ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL A.C.

COMIT DE ELABORACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

COLANGITIS

MXICO D.F. OCTUBRE DEL 2014

2014

GUA DE PRCTICA CLNICA

AUTORES
ESPECIALIDAD

INSTITUCIN

REA LABORAL

Dr. Carlos Chan Nez

Coordinador de gua.

Cirujano HepatoPancreato-Biliar

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Jefe del Servicio de

Ciruga de Pncreas

Dr. Alfonso Ricardo Bandn Musa

Supervisor de gua

Cirujano General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujano General

Dr. Israel Villalobos Blsquez

Cirujano General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujano General

Dra. Adriana Torres Machorro

Cirujana General

Instituto de Ciencias
Mdicas y la Nutricin
Salvador Zubirn

Cirujana General

AUTORES

2014

1.- CLASIFICACIN
PROFESIONALES DE A Cirujanos Generales y personal de salud en general, que se encuentren en contacto
LA SALUD
con pacientes que padezcan esta patologa. Lderes de equipos multidisciplinarios
que atiendan unidades de ciruga.
CLASIFICACIN DE CLAVE CIE-10 COLANGITIS K 83.0
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC

Gua clnica y teraputica dirigida a primer y segundo nivel de atencin mdicoquirrgica.

USUARIOS
POTENCIALES

Personal de la salud en general y cirujanos en forma inicial.

ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Miembros de la Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.

POBLACIN
BLANCO

Todo paciente que curse con esta patologa.

FUENTE
DE Asociacin Mexicana de Ciruga General A.C.
FINANCIAMIENTO
INTERVENCIONES Y Resumen breve de la fisiopatologa y presentacin clnica de la enfermedad, nfasis
ACTIVIDADES
en su complejidad y la necesidad de atencin multidisciplinaria.
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO
SALUD

2014

Se espera que con esta gua se unifiquen criterios para la atencin de esta patologa y
EN con esto mejorar los resultados a corto, mediano y largo plazo de estos pacientes,
disminuir la morbimortalidad inherente a esta enfermedad.

Definicin del enfoque de la GPC.

Elaboracin de preguntas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencias.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistematizada de la literatura.
Bsqueda de bases de datos electrnicas.
Bsqueda de otras guas en centros de elaboradores o compiladores.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 7

METODOLOGA

MTODO
VALIDACIN
ADECUACIN
CONFLICTO
INTERS

Validacin de protocolos de bsqueda por el comit de enseanza e investigacin de

la AMCG
Adopcin de guas internacionales: TG13: Updated Tokyo Guidelines for the
management of acute cholangitis and cholecystitis.
Construccin de la gua para su validacin.
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas.
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional.
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistematizada de la literatura y gradacin
de evidencia y recomendaciones.
Emisin de evidencias y recomendaciones (ver anexos).

DE Validacin de protocolos de bsqueda.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares.
Y Validacin interna: comit de enseanza e investigacin de la AMCG
Prueba de campo: territorio de la Repblica Mexicana.

DE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de
inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente gua de
prctica clnica.

2014

2.- INTRODUCCIN
3.- ASPECTOS GENERALES
Las infecciones de la va biliar requieren de tratamiento oportuno en su fase aguda, debido a la muerte
temprana que puede presentarse en los casos de colangitis aguda en caso de no recibir tratamiento mdico
adecuado.
La colangitis aguda es un sndrome clnico que se integra por la presentacin de ictericia, fiebre y dolor
abdominal resultado de la estasis del lquido biliar y la infeccin subsecuente. Esta entidad clnica fue
descrita por Charcot inicialmente y es referida en algunos textos como sinnimo de colangitis ascendente.
Es importante considerar que la colangitis es una infeccin sistmica con potenciales graves consecuencias
en cuanto a morbimortalidad, a diferencia que la colecistitis aguda que suele tener un curso clnico menos
grave.
Anteriormente la colangitis era tratada mediante ciruga. Sin embargo este manejo se asociaba a una
mortalidad cercana al 40%. En Mxico la mortalidad asociada al tratamiento quirrgico flucta entre el 3 y
23% de acuerdo a la complejidad del manejo escogido. Sin embargo, el avance de las tcnicas de
endoscopia y radiologa ha desplazado estas tcnicas y lo han reservado para casos seleccionados.

