FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA
CLINICA
CTEDRA

:
CIRUGIA I

CATEDRTICO

:
DR. ALFREDO VARGAS DURAND

ALUMNO

:
FLORES PEA FRANZ PAOLO

SEMESTRE

:
IX

HUANCAYO 2014

HISTORIA CLNICA
1

CIRUGIA I

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DATOS GENERALES:
Hospital

Hospital

Regional Docente

Clnico Quirrgico Daniel Alcides

Servicio

: Ciruga Mujeres

Fecha

: 11/09/14

Carrin

N de Cama : 157
I.-BASE DE DATOS DE INFORMACIN:
1.-ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente de 40 aos de edad, en
posicin

decbito

dorsal

activo,

de

tipo

constitucional

normosmica, en aparente regular estado general, en regular

estado de nutricin e hidratacin, con facie no caracterstica,
con va perifrica permeable en antebrazo derecho y sonda
vesical.
2.-ANAMNESIS:
2.1 FILIACIN:
Nombre y Apellidos

: Catalina Palian Flores.

Edad

: 44 aos.

Sexo

: Femenino.

Raza

: Mestiza.

Ocupacin

: Agricultora.

Estado Civil

: Casada.

Grado De Instruccin

: 2do de primaria.

Religin

: Catlica.

Idioma

: Castellano Quehua.

Lugar De Nacimiento

: Cullhuas.

Fecha De Nacimiento

: 11/03/1970

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Lugar De Procedencia
Domicilio

: Cullhuas.
: Av Capitan 580 - Cullhuas.

Persona Responsable

: Guillermo Huaylinos Ivan

esposo.
Fecha Y Hora De Ingreso
Forma de Ingreso

: 01/09/14 4:00 pm.

: Emergencia.

Fecha y hora de Historia Clnica : 11/09/14 09:00 am

Anamnesis

: Directa

Confiabilidad De Datos

: 100%

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1.
2.
3.
4.
5.

Tiempo De La Enfermedad
: 03 aos.
Episodio Actual
: 13 das.
Forma De Inicio
: Brusco.
Curso De La Enfermedad
: Progresivo.
Sntomas y Signos Principales :
- Nauseas
- Vmitos
- Dolor tipo clico en epigastrio

6. Relato Cronolgico De La Enfermedad:

Paciente
con
antecedentes
de
Colelitiasis,
diagnosticado hace 3 aos; refiere que episodio inicia hace
13 das con cuadro caracterizado por nuseas y vmitos con
contenido alimenticio en 4 oportunidades, dolor abdominal
de tipo clico localizado en epigastrio, de intensidad 8/10.
Manifiesta haber mantenido dichos sntomas sin recibir
tratamiento alguno, hasta hace 10 das, cuando es trada
por sus familiares e ingresada por el servicio de
Emergencia, para recibir tratamiento y soporte mdico
respectivo.

2.3. FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito
3

: Disminuido, NPO.
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Sed
Sueo
Orina

: Disminuida.
: Aumentado, duerme de 10 12 horas/ da.
: Disminuida, 730 ml / da

aproximadamente.
Deposicin
: Disminuida.
Variacin De Peso : No refiere variacin de peso.
2.4. ANTECEDENTES:
2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:
Vivienda
: Vivienda de material rustico, de 1
piso, 04 ambientes, con servicios de
N De Habitaciones :
N De Habitantes
:
Tipo de cocina
:
Crianza De Animales :

agua, luz y desage.

03 Habitaciones.
04 Personas.
A gas y lea.
03 caballos, 01 toro, 02 burros, 01

perro.
Residencias anteriores
Vestimenta

: No refiere

: En regular estado de conservacin

e higiene.

Alimentacin

Variada,

predominio

de

carbohidratos
Frecuencia de consumo de grasas por semana:
3 veces por semana.
Frecuencia de consumo de verduras (hojas verdes) por
semana:
5 - 6 veces por semana.
Frecuencia de consumo de carnes por semana:
De 3 a 4 veces por semana.
Deporte y ejercicios:
Realiza trabajo fsico durante sus labores de agricultora.
Hbitos Nocivos:
Alcohol: (No)
Frecuencia: Ninguna.
4

Tipo de bebida: Ninguno.

