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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO: SEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA GENERAL

TEMA: DOLOR Y FIEBRE

NOMBRES:
ALEXANDRA ABARCA FIGUEROA
JORGE EDISON CABEZAS PEREZ
YURI GAMARRA PURE
JORGE JESUS GONZALES SOTO
SHIRLEY PILLACA
DOCENTE: DR. RENAN RAMIREZ
SEMESTRE: 2015 - II

INTRODUCCIN
El dolor es el sntoma ms frecuente observado en la prctica mdica, todos los
individuos has experimentado dolor alguna vez, el dolor en s encierra diversos
significados, es importante su anlisis de etiolgico, el conocimiento bsico de las
estructuras y los mecanismo que lo integran.
La temperatura es un equilibrio entre la produccin normal de energa y la prdida
de la misma al ambiente. En su regulacin intervienen diferentes mecanismos, la
fiebre es la manifestacin del desequilibrio en este mecanismo, como sistema de
defensa.
Este es el objetivo de esta monografa, conocer los mecanismos involucrados en
la fiebre y en el dolor.

DOLOR
CONCEPTO

Sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o
exterior, todos los seres humanos hemos experimentado algn tipo de
dolor.

Observaremos que la interpretacin semiolgica del dolo requiere un


conocimiento de estructuras y mecanismos los cuales integran una
secuencia semiolgica desde la aplicacin de un estmulo hasta la
percepcin donde participan aspectos somticos y psicolgicos

BASES NEUROFISIOLGICAS DEL DOLOR


La organizacin neuroanatoma del sistema sensitivo del dolor tiene algunas
claves en la evolucin embriolgica en donde se observa unos pequeos
segmentacin perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que
persisten en el adulto

con pocos cambios

en el trax y el abdomen y con

profundas modificaciones en la cabeza y extremidades.


Los somitas son bloques de mesodermo los cuales estn constituidos de 3
elementos:
Dermatoma: Forma la dermis de la piel
Miotoma: Que originara los msculos
Esclerotomas: Generador de los huesos y articulaciones.
Las vsceras a diferencia de las somitas son tubos longitudinales ubicados en la
lnea media con un mecanismo de crecimiento por diverticulacion los esbozos
surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, hgado, vas biliares y
el pncreas, estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la
inervacin de los lugares que provienen.
Esto nos permite entender mejor las diferencias entre los diferentes tipos de
dolores.

o Dolor Somtico: Cuya gnesis esta en estructuras superficiales (piel, tejido


celular sub cutneo) o profundos (huesos, articulaciones y msculos)
o Dolores viscerales: Cuya ubicacin topogrfica es ms difusa y por lo cual
es difcil reconocer el rgano de donde se procede.

PRIMERA NEURONA DEL DOLOR


1 De la va somtica del dolor: Encargado

de transmitir impulsos

provenientes de derivados de las somitas embrionarias) tiene sus zonas


seudomonopolares ubicados

en los

ganglios anexos as las races

posteriores medulares o ganglio de Gasser del trigmino.


2 De la va simptica: Responsable

de la conduccin de los impulsos

originados en las vsceras toraxicas y abdominales. Tienen sus cuerpos


multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales.
Nervio perifrico: Se encuentran fibras de distintas caractersticas estructurales y
funcionales que se clasifican segn

su grosor, su cubierta de mielina y su

velocidad de conduccin.

Fibras mielinicas A: Son las de mayor grosor y las de mas alta velocidad
de conduccin existe sub tipos

Fibras A: se activan ante estmulos tctiles o con movimientos suaves


de los receptores

Fibras A: de 1 5 micrones de dimetro que participan en la


transmisin del dolor y conducen aproximadamente

20 m/seg. Su

estimulacin produce un dolor agudo y punzante de localizacin precisa


y de comienzo y finalizacin rpido. Ejm pinchazo

Fibras amielinicas o C: Son ms delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y


conducen a 2 m/seg. Su estimulacin provoca un dolor tipo urente que
comienza mucho despus de la aplicacin del estmulo. Ejm dolor despus
de una quemadura.

Ambos tipos de fibras A y C transmiten el dolor las primeras predominan en el


sector somtico superficial y profundo
dolorosa visceral.

mientras que las C

en la inervacin

Nocinoceptores: Son terminaciones desnudas que responden a estmulos


intensos que impliquen algn grado de amenaza potencial o actual a la estructura
en la que se encuentran y no a desafos mecnicos o trmicos leves (estos son
conducidos por otro tipo de fibras para el tacto y temperatura) se pueden clasificar
en somticos, viscerales y neuropatas

