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UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


CARRERA DE ODONTOLOGA

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS


TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR
INCIDENCIA

TRABAJO DE GRADUACIN
Previa a la obtencin del ttulo de:
ODONTLOGA

AUTOR: VALERIE KUFFEL VAYAS

DIRECTOR ACADMICO: DRA. NARDA AGUILERA

Guayaquil-Ecuador
20102011

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

Agradecimiento
Agradezco a Dios por darme la oportunidad de poder estudiar lo que siempre he querido,
por darme la familia que tengo, por permitirme poder formar una familia con Juan Jos y
por el angelito ms lindo y querido, Martina.
A mi familia por su apoyo incondicional, por su ejemplo y cario, por siempre confiar y
creer en m. Soy lo que soy gracias a ustedes.
A mi esposo, Juan Jos, por ser mi conejillo de indias, mi compaa, por depositar
siempre su confianza en m, y por haberme acompaado en todos estos aos de carrera,
gracias.
A mis amigos, sin ustedes todos estos aos no hubieran sido lo que fueron, gracias por
sus incentivos, ayuda, apoyo, estoy feliz de haber podido compartir la carrera con
ustedes.
A la Dra. Karyna Vargas, no solo mi profesora sino mi amiga, gracias por compartir
todos sus conocimientos conigo, sus consejos y por abrirme desinteresadamente las

Valerie Marie Kuffel Vayas

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puertas de su consultorio. A la Dra. Mariella Izquierdo, a la Dra. Sonia Romero, y a


todos los doctores que de una u otra forma han aportado positivamente.
A mis profesores, a quien les debo gran parte de mi conocimiento, y a la Dra. Narda, por
su entrega, dedicacin y tiempo durante la elaboracin de la tesis.

Valerie Marie Kuffel Vayas

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A Dios y la Virgen.
A mi familia por ser mi pilar en mi vida.
A Juan Jos.

Valerie Marie Kuffel Vayas

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INDICE GENERAL
RESUMEN ............................................................................................................................... 7
INTRODUCCIN .................................................................................................................... 8
CAPTULO 1.- EVOLUCIN Y ETIOLOGA DE LOS TERCEROS MOLARES ................... 9
1.1

HISTORIA ................................................................................................................ 9

1.2

TERMINOLOGA ................................................................................................... 11

CAPTULO 2.- ETIOPATOGENIA DE LA INCLUSIN DENTAL ...................................... 16


CAPTULO 3.- CONDICIONES EMBRIOLGICAS ............................................................ 18
CAPTULO 4.- CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
RETENIDOS .......................................................................................................................... 21
4.1 CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES RETENIDOS ..... 22
4.1.1 CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY........................................................... 22
4.1.2 CLASIFICACIN DE WINTER ............................................................................ 24
4.2 CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS ..... 26
4.2.1 CLASIFICACIN DE WINTER ............................................................................ 26
4.2.2 CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY........................................................... 32
CAPTULO 5.- INDICACIONES DE EXTRACCIN............................................................ 34
5.1

PERICORONARITIS .............................................................................................. 35

5.2

QUISTES ODONTOGNICOS............................................................................... 37

5.2.1

QUISTES......................................................................................................... 38

5.2.2

TUMORES MALIGNOS Y AMELOBLASTOMAS........................................ 42

5.3 ULCERACIN YUGAL O LINGUAL ......................................................................... 44


5.4 CARIES DEL SEGUNDO O TERCER MOLAR ......................................................... 45

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5.5 RIZLISIS DE PIEZAS VECINAS .............................................................................. 46


5.6 DOLOR ........................................................................................................................ 47
5.7 CONSIDERACIONES ORTODNTICAS ................................................................... 50
5.8. OBSTACULIZACIN DEL TRATAMIENTO ORTODNTICO ............................... 51
5.9 CIRUGA ORTOGNTICA ......................................................................................... 51
5.10 CONSIDERACIONES PROTSICAS ........................................................................ 52
5.11 FRACTURAS MANDIBULARES Y TERCER MOLAR INFERIOR ......................... 53
5.12 COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR ........................................ 54
CAPTULO 6.- CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCIN ...................................... 55
MATERIALES Y MTODOS ................................................................................................ 58
RESULTADOS ...................................................................................................................... 60
CASOS CLNICOS ................................................................................................................ 66
CONCLUSINES .................................................................................................................. 70
RECOMENDACIONES ......................................................................................................... 71
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 72
ANEXOS ................................................................................................................................ 75

