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Acta Pediatr Mex 2011;32(6):323-331

Artculo original
Hematocolpos por himen imperforado: errores en su diagnstico y
abordaje
Dr. Jos Martn Palacios-Acosta,* Dra. Anglica Len-Hernndez,** Dr. Jaime Shalkow-Klincovstein,***
Dr. Joaqun Crdova-Ortega,**** Dr. Claudio Rangel-Quintana*****

RESUMEN
Las anomalas estructurales del aparato reproductor femenino se manifiestan en diferentes momentos cronolgicos de la vida. 1,5 El himen
imperforado es la patologa ms frecuente del sistema de los conductos Mllerianos. 1,6 La sospecha diagnstica se basa en el interrogatorio y los estudios de imagen. El tratamiento de eleccin del himen imperforado es la apertura o plastia de la membrana himeneal. 4,25,26
Informamos cinco casos de himen imperforado, tratados con plastia del himen con buen resultado.
Palabras clave: Hematocolpos, himen imperforado, hidrocolpos, hematometra, masa abdominal, plastia.

ABSTRACT
Structural abnormalities of the female reproductive system are manifested in different chronological moments of life. 1,5 An imperforate
hymen is the most common pathology of the Mllerian duct system 1,6 A tentative diagnosis is based on a physical examination and imaging studies. The treatment of choice is the hymen plasty (opening of the hymenal membrane.) 4,25,26 We report five cases who presented
imperforate hymen. Successful plasty of the hymen was performed.
Key words: Hematocolpos, imperforate hymen, hidrocolpos, hematometra, abdominal mass.

a anomalas estructurales del aparato reproductor femenino se manifiestan en diferentes


momentos cronolgicos de la vida, 1,5 la mayora
de las anomalas de los genitales externos se
manifiestan desde el nacimiento, en tanto que las anomalas
*

Mdico Adscrito del Servicio de Ciruga Oncolgica, Instituto


Nacional de Pediatra drjpalacios@hotmail.com Ext. 1322
** Mdico General. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Facultad de Estudios Superiores Iztacala angie_atl@hotmail.com
*** Jefe del Servicio de Ciruga Oncolgica. Instituto Nacional de

Pediatra drshalkow@yahoo.com
**** Mdico Residente de Ciruga Oncolgica. Instituto Nacional

de Pediatra drjoaquincordova@hotmail.com
***** Mdico Adscrito de Radiologa. Hospital General de Zona /

UMF N29 Pediatra ranuuinc007@hotmail.com
Correspondencia: Dr. Jos Martn Palacios-Acosta. Instituto
Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes
Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00.
Recibido: junio, 2011. Aceptado: agosto, 2011.
Este artculo debe citarse como: Palacios-Acosta JM, Len-Hernndez A, Shalkow-Klincovstein J, Crdova-Ortega J, Rangel-Quintana
C. Hematocolpos por himen imperforado: errores en su diagnstico
y abordaje. Acta Pediatr Mex 2011;32(6):323-331.
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obstructivas y no obstructivas del aparato reproductor se


manifiestan no slo al nacimiento, sino durante la niez,
la pubertad, durante la menarca, en la adolescencia o en
etapas posteriores de la vida. 1,2
El himen imperforado es el trastorno estructural ms
frecuente del sistema de los conductos Mllerianos, que
ocurre en el quinto mes de gestacin. 1-3
Son frecuentes las variaciones del aspecto del himen;
su orificio varia en tamao, siendo desde muy pequeo, a
muy grande. El grosor de la membrana del himen tambin
vara. Requieren tratamiento quirrgico los casos en los
que se bloquea la salida de secreciones vaginales o del
flujo menstrual, as como en los que interfiere con el acto
sexual. 4,5
El himen imperforado es una patologa infrecuente;
ocurre aproximadamente en el 0.1% de las recin nacidas. 1,6 Puede acompaarse de otras malformaciones
urogenitales, como agenesia renal. 2,7 Generalmente es
asintomtico, hasta que en la menarquia se acumula la
sangre en los genitales internos. Otra forma de presentacin en recin nacidas o lactantes es la presencia de una
masa abdominal. 3,8

Acta Peditrica de Mxico Volumen 32, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

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Palacios-Acosta JM y cols.