SEGUNDA NEURONA DE LA VA DEL DOLOR


Sus aferencias viscerales estn limitadas a la medula torcica, lumbar alta y
los segmentos sacros.
Las

fibras somticas y viscerales hacen sinapsis con neuronas de las

distintitas lminas de rexed de las astas posteriores y ascienden a varios


segmentos por el tracto de lissauer y participan como neurotransmisores
la sustancia P y el gluconato adems la galanima, la somatostatina y el
factor de crecimiento neural.
El dolor referido es frecuente en estructuras viscerales produciendo errores
en la interpretacin produciendo confusin sobre su origen. Ejm dolor
provocado por isquemia miocrdica, dolores por litiasis pieloureteral que se
puede interpretar como dolores originados por estructuras somticas.
Va Espinotalamica: Que se da en los cuerpos neuronales agrupados en las
distintas lminas de las astas posteriores de la medula cuyos axones despus de
cruzarse ascienden a los cordones anteriores y terminan en el ncleo ventral
posterolateral del tlamo produciendo la va neoespinotamica responsable de la
percepcin finamente discriminativa de dolor y la temperatura.
Va Paleoespinotalamica: Filogenticamente ms antigua permite comprender la
coordinacin de los reflejos vinculados con el dolor (funcin cerebelosa) y sus
componentes afectivos (sistema lmbico)
Todas las vas del dolor llegan directa o indirectamente al tlamo.
Umbral de percepcin para los estmulos dolorosos
Va variar en amplio rango segn edad, sexo, nivel de instruccin, estado de
atencin, grupo tnico, circunstancias ambientales, etc.

REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION


DOLOROSA

La sensacin solo es determinada por: calidad del estmulo y el sitio de aplicacin,


cantidad de receptores disponibles.
Actan diversos mecanismos que a distintos niveles van modulando en ms o en
menos los impulsos y explican la complejidad de la percepcin del dolor.
Se observara que el umbral perceptivo para los estmulos dolorosos cuentan con
factores elementales de la sensacin, la respuesta emotiva al dolor participaran
funciones cerebrales superiores que generan la percepcin.

Mecanismo a nivel medular:


Cuando se produce una lesin perifrica deba a una noxa de accin prolongada,
en particular cuando se daan nervios, se incrementa en nmero y duracin las
aferencias dolorosas lo que provoca modificaciones fisiolgicas y bioqumicas en
los ncleos de las astas posteriores. A este nivel los principales neurotransmisores
son la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados juntos en los terminales
nociceptivos centrales de las clulas seudomonopolares de los ganglios de las
races posteriores.

Mecanismo Supramedular de control del dolor:

Sistema descendente inhibidor del dolor: Puede ser activado por


diversos estmulos, como el estrs agudo, la enfermedad que provoca
dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontaneo

experimental.

Sistema descendente facilitador del dolor: la estimulacin elctrica o


qumica del ncleo ventromedular del bulbo puede originar de manera
paradjica una facilitacin de la trasmisin nociceptiva a nivel medular que
es conducida hasta los niveles inferiores por vas anatmicas, fisiolgicas y
farmacolgicas independientes de las inhibitorias.

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL DOLOR


DOLOR SOMTICO
A nivel somtico superficial y profundo puede producirse dolor experimental o
clnico

mediante

traumatismos

(pinchazos,

golpes,

corte,

torsin

de

articulaciones) que estimulan

a los

mecanoreceptores. La estimulacin con

temperaturas altas (> de 45 C) o muy bajas (< de 5C) despiertan dolor por
activacin de los termorreceptores Los estimulos mecnicos, trmicos y qumicos
son los nocinoceptores polimodales.
Se tiene otro grupo que no responde a estmulos mecnicos fisiolgicos ni supra
fisiolgicos pero si a los estmulos qumicos y se les denomina receptores
silenciosos o dormidos importantes en el dolor de la inflamacin.
La hiperalgesia es la amplificacin de la reaccin tisular captada por receptores
polimodales haciendo que aumente la percepcin dolorosa aun ante estmulos que
en condiciones normales no desencadenaran una sensacin desagradable esto
es til como forma de evidenciar los compromisos de un rgano. Ejm dolor al
movilizar una articulacin artrtica, palpar el periostio de un hueso infectado

DOLOR VISCERAL
Se da por 3 estmulos
La distensin: espontanea o experimental es el estmulo algognico de las
vsceras huecas que ms se ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava
peridicamente con las ondas de contraccin propias de cada rgano que
aumenta la presin intraluminal esta es la base del dolor clico.
La isquemia: estudios fisiopatolgicos indican que este tipo

de dolor puede

extenderse a otros rganos como el musculo estriado y el intestino generando


claudicacin intermitente y angina intestinal.
Inflamacin: diversos rganos abdominales se tornan dolorosos al inflamarse.
Ejm apendicitis, inflamacin de vejiga, urteres, ovario esfago.

DOLOR NEUROPTICO:
Suelen ocurrir dolores a veces sutiles o inaparentes e incluso despus de haber
cesado su accin y curacin desencadenan un dolor de intensidad variable cuya

evolucin suele ser crnica en meses, aos o incluso

dcadas con gran

repercusin psicolgica.
Este dolor tiene una serie de caractersticas que ayudan a su diagnostico
a) Puede ser permanente o intermitente de variada intensidad y duracin
b) En algunos casos se puede establecer la causa del dolor que se percibe
como originado en la piel, musculo y los huesos
c) Se debe a lesin de vas nerviosas algunas veces pueden hacerse
evidentes como la avulsin de una raz, la seccin de un nervio en un
muon de amputacin (dolor fantasma), neuralgia pos heptica (dolor
circunscripto al territorio de distribucin de un nico nervio)

DOLOR PSICGENO
No se debe a una estimulacin nociceptiva ni a una alteracin neuronal, sino que
tiene una causa psquica (depresin, hipocondra) o bien se trata de la
intensificacin desproporcionada de un dolor orgnico que se debe a factores
psicolgicos. Ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como
ansiedad o depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su
comportamiento. Si bien el dao puede o pudo existir, el problema central es la
amplificacin y distorsin de esos impulsos perifricos por el estado psicolgico.

