ICTERCIA

A ictercia um sinal referente colorao amarelada da pele, escleras e mucosas, devido

impregnao dos tecidos por bilirrubina, a qual se encontra em nveis elevados no sangue
(hiperbilirrubinemia). A deteco de ictercia tem importante valor semiolgico e deve ser
sempre valorizada.
causada pelo aumento srico de bilirrubina , que um pigmento derivado principalmente da
degradao da hemoglobina. A ictercia s consegue ser detectada quando os nveis de
bilirrubina so maiores que 2mg/dl.
A ictercia fisiolgica manifesta-se 48 a 72 horas aps o nascimento. O nvel srico de
bilirrubina atinge um pico de 4 a 12 mg/dl em torno do 3 ao 5 dia aps o nascimento. Em
mdia, o nvel de bilirrubina aumenta menos de 5mg/dl/dia. A ictercia fisiolgica comumente
desaparece ao final do 7 dia.
Alguns alimentos(cenoura e mamo) e certas drogas podem causar uma cor amarelada pele,
mas nestes casos a esclertica mantm sua cor normal. Pessoas de raa negra tambm
podem apresentar uma tonalidade amarelada na parte exposta da esclertica, dada pelo
acmulo na conjuntiva de uma pequena camada gordurosa, mas basta fazer um exame em
todo o olho que se pode descartar a hiptese de ictercia.
SNTESE E TRANSFORMAO DA BILIRRUBINA
Em adultos, so quebrados diariamente cerca de 35g de hemoglobina, resultando na produo
de 300mg de bilirrubina. Em condies fisiolgicas, a maioria dos eritrcitos normais
seqestrada da circulao aps 120 dias de vida pelas clulas reticuloendoteliais do bao, do
fgado e da medula ssea. Dentro das clulas fagocticas ocorre a lise dos eritrcitos e a degradao da hemoglobina.
A hemoglobina formada pelo grupo heme e pela globina. O grupo heme quebrado,
liberando ferro livre e o anel perfornico,. A porfirina o substrato para a formao da
bilirrubina.
O anel perfornico oxidado e formam-se monxido de carbono e um pigmento verde chamado
biliverdina. Dentro dos macrfagos, o sistema de transformao microssomial reduz a
biliverdina em bilirrubina livre(lipossolvel/no conjugada) que gradualmente liberada para a
veia esplnica e carreada para o fgado. No fgado, a bilirrubina e a albumina se dissociam e,
na presena da enzima glucoroniltransferase, conjugada com o cido glicurnico, produzindo
a bilirrubina conjugada(hidrossolve/diretal). Uma vez excretada do hepatcito, a bile
transportada dos canalculos biliares para os dctulos, destes para os ductos interlobulares e
destes para os ductos septais, e, assim, sucessivamente, at atingir os dois principais ductos
hepticos que emergem dos lobos direito e esquerdo do fgado. Os dois ductos formam o ducto
heptico comum, o qual, aps unir-se com o ducto cstico e formar o ducto biliar comum,
desemboca no duodeno.Pelas vias biliares , ela alcana o intestino. No intestino, atravs da
ao das bactrias, a bilirrubina conjugada reduzida em urobilinognio(altamente solvel).
Parte do urobilinognio absorvido para o sangue pela mucosa intestinal. A maior parte
novamente excretada pelo fgado para o intestino e 5% excretado pelos rins).
A bilirrubina no conjugada tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em concentraes
elevadas no sangue em recm-nascidos impregna os gnglios da base causando kernicterus.
DETECO DA ICTERCIA
Deve-se pesquisar na pele, nas conjuntivas, nas conjuntivas palpebrais, nas palmas das mos,
nos lbios, no palato duro e no freio lingual. A bilirrubina tem alta afinidade pelo tecido elstico.
Quando a ictercia muito intensa e crnica,a pele pode ter um tom esverdeado devido
oxidao da bilirrubina em biliverdina.