La sospecha diagnstica se realiza en base al interrogatorio y los estudios de imagen. 4


En el caso de una masa abdominal, la valoracin debe
incluir la revisin del introito vaginal. Sin embargo, el
pedatra no la realiza de manera sistemtica en la exploracin inicial ni en consultas subsecuentes, lo que retrasa
el diagnstico de la patologa del himen a cualquier edad.
Adems, se cometen errores en el abordaje diagnstico, lo
que lleva a realizar laparotomas innecesarias.
PRESENTACIN DE CASOS

Caso 1. Nia de un mes de edad, enviada al servicio con


diagnstico de masa abdominal, probablemente tumor de
ovario. A la exploracin fsica se aprecia con buen estado
general, abdomen con una masa palpable indolora en el
hipogastrio, poco mvil, sin datos de irritacin peritoneal.
Una placa simple de abdomen mostr un desplazamiento
de asas intestinales en forma perifrica. (Figura. 1A) En el
ultrasonido (USG) se vio aumento de volumen de aspecto
mixto de predominio qustico, que desplaza a la vejiga
hacia delante. (Figura. 1B) Se explor el introito vaginal
y se hall el himen a tensin. (Figura. 1C) Se realiz una
puncin de la membrana y se dren un lquido serosanguinolento, aproximadamente 40 mL. Se ase la cavidad
y se realiz plastia de himen, con buen resultado. Egres
al da siguiente en buenas condiciones.

Figura 1A. RX simple de abdomen; se


aprecia desplazamiento perifrico de asas.

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Caso 2. Nia de 15 aos de edad, con dolor abdominal;


no haba presentado an menarca. Ingres al Servicio de
Urgencias de un hospital, donde se diagnostic un tumor
de ovario derecho. Aparentemente se confirm por ultrasonido. Se realiz una laparotoma exploradora y se encontr
aumento de volumen del tero, ovarios congestivos hipermicos, con lquido citrino pero sin evidencia de tumor.
Posteriormente ingres a nuestro servicio por presentar
dolor abdominal generalizado. En la exploracin fsica
se observaron caractersticas sexuales compatibles con
Tanner estadio III: vello pbico ms oscuro, ms spero
y rizado que se extiende sobre el pubis en forma poco
densa; crecimiento mamario, arolas pigmentadas; pezones aumentados de tamao, la mama y la arola tienen un
solo contorno. En el introito vaginal se observ el himen
a tensin. (Figura. 2A) El USG mostr dilatacin de la
cavidad uterina. (Figura. 2B) Se realiz una puncin y
se drenaron aproximadamente 700 mL de cogulos y
moco. Se hizo aseo externo y se realiz himenoplastia. La
paciente egres a las 48 horas sin complicaciones; hubo
drenaje serosanguinolento durante tres das. Actualmente
presenta periodos menstruales normales.
Caso 3. Nia de 15 aos de edad. Ingres al Servicio
de Urgencias con dolor abdominal generalizado, sin datos
de irritacin peritoneal y fiebre de 38C. A la exploracin
fsica se encuentra con facies de dolor. Caractersticas
sexuales compatibles con Tanner estadio IV: vello pbi-

Figura 1B. USG que muestra aumento de Figura 1C. Introito vaginal con himen a
volumen de aspecto mixto de predominio tensin.
qustico, que desplaza a la vejiga hacia
delante.

Acta Peditrica de Mxico Volumen 32, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

Hematocolpos por himen imperforado: errores en su diagnstico y abordaje

Figura 2A. Introito vaginal con himen a tensin.

Figura 2B. USG. Obsrvese la dilatacin de la cavidad uterina que


involucra el introito vaginal.

co con las caractersticas del adulto pero sin extenderse


hacia los muslos. Aumento de volumen de la mama, con
arola ms pigmentada y levantada por lo que se observan
tres contornos: pezn arola y mama. Abdomen blando,
doloroso a la palpacin en el hipogastrio. Laboratorio:
hemoglobina, 13.6 g/dL; hematocrito, 41.8%; plaquetas
280,000; leucocitos, 13,000 con predominio de bandas.
La RX simple de abdomen mostr desplazamiento de asas
intestinales en forma perifrica. Se diagnostic apendicitis.
Se realiz una laparotoma exploradora; se hallaron 200
mL de lquido cetrino. El apndice era normal. Haba
una masa plvica probablemente de ovario por lo que se
decidi efectuar un segundo abordaje por la lnea media.
Se concluy que haba una masa dependiente del tero. Se
dio por terminado el acto quirrgico. (Figura 3A)
Se enva a nuestro servicio, donde se sospech himen
imperforado. A la exploracin fsica se encontr un himen a
tensin. (Figura. 3B) El USG mostr el tero con contenido
lquido, presencia de detritus y probable contenido hemtico
de 276 mL, que pareca comunicarse a travs del canal cervical
hasta las porciones proximal y medial de la vagina. (Figura. 3C)

