.

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la

accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las
radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre
nuestro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a
un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactan:
1. quin produce la lesin;
2. a quin afecta; y
3. cul es el dao producido por la agresin.
Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos
caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que
consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la
cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto
de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro
organismo y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta
fuerza aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de
energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que
entre mayor sea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin
producida.
As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido
por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que
cae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas
en una posicin esttica.
Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus
efectos.
Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el
aparato locomotor en las siguientes lesiones:
1. contusin;
2. hematoma;
3. heridas;
4. esguinces;
5. luxaciones;
6. fracturas y luxofracturas.

Fracturas
Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso",

aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la
significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede,
todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente
daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios,
etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de
las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las
complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao
seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no
implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas,
deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los
cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y
fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos
involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda
fractura, por simple que ella parezca.
Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los
elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso,
resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un
estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:
I.

Etiologia

1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la
resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son
capaces de producir su fractura.
Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

a.

Osteoporosis senil.
b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los
segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto
este estmulo osteogentico es dbil o inexistente.
c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos
corticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos
vertebrales o cuello de fmur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas

anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante
alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa
poliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico,
metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de
una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma
prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura en
hueso patolgico).
Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a
sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la
lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin
al dao seo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los
factores sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la
fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se
fractura.
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud
que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber
sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre:
fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas
vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas,
etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso.
La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas
distintas y simultneas.
En general se reconocen:
1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura
de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o
antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la

rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele
existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un
movimiento forzado de rotacin del eje del hueso.
La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo
gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.
Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.
Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas
(calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2).
Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por
arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son
raras de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2
Imagen caracterstica de
una fractura "en tallo
verde" de la difisis de
los huesos del antebrazo.

EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos,
pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio,
adolescente, adulto o anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se
constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace

resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello,

generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos

(fracturas en tallo verde).
El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de
consolidacin son cortos.
El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las
solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el
segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la
reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran intolerables
en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos aos. Por lo
mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos quirrgicos para
resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El
retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son
excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a
esta edad sea bueno.
En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los
cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando
posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el crecimiento
(por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea de codo en el
nio).

2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente

diferentes:

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura,

deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que
resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros
rganos o vsceras, y ello debe ser investigado.
La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones
importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de
corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso
quirrgico para su correccin.
Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no
debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo,
cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor

grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad,
en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del
fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello.
La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un
riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas
inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los
factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular,
rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factores
inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados.
Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba
ser considerado con reservas.

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos
distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico
y teraputico.

1. Segn el grado de compromiso seo

a.
Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por
cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de huesos
sometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea
intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc.
b. Fracturas de rasgo nico.
c. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres fragmentos
seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia
evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave
dao vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura.
d. Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6).
Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su
reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos
fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteognesis reparadora. Ello
explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de
consolidacin ni la pseudoartrosis.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3
Rasgos de fractura.
(a) Transversal.
(b) Oblcuo.
(c) Espirodeo.
(d) En ala de mariposa.
(e) Conminuta.
a.
Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del
hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y
estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado
como favorable (Figura 3a).
b. Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin,
presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo
fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4
y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido
es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de
consolidacin. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difcil.
c. Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c).
Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos:
cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria
femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la
fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial).

Figura 5
Mecanismos de
fractura.
(a) Fractura por golpe
directo: rasgo
horizontal.
(b) Fractura por torsin:
rasgo de fractura
helicoidal.
(c) Fractura por
aplastamiento:
segmentos de fractura
encajados uno dentro
del otro.
(d) Fractura por
arrancamiento:
segmentos de fractura
desplazados por
traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a.

Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.

b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en
varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de
Colles).
Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular;
frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral.
Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del
impacto o por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas
diafisiarias del hmero, del fmur, clavcula o cuello del fmur).
Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la
desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras
ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A

menudo, la accin muscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de

vencer; dificulta o impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de
ese hecho nace con frecuencia la indicacin quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las
fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy
diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de
cada una de ellas sea tambin diferente.
a.
Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la
epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le
confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas
en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro.
Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las
tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad;
despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo
que su reduccin ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).
En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la
articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:
Generalmente son enclavadas.
Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin
(fracturas intra-articulares).
3. La consolidacin es muy rpida.
4. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la
articulacin vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular
(fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).
b. Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le
confieren aspectos interesantes:
1.
2.

1.
2.
3.

Es una regin sea muy bien irrigada.

Est sujeta a la accin de potentes masas musculares.
Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos
troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares
o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas,
tendinosas, etc.

Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser
cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su
tratamiento:
a.
b.

Son fracturas de consolidacin rpida.

Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos,
traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por
ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero).

Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin

quirrgica.
d. Se constituyen en una amenaza de lesin directa (compresin, contusin
o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de
la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la
fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la
arteria tibial posterior).
c.

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este

tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurolgico en estos
enfermos es absolutamente imperioso.
b.
Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas
a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y
hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales:
1.
2.
3.
4.

5.

Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes

desplazamientos.
Son de difcil reduccin.
A menudo son inestables.
Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral
o popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel
(fractura de la tibia).
En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas
musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el
riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior
de la tibia o cbito, por ejemplo).

En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado,

caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de
desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia,
en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico
y determinacin teraputica.

SINTOMATOLOGIA
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una
fractura son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformacin del segmento.
4. Prdida de los ejes del miembro.

5. Equmosis.
6. Crpito seo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda
la sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides
carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no
sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas
(crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en
forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica.
En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las
extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar
todos los signos y sntomas descritos.

1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas
indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso,
localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain);
all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de
una fractura.
Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos
esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o
fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad
inducen a engao.
Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao
seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico;
quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o
una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las
fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad
casi normal.
Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas
exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas
(cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos
vertebrales, especialmente dorsales, etc.

Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por
discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad
de una radiografa es obligatoria.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las
fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia,
fmur, pelvis, etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis
tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado
de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin
precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el
aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas
cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis
inferior del radio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las
masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas
musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser
patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo
superior del hmero, metfisis inferior del fmur.
Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y
estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir
estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en
la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos
comprometidos.

5. Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las
partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis
producidas por un golpe directo:
a.
Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura,
dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura.
Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por
ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas
pelvianas (equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro-auriculares,
farngeas o peri-oculares).
b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son
tpicas las equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la
cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las

equmosis peri-oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base

del crneo.
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio
contundido.

6. Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin
tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo
o el mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a.

Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.

b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.

No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de

Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas
diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es
la movilidad anormal del segmento seo).
No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra
misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y
enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con
fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser
olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el
desplazamiento provocado.

7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el
desplazamiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo
lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta),
obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos
fracturados, especialmente de las extremidades.

En resumen

Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.
De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal
del segmento comprometido.
Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser
patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en
la fractura de Colles.

Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a
ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o
farngeas en las fracturas de la base del crneo.
Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados,
obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto
examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de
diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el mdico con su
prestigio.

EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten
sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que
confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es
absoluta.
1. Confirma la existencia de la fractura.
2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden
ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y
orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.),
angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la
radiografa informa con exactitud.
3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por
ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura
del troquter o del reborde cotilodeo.
4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el
mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la
existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento
equvoco.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales,
considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de
enjuiciamientos legales, muy desagradables.

Conclusin
Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijan
buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico
en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves
errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.

1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas
placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones
graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala
preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales.
2. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse
radiografas bien centradas.
3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos,
perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin
correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides,
calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8).
Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola
proyeccin. El riesgo y gravedad del error son inmensos.

Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en proyeccin
lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio
radiogrfico en dos planos.
4.

Figura 8
Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el
diagnstico de las fracturas. En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de
fractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral.
1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del
hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin
proximal y la distal.
Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede
hacer que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de
Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo
el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos
pueden multiplicarse hasta el infinito.
Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de
diagnstico y tratamiento.
2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados
de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas
tcnicamente correctas.
El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos de
incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad
y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de
fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y
ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides
carpiano).

3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa

correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso
de la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una
radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra
de las partes blandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura;
una radiografa de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las
partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales
errores tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en
evolucin.
4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los
cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales
son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o
varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en
flexin o extensin (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin
o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior
y laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre
todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin
de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes
convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el
mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el
traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si
se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los
tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las
sucesivas exposiciones.
Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas,
erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos
cirujanos han pagado por su imprudencia.
A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de
televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo
con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como
procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la
tentacin de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en
tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si
consideramos que el control correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece
como documento de control.

Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un
recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en
las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la
radiologa simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los
fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la
computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.

PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal
pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la
debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello
puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son
malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis
obedecen a esta causa.
Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el
riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc.
2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento.
3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as
tampoco el tiempo en que ella se producir.
4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que
implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias
judiciales muy graves e insospechadas.
Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que
agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados,
ya que pueden determinar conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en
que estas circunstancias agravantes no existen.
Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:
1.
2.
3.
4.
5.

Edad avanzada.
Fracturas expuestas.
Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por
ejemplo.
6. Con compromiso de masas musculares importantes.
7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general
por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides
carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.
8. Fracturas en hueso patolgico.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el
comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o
familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas
complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.

TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias
diferentes:
1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea
en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc.
All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello
los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser
necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y
ms que nunca su actitud deber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con
no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas
circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles,
prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la
prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la
prdida de la vida.
Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede
ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.
2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro
asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto
examen clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario,
practicar determinados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin,
etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito,
radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico-profesional del centro
mdico en el cual el enfermo fuera recibido.
En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el
mdico puede cumplir con los siguientes objetivos:
a. Evaluar el estado vital.
b. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles
complicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.
c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente,
etc., segn sea la situacin del enfermo.
d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con
urgencia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente.
2. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio
especializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el
tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado
por mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son
definitivos, en la tercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de
un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo
mdico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma
adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas.