Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-822

E 14-822

Amputaciones del miembro inferior

y dispositivos ortopdicos
D Menager

Resumen. La amputacin de un miembro inferior constituye, para la persona que la sufre, una
adversidad de considerable trascendencia, tanto desde el punto de vista fsico como psicolgico. El sentimiento de carencia evidente, unido al de la prdida de un elemento corporal, es un
hecho inmediato, mientras que la esperanza en una eventual recuperacin funcional se basa
exclusivamente en las virtudes de la futura ortesis.
sta, sin embargo, nicamente podr proporcionar el resultado previsto si el conjunto de actores implicados en el tratamiento del paciente intervienen de manera eficaz.
En este personal estn incluidos el cirujano, el mdico especialista en rehabilitacin, el kinesiterapeuta y el ortopedista. Este equipo ha de coordinar su actuacin en torno a aquello que constituye su objetivo primordial, es decir, el porvenir funcional del paciente.
La participacin de este ltimo para alcanzar dicha meta es de capital importancia, por lo que
exige una informacin lo ms clara posible acerca del protocolo aplicado, as como de los resultados esperados.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: amputado, amputacin, prtesis.

Aspectos generales
A lo largo de numerosos siglos, las amputaciones han sido
practicadas en un contexto de compromiso del pronstico
vital. El sacrificio de la extremidad era el precio a pagar para
conservar la vida, considerndose afortunados a aquellos
que sobrevivan al traumatismo o enfermedad causantes.
La escasez de medios tcnicos con que se contaba entonces
para reemplazar el miembro ausente limitaba en gran medida las aspiraciones personales. El estatuto de invlido serva de compensacin a estos enfermos, la mayor parte de
ellos heridos en combate.
Actualmente, el contexto es bien diferente. Los progresos
experimentados por la medicina y la ciruga han logrado
aplazar cada vez ms las indicaciones de amputacin. En
caso de traumatismos, incluso de extrema gravedad, los
equipos multidisciplinarios trabajan en complejos programas destinados a salvar el miembro.
La decisin de amputar ya no siempre responde a una necesidad absoluta, sino que, por el contrario, se enmarca dentro
de un proceso teraputico inspirado por las diversas consecuencias positivas y negativas de las distintas soluciones
planteadas. De acuerdo con este punto de vista, para que el
mdico pueda tomar decisiones e informar correctamente al
paciente es indispensable conocer mejor los importantes
progresos realizados recientemente en materia de componentes protsicos.

Domnico Menager : Mdecin chef, institut Robert Merie dAubign, 2, rue du Parc, 94460
Valenton, France.

La intervencin quirrgica ha de ser efectuada por un cirujano experto, respetando una serie de normas sencillas pero
rigurosas e inscribindola dentro de un programa de reconstruccin orientado hacia una restauracin funcional ptima;
con ello la ciruga recobra todo su sentido y permite que el
paciente amputado obtenga el mximo beneficio posible de
una ortesis adecuada, esto es, elaborada conforme a las
reglas biomecnicas comnmente admitidas.
Los diferentes actores implicados en el tratamiento de un
paciente sometido a amputacin debern hacer todo lo posible para disminuir la presin sobre la piel, a fin de optimizar
su resultado funcional una vez instalada la prtesis.
El cirujano ha de procurar conservar la mxima longitud del
brazo de palanca seo y transformar en romos sus extremos.
De igual modo, debe asegurarse de que las reas cutneas
donde se ejercen mayormente tales presiones gocen de la
mejor calidad trfica posible, por lo que deber evitar cicatrices o injertos en estas zonas.
El rehabilitador debe controlar que el rango de movilidad
articular sea suficiente para evitar que se acenten las tensiones provocadas por el flexo espontneo a la altura de la
pieza de encaje. Una segunda misin radica en hacer que los
sistemas motor, cardiovascular y respiratorio adquieran su
mxima eficacia.
La tarea del ortopedista consiste en tratar de distribuir sobre
la mayor superficie posible las fuerzas que se ejercen entre el
mun y el aparato, gracias a una cazoleta de contacto que
ha de adaptarse a la perfeccin, as como restringir las tensiones mediante la correcta alineacin de los elementos protsicos subyacentes.

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Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Elementos de biomecnica
Cuando un paciente amputado y provisto de prtesis se desplaza, pueden analizarse en una plataforma de fuerzas las
variaciones de la resultante de las fuerzas ejercidas entre el
pie protsico y el suelo durante la fase de apoyo. Esto permite deducir el valor de las tensiones que intervienen entre
el mun y la cazoleta de la prtesis (fig. 1).
Tales fuerzas actan sobre la superficie formada por los tejidos blandos del mun, por un lado, y la cazoleta de la prtesis, por otro. Cuando es excesiva, la presin sobre los tejidos
blandos ocasiona dolor, cojera y limitacin de la funcin [14].
La resultante de las fuerzas, que vara en magnitud y direccin y cuyo punto de aplicacin S se desplaza a velocidad
constante desde el borde externo del taln hacia el dedo
gordo durante el desarrollo del paso al caminar, puede descomponerse, en relacin al triedro de referencia, en tres componentes: uno vertical (Rz) y dos horizontales, anteroposterior (Rx) y transversal (Ry) respectivamente [27] (fig. 2).
El componente vertical, sin duda la fuerza ms importante de
todas las fuerzas transmitidas al aparato (de 1,2 a 1,3 veces
el peso de la persona al caminar con normalidad, y de 2 a 3
veces durante la carrera o el salto) adquiere su mxima
expresin en dos momentos: el primero ocurre poco despus
de apoyar el taln, mientras que el segundo tiene lugar justo
antes de que el antepi se despegue del suelo (fig. 3).
Los efectos de este componente se manifiestan predominantemente en reas concretas del mun, cuya orientacin y
trofismo las adeca para esta finalidad de forma duradera:
taln, en el caso de amputacin de Chopart artrodesada
o de Syme;
regin femoral inferior, en caso de desarticulacin de la
rodilla o de Gritti, cuando el apoyo distal es factible;
regin proximal del mun, en caso de amputacin
transtibial, donde predomina el denominado apoyo infrarrotuliano;
regin subisquitica, en caso de amputacin transfemoral o desarticulacin de la cadera, para las cuales se emplea
el apoyo llamado isquitico.
Es preciso que las respectivas zonas del aparato presenten una
disposicin adecuada: el extremo distal de la cazoleta ha de
ser horizontal y regular, para los apoyos distales; as mismo,
debe existir un reborde en el margen superior de la cazoleta,
provisto de una orientacin con un importante componente
horizontal y un rea de contrafuerte en la porcin diametralmente opuesta, para los apoyos isquitico e infrarrotuliano. El
componente horizontal anteroposterior de dicha resultante tambin pasa por dos puntos mximos, de valor comparable pero
de sentido opuesto: el primero de ellos se origina al apoyar el
taln, mientras que el segundo ocurre durante el impulso
final del paso. La magnitud de estos valores equivale aproximadamente a la quinta parte del peso de la persona (fig. 4).
Las reas del dispositivo ortopdico que equilibran estas
fuerzas son su borde posterior y la porcin inferior de la
pared anterior de la cazoleta, en cuanto al asentamiento del
taln (fig. 5), y el borde anterior y la parte inferior de la pared
posterior en lo que respecta al subsiguiente impulso (fig. 6).
El componente horizontal transversal de este vector posee dos
valores mximos, de igual sentido y cuanta, que alcanzan
cerca de la dcima parte del peso de la persona (fig. 7). La
resultante genera una tensin en varo en la interfaz entre el
mun y la cazoleta, que se localiza en el sector superointerno e inferoexterno de la cazoleta (fig. 8).
Hay que subrayar que el efecto de estas fuerzas se ve intensificado all donde el eje mecnico del miembro inferior
diverje con respecto al eje de la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y el suelo, y ello proporcionalmente a la
distancia que separa ambos ejes.
Dado que las caras del mun guardan estrecho contacto
con las paredes de la cazoleta, todas ellas participan, segn
2

Aparato locomotor

1 Esquema en el que se visualiza la resultante

R de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el

suelo en el transcurso del apoyo.

Divisin de la resultante R en sus tres componentes.

Rz

Ry

Rx

3 Variacin en eltiempo
de la resultante R z en el
transcurso del apoyo. Su
intensidad sobrepasa el

peso de la persona (P ) en
A y en B.

Rz
P

T
0

50 %

100 %

su orientacin y peculiaridades mecnicas, en la estabilidad

del conjunto de las fuerzas descritas.

Postoperatorio
El tratamiento postoperatorio ha de demorarse lo menos
posible; su eficacia previene la aparicin de trastornos ortopdicos y complicaciones por el decbito. Se debe tener un

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Rx
P/5
T
100 %

4 Variacin en el tiempo de la resultante

horizontal anteroposte
rior (R x) en el transcurso del apoyo.

