Sncope: nueva gua de la AHA/ACCF

Nuevos aportes para la evaluacin de los episodios de sncope elaborados por la

AHA/ACCF.
Autor: Strickberger SA, Benson W, Biaggioni I, et al. Fuente: Comentario y resumen
objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi Circulation. 2006;113:316-327.
En este tratado el trmino sncope queda esencialmente limitado a la isquemia cerebral
transitoria que en su gran mayora es de causa cardiovascular. El sncope, cuando es
expresin de una patologa cardaca subyacente (arritmias, valvulopatas, miocardiopatas),
est asociado con una elevada tasa de mortalidad. Por lo tanto, el objetivo principal ante un
paciente que tuvo un sncope es determinar si tiene un riesgo aumentado de muerte. El
algoritmo de la figura 1 indica los pasos a seguir ante un paciente con sncope.

Figura 1. Algoritmo de la evaluacin y tratamiento del sncope. EEF: estudio

electrofisiolgico; DI: desfibrilador implantable; FE: fraccin de eyeccin; RIS: registrador
implantable subcutneo.
Evaluacin del paciente
Las causas de sncope son altamente dependientes de la edad. En los nios predominan las
arritmias del tipo de sndrome de Wolff-Parkinson-White y sndrome de QT largo (LQTS).
En el adulto joven el sncope ms comn es el neurocardiognico por ortostatismo, cuadros
de pnico, o relacionados con la tos y la defecacin. En las personas de edad avanzada las

causas ms frecuentes de sncope son la estenosis artica, las arritmias, la embolia

pulmonar y las miocardiopatas.
Historia clnica y examen fsico
El interrogatorio es fundamental para diagnosticar la causa del sncope y en la mayora de
los pacientes la indagacin de los antecedentes y la descripcin de los sntomas conduce al
mecanismo etiolgico del sncope. Es de suma importancia conocer la medicacin que
toma el paciente para detectar agentes arritmgenos.
La presencia de convulsiones pueden ser tanto de etiologa cardaca como neurolgica pura.
La falta de prdromos sugiere preferentemente una causa cardaca y con menos frecuencia
un trastorno degenerativo como la enfermedad de Parkinson.
El antecedente de infarto de miocardio o de cardiopata congnita sugiere que el sncope
fue causado por una arritmia.
El antecedente de traumatismo de crneo sugiere una causa neurolgica del sncope,
mientras que si los sntomas se presentan por giros de la cabeza, especialmente en el
anciano, el sncope se puede deber a una hipersensibilidad del seno carotdeo.
La determinacin de la presin arterial y la frecuencia cardaca permiten diagnosticar la
hipotensin ortosttica, cardiopatas y arritmias. La palpacin y auscultacin del cuello
pueden detectar frmitos y soplos de estenosis carotdea y la auscultacin cardaca, la
existencia de valvulopatas.
Los trastornos cognitivos, de la palabra, del campo visual, de la motricidad y de la marcha,
indican una enfermedad neurolgica.
Electrocardiograma (ECG).
El ECG es esencial para descartar arritmias que pueden causar sncope, tales como:
- Bradicardia sinusal.
- PR prolongado.
- Bloqueos de rama (sugieren enfermedad del ndulo sinusal o bloqueo AV intermitente
completo).
- Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
- Sndorme LQTS y de Brugada.
- Taquicardia ventricular, extrasstoles polifocales.
Cuando los sncopes son prcticamente cotidianos se debe realizar un estudio Holter. En
ocasiones en que el dispositivo Holter no registra ninguna arritmia porque stas ocurren en
tiempos muy espaciados, se recomienda la colocacin de un registrador implantable
subcutneo que puede ser activado por el propio paciente u otra persona mediante una
consola de control remoto que lleva permanentemente en un bolsillo. El registrador