SEMIOLOGIA EL DOLOR
El dolor es para el medico un sntoma, consistente en la sensacin desagradable
o aflictiva que refiere el paciente, acompaado en ocasiones de cambios en la
expresin de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies
dolorosa, y as mismo reacciones vegetativas (vasoconstriccin, midriasis, etc.).
La revisin de los aspectos bsicos del dolor servir como punto de partida y
permitir una mejor comprensin de su exploracin clnica.
El instrumento semiolgico ms importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que
en algunos casos se puede complementar con maniobras fsicas como percutorias
o palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus
caractersticas.

La falta del relato de las caractersticas del dolor empobrece la comprensin del
cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los nios pequeos,
que tienen dificultades de expresin, en los pacientes con deterioro cognitivo o en
la experimentacin con animales. El interrogatorio servir tambin para restablecer
las relaciones del dolor con otros sntomas constituyentes del cuadro clnico, por
ejemplo: nauseas, mareos limitacin de la motilidad, concomitancia de rubor,
tumefaccin y aumento de la temperatura o prdida de peso .
En todo dolor deben determinarse sus caractersticas mediante el interrogatorio y
examen; para sitematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma
ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA):
Antigedad
Localizacin
Irradiacin o propagacin
Carcter
Intensidad
Atenuacin o agravacin
Periodicidad
Evolucin
Concomitancia
Analgesia

ANTIGEDAD
La dimensin temporal es bsica para la interpretacin.
En el dolor agudo, la duracin puede ser corta, desde minutos hasta una
semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y
puede estar acompaada de fenmenos autonmicos como sudoracin,
intranquilidad, taquicardia, vasoconstriccin, hipertensin y midriasis.
En el dolor paroxstico, recidivante o no, existen dolores episdicos ms o
menos intensos, de comienzo y terminacin sbitos, intercalados con

periodos de duracin variable libres de enfermedad, que pueden


observarse, por ejemplo, en la migraa y en la fiebre peridica familiar.
El dolor crnico puede llegar a durar meses, no suele tener causas
evidentes inmediatas que los expliquen, no lleva cortejo autonmico pero a
menudo est acompaada por alteraciones psquicas que a veces es difcil
establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad .Son ejemplos
frecuentes de dolor crnico las cefaleas y las lumbalgias.
Por lo expresado en las consideraciones fisiopatolgicas, debe quedar claro que
un dolor crnico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen
diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de
vista patolgico y teraputico.
Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de
instauracin sbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura
de vsceras(embarazo ectpico o perforacin de vscera hueca).Los de aparicin
gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

LOCALIZACIN
La localizacin ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms
evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms o menos
sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la
naturaleza de un dolor que podra atribuirse a un dficit de perfusin en una
arteriopatia obstructiva, a una lesin osteoarticular, a una miocitis, a una
polineuritis o a una mononeuritis multiple.
El problema es ms complejo en el crneo, el cuello, el torax, el abdomen, y el
raquis donde a veces es difcil determinar la estructura donde se genera el dolor.
Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta
los pies, pero la localizacin en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar
de la enfermedad causante. Desde este punto de vista es til el concepto de
Mackenzie, que clasifica los diversos dolores en:
Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo

Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribucin (radicular,


plexal, o perifrico)
Referido: aqu la sensacin se proyecta en un rea cutnea distante a la
vscera enferma, pero correspondiente a la misma metamera embrionaria.

Psicgeno: se refiere a la simple proyeccin en laguna regin del cuerpo.


Es la lucha del individuo frente a un problema psicolgico que no puede
superar.

IRRADIACIN O PROPAGACIN
La irradiacin y propagacin sugiere a veces la estructura afectada e incluso el
mecanismo de su compromiso .As, una lesin en la regin lumbar que se corre
hacia la regin posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso
del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el
estornudo y la maniobra de valsalva puede interpretarse con seguridad como
debido a la compresin de la quinta raz lumbar en la porcin en que todava est
envuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia
que propaga hacia el dorso y como si el paciente estuviera atravesado por un
cuchillo, la colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon
sobre el lado derecho.