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Tensiones que soporta la superficie de

contacto entre mun y cazoleta en el
plano frontal.

5 Tensiones que soporta la superficie

de contacto entre mun y cazoleta
en el plano sagital al inicio del apoyo.

6 Tensiones que soporta la superficie

de contacto entre mun y cazoleta
en el plano sagital durante la fase
final del apoyo.

1
2

1
A
B

Ry
P/10

T
100%

9 Esquema que muestra cmo realizar un vendaje tras una amputacin

transfemoral.

7 Variacin en el tiempo de la resultante horizontal transversal (R

y) en el

transcurso del apoyo.

cuidado especial en la aplicacin de una contencin por

medio de un vendaje de tipo Velpeau. El recurso a un procedimiento ms slido ha de quedar proscrito, en razn de los
riesgos que conlleva su utilizacin, muchas veces difciles de
controlar de modo permanente.

Por el contrario, al ser raramente perjudicial, el vendaje de

tipo Velpeau, destinado a conseguir un efecto compresivo
sobre el mun, ha de ser indicado inmediatamente concluida la intervencin (fig. 9). El papel de este vendaje es fundamental y su empleo apenas est sometido a restriccin alguna. El drenaje del edema se encarga de limitar el dolor, incluso de hacerlo desaparecer, facilita la cicatrizacin y permite
la ulterior aplicacin del aparato.
3

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Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

REHABILITACIN DESDE LA INTERVENCIN

HASTA LA BIPEDESTACIN

Colocacin del paciente

El paciente, acostado, debe situarse en una posicin correcta. Clsicamente, el mun se mantiene en traccin continua
mientras el paciente permanece en posicin horizontal, o
bien en posicin declive, con los pies levantados por encima
del plano de la cama. Se trata de un mtodo muy incmodo,
que no debe generalizarse, pero que permite evitar la instauracin o el empeoramiento de un flessum de cadera o
rodilla. Este aspecto adquiere gran relevancia, ya que el
resultado final de la prtesis puede verse comprometido, e
incluso anulado, por la existencia de una limitacin en la
amplitud articular del mun.

Recuperacin

La recuperacin est basada en los cuidados locales, entre los

que cabe destacar los dedicados a restituir la fuerza muscular
y la amplitud articular, con el fin de que el miembro lesionado soporte lo mejor posible las tensiones producidas por la
ortesis. La movilizacin debe ser reiterada, inicialmente pasiva y ms tarde asistida, aunque cada vez menos, hasta lograr
movimientos exclusivamente activos. Es preciso asegurarse
con regularidad de que la rodilla y la cadera suprayacentes a
la amputacin gozan de una extensin completa.

Readaptacin

La readaptacin est dirigida fundamentalmente a prevenir

aquellas complicaciones propias del decbito, as como a
conseguir que el paciente lleve a cabo diversas maniobras
bsicas:
descompresin regular del asiento;
adopcin de la sedestacin durante las comidas o en el
aseo, dependiendo de la tolerancia local.

Reentrenamiento para el esfuerzo

El entrenamiento de cara al esfuerzo, facilitado y preparado

merced a la readaptacin, hace que el paciente amputado
pueda sobrellevar ptimamente el desgaste que supone la
reiteracin de estas acciones cotidianas en la vida diaria.
Pueden iniciarse progresiva y prudentemente movimientos
de gimnasia general, una vez que el paciente se ha recuperado de la intervencin. Tales ejercicios tienen lugar bajo un
frecuente y riguroso control cardiovascular y pulmonar.
REHABILITACIN DESDE EL PRIMER AL VIGSIMO
DA DE BIPEDESTACIN

En cuanto deja de manar lquido por el dren, el enfermo

puede comenzar a levantarse, una vez retirado aqul y eliminada la eventual traccin.

Recuperacin

Es habitual que al pasar a la posicin ortoesttica el edema

aumente, como consecuencia de los bruscos cambios de presin hidrosttica originados por la verticalidad. Para solucionar este problema, resulta necesario verificar la correcta
disposicin del vendaje antes de cada incorporacin. Si bien
antiguamente era clsico comenzar con ejercicios de contraccin simultnea de los msculos antagonistas del mun, tal
intento de globulizacin ha quedado descontado, ya que,
por un lado, no todos los pacientes son capaces de realizarlo, y por otro, estimulaba, e incluso promova, la aparicin
de dolores fantasmas.
4

Aparato locomotor

Readaptacin

La bipedestacin se consigue progresivamente, pasando primero por una posicin intermedia de sedestacin que permite soslayar eventuales vrtigos y lipotimias. Es en este
estadio cuando comienza el aprendizaje de la marcha con
ayuda de bastones ingleses. Se trata de una etapa de gran
trascendencia para el paciente, no slo con carcter inmediato, puesto que conduce rpidamente a la indispensable autonoma, sino tambin intermitente, a lo largo de toda la vida,
al permitirle desplazarse sin necesidad de prtesis.

Reentrenamiento para el esfuerzo

A partir de este momento, el entrenamiento para el esfuerzo

adquiere una importancia creciente. El trabajo de los aductores de los brazos, junto con el del miembro inferior sano,
se anan al fortalecimiento cardiorrespiratorio.
El adiestramiento del miembro mutilado para el esfuerzo se
limita a movimientos activos, sin resistencia, de la rodilla o
la cadera, destinados a mantener la tonicidad muscular.

REHABILITACIN A PARTIR DEL VIGSIMO

PRIMER DA

Aspectos generales

La admisin en un centro especializado tendr lugar con la

mayor brevedad, en la prctica de 2 a 4 semanas despus de
la intervencin. El centro de rehabilitacin ha de contar con
los recursos humanos y materiales indispensables para
cubrir las necesidades del paciente, los cuales consisten en:
atencin mdica de una eventual patologa causal o anexa;
cuidados locales de las lesiones cutneas del mun u
otras localizaciones, en particular del miembro inferior contralateral. Estas lesiones son frecuentes en pacientes politraumatizados o con insuficiencia arterial;
rehabilitacin, que es menester proseguir o intensificar,
siguiendo las modalidades expuestas anteriormente, a medida que el paciente progrese y, ms adelante, una vez instalada la prtesis.

Dispositivos ortopdicos

Tan pronto como las condiciones locales lo permiten, habitualmente a partir del da vigsimo primero, se procede a
colocar la prtesis. En cualquier caso, el mun, aun correctamente vendado, desarrollar edema. Por otra parte, la
musculatura alrededor del mun se encuentra en proceso
de atrofia. El volumen y la forma de la cazoleta de encaje
deben ser ajustados tantas veces como sea necesario, teniendo en cuenta dichas modificaciones. Esta fase de asistencia
tcnica provisional va a continuar hasta que la estabilizacin
de las dimensiones del mun permita la implantacin de la
primera prtesis definitiva, con la cual el paciente generalmente puede regresar a su domicilio. El adelgazamiento
del mun prosigue, con mayor o menor rapidez, en los
meses sucesivos. La segunda prtesis definitiva se indica
cuando la primera se vuelve demasiado grande, usualmente
al cabo de 3 a 6 meses. El paciente se encuentra entonces en
posesin de las dos prtesis definitivas, denominadas
puestas en el vocabulario administrativo, que le son asignadas por un perodo de 5 aos. En este intervalo de tiempo,
la cazoleta puede cambiarse tantas veces como las circunstancias ligadas a las modificaciones del mun o las alteraciones de la prtesis lo exijan, aproximadamente cada uno o
dos aos.

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Amputaciones parciales del pie

AMPUTACIONES DE LOS DEDOS DEL PIE

Las amputaciones de los dedos del pie abarcan desde la escisin de una nica falange hasta la desarticulacin de todos
los dedos. La repercusin funcional es generalmente leve y
se caracteriza por las consecuencias que conlleva en el desarrollo de la fase final del paso. stas son bsicamente resultado de la eventual rigidez asociada a la amputacin, o bien,
a la disminucin de la propulsin, mayor aun cuando se
encuentra implicado el dedo gordo. El dficit ligado a la
prdida anatmica queda amplificado en ocasiones por la
existencia de zonas cutneas con cicatrices adherentes o
injertos que provocan dolor.

Ciruga

Como para cualquier tipo de amputacin, el cirujano ha de

procurar obrar con la mayor sobriedad durante la reseccin,
recordando al mismo tiempo que el mun, anlogamente al
resto de las regiones, debe presentar un extremo seo romo
recubierto por un tejido cutneo flexible y de buena calidad.

