1-1.

FONDO

Inmunologa, un campo, una vez dominado por los bacterilogos, se ha

convertido en importante para los cientficos en muchas otras reas. El campo
de la inmunohematologa surgi cuando Landsteiner descubri que los
antgenos sanguneos (ABO) presente en los glbulos rojos (GR) reaccionaran
con sus respectivos anticuerpos presentes en el plasma, y que esta reaccin
tenido gran importancia clnica. Desde entonces, muchos descubrimientos en
este campo han aadido a la comprensin de los mecanismos inmunes
operativos en salud y enfermedad. Es importante que los cientficos que
trabajan en reas asociadas con la transfusin de sangre entienden
inmunologa bsica y tratan de estar familiarizado con los ltimos avances en
este campo que pueden relacionarse directamente con su trabajo.
1-2. LA RESPUESTA immume
De acuerdo con Roitt, lo bsico de la inmunologa es la memoria, la
especificidad y el reconocimiento de "no propio". La base original para esto fue
la proteccin (inmunidad) proporcion por la exposicin a una enfermedad
infecciosa. El primer contacto con un organismo infeccioso imprime cierta
informacin (por ejemplo, memoria) de modo que el cuerpo va a reconocer y
atacar ese organismo cuando se encuentra en el futuro. La proteccin es
generalmente especfico (por ejemplo, slo contra el organismo infectante
original). El cuerpo tambin tiene que reconocer ese organismo por ser
extranjera (es decir., "No-yo"). La sustancia inicialmente responsable de una
respuesta inmune se conoce como un antgeno o ms especficamente un
inmungeno.
1-3. ANTGENOS
a. Los antgenos son sustancias que pueden inducir una respuesta
inmunolgica especfica o pueden interactuar con anticuerpo especfico o
clulas inmunes "in vivo" o "in vitro". La respuesta inmune puede ser humoral
o celular (prrafo 1-4). Serologa de grupos sanguneos se refiere
principalmente a la respuesta humoral que conduce a la produccin de
anticuerpo libre en el plasma. Los anticuerpos, en condiciones apropiadas de
reaccin (temperatura, pH, fuerza inica, y as sucesivamente.), Reaccionarn
especficamente con el antgeno de alguna manera observable (por ejemplo.,
Aglutinacin, hemlisis).
b. Un antgeno contiene grupos qumicos estructurales en una disposicin
tridimensional especfica, conocidos como determinantes antignicos
(eptopos), que faltan o son extraos para el animal inmunizado. Cada antgeno
puede contener muchos de estos eptopos. La forma tridimensional especfica

de estos determinantes antignicos, o agrupaciones qumicas, es lo que

determina la especificidad de su reaccin con una molcula de anticuerpo
particular.
c. Un factor importante que afecta la inmunogenicidad de un antgeno es su
tamao molecular. Molculas inmunognicas rara vez son menos de 4.000
daltons. Molculas mucho ms pequeas (por ejemplo, frmacos tales como la
penicilina) pueden ser inmunognica si acoplado a una protena "portador" de
peso molecular ms grande. Dicha molcula se denomina un hapteno y se
puede definir como una molcula pequea que, por s mismo, no puede
estimular la sntesis de anticuerpos, pero se combinar con anticuerpo una vez
formado. De hecho, la mayor parte de nuestro conocimiento bsico de
especificidad de antgeno proceda de trabajo por Landsteiner usando
haptenos.
d. Antgenos de grupos sanguneos son agrupaciones qumicas presentes en la
membrana de RBC. Apenas estamos empezando a conocer la naturaleza
exacta de estos determinantes. Los antgenos ABH han sido los ms estudiados
a fondo y cuando est presente en los glbulos rojos son predominantemente
glicolpidos. A y B antgenos estn compuestos de los mismos cidos grasos y
azcares, la diferencia en la especificidad siendo causado por el azcar
terminal en la cadena de azcares unidos a la cadena principal del cido graso.
La especificidad es el resultado no slo de la azcar en particular, sino tambin
la configuracin del extremo de agrupacin que se forma. Como los azcares
responsables de A o B especificidad (N-acetilgalactosamina y galactosa,
respectivamente) son estructuralmente idnticos excepto por la sustitucin de
un grupo hidroxilo por un grupo Nacetylamino en el tomo de carbono nmero
dos, sirven como un buen ejemplo de la notable especificidad de reacciones
antgeno-anticuerpo.
e. Las protenas son los productos de genes directos, mientras que los hidratos
de carbono, tales como los antgenos A y B, son productos indirectos de genes
(por ejemplo, A o B genes). Las (protenas) productos directos de los genes A y
B son enzimas que reconocen y luego transferir azcares especficos de sus
portadores de nucletidos a las molculas aceptoras especficas. As, el
producto en el gen A es una N-acetil-D-galactos-aminyltransferase y el
producto del gen B en un D-galactosiltransferasa.
f. El papel biolgico de los antgenos de grupo sanguneo, si las hubiera, es
desconocido en la actualidad. Los antgenos ABH se distribuyen ampliamente
por todo el cuerpo, estando presente en muchos tipos de clulas, rganos y
fluidos corporales. Algunos antgenos como Rh y Kell (K) parecen jugar un
papel en la integridad de la membrana celular. Raros individuos que carecen
de antgenos Rh (Rhnull) en sus glbulos rojos tienen a menudo una anemia
hemoltica asociada ("sndrome de Rh nulo"), mientras que, por el contrario, los

individuos raros que carecen de antgenos A, B y H (Bombay fenotipo) no lo

hacen. Se ha sugerido que esto es debido a que los antgenos ABH son
glicolpidos que sobresalen por encima de la membrana celular, mientras que
Rh Parece ser que la lipoprotena, una parte integral de la membrana de RBC.
Una asociacin entre un raro defecto heredado de la funcin bactericida de los
neutrfilos (enfermedad granulomatosa crnica) y el sistema de grupos
sanguneos Kell Recientemente se ha descrito. Otro informe sugiere una posible
relacin entre los antgenos de grupo sanguneo Duffy y la resistencia a la
malaria. Hay muchas otras asociaciones de grupos sanguneos con
enfermedad, particularmente malignidad; muchos de ellos son puramente
estadstico y sus causas desconocidas.

1-4. ANTICUERPO SNTESIS

a. El proceso de sntesis de anticuerpos. Cuando un antgeno entra en el

cuerpo, puede provocar una respuesta humoral, en el que los
anticuerpos son sintetizados por las clulas plasmticas se liberan en
los fluidos corporales (por ejemplo, plasma), y / o una respuesta celular,
en el que los linfocitos participar en mediada por clulas-inmunidad (por
ejemplo, rechazo de tejido trasplantado y la hipersensibilidad retardada).
Que dos respuestas diferentes estaban presentes fue mostrado
originalmente por Chase y Landsteiner a principios del 1940 cuando se
demostr que algunos tipos de reaccin inmune podran ser transferidos
de un animal a otro mediante el intercambio de las clulas vivas,
mientras que otros podran ser transferidos por el suero de la sangre.
Las clulas necesarias para la ex experimento fueron linfocitos. No fue
hasta la dcada de 1960 se comprob que la participacin de los
linfocitos.
b. Linfocitos poblaciones. Las clulas madre de la mdula sea se cree que
diferencian para formar dos distintas poblaciones de linfocitos. Las
clulas que pasan a travs del timo se conoce como linfocitos T (clulas
T) y los otros que son independientes de los linfocitos B del timo (clulas
B). Aunque estos linfocitos tienen un aspecto similar a la luz
convencional o microscopa electrnica, que se ven muy diferentes por
microscopa electrnica de barrido, y tambin pueden ser diferenciados
por una variedad de marcadores de superficie. Sus funciones son, por
supuesto, diferente, pero hay creciente evidencia de la posibilidad de
cooperacin entre los dos sistemas.
c. Linfocitos T. Una vez dejando el timo, donde se les conoce como
timocitos, los linfocitos T son inmunocompetentes, es decir, capaz de