Para fines diagnsticos se solicit una tomografa axial


computarizada (TAC); se corrobor la coleccin hemtica
intrauterina con una densidad de 80 unidades Hounsfield.
(Figura. 3D) Se decidi operarla; obteniendo 1100 mL de
cogulos y moco. Se ase la regin y se realiz plastia del
himen. (Figura. 3E) La paciente egres a las 48 horas en
buenas condiciones. Actualmente tiene periodos menstruales normales.
Caso 4. Nia de 14 aos de edad. Inici su padecimiento
un mes antes, con dolor abdominal difuso y nuseas. An
no haba presentado menarca. A la exploracin fsica se
encontr el abdomen blando, depresible, doloroso a la
palpacin. Haba una masa abdominal en el hipogastrio.
Caractersticas sexuales compatibles con Tanner estadio
IV. Introito vaginal con himen a tensin. (Figura. 4A)
Laboratorio: hemoglobina, 14g/dL; hematocrito, 42%; plaquetas, 300,000; leucocitos, 9,000; tiempo de protrombina,
13 segundos; 95% de actividad, tiempo de tromboplastina,
36 segundos. El USG mostr una coleccin intrauterina
con imagen de detritus en su interior compatibles con
sangre y cogulos. (Figura. 4B)

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Palacios-Acosta JM y cols.

Figura 3A. Laparotoma exploradora.

Figura 3B. Introito vaginal con Figura 3C. USG. Se observa el tero con un contenido
himen a tensin.
lquido que parece comunicarse a travs del canal cervical hasta la vagina.

Figura 3D. TAC que corrobora la coleccin hemtica intrauterina.

Se le realiza una puncin del himen y se hizo un drenaje de lquido hemtico espeso, (Figura. 4C). Se ase la
regin y se practica plastia del himen. (Figura. 4D) Egres
al da siguiente sin complicaciones. Actualmente presenta
periodos menstruales normales.
Caso 5. Nia de 12 aos de edad que inicia su padecimiento actual un mes previo con dismenorrea,
oligoopsomenorrea, dolor abdominal en la fosa iliaca
derecha. A la exploracin fsica se encuentra abdomen
blando, doloroso a la palpacin en el hipogastrio y en la
fosa iliaca derecha con datos de irritacin peritoneal. El
USG plvico revel un quiste de ovario izquierdo.

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Figura 3E. Plastia de himen.

Se realiz una laparotoma exploradora. Se encontr


un tero doble, el de lado derecho aproximadamente de
6 x 4 cm de dimetro, salpinge dilatada y ovario derecho
con datos de torsin y reas de necrosis y puntilleo hemorrgico. El tero izquierdo meda 4 x 2 cm con salpinge y
ovario normales. Se realiz una salpingooforectoma El
estudio de patologa inform: hematosalpinx con cambios
morfolgicos compatibles a torsin tubaria.
Ingres a nuestro servicio un mes despus con dolor
abdominal clico, fiebre de 38.5C. A la exploracin fsica,
abdomen distendido, doloroso a la palpacin en el hipogastrio; sin datos de irritacin peritoneal. Cicatriz quirrgica

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Hematocolpos por himen imperforado: errores en su diagnstico y abordaje

Figura 4A. Introito vaginal con Figura 4B. USG. Obsrvese la Figura 4C. Puncin del himen y Figura 4D. Plastia de himen.
himen a tensin.
coleccin intrauterina.
drenaje de lquido hemtico espeso.

reciente infraumbilical. Caractersticas sexuales compatibles con Tanner mamario IV, genital III -IV. Laboratorio:
hemoglobina, 13g/dL; hematocrito, 39%; plaquetas,
256,000; leucocitos, 14000; tiempo de protrombina, 13
segundos, 85% de actividad; tiempo de tromboplastina,
25 segundos. La TAC revel ausencia de rin izquierdo,
hidrometrocolpos con presencia de hidrosalpinx izquierda;
tero bicorne. (Figura 5A)
RMN de pelvis. tero didelfo, con vagina septada y
crvix hipoplsico izquierdo; slo se logr observar un
ovario en el lado izquierdo. (Figura. 5B) Se hizo el diagnstico de sndrome de Herlyn Werner Wnderlich.
En el quirfano se observ himen a tensin (Figura.
5C). Se realiz puncin y se drenaron 800 mL de lquido
hemtico espeso (Figura. 5D). Se realiz aseo y plastia de
himen. (Figura. 5E) Egres 24 h despus de la ciruga; su
evolucin ha sido satisfactoria.

