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ANEXO N 01

EQUIVALENCIAS DE LAS PRESTACIONES SEALADAS EN LA RM N 226-2011/MINSA EN


RELACIN A LA RM N 240-2009/MINSA
TARIFARIO RM N 240-2009/MINSA
CODIGO

PRESTACIN/ SERVICIO

TARIFARIO RM N 226-2011/MINSA
CODIGO

INTERVENCIONES PREVENTIVAS
001

Control de crecimiento y desarrollo

PRESTACIN/ SERVICIO
INTERVENCIONES PREVENTIVAS

001

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 0 4 aos

118

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 9 aos

119

Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 12 aos

002

Control de recien nacido de bajo peso al nacer

002

Control del recin nacido con menos de 2,500 gramos

003

Ex. inmunologico del nio nacido de madre VIH+

071

Apoyo al diagnstico

004

Ex. Inmunologico a nio nacido de madre RPR o


VDRL+

071

Apoyo al diagnstico

005

Consejera nutricional (para nios en riesgo/en


desnutricin)

005

Consejera nutricional para nios o nias en riesgo


nutricional o desnutricin

007

Suplemento de micronutrientes

007

Suplemento de micronutrientes

008

Profilaxis antiparasitaria

008

Profilaxis antiparasitaria

009

Atencin prenatal

009

Atencin prenatal

010

Atencin de puerperio normal

010

Atencin de puerperio normal

011

Exmenes de laboratorio completo de la


gestante

011

Exmenes de laboratorio completo de la gestante

013

Exmenes de ecografa obsttrica

013

Exmenes de ecografa obsttrica

014

Tamizaje de VIH a gestantes

071

Apoyo al diagnstico

015

Diagnstico del embarazo

015

Diagnstico del embarazo

016

Estimulacin temprana

016

Estimulacin temprana para menores de 36 meses

017

Control de crecimiento y desarrollo del


adolescente

017

Atencin Integral del adolescente

018

Salud Reproductiva (planificacin familiar)

018

Salud Reproductiva (planificacin familiar)

019

Deteccin de trastornos de agudeza visual y


ceguera (nios)

019

Deteccin de trastornos de agudeza visual y ceguera

020

Salud Bucal

020

Salud Bucal

021

Prevencin de caries

021

Prevencin de caries

022

Deteccin de problemas de salud mental

022

Deteccin de problemas de salud mental

023

Deteccion precoz de cancer de prostata

023

Deteccin precoz de cncer de prstata (PSA)

024

Deteccion precoz de cncer crvico-uterino

024

Deteccin precoz de cncer crvico-uterino

025

Deteccion precoz de cancer de mama


(Mamografa)

025

Deteccin precoz de cncer de mama (Mamografa)

028

Deteccin precoz de hipotiroidismo congnito

029

Tamizaje Neonatal

902

Atencin Preconcepcional

903

Atencin Integral de Salud del Adulto Mayor

904

Atencin Integral de Salud del Joven y Adulto

S02

Salud Escolar

INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
026

Tratamiento profilactico para gestante positiva a


prueba rpida/ELISA VIH

INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
026

Tratamiento profilctico para gestante positiva a


prueba rpida/ELISA VIH

027

Tratamiento profilactico a nios expuestos al VIH

027

Tratamiento profilactico a nios expuestos al VIH

050

Atencin inmediata del recin nacido normal

050

Atencin inmediata al recin nacido

051

Internamiento del recin nacido con patologa no


quirrgica

051

Internamiento del recin nacido con patologa no


quirrgica

052

Intern. RN c/patologa Qx

052

Internamiento con intervencin quirrgica del recin


nacido.

053

Tx. VIH/SIDA (0 - 19aos)

053

Tratamiento VIH/SIDA (0 - 19aos)

054

Atencin de parto vaginal

054

Atencin de parto vaginal

055

Cesrea

055

Cesrea

056

Consulta externa

056

Consulta externa

057

Restauracion dental simple

057

Restauracion dental simple

058

Restauracion dental compuesta

058

Restauracion dental compuesta

059

Extraccion dental (exodoncia)

059

Extraccion dental (exodoncia)

060

Atencin extramural urbano y urbano marginal


(visita domiciliaria:recuperativo y/o preventivo)

060

Atencin extramural en zona urbana y urbano marginal


(visita domiciliaria:recuperativo y/o preventivo)

061

Atencin en tpico

061

Atencin en tpico

062

Atencion de emergencia

062

Atencion de emergencia

063

Atencion de emergencia con observacin

063

Atencion de emergencia con observacin

064

Intervencin mdico quirurgica ambulatoria

064

Intervencin mdico quirurgica ambulatoria

065

Internamiento en EESS sin interv. Qx

065

Internamiento en establecimiento de salud sin


intervencin quirrgica

066

Internamiento con intervencin quirurgica menor

066

Internamiento con intervencin quirurgica menor

067

Internamiento con intervencin quirrgica mayor


()

067

Internamiento con intervencin quirrgica mayor (no


cesrea)

068

Internamiento en UCI

068

Internamiento con estancia en la Unidad de Cuidados


Intensivos (UCI)

069

Transfusin sangunea en emergencia (1 o mas


unidades)

069

Transfusin sangunea o hemoderivados

070

atencin odontolgica especializada

070

atencin odontolgica especializada

071

Apoyo al diagnstico

071

Apoyo al diagnstico

072

Consulta mdica especializada

056

Consulta externa

074

Tratamiento de ITS en adolescentes y adultos

074

Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos


mayores

075

Atencin extramural rural (visita


domiciliaria:recuperativo y/o preventivo)

075

Atencin extramural en zona rural (visita


domiciliaria:recuperativo y/o preventivo)

901

Apoyo al Tratamiento

906

Consulta externa por profesionales no mdicos ni


odontlogos

S01

Servicios Complementarios

PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS
115

Tarifa Unificada por Uso de Aeropuesrto

100

Traslado de emergencia urbano y/o periurbano


terrestre

104

Traslado nacional emergencia terrestre*

106

Traslado nacional emergencia areo*

107

Traslado de emergencia urbano y/o periurbano


fluvial*

108

Traslado de emergencia regional terrestre*

109

Traslado de emergencia regional fluvial

PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

117

Traslado de emergencia

111

Asignacion por alimentacion

112

Gasto de sepelio para natimuertos y recien


nacido

111

Asignacion por alimentacin

112

Sepelio para natimuertos

116

Sepelio para recin nacido

113

Gasto de Sepelio para nios

113

Sepelio para nios

114

Gasto de Sepelio para adolescentes y adultos

114

Sepelio para adolescentes y adultos

INTERVENCIONES DE REHABILITACIN
200

Rehabilitacin de esguince y fractura

INTERVENCIONES DE REHABILITACIN
200

Atencin de Rehabilitacin: (Post-fractura y/o PostEsquinces).

Anexo N 1
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), DS N 007-2012-SA Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 01 OBSERVACIN AUTOMTICA

PRESTACIONES EXTEMPORNEAS
1.- ATENCION AMBULATORIA
Prestaciones

001, 118, 119, 002, 005, 007, 008, 009, 010, 011,
015, 016, 017, 018, 019, 020, 021, 022, 023, 024,
025,026,027,029,050,053,056,057,058,059,060,06
1,062,063,064, 069,070,071,074, 075,200,900,901,
902, 903, 904, 906, S01 y S02

Nivel

CRITERIO DE APLICACIN

I - II

Prestaciones ambulatorias que exceden los


90 das entre la fecha de atencion y la fecha Cuando la fecha de digitacion excede
de digitacin y/o el primer da calendario del
90 das a la fecha de atencin.
mes de produccin reportado

III

Prestaciones ambulatorias que exceden los


Si la fecha de atencin es antes del 01
90 das entre la fecha de atencion y la fecha
de Abril 2014 y la fecha de digitacion
de digitacin y/o el primer da calendario del
excede 90 das a la fecha de atencin.
mes de produccin reportado

III

Prestaciones ambulatorias que exceden los


30 das entre la fecha de atencion y la fecha
de digitacin y/o el primer da calendario del
mes de produccin reportado

Si la fecha de atencin es igual a o


mayor al 01 de Abril 2014 y la fecha
de digitacion excede 30 das a la
fecha de atencin.

DESCRIPCIN

CRITERIO DE APLICACIN

2.-ATENCION CON HOSPITALIZACION (MS DE 24 HORAS)


Prestaciones
Nivel

051, 052, 054, 055, 065, 066, 067, 068

DESCRIPCIN

I - II

Prestaciones con hospitalizacin o


internamiento que exceden los 90 das entre
la fecha de alta hospitalaria (fecha de
Cuando la fecha de digitacion excede
atencin) y la fecha de digitacin en el
90 das a la fecha del alta hospitalaria
aplicativo y/o el primer da calendario del
mes de produccin reportado.

III

Prestaciones con hospitalizacin o


Si la fecha de alta hospitalaria (fecha
internamiento que exceden los 90 das entre
de atencin/fecha de corte
la fecha de alta hospitalaria (fecha de
administrativo) es antes del 01 de
atencin/fecha de corte administrativo) y la
Abril 2014 y la fecha de digitacion
fecha de digitacin en el aplicativo y/o el
excede 90 das a la fecha de alta
primer da calendario del mes de produccin
hospitalaria.
reportado

III

Prestaciones con hospitalizacin o


internamiento que exceden los 30 das entre
la fecha de alta hospitalaria (fecha de
atencin/fecha de corte administrativo) y la
fecha de digitacin y/o el primer da
calendario del mes de produccin reportado

Si la fecha de alta hospitalaria (fecha


de atencin/fecha de corte
administrativo) es igual a o mayor al
01 de Abril 2014 y la fecha de
digitacion excede 30 das a la fecha
de alta hospitalaria.