CARCTER
El carcter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se
da a conocer una cosa y que la distinguen de las dems.
Los pacientes suelen ser capaces segn su estado psquico , su cultura y su
lenguaje, de describir con sus palabras y gestos las particularidades de su dolor ,
y est sola expresin alcanza muchas veces gran valor diagnstico.
Cuando un hombre en la edad media de su vida seala con la mano crispada, en
garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho,
acompaado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoracin,

taquicardia , vasoconstriccin , ansiedad) est describiendo casi con seguridad la


presentacin de un infarto agudo de miocardio.
Si el dolor se asemeja al que provocara una lanza clavada se le denomina
lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica perforada, Pericarditis, Tabes
dorsal); si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera
gastrointestinal ,Infarto subfrenico); si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de
pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco); si atravesara de lado a lado
,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa); si fuera de
escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cncer, odontalgia) ; si por
el contrario fuera instantneo y agudo, exquisito (neuralgia del trigmino); si se
pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante (polineuritis,
tabes dorsal, Infarto subfrenico) ; si diera la sensacin de algo que se rompe ,
desgarrante (aneurisma disecante) ; si fuera como un taladro,

tenebrante o

taladrante (odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera


gastroduodenal) ; si estuviera acompaado de una sensacin de latido ,pulstil
(absceso ,fornculo, inflamacin por traumatismos,); de retortijn, clico (clico
biliar o renal) y de peso ,gravativo (hepatomegalia por hepatitis).

INTENSIDAD
La cuantificacin del dolor es un problema comn en varias disciplinas:
La fisiologa, la farmacologa, la clnica y la psicologa, en cuanto fenmeno
esencialmente subjetivo, la dependencia de la medicin segn la precepcin del
paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de
valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos , las
maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonmicos
vinculados con la respuesta simptica al dolor .
Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolucin del dolor a lo largo
del tiempo para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una
serie de procedimientos que, debidamente validados se usan en forma habitual en
farmacologa clnica y deberan incorporarse a la prctica asistencial.

Un mtodo de cuantificacin es la escala nominal en la que se utiliza una serie


discontinua de denominaciones de fcil comprensin para los pacientes, como
dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. para los nios se ha
creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegra, la
indiferencia, la preocupacin y el llanto, que se representan al pequeo paciente
para que seale la intensidad de su dolor segn la cara que mejor lo represente.
El mtodo ms difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual
analgica. En cada evaluacin se le ofrece al paciente un segmento de recta
horizontal de 10 cm , con divisiones cada 1 cm , pidindole que marque el punto
en que se considera que se encuentra su dolor , partiendo de la base de que en el
extremo derecho (10) estara el dolor mximo y en el extremo izquierdo (0) , la
ausencia del dolor .
Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carcter del dolor que
padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas,
de odos, de parto, etc.

ATENUACIN O AGRAVACIN DEL DOLOR


Las circunstancias en que aparece un dolor y la deteccin de sus factores
agravante o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis
cuando se cuenta con una hiptesis diagnostican bien orientada. Es habitual
afirmar, la prctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiologa y en
gastroenterologa permite formular un diagnostico fundado en ms del 60% de los
casos de la prctica.

PERIODICIDAD
Algunas veces su aparicin y desaparicin es irregular, en otras hay una
cronologa que permite constituir en patologa digestiva los conceptos de dolor
horario y d en patologa circulatoria cabe citar el dolor de esfuerzo.

EVOLUCIN

Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms


gradual (clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser
importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar,
el ayuno, el contacto directo o presiones fsicas ejercidas. En cambio, se puede
aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicacin
de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede
presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a
factores especficos (en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el
paciente ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta
varios das seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo
despus (el mismo caso de la lcera duodenal que sana, y despus de unos
meses o aos, reaparece).

CONCOMITANCIA
Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y sntomas acompaantes
del dolor pues muchas veces constituirn la clave del diagnstico. As ser
diferente la orientacin de un paciente con dolor torcico semejante a una puntada
acompaada de disnea (neumotrax o tromboembolia del pulmn o por fiebre, tos
o expectoracin mucosa (neumona por compromiso pleural)

ANALGESIA
La influencia de medicamentos en un dolor es muy importante , por ejemplo un
dolor restroesternal, que sede rpidamente con nitrito de amonio sugiere una
angina de pecho.

FIEBRE
Es una compleja reaccin del organismo, caracterizada por la elevacin de la
temperatura corporal y motivada por causas mltiples mayormente infecciosas.
Causado tambin por el ascenso trmico acompaado de signos y sntomas del
aparato circulatorio, respiratorio, digestivo, nervioso o trastornos psquicos.
Segn Jaccoud se define como el estado patolgico constituido por el aumento de
temperatura de organismo y de las combustiones.

FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE:
Los centros termorreguladores se encuentran en el hipotlamo anterior, permite
mantener una temperatura de 37C aproximadamente y es constante,
homeotermia, en el hipotlamo anterior que tiene que ver con la termlisis y el
posterior que se ocupa de la conservacin del calor.
Termognesis: procesos que producen calor son sobre todo qumicos: 1)
Metabolismo basal que es el resultado de reacciones de xido reduccin dentro
de las clulas; 2) Accin dinmica especfica, motilidad de los msculos; y 3)
Combustin visceral acelerada, cuando un rgano entra en actividad.
Termlisis: son procesos que producen perdida de calor y son fsicos
principalmente: 1) Irradiacin del calor, si la temperatura ambiental es baja, 2)
evaporacin, respiracin, perspiracin y sudoracin principalmente; y 3) termo
conduccin.

