa (Passell, 1996). El ofrecimiento de los
reformistas en Chile, Brasil, Mxico y Argentina, consisti en contar con una serie de
dividendos sociales producto de la privatizacin para reforzar los servicios bsicos de
educacin y salud pblica. No obstante, la experiencia de Chile al respecto ha sido un
incremento en la inversin pblica en estas reas casi diez aos despus de iniciada la
reforma en 1981, con sus consecuentes efectos sobre la pobreza (Boeker, 1995). La
pregunta que surge al respecto es cmo y cundo se distribuirn esos dividendos, porque
en la contabilidad del costo social de las polticas econmicas el tiempo resulta un factor
de desventaja generacional.
Gran parte del gasto social destinado a compensar los ajustes econmicos, se han
ejercido a travs de programas selectivos con financiamiento externo, principalmente del
Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo, que si bien se han canalizado
por medio de instituciones pblicas y descentralizadas, se ha criticado que contribuyen
muy poco a aminorar la pobreza y sobre todo permiten el repliegue del Estado para
atender sus responsabilidades sociales. Queda mucho por conocer sobre el papel de las
agencias internacionales en la configuracin del sector salud. El Banco Mundial en Bolivia
por ejemplo, promovi una mayor cantidad de programas preventivos en lugar de
programas curativos. En parte porque stos son menos costosos. Este tipo de polticas
tienen un efecto muy importante en el desarrollo de la investigacin en salud y en lo que
representa el proceso salud-enfermedad entre la poblacin latinoamericana (Arellano y
Petras, 1994).
Debe decirse que estas reformas han tenido gran impacto en la sociedad latinoamericana
sobre todo por los nuevos patrones de poltica social, stos tienden a evadir la
responsabilidad colectiva mientras las necesidades de la poblacin -producto del modelo
econmico- se perciben como problemticas de carcter individual. Lo muestran las
reformas a la seguridad social, en Uruguay, Colombia, Brasil, Mxico y Nicaragua, por
mencionar slo algunos pases. Para los analistas, la transformacin de las polticas
sociales en el modelo neoliberal ha experimentado tres procesos bsicos: privatizacin,
focalizacin y descentralizacin. Cada uno de ellos ha sido puesto en prctica con ciertas
modalidades, observndose una contribucin limitada al bienestar social, mientras se ha

33
logrado entorpecer el funcionamiento de los servicios sociales ms importantes en el
desarrollo de las comunidades (Vilas, 1996b).
Este contexto de reformas permite reflexionar sobre el carcter que adquiere la nueva
configuracin de la seguridad social en un contexto demogrfico y epidemiolgico, en el
cual surgen nuevas demandas y se incrementan aqullas que histricamente no se han
podido trascender. El caso de la poblacin envejecida ha sido abordado desde una
perspectiva neoliberal como un gasto y carga social, cuando su situacin ha sido un
efecto tambin de la estrategia de ajuste, pero sobre todo de la paradoja que surge de la
confrontacin entre modernidad como proceso y modernizacin como resultado. Misma
que se manifiesta en lo demogrfico a travs de un incremento de la esperanza de vida,
como logro de la modernidad, pero en condiciones de vulnerabilidad y marginacin como
efecto de la misma modernizacin.
El envejecimiento de la poblacin aparece como un fenmeno social que debe renovar
energas en la configuracin de programas de apoyo a la seguridad social. Aunque
muchos pases son considerados de estructura joven, la visin prospectiva advierte de
situaciones pre y post transicionales incluso en aquellos pases que iniciaron el descenso
de la fecundidad de manera tarda. De ah que el envejecimiento demogrfico, desde una
perspectiva interdisciplinaria, permite reflexionar sobre la relacin existente entre poltica
econmica, poltica social y estructura demogrfica, misma que advierte la necesidad de
reorganizar e incrementar los recursos dirigidos a la satisfaccin de una mayor demanda
de servicios de salud tanto en poblaciones atrasadas econmicamente, con
padecimientos transmisibles, como en aqullas donde los padecimientos crnicodegenerativos tienden a deteriorar tambin la calidad de vida de la poblacin adulta y
envejecida. La fragilidad social y fsica de esta poblacin, el peligro de combinar varios
padecimientos crnicos con aqullos de tipo infeccioso, hace relevante el estudio que
relaciona el proceso de envejecimiento con la reorganizacin de la seguridad social, la
configuracin de la poltica social y el modelo de desarrollo actual.
Si bien en las discusiones sobre el envejecimiento y la seguridad social se deben
observar las consecuencias del modelo de poltica social sobre la poblacin envejecida,
no es posible ignorar a nivel macroeconmico la transformacin de las estructuras
demogrficas sobre la conformacin de la demanda, el consumo y el gasto social. Sobre
la demanda, es claro que se derivan preferencias y necesidades en el consumo de la
poblacin joven que contrastan con las de la poblacin envejecida. Existen varios estudios
en los cuales se han logrado identificar modificaciones en la estructura del consumo y del
gasto debido a los cambios en la estructura por edad de la poblacin. El envejecimiento
de la poblacin generar un incremento en el consumo pblico de productos
farmacuticos, de servicios primarios de salud; en cambio la demanda para libros,
servicios de transportacin escolar, personal vinculado a la educacin, entre otros,
experimentar un descenso. La estructura del gasto pblico tambin se modificar. Por su
parte, la inversin pblica tendr que proveer una infraestructura adecuada para
garantizar las actividades cotidianas de la poblacin. Los lugares o sitios pblicos,
escuelas, hospitales, viviendas, transportacin, constantemente tienen que ser adaptados
de acuerdo con las necesidades de la sociedad (Richter, 1992). Sin embargo, mientras
este diagnstico puede encajar con la realidad de pases desarrollados, lo cierto es que
en los pases latinoamericanos mientras contina el crecimiento de la demanda de
poblacin en edad escolar tanto en servicios educativos como en salud, se comienzan a
perfilar nuevas demandas sociales provenientes de grupos de poblacin con edades muy
avanzadas, cuyos requerimientos en materia de salud fsica y mental alertan sobre la
tnica de las polticas sociales que reforzarn el desarrollo social de la regin. De tal

