RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama
Spesialisasi
Lulusan
STR berlaku sampai

:
: ..
: ..
: ..

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis/Dokter
Spesialis Konsultan/Dokter Gigi/Dokter Gigi Spesialis, yaitu melakukan hal-hal di bawah ini
sesuai kategori kewenangan :
1. Mengetahui dan menjelaskan mengenai jenis tindakan/layanan
2. Pernah melihat atau pernah didemostrasikan jenis tindakan/layanan
3. Pernah melakukan atau pernah menerapkan jenis tindakan/pelayanan di bawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kewenangan Klinis
Tes Tuberkulin
Pemeriksaan BTA kusta
Pemeriksaan saraf pada kusta
Uji Tusuk
Uji Tempel
Tes Tzanck
Pemeriksaan langsung jamur dengan KOH
Dermoskopi
Pemeriksaan lampu Wood
Pewarnaan gram
Mikroskopik lapangan gelap
Mikroskopik fluoresensi
Pemeriksaan tinta untuk skabies
Pemeriksaan tetrasiklin untuk skabies
Pemeriksaan kerokan langsung untuk skabies
Injeksi kortikosteroid intralesi
Penyemprotan Etil Clorida
Tes Asam Asetat
Pemeriksaan basah untuk Trikomoniasis/Vaginosis
bakterial
Bedah sayat (shaving)
Insisi
Eksisi
Flap dan graft
Blefaroplasti
Transplantasi rambut
Kuretase
Bedah kuku
Dermabrasi

Page 1 of 2

Kategori
II
III

IV

No
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Kewenangan Klinis

Kategori
II
III

IV

Bedah listrik
Bedah beku
Bedah sedot lemak
Sirkumsisi pria
Sirkumsisi wanita
Laser/CO2/Ndyac laser/ablative
Bedah MOHS
Biopsi kulit
Tampon
Face lift
Skleroterapi/plebectomy
Chemical peeling
Mikrodermabrasi
Ekstraksi komedo
Subsisi/tehnik cross (TLA)
Injeksi Botulinum Toksin
Filler/augmentasi
Skin needling/PRP

Demikian hal ini saya perbuat sebagaimana mestinya dan dengan penuh tanggung jawab.

Medan,
Hormat saya,

(....)

Page 2 of 2