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RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue de establecer la frecuencia de la posicin y la clase de los


terceros molares retenidos segn la Clasificacin de Pell y Gregory y de determinar el
porcentaje de agenesia encontrado en los pacientes del Hospital Roberto Gilbert.
Se analizaron 200 radiografas panormicas de pacientes entre 12 y 24 aos de edad y
los datos de cada radiografa se llenaron en una ficha realizada para este estudio.
Los resultados reflejaron que la posicin de profundidad ms frecuente para los
terceros molares superiores e inferiores corresponde a la posicin C. La clase ms
frecuente encontrada en los terceros molares inferiores es la II y la agenesia no es
comn para los terceros molares superiores e inferiores.

Palabras clave: terceros molares, retencin, inclusin, posicin.

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INTRODUCCIN

Los terceros molares son piezas que por su ubicacin en la arcada dentaria, en especial
los inferiores, y por la evolucin del ser humano, estn desapareciendo o no erupcionan
correctamente dentro de la arcada dentaria ya sea por alguna impactacin, retencin o
inclusin. Algunos autores consideran los cordales como rganos vestigios.
Es un tema controversial el hecho de dejar en boca los terceros molares o extraerlos.
Algunos autores alegan que los terceros molares son perjudiciales para la salud del
sistema estomatogntico, mientras otros dicen que mientras el tercer molar no presente
ninguna molestia puede permanecer en boca o dentro del hueso por aos sin producir
ninguna alteracin.
En todo caso, debemos de guiarnos por una serie de parmetros que nos permite decidir
cuando est indicada la extraccin de los cordales y cuando no.
En este trabajo determinaremos la posicin ms frecuente en que se encuentran los
terceros molares superiores e inferiores utilizando la Clasificacin de Pell y Gregory y el
porcentaje de agenesia encontrada en cada sexo.

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CAPTULO 1.- EVOLUCIN Y ETIOLOGA DE LOS


TERCEROS MOLARES

1.1

HISTORIA

El hombre ha experimentado un proceso de evolucin a lo largo del tiempo. Al igual que


otras estructuras como los dedos, las vrtebras, las costillas, los dientes tienen una
pronunciada tendencia de sufrir agenesia (1).
Algunos autores se basan en la presuncin de que los maxilares han ido disminuyendo
su tamao durante la evolucin humana, mientras que las dimensiones dentarias
permanecen relativamente iguales que en los orgenes, probablemente como resultado de
una reduccin evolutiva en el tamao corporal genticamente determinado, concepto que
justifica sobre todo la gran incidencia de agenesia de los terceros molares inferiores (2)
(3).

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Segn Adloff, en su teora seala la futura desaparicin del tercer molar en la especie
humana como consecuencia de la disminucin de la actividad masticatoria. Es una lnea
evolutiva hacia un nmero menor de dientes donde le siguen los premolares maxilares y
mandibulares e incisivos laterales (4) (5).
Sin embargo, Wallace estudiando fsiles de Australopitecus, Par anthropus y Homo
temprano, observ agenesia de terceros molares con erupcin retrasada en un Homo
temprano de dos millones de aos de antigedad, adems encontr que la frecuencia de
las erupciones dentales es muy similar a la del hombre moderno por lo que sugiere que
desde hace dos millones de aos al presente, la historia evolutiva del desarrollo dental
del Homo ha sido muy lenta y que cada vez ms la ontogenia ha rebasado la filogenia
(6).
Tambin debemos de considerar que la evolucin de los hbitos alimenticios ha
contribuido a modificar el tamao de los maxilares, siendo marcado este cambio a nivel
mandibular, aspecto evolutivo del Homo Sapiens Sapiens que se confirma por la
disminucin progresiva del espacionretromolar entre el borde anterior de la rama y la
cara distal del tercer molar (4). Fig N. 1
Odusanya y Abayomi en 1991 realizaron una investigacin en adolescentes nigerianos
que habitan en la zona rural y que a los 19 aos ya tenan todos sus terceros molares
erupcionados, sin agenesia y sin retenciones y que por necesidades alimentarias, deban
utilizar de forma energtica su aparato masticatorio. Esto confirma la hiptesis anterior.