34
manera que existir poblacin con padecimientos transmisibles por sus condiciones de
pobreza y juventud, pero tambin habr poblacin con padecimientos crnicodegenerativos, que sufra una combinacin de ambos, agravada por sus condiciones de
pobreza, la cual envejece experimentando una situacin de deterioro de la calidad de vida
por razones fisiolgicas y estructurales.
Las reformas econmicas ms significativas han planteado la reformulacin financiera y
organizativa de las instituciones encargadas de la seguridad social. Estas reformas han
tenido un heterogneo impacto en la poblacin latinoamericana, y puesto que la
hegemona del discurso econmico est dejando en segundo plano la discusin sobre las
condiciones sociales y polticas de cada pas, su entendimiento requiere combinar
disciplinas que incorporen lo distintivamente econmico, sociolgico, demogrfico y
poltico. Es decir, la definicin de los escenarios que parten de los aspectos econmicos y
financieros requieren tomar en cuenta aspectos que son el objeto de otras disciplinas
como la demografa y la sociologa, para vislumbrar el impacto de una medida de carcter
econmico sobre el comportamiento de la poblacin. En ese sentido, las actuales
reformas a la seguridad social, la reorganizacin del sistema de pensiones y salud, junto
con el progresivo envejecimiento de la estructura por edad de la poblacin, ameritan una
discusin que recupere la experiencia de la regin y que contenga una reflexin integral
sobre los procesos que estn transformando la atmsfera social de la regin y de Mxico,
en particular.
La discusin en poltica econmica y social, junto con el cambio demogrfico son
aspectos que se han abordado de manera poco enlazada, slo algunos trabajos han
tratado de recuperar el impacto de la reorganizacin socioeconmica de la seguridad
social con la problemtica de la poblacin. La importancia de la planificacin familiar como
tema central en las polticas de poblacin gubernamentales, refleja una clara
desvinculacin de la demanda social actual y futura de los individuos concretos, lo que
permite pensar sobre la adaptacin de los diferentes sistemas de salud en relacin con la
dinmica demogrfica. La calidad de los servicios, la demanda en salud de la poblacin
en proceso de envejecimiento, la supervisin de los programas institucionales dirigidos al
bienestar de la poblacin, la poca actualizacin de los recursos humanos, infraestructura y
procesos administrativos de las instituciones encargadas de la atencin directa a la
poblacin anciana, son temas que no se han incorporado o se han incorporado slo muy
recientemente en el discurso de la salud pblica y la reforma a la seguridad social.
Uruguay: Crecimiento no regulado por el Estado de los Seguros Privados Parciales.
En el sector en donde se observan las tendencias ms claras de privatizacin de los
servicios de atencin de la salud es en el subsector de los Seguros Parciales de Atencin
Mdica.
El Sistema de Salud Uruguayo puede separarse en un sector pblico y un sector privado
de atencin. El sector pblico ofrece los servicios a una poblacin en funcin de sus
caractersticas. Esta poblacin recibe los servicios de la Salud Pblica, del Banco de
Seguros del Estado, del Banco de Previsin Social, de la Intendencia de Montevideo y de
los servicios de la Universidad de la Repblica. Tambin existen las instituciones oficiales
que atienden a sus funcionarios y familiares.
El sector privado en general est compuesto por dos sub-sectores. Por una parte, estn
las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) que tienen una relacin
contractual con la Seguridad Social. Por otra parte est, lo que podra denominarse subsector privado puro que est constituido por Instituciones de Asistencia Mdica Privada
de Cobertura Parcial (Seguros Parciales), Instituciones de Cobertura Odontolgica,

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Clnicas y Sanatorios, Policlnicas Barriales e Institutos de Medicina altamente
especializada (IMAE). Tambin est el sector privado que se compone de un segmento
muy pequeo de consultorios unipersonales.
La evolucin del sector salud muestra tendencialmente diferentes dinmicas entre el
sector pblico y el privado. En este ltimo, la tendencia ha estado orientada hacia una
diversificacin estructural que tiende a lograr servicios de menor costo relativo. Esta
tendencia se ha desarrollado en el marco de los procesos de descentralizacin y
especializacin de funciones. Es importante anotar que estos procesos no se dan en un
mercado de servicios coordinado e integrado, as como tampoco existe homogeneidad
dentro de este sector.
El subsector pblico posee una alta concentracin de los servicios, principalmente en los
de alta complejidad y el proceso de descentralizacin, se da bsicamente en los niveles
de la atencin primaria. A su vez, es este subsector el que ofrece la mayor parte de la
atencin directa y la brinda a travs del Ministerio de Salud Pblica.
El subsector privado muestra una mayor insercin en el mercado, la que efecta con
criterios de racionalidad econmica. El sector pblico en cambio, se orienta al ejercicio de
funciones normativas y educativas.
Por ltimo, dentro del sector privado se va prefigurando una segmentacin primaria de los
prestadores, entre los que trabajan dentro de un mercado de servicios, comercializando la
atencin de salud, y otro, ms pequeo, que ofrece solamente servicios de atencin
primaria. Este ltimo tiene la importancia de mantener el sentido de la funcin social del
Estado.
Entre las modalidades privadas de atencin en salud que se han ido desarrollando con
ms fuerza en esta ltima dcada, estn:
- Las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC): Estas instituciones
son el principal componente del sub-sector privado y funcionan desde antes de la
dcada de los sesenta. La cobertura del sector privado se estima en un 60%, del
cual ms de la mitad (el 50.5%) corresponde a las instituciones de asistencia
mdica colectiva. Gran parte de los afiliados a estas instituciones son trabajadores
de la actividad privada que han accedido al sistema a travs de la Seguridad
Social. El acceso a los servicios se realiza por el sistema de cuotas de pre-pago.
- Las Instituciones de Medicina Altamente Especializada (IMAE): Las IMAE
fueron institucionalizadas en el ao 1979 y brindan servicios altamente
especializados con uso de tecnologa sofisticada como es la que se utiliza para los
servicios de hemodinamia, ciruga cardaca, implante de marcapasos, dilisis
crnica, trasplantes renales y prtesis de cadera. Fueron promovidas desde el
Estado.
- Las Instituciones de Asistencia Odontolgica de Cobertura Parcial: la
asistencia odontolgica que ofrece el sector pblico y a travs de las IAMC dejan
espacios abiertos de prestaciones no cubiertas que ocupan estas instituciones que
funcionan como seguros parciales. Con un sistema de cuotas pre-pago de bajo
costo, los afiliados tienen acceso a un servicio integral, incluyendo ciruga menor.
- Los Sanatorios Privados: Brindan servicios de hospitalizacin clnica y
quirrgica, as como tambin de prestaciones de consultas ambulatorias y algunos
servicios de diagnstico y tratamiento.