implantable subcutneo tiene una sensibilidad de casi el 90% para detectar arritmias
cardacas como factor causal de sncope.
Ecocardiograma
Si an no se tiene un diagnstico preciso, el ecocardiograma es de suma utilidad. Entre los
hallazgos que sugieren sncope con este mtodo se encuentran:
- Valvulopatas.
- Embolia pulmonar.
- Cardiomiopata hipertrfica.
- Anomala de arteria coronaria, mediante la identificacin o ausencia de un ostium por
ecocardiografa intraesofgica.
Se agregarn las pruebas de esfuerzo en los pacientes con sncope sin causa evidente,
especialmente si ste est relacionado con el ejercicio. En un adulto joven, la cada de la
presin arterial o su falta de ascenso sugieren miocardiopata hipertrfica o lesin de tronco
de arteria coronaria izquierda.
Estudios electrofisiolgicos
No se recomiendan en pacientes con historia clnica y semiologa normales. Estos estudios
son tiles para evaluar la funcin del ndulo sinusal, la conduccin AV y la susceptibilidad
para las arritmias supraventriculares y las taquicardias ventriculares.
Sncope en el paciente con enfermedad coronaria
En el paciente con cardiopata isqumica coronaria que presenta sntomas se debe realizar
una prueba electrofisiolgica para identificar la presencia de taquiarritmias ventriculares
que suelen tener riesgo de muerte. Independientemente de la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, los pacientes con enfermedad coronaria, sncope y taquicardia
ventricular monomrfica deben recibir un desfibrilador implantable.
El paciente con patologa coronaria, cuadros sincopales y una fraccin de eyeccin <35%
debe ser sometido a un estudio electrofisiolgico y es un fuerte candidato a recibir un
desfibrilador implantable.
Miocardiopata dilatada no isqumica
La miocardiopata dilatada no isqumica asociada con sncope tiene una mortalidad elevada
y esto se debe a episodios de taquicardia ventricular que terminan en paro cardaco. Los
estudios electrofisiolgicos en estos pacientes son de una utilidad relativa. La
administracin emprica de antiarrtmicos no est justificada, pero s la colocacin de un
desfibrilador implantable.
Miocardiopata hipertrfica

La miocardiopata hipertrfica genticamente determinada es relativamente frecuente

(0,2% de la poblacin). El diagnstico es confirmado por ecocardiografa que demuestra un
ventrculo izquierdo con hipertrofia concntrica en ausencia de causas secundarias de
hipertrofia. El riesgo de muerte sbita en estos pacientes se aproxima al 1% y el
antecedente de sncope, especialmente si se repite, aumenta considerablemente el riesgo de
muerte sbita. Si bien se detectaron mutaciones genticas especficas que indican alto
riesgo de muerte sbita, estos estudios an no son costo-efectivos.
En estos pacientes est indicada la colocacin de un desfibrilador implantable.
Miocardiopata arritmognica por displasia del ventrculo derecho
La miocardiopata arritmognica por displasia del ventrculo derecho (CADVD) se
caracteriza por taquicardia ventricular y alteraciones morfolgicas del ventrculo derecho
debidas a que los miocitos son reemplazados por tejido adiposo o por fibrosis. Esta
enfermedad suele ser familiar y representa el 20% de las muertes sbitas en personas
menores de 35 aos de edad.
Estos pacientes presentan extrasstoles ventriculares, sncope, o taquicardia ventricular
persistente con morfologa de bloqueo de rama derecha. Estos pacientes tambin se
benefician con un desfibrilador implantable.
Sncope secundario a alteraciones hereditarias de los canales inicos cardacos.
El LQTS se caracteriza por un intervalo QT prolongado con un QTc >450 ms. El riesgo de
episodios sincopales graves depende de la prolongacin del QT y es del 5%, 20% y 50%
para QTc <440 ms, entre 460 y 500 ms y >500 ms, respectivamente. El sncope se debe a
una taquicardia ventricular polimrfica tipo torsade des pointes que cede espontneamente.
El tratamiento consiste en beta bloqueantes, desfibrilador implantable, la restriccin de
ejercicios extenuantes y de medicamentos que pueden prolongar el QT.
Sndrome de Brugada.
Este sndrome de carcter hereditario se diagnostica por elevacin del ST en las
derivaciones precordiales anteriores y la susceptibilidad a desarrollar taquicardia
ventricular polimrfica. El riesgo de sncope seguido de muerte sbita en estos pacientes es
del 30% a los 2 aos del diagnstico. Se recomienda el desfibrilador implantable.
Conclusiones
El sncope puede ser un precursor de muerte sbita, particularmente en los pacientes con
patologa cardaca subyacente. Es por lo tanto fundamental resolver el problema de base
para eliminar los episodios sincopales en arritmias como el sndrome de Wolff-ParkinsonWhite el LQTS y el sndrome de Brugada. En todas estas situaciones es probable que la
decisin final sea la colocacin de un desfibrilador implantable. En ocasiones en que no se

obtuvieron resultados con el Holter o las pruebas de ejercicio, para poder descartar la
arritmia como causa del sncope se debe recurrir a un registrador implantable subcutneo.