CODIGO DE OBSERVACIN

1--1

CODIGO DE OBSERVACIN

1--2

ANEXO N 2

REGLA N 3 OBSERVACIN AUTOMATICA

PRESTACIONES CON DIAGNOSTICO DE EGRESO (DEFINITIVO, REPETIDO) SIN AUTORIZACION DEL SIS*
Mayor detalle de CIE-10 a 4 dgitos (subcategoras) ver Tabla 07
CRITERIO: Es no conforme toda prestacin con
diagnsticos excluidos brindados sin la autorizacin
previa del SIS (autorizacin de caso especial).

ZONA DE AFILIACION

COMPONENTE/REGIMEN

CODIGO DE
OBSERVACIN

SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y


PARASITARIAS

N (* *)

2 (*)

3-1

G80 - G83

PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES


PARALITICOS

N (* *)

2 (*)

3-2

T80 - T88

COMPLICACIN DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA,


NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

N (* *)

2 (*)

3-3

T90 - T98
(excepto T95 y
T96)

SECUELAS DE TRAUMATISMO, ENVENENAMIENTOS Y DE


OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS

N (* *)

2 (*)

3-4

X60- X84

LESIONES AUTOINFLINGIDAS (INTENTO DE SUICIDIO)

N (* *)

2 (*)

3-5

X85 - Y09

AGRESIONES (INTENTOS DE LESIONAR O MATAR POR


USO DE LA FUERZA CORPORAL O CUALQUIER MEDIO.
HOMICIDIO. VIOLACIN. MALTRATO)

N (* *)

2 (*)

3-6

Y40 - Y84

COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y


QUIRURGICA

N (* *)

2 (*)

3-7

N (* *)

2 (*)

3-8

CIE - 10

B91 - B94
(excepto B90)

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,

Z40 - Z48; Z50 - ATENCIN POR PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACIN,


Z54, (excepto DONANTES DE RGANOS, PERSONAS EN CONTACTO
CON SERV. SALUD PARA PROCEDIMIENTOS
Z50.1 y Z51)
ESPECFICOS NO REALIZADOS, CONVALESCENCIA

Z95 - Z99
(excepto Z96 y
Z98)

IMPLANTES FUNCIONALES, INJERTOS


CARDIOVASCULARES , DISPOSITIVOS (EXCEPTO PARA
DRENAJE DE LCR), PRTESIS Y DEPENDENCIA DE
MQUINAS (DEPENDENCIA DE RESPIRADOR) Y OTROS
(EXCEPTO DILISIS RENAL)

N (* *)

2 (*)

3-9

10

Y85 - Y89

SECUELAS DE CAUSA EXTERNA DE MORBILIDAD Y DE


MORTALIDAD

N (* *)

2 (*)

3-10

12

Z40 - Z41

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,


PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN MEJORAR EL ESTADO
DE SALUD.

S (* *)

13

Z40 - Z41

CIRUGIA PROFILCTICA, ESTTICA O COSMTICA,


PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN MEJORAR EL ESTADO
DE SALUD.

N (* *)

(*) Componente o rgimen :


Subsidiado o SIS emprendedor corresponde al "1"
Semisubsidiado (Incluye a las Mypes) o Semicontributivo (SIS Independiente y Mypes) corresponde al "2"
(* *) Zona de Afiliacin :
Si proviene de una zona AUS corresponde "S"
Si proviene de una zona No AUS corresponde "N"
(***) Este criterio aplica para las prestaciones ambulatorias y las prestaciones con internamiento.

1 (*)

y 2 (*)

1 (*)

3-12 (***)

3-13 (***)

ANEXO N 3

REGLA DE VALIDACIN QUE APLICA PARA PRESTACIONES BRINDADAS EN EL MARCO DEL AUS Y D.S 007 - 2012.
REGLA N 4 REGLA DE VALIDACIN SME (APLICADA POR PROFESIONAL CALIFICADO)

COBERTURA PRESTACIONAL Y/O COBERTURA DE PAGO SEGN MARCO NORMATIVO


(primer diagnstico)
3.12.- PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR (Rgimen Subsidiado y NRUS)
DESCRIPCIN

CRITERIOS

Todos los Diagnsticos (presuntivo,


definitvo, repetidos) que estan incluidos
- Atencin Directa
en el PLAN COMPLEMENTARIO (R.J.
- FUA con CIE-10 del Plan Complementario
N 197-2012/SIS) sern cubiertos hasta
que no incluya CIE-10 PEAS.
por un monto de 2 UIT sin necesidad de
autorizacin previa del SIS.