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Originalmente, estas modalidades fueron creadas teniendo como destinatarios a los
usuarios de bajos ingresos, como resultado de la crisis econmica por la que atraviesa el
pas, stos comenzaron a vender sus servicios al subsector privado correspondiente a las
IAMC y al sector pblico.
- Las Clnicas Privadas: Corresponden al segmento del sector privado puro y
ofrecen servicios de atencin mdica especializada, de diagnstico, de tratamiento
y de rehabilitacin.
- Las Policlnicas de Barrios (Barriales): surgen como alternativa a las
anteriores, y son producto de la necesidad de grupos de la poblacin de bajos
ingresos y estn localizadas en las zonas marginales. Los servicios prestados son
populares y corresponden a la atencin primaria, en especial a la materno-infantil.
- Las Instituciones de Asistencia Mdica de Cobertura Parcial (Seguros
Parciales): Esta fue la modalidad seleccionada y calificada como la ms
importante segn Supervielle. Estas Instituciones surgen a partir de la dcada de
los ochenta y ofrecen cobertura parcial pre-pagada, constituyndose as en una
parte del sector privado. Esta parte o segmento no est regulado por el Estado ni
mantiene relaciones contractuales con l, pero s tiene cierto control por parte del
Ministerio de Salud Pblica que las administra, habilita y autoriza la incorporacin
de nuevos servicios e inversiones. Sin embargo, el Ministerio no interviene en la
fijacin de las cuotas.
Aparecen como una iniciativa privada, no promovida directamente desde el Estado. En
1981 son nombrados oficialmente al regularse su funcionamiento por Ley. Su
surgimiento aparece asociado ntimamente a la situacin de crisis y al deterioro general
de los servicios de salud.
Las empresas de Seguros Parciales presentan una gran heterogeneidad que abarca
desde el tipo de prestaciones, los sistemas de pre-pago, la cobertura geogrfica y
diferentes formas jurdicas y composicin empresarial.
En relacin con la oferta, los Seguros Parciales suponen nuevas formas empresariales
que se generan en un marco normativo flexible y que ayudan a consolidar las relaciones
que se dan dentro del sector privado y a determinar un mercado de servicios
especializado. En relacin con la demanda, canalizan a los potenciales usuarios y
amplan las dobles afiliaciones.

Venezuela: Proposiciones de reestructuracin de la gestin hospitalaria y del

Seguro social.
La incorporacin de la privatizacin como instrumento para resolver los problemas
financieros del Estado venezolano y del sector salud en especfico y para mejorar la
calidad de los servicios y condiciones materiales de vida en general, es como proposicin
y experiencia nueva y reciente, porque la condicin de Estado petrolero rentista haba
garantizado y hasta fortalecido la funcin pblica del Estado como distribuidor de servicios
y a travs de stos tambin se redistribua el ingreso. Sin embargo, las caractersticas de
la crisis, sus diferentes dimensiones y la adopcin de concepciones neoliberales para
solucionarla, traen consigo la puesta al da de la discusin sobre la eficacia y la eficiencia
de las funciones del Estado en cuanto a su papel de productor y distribuidor de bienes y
servicios, como por ejemplo: salud, educacin, seguridad social y telecomunicaciones en
general.

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Desde finales de la dcada de los cincuenta, las polticas y modelos desarrollados
generaron un mercado interno y de empleo con una red de transferencia de fondos del
sector pblico hacia el subsector privado, ello ocurri bsicamente entre otros, en la
industria de la construccin, industria qumico-farmacutica y en la atencin mdica
privada.
A finales de los aos sesenta, el sector salud venezolano evidencia una crisis de
financiamiento y se inicia un proceso de traslado a los usuarios del costo de la atencin.
La expansin de la intervencin del Estado en el sector social se tradujo en un incremento
del gasto pblico en salud al mismo tiempo que se detectaba un decrecimiento en los
niveles de calidad y rendimiento. Estos hechos denuncian la capacidad poltica de la
gestin de la salud por el Estado al mostrar una creciente insatisfaccin y conflictividad en
la poblacin, no solamente en aquellos sectores beneficiados con el servicio, sino tambin
de los trabajadores del sector. Estudiosos de este tema denominan este perodo como de
crisis sanitario-asistencial, el cual se caracteriz por las continuas huelgas de mdicos y
de otros trabajadores de la salud, cierre de hospitales, etc.
A las razones polticas mencionadas se le suman las razones econmicas. A finales de
los aos setenta el Estado muestra incapacidad para revitalizar el modelo econmico y
necesariamente se impone un cambio de orientacin y de concepcin del modelo. El
cambio adoptado, y el cual se hace claro para los diferentes sectores de la poblacin, se
basa en concepciones neoliberales. Para ello se requiere un sector privado bsicamente
orientado hacia el mercado externo, una redefinicin y delimitacin de la intervencin del
Estado en la economa y reformular la insercin de la economa venezolana en el
mercado mundial.
Lo anterior se traduce en un decrecimiento del gasto social en general y un freno en el
gasto en salud en especfico. Surgen las proposiciones en torno a la organizacin del
Servicio Nacional de Salud y de la reestructuracin del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales. Todos estos procesos estn enmarcados dentro de la tendencia hacia
la reduccin del gasto y el abaratamiento de los servicios de atencin primaria, el
fortalecimiento del subsector privado de la salud y la reduccin de la responsabilidad del
Estado en cuanto a la prestacin de los servicios de salud.
En trminos de polticas dirigidas hacia el sector, las autoras (Yero y Urbaneja, 1991),
caracterizan, principalmente dos. La primera es la manifestacin de una clara tendencia
dirigida hacia la disminucin del financiamiento y en la prctica, ello se traduce en una
disminucin del gasto en salud. La segunda, en la apertura de espacios cada vez
mayores al subsector privado en cuando a la organizacin de los servicios de salud y en
cuanto a su produccin y distribucin. Es claro que esta estrategia est dentro del marco
de la privatizacin y en ella, el Estado reduce considerablemente su intervencin en
cuanto a la distribucin de bienes y servicios, as como tambin en la produccin, dejando
que estas dos funciones las defina el libre juego de la oferta y de la demanda.
En Venezuela el proceso de privatizacin de los servicios de salud como poltica expresa
del Gobierno Nacional no es clara ni tampoco, hasta ahora, ha sido explcito y por lo tanto
carece de toda sistematicidad. Segn Yero y Urbaneja, si bien hay expresiones que se
manifiestan en la prctica en polticas privatizadoras, stas son actualmente difciles de
capturar. De lo que se dispone es de diferentes proposiciones dirigidas a formular o
construir procesos privatizadores de los servicios de salud.
Como marco general el Congreso Nacional elabor una Ley de Privatizacin la cual regir
estos procesos desde los aspectos legales y administrativos, pero en realidad esta Ley