3.1 Justificacin:
La colangitis aguda es una enfermedad sistmica que puede presentarse desde una enfermedad leva hasta una
potencialmente mortal en caso de no ser tratada o de presentar errores en su manejo.
3.2 Objetivos:
Establecer las bases para el adecuado diagnstico, tratamiento y referencia temprana en los casos de colangitis
aguda.
Establecer un criterio homogneo en el manejo clnico de casos de colangitis aguda.

2014

3. Definicin y glosario

Colangitis aguda: condicin mrbida con inflamacin aguda del conducto biliar.
Colangitis asociada a cuidados de la salud: Inflamacin aguda del conducto biliar que se ha desarrollado en
pacientes con menos de 12 meses de hospitalizacin previa, inmunocomprometidos, sujetos a dilisis o que
permanezcan en un asilo.
Fiebre heptica: Trmino utilizado por Charcot (1887) que incluye dolor en CSD, escalofros y fiebre
intermitente. Posteriormente se incluyeron estos signos y sntomas en la triada de Charcot.
Pentada de Reynolds: Se describe en los casos en los que la triada de Charcot se encuentra acompaada de
letargo, confusin y choque que ameritan drenaje urgente de la va biliar.
Sndrome de Mirizzi: Estenosis del coldoco causada por presin mecnica o inflamacin de litos presentes en
el cuello vesicular y el cstico.
Sndrome de Lemmel: Obstruccin extrnseca del coldoco o del heptico comn por un divertculo duodenal
adyacente a la papila de Vater.
CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

UCI: unidad de cuidados intensivos.

NPT: nutricin parenteral total.
IMC: ndice de masa corporal.
CMV: citomegalovirus.
CSD: cuadrante superior derecho.
PCR: protena C reactiva.
HCD: hipocondrio derecho.
TAC: tomografa axial computada.
IV: intravenoso.
Tc-HIDA: Anlogos de cido iminodiactico marcados con tecnesio que se excretan en la bilis.
FA: fosfatasa alcalina.
PFH: pruebas de funcin heptica.
CRM: colangioresonancia magntica.

2014

EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la
informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia.
La evidencia y recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas corresponden a la
informacin disponible organizadas segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en
cualquier escala son clasificadas en forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en
orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron segn la escala del documento original, utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente a nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y / o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin.
Cuando no contamos con GPC anterior como documento de referencia, las evidencias y
recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones
sistemticas, meta anlisis, ensayos clnicos, estudios observacionales, y consensos de expertos. La
escala utilizada para la gradacin de las evidencias y recomendaciones de esos estudios fue la
escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra, y posteriormente el nombre del primer autor
y ao de su publicacin.

2014

Clasificacin de nivel de evidencia y fuerza de recomendacinn Shekelle

CATEGORA DE LA EVIDENCIA

FUERZA DE RECOMENDACIN

Ia.- Evidencia por meta-anlisis de estudios

clnicos aleatorizados

A.- Directamente basada en evidencia categora I

Ib.- Evidencia de por lo menos un estudio clnico

controlado aleatorizado.
IIa.- Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin.

B.- Directamente basada en evidencia categora

II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb.- Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte.

III.- Evidencia de un estudio descriptivo no
C.- Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, de III o en recomendaciones extrapoladas de
correlacin y casos y controles. Revisiones
evidencia categora I o II
clnicas.
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
D.- Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en IV o de recomendaciones extrapoladas de
la materia o ambas.
evidencias categoras I, II

Modificado de Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J, Clinical guidelines Developing guidelines

BMJ 1999; 318: 593-596.
Tabla de referencia de smbolos utilizados en esta gua

EVIDENCIA

RECOMENDACIN

/R
BUENA PRCTICA

2014

PREGUNTAS A RESPONDER POR ESTA GUA

INCIDENCIA
1. Cul es la incidencia de aparicin de sntomas de colangitis aguda en pacientes con litiasis vesicular
asintomtica?
2. Cul es la incidencia de casos graves de colangitis aguda?