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Fig. No. 1: En la figura A muestra el espacio entre la rama anterior de la manbula


con la cara distal del 3M. En la figura B observamos que ese espacio se ha perdido.
Fuente: Garca-Hernndez, F., Araneda Rodrguez, P. Agenesia del tercer molar en
pacientes atendidos en la Clnica Odontolgica de la Universidad de Antofagasta, Chile.
Int. J. Morphol., 27(2): 393-402, 2009

1.2

TERMINOLOGA

Retencin
Corresponde al diente que llegada su poca normal de erupcin, se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el hueso sin erupcionar (7). El diente no ha
perforado la mucosa y no ha adquirido su posicin normal en la arcada dentaria.

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Fig.
No. 1: Diferentes posiciones de las retenciones del tercer molar superior
Fuente: Hupp, J.R. Ciruga oral y maxilofacial contempornea 5ta edicin. Editorial
Elsevier. Ao 2009; capitulo 9: pg. 168

Impactacin
Detencin total o parcial de la erupcin de un diente dentro del intervalo de tiempo
esperado en relacin con la edad del paciente, por interferencia o bloqueo del trayecto
normal de erupcin de la pieza debido a la presencia de un obstculo mecnico:
Otros dientes.
Hueso de recubrimiento excesivamente denso.
Fibrosis
Exceso de tejidos blandos.
Clnicamente se sospecha de una impactacin cuando no se localiza en boca, mientras
que la pieza antagonista y contralateral ya ha erupcionado.
El saco pericoronario puede estar abierto en boca o no.

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Fig. No. 2: Impactacin de un tercer molar inferior. Se puede observar el obstculo


mecnico que en este caso es el segundo molar.

Fuente: Raspall, G. Ciruga oral e impantologia. Editorial Mdica Panamericana. Ao


2006; captulo 5: pg. 100.

Inclusin

Detencin total de la erupcin de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado en


relacin con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de
erupcin de la pieza debido a la presencia de un obstculo mecnico. ste queda
retenido en el hueso maxilar rodeado an de su saco pericoronario intacto (8).

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Fig. No. 3: Tercer molar incluido.

1.3

TEORAS SOBRE LA ETIOLOGA DE LA RETENCIN

DENTARIA

1. Teora filogentica:
Debido a la evolucin humana, los maxilares han reducido su tamao, pero las
piezas dentales siguen con su tamao original.
El tipo de alimentacin tambin ha cambiado, antes los alimentos eran ms duros
y se necesitaba de mayor fuerza masticatoria, con el tiempo el hombre ha ido a
adoptando una dieta blanda, y nuestro sistema masticatorio se ha ido
modificando reduciendo el nmero de piezas dentarias.
2. Teora Mendeliana:
La herencia juega un papel muy importante. Durante la transmisin gentica un
individuo puede heredar el maxilar pequeo de su padre con las piezas dentales
grandes de su madre, o viceversa.

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3. Teora ortodncica
El crecimiento normal de los maxilares y el movimiento de las piezas dentales es
en direccin anterior. Cualquier interferencia que no vaya con el crecimiento
anterior causa retenciones en las piezas dentales.

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CAPTULO 2.- ETIOPATOGENIA DE LA INCLUSIN


DENTAL

Causas locales
Son las ms frecuentes. Entre ellas tenemos:
1. Aumento de la densidad del hueso circundante
2. Falta de espacio en la arcada por maxilares pequeos y dientes con formas y
tamaos anormales.
3. Alteracin en la posicin y presin del diente vecino.
4. Inflamacin crnica con aumento en la consistencia de la mucosa oral de
revestimiento.

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Causas sistmicas
Se trata de trastornos subyacentes del crecimiento y se debe de sospechar cuando
no han erupcionado algunos dientes que ya debieron de erupcionar.
Causas prenatales
1. Congnitas: presencia de patologas durante el embarazo como infecciones,
trastornos del metabolismo, traumatismos, etc.
2. Genticas: trastornos hereditarios o familiares
i. Trastornos en el desarrollo de maxilares.
ii. Trastornos en el desarrollo de dientes.
iii. Trastornos en el desarrollo de crneo, maxilares y dientes.
Causas postnatales
Son todas las patologas que afectan al desarrollo del recin nacido
(malnutricin, infecciones, sndromes etc.). (9)
Causa gentico-evolutiva
La teora gentico-evolutiva sigue siendo un tema muy controversial para
muchos profesionales. En ella hacen referencia sobre la posicin bpeda que adopt el
hombre con una posicin ms anterior y caudal de la mandbula. Esto dio lugar a la
reduccin de la mandbula pero lo dientes siguieron con su tamao original.
Segn la teora filogentica, los maxilares reducen su tamao ms rpido que los
dientes, que tienen una reduccin lenta.