participar en una respuesta inmune. Esta es la base de la inmunidad

celular. Linfocitos T constituyen la mayor parte del pool de recirculacin
de linfocitos pequeos y tienen una vida media relativamente larga.
Cuando se encuentran con un antgeno (que puede tener que ser
primero procesada por un macrfago), se transforman a linfoblastos (ver
Figura 1-1). Estos T- linfoblastos, que no tienen inmunoglobulina
intracelular demostrable, tienen varias funciones:
(1) Se dividen ms a fondo en las clulas antgeno-sensible cebadas, que
proporcionan memoria inmunolgica debido a su larga vida til.
(2) Se liberan una serie de factores solubles (linfocinas) que median la
hipersensibilidad de tipo retardado.
(3) Son clulas "asesinas", que son citotxicos para las clulas que llevan los
antgenos de histocompatibilidad de un injerto o clulas tumorales.
(4) Se pueden cooperar con el sistema humoral mediante la activacin de los
linfocitos B.

Figura 1-1. Tratamiento de clulas de mdula sea por el timo y el tejido

linfoide asociado al intestino se convierten en inmunocompetentes T y
linfocitos B, respectivamente. Proliferacin y transformacin de la serie de
linfoblastos y plasmtica de la clula se produce en la estimulacin antignica
(De Roitt).
d. B-linfocitos. El linfocito B recibe su nombre de la bolsa de Fabricio, un rgano
linfoide presente en las aves, que controla la produccin de linfocitos
responsables de la toma de anticuerpos humorales. El rgano equivalente en el
hombre an no se ha encontrado. Linfocitos B independiente del timo, o
sintetizar y excretar anticuerpos especficos (inmunoglobulinas de superficie)
que sirven como receptores para antgenos. Cuando se dispara por el antgeno,
los linfocitos B cambian a las clulas plasmticas, que son responsables de la

excrecin de anticuerpo libre en los fluidos corporales (por ejemplo,

anticuerpos humorales), ver figura 1-1. Hay mucha evidencia para sugerir que
se requieren los macrfagos para procesar antgenos para la presentacin
adecuada de linfocitos antes de que ocurra la respuesta humoral. Adems,
muchos antgenos parecen requerir la cooperacin de ambos B- y T-linfocitos.
Los mecanismos por los que T y linfocitos B interactan son complejos y nada
claro en la actualidad. Como se mencion anteriormente, es anticuerpos
humorales que se tratan de forma rutinaria en la ciencia transfusin de sangre,
pero posiblemente reacciones celulares aumentar en importancia en el futuro.
RBC Biologa y la Conservacin
Tres reas de la biologa RBC son cruciales para eritrocitos normales
supervivencia y funcin:
1. composicin qumica normal y la estructura de la membrana de RBC
2. estructura y la funcin de la hemoglobina
3. metabolismo RBC
Los defectos en cualquiera o todas estas reas se traducir en los glbulos
rojos que sobreviven menos de los 120 das normales en la circulacin.

Conceptos bsicos
La membrana RBC presenta una bicapa lipdica semipermeable con el apoyo de
una estructura citoesqueleto protenas meshlike (Fig. 1.1) 0.8 Los fosfolpidos,
los principales componentes de los lpidos de la membrana, estn dispuestos
en una estructura de dos capas que comprende el marco en el que las
protenas globulares de recorrido y movimiento . Las protenas que se
extienden desde la superficie exterior y abarcan toda la membrana al lado
citoplsmico interior de la RBC se denominan protenas integrales de
membrana. Debajo de la bicapa lipdica, una segunda clase de protenas de
membrana, llamada protenas perifricas, y se encuentra limitada a la
superficie citoplasmtica de la membrana formando el citoesqueleto de RBC.