3. Cul es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE?

ETIOLOGA

4. Cul es la fisiopatologa de la colangitis aguda?

FACTORES DE RIESGO
5. Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis aguda?
DIAGNSTICO
6. Cul es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnstico de colangitis aguda?
7. Cmo se integra el diagnstico de colangitis aguda?
8. Cmo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?
TERAPIA ANTIMICROBIANA
9. Cundo debo enviar cultivo biliar en colangitis aguda?
10. Qu debo tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento antibitico emprico en colangitis aguda?
11. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de manera emprica?
12. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada de manera emprica?
13. Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella asociada a los cuidados de la salud?
14. Cul es la duracin el tratamiento antibitico?
DRENAJE BILIAR
15. Cul es el mtodo preferido para el drenaje de la va biliar?
16. Cundo debe de realizarse el drenaje de la va biliar?
PRONSTICO
17. Cul es la tasa de mortalidad en colangitis aguda?
18. Cul es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscpico de la va biliar?
2014

5.1 INCIDENCIA
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

1- Cul es la incidencia de aparicin de sntomas de colangitis aguda en

pacientes con litiasis vesicular asintomtica?

La incidencia anual de colangitis aguda en pacientes sin sntomas de litiasis

J Hepatobiliary
vesicular es de 0.3-1.6%. Tabla 1
Pancreat Sci
(2013)

2- Cul es la incidencia de casos graves de colangitis aguda?

La incidencia de casos graves es de 12.3% dependiendo de los criterios de
gravedad utilizados.
El desglose de casos graves con colangitis aguda incluye 7-25% con
choque, 7-22.2% con alteraciones del estado de alerta y 3.5-7.7% con
pentada de Reynolds.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

3- Cul es la incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE?

La incidencia de colangitis aguda posterior a una CPRE es de 0.5-2.4%.

La incidencia de complicaciones posterior a CPRE es de 0.8-12.1% con una J Hepatobiliary

mortalidad de 0.0023-1.5%, siendo la complicacin ms frecuente Pancreat Sci
(2013)
pancreatitis aguda moderada a leve.

2014

10

5.2 ETIOLOGA
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

4- Cul es la fisiopatologa de la colangitis aguda?

La colangitis aguda resulta de la obstruccin de la va biliar y el

crecimiento bacteriano en la bilis. En resumen, consiste en colestasis
J Hepatobiliary
inicial e infeccin biliar consecuente.

Pancreat Sci

La causa ms frecuente de obstruccin es la coledocolitiasis. Otras

(2013)
causas como la estenosis de anastomosis biliares o la causada por
enfermedades benignas o malignas, se presentan en menor proporcin.
J Hepatobiliary
Tablas 2 y 3.

Existen otras causas menos frecuentes de obstruccin como el sndrome

de Mirizzi y Lemmel.

Pancreat Sci
(2013)

5.3 FACTORES DE RIESGO

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

5- Cules son los factores de riesgo asociados al desarrollo de colangitis

aguda?

Aquellos factores asociados a la presentacin de colelitiasis y colecistitis

aguda como la obesidad y la terapia de reemplazo hormonal.
J Hepatobiliary
No existe evidencia que apoye la asociacin entre el embarazo y la edad Pancreat Sci
(2013)
frtil con la presentacin de colangitis aguda.
La colangiopata por SIDA, se observa en pacientes entre 21-59 aos con
dolor en CSD, elevacin importante de FA e imagen con zonas de
estenosis y dilatacin de la va billar intra y extraheptica.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014

11

5.4 DIAGNOSTICO
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

6- Cul es la utilidad de la triada de Charcot en el diagnstico de

colangitis aguda?

La triada de Charcot es muy especfica, sin embargo es poco sensible

como criterio diagnstico.
J Hepatobiliary
El estndar de oro para el diagnstico de colangitis aguda es: observacin Pancreat Sci
(2013)
de bilis purulenta, resolucin de colangitis una vez drenada la va biliar o
remisin de sntomas en caso de recibir terapia antibitica en la que el
nico foco sospechoso es la va biliar.

7- Cmo se integra el diagnstico de colangitis aguda?

La sospecha de colangitis aguda se integra con un criterio de inflamacin
sistmica (fiebre/escalofros o alteracin leucocitos/PCR) + un criterio de
colestasis (ictericia o alteracin de PFH 1.5 veces de lo habitual) o un
criterio de imagen (dilatacin de la va biliar o evidencia de J Hepatobiliary
estenosis/lito/stent). Tabla 4.
Pancreat Sci

El diagnstico definitivo se integra por la suma de un criterio de

inflamacin + un criterio de colestasis + un criterio de imagen.

(2013)

En caso de utilizar TAC como imagen diagnstica, la modalidad trifsica J Hepatobiliary

es el mtodo ms informativo, pues puede sugerir la etiologa y
complicaciones.
Adems de TAC, cuya limitante es la falla en la identificacin de litos no
calcificados, se recomienda completar con USG o CRM.
La CRM es til adems para la identificacin de zonas de obstruccin
biliar maligna.

2014

12

Pancreat Sci
(2013)

8- Cmo se clasifica por gravedad la colangitis aguda?

La colangitis aguda grave es aquella que cursa con falla orgnica. (B)
Tabla 5.
La colangitis aguda moderada es aquella en riesgo de progresin a una
grave sin drenaje biliar temprano. Se determina por alteracin en
leucocitos (>12,000 >4,000/mm3), fiebre (>39C), edad (>75 aos),
hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl) o hipoalbuminemia. Tabla 5.
J Hepatobiliary

La colangitis aguda leve es aquella que no cumple criterios de moderada

o grave.

Pancreat Sci
(2013)

La triada de Charcot, no necesariamente determina una colangitis aguda

como grave.

5.5 TERAPIA ANTIBITICA

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

9- Cundo debo de enviar cultivo biliar en colangitis aguda?

Se debe de enviar cultivo biliar en todos los casos de colangitis aguda.

No se recomienda la toma de hemocultivos en infecciones biliares

agudas adquiridas en la comunidad.

2014

13

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

10- Qu debo de tomar en cuenta al seleccionar el tratamiento

antibitico emprico en colangitis aguda?

Se debe de tomar en cuenta el microorganismo, la sensibilidad local,

historia de uso antibitico (6 meses previos), funcin renal y heptica,
historia de alergias y de otros eventos adversos.
Debo iniciar manejo antibitico al momento de la sospecha de infeccin
y dentro de la primera hora en caso de cursar con choque sptico. Tabla
6.
Se debe iniciar terapia antibitica previo cualquier procedimiento
(percutneo o quirrgico).
Se sugiere utilizar terapia
bilioentricas.

anti

anaerobios

para

anastomosis

11- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda leve de

manera emprica?

Para colangitis aguda leve, se recomienda una cefalosporina

(cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol. Tabla 6.
Tambin se puede utilizar terapia combinada
(ciprofloxacino/levofloxacino) +/- metronidazol.

de quinolona

En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem o

moxifloxacino.

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

12- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis aguda moderada

de manera emprica?

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

Se pueden utilizar los mismos esquemas recomendados para la

colangitis leve adems de piperacilina/tazobactam.

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

2014

14

13- Qu antibitico debo elegir para tratar colangitis grave y aquella

asociada a los cuidados de la salud?

Se puede elegir entre esquemas con piperacilina/tazobactam,

cefepime/ceftazidima +/ metronidazol, imipenem, meropenem o
ertapenem.

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

14- Cul es la duracin el tratamiento antibitico?

Para colangitis aguda leve, moderada y grave de 4-7 das una vez
controlado el foco infeccioso o hasta que se resuelva la obstruccin.
Una vez tolerada la va oral, se puede continuar el tratamiento
antibitico por esta va.
Una vez obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el
tratamiento antibitico.

2014

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

15

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

5.6 DRENAJE BILIAR

GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

15- Cul es el mtodo preferido para el drenaje de la va biliar?

Se recomienda el drenaje endoscpico de la va biliar para colangitis

aguda como primera opcin.
El drenaje percutneo es una mtodo alternativo, cuando el drenaje de
la va biliar de manera endoscpica es difcil (ej. papila de Vater
inaccesible o anatoma modificada por ciruga) o no se encuentra
disponible.
El drenaje abierto de la va biliar no se recomienda en las primeras
opciones teraputicas y solo debe de limitarse a la colocacin de una
sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia
temprana.

Se sugiere realizar esfinterotoma seguida de extraccin de litos del

coldoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la
condicin del paciente y a la experiencia del endoscopista.
Se debe de evitar la esfinterotoma en colangitis grave o aquellos con
coagulopata.