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CAPTULO 3.- CONDICIONES EMBRIOLGICAS

Es muy comn que los terceros molares se desarrollen con malformaciones,


malposiciones y hasta agenesia. Los terceros molares son las nicas piezas dentales que
se desarrollan totalmente despus del nacimiento. El desarrollo de los cordales no
comienza hasta que la lmina dental del ectodermo, que se desplaza distalmente,
interacta con el mesenquima mandibular, derivada de la cresta neural craneana del
embrin. (10)
En el caso de los terceros molares, estos dos tejidos interactan despus del
nacimiento cuando hay un crecimiento significativo de la mandbula, aproximadamente
a los 5 aos de edad. Si estos dos tejidos no interactan, el tercer molar no se formar.
(10)

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Desde el nacimiento hasta que los terceros molares se formen, factores genticos
y ambientales pueden influir en el crecimiento adecuado de la mandbula as como en la
interaccin y posicionamiento de los dos tejidos que son necesarios para el inicio del
desarrollo del estadio de casquete. Se ha demostrado que factores ambientales y
teratgenos afectan el desarrollo normal del diente y como consecuencia se producen
anomalas en el desarrollo del tercer molar. (10)

Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero el mameln del
tercer molar se desprende del segundo molar. (28)

La calcificacin comienza a los 8 -10 aos, y su corona termina de calcificarse a


los 15-16 aos; sus races se calcifican hasta los 25 aos de edad. Cuando el hueso est
en crecimiento tiende a crecer hacia atrs llevando en esa direccin a las races de los
terceros molares no calcificadas. Esto explica porque el tercer molar en su erupcin
tiende a chocar con la cara distal del segundo molar.

Radiogrficamente, cuando la raz del segundo molar se est recin formando, la


imagen del cordal debe de estar presente, de lo contrario se puede sospechar que existe
una agenesia del cordal (11).
La muela del juicio erupciona de abajo arriba y de atrs hacia adelante siguiendo
una lnea curva de concavidad posterior.

El tercer molar superior erupciona desde lo ms alto de la tuberosidad del


maxilar hasta llegar al reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura
pterigomaxilar. Es muy comn que se desve hacia el vestbulo, o ms raramente se
puede desviar hacia delante, contra el segundo molar.

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Es por esta razn y por la elevada prevalencia de hipoplasia maxilar y de las


arcadas dentarias de dimensiones reducidas, que los cordales quedan impactados. Solo el
20% de los cordales alcanzan una posicin normal en la arcada dentaria.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria. El ngulo
mandibular, en donde va a formarse el molar, se modificar por alargamiento seo,
arrastrando con l las partes del diente que an no se han calcificado. El cordal inferior
para alcanzar su lugar normal por detrs del segundo molar debe de realizar una curva de
enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento de
Capdepont). La erupcin de este diente se realiza en un lugar con un espacio muy
limitado, hacia delante con el segundo molar, hacia atrs con el borde anterior de la rama
ascendente y a los lados con las corticales seas, de las cuales la cortical externa es
espesa y muy compacta, por lo que se desva hacia la cortical interna, y termina
implantndose hacia lingual.
Aproximadamente el enderezamiento del diente culmina a los 18 aos, pero en la
mayora de los casos estos obstculos suelen originar impactaciones y anomalas de
posicin en la arcada dentaria.
Generalmente cuando la formacin del tercer molar se retrasa mas all de los 10
aos, la posibilidad de formacin de los cuatro terceros molares se reduce en
aproximadamente un 50%. (28)
La agenesia de los terceros molares ocurre entre un 5 y un 30% de los pacientes.
Con esto podramos explicar que los cordales se estn convirtiendo en un rgano
vestigial sin funcin o propsito.

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CAPTULO 4.- CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS


MOLARES MANDIBULARES RETENIDOS

Existen un sin nmero de clasificaciones pero las ms importantes y ms


utilizadas son la de Pell y Gregory y la clasificacin de Winter.
En las diferentes clasificaciones es importante tener un anlisis radiogrfico, ya
que proporciona informacin detallada tanto de la pieza a extraer como de la anatoma
de la regin a evaluar. La radiografa panormica nos puede proporcionar de manera
precisa dicha informacin.