Dispositivos ortopdicos

El tratamiento protsico se reduce al suministro de mdulos

de pequeo tamao, de tipo ortoplstico, destinados a evitar
la desviacin lateral de los restantes dedos hacia el espacio
libre, as como a proteger el o los muones de los dedos.
Estos pequeos ingenios son elaborados in situ a base de
silicona compuesta; se les da forma sobre el propio pie y son
introducidos en el calcetn. En todos los casos en que la trascendencia de la amputacin sobre la fase de propulsin es
manifiesta (amputacin aislada del dedo gordo, amputacin
de todos los dedos con excepcin del primero o desarticulacin de todos los dedos), puede compensarse parcialmente
el dficit proporcionando al paciente una plantilla de fibra
de carbono que se introduce en el zapato. Ahora bien, este
calzado ha de contar con un contrafuerte ascendente adecuado, capaz de mantener el taln en su sitio para evitar que
la regin posterior del pie salga parcialmente del zapato
durante la fase de impulso. Cuando la amputacin afecta a
varios dedos, a la hora de fabricar la ortoplastia es preciso
tener cuidado de que el falso extremo as creado no provoque, al contactar con la superficie anterior del mun, una
ulceracin.

Elementos de la rehabilitacin

La rehabilitacin debe estar destinada a prevenir el ms

mnimo grado de rigidez en las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas correspondientes a los restantes
dedos, con objeto de evitar los efectos, siempre enormemente perjudiciales para la funcin, que conlleva la limitacin de
la amplitud articular, y cuyo prototipo es el hallux rigidus.
AMPUTACIONES TRANSMETATARSIANAS

Ciruga

Teniendo en cuenta las propiedades mecnicas irreemplazables de la piel plantar, es fundamental para el cirujano intentar practicar la reseccin sea preservando el mayor brazo de
palanca viable. Asimismo, deber recubrir el extremo anterior del mun con piel plantar, vuelta lo ms hacia delante
y arriba posible. Los extremos seos han de adquirir su morfologa redondeada evitando tener que recurrir a la gubia,
fuente de irregularidades agresivas. Con respecto a la evaluacin funcional provisional, es importante tener presente
no slo los elementos seos, sino tambin los tejidos blandos.

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Una amputacin parcial del pie con un nivel seo transmetatarsiano y una piel plantar que no sobrepasa la articulacin
de Lisfranc ha de ser considerada, desde el punto de vista
funcional, como una amputacin de Lisfranc. La repercusin
funcional de las amputaciones transmetatarsianas es tanto
mayor cuanto ms corto sea el mun. La incapacidad viene
dada por una deformacin en equino y en valgo, y por una
insuficiencia en el momento de efectuar el impulso en la ltima fase del paso. Paradjicamente, el paciente intenta oponerse a esta tendencia al valgo apoyando sobre todo el borde
externo del pie, hecho que conduce a una actitud en varo y a
lesiones causadas por el excesivo contacto externo.

Dispositivos ortopdicos

La ortesis consiste en una plantilla ms o menos rgida, para

cuya fabricacin se recurre eventualmente a la fibra de carbono cuando el mun es lo suficientemente largo. Una ortesis
plantar se encarga de elevar el primer radio y hacer que su
altura se iguale con respecto al quinto, lo que reconstituye un
arco interno y limita la transferencia de la carga sobre el borde
externo del pie. Un falso extremo rellena eventualmente la
puntera del zapato. Este elemento artificial debe quedar
inmovilizado por detrs, a cierta distancia de la cara anterior
del mun, a fin de impedir que el roce reiterado durante la
fase final del paso provoque lesiones cutneas, sobre todo si
la piel plantar no alcanza, o lo hace escasamente, la superficie
delantera del mun. Esta ortesis plantar puede ser aplicada
en un calzado comercial o, lo que es preferible, en un zapato
ortopdico fabricado a medida con molde.
AMPUTACIONES DE LISFRANC

La amputacin de Lisfranc comporta una repercusin funcional a caballo entre la transmetatarsiana y la de Chopart.
As, en su manejo teraputico se utilizar una u otra modalidad de ortosis, dependiendo del caso. Si la piel plantar rene
las condiciones adecuadas y el paciente, correctamente
informado, est conforme con el resultado funcional obtenido, el dispositivo ser similar al indicado tras una amputacin transmetatarsiana, aunque mejorado de acuerdo con las
presiones suplementarias ligadas a la cortedad del mun.
La plantilla, que responde a los principios descritos previamente, se fabrica con silicona y queda envuelta por un
escarpn del mismo material, cuya cubierta externa reproduce el contorno de un pie normal. Este escarpn, que asciende hasta la regin supramaleolar, se introduce en un calzado
comercial. Puede proponerse tambin la elaboracin de un
zapato ortopdico que incluya una ortosis plantar dotada de
idnticas exigencias biomecnicas.
El balance funcional es moderado, si bien suele ser posible la
marcha sin apoyo en distancias compatibles con las actividades cotidianas. Por el contrario, la prctica deportiva, y
especialmente la carrera, revelan una importante cojera, ligada al insuficiente vigor de la fase de impulso (momento Rd,
comprendido entre 2 y 5 m.daN).
Sin llegar a superar los lmites de la tolerancia a la presin en
las superficies anteroinferior y retroaqulea del mun,
puede sugerirse aadir una capa de fibra de carbono, cuya
consistencia es adaptable segn las necesidades.
Para aquellos pacientes jvenes ansiosos por reanudar una
actividad intensa, o bien, sometidos a ciruga bilateral, es
preciso proponer una artrodesis tibiocalcnea con talectoma
(ATCT), segn Camilleri.
CASO PARTICULAR DE LAS AMPUTACIONES
PARCIALES LONGITUDINALES U OBLICUAS

Estas intervenciones plantean problemas de manejo especialmente difciles de resolver, que deben ser estudiados
5

E 14-822

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

individualmente. Puede afirmarse que el resultado funcional equivale al del nivel de amputacin ms corto (desde el
punto de vista seo, pero tambin, y sobre todo, con respecto a la piel plantar).
As, un paciente sometido a una amputacin oblicua desde
los radios externos hasta la interlnea de Lisfranc, con una
escisin transmetatarsiana del primer radio, ha de ser considerado, funcionalmente hablando, como si hubiese sufrido
una intervencin de Lisfranc. La razn a esto es que slo en
raras ocasiones puede sacarse provecho del mayor nivel de
longitud, que incluso introduce a veces un desequilibrio perturbador, obligando a plantear, tras la colocacin de un dispositivo de prueba, la indicacin de un retoque quirrgico
para su regularizacin con el nivel ms corto.

Inters

La amputacin de Chopart consiste en la desarticulacin de

la interlnea mediotarsiana, conservndose el soporte calcneo, el calcneo y el astrgalo. La superficie anterior del
mun est generalmente recubierta por una fina capa de
piel, con tendencia a ulcerarse. El paciente se siente molesto
cuando apoya el pie y los resultados de la ortesis son decepcionantes [17].
Esta situacin es consecuencia del hundimiento del retropi
por accin conjugada de la resultante vertical de la fuerza
aplicada entre el pie y el suelo, a nivel de la apfisis mayor
del calcneo por detrs, y del peso del paciente, que acta a
lo largo del eje mecnico de la tibia por delante. Este par de
fuerzas no est compensado, debido al desorden arquitectnico inducido por la desaparicin del arco anterior del pie
(fig. 10). El papel desempeado por la musculatura es accesorio en la aparicin de este fenmeno, si bien resulta determinante en cuanto a su perpetuacin.
Ahora bien, este nivel de amputacin no debe quedar completamente proscrito, ya que ofrece posibilidades potenciales e importantes desde el punto de vista funcional.
El soporte calcneo posee una serie de caractersticas mecnicas irremplazables. Permite un apoyo distal en la medida
en que la preservacin de las conexiones fibrosas con el calcneo lo salvaguardan del resbaln frecuentemente constatado en la amputacin de Syme. Este apoyo distal permite
mantener una adecuada mineralizacin del esqueleto de la
pierna gracias a su compresin axial durante la marcha, as
como la deambulacin en distancias cortas sin ayuda de
ortesis. Evita, adems, las complicaciones inherentes a la
transmisin del peso del cuerpo a travs de la regin infrarrotuliana, caractersticas de los amputados a nivel transtibial. Tal apoyo nicamente es factible cuando el soporte calcneo queda intacto y su sensibilidad permanece indemne.
Por otro lado, la preservacin del conjunto del esqueleto de
la pierna facilita un brazo de palanca seo de longitud mxima, garanta del ptimo reparto de las presiones. Por desgracia, estas ventajas tienen un carcter meramente terico
cuando se pretenden conseguir sin ayuda de un procedimiento complementario.