CURVA FEBRIL
Es un grfico que relacin la temperatura por unidades de tiempo que tiene el
paciente con fiebre. Se reconocen 3 periodos:

Periodo inicial: tiempo en que alcanza la temperatura mxima, puede tener


un inicio brusco en unas 24 a 36 horas o puede ser gradual llegando a su
temperatura mxima en 3 a 6 das.
Fastigio: el tiempo que se mantiene en la temperatura mxima. Puede ser
de distintos tipos: puntas, oscilante o remitente.
Desfervecencia: regreso al estado normal, puede ser critica o gradual.

TIPOS DE FIEBRE
Segn la intensidad o cantidad de temperatura:

Febrcula: no llega a 38C en la zona axilar o inguinal


Ligera: entre 38 y 38.5C en zona axilar.
Moderada: entre 38.5 a 39.5C en zona axilar.
Intensa: Entre 39.5 a 40.5C en zona axilar.
Elevada: ms de 40.5C en zona axilar.

Segn la duracin:

Corta duracin: menos de 10 das.


Prolongada: ms de 10 das.

Segn la curva febril:

Fiebre continua: la temperatura esta siempre elevada y la diferencia entre la


temperatura matinal y la vespertina no sobrepasa un grado.
Fiebre remitente: al igual que la anterior pero por encima de lo normal, la
diferencia entre la determinacin matinal y vespertina oscila entre 1 y 1.5C
por la maana.
Fiebre intermitente: accesos febriles alternados y otros de apirexia, puede
ser contidiana o terciana o cuartana, caracterstica de paludismo,
supuraciones y tuberculosis.
Fiebre recurrente: es una fiebre que alterna al igual que la intermitente pero
a manera de ondas.
Fiebre ondulante: varios das de fiebre separados por varios das de
apirexia, tpica de la brucelosis y en la linfogranulomatosis (fiebre de PelEbstein)
Fiebre hctica: muy elevada de tarde y normal o casi normal de maana.
Fiebre en dromedario: Dos curvas, una de ascenso y descenso rpido y la
otra de ascenso mayor llamados periodo pre paralitico y paralitico, tpica de
la poliomielitis.
Fiebre invertida: La temperatura mxima se registra en la maana y la
mnima en la tarde, caracterstica de la enfermedad de Basedow y en la
tuberculosis granulicas, segn su terminacin puede ser crisis en la
neumona o lisis en la tifoidea.

Curvas febriles caractersticas:

Fiebre tifoidea: Tiene un comienzo insidioso, ascenso paulatino hasta


llegar a ser alta a la primera semana, en la segunda presenta una meseta
con obnubilacin, asteina, bradicardia relativa y pulso dicroto, despus de la
tercera semana el descenso en lisis.
Fiebre en la neumona: Fiebre de comienzo brusco y ascenso rpido,
elevada (hiperpirexia), precedida de escalofrio intenso nico. Si no median
tratamiento con febrfugos o antibiticos, se mantiene alta y plana. A la
semana hay crisis, con descenso brusco, poliuria y vuelta del apetito.
Fiebre en el paludismo: Tiene un comienzo brusco y ascenso rpido, con
escalofros, es terciana o cuartana.
Fiebre en las supuraciones: Fiebre remitente, en campanario, con
escalofros diarios.
Fiebre en las linfogranulomatosis: fiebre de distintos tipos de curva, le es
caracterstica la ondulante, llamada fiebre de Pel-Ebstein.

ETIOLOGIAS MS FRECUENTES DE LAS FIEBRES


PROLONGADAS, Y TIPOS DE FIEBRE RELATIVAMENTE
CARACTERISTICAS EN ALGUNAS AFECCIONES
Se tiene una clasificacin para describir los sndromes prolongados:

1.- FIEBRES INFECCIOSAS


SEPTICEMICAS: suelen acompaarse de esplenomegalia, algunas septicemias
son leucopenizantes (por ejemplo tifoidea); otras como la endocarditis bacteriana,
se orientan por los tres sndromes: cardiaco, infeccioso y emboligeno.
PIOHEMICAS: suelen dar escalos fros y leucocitosis con polinucleosis alta.
TUBERCULOSAS: pueden ocurrir en cualquier periodo, desde la primoinfeccion
hasta la forma cavitaria.
VIROSICAS: son de comienzo lento o brusco (en la neumonitis viral, es en forma
de coriza febril descendente); en la virosis por mixovirosis es brusco; puede
comenzar con o sin escalofros, segn el tipo de virus ( sin escalofros es en el
picornavirus).

2.- FIEBRE NO INFECCIOSAS


GANGLIONARES: se registra en los linfomas y las leucosis y en el linfogranuloma
de cualquier tipo, aunque es relativamente caracterstico el ondulante, o del pelEbstein.
NEOPLASIAS: en los canceres febriles tales como los del hgado, rin(10%) y
gstrico, pueden dar todos los tipos de fiebre, desde la continua hasta la
intermitente, tambin pueden dar fiebre los tumores embrionarios.
ENDOCRINAS: Hipertiroidismo, acromegalia, gigantismo hipofisario, hiperfuncin
cortico suprarrenal; es de origen tambin endocrino de hipertermia fisiolgica
premenstrual (accin hipertermizante de la progesterona) y de la gestacin.