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estar referida casi en su totalidad a los procesos privatizadores del sector
tradicionalmente productivo y de servicios pblicos como son las telecomunicaciones. En
lo que se refiere a los servicios de salud (y de educacin y seguridad social) esta Ley
tiene que decir muy poco. Es de esperarse que estos procesos privatizadores se efecten
al margen de esta Ley, y en acuerdos internos e implcitos entre el sector pblico estatal y
el sector privado, sea ste nacional o internacional.
De entre las diversas modalidades de privatizacin de la salud, la que pareciera que ha
despertado mayor inters por parte del subsector privado en Venezuela es la llamada
corporatizacin de la atencin en salud. Esta modalidad parece ser la ms fuerte como
tendencia hacia el desplazamiento de la atencin abierta, gratuita y accesible a todos, por
una atencin orientada a grupos previamente seleccionados y que sern atendidos con
base en su afiliacin y contribucin previa. Esta modalidad sera entonces de carcter
pblica, en cuanto a los aportes pero tambin privado en trminos de su acceso
restringido y porque responde a pagos previos por parte del usuario.
Sin embargo, en este punto se hace necesario acotar que en Venezuela, y as lo anotan
las autoras del estudio, hay dos grandes modalidades de privatizacin en el sector salud.
La primera que Yero y Urbaneja denominan modalidad tradicional que existe hace ms
de una dcada, entre las que se encuentran las oficinas recaudadoras de fondos
voluntarios que se practican en algunos hospitales del pas, y las fundaciones privadas
que reciben subsidios del Estado con el fin de fortalecer la prestacin de servicios
pblicos en salud a un sector de la poblacin. Aqu de lo que se trata es de compartir los
costos entre los proveedores y los pacientes con el fin de reducir los gastos. En cuanto a
la segunda modalidad denominada nueva, sta se encuentra a nivel de proposiciones y
entre las ms desarrolladas estn la reestructuracin del Seguro Social y la incorporacin
de asesora de carcter privado para la gestin de los hospitales pblicos.
Son las prcticas pertenecientes a esta segunda modalidad las que se encuentran
asociadas a los procesos privatizadores producto de la crisis de la deuda externa que se
inici en los aos ochenta. En torno a esto se aglutinan dos proposiciones que fueron
sometidas a amplia consulta. De lo que se trata, en trminos generales es de mejorar, o
de construirla segn sea el caso, la calidad de la gestin pblica hospitalaria con asesora
del subsector privado de la salud. Para ello se presenta el caso de una asesora privada
para la gestin pblica con calidad total - Hospital de Nios J.M. de los Ros.
Con la reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales lo que
fundamentalmente se busca es el cambio de su estructura funcional y administrativa y el
aumento de la cobertura a otros trabajadores, especialmente de las zonas rurales y no
necesariamente sindicalizados.
Finalmente como una de las conclusiones, las autoras anotan que lo dominante en el
discurso sobre la privatizacin de los servicios de salud en Venezuela es la gerencia
como solucin a los problemas de ineficiencia e ineficacia del sector. Es mediante una
gerencia adecuada que se resolvern los problemas y el requisito es que sta debe ser de
carcter privado.
Por otro lado, las explicitaciones sobre los procesos privatizadores de los servicios de
salud han provocado fuertes reacciones en los diferentes actores y fuerzas sociales
interesados e involucrados en el proceso. Como primera respuesta est el rechazo a la
privatizacin como instrumento para lograr los cambios que requieren los servicios de
salud. En estas expresiones de rechazo tambin es fcil observar una mltiple gama de

39
conceptualizaciones que sobre los procesos de privatizacin manejan los diferentes
actores y sectores de la sociedad.
Es as como la Federacin Mdica Venezolana y los diferentes gremios constituidos por
los trabajadores del subsector pblico de la salud manifiestan su oposicin a la
privatizacin de los servicios de salud, porque en ltima instancia la responsabilidad de la
administracin de estos servicios es del Estado y no de los entes privados. Tambin para
muchos sectores de la sociedad civil organizada el garante de la salud pblica es el
Estado y exigen que cumpla su responsabilidad.
Por ltimo es de destacar que la mayora de las oposiciones a los procesos privatizadores
en marcha son a nivel discursivo, y en realidad no se presentan como proyecto alternativo
al proyecto privatizador, el cual se da ms como una prctica que como una proposicin
elaborada. Esta prctica se presenta como la nica capaz de mejorar la calidad de los
servicios de salud en Venezuela.
La conclusin de las autoras es que Venezuela actualmente no presenta las condiciones
adecuadas que permitan procesos privatizadores como los planteados. Es necesario el
diseo de un proyecto alternativo que combine diferentes modalidades de accin dirigidas
hacia la transformacin de los propios servicios de salud del subsector pblico.

5. A modo de balance
Los estudios de caso evidencian que los procesos de privatizacin de los servicios de
atencin en salud constituyen una tendencia reciente en Amrica Latina y el Caribe.
Tendencia que se presenta como consecuencia del deterioro de la calidad de los servicios
prestados, de la inequidad en cuanto a su acceso, de la utilizacin deficiente de los
recursos humanos y financieros, de los costos crecientes necesarios para la actualizacin
y mantenimiento de los equipos, y de la ineficiencia e ineficacia de los diferentes
organismos e instituciones del Estado responsables de velar por la salud de la poblacin.
Las experiencias estudiadas, unidas a otras, no permiten evaluar los resultados de estos
procesos pero de ellas se puede inferir que la privatizacin en general no acta de
manera tal que logre una eficiente asignacin de los recursos a travs de una economa
de mercado. Es necesario complementar este proceso con otras medidas de orden
macroeconmico y especialmente de poltica social que podran influir en el xito de la
puesta en prctica de los procesos privatizadores
Muy resumidamente, el objetivo principal de los estudios de casos fue el de presentar
informacin sobre las diversas modalidades de privatizacin que se estn llevando a cabo
en los servicios de salud. Siete de las experiencias estudiadas estn o han adoptado
formas de privatizacin, a decir de Eaton, de tipo capitalista. En esta muestra, slo Costa
Rica ha llevado adelante procesos de privatizacin caracterizados como populistas.
Por otro lado, la caracterizacin de los diferentes procesos de privatizacin, pertenecen a
las modalidades denominadas formales, en sus diferentes expresiones. As tenemos que
en la transferencia de servicios u operaciones de un organismo pblico a una
organizacin privada estn, por ejemplo las instituciones de Medicina de Grupo (Brasil),
que fueron definidas como la transferencia de la prestacin de servicios al sector privado,
este ltimo se hace responsable de la mayor parte del financiamiento y administracin de
los mismos. En otros casos el Estado cumple la funcin de regulador y hasta de promotor,
mediante la exoneracin de los impuestos y subsidios para la adquisicin de
instalaciones, equipos y materiales (Costa Rica).