Intensidad: Ninguna.
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Tabaco: (No)
Tiempo: Ninguno.

de

cigarrillos

por

da:

Ninguno.
Caf: (Si)
Volumen: 2 tazas

Frecuencia: Interdiario.

(500ml)
Te: (No)
Volumen: Ninguna.

Frecuencia:

Ninguna.
Aj: (No)
Volumen: Ninguna.

Frecuencia: Ninguna

Coca: (No)
Cantidad: Ninguno.

Frecuencia: Ninguno.

Txicos: (Ninguno)
Cocana (-) Marihuana (-) Frmacos (-)
Pegamentos (-)
Ocupaciones Anteriores

: Agricultura.

Situacin Socioeconmica
Viajes

: Media.
: No refiere.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS:

A. ANTECEDENTES PRENATALES: No refiere
B. ANTECEDENTES POSTNATALES:
Edad gestacional

: 09 meses.

Tipo de parto

Normal,

atendido

en

Vacunas e Inmunizaciones

: Recibe todas sus vacunas

Hospital.
Lactancia y ablactansia

: No refiere.

Desarrollo psicomotriz:

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Edad en que empez a dar los primeros pasos

No

refiere.
Edad en que inicio su denticin

No

refiere.
Edad en que pronuncio sus primeras palabras

No

No

Edad de aparicin de vellos pubianos y axilares :

refiere.
Edad en que comenz su control de esfnteres
refiere.
Desarrollo sexual:
los 14 aos.
Edad de timbre de cambio de voz

No

los 14 aos.
Edad de inicio de actividad sexual
refiere.
Edad de la primera relacin sexual

No

refiere.
Alteraciones de las funciones sexuales

No

No

refiere.
Hbitos sexuales
refiere.
2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
Enfermedades propias de la infancia

: Niega.

Enfermedades de la adolescencia

: Niega.

Enfermedades de la juventud: Niega.

Intervenciones quirrgicas anteriores
Traumticos

: Niega

: Niega

Alergias:
Frmacos

: Niega.

Alergia inhalatoria y/o alimentaria

6

: Niega.
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Transfusiones sanguneas

: Niega

Hospitalizaciones anteriores

: Niega

2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Fallecido, por accidente de trnsito.
Madre : Fallecida, por accidente de trnsito.
Esposo : Vive, referido sano.
Hermanos: 2 fallecidos por muerte natural.
Hijos : 01 hijo, referido sano.

2.5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y

SISTEMAS:
Cabeza:
Cefalea
Ojos:
Correctos
(-)
Escotomas
(-)
Odos:
Tinitus
(-)
Secreciones
Nariz:
Epistaxis
(-)
Faringe:
Disfagia
(-)
Cuello:
Dolor
(+)
Tumoraciones
(- )
Mamas:
Tumoraciones
7

(-)
( +)

Diplopa
(-)

(-)

Dolor

Dolor
(-)

(-)

Congestin

(-)

Odinofagia

(-)

Rigidez

(-)

Bocio

(-)

Dolor

(-)
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Secreciones

(-)

Aparato Respiratorio:
Tos
(-)
(-)
Expectoracin ( - )
(+)
Dolor
(-)
Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones
(-)
(-)
Edemas
(-)

Hemoptisis
Disnea

Dolor precordial

Aparato Gstrico:
Epigastralgia
( +)
Acolia
(-)
Clico biliar
( +)
Nauseas
( +)
Vmitos
( +)
Dispepsia de grasas
(-)
Estreimiento ( +)
Pirosis
(-)
Diarrea
(-)

Aparato urinario:
Disuria
(-)
Polaquiuria
(-)
Tenesmo vesical
(-)
Nicturia
(-)
Sistema Nervioso:
Mareos
(-)
Alteracin de conciencia
(-)
Convulsin
(-)
Alteracin de la
conducta ( - )
Paresias
(-)
Parestesias
(-)
3.- EXAMEN FSICO:
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3.1. EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:
Temperatura
: 37.5 C.
Presin Arterial
: 104/80 mmHg
Frecuencia Cardiaca
: 88 x'
Frecuencia Respiratoria
: 22x'
Pulso Radial
: 98 x', rtmico

de

baja

intensidad, con tensin elevada,

amplitud conservada, simtrico
en ambos lados.