TOPE DE PAGO

CODIGO DE
OBSERVACIN

MARCO NORMATIVO

HASTA 2 UIT

4-3.12

LEY N 29344 RJ N
197-2012-SIS

TOPE DE PAGO

CODIGO DE
OBSERVACIN

MARCO NORMATIVO

MONTO TOTAL
AUTORIZADO (**)

4-3.13

LEY N 29344 RJ N
197-2012-SIS

3.12.- COBERTURA EXTRAORDINARIA (Rgimen Subsidiado y NRUS)


DESCRIPCIN

Todos los Diagnsticos (presuntivo,


definitivo,
repetido)
que
estn
autorizados
como
COBERTURA
EXTRAORDINARIA (R.J. N 1972012/SIS) sern cubiertos hasta el
monto autorizado.

CRITERIOS

- Cobertura Extraordinaria
- N de documento de autorizacin SIS.
- Monto total autorizado
- La suma de las prestaciones realizadas con
autorizacion del SIS para cobertura
extraordinaria desde la fecha de autorizacion
hasta el cierre de perodo, no debe superar el
monto autorizado.

**En los casos en que se cuente con varias autorizaciones de Cobertura Extraordinaria para un mismo evento, se debe ingresar el
nmero de la ltima autorizacin y el monto total autorizado ser la sumatoria de todos los montos autorizados.

ANEXO N 4

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) D.S. N 007 - 2012-SA Y DEL D.S. N 0042007-SA
REGLA N 8 OBSERVACIN AUTOMTICA

NIVEL DE ATENCIN, DA Y POR PERSONAL POR PRESTACIN

056 "CONSULTA EXTERNA"

COD. PREST.
RM 2262011/MINSA

NIVEL DE ATENCIN (hasta 2 turnos)

N DE
ORDEN

PERSONAL

UNIDAD DE MEDIDA

1 NIVEL
DIA

2 NIVEL
DIA

3 NIVEL
DIA

MEDICO

Formatos nicos de
atencin/da/persona

60

40

30

8-1-N

ODONTLOGO

Formatos nicos de
atencin/da/persona

50

40

40

8-2-N

ENFERMERA

Formatos nicos de
atencin/da/persona

50

8-3-N

OBSTETRIZ

Formatos nicos de
atencin/da/persona

50

8-4-N

TECNICO DE ENFERMERIA

Formatos nicos de
atencin/da/persona

50

8-5-N

En el Cdigo de Observacin la letra "N" corresponde al nivel de atencin del establecimiento de salud (I - II -III).

CODIGO DE
OBSERVACIN

ANEXO N 5
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), DEL D.S. N 004-2007-SA Y DEL D.S. N
007-2012-SA
REGLA N 9 OBSERVACIN AUTOMTICA

TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO


DESCRIPCIN: Se observa cuando supera los topes
COD

PRESTACIN/ SERVICIO

050

TOPES

CDIGO DE OBSERVACIN

DIA (A)

MES (B)

AO (C)

Atencin inmediata del recin nacido normal

01

01

01

9-050-A; 9-050-B; 9-050-C

054

Atencin de parto vaginal

01

01

02

9-054-A; 9-054-B; 9-054-C

055

Cesrea

01

01

02

9-055-A; 9-055-B; 9-055-C

112

Gasto de Sepelio para natimuertos.

02

02

02

9-112-A; 9-112-B; 9-112-C

116

Gasto de Sepelio para recin nacido.

01

01

01

9-116-A; 9-116-B; 9-116-C

113

Gasto de Sepelio para nios

01

01

01

9-113-A; 9-113-B; 9-113-C

114

Gasto de Sepelio para adolescentes y


adultos

01

01

01

9-114-A; 9-114-B; 9-114-C

ANEXO N 6
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. N 007-2012-SA Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA

REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS


N PRESTACIONES

RANGO DE EDAD

CODIGO DE COBSERVACION

De 0 a 28das

11-1-001-1

11

> = 29d y < 12m

11-1-001-2

> = 12m y < 24m

11-1-001-3

> = 2a y < 3a

11-1-001-4

Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 0
- 4 aos (001)

11-1-001

Control de crecimiento y
desarrollo en menores de 5
- 9 aos (118)
Control de crecimiento y
desarrollo en menores de
10 - 12 aos (119)

Estimulacion Temprana en
menores de 36 meses
(016)

PRESTACIN

Atencin prenatal
(009)

> = 3a y < 4a

11-1-001-5

4
1
1
1
1
1

> = 4a y < 5a
> = 5a y < 6a
> = 6a y < 7a
> = 7a y < 8a
> = 8a y < 9a
> = 9a y < 10a

11-1-001-6
11-1-001-7
11-1-001-8
11-1-001-9
11-1-001-10
11-1-001-11

> = 10a y < 11a

11-1-001-12

> = 11a y < 12a

11-1-001-13

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

< 28 das (0 das a 27 dias)