Conceptos avanzados

Ambas protenas y lpidos se organizan de forma asimtrica dentro de la

membrana de RBC. Los lpidos no estn distribuidos por igual en las dos capas
de la membrana. La capa externa es rico en glicolpidos y colina
phospholipids.9 La capa citoplasmtica interna de la membrana es rico en
fosfolpidos aminocidos. La composicin bioqumica de la membrana de RBC
es de aproximadamente 52% de protena, 40% de lpidos, y 8% de
carbohidratos. Como se mencion anteriormente, la composicin qumica
normal y la disposicin estructural y las interacciones moleculares de la
membrana de los eritrocitos son cruciales para la longitud normal de la
supervivencia de RBC 120 das en circulacin. Adems, mantienen un papel
crtico en dos caractersticas importantes de RBC: deformabilidad y
permeabilidad.
Deformabilidad
Para seguir siendo viable, los glbulos rojos normales tambin deben ser
flexibles, deformable, y permeable. La prdida de trifosfato de adenosina (ATP)
niveles (energa) conduce a una disminucin en la fosforilacin de la espectrina
y, a su vez, una prdida de membrana deformability.9 Una acumulacin o
aumento de la deposicin de calcio de membrana tambin da como resultado,
provocando un aumento en la membrana rigidez y prdida de flexibilidad.
Estas clulas se encuentran en desventaja marcada cuando pasan a travs de
la pequea (de 3 a 5 m de dimetro) orificios sinusoidales del bazo, un rgano
que funciona en el secuestro extravascular y remocin de edad, daados, o
menos glbulos rojos o fragmentos de su membrana deformable . La prdida
de la membrana de RBC se ejemplifica mediante la formacin de "esferocitos"
(clulas con una proporcin reducida de superficie a volumen; Fig 1-2.) Y
"clulas" mordedura, en el que la eliminacin de una porcin de membrana ha
dejado una indentacin permanente en la membrana celular restante (Fig. 1-3).
La supervivencia de estas formas tambin se acorta.
Permeabilidad
Las propiedades de permeabilidad de la membrana de RBC y el transporte de
cationes RBC activo prevenir la hemlisis coloide y controlar el volumen de la
RBC. Cualquier anomala que aumenta la permeabilidad o altera de transporte
catinico puede disminuir la supervivencia RBC. La membrana de RBC es
libremente permeable al agua y aniones. Cloruro (Cl-) y bicarbonato (HCO3 -)
pueden atravesar la membrana en menos de un segundo. Se especula que
este masivo intercambio de iones se produce a travs de un gran nmero de

canales de intercambio ubicadas en la membrana de RBC. La membrana de

RBC es relativamente impermeable a los cationes tales como sodio (Na +) y
potasio (K +).
Volumen RBC y la homeostasis de agua se mantienen mediante el control de
las concentraciones intracelulares de sodio y potasio. Los eritrocitos
proporciones intracelular-a-extracelulares de Na + y K + son 01:12 y 25: 1,
respectivamente. Las bombas 300 catinicos, que transportan activamente Na
+ fuera de la clula y K + en la clula, requieren energa en forma de ATP. El
calcio (Ca2 +) tambin es bombeado activamente desde el interior de la RBC a
travs dependiente de la energa de calcio-ATPasa bombas. La calmodulina,
una protena de unin a calcio citoplsmico, se especula para controlar estas
bombas y para evitar Ca2 + intracelular excesiva acumulacin, que cambia la
forma y hace que sea ms rgida. Cuando se ATPdepleted glbulos rojos, Ca2 +
y Na + se les permite acumular intracelularmente, y K + y el agua se pierden,
lo que resulta en una celda rgida deshidratado posteriormente secuestrado por
el bazo, resultando en una disminucin en la supervivencia de RBC.
Vas metablicas del RBC
Conceptos bsicos
Vas metablicas del RBC que producen ATP son principalmente anaerobio,
porque la funcin de la RBC es entregar oxgeno, no para consumir. Debido a
que el de los eritrocitos maduros no tiene ncleo y no hay aparato mitocondrial
para el metabolismo oxidativo, la energa debe ser generada casi
exclusivamente a travs de la descomposicin de la glucosa.
Conceptos avanzados
Metabolismo RBC se puede dividir en la va glucoltica anaerbica y tres vas
auxiliares que sirven para mantener la estructura y funcin de la hemoglobina
(Fig 1-4.): La va de las pentosas fosfato, la ruta de metahemoglobina
reductasa, y la derivacin Luebering-Rapoport. Todos estos procesos son
esenciales si el eritrocito es transportar oxgeno y mantener las caractersticas
fsicas crticos para su supervivencia. La gluclisis genera aproximadamente el
90% de la ATP que necesita el RBC. Aproximadamente el 10% es proporcionado
por la va de las pentosas fosfato. La va de metahemoglobina reductasa es
otra va importante del metabolismo de glbulos rojos, y un defecto puede
afectar RBC supervivencia y la funcin despus de la transfusin. Otra va que
es crucial para la funcin de RBC es el shunt Luebering-Rapoport. Esta va
permite la acumulacin de un importante fosfato orgnico RBC, 2,3difosfoglicerato (2,3-DPG). La cantidad de 2,3-DPG se encuentra dentro de los
glbulos rojos tiene un efecto significativo en la afinidad de la hemoglobina por
el oxgeno y por lo tanto afecta a lo bien que los glbulos rojos funcin posttransfusin.

La hemoglobina de la curva de disociacin de oxgeno

La funcin principal de hemoglobina es de transporte de gas: el suministro de
oxgeno a los tejidos y dixido de carbono (CO2) de la excrecin. Uno de los
controles ms importantes de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno es
el RBC fosfato orgnico 2,3-DPG. La descarga de oxgeno por la hemoglobina se
acompaa de la ampliacin de un espacio entre? cadenas y la unin de 2,3DPG en una base molar-para-mole, con la formacin de puentes salinos
aninicos entre las cadenas. La conformacin resultante de la molcula de
desoxihemoglobina se conoce como la forma tensa (T), que tiene una menor
afinidad por el oxgeno. Cuando las cargas de hemoglobina oxgeno y se
convierte en oxihemoglobina, los puentes de sal establecidos se rompen, y?
cadenas se tiran juntos, expulsando 2,3-DPG. Esta es la forma relajada (R) de la
molcula de hemoglobina, que tiene una mayor afinidad por el oxgeno. Estos
cambios alostricos que se producen como las cargas de hemoglobina y se
descarga de oxgeno se conocen como el movimiento respiratorio. La

disociacin y la unin de oxgeno por la hemoglobina no son directamente

proporcional a la presin parcial de oxgeno (pO2) en su medio ambiente, pero
en vez exhiben una relacin sigmoide de la curva, conocida como la curva de
disociacin de la hemoglobina-oxgeno (Fig. 1-5).
La forma de esta curva es muy importante fisiolgicamente porque permite
una considerable cantidad de oxgeno para ser entregado a los tejidos con una
pequea cada en la tensin de oxgeno. Por ejemplo, en el entorno de los
pulmones, donde el oxgeno (pO2) tensin, medida en milmetros de mercurio
(mm Hg), es casi 100 mm Hg, la molcula de hemoglobina es casi 100%
saturada con oxgeno. Como los glbulos rojos viajan a los tejidos, donde la
(pO2) cae a un promedio de 40 mm Hg (tensin de oxgeno venosa media), la
saturacin de hemoglobina cae a aproximadamente el 75% de saturacin, la
liberacin de aproximadamente el 25% del oxgeno a los tejidos. Esta es la
situacin normal de la entrega de oxgeno a una tasa metablica basal. La
posicin normal de la curva de disociacin de oxgeno depende de tres ligandos
diferentes que normalmente se encuentran dentro de la RBC: iones H +, CO2, y
fosfatos orgnicos. De estos tres ligandos, 2,3-DPG juega el papel fisiolgico
ms importante. Funcin de la hemoglobina normal depende de niveles
adecuados 2, 3-DPG en la RBC. En situaciones tales como hipoxia, un cambio
compensatorio a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobinaoxgeno alivia el dficit de oxgeno del tejido.

RBC Preservacin
Conceptos bsicos
El objetivo de la preservacin de la sangre es proporcionar componentes de la
sangre viables y funcionales para los pacientes que requieren transfusin de
sangre. Viabilidad RBC es una medida de la supervivencia in vivo de glbulos
rojos despus de la transfusin. Dado que la sangre debe ser almacenado
desde el momento de la donacin hasta el momento de la transfusin, la
viabilidad de los glbulos rojos se debe mantener durante el tiempo de
almacenamiento tambin. La FDA requiere un promedio de 24 horas de
supervivencia despus de la transfusin de glbulos rojos de ms de 75% .12
Adems, los mandatos de la FDA que se mantenga la integridad de los glbulos
rojos a lo largo de la vida til de los glbulos rojos almacenados. Esto se evalu
como hemoglobina libre de menos de 1% de total de hemoglobin.13 se utilizan
estos dos criterios para evaluar nueva soluciones de preservacin y
contenedores de almacenamiento. Para determinar la supervivencia despus
de la transfusin de glbulos rojos, los glbulos rojos son tomadas de sujetos
sanos, almacenados, y luego marcar con radioistopos, reinfundidas al donante
original, y se midieron 24 horas despus de la transfusin. A pesar de los
requisitos de la FDA, el jugador de 24 horas despus de la transfusin de
glbulos rojos en la supervivencia outdate puede ser inferior al 75%; y en
pacientes crticos es a menudo inferior al 75%.
Para mantener la viabilidad ptima, la sangre se almacena en estado lquido
entre 1 C y 6 C para un nmero especfico de das, segn lo determinado
por la solucin (s) conservante utilizado. La prdida de viabilidad RBC se ha
correlacionado con la lesin de almacenamiento, que se asocia con varios
cambios bioqumicos (Tabla 1-2).

Conceptos avanzados
Debido a los bajos niveles de 2,3-DPG influyen profundamente en la curva de
disociacin de oxgeno de la hemoglobina, los glbulos rojos 16-agotado DPG
pueden tener una capacidad deteriorada para entregar oxgeno a los tejidos.
Como se almacenan los glbulos rojos (en sangre total o glbulos rojos
concentrados), 2,3-DPG niveles disminuyen, con un desplazamiento a la
izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina-oxgeno, y menos
oxgeno se entrega a los tejidos. Es bien aceptado, sin embargo, que el 2,3DPG es re-formado en los glbulos rojos almacenados, despus de la
circulacin in vivo, lo que resulta en la entrega de oxgeno restaurado. La tasa
de restauracin de 2,3-DPG est influenciada por el estado cido-base del
destinatario, el metabolismo del fsforo, el grado de anemia, y la gravedad
global de la enfermedad. Se ha informado de que dentro de la primera hora
despus de la transfusin, ms aclaramiento de RBC occurs.14
aproximadamente 220 a 250 mg de hierro estn contenidos en un unit.17 RBC
Por lo tanto, rpido aclaramiento de RBC incluso 25% de una sola unidad de
sangre ofrece una carga masiva de la hemoglobina de hierro para el sistema de
monocitos y macrfagos, produciendo efectos perjudiciales.

Anticoagulantes conservantes Soluciones

Conceptos bsicos

La Tabla 1-3 enumera las sustancias para dicha conservacin anticoagulantes

aprobados para sangre entera y almacenamiento de glbulos rojos en 1 C a 6
C. La adicin de diversos productos qumicos, junto con el anticoagulante
CPD-conservante aprobado, fue incorporada en un intento por estimular la
gluclisis de manera que los niveles de ATP fueron mejores maintained.18 Uno
de los productos qumicos, adenina, incorporado en la solucin CPD (CPDA-1)
aumenta los niveles de ADP, impulsando as la gluclisis hacia la sntesis de
ATP. CPDA-1 contiene 0,25 mM de adenina ms el 25% ms glucosa que CPD.
Adenina sangre suplementado se puede almacenar a 1 C a 6 C durante 35
das; los otros anticoagulantes estn aprobados para su da. Tabla 1-4 enumera
los diversos productos qumicos utilizados en las soluciones anticoagulantes y
sus funciones durante el almacenamiento de las clulas rojas.
Conceptos avanzados
Es interesante observar que la sangre almacenada en todos los conservantes
CPD tambin se agota de 2,3-DPG por la segunda semana de almacenamiento.
Los efectos fisiopatolgicos reportados de la transfusin de glbulos rojos con
bajos niveles de 2,3-DPG y una mayor afinidad por el oxgeno incluyen: un
aumento en el gasto cardaco, una disminucin de la sangre venosa mixta
(pO2) tensin, o una combinacin de estos .11 La importancia fisiolgica de
estos efectos no es fcilmente demostrada. Este es un mecanismo complejo
con numerosas variables involucradas que estn ms all del alcance de este
texto.
Qued en pgina 27