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FISIOPATOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIA
A concentrao plasmtica de bilirrubina reflete o balano entre a taxa de produo e o
clareamento heptico. Assim, se sua produo estiver aumentada, se houver prejuzo em um
ou mais passos do processo de metabolizao ou excreo heptica, como anormalidades na
captao e transporte da bilirrubina do plasma para o hepatcito, dficit na sua conjugao
com o cido glicurnico, ou na sua excreo para o canalculo biliar ou ainda se houver
obstculo ao fluxo de bile na rvore biliar no seu trajeto at o duodeno, poder haver elevao
dos nveis sricos de bilirrubina.
Dependendo da causa de hiperbilirrubinemia podemos observar predomnio de uma das duas
fraes da bilirrubina, da no conjugada ou da conjugada.
Hiperbilirrubinemia no-conjugada:
Pode ser causada por:
1) Aumento da produo de bilirrubina(como ocorre na hemlise)
2) Diminuio da captao heptica/ transporte de bilirrubina(drogas, jejum)
3) Distrbio da conjugao da bilirrubina (atividade diminuda da enzima glicuronosiltransferase,
como na Sndrome de Gilbert)
Nos casos de hiperbilirrubinemia no conjugada h ictercia, mas no colria ou
hipocolia/acolia fecal.
Hiperbilirrubinemia conjugada:
Pode ser causada por defeitos na excreo da bilirrubina
1) Defeitos intra-hepticos, como ocorre em algumas doenas hereditrias como a
sndrome de Dubin-Johnson,
2) Obstruo biliar extra-heptica : obstruo mecnica das vias biliares extrahepticas, por clculo, estenoses e tumores (cncer das vias biliares, cncer de
cabea de pncreas).
Nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada h ictercia e colria. A hipocolia/acolia fecal pode
estar presentes ou no.
Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina)
1) Doena hepatocelular (cirrose, hepatite): em geral,
as funes de captao, conjugao e excreo esto prejudicadas, sendo que a de excreo
a mais comprometida, o que faz com que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada.
2) spsis: as funes de captao, conjugao e de excreo da bilirrubina podem estar
comprometidas.

SINTOMAS
Diversas queixas podem estar presentes em um paciente com ictercia. A presena ou
ausncia de determinado sintoma ou dado de anamnese podem sugerir um diagnstico.
1)FEBRE
Baixa sem calafrios: hepatite aguda viral e hepatite alcolica.
Com calafrios: colangite, sepsis
2)ACOLIA/HIPOCOLIA FECAL
Indica deficincia de excreo de bilirrubina para o intestino. Em casos de obstruo
completa as fezes tornam-se aclicas.O urobilinognio fecal e o urinrio no so detectados.
Acolia persistente sugere obstruo biliar extra-heptica.
3)DOR

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a) no hipocndrio direito ou quadrante superior direito: clculo biliar

b)dor lombar contnua: Ca de pncreas
c) dor leve ou desconforto do quadrante superior direito: hepatite
4)PRURIDO CUTNEO
comum em doenas hepticas colestticas intra ou extra-hepticas. Pode ser a primeira
manifestao de doena heptica como ocorre na cirrose biliar primria.86660181
5)PERDA DE PESO
comum em doenas hepticas agudas e crnicas particularmente nas fases finais da
doena crnica e nos casos de malignidade.
6) MANIFESTAES DE INSUFICINCIA HEPTICA
Aranhas vasculares, eritema palmar, diminuio dos pelos, atrofia testicular, ginecomastia,
distrbios da coagulao (sangramentos), hlito heptico, encefalopatia heptica. A ictercia faz
parte do quadro de insuficincia heptica.
A avaliao clnica, cuidadosa e minuciosa, fundamental no diagnstico etiolgico da ictercia
e na orientao da conduo clnica do caso.
Bibliografia

SEMIOLOGIA CLNICA(ISABELA M.BENSENOR)

EXAME CLNICO-BASES PARA A PRTICA MDICA(CELMO CELEN PORTO)

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