BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA

Facultad de medicina

Licenciatura en medicina

Asignatura: Hematologa
Docente: Dra. LILIA GARCIA ADELA STIVALET

HISTORIA CLNICA HEMATOLGICA

Alumnos: Castillo Garca Alfredo, Moran Meja Juan Manuel

Historia clnica
Ficha de identificacin
Nombre: B. Prez Alejandro
Sexo: Masculino
Edad: 23
Estado civil: Unin libre
Ocupacin: Campesino
Lugar de origen: Acatzingo
Fecha de nacimiento: 24/abril/1991
Residencia: progreso de Jurez, Acatzing Puebla.

INTERROGATORIO
Antecedentes Heredo Familiares
Familiares sin antecedentes de enfermedades hematologas, endocrinolgicas,
gastroenterolgicas, urolgicas, neurolgicas, cardiolgicas, neurologas, psicolgicas,
psiquitricas, nefrolgicas, neoplsicas, toxicomanas, alergias, reumatolgicas y dems
aparatos y sistemas.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Alimentacin: 3 comidas diarias, cantidad buena, calidad buena: Verdura (7/7), sopa (2/7),
carne de res o rojas (1/7), carnes blancas (1/7), frutas (2/7), refresco (2/7), pan (3/7), huevo
(3/7), lcteos (0/7), Horario: desayuno 8 am, comida 12 pm, cena 7 pm. Realizando entre
las comidas colaciones a base de frutas como la manzana y pltano.
Habitacin: vivienda con pisos de cemento, agua potable, alumbrada elctrica, con buena
aireacin, con drenaje, con 1 cuartos, refiere que viven 3 personas en su casa, duerme en un
colchn.
Hbitos higinicos: refiere aseo cada 3 das y cambio de ropa cada 3 das.
Zoonosis: Pollos y un perro.
Toxicomanas: Refiere ingesta de alcohol una vez al mes y fuma tabaco dos veces a la
semana.

Ocupacin actual: Campesino, 6 horas de trabajo, con poca higiene en el lugar de trabajo.
Ocupaciones anteriores: interrogado y negado.
Escolaridad: Quinto ao de primaria.

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades exantemticas: sarampin, rubeola, parotiditis: interrogadas y negadas.
Enfermedades de transmisin sexual: sfilis, gonorrea, chancro blando y duro, verrugas
genitales. Interrogados y negados.Tuberculosis: interrogado y negado. Paludismo:
interrogado y negado. Tifoidea: interrogado y negado. Salmonelosis: interrogado y negado.
Fiebre de malta: interrogado y negado. Hepatitis: interrogado y negado. Otitis: interrogado
y negado. Fiebre reumtica: interrogado y negado. Corea: interrogado y negado. Parasitosis
y disentera amebiana: interrogado y negado. Diabetes mellitus: interrogado y negado.
Neurolgicos y psicolgicos: interrogados y negados.Trastornos sanguneos: interrogado y
negado.Traumatismos y mutilaciones: interrogado y negado.Quirrgicos: interrogado y
negado.Alrgicos: interrogado y negado.Inmunizaciones: interrogados y afirmado que pose
todas pero no muestra carnet de vacunacin.Medicacin crnica: interrogado y negado.
Describirlo positivo:Varicela cuando era nio no recuerda la edad, Transfusiones: de
plaquetas en 6 ocasiones y transfusin de concentrado eritrocitario en 2 ocasiones sin
reacciones a estas.

Padecimiento actual
Refiere iniciar su padecimiento actual hace 9 meses con epistaxis abundante por lo que
acude a su centro de salud de donde es referido a el hospital angelopolitano donde remite el
cuadro de epistaxis a base de tratamiento farmacolgico (el paciente no recuerda el
tratamiento), un mes despus se vuelve a presentar el cuadro de epistaxis abundante adems
de gingivorragia por lo que nuevamente acude a su centro de salud, el cual lo refiere al
hospital angelopolitano donde en nuevamente vuelto a tratar y dado de alta, el cuadro se
repite dos veces ms, por lo que en el hospital angelopolitano se decide practicar un biopsia
de medula sea con lo que se da el diagnostico de anemia aplasica prescribiendo
ciclosporina y micofenolato, debido que no presenta mejora se decide su envi al hospital
general zona sur para el tratamiento de anemia aplasia severa con inmunoglobulina
antitimicito y metilprednisolona, actualmente el paciente se refiere asintomtico, con picos
febriles de 38 C espontneos que remiten espontneamente y con gingivorragias
espontaneas.
Dems aparatos y sistemas
Aparato digestivo:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado.
Aparato respiratorio:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado.
Aparato circulatorio:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado.