Mtodos complementarios

Las diversas soluciones ideadas para salir esta situacin

deben ser objeto de un anlisis en profundidad. Su transformacin en amputacin transtibial, propuesta por algunos
autores, resulta en un claro perjuicio, puesto que priva definitivamente al paciente del beneficio que significa el apoyo
distal y, al mismo tiempo, acorta el brazo de palanca.
Los intentos basados en la seccin del tendn de Aquiles o su
reinsercin tendinosa suponen una maniobra insuficiente
frente a este efecto de bscula, y tampoco corrigen la causa en
s (desorden arquitectnico). Es cierto que permiten un juego
6

P = Peso del paciente

P = Peso del paciente

AMPUTACIN DE CHOPART

Aparato locomotor

10 Amputacin de Chopart. El esqueleto del retropi bascula irremediablemente en equino bajo la accin de las fuerzas promovidas por el apoyo.

articular prcticamente normal en reposo, pero no eluden el

equino durante la carga. De ah que sea necesario abandonar
tales intervenciones, como ocurre con la ciruga cutnea compleja. En efecto, el cierre mediante colgajo libre conlleva un
aumento de volumen de la protuberancia distal, lo que complica mucho la colocacin de la ortesis, mientras que el colgajo puede ser suprimido en gran parte si ulteriormente se
practica una artrodesis tibiocalcnea con talectoma.
Para que el paciente recobre la funcin normal que corresponde a este nivel de amputacin es preciso, merced a una
labor concertada entre el cirujano y el ortopedista:
volver a ofrecer la posibilidad de conseguir un apoyo distal de buena calidad;
permitir que la resultante de las fuerzas ejercidas entre el
pie y el suelo se desplace hasta el antepi en el momento del
impulso final del paso.
En la actualidad, no existe ningn procedimiento quirrgico
u ortopdico capaz de fijar, con la suficiente solidez como
para soportar las presiones de la marcha, un antepi protsico al segmento residual del retropi. Las articulaciones del
mediopi, tibiotarsiana y subtalar, que normalmente actan a
modo de enlace entre los msculos de la pierna y al antepi,
quedan, por consiguiente, descartadas. As pues, no hay posibilidad de volver hacia atrs cuando se propone una solucin
basada en una artrodesis quirrgica tibiotarsiana y subtalar,
nico sistema capaz de conferir nuevamente al paciente la
facultad de un apoyo distal estable [2, 3, 6, 7, 15, 19, 24, 32, 33, 34, 36]. En lo
que respecta al problema de cmo restaurar la propulsin
durante la fase ltima del paso, ste queda solucionado gracias a la ortesis.

Ciruga

La solucin ms sencilla consiste en practicar una artrodesis

tibiotarsiana y subtalar. Debe obrarse con esmero a la hora
de volver a emplazar el esqueleto del retropi en posicin
funcional, es decir, con un ligero valgo y una inclinacin de
30 hacia arriba y adelante sobre la horizontal del calcneo
(fig. 11). Este acto quirrgico ha de preceder ineludiblemente a cualquier tentativa de amputacin de Chopart. En el
caso de que el soporte calcneo no haya podido ser conservado, se haya perdido su sensibilidad o no pueda efectuarse
una artrodesis, el apoyo distal no ser factible. Es necesario
optar entonces por una amputacin transtibial baja.

Dispositivos ortopdicos

En posicin de apoyo bipodal, con el pie completamente en

contacto con el suelo, las fuerzas que se ejercen entre ste y el

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

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11

Doble artrodesis,
tibiotarsiana y subastragalina. Ntese que el
calcneo no ha podido
ser enderezado lo bastante como para recuperar su inclinacin fisiolgica, hecho que acontece con frecuencia
teniendo en cuenta la
retraccin del tendn de
Aquiles, que obstaculiza
el acto quirrgico.

R x d = F1 x d1 + F2 x d2

F1

d1
C

Mc R = R x d

Mc R = R x d

d2

R = 1/2 P

R =P

F2

c+

di

suelo convergen en una resultante R cuyo punto de aplicacin es S (fig. 12A). Este vector pasa ligeramente por delante
del eje mecnico del miembro, creando, con respecto a un

punto cualquiera de ste, un momento R d de pequea mag

nitud, igual al producto del valor de R por la distancia d. Por
el contrario, cuando tiene lugar la fase de impulso, el

momento R d se incrementa, tanto por aumento de d como de

R , puesto que el punto de aplicacin de la resultante se desplaza hasta el antepi y, adems, al peso de la persona se le
aade el componente debido a la aceleracin. Este momento
alcanza un valor de 10 m.daN durante la marcha normal. En
carrera, este valor se multiplica por tres o por cuatro.
La marcha sin cojera tan slo puede lograrse cuando las
fuerzas ejercidas entre el mun y la cazoleta permiten la
creacin de un momento de igual magnitud pero de sentido

contrario a R d, cuyo valor mnimo ha de ser 10 m.daN, y tres

a cuatro veces ms si se trata de carrera. En el caso de que el
paciente desee llevar una vida normal, cualquier tentativa
de fijacin rgida entre un antepi protsico y el pie restante,
o con la parte baja de la pierna, se acompaar de dolor,
incluso ulceraciones. El afn por conseguir una mayor flexibilidad de la conexin entre ambos segmentos resulta infructuoso a la hora de generar un momento suficiente para evitar la cojera. La nica alternativa reside en la elaboracin de
una prtesis de tipo Syme que alcance la regin de la tube

rosidad anterior. De este modo, las fuerzas F 1 y F 2, que

actan sobre los brazos de palanca d1 y d2 de gran longitud
y se aplican sobre un rea importante, generan presiones
entre el mun y la cazoleta que son compatibles con su utilizacin mantenida y prolongada (fig. 12B). Ensayos realizados con zapatos ortopdicos o miniprtesis no han ofrecido
buenos resultados, como lo demuestran adems las curvas
registradas en la pista de fuerzas. El momento Rd se acerca
a los 10 m.daN en la persona sana y en paciente con prtesis
de tipo Syme, mientras que vara entre 2 y 5 m.daN si el dispositivo es corto (fig.13).
Sin embargo, la prtesis de tipo Syme con apoyo distal,
suministrada a pacientes con amputacin de Chopart y
sometidos a artrodesis, es inesttica. Presenta una ventana
para calzarse que la hace ms frgil, y requiere una compensacin bajo el pie contralateral debido a la asimetra longitudinal de los miembros inferiores ocasionada por las dimensiones del pie protsico. Adems, su adaptacin es extremadamente laboriosa, como consecuencia de la fragilidad de
las reas cutneas anteriores, difciles de proteger frente al
rozamiento del aparato.

12 A. Situacin de la resultante R de las fuerzas

que se ejercen entre el pie

en carga uniforme y el suelo. El momento R d es de pequea cuanta.

B. Fuerzas que actan sobre la superficie, entre mun y cazoleta,
de una

prtesis de Syme durante el impulso del pie. El momento R d se incrementa.

Rz
0

P
d
t

Rz
0

d
t

Rz
0

d
t

13

Representacin grfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el

suelo, registradas en una pista de fuerzas. Estas curvas se han trazado a
partir de registros obtenidos en la pista de fuerzas de la Unidad de
Investigacin del Centre de Rducation et Appareillage de Valenton,
y han sido agrupadas para mayor comodidad.
A. Persona sana.
B. Paciente sometido a amputacin de Chopart y dotado de una prtesis de
tipo Syme.
C. Paciente sometido a amputacin de Chopart al que se ha suministrado
una miniprtesis.

Todas estas consideraciones obligan a restringir las indicaciones de la doble artrodesis tibiotarsiana y subtalar.
Numerosos estudios realizados conjuntamente desde el
punto de vista quirrgico y ortopdico han permitido establecer un protocolo satisfactorio que debe ser aplicado, salvo
excepcin, ante toda amputacin de Chopart traumtica con
soporte calcneo intacto y sensibilidad conservada. Este protocolo se describe en el captulo siguiente.
AMPUTACIN DE CHOPART COMPLEMENTADA
CON UNA ATCT, SEGN TCNICA DE CAMILLERI [9]

La amputacin de Chopart complementada con una ATCT [8]

aporta las ventajas de la amputacin de Chopart, es decir, la
posibilidad de apoyo distal de buena calidad y duradero y
un largo brazo de palanca seo, al mismo tiempo que limita
sus inconvenientes. En efecto, la disminucin del volumen
distal a expensas del esqueleto y de los tejidos blandos per7