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

C
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

La dilatacin endoscpica de la papila con baln se recomienda para

aquellos con coagulopata o litos pequeos.
La enteroscopia asistida con baln para drenaje de la va biliar se debe
de reservar para pacientes con modificaciones anatmicas debidas a un
procedimiento quirrgico. (ej.Y de Roux)

El drenaje de la va biliar guiado por ultrasonido endoscpico es una

terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de alta
especialidad.

2014

16

D
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

16- Cundo debe de realizarse el drenaje de la va biliar?

El diagnstico, la administracin de antibiticos y el drenaje temprano
de la va biliar se recomienda en colangitis leve (refractaria a manejo
inicial), moderada (temprana) y grave (urgente).
El drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte
de los casos pues suelen resolver con el manejo mdico inicial.
El drenaje tardo (>72 horas) de la va biliar
resultados en colangitis aguda.

2014

17

se asocia a peores

B
J Hepatobiliary
Pancreat Sci
(2013)

5.7 PRONSTICO
GRADO

EVIDENCIA /
RECOMENDACIN

17- Cul es la tasa de mortalidad en colangitis aguda?

La tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al ao 2000, es de J Hepatobiliary

Pancreat Sci
2.7-10%
(2013)

18- Cul es la tasa de recurrencia posterior al drenaje endoscpico de la

va biliar?

E
E

La recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, clico biliar o colangitis)

posterior a esfinterotoma es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 aos. J Hepatobiliary
La recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotoma y
de 8.8% posterior a dilatacin endoscpica con baln de la papila de
Vater.

Pancreat Sci
(2013)

Qu ocurre con los pacientes que slo reciben manejo mdico?

Se espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte
(monitoreo, correccin hidroelectroltica, ayuno y administracin de
analgesia) y antibitico IV.

Aquellos que desarrollan una infeccin grave deben

recibir el J Hepatobiliary
tratamiento previo junto con drenaje de la va biliar y correccin de Pancreat Sci
(2013)
fallas orgnicas de manera urgente.

2014

18

5. Anexos

5.1 Clasificacin de la enfermedad

Tabla 1
Historia natural de pacientes con colelitiasis asintomticas, ligeramente sintomticas y sintomticas.
Referencias
Caractersticas nmero de casos
Tiempo promedio de seguimiento (aos)
Nmero de casos
de colecistitis aguda (%)
Casos con ictericia notable (%) Colangitis
Colecistitis
Cncer de vescula biliar
Comfort et al. Asintomtico

112

15

Lund

13

1 (?)

Asintomtico

123

11

McSherry et al. Asintomtico

135

Friedman et al. Asintomtico

123

305

781

11

81 (10.4)

<59*

22

Friedman et al. Ligeramente sintomtico

344

20 (5.8) 10

Newman et al. Sintomtico

332

10

38 (11.4)

McSherry et al. Sintomtico

556

47 (8.5) 19

Asintomtico

Gracie et al.

95

Thistle et al.
Asintomtico + sintomtico

Wenckert et al. Ligeramente sintomtico

<59*

Ralston et al.
Ligeramente sintomtico

116

* En este reporte se diagnosticaron 59 casos de ictericia y/o pancreatitis aguda basado en los valores de bilirrubina srica
y amilasa.

2014

19

Tabla 2
Etiologa de la colangitis aguda
Colelitiasis.
Estenosis biliar benigna.
Factores congnitos.
Factores posoperatorios (lesin de va biliar, estenosis de coledocoyeyuno anastomosis, etc.)
Factores inflamatorios (colangitis oriental, etc.).
Oclusin de origen maligno.
Colangiocarcinoma.
Cncer de vescula bilia.r
Tumor ampular.
Tumor pancretico.
Tumor duodenal.
Pancreatitis.
Parsitos dentro de la va biliar.
Presin externa.
Fibrosis de la papila.
Divertculo duodenal
Cogulo.
Sndrome de sifn (saco ciego biliar) posterior a anastomosis bilioentrica.
Factores iatrognicos.