Aparato hematopoytico:hemorragia excesiva despus de lavarse los diente, epistaxis que

necesitaron cuatro ingresos hospitalarios y manejo dentro del mismo, astenia, anorexia
inquietud, sed aumentada, taquicardia, desmayos, hipotensin, perdida del conocimiento,
febrcula, irritabilidad y cefalea. Fiebre 38C sin predominio de horario.
Sistema endocrino:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado.
Nutricin: aumento de la sed, anemia, hemorragias y depresin.
Sistema reumatolgico:Fiebre 38C sin predominio de horario de ms interrogado y
negado.
Aparato urinario:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado.
Sistema musculo esqueltico: Amplitud de los movimientos osteoarticulares y
movimientos osteoarticulares normales. Dems signos y sntomas referentes a este aparato
interrogado y negado.
Sistema nervioso central y perifrico: signos y sntomas referentes a este aparato
interrogado y negado.
rganos de los sentidos:todos conservados sin alteracin y sntomas y patologas
interrogadas y negadas.
Estado psiquitrico:signos y sntomas referentes a este aparato interrogado y negado. Las
tres esferas: sitio, lugar y tiempo: conservado.
Sntomas generales:calosfros, quebranto, escalofros, sudoracin, variaciones en el peso,
diaforesis y deshidratacin interrogados y negados.
Describir lo positivo: fiebre, astenia, adinamia.
Teraputica empleada
1.- Remedios caseros: interrogado y negado.
2.- Medicamentos (cuales y si los prescribi un facultativo o automedicacin): interrogado
y negado.
3.- Quirrgica: interrogado y negado.
Exmenes realizados
QUMICA CLNICA 29/10/14:

Qumica sanguina completa

o Glucosa 152 mg/dl
o BUN 11 mg/dl
o Urea 23.5 mg/dl
o Creatinina .4 mg/dl
o cido rico 6

o Colesterol 182 mg/dl

La qumica sangunea nos reporta una glucosa superior a los lmites normales que podra
hacernos pensar que el paciente se encuentra en un estado de resistencia a la insulina
secundario al tratamiento con metilprednisolona, o una posible toma despus de ingesta de
alimentos, los dems parmetros se encuentran dentro de rangos normales.

Pruebas de funcionamiento heptico

o AST 56 U/L
o ALT 79 U/L
o ALP 104 mg/dl
o BD 1.23 mg/dl
o BI 0.75 mg/dl
o BT 2.0 mg/dl
o Protenas totales 7.3 g/dl
o Albumina 4.2 g/dl
o LDH 732 U/L
o GGT 69 IU/L

Se encuentra hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa, adems tambin se

tiene la LDH, AST y GGT elevadas.

Electrolticos sricos parciales

o Sodio 142mmol/l
o Potasio 3.5mmol/l
o Cloro 107mmol/l

Todos los valores se encuentran dentro de los lmites normales.

COAGULACIN 28/10/14:

Fibringeno 380
TTP 36.5seg
TP 14.5seg
Porcentaje 94%
INR 1.04
Ratio 1.04

Todos los valores se encuentran dentro de los lmites normales.

CITOMETRA HEMTICA 28/10/14:

Formula blanca
o Leucocitos 2.25%
o Neutrfilos 26.30%
o Linfocitos 56.40%
o Basfilos .59%
Formula roja
o Eritrocitos 2.65
o Hemoglobina 9.20
o Hematocrito 26.30
o VCM 99.2
o HCM 34.7
o CHCM 35
o ADE 21.4
Plaquetas
o Plaquetas 6

La citometra hemtica nos muestra una anemianormociticanormocromica con leucopenia y

trombocitopenia.
QUMICA CLNICA 28/10/14:

Qumica sanguina completa

o Glucosa 75 mg/dl
o BUN 11 mg/dl
o Urea 23.5 mg/dl
o Creatinina 0.5 mg/dl
o cido rico 6.7
o Colesterol 162 mg/dl

Todos los valores se encuentran dentro de los lmites normales.

Pruebas de funcionamiento heptico

o AST 43 U/L
o ALT 84 U/L
o ALP 183 mg/dl
o BD 0.29 mg/dl
o BI 0.58 mg/dl
o BT 0.87 mg/dl

Se encuentra la bilirrubina indirecta elevada al igual que ALP.

Electrolticos sricos parciales

o Sodio 142 mmol/l
o Potasio 3.6 mmol/l

o Cloro 106 mmol/l

Todos los valores se encuentran dentro de los lmites normales.

EXPLORACION FISICA
1.-Datos generales
Peso: 71 kg Estatura: 1.60

IMC: 27.73

Tensin arterial: 105/74 mmHg

Pulso: 76 x
Temperatura:38 C

Respiracin: 18 x
2.-Inspeccin general:
Sexo: Masculino

Raza: mestiza

Edad aparente: 23

Integridad anatmica: conservada.

Constitucin: debil

Facies: normal

Marcha: no valorada

Respiracin: normal

Conciencia: alerta

Inteligencia: normal

Actitud: libremente escogida

Movimientos anormales: ausentes
Medio ambiente: normal

Fenotipo:
A) Tipos: pcnico
B) Temperamento: alegre
C) Capacidad reactiva: neurodistonico-vagal
3.- Cabeza:
Crneo
Inspeccin y palpacin: crneo de forma y volumen normales, con un buen estado del cuero
cabelludo, cabello de color caf sin implantacin y de abundante cantidad.
Exploracin neurolgica
a) Funciones cerebrales superiores
Calculo normal responde a operaciones matemticas de forma adecuada, estado de
conciencia alerta, con prosexia o atencin normal, abstraccin normal, lenguaje normal, sin
mutismo ni afasia, sin alteraciones en el habla, pensamiento de curso normal, de forma
lgica, contenido normal, memoria inmediata, orientacin en tiempo, lugar y espacio
normales, juicio normal y con buena voluntad.
b) Pares craneales

Olfatorio conservado, ptico conservado, motor comn ocular conservado, pattico

conservado, trigmino conservado, motor ocular externo conservado, facial conservado,
auditivo conservado, glosofarngeo conservado, neumogstrico conservado, espinal
conservado, gran hipogloso conservado.
c) Sistema motor
Movimientos voluntarios conservados no presenta movimientos involuntarios.
d) Sistema sensitivo
Sensibilidad especial y general normal.
e) Sistema cerebeloso
Signo de Romberg negativo.
f) Reflejos
Reflejo tricipital, bicipital, aquiliano, rotuliano, plantar y abdominal conservados.
g) Signos
Signos menngeos normales.
h) Troficidad
Piel con signos de equimosis en sitios de venopuncin, uas quebradizas y nutricin
deficiente.
i) Tonicidad
Tonicidad normal.
Cara
a) Frente
Con arrugas de igual simetra en ambos lados, piel normal y simetra, forma y movimiento
de las cejas normales.
b) Ojos
Globos oculares, esclerticos algo amarilla, iris caf obscuro, pupilas isocoricas, cejas,
parpados, conjuntivas y vas lagrimales normales.
c) Nariz
Aspecto externo recta, piel normal, movimientos normales, tabique normal, forma de las
ventanas de la nariz normal, oval y simtrica, y tamao normal, alas distensibles, con
respiracin por la nariz.

d) Odos
Pabelln auricular de forma y volumen normales. Membrana timpnica de color
transparente.
e) Boca
Labios, dientes, encas, paladar, lengua, faringe, pilares amigdalinos y vula normales.
4.- Cuello
Inspeccin y palpacin:
Forma y volumen normales, con movimientos normales, tiroides con forma, volumen,
consistencia y movilidad normales sin dolor. Vasos, ganglios, laringe y tegumentos
apreciablemente normales.
5.- Trax
Inspeccin y palpacin:
De buena forma y volumen con un buen estado en su superficie y con movimientos
normales.
Aparato circulatorio
a)
b)
c)
d)

Palpacin: vibraciones vocales conservadas sin ruidos anormales

Percusin: sonido pulmonar claro bilateral
Auscultacin: ruidos respiratorios normales
Auscultacin de la voz: normal