COLAGENOSICAS: Registrante en el lupus eritematoso y en la panarteritis


nudosa. En lo que respecta al primero, es importante el hecho de registrarse en
mujeres jvenes. Los hallazgos de laboratorio son decisivos cuando se encuentra
un tenor elevado de gamma globulina y clulas del lupus es eritematoso.
ALERGICAS: Por ejemplo, tras la administracin de penicilina.

3.- FIEBRE EN LOS NOS:


Es de hallazgo muy frecuente. Puede acompaarse de sntomas o signos de
localizacin ( por ejemplo, tonsilitis, bronquitis) o bien presentarse aislada o solo
con sntomas inespecficos(cansancio, anorexia, etc.). En este ltimo caso, puede
ser la iniciacin(periodo preeruptivo) de enfermedades epidrmicas, eruptivas o
no(sarampin, rubeola, escarlatina, varicela, parotiditis, hepatitis, mononucleosis
infecciosa) adems es ms frecuente que en nios, cuando la fiebre es de
iniciacin brusca y elevada, se produzcan convulsiones o vmitos, lo que seran
equivalentes al escalofro de los adultos.

4.- FIEBRE EN LOS ANCIANOS


Los ancianos tienen en general poca sensibilidad en sus centros para reaccionar a
cambios que en los jvenes y adultos suelen dar fiebre. De ah que muchas
infecciones, aun graves, transcurran con poco o nulo cambio de temperatura
Son frecuentes en ellos las fiebres de origen urinario, las que deben buscarse
sistemticamente cuando no se aclara el origen de la misma.
En el estudio de todo enfermo febril es muy importante para la orientacin insistir
en la semiologa fsica particularizada de algunos elementos: la bsqueda de
esplenomegalia, de adenopatas y de hepatomegalia y en el laboratorio: el
hemograma, las distintas reacciones de seroaglutinacion, el hemocultivo, etc. Esto
ltimo sobre todo, debe ser sistemticamente hecho cuando no se ha encontrado
la explicacin de una fiebre que se prolonga, entendindose por fiebre prolongada
o que sobrepase los siete das con temperatura de ms de 38C. Se investigara
adems el roteinograma (en especial para la gammaglobulina), etc.

DESCENSOS DE LA TEMPERATURA (HIPOTERMIA)


La hipotermia es la disminucin o descenso de la temperatura corporal por debajo
de las cifras normales. Son grados de ella:
1.- El colapso (35 a 36 axilar)
2.-El colapso lgido (menos de 35), es una situacin frecuente en las personas de
edad.
Son causas de hipotermia aguda: los traumas, la ciruga, las enfermedades serias,
el infarto, las comas y el shock. Citemos tambin las lesiones del hipotlamo
anterior y de la regin hipotlamo-pituitaria, la congelacin, las hemorragias
agudas, la intoxicacin por hongos, la que se provoca en algunas anestesias o en
psiquiatra y por ciertas teraputicas.
La hipotermia que se presenta espontneamente al parecer sin causas externas
en episodios recidivantes, es reveladora de trastornos de los mecanismos
conservadores del calor, entre lo que se halla la vasoconstriccin perifrica, y
frecuentemente traduce lesiones del cerebro medio ( muchos pacientes con
hipotermia han mostrado en la necropsia lesiones hipotalmicas).
Finalmente debemos insistir en que la temperatura central (es de 1 a 2 grados)
mas elevada a nivel del hgado y de las venas suprahepaticas. Asimismo que tiene
variaciones nocturnas, pues puede descender hasta 1 en la madrugada ; y que
hay otras causas que la modifican en el sujeto normal, las que se hallan
esquematizadas a continuacin.

INTERPRETACION CLINICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO


Diferentes

estmulos

agresivos

(por

ejemplo

infecciones,

traumatismos,

quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunolgicas o


genticas, reacciones adversas por frmacos, ejercicio extenuante, depresin
grave, esquizofrenia, estrs psicolgico) determinan en el husped una respuesta

multisistemica, que aparece en horas o das y se expresa por un conjunto de


sntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematologicas
conocida como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que estn
medidas por algunas de las citosinas mencionadas en la fisiopatologa de la fiebre,
so inespecficas e independientes de la ubicacin o naturaleza de la agresin.
A veces constituyen la nica evidencia que alerta al mdico sobre la existencia de
una enfermedad. La fiebre es una reactante de fase aguda y constituye una de las
manifestaciones ms antiguas e indudables de enfermedad reconocida en el
hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una
enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relacin entre la fiebre y la
respuesta de fase aguda, esta ltima no se halla presente en todos los enfermos
febriles.