Figura 5A. TAC que revela ausencia de rin izquierdo, hidrometrocolpos con presencia de hidroslpinx izquierda y tero bicorne.

ANLISIS

El aparato reproductor deriva embriolgicamente del seno


urogenital y de los conductos de Mller. 1,6 El seno urogenital da lugar a la formacin del vestbulo, del himen y
del tercio inferior de vagina; de los conductos de Mller
derivan los dos tercios superiores de la vagina, el crvix,
el tero y las trompas. 2,7
Las anomalas del aparato reproductor femenino son
resultado de alguno de los siguientes trastornos: agenesia,
hipoplasia, fusin vertical (anormalidades de la canalizacin como consecuencia del contacto anormal con el seno
urogenital), fusin lateral (duplicacin), o reabsorcin
(tabiques). 2,6 El himen imperforado se debe a la falta de
Acta Peditrica de Mxico Volumen 32, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

Figura 5B. RMN de


pelvis con tero didelfo, vagina septada
y crvix izquierdo hipoplsico.

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Palacios-Acosta JM y cols.

Figura 5C. Himen a tensin.

Figura 5D. Puncin del himen y drenaje de lquido hemtico espeso.

Figura 5E. Plastia de himen.

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Hematocolpos por himen imperforado: errores en su diagnstico y abordaje

canalizacin del tejido conjuntivo que conforma el himen,


lo que ocasiona que pernanezca ocluida la salida de la
vagina, 5,9 debido a la persistencia de una porcin de la
membrana urogenital que ocurre cuando el mesodermo
invade anormalmente esta membrana. 7,9
La frecuencia del himen imperforado vara entre 0.5 y
1 en 1,000 casos. 2,4,5,10 Es aproximadamente del 0.1% en
las recin nacidas, aparece en dos etapas de la vida: en la
poca neonatal y en la pubertad. 5,8,10 Su presentacin suele
ser espordica, aunque se han descrito casos de familiares
debidos a herencia autosmica recesiva. 12
Esta malformacin no suele diagnosticarse durante los
primeros aos de vida, ya que por lo general no se realiza
una exploracin minuciosa de los genitales externos de la
recin nacida o de la nia.
Si la malformacin se detecta en nias pequeas se
le conoce como hidrocolpos; en nias pberes, criptomenorrea. El modo en que se manifiesta es variable. La
asociacin con otras malformaciones es infrecuente. 2,11,13
La retencin de sangre en el interior de los genitales
de las nias se observa con relativa frecuencia y depende
del defecto estructural que la causa y de la cantidad de
sangre acumulada. Se puede localizar en la vagina (hematocolpos), en el tero (hematometra) o en las trompas
de Falopio (hematosalpinx). 5,12,14
Cuando se retrasa el diagnstico puede producirse
menstruacin retrgrada a travs de la trompa de Falopio
(salpingohematometra), en todo el sistema (hematocolpouterosalpingooforectasia) o inclusive puede derramarse
a cavidad peritoneal si la tensin intraluminal rebasa
ciertos lmites, a lo cual se ha dado un importante papel
en la gnesis de la endometriosis. 4,6,8,13
El cuadro clnico del hematocolpos esta dado por
alguno o varios de los siguientes trastornos: amenorrea
primaria (criptomenorrea), desarrollo pberal avanzado,
14,15
dolor y distensin abdominal, masa palpable a nivel del
hipogastrio, prominencia del himen y aumento de la red
capilar, cuando en el examen fsico se realiza la separacin
de los labios menores y al tacto rectal se nota que la vagina
ocupada. 16,17 Se han descrito casos con sintomatologa del
aparato genitourinario como disuria recurrente, tenesmo
y dolor lumbar. 4,5,17
El flujo menstrual atrapado, llena en forma primaria la
vagina y por comunicacin al tero, se manifiesta como
una masa abdominal. Si no se diagnostica el problema,
la sangre puede, en forma retrgrada, ocasionar una