Aparato circulatorio
a) Auscultacin
Mitral: localizacin, tiempo sistlico-diastlico, intensidad, timbre, frecuencia y
ritmo normales.
Tricspide: localizacin, tiempo sistlico-diastlico, intensidad, timbre,
frecuencia y ritmo normales.
Aortica: localizacin, tiempo sistlico-diastlico, intensidad, timbre, frecuencia
y ritmo normales.
Pulmonar: localizacin, tiempo sistlico-diastlico, intensidad, timbre,
frecuencia y ritmo normales.
Exploracin neurolgica de columna vertebral:

Inspeccin y palpacin

Movimientos normales con buena superficie cutnea y localizacin de las vertebras normal,
sin desviaciones, deformaciones o dolor.
6.- Abdomen

Inspeccin:
La forma y el volumen as como el estado de la superficie son normales, con movimientos
normales aunque presenta una cicatriz en hipogastrio en forma vertical de
aproximadamente uno 12 cm de largo.
Deformidades del abdomen:
El grosos del panculo adiposo es de unos 10 a 15 cm, sin edemas, hernia, tumores,
hematomas visibles. El peritoneo parece no presentar ascitis, abscesos, adherencias o
peritonitis. Palpacin: Sin signos de irritacin peritoneal como
hiperestesia,
hiperbaralgesia, dolor a la presin profunda, dolor a la descompresin, abdomen de madera
o distensin abdominal. Percusin: normal. Auscultacin: ruidos intestinales presentes
7.- Extremidades
Inspeccin y palpacin: integras con forma, volumen y superficie normales. Fanelas de
buena higiene; equimosis en sitios de venopuncin, cantidad, textura y distribucin
normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.
8.- Piel
De color blanco rosado (normo coloreada), tibia (normo trmica), seca, sin pliegues
cutneos prolongados cuando se pellizca (normo hdrica), lisa, de turgencia, elasticidad,
grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones a excepcin de los sitios de
venopuncin.

DISCUSION:
La Anemia Aplstica Adquirida es una enfermedad infrecuente pero de riesgo vital. La
incidencia es de 2 casos por milln de habitantes/ao en Europa, alcanzando su mximo
alrededor de los 20 aos. En 60-70% de los casos, la causa es desconocida y en 20-25% la
causa probable son agentes qumicos, frmacos o virus. En el mecanismo patognico de la
AAA estn involucrados factores inmunolgicos mediados por linfocitos T citotxicos, que
producen interfern gama y factor de necrosis tumoral que actan inhibiendo la
hematopoyesis e inducen la apoptosis de clulas CD34+ mediada por Fas.
En la mayora de los casos, la AA es una enfermedad inmunitaria. La fisiopatologa incluye
varias vas celulares y moleculares que afectan tanto a los linfocitos T como a las clulas
diana progenitoras y precursores hematopoyticos.
Las clulas presentadoras de antgenos (CPA) presentan los antgenos a los linfocitos T para
activarlos e inducir su proliferacin. El aumento de la produccin de interleucina-2 da lugar
a la expansin clnica de los linfocitos T. Una cascada inmunitaria origina la produccin de
varios mediadores y efectos txicos, que reducen el ciclo celular, causan la muerte celular
por apoptosis y, en ltimo trmino, ocasionan la insuficiencia de la mdula sea.

Figura. Fisiopatologa de la anemia aplsica de origen inmunitario.

Las variaciones en la presentacin clnica y en la respuesta de los pacientes al tratamiento
se deben probablemente a factores de riesgo genticos, la exposicin a factores ambientales
y las diferencias individuales en la respuesta inmunitaria.
El tratamiento de eleccin en la AAA severa es el trasplante de mdula sea (TMO) de
donante familiar HLA-compatible. Sin embargo, ste es posible slo para 30% de los casos.
Para los que carecen de donante, las posibilidades son el tratamiento inmunosupresor (TIS)
y el TMO de donante no relacionado. La eleccin depende de la edad. En menores de 20
aos, el tratamiento ms efectivo es el TMO alognico. Entre 20 y 40 aos, existe una leve
ventaja del TMO sobre el TIS. Sin embargo, en los mayores de 40 aos y los que carecen
de donante, el tratamiento inmunosupresor es superior al TMO, por la alta morbimortalidad

del trasplante en este grupo etario. La sobrevida actual para ambos grupos de tratamiento es
alrededor de 80%.