Los

siguientes

reactantes

de

fase

aguda:

elevacin

de

la

eritrosedimentacion, anemia de los trastornos crnicos, neutrofilia y la positividad


de la protena C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores
inespecficos de una enfermedad.
En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas
de presentacin de eta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped.
As podrn identificarse las situaciones clnicas que se describen a continuacin.
A.- FIEBRE AGUDA (<15 DIAS DE DURACION) EN EL ENFERMO
INMUNOCOMPETENTE
La mayora de las veces es la manifestacin de la enfermedad comn. Las causas
ms frecuentes son: infecciones de las vas areas superiores- resfro comn,
gripe, faringitis, infeccin de la piel y las partes blandas, infeccin urinaria y
neumona. No existen patrones i magnitud de fiebre que se asocien de manera
especfica, con una infeccin determinada. El grado de elevacin de la
temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que lo
produce, por ejemplo la infeccin por VIH evoluciona con febril o escasa elevacin
de la temperatura corporal. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la
inflamacin producida por la noxa y remedando el ritmo circadiano, tiende a ser

ms alta o tener pico es horario vespertino, en la actualidad es infrecuente


observar en los adultos registros trmicos >40C aun en el curso de infecciones
muy graves. Esto se debe a la utilizacin de registros bucales ms que rectales y
al uso temprano de antipirticos y antibiticos.
La fiebre puede activar una infeccin por virus herpes simple y estar acompaada
por un herpes labial; si bien esto es caracterstico de las enfermedades
neumococicas, puede observarse tambin en infecciones por estreptococos y
meningococos. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave
puede producir fiebre como resultado de la vasoconstriccin cutnea. La elevacin
de la temperatura corporal, en este caso es leve(>38.5C) y los valores ms
elevados pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmn o la
coexistencia de una infeccin que provoco la descompensacin cardiaca.
En la evaluacin de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace
ms probable una causa inflamatoria-infeccin o no infecciosa- como etiologa del
sntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los 39C en las patologas
intraabdominales; si esto acontece deber considerarse la posibilidad de un dolor
abdominal referido desde una estructura anatmica extra abdominal.
La fiebre acompaada de un dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere
neumona o pericarditis.
Es frecuent5e que en algunos enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no
pueda formularse un diagnstico de certeza en la primera consulta. Haba cuenta
de que en general evolucionaran en forma satisfactoria, puede adoptarse una de
las dos conductas siguientes:
1.- vigilancia cercana, a la espera de la aparicin de sntomas y/o signos
diagnsticos
2.- ampliacin de la investigacin, evitando el exceso de pruebas auxiliares
costosas, a la vez que se solicitan hemogramas, eritrosedimentacion, sedimento
de orina, transaminasas y una radiografa de trax frente y perfil.

B.FIEBRE PROLONGADA
Es la que dura mas de quince das, independientemente de que se conozca su
etiologa. La utilidad clnica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe
confundirse con la fiebre de origen desconocido.
C.FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
El requerimiento de una temperatura mnima (38,3C) Y la duracin de la
enfermedad(mayor o igual a 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades
febriles autolimitadas, aquellas fcilmente identificables con un estudio simple y a
las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango
habitual normal(hipertermia habitual)
Es probable que por el elevado costo de la internacin, las rpidas y moderadas
tcnicas diagnsticas y la sofisticacin actual de la investigacin de los pacientes
ambulatorios, el criterio de la duracin de la internacin pueda limitarse a 3 das, a
tres consultas extrahospitalarias o como lo ha sugerido recientemente el mismo
Peters-dorf ser reemplazado por una semana de investigacin intensiva e
inteligente en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la
presencia de fiebre durante 15 das es suficiente para el diagnstico de FOD, si se
cumplen los otros criterios diagnsticos.
En general la FOD constituye una forma de presentacin atpica o infrecuente de
una patologa comn, con menos frecuencia, expresa una alteracin rara. Las
etiologas pueden agruparse con distinta incidencia:
1.- infecciones (30-40%)
2.-neoplasias (20-30%) (La fiebre paraneoplasica se asocia, en algunos tumores,
con niveles plasmticos elevados de IL-6)
3.- enfermedades del colgeno (10-20%), y
4.-otras patologas (15-20%).

Las diferencias en los porcentajes de las distintas etiologas, entre los estudios
publicados, se basan en la poca en que se realiz la investigacin, la poblacin
en estudio y el rea geogrfica considerada.
Las infecciones que evolucionan con FOD clsica pueden ser localizadas o
generalizadas.
Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han
propuesto una nueva clasificacin de FOD que incluye las siguientes categoras:
1.- FOD CLASICA: Definida por los criterios expuestos anteriormente
2.- FOS NOSOCOMIAL: caracterizada por fiebre que aparece en varias ocasiones
en un paciente internado que no tena una infeccin presente o en periodo de
incubacin su ingreso.
3.-FOS NEUTROPENICA: consiste en fiebre mayor o igual a 38,3C en varias
ocasiones, en un enfermos neutropenico sin evidencias clnicas de Infeccioso de
tres das y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 dias. A pesar de
la negatividad delas pruebas microbiolgicas y de la falta de evidencias de un
foco infecciosa, estos pacientes deben ser tratado en forma inmediata como si
estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia, con antibiticos de amplio
espectro y la fiebre persiste con agregado sucesivo de antibiticos para bacterias
resistentes y antifungicos).
4.-FOD asociada con el HIV: Es quizs el mejor aporte de esta nueva
clasificacin; se expresa por fiebre (mayor igual a 38) en varias ocasiones en un
enfermo

en serologa positiva para HIV que dura mas de 4 semanas en el

paciente ambulatorio o mas de tres das en el internado y en la que no se logra un


diagnostico etiolgico despus de tres das internacin a pesar de los estudios
adecuados que incluyen al menos dos das de incubacin de los cultivos. La FOD
asociada con el HIV aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresin con
recuentos promedios de CD4T muy bajos. En el 75 % de os casos la causa es
infecciosa. El diagnostico mas comn es la infeccin por mycrobacterium avium.