E 14-822

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

mite la reduccin, o la supresin, de las reas cutneas distales frgiles y confiere un mun carente de despojos que
puede ser ajustado a una prtesis, obviamente de tipo Syme,
pero sin ventana lateral. Por otro lado, implica un acortamiento de algunos centmetros, lo que permite colocar fcilmente el pie protsico sin compensacin contralateral.
A continuacin, se coloca al paciente una prtesis de tipo
Syme (debe recordarse que ste constituye el nico procedimiento conocido capaz de restaurar una fase de propulsin
prcticamente normal, al solidarizar el antepi protsico al
resto del esqueleto de la pierna), generalmente desprovista
de ventana (en todo caso, siempre y cuando la hinchazn
distal del mun haya podido ser suficientemente aminorada) y con apoyo distal.
Los recientes progresos en materia de manipulacin de materiales compuestos permiten ampliar el uso de la fibra de carbono, empleada en la confeccin de la cazoleta, a la fabricacin del pie protsico. Estos materiales tienen la propiedad de
deformarse bajo una carga, proporcionalmente a sta, y recobrar su forma inicial con una disipacin energtica mnima,
del orden del 10 %. Por otra parte, el retorno de la lmina a su
posicin original acontece en un tiempo muy breve. La asociacin de ambas propiedades otorga al paciente una sensacin de dinamismo, enormemente apreciada por las personas muy activas. Sin embargo, para sacar provecho de estas
ventajas, es imprescindible adaptar exactamente las caractersticas del pie al peso del paciente y al grado de actividad
deseada. En efecto, si es demasiado flexible, el pie se deforma,
pudiendo quebrarse; la excesiva rigidez conlleva una marcha
dificultosa y somete al mun a tensiones desmedidas. La
dificultad consiste en disear y seleccionar una lmina cuyas
caractersticas se mantengan en un rea lo bastante extensa
como para responder ante las actividades de la vida diaria.
Para concluir, un ltimo aspecto fundamental, sobre todo en
este nivel de amputacin, lo constituye el grosor de la lmina
de carbono, que permite alojar ms fcilmente el pie en el
reducido espacio disponible bajo la cazoleta.
Gracias a este tipo de material, el paciente disfruta de una
vida casi normal y es capaz de andar sin limitaciones, as
como de correr y practicar cualquier modalidad deportiva
(fig. 14). Teniendo en cuenta los excelentes resultados obtenidos, tanto funcionales como estticos, la intervencin de
Camilleri, asociada a un dispositivo como el descrito, ha de
ser propuesta siempre que el paciente desee explotar el
potencial terico que le ofrece la amputacin de Chopart.
Con respecto a las personas portadoras de una amputacin
de Lisfranc, este protocolo es propuesto cuando el resultado
funcional con una plantilla o un escarpn de silicona se revela insuficiente, incluso de entrada en determinados casos en
que las condiciones locales (mun demasiado corto o revestimiento cutneo plantar anterior de mala calidad) no permiten vislumbrar un porvenir acorde con las expectativas
del paciente.
AMPUTACIN DE SYME (fig. 15)

Constituye el ltimo nivel de las amputaciones parciales del

pie, del cual slo se conserva el soporte calcneo. Sin embargo, contrariamente a lo que ocurre en las amputaciones de
Chopart y Camilleri, ste no queda fijado al esqueleto por
sus medios anatmicos, por lo que en ocasiones se luxa,
haciendo que la tcnica pierda su principal atributo, como es
la posibilidad del apoyo distal.

Ciruga

El cirujano ha de tratar de conseguir una superficie de apoyo

perfectamente horizontal, resecando los malolos con el propsito de evitar prominencias seas en la zona de contacto.
Teniendo en cuenta que la movilizacin del soporte calcneo
8

Aparato locomotor

14 Prtesis de tipo Syme utilizada

en un paciente que presentaba una
amputacin de Camilleri bilateral;
este paciente ocupaba el puesto de
capitn en la seleccin francesa de
balonvolea de minusvlidos.

15

Radiografa correspondiente a una amputacin de Syme, o desarticulacin tibiotarsiana.

Desgraciadamente, no
se ha conseguido un
corte tibial horizontal
en el plano frontal, y el
malolo externo sobresale distalmente.

con respecto al plano seo supone frecuentemente un trastorno, es preciso ser especialmente cuidadoso durante el acto
quirrgico con objeto de solidarizar lo ms estrechamente
posible el soporte calcneo y los elementos subyacentes [29].

Dispositivos ortopdicos

La ortesis se realiza mediante una prtesis de tipo Syme

fenestrada y provista de apoyo distal. El resultado funcional
conseguido es excelente, prximo al logrado en las amputaciones de Chopart o de Camilleri. Cuando el soporte resbala y el apoyo distal se vuelve doloroso o se convierte en
fuente de ulceraciones, debe aadirse un apoyo infrarrotuliano a la prtesis. El resultado funcional es entonces similar
al de una amputacin transtibial con mun largo. En este
caso, cabe preguntarse acerca de la conveniencia de conservar una protuberancia distal, cuya presencia obliga a abrir
una ventana lateral sin la contrapartida que constituye la
posibilidad de un apoyo distal. La ejecucin de una amputacin transtibial baja puede estar justificada en estos casos.

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Amputacin transtibial
A este nivel de amputacin el apoyo distal no es posible, sino
que se aplica predominantemente sobre la regin proximal.
La osteomioplastia, intervencin difcil de realizar correctamente, que conduce a una reseccin ms alta de lo que se
justificara por la lesin inicial cuando sta se sita en la
parte baja y que se ve muchas veces agravada por complicaciones spticas, debe ser abandonada, tanto ms si se considera que, en igualdad de condiciones, los resultados funcionales que se atribuan a este procedimiento [22] son similares
a los obtenidos con la tcnica quirrgica clsica [4]. Con esta
ltima se obtiene un mun que ha de ser rehabilitado con
una prtesis de contacto. Ha quedado obsoleta ya la idea de
proponer tal o cual tcnica quirrgica para conseguir uno u
otro tipo de mun enmendable con una determinada clase
de prtesis.

E 14-822

16 Radiografa de un
mun tras una amputacin transtibial que
pone de manifiesto el
aspecto romo de la extremidad tibial y el acortamiento del peron.

CIRUGA

En el tiempo seo, el cirujano busca una regularizacin lo

ms perfecta posible de la extremidad tibial, principalmente
de su regin anterior, sobre la que se concentran las presiones en el instante en que el taln acomete el paso. El producto consiste en un cabo tibial redondeado por todas sus
superficies, que ofrecer un aspecto tan romo como sea posible (fig. 16). Debe recordarse que, al igual que en cualquier
otro nivel de amputacin, y dado que la longitud del brazo
de palanca seo condiciona el resultado funcional ulterior, es
preciso hacer todo lo necesario para conservar la mayor longitud posible. No obstante, con el nimo de evitar las dificultades relacionadas con la insuficiencia del almohadillado,
en la prctica la seccin no ha de efectuarse a menos de 8 cm
de la interlnea tibiotarsiana. El peron es seccionado 3 o 4
cm por encima de la tibia, siguiendo un plano de corte oblicuo hacia abajo y hacia dentro. Los tejidos blandos remanentes han de ser suficientes, sin exceso ni dficit, de tal
modo que se obtenga un efecto de acolchado en los extremos
seos (fig. 17). Cuando el cierre per priman del mun obligue a sacrificar el hueso, debido a la falta de revestimiento
cutneo o de tejidos blandos, se deber sopesar el eventual
beneficio que podra suponer la microciruga y la realizacin
de un injerto.
Caso particular del mun corto
Un mun transtibial, incluso cuando es muy reducido, proporciona siempre un mejor resultado funcional que una
amputacin situada a la altura del fmur. Pese a ello, para
que este beneficio sea real, es preciso que la insercin del tendn rotuliano haya quedado indemne. Adems, la necesidad
de practicar una reseccin ms alta de la tibia, obliga, a partir de su tercio superior, a una ablacin completa del peron
para evitar que ste quede en abduccin por accin del
bceps femoral (fig. 18).
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS

A nivel de la tibia, un elevado porcentaje de las fuerzas

transmitidas verticalmente (sobre todo el peso del propio
cuerpo) discurre a travs del apoyo infrarrotuliano y del
contrafuerte poplteo asociado. El aparato, una prtesis tibial
de contacto, se compone de un manguito de espuma, que
distribuye las presiones sobre los relieves seos sensibles del
mun, una cazoleta, un vstago que sustituye a la pierna, y
un pie protsico (fig. 19). Este ltimo puede ser fijo, articulado o, en la actualidad, mixto [12, 18, 25, 28, 39].
Los pies mixtos, a veces denominados de restitucin de
energa, no disponen de articulacin alguna. Los movimientos se consiguen a travs de la deformacin, y posterior
recuperacin de la posicin inicial, de una lmina de material compuesto, generalmente a base de fibra de carbono.

17 Amplio mun transtibial con

cicatriz distal de bella factura, testimonio de lo que ser previsiblemente un resultado funcional positivo.

Estos pies son muy ligeros y robustos, y su facultad para restituir, cuando el pie deja de contactar con el suelo, una parte
de la energa acumulada en la fase de apoyo, les otorga una
ventaja funcional inestimable [25, 30]. La energa recuperada
alcanza el 30 % con un pie protsico tradicional, mientras
que supera el 90 % cuando se trata de los pies compuestos de
ms elevado rendimiento (fig. 20).
Cuando el mun es demasiado corto, es preciso aadir una
muslera, que estabiliza el aparato en el plano frontal pero no
limita los movimientos sagitales (fig. 21). Tal contencin en el
plano frontal hace que el paciente pueda servirse de su prtesis de forma ms intensiva, fundamentalmente en terreno
irregular, e influye muy favorablemente en el aspecto funcional. Una correa posterior empalma la muslera con la cazoleta, impide la hiperextensin de la rodilla, permite el desarrollo de una fase propulsiva ms eficaz al distribuir las fuerzas sobre el conjunto de la prtesis, incluida la muslera, y
previene la progresin hacia el genu recurvatum. El trastorno
que ocasiona la colocacin de la muslera es a menudo subra9

E 14-822

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Aparato locomotor

20 Pie mixto, denominado acumulador de

energa. El advenimiento de esta modalidad de pie ha permitido
que los amputados participen en actividades
deportivas con rendimientos cercanos a los
de las personas sanas.

18 Mun muy corto, fruto de una amputacin transtibial. Ntese la ablacin del peron.

19 Prtesis tibial de contacto con su

manguito protector para el mun.

21

Prtesis tibial de contacto a la

que se ha aadido una muslera destinada a pacientes con mun muy
corto tras amputacin transtibial.

yado por algunos autores para rechazar su uso. Tambin es

muy habitual que su presencia evoque, en la mente de personas poco informadas, pocas pasadas de prtesis clsicas.
Es importante recordar que se trata en realidad de una prtesis tibial de contacto que incorpora las nuevas tecnologas
y a la cual, debido a la pequeez del mun, se agrega una
muslera. En lo que concierne a la perturbacin que provoca,
es cierto que al tener que colocar y atar la muslera se invierte ms tiempo que con una prtesis de contacto simple. Por
otra parte, tambin ha que reconocer que el volumen del
muslo disminuye tras la utilizacin prolongada de dicho elemento. Esta merma es consecuencia de la prdida de tejido
graso subcutneo por efecto de la presin bajo la muslera, y
no de una amiotrofia inducida por su sola presencia. La
amiotrofia constatada en pacientes con mun transtibial
extremadamente corto, aun cuando su prtesis no disponga
de muslera, guarda relacin con la brevedad del segmento
seo. El volumen muscular es proporcional al esfuerzo desa10

rrollado y nunca disminuye, gracias a la presencia de la muslera, que permite un mejor resultado funcional. Adems,
protege la regin supracondlea de tensiones que, en su
ausencia, podran causar una fractura, siempre de mal pronstico (fig. 22). Por consiguiente, ha de ser sistemticamente propuesta a aquellos pacientes que presenten un mun
muy corto.
El resultado funcional de una amputacin transtibial sobre
la cual se adapta una prtesis tibial de contacto est directamente vinculado a:
la calidad del mun (longitud del brazo de palanca
seo, estado de los extremos seos y de los tejidos blandos y
grado de libertad articular);
el estado general del paciente;
las caractersticas de la ortesis.

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

22

Radiografa de una
fractura supracondlea
por encima de un
mun transtibial exiguo. Ntese el aspecto
intensamente desmineralizado del esqueleto.

E 14-822

En la prctica, esta intervencin slo es posible si existen tejidos blandos lo suficientemente amplios como para permitir
el desplazamiento de la cicatriz fuera de la zona de contacto.
sta puede adquirir, segn la tcnica, forma longitudinal o
transversal [5, 31, 40]. Si el estado de los cabos seos o del tejido
blando impide proyectar un apoyo distal, deber procederse
a una amputacin transfemoral.
En opinin de numerosos autores, la ablacin de la rtula,
que, debido a la retraccin del cudriceps queda ubicada por
encima y por delante del macizo condleo, sin por ello producir trastorno alguno, no es necesaria.
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS

Cuando el mun es lo bastante largo, el paciente puede disfrutar de una vida prcticamente normal, practicar deportes
como el tenis o conducir sin acondicionamientos especiales [20],
obviamente respetando siempre las normas gubernativas en
vigor. No obstante, el manejo de pesos supone una ardua
tarea puesto que la transmisin de la carga incide preferentemente sobre la porcin superior del mun.

Desarticulacin de la rodilla
Una vez alcanzado este nivel, el paciente se ve privado de
una estructura anatmica irremplazable, ms an en el
mbito funcional, como es la rodilla. En la actualidad no
existe ningn componente protsico que permita una
extensin activa de la rodilla, ni tan siquiera una posicin
ortoesttica de semiflexin. El temor a una cada por inseguridad, al igual que la imposibilidad de subir un peldao
o levantarse del suelo apoyndose en el miembro amputado, son situaciones que se repiten a diario, a las cuales ha
de enfrentarse el individuo, y que dan una idea de la trascendencia del dficit funcional con respecto a las amputaciones transtibiales. Sin embargo, la desarticulacin de una
rodilla ofrece numerosas ventajas en comparacin con la
amputacin transfemoral. La presencia de los cndilos,
suponiendo que la piel sea de buena calidad, permite un
apoyo distal. El brazo de palanca seo, constituido por el
fmur restante, presenta su mxima longitud. Por ltimo, y
sobre todo en pacientes de edad avanzada, la colocacin
del aparato es realmente sencilla y puede realizarse en
posicin sedente. Desde el punto de vista quirrgico, se
trata de un intervencin poco agresiva, que no requiere seccin sea alguna y que, por lo tanto, puede incluso plantearse a personas en malas condiciones generales. En el
caso de los nios, la desarticulacin cuenta adems con la
gran virtud de no daar la regin epifisaria inferior del
fmur. Este ltimo argumento es de enorme valor, ya que
preserva la capacidad de crecimiento y evita incidentes
cutneos de repeticin [16].

La ortesis consta de un manguito ms o menos alto y una

cazoleta, que muchas veces debe ser abierta por su parte
anterior a fin de permitir su colocacin, pero que en su vertiente proximal queda a distancia de la regin genitocrural
sensible. La ortesis puede ser instalada sin mayor dificultad,
incluso en posicin sedente, lo que representa una enorme
ventaja para las personas de edad avanzada. No obstante, la
asimetra de los segmentos crurales, ms evidente en sedestacin, y el aspecto inesttico ligado al abultamiento de los
cndilos hacen que este procedimiento est reservado para
pacientes mayores, en los cuales debe anteponerse a la amputacin a nivel del muslo, o bien cuando se trata de personas
muy activas. En personas preocupadas por su apariencia
externa, se optar por una amputacin de Gritti. Las perspectivas funcionales son importantes, comparables a las de la
reseccin femoral, y el beneficio derivado del apoyo distal y
la longitud del brazo de palanca seo es significativo.

Amputacin de Gritti
Anlogamente a la desarticulacin de la rodilla, la amputacin de Gritti garantiza el apoyo distal. El acortamiento del
fmur suprime sus eventuales inconvenientes.
CIRUGA

Consiste en fijar la rtula al extremo femoral. Despus de

haber practicado una desarticulacin clsica, se secciona el
fmur justo por debajo del tubrculo del tercer aductor. La
superficie posterior de la rtula es avivada y aplicada contra
el plano de seccin femoral. Una serie de tornillos mantienen
en contacto ambos huesos. Esta fijacin se complementa
mediante la sutura de los elementos aponeurticos y musculares. El problema fundamental reside en la dificultad que
conlleva la sntesis de la rtula, la cual, de no resultar slidamente adherida, tender a luxarse hacia atrs. El material
de osteosntesis empleado no deber causar trauma alguno,
para no comprometer el apoyo distal contra la cara anterior
de la rtula. En lo que respecta a la piel, al concurrir consideraciones biomecnicas idnticas a las observadas a propsito de la desarticulacin de rodilla, se aplican las mismas
reglas que en esta ltima intervencin, es decir, se intenta
situar la cicatriz por detrs, a distancia de la zona de apoyo.
Si el estado de los extremos seos o de los tejidos blandos no
permite vislumbrar un apoyo distal, ser necesario tomar
partido por una amputacin transfemoral.
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS

CIRUGA

Para poder beneficiarse de la ventaja principal, como es la

posibilidad de un apoyo distal, el rea de sustentacin, constituida por el extremo de los cndilos, ha de quedar protegida por un tegumento de excelente calidad, exento de adherencias y cicatrices.

La prtesis es del mismo tipo que la utilizada en las desarticulaciones de rodilla. Sin embargo, la apariencia es mucho
ms esttica, debido a la morfologa cnica que adquiere el
mun, y la rodilla protsica se aloja con mayor facilidad
gracias al acortamiento secundario a la desaparicin de los
cndilos.
11

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

E 14-822

Aparato locomotor

Estas consideraciones convierten a la tcnica de Gritti en

una indicacin electiva en pacientes jvenes y mujeres,
siempre que sea posible desarticular la rodilla. Las expectativas funcionales est a medio camino, entre amputacin
transtibial y amputacin transfemoral al igual que ocurra
en la desarticulacin de rodilla, de la cual constituye una
variante.
No obstante, puesto que la superficie de apoyo sobre la rtula es ms dbil, el contacto distal completo no siempre es
posible y tampoco autoriza en todos los casos que un paciente joven y muy activo desempee la misma actividad que
tras una desarticulacin de rodilla.