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4.1 CLASIFICACIN DE LOS TERCEROS MOLARES


INFERIORES RETENIDOS

4.1.1 CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY

Esta clasificacin se basa en la relacin del cordal con el segundo molar y con la
rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el
hueso.
Relacin del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandbula y el segundo
molar
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y
la parte distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal
de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal
del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del
tercer molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de la
mandbula.

Profundidad relativa del tercer molar en el hueso

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Posicin A. El punto ms alto del diente est al nivel, o por arriba de la


superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea
oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la lnea
cervical del segundo molar (12).

Fig. No. 4: Clasificacin de terceros molares inferiores de Pell y Gregory


Fuente: Raspall, G. Ciruga oral e implantologa. Editorial Mdica Panamericana. Ao
2006; captulo 5: pg. 104

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4.1.2 CLASIFICACIN DE WINTER

Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del tercer molar en


relacin con el eje longitudinal del segundo molar.

Mesioangular. Cuando los ejes forman un ngulo de vrtice anterosuperior


cercano a los 45.

Horizontal. Cuando ambos ejes son perpendiculares.

Vertical. Cuando los dos ejes son paralelos.

Distoangular. Cuando los ejes forman un ngulo de vrtice anteroinferior de


45.

Invertido. Cuando la corona ocupa el lugar de la raz y viceversa con un giro de


180.

Segn el plano coronal se clasifican en vestibuloversin si la corona se desva hacia


el vestbulo y en linguoversin si se desva hacia lingual (12).

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Fig. No. 5: Clasificacin de Winter.


Fuente: Raspall, G. Ciruga oral e implantologia. Editorial panamericana. Ao 2006;
capitulo 5: pg. 103

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4.2 CLASIFICACIN DE
SUPERIORES RETENIDOS

LOS

TERCEROS

MOLARES

4.2.1 CLASIFICACIN DE WINTER

En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios para la Clasificacin de


Winter como para la de Pell y Gregory: (13)
1. Relacin del diente con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo
molar.
2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso.
3. Posicin del diente en relacin con el eje longitudinal del segundo molar.
Clasificacin de acuerdo con la posicin del eje longitudinal del tercer molar, con
respecto al eje longitudinal del segundo molar
1. Vertical: Ocurre en un 65%. Su extraccin es sencilla.

Fig. No. : Posicin vertical segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 7.

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2. Disto angular: Ocurre en un 25%. Su extraccin es sencilla

Fig. No. : Posicin distoangular segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo
C: pgina 7.

3. Mesioangular: Ocurre en un 12 % y es ms difcil de extraer por la posicin


en la que se encuentra la pieza no permite un fcil acceso.

Fig. No. : Posicin mesioangular segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo
C: pgina 7.

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4. Horizontal: No es muy frecuente esta posicin.

Fig. No. : Posicin horizontal segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 8.

5. Vestbulo versin: No es muy frecuente esta posicin.

Fig. No. : Posicin Linguo versin segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 8.

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6. Linguo versin: Ocurre en menos del 1%.

Fig. No. : Posicin de linguo versin segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 8.

7. Invertida: Ocurre en menos del 1%

Fig. No. : Posicin invertida segn Winter


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 8.

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8. Transversa: La pieza se encuentra en una posicin horizontal con su eje

longitudinal dirigido a bucal o lingual. No es una posicin muy frecuente.

Fig. No. : Posicin transversa segn Winter

Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 9.

Relacin del tercer molar con el seno maxilar

1. Races en relacin con el seno: No hay hueso o solo hay una delgada capa de
hueso entre el tercer molar superior y el seno maxilar. La extraccin de esta pieza
puede ocasionar una comunicacin buco-sinusal.

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Fig. No. : Tercer molar con aproximacin al seno


Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 8.

2. Races no estn en relacin con el seno: Existe una distancia de 2 mm o ms de


hueso entre el tercer molar superior y el seno maxilar.

Fig. No. : Las races del tercer molar no tienen relacin con el seno maxilar.
Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 9.

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4.2.2 CLASIFICACIN DE PELL Y GREGORY

Profundidad relativa del tercer molar en el hueso

Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por arriba de

la superficie oclusal del segundo molar.

Fig. No. : Posicin A segn Pell y Gregory

Fuente:Herrera Gramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 10.

Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la lnea


oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.

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Fig No. : Posicin B segn Pell y Gregory


Fuente:HerreraGramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 10.

Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la lnea


cervical del segundo molar.