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El caso especfico de las ISAPRE en Chile, representa la transferencia de los servicios de
la seguridad social al sector privado. Esta es una de las primeras experiencias de
transferencia debido, principalmente, a que los procesos de ajuste macroeconmico y
otros cambios socioeconmicos afectaron negativamente y con cierta particularidad al
sistema de la seguridad social, por ser este sector el ms sensible a estos cambios dentro
del rea de lo social y de la salud en particular. Como pudo apreciarse en las modalidades
de privatizacin seleccionadas, hubo un peso hacia el estudio de los cambios en el
sistema de la seguridad social (Argentina, Brasil y Uruguay).
En las modalidades anteriores se libera la demanda de, principalmente, la poblacin
trabajadora vinculada al sector formal. Ello trae como consecuencia la reduccin de la
participacin del Estado en las empresas con capital social.
En cuanto a la venta de activos, la modalidad caracterstica sera la venta de hospitales
pero actualmente no se conocen experiencias concretas. Argentina y Venezuela han
discutido la posibilidad de privatizar la gerencia en los hospitales. Estos pases han
intentado hacer efectiva la privatizacin de la gestin en los hospitales pblicos,
aprovechando la coyuntura de los procesos descentralizadores que se han venido
adelantando, ello incluira la posibilidad de facturar y cobrar por los servicios prestados a
los diferentes beneficiarios, pero en la actualidad no se conocen resultados que permitan
evaluar esta experiencia.
Con la modalidad de la compra y contratacin de servicios tambin se libera la demanda y
el usuario est en libertad de escoger su mdico lo que contribuye, por un lado, a mejorar
la calidad del servicio. Pero, por otro lado, ello tambin contribuye a informalizar
progresivamente la fuerza de trabajo mdica (Jamaica).
La contratacin de servicios auxiliares trae consigo, en la mayora de los casos, el pago
de tarifas con lo cual el financiamiento se traslada a las familias. Esta modalidad se est
promoviendo en los servicios de la Seguridad Social en pases como Chile, Argentina y
Uruguay. Se presentan bsicamente dos tipos de pagos, pago por servicios y pago por
honorarios mdicos. El primero comprende el pago por servicios de laboratorio, exmenes
de diferentes tipos, rayos X, etc. Ello disimula los efectos de la desinversin del sector
pblico, particularmente en alta tecnologa de diagnstico, y reduce, en general, el gasto
del sector pblico. Por otro lado, promueve la organizacin en esa rea, especficamente
de la pequea y mediana empresa. El segundo, son los pagos que se efectan por los
servicios mdicos propiamente dichos.
En cuanto a la modalidad de contratacin de servicios auxiliares, Jamaica representa el
ejemplo ms desarrollado en este tipo de contratacin. Especficamente la contratacin es
de servicios auxiliares en los hospitales pblicos. Si bien esta prctica se ha venido
ejerciendo desde hace algn un tiempo en pases como Argentina, Brasil y Uruguay, sta
ha sido dirigida a contratacin de servicios mdicos. En cuanto a la compra de servicios
de manutencin y servicios de cocina, lavandera, limpieza, vigilancia, conserjera, etc.,
Jamaica es el pas en donde se est experimentando esta modalidad. Esta prctica
implica la reubicacin de los recursos financieros y la informalizacin de la fuerza de
trabajo del sector, sin que ello modifique el patrn de financiamiento. Por otro lado, esta
modalidad est siendo promovida por varias de las agencias internacionales, en especial
por el Banco Mundial.
En Costa Rica tambin se da el caso de la compra de servicios pero a travs de las
llamadas cooperativas de atencin mdica. Estas funcionan en instalaciones de carcter

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pblico pertenecientes a la Caja Costarricense del Seguro Social. Aqu tampoco se
modifica el financiamiento, se introduce la participacin de los usuarios en la evaluacin
de la gestin y se descentraliza la administracin a una cooperativa privada.
Entre las modalidades informales de privatizacin de los servicios de atencin en salud, el
proceso denominado "muerte lenta" ha estado en prctica en la Regin desde hace, por lo
menos, una dcada. Estos procesos no han sido organizados ni sistemticos, ms bien
espontneos y desordenados, tampoco han sido estudiados con rigurosidad. Esta
modalidad se presenta articulada y combinada con la anterior y comprende bsicamente,
la falta de inversin para la reposicin y mantenimiento de equipos, la reduccin constante
del presupuesto de gastos corrientes, deficiencias en los modelos de direccin y el
deterioro progresivo de las condiciones de trabajo, entre otros.
Las modalidades de privatizacin analizadas anteriormente, a travs del estudio de los
ocho pases, revelan determinados impactos significativos, dirigidos principalmente a
modificar substancialmente las funciones sociales del Estado y las relaciones entre lo
pblico y lo privado. Pero en definitiva todas estas modalidades contribuyen a reducir la
responsabilidad social del Estado.
Segn sea la modalidad adoptada, el Estado cambia y modifica sus funciones como
administrador, como financiador y como prestador de los servicios de atencin en salud.
Aparentemente, por un lado, los usuarios seran los ms favorecidos con la mejora de la
calidad del servicio y de la atencin, pero por otro lado, hay un traslado del financiamiento
de los servicios a las familias, a travs del pago de tarifas y ello, visto dentro del deterioro
general de los salarios reales y sociales, es un obstculo para la atencin de la salud de
las familias.
Otros cambios seran, segn la modalidad experimentada, la informalizacin de las
relaciones de produccin de los servicios con la consecuente modificacin de las
condiciones de trabajo. La venta de activos, especficamente implica desempleo y poca
estabilidad en los mismos. La contratacin de los servicios podra aminorar los problemas
de exceso de burocracia y contribuir a aumentar la eficiencia de los servicios prestados, al
mismo tiempo que produce cambios en las formas de contratacin del personal.
Precisando, algunos de estos cambios se observan en la naturaleza de ciertos actores y
en la correlacin de fuerzas interna que se da entre ellos. Aumenta el nmero de
instituciones prestadoras de servicios de atencin en salud al mismo tiempo que se
incrementa la autonoma de la gestin de las mismas, lo que se traduce en un incremento
del poder poltico del sector privado. Aunque el sector privado en salud es heterogneo y
representa intereses diferenciados, es previsible que ste dirija su accin hacia la
captacin del capital lucrativo.
Completando lo anterior, en algunos pases, es probable que se d un movimiento hacia
la incorporacin de capitales transnacionales en un campo que histricamente haba sido
integrado exclusivamente por capitales nacionales. Como principales consecuencias de
ello, se producira un debilitamiento poltico significativo de los grupos asalariados, del
personal mdico y del personal sindicalizado, debilitados ya por las formas de
contratacin y las nuevas condiciones de trabajo en el marco de una coyuntura de
participacin poltica restringida.
Otros de los cambios que se estn experimentando en el sector son los relativos al
modelo de administracin, de financiamiento y de atencin. En el modelo de