PIEL:

Color
: Triguea
Conservada
Humedad : Disminuida
: Conservada

Elasticidad:
Temperatura

CABELLO:
Color
: Negro
Variedad : Urotroco
Forma
: Corta
Proporcionada
Humedad : Adecuada

Cantidad : Normal
Implantacin
: Buena
Distribucin
:
Higiene

: Regular

UAS: EN MANOS
Color
Brillo

: Rosa plido
: Disminuido

Superficie : Lisa
Consistencia
:

Dura
Grosor
: Normal
Estras
:
Longitudinales
Forma
: Convexa
Higiene :
Adecuada
Conservacin: Adecuada
Alteraciones
Onicorrexis

UAS: EN PIES
Color
Brillo

: Rosa plido
: Disminuido

Superficie : Rugosa
Consistencia
:

Dura
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Grosor

: Gruesas

Estras

: No se

aprecia
Forma
: Irregular
Conservacin: Adecuada

Higiene
: Regular
Alteraciones
: Micosis

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Cantidad : Conservada
Edemas
Distribucin
: Proporcionada

: Ausentes

SISTEMA LINFTICO
Adenopatas
: Ausentes

SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad de articulaciones
: Adecuada
Postura
: Decbito dorsal activo
Signos inflamatorios articulares : No presenta.
SISTEMA MUSCULAR:

Trofismo
: Conservado
Masas musculares
: Blandas
Tono muscular : Conservado
Tumoraciones : Ausentes
3.2. EXAMEN FSICO REGIONAL:
CABEZA
Posicin
: Central
Forma de crneo
: Normocfalo
Tamao
: Mediano
Simetra
: Adecuada
Deformaciones y prominencias : No presenta
CARA
1. Frente:
Tamao
Arrugas

: Regular (aprox. 4cm)

: Presentes

2. Ojos:

10

Conjuntiva Bulbar:
Color
: Rosado palido
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Pterigion :Ausente

Escleras:
Color
: Blanco amarillento

Corneas:
Color
: Claras
Halo senil : Presente

Pupilas:
Simetra : Simtricas
Tamao
: Normal
Forma
: Isocoricas
Alteraciones
: No presenta
Normo reaccin:
Reflejo fotomotor
Conservado
Reflejo consensual
Conservado
Reflejo de acomodacin
Conservado

:
:
:

3. Nariz:
Forma
: Piramidal
Tamao
: Mediana
Fosas nasales: Permeabilidad
: Presente
Presencia de vibrizas : Presente
Mucosa nasal: Color
: Rosado Claro
Humedad
: Ligeramente disminuida
Secreciones
: Sin presencia ni
evidencias de
sangrados
4. Oreja:
Simetra
: Simtricas
Tamao
: Medianas
Conducto auditivo
: Permeable
Higiene
: Regularmente conservada
5. Boca:

11

Labios
Simetra : Simtricos
Grosor
: Delgadas
Tamao
: Conservado
Color
: Rosado claro
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Humedad : Resecos
Movilidad : Ligeramente conservada

Cavidad Bucal
Mucosa color
: Rosado claro
Encas color
: Rosadas

Lengua:
Tamao
: Normoglosia
Humedad : Ligeramente disminuida
Color
: Rosado oscuro

Orofaringe:
Congestin
: Presente
Amgdalas : Inflamadas sin placa eritematosa

6. Cuello:
Simetra
: Simtrico
Posicin
: Central
Tamao
: Corto
Movilidad
: Conservada
Grosor
: Delgado
Adenopatas
: Ausentes
Pulso venoso yugular
: Presente
Tumoraciones
: Ausentes
Palpacin de glndula tiroides: Ausente
TRAX:
1. INSPECCIN
a) Esttica
Pared torcica : Simtrica
Deformaciones : Ausentes
b) Dinmica
Movimiento respiratorio
: Respiracin
Toracoabdominal
Frecuencia Respiratoria
: Conservada en ambos
lados
Amplitud
: Igualdad superficial en ambos
trax
Ritmo
: Conservado en ambos
campos
Expansin y elasticidad
: Presentes y simtricas en
ambos campos