2014

20

Tabla 3

Causas en porcentajes de colangitis aguda

Referencias

Gigot (39)

Aos

1963-1983

Lugar

Causas
Litos
en Estenosis
vescula biliar benigna (%)
(%)

Estenosis
maligna (%)

Colangitis
esclerosante (%)

Otros/
desconocidos (%)

Universidad de Paris

412

48

28

11

1.5

Saharia
y 1952-1974
Cameron (40)

Johns Hopkins Hospital, EUA

76

70

13

17

Pitt y Couse 1976-1978

(41)

Johns Hopkins Hospital, EUA

40

70

18

10

Pitt y Couse 1983-1985

(41)

Johns Hopkins Hospital, EUA

48

32

14

30

24

Thompson
(42)

1986-1989

Johns Hopkins Hospital, EUA

96

28

12

57

Basoli (43)

1960-1985

Universidad de Roma

80

69

16

13

Daida (44)

1979

Cuestionario en Japn

<72

56

36

Salek (45)

2000-2005

Long Island Jewish Medical 108

Center, EUA

68

24

2014

21

Tabla 4
Criterios diagnsticos segn TG13 para colangitis aguda
A. Inflamacin sistmica.
A-1. Fiebre y/o escalofros.
A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria.
B. Colestasis.
B-1. Ictericia.
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de funcin heptica alteradas.
C. Imagen.
C-1. Dilatacin biliar.
C-2. Evidencia de la etiologa en la imagen (estenosis, litos, stents, etc.).
Diagnstico sospechoso: un tem en A + un tem en B o C .
Diagnstico definitivo: un tem en A, un tem en B y un tem en C.
Nota:
A-2 Cuenta leucocitaria anormal, elevacin en niveles de protena C reactiva y otros cambios que indican inflamacin
B-2 Elevacin en niveles de ALP, r-GTP (GGT), AST, y ALT.
Otros factores que son tiles en el diagnstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho
En casos de hepatitis aguda se observa respuesta inflamatoria sistmica importante de manera infrecuente. Pruebas
puntos de corte.
A-1

Fiebre

A-2

Evidencia de respuesta inflamatoria

B-1

Ictericia

B-2

Pruebas de funcin heptica alteradas

BT>38 C
Leucocitos (x1,000/L)

<4, >10

PCR (mg/dl)

1
Bil.

tot.

FA (IU)

>1.5 x STD

GTP (IU)

>1.5 x LSN

AST (IU)

>1.5 x LSN

ALT (IU)

>1.5 x LSN

LSN lmite superior de valor normal, FA fosfatasa alcalina, GTP (GGT) -glutamiltransferasa, AST aspartato aminotransferasa, ALT
alanina aminotransferasa

2014

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Tabla 5
Clasificacin de severidad para colangitis aguda segn las guas de Tokio del 2013
Colangitis aguda Grado III (severa)
Colangitis aguda grado III est definida por colangitis aguda asociada al inicio de la disfuncin de al menos uno de
los siguientes rganos/sistemas:
1. Disfuncin cardiovascular

Hipotensin que requiere de tratamiento con dopamina 5 g/kg por min, o

cualquier dosis de norepinefrina.

2. Disfuncin neurolgica

Disminucin del estado de alerta.

3. Disfuncin respiratoria

Cociente PaO2/FiO2 <300.

4. Disfuncin renal

Oliguria, creatinina >2.0 mg/dl.

5. Disfuncin heptica

TP-INR >1.5.

6. Disfuncin hematolgica

Cuenta plaquetaria <100,000/mm

Colangitis aguda Grado II (moderado)

Colangitis aguda grado II est asociada a dos de las siguientes condiciones:
3

1. Leucocitosis (>18,000/mm ).
2. Fiebre alta (39 C).
3. Edad (75 aos).
4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total 5 mg/dL).
5. Hipoalbuminemia (<LLN x 0.7).
Colangitis aguda grado I (leve).
Colangitis aguda grado I es aquella que no cumple con los criterios de colangitis aguda grado III (severa) o grado
II (moderada) al inicio del diagnstico.
Notas
El diagnstico temprano, el drenaje biliar temprano y/o el tratamiento etiolgico, y antibitico son aspectos
fundamentales en el tratamiento de colangitis aguda clasificada no slo como grado III (severa) y grado II (moderada)
sin tambin grado I (leve)
Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no respondan al tratamiento mdico inicial
(medidas de soporte general y terapia antibitica) sean sometidos a drenaje biliar temprano o tratamiento etiolgico
(ver diagrama de flujo)