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administracin el caso tpico sera Costa Rica, en donde las estructuras pblicas otorgan
ciertos servicios para ser administrados por cooperativas privadas. Este modelo est
siendo considerado en Venezuela para el caso de la privatizacin de la gerencia en los
hospitales pblicos.
En cuanto a los cambios en el modelo de financiamiento, en varios de los pases de la
regin a travs de diferentes mecanismos (desregulacin de la seguridad social, pago de
tarifas, contratacin de servicios auxiliares, entre otros) se han transferido los pagos a las
familias o han aumentado los aportes de los usuarios por el uso de los servicios pblicos
de atencin en salud.
En lo referente al modelo de atencin, siendo ste uno de los temas ms debatidos, en
las experiencias estudiadas y en general, hay pocas referencias al asunto. Pero se podra
inferir que en las proposiciones de privatizacin est presente un modelo de atencin ms
humanizado, personalizado, de mayor eficiencia pero con la introduccin de la lgica
lucrativa en el sector, y una direccin excesiva hacia la especializacin, ello se traducira
en un peso hacia lo curativo sobre lo preventivo y de lo biolgico sobre lo social. Sin
embargo es necesario sealar que en este campo se requiere de ms estudio y de
evaluaciones rigurosas.
A los cambios mencionados es probable que se le agreguen otros que todava estn poco
sistematizados y que tienen que ver principalmente con la equidad en el acceso a los
servicios de atencin en salud.
Los procesos de privatizacin en general, tienen repercusiones significativas sobre las
funciones sociales del Estado. Por un lado, se observa la tendencia de trasladar hacia el
sector privado una preocupacin tradicionalmente pblica, la de velar por la atencin de la
salud de las grandes mayoras.
Por otro lado, tambin se observan cambios en la funcin estatal de la prestacin de los
servicios. Ello se evidencia con el traslado de algunos costos al usuario y tambin
mediante la contratacin y compra de servicios auxiliares. La consecuencia inmediata de
lo anterior es el incremento de la participacin privada en la prestacin de los servicios.
Otro cambio que se observa es que se deriva de la desregulacin que opera como un
mecanismo, a travs del cual el Estado deroga leyes, elimina instancias o procedimientos
administrativos permitiendo as eliminar las trabas que impiden al sector privado actuar
ms libremente. As, el Estado disminuye sus funciones de control y de regulacin lo que
trae como consecuencia el traslado de los costos a los usuarios.
En el sector se observa, en general, un incremento significativo del nmero de
instituciones que prestan servicios. Es interesante anotar que el incremento se da tanto en
instituciones con carcter explcitamente lucrativo como en instituciones pertenecientes a
ONG's y voluntarias sin fines de lucro, pasando por todas las formas cooperativas.
Paralelamente, en general se presenta un proceso de fragmentacin y especializacin de
los servicios. Aquellas reas ms lucrativas darn lugar al nacimiento de empresas
altamente especializadas. Aqu, al aumento de la capacidad instalada y a la diversidad de
las formas organizativas y jurdicas, se agrega otro fenmeno: el reforzamiento de las
actividades con fines de lucro liderizadas por grupos econmicos nacionales e
internacionales que se incorporan al sistema.
Los procesos de privatizacin, no solamente modifican los marcos de referencia en los
que el sector privado ejerce esa participacin aumentando sus funciones (se agrega la
de la administracin) y reforzando su lgica (se introduce la dinmica del mercado como

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reguladora de la oferta y de la demanda) sino que tambin, se establece una nueva
relacin pblico-privada.
Queda claro que la privatizacin significa mucho ms que la simple transferencia de
bienes y servicios al sector privado. Los procesos privatizadores en el rea social y
especficamente en el sector salud, alteran las funciones estatales de provisin, de
atencin, el financiamiento, el subsidio y la regulacin de bienes y servicios.
Todas las experiencias analizadas sealan una tendencia hacia la reduccin y redefinicin
de las funciones ejercidas por el sector pblico, as como tambin se observan
redefiniciones y ampliaciones de las funciones ejercidas por el sector privado. Ello
evidencia un proceso de transicin hacia la adopcin de modelos de libre mercado
basados en enfoques individualistas de la poltica social.
Como vimos, la privatizacin significa mucho ms que la simple transferencia de bienes y
servicios pblicos hacia el sector privado. Ella es parte de un proceso ms amplio y
complejo orientado a estabilizar y liberar la economa, al mismo tiempo hay la intencin de
redefinir las funciones e intervenciones del Estado en la sociedad. Pero estos procesos en
la Regin, quizs exceptuando a Chile, han arrojado resultados negativos, bsicamente
por las desfavorables condiciones socio-econmicas y polticas que presentaron estos
pases para el momento de su instrumentacin, lo que en buena medida provoc la
oposicin de los empleados pblicos sindicalizados quienes dirigieron sus acciones hacia
la paralizacin de estos procesos en algunos pases, en otros hacia su retardo.
A decir de Pulkingham (1989) la privatizacin de los servicios es en efecto una poltica de
empleo y de salario, la intencin no es simplemente la de gobernar y controlar la provisin
de un servicio sino tambin contar con un mtodo de determinacin del salario, ya que la
privatizacin es un proceso que asume la lgica del mercado.
En Amrica Latina la discusin en torno a estos procesos en el sector salud se da
principalmente en los siguientes trminos. Primero, el sector salud tiene la imperiosa
necesidad de aumentar su eficiencia y para ello deber optar por nuevas formas de
organizacin, y segundo, el Estado deber fortalecer su responsabilidad social frente a la
salud. En la bsqueda de lo anterior, la respuesta ha sido la de experimentar cambios
cualitativos en cuanto a la prestacin de los servicios de salud mediante polticas de
focalizacin y selectividad de los grupos objeto, y paralelo a ello, se procedi a la
eliminacin de los subsidios indirectos por un lado, y por el otro, el Estado ha dirigido su
accin hacia la proteccin y el fomento de la participacin social. Todo ello se da dentro
del contexto de la poltica de la descentralizacin.
Pero como concluye Navarro (1985), el punto bsico de tensin descansa en los
diferentes enfoques que hay sobre la privatizacin frente a la responsabilidad pblica de
la prestacin de los servicios de salud; sobre las diferentes formas de reorganizar la
estructura del sector -centralizacin versus descentralizacin-; sobre las diferentes formas
de entender la poltica de acceso a los servicios de atencin pblica -universalismo versus
selectividad-; sobre la concepcin del Estado como garante del cumplimiento del precepto
constitucional: la salud es un derecho de todos y el Estado es responsable de su
provisin.
Sin embargo y pese a lo anterior, la privatizacin se presenta en la Regin principalmente
como respuesta a la diminucin del gasto pblico, ello hace que el Estado busque otros
mecanismos de financiamiento a la salud a travs de organismos multilaterales,
bilaterales, ONGs, pagos de tarifas, entre otros, pero tambin se presenta como un

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instrumento capaz de reordenar las demandas sociales, lo que dice mucho acerca de las
implicaciones redistributivas del Estado.
Por ltimo, y como conclusiones podemos afirmar que en el rea social y especficamente
en salud se observa:
1. La coexistencia de dismiles formas y maneras institucionales y societales de privatizar
los servicios de atencin en salud.
2. Las prcticas anteriores condicionan la direccin de los procesos privatizadores hacia
diferentes grupos objeto. Es comn encontrarse con ausencia de definiciones y de
criterios de seleccin de la poblacin objeto de los beneficios de los servicios pblicos de
salud.
3. De la misma forma, en los procesos privatizadores se aprecia un variado espectro de
beneficios de diferente naturaleza y con impactos potenciales diversos hacia los distintos
sectores de la poblacin.
4. Son limitados los estudios de investigacin y anlisis sobre los procesos privatizadores
que se estn operando en el sector social, los pocos estudios que hay demuestran que
estos procesos son una manera de enfrentar los altos costos de los servicios de atencin
en salud.
5. Los estudios de casos ilustran cmo han sido alterados los patrones de distribucin y
redistribucin social que se haca tradicionalmente a travs de la seguridad social y de la
prestacin de los servicios de salud.
6. En definitiva, la privatizacin de los servicios de salud refiere, en primer lugar, a la
reduccin de los niveles de provisin (subsidios) y regulacin por parte de los entes
pblicos y, en segundo lugar, la anterior reduccin de las funciones pblicas tiene que ver
tanto con los servicios de carcter curativo como con los de carcter preventivo.

45
Bibliografa. (Obs: los textos marcados con * foram citados por otro autor)
Abramovitz, Mimi, 1986. "The privatization of the Welfare State: A review". Social
Work. Jul-aug: 257-264.
Agich,G. & Begley C. 1985. "Some problems with pro-competition reforms". Social
Science and Medicine. 21(6):623-630.
Andreazzi, Mara de Ftima. 1991. "Procesos de privatizacin en el sector salud.
Caso Brasil". Informe de consultora preparado para el Programa de Desarrollo de
Polticas de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.
Bailey, Robert. 1987. "Uses and Misuses of privatization". En: Prospects for
privatization, Hanke, Steve (Ed.) New York, The Academy of Political Science, pp.
138-152.
Banco Mundial. 1989. "El financiamiento de los servicios de salud en los pases en
desarrollo. Una agenda para la reforma." Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana.103 (6):695-709.
Belmartino, S. y Bloch, C. 1993. "La medicina pre-paga en Argentina: Su
desarrollo desde los aos sesenta." Cuadernos Mdico Sociales. N 74:5-29.
Bengoa, R. y Hunter,D.(Ed.)1990. New Directions in Managing Health Care.
WHO/University of Leeds, The Nuffield Institute for Health Services Studies.U.K.
Birdsall, Nancy. 1989. "Thoughts on good health and good government. A work to
make." Development in Prespective. 118(1):89-123.
Boneo, Horacio. 1987. "Privatizacin, ideologa y prxis". Contribuciones, No. 3,
Buenos Aires, Jul-sep. pp. 83-95.
Business International Corporation. (Sponsored by Coopers & Lybrand) 1990.
Privatization in Latin America. New competitives opportunities and challenges. New
York.
Burzutzky, Silvia. 1993. "Social security and health policies in Latin America: The
changing roles of the State and the private sector." Latn American Research
Review. Vol. 28:2. pp. 246-256.
Castellanos, J. y Flores, J. 1991. "Sistemas de salud y seguridad social." XI
Jornadas de Economa de la Salud, Alicante, Espaa.
CLAD, Seleccin de Documentos Clave. 1989. "Privatizacin evaluaciones
tericas recientes, Caracas, vol. 6(2).
Centro de Estudios para la Accin Social. 1990. "Nuevas tendencias en las
polticas de salud:La privatizatin de los servicios." Panorma Cultural. vol. 6:1-13.
Cohn, Amelia. 1991. "NGOs and the privatization of Public-sector responsability in
the area of health care:Brazil's experience." Mimeo.
Cointreau, Edouard (Director). 1986. Privatizacin. El arte y los mtodos. Centre
d'Observation et de Prospective Sociales (COPS), Unin Editorial,S.A. Madrid.
Cordeiro, Hesio. 1984. As Empresas medicas no Brasil. Edioes Graal. Ro de
Janeiro.
De La Serna, Mara Nieves. 1991. "Privatizacin y desregulacin: Consideraciones
sobre algunos aspectos de los procesos de privatizatin y desregulacin de Gran
Bretaa, Espaa y Argentina". Revista Internacional de Ciencias Administrativas.
57(1):165-173.
Daz-Muoz, Ana Rita. 1991. "Procesos de privatizacin en el sector salud en
Argentina". Informe de consultora preparado para el Programa de Desarrollo de
Polticas de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.
Daz Polanco, Jorge. 1991. "Algunos problemas tericos-conceptuales del
proceso de privatizacin de los servicios de salud en Venezuela". Ponencia
presentada en el V Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Caracas.

46
Eaton, Joseph W. 1989. Estrategias para la privatizacin burocrtica, capitalista y
populista". Revista Internacional de Ciencias Administratvas. 56(3):172-209.
Fishlow, Albert. 1990. "The Latin American State". Journal of Economic
Perspectives. 4(3):61-74.
Fitzgerald, Randall. 1989. "La revolucin de la privatizacin". Perspectivas
Econmicas, N. 2, Washington, D.C.
Fleury Teixera, Sonia. (org.) 1988. Estado y Polticas Sociales en Amrica Latina.
Universidad Autnoma Matropolitana-Xochimilco, Mxico, Ed. Universitaria.
Freid,B.,Deber,R. y Leatt,P. 1987. "Corporatization and Deprivatization of health
services in Canada". International Journal of Health Services. 17(4):567-583.
Fuenzalida-Puelma, Hernn. 1992. "El Derecho a la Salud en las Amricas". En:
Fernando Lolas, Ramn Florenzano y otros (Ed): Ciencias Sociales y Medicina.
Perspectivas Latinoamericanas.
Glade, William. 1989. "Privatization in rent-seeking societies". World Development.
Vol.17, N. 5:673-682.
Griffin, Charles. 1991. "La necesidad de cambiar las prioridades de los pases en
desarrollo en la esfera de los servicios de salud". Finanzas y Desarrollo. pp.45-47.
Hanke, Steve.(Ed.) 1987. Privatization and Development. International Center for
Economic Growth, U.S.A.
Havighurst, Clark. 1986. "The changing locus of decision making in the health care
sector". Journal of Health Politics, Policy and Law. 11(4):697-737.
Indacochea, A. y Paulette, N. 1992. "La privatizacin en el contexto actual:
experiencias internacionales." Contribuciones, 2/92:127-135.
Judge, Smith and Taylor-Gooby. 1985. "Public Opinion and the Privatization of
Welfare:Some theoretical implications." Journal of Social Policy. 12(24):469-490.
Lalta, Stanley. 1991. "Privatisation in the health sector of Jamaica. Case study of
contracting hospital support services." Informe de consultora preparado para el
Programa de Desarrollo de Polticas de Salud de la Organizacin Panamericana de
la Salud, Washington, D.C.
Laurell, Asa Cristina y Ortega, Mara Elena. 1991. "El proceso de privatizacin en
salud. El caso de Mxico". Informe de consultora preparado para el Programa de
Desarrollo de Polticas de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud,
Washington, D.C.
Laurell, Asa Cristina. 1991. "La poltica Social en la crisis: Una alternativa para el
sector salud". Documentos de trabajo, N. 27, Fundacin Friedrich Ebert, Mxico.
McLaghlan, G. and Maynard, A.(Ed.) 1982. The public/private mix for Health. The
Nuffield Provincial Hospitals Trust. London.
Maingn, Thais. 1991. "Condiciones sociales, econmicas y polticas que
contribuiran a explicar el desarrollo de las proposiciones de privatizacin en la
sociedad venezolana". Ponencia presentada en el seminario sobre "La
privatizacin de los servicios de salud en Venezuela." Universidad de Los Andes,
Mrida, Venezuela.
Marmor, Theodore. 1986. "American Medical Policy and the 'crisis'of the Welfare
State. A comparative Perspective." Journal of Health Politics, Policy and Law.
11(4):617-631.
Mrquez, P. y Engler T. 1990. "Crisis y salud:retos para la dcada de los 90".
Revista Educacin Mdica y Salud. Nmero especial, marzo.
Mera, Jorge. 1992. "Privatizaciones en el rea de salud". Contribuciones.
3/92:131-139.
Mesa-Lago, Carmelo. 1985. The crisis of social security and health care.
University of Pittsburgh Press. Pittsburgh.