Amputacin transfemoral
ASPECTOS GENERALES

Desde el punto de vista funcional, sus consecuencias son graves, sobre todo en pacientes de edad avanzada, para quienes
la colocacin de la prtesis resulta a menudo un escollo insuperable. El apoyo tiene lugar en la regin isquitica, y no en la
extremidad del mun, como ocurra en la desarticulacin de
la rodilla o en la amputacin de Gritti. Por ltimo, destacar
que la prdida de la rodilla supone una incapacidad grave,
por lo que nicamente se tomar la decisin de amputar a ese
nivel tras haber agotado todas las alternativas para conservar
dicha articulacin. La utilizacin de rodillas protsicas con
control de las fases de apoyo y pendular, sobre todo cuando se
asocian a nuevos pies acumuladores de energa, ha mejorado
sensiblemente los resultados. Cuando el mun goza de la
suficiente longitud, es posible llegar a andar rpidamente,
correr o practicar deporte. Pese a todo, el impedimento para
efectuar una extensin activa de la rodilla protsica limita
ciertas actividades. As, al subir escaleras se observa una asimetra de la marcha. Adems, como norma general (de igual
modo que en la desarticulacin de la rodilla), la conduccin
de un automvil exige un acondicionamiento (embrague
automtico y cambio de lado del pedal del acelerador en los
casos de amputacin derecha).

23 Prtesis femoral de contacto, con (A) y sin (B) funda esttica, mostrando sus elementos constitutivos: pieza de encaje de fibra de carbono,
rodilla capaz de controlar la fase de apoyo mediante un mecanismo de biela
y la fase pendular mediante un gato neumtico, y pie compuesto.

24

Borde superior de
una cazoleta femoral
de contacto, cuadrangular.

CIRUGA

Anlogamente al tratamiento transtibial, el cirujano debe

procurar conservar una palanca sea tan larga como sea
posible y alisar su extremidad [26]. El almohadillado se consigue gracias a la sutura de los msculos antagonistas.
Algunos autores preconizan la reinsercin de los aductores
por medio de puntos transseos [11]. El cirujano tratar de que
la cicatriz quede alejada de las zonas de tensin, normalmente en la regin ms distal y posterior del mun. Sin
embargo, esto no debe erigirse en un dogma y tampoco debe
empujar al cirujano a plantear un acortamiento injustificado
de la palanca sea para suscribir este principio.
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS

La prtesis femoral se compone de una pieza de contacto,

cuyo apoyo tiene lugar preferentemente en la regin del
macizo isquitico, as como de una rodilla y un pie protsicos (fig. 23).

Cazoleta de contacto

La transmisin de las fuerzas verticales que se ejercen entre

el miembro amputado y el suelo se realiza bsicamente gracias a un apoyo en la regin del macizo isquitico, asociado
a un segundo punto diametralmente opuesto. El resto de las
fuerzas discurren por las paredes de la pieza de empalme en
contacto con toda la superficie del mun (fig. 24) [14, 35]. Este
12

apoyo se realiza sobre una tablilla que engrana con la tuberosidad isquitica en las cazoletas cuadrangulares, y se distribuye por el borde posterointerno, ms ancho, de las piezas
de encaje denominadas de isquion incluido [37].

Rodilla protsica

La prtesis de rodilla ha de procurar un equilibrio entre una

gran estabilidad durante la fase de apoyo y una movilidad
controlada en la fase pendular [23]. La estabilidad, conseguida
durante la fase de apoyo gracias a sistemas hidrulicos, se
acompaa por desgracia de una resistencia, ya en la fase pendular, que restringe la movilidad y puede, por lo tanto, producir cansancio si su utilizacin es prolongada. Los sistemas
que anan brelas [35] (con las que se garantiza una relativa
estabilidad durante la fase de apoyo) y control neumtico de

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

la fase pendular (que permite caminar con rapidez y prolongadamente con menor fatiga) parecen representar la mejor
alternativa actual con vistas a un uso cotidiano (fig. 25). En un
futuro, se podr utilizar un microprocesador para modificar
la resistencia a la flexin y a la extensin de la rodilla protsica a lo largo de todo el ciclo de la marcha (fig. 26). Esta tcnica es objeto de activas investigaciones. Sin embargo, su precio prohibitivo est retrasando su comercializacin.
En pacientes de edad avanzada, en los cuales prima la seguridad sobre cualquier otra consideracin, la rodilla es de tipo
autobloqueante. Un dispositivo, que permite el bloqueo
automtico en el momento del apoyo gracias a un mecanismo hidrulico, constituye uno de los progresos ms destacados en estos ltimos aos.

E 14-822

25 Rodilla protsica hidrulica de

eje simple.

Pie protsico

Es de idnticas caractersticas al utilizado tras la amputacin

transtibial. Cuando se trata de personas mayores, puede ser
reemplazado por una pierna ortopdica, mucho ms ligera y
menos molesta.
CASOS PARTICULARES DE MUONES CORTOS

Cuando el mun transfemoral es exiguo [21], en la prctica de

3 a 4 cm por debajo del trocnter menor, la colocacin de una
prtesis femoral puede ser tarea imposible, o bien ofrecer un
resultado funcional inferior al obtenido con una prtesis canadiense, que representa la alternativa. Sin embargo, en tal caso,
la necesidad de flexionar el mun dentro de la concavidad
de la ortosis provoca un relieve importante en la parte anterior de la hemipelvis, responsable de un aspecto esttico poco
agraciado, sobre todo en las mujeres y personas delgadas, y
puede impulsar a plantear la indicacin de una reintervencin
quirrgica mediante la desarticulacin de la cadera.

26 Rodilla protsica con biela.

Desarticulacin de la cadera
La desarticulacin de la cadera es una intervencin extremadamente mutilante, practicada generalmente por tumores de
mal pronstico o traumatismos muy graves del miembro
inferior [21, 38]. Su repercusin funcional, y sobre todo psicolgica, es grande [13]. A principios de la dcada de los 50, en
Toronto, se realizaron investigaciones que culminaron con el
desarrollo de una prtesis para este tipo de intervenciones.
Esta prtesis, conocida desde entonces como prtesis canadiense, cumple con la dura tarea de reemplazar el conjunto
del miembro inferior, principalmente sus tres articulaciones
(cadera, rodilla y tobillo), cuya estabilidad y movilidad se
manifiestan durante la marcha bajo el efecto de las fuerzas
alternas a las cuales est sometido el aparato.
CIRUGA

El cirujano debe prestar atencin a la zona isquitica, debido

a la magnitud de las fuerzas concentradas en esta zona por
el uso de la ortesis. De ningn modo deben coincidir all
reas de injerto o con adherencias, ni tampoco a nivel de la
cresta ilaca, sobre la cual se engancha la parte alta del aparato. No conviene que los tejidos blandos, de espesor suficiente como para lograr un efecto de almohadillado, sean
abundantes hasta el punto de coartar el efecto de seudoartrosis con la prtesis.
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS

La prtesis canadiense (fig. 27) est formada por:

una pieza de encaje, cuyo cometido es transmitir el peso
corporal durante la marcha, en la fase de apoyo, as como
servir de gua y contencin al propio aparato: su misin es

fundamental. Se trata de un elemento elaborado mediante

moldeado orientado del mun plvico. Est fabricado en
resina armada con fibra de carbono. Incluye:
una zona de apoyo isquitico, que debe ser lo ms delgada posible para no provocar un resalte molesto al sentarse;
un sistema de suspensin superior, que corresponde a
la depresin de la regin del flanco, por encima de la parte
posterior de la cresta ilaca;
dos puntos de apoyo, uno anterior y otro posterior.
Al comprimir los tejidos blandos de las regiones respectivas del mun, afianzan la cazoleta y fundamentalmente
impiden movimientos de rotacin;
un cinturn, que contribuye a la sujecin y contrarresta
las tendencia al varo del aparato en el momento del apoyo
unipodal. Est fabricado en cuero moldeado. Cruza el tronco hasta asentarse encima de la cresta ilaca del lado opuesto a la amputacin. Se sujeta a la pieza de encaje en dos puntos, uno de ellos anterior y el otro posterior;
13

E 14-822

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Aparato locomotor

Desarticulacin interilioabdominal
La desarticulacin interilioabdominal, con mayor razn que
la precedente, hipoteca gravemente el porvenir personal y
social del paciente.
La extensin del acto quirrgico a los tejidos blandos de la
pelvis menor impone algunas veces la creacin de un estoma
digestivo o urinario cuya presencia constituye de por s una
complicacin ms para la prtesis.
CIRUGA

El pronstico funcional depende de las posibilidades de

apoyo sobre un mun ms o menos escaso, segn las necesidades a las cuales ha tenido que hacer frente el facultativo
al actuar quirrgicamente. La subsistencia de un relieve seo
supone en ocasiones una inestimable ayuda a la hora de
establecer un apoyo, generalmente parcial, y a veces simplemente para mantener la prtesis.
DISPOSITIVOS ORTOPDICOS
A

27 Prtesis canadiense, con (A) y sin (B) funda esttica, propuesta para
desarticulaciones de cadera y amputaciones de proximidad (amputaciones
transfemorales con mun muy corto y desarticulaciones interilioabdominales).

la cadera, articulacin metlica de eje sencillo o con biela.