LLN lmite menor del rango normal

2014

23

Tabla 6
Infeccin biliar adquirida en la comunidad

Severidad

Grado I

Agente Antibitico

Colangitis

Infeccin biliar asociada a

e
los cuidados de la salud

Colecistitis

Grado II

Grado III

Colangitis y colecistitis

Colangitis y colecistitis

Colangitis
y
colecistits
asociada a cuidados de la
salud

Piperacilina/tazobactam

Piperacilina/tazobactam

Terapia basada en Ampicilina/sulbactam

no Ampicilina/sulbactam
no Piperacilina/tazobactam
penicilina
est recomendado sin un est recomendado sin un
aminoglucsido
aminoglucsido
a

Terapia basada en Cefazolina , o Cefotiam , o Cefazolina , o Cefotiam , o Ceftriaxona, o Cefotaxima, o Cefepime, o ceftazidima, o Cefepime, o ceftazidima, o
a
a
d
d
cefalosporina
Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefuroxime , o Ceftriaxona, o Cefepime, o Cefozopran, o Cefozopran Metronidazol
Cefozopran Metronidazol
d
d
d
Cefotaxima Metronidazol
Cefotaxima Metronidazol
Ceftazidime Metronidazol
a

Cefmetazol ,
cefoxitina , Cefmetazol ,
cefoxitina , Cefoperazona/sulbactam
a
a
flomoxef ,
flomoxef ,
cefoperazona/sulbactam
cefoperazona/sulbactam

Terapia basada en Ertapenem

carbapenmicos

Ertapenem

Ertapenem

Imipenem/cilastatina,
Imipenem/cilastatina,
meropenem,
doripenem, meropenem,
doripenem,
ertapenem
ertapenem

Terapia basada en monobactmicos

Aztreonam

Terapia basada en Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino, levofloxacino, Ciprofloxacino, levofloxacino, fluoroquinolonas

pazufloxacino
pazufloxacino
pazufloxacino

d
d
d
metronidazol
metronidazol
metronidazol
Moxifloxacino

Moxifloxacino

Moxifloxacino

24

Aztreonam

Los patrones de suceptibilidad antimicrobiana locales (antibiograma) deben ser considerados para su uso.
Ampicilina/sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Esto fue eliminado de las guas de norteamrica
c
El uso de fluoroquinolonas est recomendado si la suceptibilidad en cultivos es conocida o si los pacientes son alrgicos a beta-lactmicos.
Muchos gram negativos productores de beta-lactamasas de amplio espectro aislados son resistentes a fluoroquinolonas
d
La terapia anti-anaerbicos, incluyendo metronidazol, tinidazol, o clindamicina, est justificada en la presencia de una anastomosis bilio-entrica.
Los carbapenmicos, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, cefmetazol, cefoxitina, fomoxef, y cefoperazona/sulbactam tienen suficiente
actividad anti-anaerbica en esta situacin.
e
La vancomicina est recomendada para cubrir Enterococcus spp. para colangitis y colecistitis grado III adquirida en la comunidad, y para
infecciones biliares agudas asociadas a cuidados de la salud. Linezolid y daptomicina estn recomendados si el paciente est colonizado por
Enterococus vancomicina-resistente, si el tratamiento previo inclua vancomicina, y/o si el organismo es conocido en la comunidad.
b

2014

25

5.2 Puntos clave y flujograma de prctica clnica

Manejo conjunto para colangitis aguda

1.

Cuando se sospecha colangitis aguda, el diagnstico se realiza utilizando los criterios diagnsticos
TG13 cada 6-12 hrs

1.

Se realiza rayos X de abdomen (RUV) y USG abdominal, seguido de TAC, RMN, CRMN y rastreo con
HIDA.

1.

La severidad es revalorada repetidamente utilizando los criterios de valoracin de severidad; al

momento del diagnstico, dentro de las primeras 24 hrs posteriores al diagnstico, y durante el lapso
de tiempo de 24-48 hrs.

1.

En cuanto se realiza el diagnstico, el tratamiento debe ser iniciado. El tratamiento es el siguiente:

suficientes fluidos de reposicin, compensacin electroltica, y la administracin intravenosa de
analgsicos y una dosis completa de antibiticos.

1.

Para los pacientes con grado I (leve), cuando no se observa respuesta al tratamiento inicial en las
primeras 24 hrs, el drenaje biliar debe ser realizado inmediatamente.

1.

Para los pacientes con grado II (moderada), el drenaje biliar es realizado de manera inmediata junto
con el tratamiento inicial. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de infraestructura o
personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.