1 mes (28 das a 59 das)
2 mes (60 das a 119 das)
4 mes (120 das a 179 das)
6 mes (180 das a 209 das)
7 mes (210 das a 269 das)
9 mes (270 das a 364 das)
12 mes (365 das a 449 das)
15 mes (450 das a 539 das)
18 mes (540 das a 629 das)
21 mes (630 das a 719 das)
24 mes (720 das a 899 das)
30 mes (900 das a 1079 das)
36 mes (1080 das a 1095 das)

11-1-016-0
11-1-016-1
11-1-016-2
11-1-016-3
11-1-016-4
11-1-016-5
11-1-016-6
11-1-016-7
11-1-016-8
11-1-016-9
11-1-016-10
11-1-016-11
11-1-016-12
11-1-016-13

ACTIVIDADES

CRITERIO DE OBSERVACION

CODIGO DE OBSERVACION

Se observa si no se consigna al
menos uno de los cdigos sealados

11-3-009-2

ADMINISTRACION DE HIERRO (00148 01759 03558 03551


03552 03553 03559 03560 03561 03562 03563
03564 08093 21642 21643 21644 21648 (03516 hasta
03553) 08179 18459 19223 27.F.1.F 27.F.2.J 27.F.3.J
27.F.4.J 27.F.5.G 27.F.6.T 27.G.0.T 27.S.1.J 27.S.1.S
27.S.1.T 27.S.2.J 27.S.2.S 27.S.2.T 27.S.3.J 27.X.1.T
ACM482 ACM503 ACM952 06472 06473 27.H.1.I) o
ACIDO FLICO + SULFATO FERROSO (00194 00195 00196
00197 00198 00199 03512 03513 03514 ACM20), o
HIERRO + VIT B12+ ACIDO FLICO (03995)

11-1-016

A partir de la Semana Gestacional 17 hasta la semana


32.

Salud Bucal (020)

Se observa si no se consigna al
Cepillo Dental para adulto Cepillo Dental para nios
menos uno de los cdigos sealados
( 15778 15779 )
11-3-020-1

SE INCLUYO COMO REGLA


DE CONSISTENCIA N 32

ANEXO N 7
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 12 OBSERVACIN AUTOMTICA

MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS


Cuadro N 1: OBLIGATORIEDAD DE OXITOCINA

SERVICIO

Atencin de parto vaginal


(054)

MEDICAMENT
O

oxitocina

CDIGO DE
MEDICAMENTO

CRITERIO DE
OBSERVACION (**)

CDIGO DE OBSERVACIN

05253 05254
ACM436 ACM923
25.O.1.A

Se observa cuando no
se administra (si falta),
excepto cuando se
registra los cdigos CPT
59400 59409 59872
en el servicio 054 en
establecimientos del II
nivel sin poblacin
adscrita o III nivel.

12-3-054-1

ANEXO N 8

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DEL D.S. N 004-2007-SA y D.S. N 007-2012


REGLA N 13: REGLA DE OBSERVACION AUTOMATICA
SERVICIO VS DIAGNOSTICO, CONSULTA EXTERNA
CATEGORIA

DESCRIPCIN

CDIGO DE
OBSERVACIN

Diagnstico no corresponde con el Servicio de Atencin:

INTERNAMIENTO (065, 066, 067) con DIAGNSTICO NICO:


-A590, A598, A599, A600, A601, A609, A630, A638, A679, A698, A699, A070, A071, A072, A073, A078
-B680, B681, B689, B710, B711, B718, B719, B779, B781, B789, B79X, B80X, B810, B811, B812, B813, B814, B818, B820, B829, B830, B831, B832, B833, B834, B838, B839, B350, B351, B352, B353, B354, B355, B356,
B358, B359, B360, B361, B362, B363, B370, B372, B373
-D500, D508, D509
-G430, G431, G432, G433, G438, G439, G440, G441, G442, G443, G444, G448
-H100, H101, H102, H103, H104, H105, H108, H109, H110, H111, H112, H113, H114, H118, H119, H650, H651, H652, H653, H654, H659, H660, H661, H662, H663, H664, H680, H690, H71X, H720, H721, H722
-J020, J028, J029, J030, J038, J039, J00X, J010, J011, J012, J013, J014, J018, J019, J060, J068, J069
-K000, K001, K002, K003, K004, K005, K006, K007, K008, K009, K010, K011, K030, K031, K032, K033, K034, K035, K036, K037, K038, K039, K040, K041, K042, K043, K044, K045, K046, K047, K048, K049, K050, K051,
K052, K053, K054, K055, K056, K060, K061, K062, K020, K021, K022, K023, K024, K028, K029, K299
-L100, L101, L102, L103, L104, L105, L108, L109, L110, L111, L118, L119, L120, L121, L122, L123, L128, L129, L130, L131, L138, L139, L14X, L200, L208, L209, L210, L211, L218, L219, L22X, L230, L231, L232, L233, L234,
L235, L236, L237, L238, L239, L240, L24, L010, L011, L020, L021, L022, L023, L024
-M400, M401, M402, M403, M404, M405, M410, M411, M412, M413, M414, M415, M429, M435, M436
-N341, N342, N343, N758, N759, N760, N761, N762, N763, N764, N765, N766, N768, N770, N771
-R030, R031, R05X, R060, R061, R062, R063, R064, R065, R066, R067, R068, R11X, R12X, R13X, R14X, R15X, R160, R161, R070, R500, R501, R509, R100, R101, R102, R103, R104
-S000, S001, S002, S003, S004, S005, S007, S008, S009, S010, S011, S012, S013, S014, S015, S017, S018, S019, S092, S101
-O260, O261, O280, O281
-Z340, Z348, Z010, Z011, Z012, Z013, Z014, Z015, Z016, Z017, Z018, Z019, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z027, Z028, Z029, Z030, Z031, Z032, Z033, Z034, Z035, Z036, Z038, Z044, Z040, Z200, Z201, Z202,
Z203, Z204, Z205, Z206, Z207, Z208, Z209, Z220, Z221, Z222, Z223, Z224, Z225, Z226, Z228, Z229, Z230, Z231, Z232, Z233, Z234, Z235, Z236, Z237, Z238, Z240, Z241, Z242, Z243, Z244, Z245, Z246, Z250, Z251, Z258,
Z260, Z268, Z269, Z270, Z316, Z321, Z33X, Z370, Z371, Z372, Z373, Z374, Z375, Z376, Z377, Z379, Z550, Z551, Z552, Z553, Z554, Z558, Z559, Z560, Z561, Z562, Z563, Z564, Z565, Z566, Z567, Z570, Z571, Z572, Z573,
Z574, Z575

SERVICIO
vs
DIAGNSTICO

UCI (068) con DIAGNSTICO NICO:


-A58X, A590, A598, A599, A600, A601, A609, A630, A638, A64X, A65X, A660, A661, A662, A663, A664, A665, A666, A667, A668, A669, A670, A671, A672, A673, A679, A690, A691, A692, A698, A699, A70X, A740, A748, A749,
A770, A771, A772, A773, A778, A779, A78X, A79, A020, A021, A022, A028, A029, A040, A041, A042, A043, A044, A045, A046, A047, A048, A049, A070, A071, A072, A073, A078, A079, A09X
-B680, B681, B689, B690, B691, B698, B699, B700, B701, B710, B711, B718, B719, B75X, B770, B778, B779, B780, B781, B787, B789, B79X, B80X, B810, B811, B812, B813, B814, B818, B820, B829, B830, B831, B832,
B833, B834, B838, B839, B350, B351, B352, B353, B354, B355, B356, B357, B358, B359, B360, B361, B362, B363, B368, B369, B370, B371, B372, B373, B374, B375, B376, B377, B378, B379, B380, B381, B382, B383, B387
-D500, D501, D508, D509
-G430, G431, G432, G433, G438, G439, G440, G441, G442, G443, G444, G448
-H100, H101, H102, H103, H104, H105, H108, H109, H110, H111, H112, H113, H114, H118, H119, H130, H131, H132, H133, H138, H350, H351, H352, H353, H354, H355, H356, H357, H358, H359, H650, H651, H652, H653,
H654, H659, H660, H661, H662, H663, H664, H669, H670, H671, H678, H680, H681, H690, H698, H699, H700, H701, H702, H708, H709, H71X, H720, H721, H722, H728, H729, H730
-J020, J028, J029, J030, J038, J039, J00X, J010, J011, J012, J013, J014, J018, J019, J060, J068, J069, J200, J201, J202, J203, J204, J205, J206, J207, J208, J209, J210, J218, J219
-K000, K001, K002, K003, K004, K005, K006, K007, K008, K009, K010, K011, K030, K031, K032, K033, K034, K035, K036, K037, K038, K039, K040, K041, K042, K043, K044, K045, K046, K047, K048, K049, K050, K051,
K052, K053, K054, K055, K056, K060, K061, K062, K020, K021, K022, K023, K024, K028, K029, K290, K291, K292, K293, K294, K295, K296, K297, K298, K299
-L100, L101, L102, L103, L104, L105, L108, L109, L110, L111, L118, L119, L120, L121, L122, L123, L128, L129, L130, L131, L138, L139, L14X, L200,L208, L209, L210, L211, L218, L219, L22X, L230, L231, L232, L233, L234,
L235, L236, L237, L238, L239, L240, L24, L00X, L010, L011, L020, L021, L022, L023, L024, L028, L029, L030, L031, L032, L033, L038, L039, L040, L041, L042, L043, L048, L049, L050, L059, L080, L081, L088, L089
-M400, M401, M402, M403, M404, M405, M410, M411, M412, M413, M414, M415, M418, M419, M420, M421, M429, M430, M431, M432, M433, M434, M435, M436, M438, M439, M45X, M460, M461, M462, M463, M464, M465,
M468, M469, M470, M471, M472, M478, M479, M480, M481
-N250, N251, N26X, N270, N271, N279, N280, N281, N288, N289, N290, N291, N298, N310, N311, N312, N318, N319, N320, N321, N322, N323, N324, N328, N329, N330, N338, N340, N341, N342, N343, N350, N351, N358,
N359, N360, N361, N362, N363, N368, N36, N710, N711, N719, N751, N758, N759, N760, N761, N762, N763, N764, N765, N766, N768, N770, N771, N778
-R030, R031, R040, R05X, R060, R061, R062, R063, R064, R065, R066, R067, R068, R070, R071, R072, R073, R074, R093, R098, R11X, R12X, R13X, R14X, R15X, R160, R161, R16, R500, R501, R509
-S000, S001, S002, S003, S004, S005, S007, S008, S009, S010, S011, S012, S013, S014, S015, S017, S018, S019, S040, S041, S042, S043, S044, S045, S046, S047, S048, S049, S090, S091, S092, S097, S098, S099,
S100, S101, S107, S108, S109, S110, S111, S112
-O800, O801, O808, O809, O200, O208, O209, O210, O211, O212, O218, O219, O220, O221, O222, O223, O224, O225, O228, O229, O230, O231, O232, O233, O234, O235, O239, O240, O241, O242, O243, O244, O249,
O25X, O260, O261, O262, O263, O264, O265, O266, O267, O268, O269, O280, O281
-Z390, Z391, Z392, Z340, Z348, Z349, Z350, Z351, Z352, Z353, Z354, Z355, Z356, Z357, Z358, Z359, Z360, Z361, Z362, Z363, Z364, Z365, Z368, Z369, Z000, Z001, Z002, Z003, Z004, Z005, Z006, Z008, Z010, Z011, Z012,
Z013, Z014, Z015, Z016, Z017, Z018, Z019, Z020, Z021, Z022, Z023, Z024, Z025, Z026, Z027, Z028, Z029, Z030, Z031, Z032, Z033, Z034, Z035, Z036, Z038, Z039, Z040, Z041, Z042, Z043, Z044, Z04, Z200, Z201, Z202,
Z203, Z204, Z205, Z206, Z207, Z208, Z209, Z220, Z221, Z222, Z223, Z224, Z225, Z226, Z228, Z229, Z230, Z231, Z232, Z233, Z234, Z235, Z236, Z237, Z238, Z240, Z241, Z242, Z243, Z244, Z245, Z246, Z250, Z251, Z258,
Z260, Z268, Z269, Z270, Z27, Z310, Z311, Z312, Z313, Z314, Z315, Z316, Z318, Z319, Z320, Z321, Z33X, Z370, Z371, Z372, Z373, Z374, Z375, Z376, Z377, Z379, Z550, Z551, Z552, Z553, Z554, Z558, Z559, Z560, Z561,
Z562, Z563, Z564, Z565, Z566, Z567, Z570, Z571, Z572, Z573, Z574, Z575

Diagnostico (Z00.0)
Diagnostico (Z00.6)
Consulta Externa (056) Diagnostico (Z00.8)
Diagnostico (Z04.3)
Diagnostico (Z57.0-Z57.9)

13-1-1

13-1-2

13-2-2
13-2-3
13-2-4
13-2-5
13-2-6

ANEXO N 9

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. N 0042007-SA

REGLA N 14: REGLA DE VALIDACIN SME

CODIGO
009
010
010
010
011

CONDICION
Realizada durante o posterior a servicios 054, 055, 010
Realizada antes o durante 054 055 009
Si el 1 diagnstico no es "seguimiento del post parto de rutina" (Z39)
Debe ser realizada posterior al servicio 009
Duplicada con 011 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente
EE.SS.

CODIGO
OBSERVACION

14-009-1
14-010-1
14-010-2
14-010-3
14-011

050

Atencion inmediata del recien nacido procedente o residente en zona de riesgo


o hijo de madre positiva a tripanosomiais americana o malaria sin
procedimiento de gota fresca o gota gruesa (87207) de sangre de cordon
umbilical

14-050-1

054

Duplicada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente


EE.SS.

14-054-1

054

Realizada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes


EE.SS.

14-054-2

055

Duplicada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente


EE.SS.

14-055-1

Realizada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes


EE.SS.
Cesrea atendida por profesional diferente a mdico
Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 aos
Con diagnstico nico sindrmico R00 - R99
Con diagnstico nico Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
Con diagnstico nico de "Examen de laboratorio" (Z01)
Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068,
Dx resfriado comn (J00) con tx antibiticos
Dx ARO (Z35)
Realizada antes de 062 063 con el mismo diagnstico en el mismo da

14-055-2

055
055
056
056
056
056
056
056
056
056

14-055-3
14-056-1
14-056-2
14-056-3
14-056-5
14-056-6
14-056-8
14-056-9
14-056-10

062
062
063

Realizada con 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068 el mismo da en el mismo
EE.SS.
Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS
Realizada con 065 en el mismo da y EE.SS.

14-062-1
14-062-2
14-063

065

Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055

14-065-1

065

Realizada con 066 067 068 en los mismos das

065

Dx falso trabajo de parto (O47)

14-065-2
14-065-3

066

Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055

14-066

067

Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055

14-067

069

Si no hay previo 062, 063, 065, 066, 067, 068 en el mismo da

14-069-1

069

Realizada con otro(s) 069 el mismo da o durante la estancia de 065, 066, 067,
068.

14-069-2

Si no registra diagnstico codificado CIE 10

14-000-2

061

Todos

14-061

ANEXO N 10

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA N 15: REGLA DE VALIDACIN SME


N

CATEGORA

TERAPEUTICA

APOYO AL DIAGNOSTICO,
PROCEDIMIENTOS

NORMAS PROGRAMAS

DESCRIPCIN
Parcial: prescripcin (dosis) no cubre todos los Diagnsticos o es slo para algunos das

15-1-1

Inadecuada: no corresponde con la Prestacin o el Diagnstico. Ejem: Diagnstico Coxalgia y Rayos x de Trax;
Diagnstico Faringitis y Tratamiento con Oxgeno.

15-2-1

Incumplimiento de Normas Tcnicas de Estrategias Sanitarias (Atencin Integral del Nio, S. Reproduct.,
Metaxnicas, etc.)

15-3-1

Financiada por otras fuentes segn Normas Tcnicas de DGSP (ej. Gota gruesa, BK esputo )

15-3-2

SECUENCIA DE PRESTACIONES Secuencia de atenciones de dao especfico sin correlacin entre ellas

FORMATOS

OTROS

CONCORDANCIA EN EL
REGISTRO DE ATENCIN

CDIGO DE
OBSERVACIN

15-4-1

Formato irregular: enmendaduras, borrones, ilegibles, incompletos, registro de datos errneos y otros.
Uso de formatos no oficiales de acuerdo a norma vigente.

15-5-1

Algun otro motivo de rechazo debe describirse en forma suscinta.

15-6-1

Cdigo de prestacin, diagnstico CIE-10 y tratamiento discordante.

15-7-1

ANEXO N 11
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA DE VALIDACION N 16 OBSERVACION AUTOMATICA


Tope de atencin por prestacin y procedimiento por inscrito/asegurado
DESCRIPCIN: Se observa cuando supera los topes
COD.

900

PRESTACIN/
SERVICIO

Prtesis dental
removible

TOPES

CDIGO DE
PROCEDIMIENTO

5 AOS

CDIGO DE
OBSERVACIN

D5110

16-900-A

D5211
D5120
D5212

1
1
1

16-900-B
16-900-C
16-900-D

Elaboracin: GREP SIS

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) aos podr, recibir como
mximo un procedimiento D5110, de lo contrario ser observado con el cdigo de
observacin 16-900-A.

ANEXO 12
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS), D.S. 007 - 2012-SA y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA DE VALIDACION N 17 OBSERVACIN AUTOMTICA


DESCRIPCIN: Se podr registrar para un mismo asegurado los siguientes procecimientos y sus
combinaciones en un perodo de atencin de hasta cinco (05) aos

COD.

PRESTACIN/
SERVICIO

PROCEDIMIENTO
COMBINABLE
D5110 + D5120

900

Prtesis dental
removible

D5110 + D5212

D5211 + D5120
D5211 + D5212

900

Prtesis dental
removible

Otras combinaciones

TOPES
5 AOS (A)

CDIGO DE
OBSERVACIN

1
1
1
1

17-900-COM

17-900-COM-1

Elaboracin: GREP SIS

Ejemplo: Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) aos, podr recibir como mximo un
procedimiento D5110 con un procedimiento D5120, de lo contrario ser observado con el
cdigo de observacin 17-900-COM

REGLAS DE VALIDACION
1
ACTUALIZADA
3
ACTUALIZADA
4
MODIFICADA
8
ACTUALIZADA
9
ACTUALIZADA
11
MODIFICADA
12
ACTUALIZADA
13
ACTUALIZADA
14
ACTUALIZADA
15
ACTUALIZADA
16
ACTUALIZADA
17
ACTUALIZADA

DOCUMENTO ENVIADO A OGTI


INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41
INF 025-2014 INCLUYE RC 40-41

OCUMENTO ENVIADO A OGTI


NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42
NF 025-2014 INCLUYE RC 40-41-42