Est situada en la parte inferior y delantera de la pieza de
encaje. Esta disposicin es indispensable para conseguir su
estabilidad en extensin durante la fase de apoyo y su flexin controlada durante la fase pendular, as como para prevenir cualquier exceso de volumen en la regin isquitica en
posicin sedente.
Sin embargo, no debe quedar ubicada en posicin demasiado anterior, a fin de evitar que el pie protsico roce con el
suelo durante la fase pendular. Este eje debe contar con un
buen diseo desde el punto de vista mecnico para resistir
las tensiones en varo provocadas por el apoyo unipodal;
un segmento crural, compuesto por un tubo que enlaza la
articulacin de la cadera con la de la rodilla, y en ocasiones
una varilla escamoteable. sta acta a modo de tope para la
extensin de la cadera en posicin erecta, y desplaza hacia
arriba y adelante la espuma de revestimiento en posicin
sedente;
una rodilla, que une el muslo a la pierna. La inclusin o
no de un sistema de autobloqueo depender de la habilidad
del paciente. Cuando se opta por una rodilla libre, lo que
suele ocurrir en jvenes, la estabilidad en extensin se logra
construyendo el aparato de tal forma que la lnea recta que
sigue la resultante de las fuerzas ejercidas entre el pie y el
suelo quede por delante del eje de rotacin de la rodilla protsica mientras dure el apoyo;
un tobillo, que no ofrece peculiaridad alguna. Todas las
modalidades de tobillo comercializadas pueden utilizarse
indistintamente;
un revestimiento esttico, esculpido, tomando como modelo el miembro inferior sano, a partir de un bloque de espuma alveolada; su confeccin exige un verdadero sentido
artstico. Se recubre de una media sinttica que le confiere
una adecuada resistencia mecnica.
Las perspectivas funcionales de la desarticulacin de cadera
se abordan ms adelante, junto con las correspondientes a
las interilioabdominales, dado que ambos tipos de pacientes
se benefician de la misma modalidad de prtesis.
14

Si bien los dispositivos ortopdicos son idnticos a los recomendados tras una desarticulacin de cadera [21], la forma de
la pieza de encaje y la posicin del cinturn han de obedecer
a ciertos rasgos distintivos ligados a la amplitud de la reseccin sea, a la calidad de la cubierta cutnea, en ocasiones
sometida a un injerto frecuentemente frgil, y a la eventual
concurrencia de uno o varios estomas.
Las perspectivas funcionales de los pacientes que han sufrido
una amputacin y son portadores de una prtesis canadiense
varan de acuerdo con la altura de la seccin y la edad.
La primera categora de pacientes, la de mayor importancia,
est compuesta por personas con desarticulacin de cadera y
amputados a la altura del cuarto superior del fmur. Sus
facultades funcionales disminuyen conforme avanza la edad:
antes de los 40 aos, los desplazamientos de la vida ordinaria no se ven afectados y se efectan sin sistemas de sostn. La rodilla protsica es libre;
entre los 40 y 60 aos de edad, el permetro de marcha
est limitado a 500 m. El empleo de un simple bastn es la
norma. La rodilla del aparato sigue siendo libre en el 50 % de
los casos;
una vez superados los 60 aos, la distancia recorrida de
una tirada no va ms all de los 100 o 200 m. Los bastones
ingleses son de uso comn y la rodilla protsica es de tipo
autobloqueante.
La segunda categora de pacientes, en la que se incluyen los
amputados a nivel interilioabdominal, dispone de una habilidad funcional muy inferior. Existen diferencias individuales manifiestas. En el mejor de los casos, cuando se ha podido mantener un cierto relieve seo y ste permite que se
asiente el aparato, los resultados funcionales se aproximan a
los de la primera categora de pacientes, aunque ninguna de
estas personas es capaz de caminar desprovista de al menos
un utensilio de sostn. La evolucin con la edad sigue el
esquema previamente descrito. En los casos menos favorables, la prtesis desempea un papel fundamentalmente
esttico y los desplazamientos tienen lugar sirvindose de
dos bastones ingleses.
Para cualesquiera de los niveles y franjas de edad en cuestin, la reanudacin de la actividad laboral es una realidad
casi constante. La necesidad de una recalificacin profesional surge en mayor medida tras la ciruga interilioabdominal
que con motivo de una desarticulacin de cadera o del cuarto superior del fmur. La conduccin de un automvil ser
factible dependiendo de la modalidad expuesta a propsito
de las amputaciones crurales.

Aparato locomotor

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

Casos particulares
MUONES DEFECTUOSOS

Las circunstancias vinculadas a una situacin de urgencia no

siempre permiten aplicar los principios que se acaban de
describir: el cirujano deja voluntariamente un mun defectuoso. Por otro lado, un error en la tcnica o la aparicin de
fenmenos locales indeseables pueden comprometer la calidad final del mun; se trata de muones defectuosos propiamente dichos. En ambos casos, estas anomalas plantean
problemas arduos e incluso insuperables desde el punto de
vista ortopdico [1]:
los extremos seos son agresivos para la piel (fig. 28);
se desarrollan exostosis en sus mrgenes;
los tejidos blandos son insuficientes o superfluos.

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29

Radiografa de un
mun transtibial defectuoso sobre el que se
han desarrollado exostosis agresivas para los
tejidos blandos.

Muones dejados voluntariamente defectuosos

Cuando resulta imposible obtener el cierre per priman del

mun, salvo a costa de un sacrificio seo perjudicial o asumiendo un elevado riesgo de infeccin, se deja abierto. Se
aprovecha el perodo de curas locales y de cicatrizacin dirigida para elaborar, de acuerdo con los ortopedistas, la mejor
estrategia mdico-quirrgica posible. La enorme variabilidad en cuanto a situaciones y soluciones susceptibles de ser
puestas en prctica dificulta la sistematizacin de la conducta a adoptar.

Muones defectuosos propiamente dichos

Excepcin hecha de los casos flagrantes, cuando, por ejemplo, el relieve seo ni tan siquiera permite intentar colocar
un aparato, el recurso a una ciruga de correccin nicamente se concibe despus de haber agotado incluso esa posibilidad, que entonces se considera de prueba. Gracias a su
accin trfica favorable sobre los tegumentos este perodo
preparatorio para una eventual correccin tiene el valor aadido de optimizar el futuro acto quirrgico.

30 Alargamiento femoral extemporneo por medio de un injerto

autlogo de tibia que ha sido ascendido y encajado en el extremo inferior del fmur residual.

NOCIONES SOBRE LOS ALARGAMIENTOS DE MUN

La cortedad del mun se acompaa siempre de una importante restriccin de la capacidad funcional. Desde hace
varios aos, determinados grupos quirrgicos muy especializados han comenzado a realizar alargamientos de muo-

28

Radiografa de un mun transtibial defectuoso cuyo peron es ms

largo que la tibia.

nes [10]. Tanto si son progresivos como extemporneos, pueden ser propuestos, siempre en manos expertas, en dos
momentos distintos de la evolucin.
En el momento de la amputacin, la tcnica de eleccin consiste en la aplicacin de un autoinjerto a partir de un segmento
seo que no ha resultado daado en el proceso patolgico, el
cual es reimplantado. El alargamiento proporcionado es a
menudo muy significativo. La utilizacin de un fijador
externo en compresin, asociado durante el postoperatorio a
un protocolo de tensado progresivo del injerto, garantiza
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E 14-822

Amputaciones del miembro inferior y dispositivos ortopdicos

casi siempre su consolidacin (fig. 30). Sin embargo, esta tcnica debe formar parte de un protocolo de reconstruccin
del mun aplicado por cirujanos experimentados, aun en
un contexto de urgencia.
En un tiempo posterior a la amputacin, los alargamientos progresivos producen un resultado constante pese a que la presencia prolongada de un fijador externo rara vez se tolere

Aparato locomotor

ms all de los 6 meses, hecho que limita la expansin a

pocos centmetros. La instalacin de una prtesis interna
contribuye a un alargamiento extemporneo, por poco que
exista un exceso de tejidos blandos. Aunque la falta de un
material especficamente diseado para este fin ha confinado esta tcnica, hasta la fecha, a casos concretos, su investigacin y desarrollo ofrece perspectivas interesantes.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Menager D. Amputations du membre infrieur et appareillage. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografa

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