salpingohematometra o hematosalpix. Si tiene lugar una


retencin urinaria se debe a la compresin de la vejiga y
de la uretra. El diagnstico tardo de esta patologa himen
imperforado puede ser causa de endometriosis, adenosis
vaginal y hemoperitoneo. 5,18
Por sus caractersticas peculiares esta patologa tambin
puede causar torsin de los anexos e hidronefrosis. 7,9
El diagnstico de himen imperforado se puede realizar
in utero en el segundo trimestre del embarazo por medio
de una ecografa fetal. 4,19 El hallazgo de un hidrometrocolpos in tero tiene el inters de inducir la bsqueda de
malformaciones renales. 6,20
La ecografa plvica facilita el diagnstico preoperatorio correcto de himen imperforado. Este estudio permite la
rpida comprobacin del diagnstico clnico y la exclusin
de otras malformaciones genitales. 20,21
El diagnstico temprano se puede realizar explorando
a la nia recin nacida o cuando hay una produccin excesiva de moco cervical que al acumularse, se comporta
como un hidrocolpos. 18,21
Cuando no se diagnstica, por lo general sigue un periodo asintomtico hasta la pubertad, cuando se inicia la
menarquia y las sucesivas menstruaciones; la sangre comienza a acumularse en la cavidad vaginal y el fenmeno
se conoce como criptomenorrea. 5,22,23
En el diagnstico diferencial, se deben considerar:
adherencias labiales, septo vaginal obstructivo o parcialmente obstructivo; quiste vaginal o de ovario, agenesia
vaginal (Sndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser)
con o sin la presencia de tero o endometrio funcional;
feminizacin testicular; prolapso ureteral, ureterocele,
quiste parauretral, rabdomiosarcoma vaginal y retencin
vesical. 24-26
El tratamiento de eleccin es la plastia del himen: apertura de la membrana himeneal. La tcnica quirrgica ms
aceptable es la descrita por Rock, que consiste en efectuar
incisiones estrelladas a travs de la membrana himeneal
con escisin de los bordes. 27-29
Se han descrito otras tcnicas quirrgicas como la de
Pozz que consiste en incidir el himen y los msculos constrictores a las 5 y 7 horarias de manera radial. Se hacen
incisiones transversales en los msculos constrictores de
la vulva y se suturan circularmente con puntos separados.
Esta tcnica tiene la finalidad de agrandar el orificio vaginal. La tcnica de Graber propone una hemiseccin inferior
y radiada del himen con seccin muscular de los cons-

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Palacios-Acosta JM y cols.

trictores. La tcnica de Capraro consiste en una seccin


himeneal sagital, que proporciona un himen labiado, es
la nica tcnica que conserva la integridad del himen. 29-32
El abordaje quirrgico que se realizo en nuestros
pacientes, es sencillo. No debe realizarse laparotoma
exploradora. Por un abordaje del introito vaginal se coloca
inicialmente un sonda Foley para vigilar la uretra y no
lesionarla al momento de realizar la himenoplastia; posteriormente se drena el contenido de retencin del tero
y se realiza un aseo exhaustivo. Se vigila a la paciente
por 24 horas y se le puede egresar en 48 horas. No deben
introducirse aspirador o dilatadores con fines de un aseo
exhaustivo. Preferimos la compresin bimanual.
Entre las complicaciones del tratamiento se han sealado la formacin de un anillo himeneal con dispareunia
y retencin urinaria. 33,34
CONCLUSIN

El aspecto ginecolgico de las adolescentes es sin duda un


problema a nivel institucional y privado, ya que el pediatra
no maneja los conceptos bsicos y el gineclogo la mayora
de los casos no cuenta con la experiencia suficiente. ste
deja un rea en que las pacientes quedan desprotegidas y
expuestas a errores en el diagnstico y en el tratamiento.
Es muy importante el interrogatorio y tener in mente
la posibilidad de himen imperforado en nias recin nacidas cuando acuden al pediatra o al cirujano pediatra, y
en adolescentes que muestran vello pbico y desarrollo
de glndulas mamarias con amenorrea, en cuyo caso se
debe sospechar himen imperforado. Esto debe corroborarse
clnicamente y por ultrasonido.
Se pueden cometer errores muy graves, desde un abordaje abdominal mal indicado, hasta cirugas mutilantes por
un mal diagnstico. De ah la importancia de dar a conocer
estos casos. Es de suma importancia la exploracin cuidadosa de genitales externos en pacientes de todas las edades.

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Acta Peditrica de Mxico Volumen 32, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2011

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