1.

Para los pacientes con grado III (severa), se realiza drenaje biliar urgente junto con el tratamiento
inicial y las medidas de soporte general. Si no es posible realizar drenaje biliar debido a falta de
infraestructura o personal capacitado, se debe considerar referir al paciente.

1.

Para los pacientes con grado III (severa), el soporte orgnico (ventilacin con presin positiva
invasiva/no invasiva, el uso de vasopresores y antibiticos, etc.) debe ser implementado
inmediatamente.

1.

Se realiza hemocultivo y cultivo de bilis para grado II (moderada) y grado III (severa).

- El tratamiento etiolgico de colangitis aguda con una intervencin endoscpica, percutnea o quirrgica
debe ser considerada una vez que la enfermedad aguda ha sido resuelta. Colecistectoma por
colecistolitiasis debe ser realizada despus de que la colangitis aguda ha sido resuelta.

RUV (rin-urter-vejiga), USG ultrasonido, TC tomografa computada, RMN resonancia magntica nuclear, CRMN colangiopancreato resonancia magntica nuclear, HIDA cido iminodiactico hepatobiliar.

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Lista de cotejo para colangitis aguda

Repetir el diagnstico cada 6-12 hrs.

Diagnstico por rayos X (RUV), USG, TAC, RMN, CRMN, y rastreo con HIDA.

Valoracin de severidad al momento del diagnstico y dentro de las primeras 24 hrs posteriores al
diagnstico.

Repetir la valoracin de severidad cada 24 horas.

Iniciar de manera inmediata antibiticoterapia y medidas de soporte general.

Grado I (leve): realizar drenaje biliar cuando no exista mejora de los sntomas en 24 hrs.

Grado II (moderada): realizar drenaje biliar inmediatamente.

Grado III (severo): realizar drenaje biliar de emergencia e instalar medidas de soporte orgnico.

Considerar la referencia del paciente cuando los procedimientos mencionados con anterioridad no
se encuentren disponibles.

Grado II (moderada) y grado III (severa): hemocultivo y cultivo de bilis.

Considerar el abordaje quirrgico para eliminar causas despus de drenaje biliar y mejora de la
falla orgnica.

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Diagnstico y
valoracin de
severidad segn
las guas TG13

Tratamiento de acuerdo al grado, de acuerdo a la

respuesta, y de acuerdo a la necesidad de terapia adicional
Terminar terapia
con antibiticos

Antibiticos y medidas
de soporte general

Grado I

(Leve)
Drenaje biliar

Tratamiento para la
etiologa si an se
necesita

Grado II
(Moderada)

Drenaje biliar temprano

Antibiticos
Medidas de soporte
general

(Tratamiento
endoscpico,
tratamiento
percutneo, o ciruga)

Grado III

Antibiticos y soporte
orgnico general

(Severa)

Se debe considerar la realizacin de un hemocultivo previo a la administracin de antibiticos. Un

cultivo de bilis debe ser realizado durante el drenaje biliar
La esencia del tratamiento para colangitis aguda consisten en la administracin de antibiticos y
drenaje biliar incluyendo tratamiento para la etiologa. Para los pacientes con coledocolitiasis, el
tratamiento etiolgico puede ser realizado de manera simultnea, si es posible, junto con el drenaje
biliar.

Flujograma de manejo de la colangitis.

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28

5.4 Protocolo de bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos en bases de datos de

PubMed, EMBASE, se encontraron guas clnicas aceptadas, ensayos clnicos, meta anlisis, revisiones y
series de casos, se incluyeron slo documentos en ingls y espaol de los ltimos 10 aos.
Se introdujeron en los motores de bsqueda los conceptos Acute cholangitis, Tokyo guidelines.

Se encontraron 2279 publicaciones de las cuales se seleccionaron slo las recientes (10 aos) quedando
815 y se sub-seleccionaron slo guas, ensayos clnicos, revisiones y meta-anlisis, quedando slo 40
publicaciones de las cuales se escogieron las 7 ms representativas e importantes para el desarrollo de
estas guas.

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Bibliografa
1. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis.
1.1. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:17
1.2. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 8-23
1.3. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 24-34
1.4. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 47-54
1.5. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 55-59
1.6. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 60-70
1.7. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20: 71-80

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