Neuroanatomia UFS 2010/2

Casos Clnicos - Medula Espinal

Monitoras:
Ana Carolina Barbosa
Ana Thasa Leal

CONCEITOS IMPORTANTES:

Alteraes da motricidade
Motricidade voluntria (fora muscular):
-

Paresia ou fraqueza: diminuio da fora muscular;

Paralisia ou plegia: ausncia total de fora;

Hemiparesia e Hemiplegia: quando os sintomas anteriores atingem todo

um lado do corpo;

Paraplegia: paralisia das pernas;

Tetraplegia: paralisia dos quatro membros.

Tnus (tenso residual mantida pelo msculo normal, com inervao ntegra,
mesmo quando ele est volumetricamente relaxado):
-

Hipertonia ou rigidez;

Hipotonia ou flacidez;

Atonia.

Reflexos msculo-tendinosos:
-

Arreflexia;

Hiporreflexia (reflexos hipoativos);

Hiper-refelxia (reflexos hiperativos);

Aparecimento de reflexos patolgicos (ex.: Sinal de Babinsk: extenso

do hlux ao estmulo superficial na boda plantar, patognomnico de leses do trato crtico-espinhal; a resposta normal seria a flexo dos dedos).

A) Sndrome do neurnio motor inferior ou perifrico

Paralisias flcidas (hiporreflexia e hipotonia);

Onde est a leso?

o Neurnios motores da coluna anterior da medula;
o Ncleos motores dos nervos cranianos;

Atrofia da musculatura inervada por perda da ao trfica dos nervos

sobre os msculos;

Sinal de Babinsk negativo.

B) Sndrome do neurnio motor superior ou central

Paralisias espsticas (hiper-reflexia e hipertonia);

Onde est a leso?

o reas motoras do crtex cerebral;
o Vias motoras descendentes (especialmente o trato crticoespinhal);

Atrofia muscular discreta (os msculos continuam inervados pelos neurnios motores inferiores);

Sinal de Babinsk positivo.

Alteraes da sensibilidade
Principais alteraes da sensibilidade:
Anestesia: desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade, principalmente sensibilidade ttil;

 Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa;

Hipoalgesia: diminuio da sensibilidade dor;
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dor;
Hipoestesia: diminuio da sensibilade;
Hiperestesia: aumento da sensibilidade;
Parestesias: aparecimento, sem estimulao, de sensaes espontneas e mal definidas (ex.: formigamento);
Algias: dores, em geral;
Astereognosia: incapacidade de reconhecer objetos colocados mo;
Nvel sensitivo: segmento mais caudal da medula que apresenta sensibilidade
normal.

CASOS CLNICOS LESES DA MEDULA

1. Paciente C.S., 5 anos, sexo feminino, levada ao consultrio mdico com

queixa de febre, mal-estar, dor-de-cabea e dores musculares h 10 dias. A
me tambm relatou que h 3 dias havia surgido dificuldade para mover os
MMII. O mdico, bastante preocupado com a parestesia de MMII, solicita exames de fludos corporais para detectar a possvel presena de determinado
vrus. Os resultados mostraram-se positivos, confirmando a suspeita diagnstica inicial.
a) Qual vrus provavelmente foi detectado pelos exames?
Vrus da poliomelite (paralisia infantil).
b) Considerando a resposta da questo anterior, onde estaria localizada a leso?
Nos neurnios motores da coluna anterior da medula responsveis pela inervao dos MMII.
c) O que poderia ter deixado o mdico to preocupado com a parestesia muscular relatada?

A possibilidade de bito por insuficincia respiratria, caso os neurnios responsveis pelos movimentos respiratrios fossem atingidos. A paralisia dos
msculos da deglutio tambm podem levar a um mal prognstico.

2. Paciente J.S., 29 anos, sexo masculino, com histria pregressa de sfilis no

tratada h 9 anos, apresenta algumas queixas de sensibilidade, que ele no
sabe definir exatamente como so, h 2 meses. Para investigar quais as possveis modalidades sensoriais afetadas, o mdico realiza um exame fsico neurolgico. Todos os testes foram feitos com o paciente de olhos fechados. (1) Ao
movimentar-se o hlux para cima e para baixo, o paciente no conseguia
identificar se a articulao estava fletida ou estendida. (2) Tocou-se o coxim do
segundo dedo da mo com as extremidades de um clipe de papel de forma
simultnea e tambm com uma nica extremidade; ele no diferenciou os dois
estmulos. (3) O paciente no conseguiu identificar o momento em que cessou
a vibrao de um diapaso colocado sobre a articulao interfalangiana distal
do seu hlux. (4) Foram entregues dois objetos ao paciente e ele no conseguiu identificar que eram uma caneta e uma bolinha de algodo. O diagnstico
final do mdico foi puramente clnico, tendo sido necessria somente a coleta
da anamnese (entrevista) e a realizao do exame fsico acima descrito.
a) Caracteriza as leses enumeradas de 1 a 4 no texto acima.
(1) Perda do sentido de posio (propriocepo consciente);
(2) Perda do tato epicrtico ou discriminativo (discriminao de dois pontos);
(3) Perda da sensibilidade vibratria;
(4) Perda da esteregnosia.
b) Qual a localizao da leso no SNC?
Razes dorsais, principalmente a diviso medial, que contm os fascculos grcil e cuneiforme.
c) Qual o diagnstico final?

Neurossfilis. A neurossfilis uma infeco do crebro ou da medula espinhal,

de evoluo lenta e destrutiva, que ocorre muitos anos aps a infeco primria em casos de sfilis no-tratados. Com o progredir das leses, pode haver
destruies maiores das razes dorsais com comprometimento de outras formas de sensibilidade e perda de alguns reflexos cujas fibras aferentes foram
destrudas.

3. Paciente D.A.B., 29 anos, sexo masculino, vtima de acidente automobilstico, foi admitido no hospital de urgncias cerca de 1 hora aps o acidente com
quadro de diminuio da fora muscular na perna direita, associada a alteraes de sensibilidade na perna esquerda.
Exame neurolgico:
-

Membro inferior direito: paralisia do membro; presena do sinal de Babinsk; sensibilidade trmica e dolorosa preservada.

Membro inferior esquerdo: perda da sensibilidade trmica (provas calricas) e dolorosa (estmulos lgicos), com nvel sensitivo em L1; fora
muscular preservada.

Foram solicitadas radiografia simples da coluna lombar e TC a nvel de T-12L2.

Baseado nos achados acima e considerando que uma sndrome o agregado
de sinais e sintomas associados a uma mesma patologia e que em seu conjunto definem o diagnstico e o quadro clnico de uma condio mdica:
a) Que leso foi confirmada pelos exames de imagem e qual sua localizao
exata?
Hemisseco direita da medula espinal a nvel de L1.
b) Qual o diagnstico final?
Sndrome de Brown-Squard.
b) Caracterize o quadro clnico da sndrome encontrada.

Os sintomas mais caractersticos da sndrome de Brown-Squard resultam da

interrupo dos principais tratos que percorrem uma metade da medula.
Achados neurolgicos:
Do mesmo lado da leso:
-

Paralisia epstica do mesmo lado da leso;

Sinal de Babinsk positivo;

Perda da propriocepo consciente (sensibilidade cintico-postural) e do

tato epicrtico abaixo do nvel da leso.

Do lado oposto leso:

-

Perda da sensibilidade trmica e dolorosa (anestesia/hipoestesia trmico-dolorosa) a partir de 1 a 2 dermtomos abaixo do nvel da leso;

Ligeira diminuio do tato protoptico e de presso.

d) Alm do trauma penetrante, quais outras possveis causas para essa sndrome?
Tumores medulares, hrnias de disco, infeces/inflamaes (meningite, tuberculose, sfilis, etc.), isquemia ou hemorragia.

4. Paciente J.S, 30 anos, sexo masculino, chega ao mdico com queimadura

na mo esquerda. Ele relata que ao preparar o caf havia se queimado, porm
demorou a perceber o acontecido e no se queixava de dor. J havia algum
tempo que ele havia notado alteraes na sensibilidade dos seus MMSS. Ao
realizar um e exame fsico neurolgico, o mdico identificou anestesia trmica
e dolorosa bilateral. Como exame complementar o mdico solicitou uma ressonncia magntica. Atravs dele pode-se observar uma cavitao tubular ao
nvel da intumescncia cervical.
a) Qual o provvel diagnstico?
Seringomielia.

b) Levando em considerao o diagnstico e as alteraes sensitivas relatadas, quais as reas da medula foram destrudas?
Substncia cinzenta intermdia central e comissura branca; interrompendo,
assim, as fibras que formam os dois tractos espino-talmicos laterais, quando
eles cruzam ventralmente ao canal central.
c) Por que o paciente no desenvolveu quadro de perturbao da propriocepo?
A persistncia de uma sensibilidade ttil quase normal se deve ao fato de que
os impulsos tteis seguem, em grande parte, pelos fascculos grcil e cuneiforme (tato epicrtico), que no so comprometidos. J as fibras que seguem
pelos tractos espino-talmicos anteriores so, em parte, poupadas porque emitem ramos ascendentes muito grandes, que emitem colaterais em vrias alturas antes de fazer sinapse na coluna posterior e cruzar para o lado oposto.

5. Paciente W.S.J, sexo masculino, 25 anos, vtima de mergulho em guas rasas, foi admitido no hospital de urgncia com quadro de perda absoluta da
sensibilidade, dos movimentos e do tnus nos msculos do tronco, MMSS e
MMII. Ele tambm apresentava reteno de urina e das fezes. A radiografia
simples e a TC da regio cervical revelou esmagamento e rotao do corpo
vertebral ao nvel cervical baixo.
a) Qual o estado em que o paciente se encontra aps esse traumatismo raquimedular?
Choque medular.
b) Levando em considerao que no houve seco completa, mas sim um
simples esmagamento, possvel que o paciente recupere a motricidade voluntria ou a sensibilidade?
Sim.

6. Paciente J. A., sexo feminino, 40 anos, foi levada ao mdico com queixa de
perturbaes motoras. Ao exame fsico neurolgico observou-se que ela tambm apresentava perda da sensibilidade trmica e dolorosa. A IRM mostrou a
presena de um tumor na medula torcica baixa. Aps um tempo, a perda da
sensibilidade trmica e dolorosa, que inicialmente se encontrava nos dermtomos mais prximos leso, progrediu para dermtomos mais baixos, porm,
os dermtomos sacrais foram poupados.
a) Quais os tractos lesados so responsveis pelas perturbaes motoras e
perda da sensibilidade trmica e dolorosa respectivamente?
Tracto cortico-espinhal lateral e tracto espino-talmico lateral.
b) Como conhecido o fato de os dermtomos sacrais serem poupados da
perda de sensibilidade trmica e dolorosa? Como ocorre esse mecanismo?
Preservao sacral. Isto se deve ao fato de que as fibras originadas nos segmentos sacrais da medula se dispem lateralmente no tracto espino-talmico
lateral, enquanto as originadas em segmentos progressivamente mais altos
ocupam posio cada vez mais medial neste tracto.
c) Levando em considerao a resposta anterior, possvel inferir que o tumor
comprimiu a medula de fora para dentro ou de dentro para fora?
De dentro para fora.

7. M. J. D, sexo feminino, 55 anos, apresenta um tumor maligno no membro

superior. Levando em considerao que a dor do paciente oncolgico comumente muito intensa e agravante da condio clnica, a paciente foi submetida
a um tratamento medicamentoso no intervencionista. A paciente, porm, considerou que no obteve alvio satisfatrio com o esquema teraputico empregado. O mdico, ento, utilizou diferentes esquemas teraputicos. No obstante, alvio da dor no pde ser obtido sem evidentes efeitos colaterais, inaceitveis pela paciente, como nuseas e vmitos persistentes alm da sedao, que
limitava a atividade mental da paciente. Diante desse contexto, o mdico suge-

riu a cordotomia como alternativa para o alvio da dor. Em que consiste essa
procedimento cirrgico?
O processo consiste na seco cirrgica do tracto espino-talmico lateral, no
quadrante ntero-lateral acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste
caso haver perda de dor e de temperatura do lado oposto, a partir de um dermtomo abaixo do nvel da seco.