12

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2. PALPACIN:
Amplexacin
: Conservada en ambos campos
pulmonares
Expansibilidad y elasticidad : Conservada en ambos
campos pulmonares
Resistencia
: No presenta
Vibraciones vocales
: Conservada en ambos
campos pulmonares
3. PERCUSIN:
Sonoridad Pulmonar : Matidez pulmonar en el 1/3
inferior del hemitrax izquierdo.
4.AUSCULTACIN
: Murmullo vesicular
conservado en bases de ambos campos pulmonares.
Ausencia de ruidos agregados y no presencia de soplos
APARATO CARDIOVASCULAR:
1. INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL
Deformaciones
: Ausentes
Circulacin colateral
: Ausentes
Choque de punta : Ausente en inspeccin
2. PALPACIN
Tonos cardiacos
palpacin.

disminuidos

en

intensidad

la

3. PERCUSIN

Matidez alrededor del rea de matidez cardiaca.

4. AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, con una
frecuencia cardiaca de 88 lat/min. y con ausencia de
ruidos cardiacos agregados.
ABDOMEN:
1. INSPECCIN
Simetra
: Simtrico
Forma : Plano
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Volumen
: Conservado
Presencia de herida operatoria cubierta con apsito, con
secrecin hemtica. Presencia de tubo de drenaje con
secrecin (70cc) serohematica
2. AUSCULTACIN
Ruido hidroaereos disminuidos
3. PERCUSIN
Sonoridad de vsceras o masas: Sonoridad normal
(timpanismo)
4. PALPACION
Supeficial: Pared blanda, depresible y doloroso a la
palpacin superficial
Tumoraciones: Ausentes

APARATO GENITO URINARIO:

1. INSPECCIN
No hay presencia de abovedamientos, ni retracciones, ni
globo vesical y tampoco se evidencia lesiones drmicas.
2. PALPACIN
No se palpa la vejiga urinaria, Punto Reno Uretrales
negativos.
3. PERCUSIN
Con la maniobra del punto doloroso Costolumbar
presenta una Puo percusin negativo para ambos
lados.
4. AUSCULTACIN
No se ausculta ruidos anormales.
SISTEMA NERVIOSO
1.- NIVEL DE CONCIENCIA: Despierto.
2.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Nivel de atencin: Paciente sigue el interrogatorio.
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Nivel de expectancia : En la medida de sus

posibilidades colabora con la realizacin del examen
fsico.
Orientacin
: LOTEP
Memoria a corto plazo : Regular.
Memoria a largo plazo : Regular.

4. IMPRESIN DIAGNSTICA:

SINDRMICO

NOSOLGICO

Sndrome doloroso
abdominal

Pancreatitis Aguda

ETIOLGICO

Colecistopata
crnica litisica

5. PLAN DE TRABAJO
LABORATORIO:
Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito.
Perfil Bioquimico(amilasa, lipasa, TGO, TGP, bili.
Total, fosf alc.
Examen completo de orina.

IMGENES:
Ecografa abdominal
TAC abdomen

INTERCONSULTAS: Gastroenterologa, Ginecologa

PLAN TERAPETICO
1.
2.
3.
4.
5.
15

Dextrosa 5% - hipersodio
Omeprazol
Metamizol
Metroclopramida
Ciprofloxacino
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6. Dimenhidrinato

EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR: (05/09/2014)
CONCLUSION: Proceso inflamatorio plvico.
TEM DE ABDOMEN: (01/09/2014)
CONCLUSION:
Obstruccin distal a nivel de coldoco, que
condiciona dilatacin de la va biliar intra y extra
heptica.
Pancreatitis BALTHAZAR GRADO B, sin signos de
necrosis.
Se sugiere realizar Colangio Resonancia Magntica
para descartar Lito vs NM.

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CIRUGIA I