Dengue

Definicin
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endmico-epidmico,
transmitida por mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes
aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial
en trminos de morbilidad, mortalidad y afectacin econmica (Guzmn et
al., 2004; Kindhauser, 2003) que tiene diversas formas de expresin clnica:
desde fiebre indiferenciada (frecuente en nios) y fiebre con cefalea, gran
malestar general, dolores osteomioarticulares, con o sin exantema,
leucopenia y algn tipo de sangrado hasta formas graves que habiendo
comenzado con lo anterior
presenta choque hipovolmico por
extravasacin de plasma, con trombocitopenia moderada o intensa y con
grandes hemorragias en aparato digestivo y otras localizaciones. Tambin el
dengue es capaz de expresarse mediante las llamadas formas atpicas
que son relativamente infrecuentes y resultan de la afectacin
particularmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata,
miocardiopata o hepatopata por dengue, entre otras (Martnez, 1995;
Martnez, 1997).

Etiologa
El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae: arbovirus (arthropodborne) similar al de la fiebre Amarilla (Gubler, 1998). Se trata de virus
envueltos (sensibles por tanto a la destruccin por agentes fsicos y
qumicos), de 40-50 nm. de dimetro, con cpside icosahdrica y genoma
de RNA monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva. Tambin
tienen otras protenas no estructurales (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,
NS4B y NS5-3.
Lo constituyen cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciables
(DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) que comparten analogas estructurales y
patognicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la
enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor
cantidad de casos graves y fallecidos. El DEN1 tiene slo 7 biotipos, y el
DEN2, 34 biotipos.
El subtipo 5 fue identificado durante pruebas realizadas en muestras de
virus que se recolectaron durante un brote en Malasia en 2007, inform
ScienceInsider. Los resultados fueron presentados por Nikos Vasilakis, PhD,
principal autor del estudio quien es virlogo de la Divisin Mdica (UTMB) de
la Universidad de Texas en Galveston.
Aunque el nuevo serotipo an no se ha establecido en forma estable en los
seres humanos, su identificacin podra tener implicaciones para el control
de la enfermedad mediante vacunas que estn en desarrollo, segn el

grupo, que tambin incluy a cientficos de Malasia, Pennsylvania State

University, Boston University y la Universidad de Sydney.

El vector
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos
mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae.
aegypti. Este mosquito es una especie tropical y subtropical ampliamente
distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y
35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un
invierno isotrmico de 10 C. El Ae. Aegypti tambin se ha encontrado en
reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han ocurrido durante
los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos.
Adems, debido a las bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente
raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del mar. Las etapas
inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en
recipientes artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a
menudo, bajo techo. Los estudios sugieren que la mayora de las hembras
de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas
donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los
mosquitos, trasladan rpidamente el virus dentro de las comunidades y
entre ellas. Los brotes de dengue tambin se han atribuido a Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes
scutellaris. Cada una de estas especies tiene ecologa, conducta y
distribucin geogrfica determinadas. En dcadas recientes, Ae. albopictus
se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable
ayuda del comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se
depositan los huevos cuando contienen agua de lluvia. Los huevos pueden
permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.
Fisiopatologa
Existen diversas teoras patognicas para explicar las formas graves del
dengue. Segn la teora secuencial, una segunda infeccin producida por
otro serotipo produce una amplificacin de la infeccin mediada por
anticuerpos o inmunoamplificacin con una gran replicacin viral y aumento
de la viremia, lo cual determina la gravedad de la enfermedad (Cummings
et al., 2005). Otras teoras consideran que las diferencias en la
patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves del dengue
(Anantapreecha et al., 2005). En la prctica, en una misma epidemia de
dengue coexisten factores del husped y factores del virus, as como
factores epidemiolgicos o ambientales.

Cuando el virus es introducido en la piel, la primera clula diana es la clula

dendrtica presente en la epidermis (Palucka, 2000; Kwan et al., 2005),
principalmente las clulas de Langerhans, que se activan y presentan el
virus al linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son
identificados por los monocitos y clulas endoteliales, que tambin cumplen
la funcin presentadora.
Los primeros linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8,
con liberacin de citoquinas (Cardier et al., 2005).
El virus se adhiere a las clulas eucariotas, ingresa a ellas por viropexis, se
replica en el citoplasma y se ensambla en el retculo endoplsmico. Su
genoma codifica una poliprotena que es luego procesada en 10
polipptidos:
3 estructurales (una protena de nucleocpside C, una membranosa
prM y una glicoprotena de envoltura E: hemaglutinante y de
adherencia) y
7 no estructurales: NS1 (que puede inducir, como E, una respuesta
inmune protectora), NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5.
La respuesta inmunolgica del husped puede ser protectora (y conducir a
la curacin) o patognica expresada por una disregulacin que se
caracteriza por una produccin excesiva de citoquinas, as como cambio de
la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversin del ndice
CD4 / CD8.
El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad
vascular que se traduce en una extravasacin de plasma, que es la
alteracin fisiopatolgica fundamental del dengue, mediante la cual se
escapa agua y protenas hacia el espacio extravascular y se produce la
hemoconcentracin y a veces choque hipovolmico (Basu, 2008).
La infeccin viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros das de la
infeccin que de acuerdo a su intensidad puede influir favorablemente en la
desaparicin del virus o puede provocar la lisis de grandes cantidades de
esas clulas y disminuir transitoriamente la competencia inmunolgica del
paciente, as como provocar daos en otras clulas y tejidos del husped,
tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, clulas
tubulares renales, y otras, lo cual podra explicar la afectacin de muchos
rganos durante esta infeccin (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se
produce por destruccin de plaquetas en sangre perifrica por un
mecanismo inmuno-mediado. Los sangramientos durante el dengue no
estn en relacin directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber
et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider &
Reedy, 2005). Las causas de los sangramientos en el dengue son mltiples
(Srichaikul & Nimmannitya, 2000) incluidos los vasculares y algunas
alteraciones de la coagulacin por accin cruzada de algunos anticuerpos

antivirales contra el plasmingeno y otras protenas, as como un

desbalance entre los mecanismos de la coagulacin y los de la fibrinolisis.

La glicoprotena E de la envoltura interacta con molculas de heparan

sulfato en la superficie del monocito, lo cual le asegura el ingreso al interior
de la clula

Cuadro clnico