Seguido por la neumona por pneumocytis jiroveci . Las causas no infecciosas


estn representadas por el linfoma y la fiebre por frmacos. Es probable que
algunos enfermos coexistan mltiples etiologas.
Si bien todas estas definiciones enfatizan las necesidad e formular el diagnstico
de FOD luego de una evaluacin que excede la anamnesis concienzuda y el
examen fsico completo y reiterado (buscamos diagnsticos en la piel, por ejemplo
purpua palpable de un sndrome vasculitico 2.- Mucuosa petequias conjuntivales
en la endocardis infecciosa 3 ganglios por ejemplo adenomegalias en un sndrome
linfoproliferativo) no se ha establecido cuales son exmenes complementarios
indispensables que deben solicitarse en la etapa inicial de la evaluacin. En la
bibliografa se hallan numerosas recomendaciones ya que una amplia gama de
pruebas pueden ser tiles en la investigacin de un paciente con FOD.
D.- FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMORENDIDO
Puede ser la manifestacin mas importante y muchas veces la nica de una
infeccin potencialmente mortal que adems puede ser difcil difcil de
diagnosticar. En cada episodio febril puede coexistir mas de un foco infeccioso y o
de una etiologa microbiana. Cuando la inmunosupresin es profunda y
prolongada

estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o

sistemticas en ausencia de fiebre.


En el enfoque del paciente inmunocomprometido febril deber basarse en el
conocimiento de:
1.- el tipo duracin y gravedad del defecto inmunolgico por ejemplo la neutropia
intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones nicticas que no
estn presentes en las etapas iniciales de la granulocitopenia.
2.- los microorganismos y los territorios anatmicos especficos que con mas
frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de
inmunodeficiencia.

3.- la concomitancia de mas de un defecto en los mecanismos de defensa por


ejemplo un enfermo con SIDA que adems de tener catter

intravenoso

permanente, padece simultneamente una alteracin en la barrera cutnea.


4.- la intensidad

de una evaluacin rpida y la urgente administracin de un

tratamiento antimicrobiano emprico.

PREGUNTAS:
1.
2.
3.
4.

Diferencias entre somitas y vsceras?


Nombre un ejemplo de dolor referido y dolor visceral?
Cules son las diferencias entre fibras de tipo A y las de tipo C?
Nombre los principales neurotransmisores que participan a nivel medular y
cules son sus caractersticas?
5. Cules son los mecanismos supramedulares del control del dolor y cul es la
relacin entre estas?
6. Diferencia entre dolor somatico y visceral
7. Cules son los mecanismos generadores del dolor somatico?
8. Menciones 3 ejemplos de dolor Psicognico
9. Menciones 5 caracteristicas que ayuden en el diagnstico del dolor
Neuroptico.
10. Segn la localizacin el dolor puede ser
11. Cuntos tipos de dolor por antigedad existen?
12. Cul es la importancia de la antigedad?
13. Cmo se puede clasificar la localizacin del dolor segn Mackenzie?
14. Qu tipos de caractersticas puede tener un dolor?
15. Cul es el mejor mtodo para medir la intensidad del dolor?
16. Segn Jaccoud, la fiebre es
17. Cules son los mecanismos de termlisis y termognesis?
18. Cules son las fases de la curva febril?
19. Segn su duracin, cmo se clasifica la fiebre?
20. Qu tipo de fiebre encontramos en la poliomielitis?
21. Que son las fiebres infecciosas virosicas?
22. Qu es la fiebre de origen desconocido?
23. A que llamamos FOD clsica, nosocomial, neutropnica, asociada al VIH?
24. En que se basa el enfoque del paciente inmunocomprometido?

25. Cules son los grados de la hipotermia?

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Mazzei E, Rozman C (2010): Semiotecnia y Fisiopatologa. Editorial El


Ateneo. Mxico.
Argente H, lvarez M (2006): Semiologa medica: Fisiopatologa,
semiotecnia y propedutica. Editorial Mdica Panamericana. 1ra Edicin.
Argentina.
Horacio A. Argente, Marcelo E. lvarez. (2013). Dolor. En Semiologa
Mdica Fisiopatologa, Semiotecnia y Propedutica Enseanza-aprendizaje
centrada en la persona(63 - 66). Argentina: Mdica Panamericana.
Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Sndromes.
Fiebre de origen desconocido. Obtenido en:
http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v65n2/a07v65n2.pd