47
Mesa-Lago, Carmelo. 1985. "Health Care in Care in Costa Rica:Boom and Crisis".
Social Science and Medicine. 21(1):13-21.
Mohan, John. 1989. "Rolling Back the State?: Privatization of health services under
the Thatcher Governments." In: Scarpaci,J.(Ed.) Health Services Privatization in
Industrial Societies. Rutgers University Press. New Brunswick.
Navarro, Vicente. 1987. "The Welfare State and its Distributive Effects: Part of the
problem, or part of the solution?. International Journal of Health services. 17(4):543566.
Navarro, Vicente. 1985. "The public/private mix in the funding and delivery of
health services: an international survay. American Journal of Public Health.
75(11):1318-1320.
Naylor, David. 1988. "Private Medicine and the Privatization of Health Care in
South Africa".Social Science and Medicine. 27(11):1153-1170.
Ncleo de estudios de Polticas Pblicas (NEPP). 1987. Relatorio sobre a
situacao social do Pas. Unicamp. Brasil.
Nuez, Domingo P. 1988. "Reseas temticas de Espaa: La privatizacin de la
empresa pblica: Liquidacin o Racionalizacin?. Pensamiento Iberoamericano,
N. 12, Madrid.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1992. "Plan Regional de Inversin en
Ambiente y Salud. Una propuesta de estrategia regional y un marco de referencia
para la formulacin de planes nacionales de inversiones en Amrica Latina y el
Caribe." II Cumbre Iberoamericana de Presidentes. Madrid.
Organizacin Panamericana de la Salud. 1990. Las condiciones de Salud en Las
Amricas. Vol. I y II. Washington D.C.
Oszlak, Oscar. 1986. "En torno a la discusin sobre la intervencin del Estado".
En: Groissman,E.;Kliksberg,B.;Oszlak,O. y Moscoso, J.: La Administracin Pblica
en tiempos de crisis. CLAD\Secretara de la Funcin Pblica de la Presidencia de
la Repblica de Argentina e INAP.
Paul, Samuel. 1988. "Emerging issues of privatization and the public sector".
Working papers, teh World Bank, Washington. D.C.
Pirie, Madsen. 1985. Dismantling the State:The Theory and practice of
privatization. Dallas:Nacional Center for Policy Analysis.
Pulkingham, Jane. 1989. "From public provision to privatisation: the crisis in
welfare reassessed." Sociology, vol.23, N. 3:387-407.
Quijano, Anbal. 1987. "A different concept of the private sector, a diferent concept
of the public sector." CEPAL Review. Vol.35.
Ramsey, Stewart. 1990. "El avance mundial de la privatizacin". Perspectivas
Econmicas, Washington D.C., 1:44-51.
Rivas, Priscila. 1991. "El proceso de privatizacin del sector salud en Costa Rica.
El caso de la Caja Costarricense del Seguro Social". Informe de consultora
preparado para el Programa de Desarrollo de Polticas de Salud de la Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington, D.C.
Rosa, Jean-Jacques. 1990. "El Estado o el mercado, un falso dilema." En:
Cuadernos de Actualidad Internacional. Caracas, N.2, 1er. semestre:25-30.
Rosenthal, Gert. 1989. "La magnitud del aparato estatal como centro de los
debates:Las razones y las consecuencias." Papel de trabajo presentado en el
Seminario internacional "Redimensionamiento y modernizacin de la
administracin pblica en Amrica Latina." Mxico.
Snchez, Hctor. 1991. "Proceso de privatizacin en el sector salud de Chile".
Informe de consultora preparado para el Programa de Desarrollo de Polticas de
Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.

48
Scarpaci, Joseph (Ed.). 1989. Health Services Privatization in Industrial Societies.
Rutgers University Press. New Brunswick. U.S.A.
Scarpaci, Joseph. 1988. "Help-seeking behavior, use and satisfaction among
frecuent primary care users in Santiago de Chile". Journal of Health and Social
Behavior. 29:199-213.
Smith, Steve and Stone. 1988. "The unexpected consequences of privatization".
In: Brown, Michael (Ed.) The making of the Welfare State:Retrienchment and social
policy in America and Europe. Philadelphia, Temple University Press.pp.232-252.
Starr, Paul. 1987. "The limits of privatization." In: Hanke, Steve (Ed.) Prospects for
privatization. New York: The Academy of Political Science. pp.124-137.
Supervielle, Marcos. (Coord) 1991. "Privatizacin en el sector salud en el
Uruguay. Los Seguros Parciales en la privatizacin". Informe de consultora
preparado para el Programa de Desarrollo de Polticas de Salud de la Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington, D.C.
Torres, Cristina. 1991. "Procesos de privatizacin en Amrica Latina". Trabajo
presentado en el Congreso de medicina Social (ALAMES). Caracas. Mimeo.
The World Bank. 1992. Developing the private sector. The World Bank experience
and Approach. Washington D.C.
Vargas, Mauricio. 1990. "Evaluacin de servicios de salud. Bases tericometodolgicas." Informe de consultora preparado para la OPS Costa Rica.
Vernon-Wortzel, H. and Wortzel, L. 1989. "Privatization: not the only answer".
World Development Vol. 17, N.5:633-641.
Vernon, Raymond. 1990. "Aspectos conceptuales de la privatizacin". Revista de
la CEPAL, Chile, N. 37:153-160.
Vilaca, Eugenio M. 1991. "As polticas de sade no Brasil nos anos 80: a
conformacao da reforma sanitaria e a construcao da hegemonia do projeto neoliberal." Mimeo.
Wilson III,E. y Gordon, D. 1990. "El gran alcance de las reformas econmicas con
base en el mercado". Perspectivas Econmicas, Washington D.C., 1:58-64.
Wolff, Jacques y Perrot, Jean-Claude. 1990. "Dilogo sobre el nacimiento del
liberalismo econmico". Cuadernos de Actualidad Internacional. Caracas, N. 2,
1er. semestre:5-10.
Yarrow, George. 1986. "Privatisation in theory and practice". Economic Policy.
N.27.
Yero, Lourdes y Urbaneja, Mara. 1991. "Privatizacin en el sector salud en
Venezuela." Informe de consultora preparado para el Programa de Desarrollo de
Polticas de Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C