Fig No. : Posicin C segn Pell y Gregory


Fuente:HerreraGramajo, I. Frecuencia y clasificacin de terceros molares retenidos superiores e inferiores. Ao 2002; captulo C:
pgina 10.

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CAPTULO 5.- INDICACIONES DE EXTRACCIN

Los cordales incluidos casi siempre son asintomticos, pero algunas veces
participan en distintos procesos patolgicos. Por otro lado, los terceros molares
semierupionados estn relacionados a diversos procesos patolgicos que van desde
caries en la cara distal del segundo molar hasta estados ms graves como infeccin en el
piso de la boca, formacin de tumores entre otros.
Las patologas relacionadas a los terceros molares suelen aparecer con mayor
frecuencia entre los 17 y 28 aos de edad y tienen un ligero predominio en el sexo
femenino por sus cambios fisiolgicos que al parecer exacerban estas patologas. Las
personas de raza negra a diferencia de la blanca no presentan problemas de impactacin
de los cordales.

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INCIDENCIA

5.1

PERICORONARITIS
La pericoronaritis se define como una infeccin en los tejidos que rodean al

diente semierupcionado. Se presenta frecuentemente en el cordal inferior, pero tambin


puede ocurrir en otros dientes as como en el cordal superior.
El proceso inflamatorio que se produce se inicia cuando en el espacio pericoronal
o tambin llamado folculo, entre el capuchn de la enca que recubre el diente
parcialmente erupcionado y la corona, se acumula restos alimenticios el cual es un nicho
para la proliferacin bacteriana, producto de eso tenemos la inflamacin del tejido que
conduce hacia un proceso agudo infeccioso del hueso y del los tejidos vecinos. Se
denomina operculitis cuando se inflama solo el tejido gingival que recubre la corona del
diente semierupcionado.

Fig. No. 6: Pericoronaritis


Fuente: Lampart, G. Formacin mdicacontina en atencin primaria. Editorial
Elsevier. Ao 2007; 14:30-6

Valerie Marie Kuffel Vayas

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INCIDENCIA

Tambin se puede iniciar la pericoronaritis por trauma ocasionado por el cordal


superior que traumatiza el oprculo del cordal inferior durante la masticacin o al cerrar
la boca, y el nico tratamiento es extrayendo el tercer molar que origin la inflamacin.
Los terceros molares cubiertos parcialmente por mucosa son los ms propensos a
presentar complicaciones infecciosas (pericoronaritis). (23)
Los microorganismos encontrados ms frecuentemente son los estreptococos,
estafilococos y espiroquetas, que normalmente se encuentran en la flora oral.
Esta patologa afecta de igual manera a ambos sexos y es ms frecuente en
edades entre los 16 y 30 aos, con mayor incidencia entre los 20 y 25 aos de edad.
Uno de los factores predisponentes de la pericoronaritis es cuando el paciente
experimenta disminucin en las defensas, as sea leve o transitoria (14). Pero tambin
estn las infecciones de vas respiratorias altas, estrs emocional y durante el 2ndo
trimestre de embarazo.
Los tipos de pericoronaritis pueden ser: (9)
1. Aguda congestiva: ocurre cuando se inflama el saco pericoronario y se
resuelve con minuciosa higiene oral.
2. Aguda supurada: ocurre con afectacin del estado general, dolor a nivel de la
zona del cordal, odinofagia, enca eritematosa, trismus y supuracin. Este
tipo de pericoronaritis se resuelve con antibiticos e higiene oral. Las
bacterias comnmente encontradas son Peptostreptococcus, Fusobacterium y
Bacteroides.
3. Crnica: inflamacin crnica acompaada de gingivitis, halitosis y
alteraciones periodontales del segundo molar.

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INCIDENCIA

El tratamiento inicial para la pericoronaritis, cuando hay empaquetamiento de


alimentos es la irrigacin copiosa de perioxido de hidrgeno, que mediante su accin
espumante elimina restos alimenticios y bacterias, y disminuye el nmero de bacterias
anaerobias mediante la liberacin de oxgeno. Tambin se puede utilizar otras soluciones
como la clorhexidina o los compuestos iodados acompaado de un raspado y alisado de
la zona.
Cuando nos encontramos frente a un estadomas grave de pericoronaritis est
indicada la administracin de antibiticos, generalmente penicilina o clindamicina
acompaado de irrigacin local. Y si ya estn comprometidas otras estructuras es
probable que el paciente ingrese al hospital para una administracin parenteral de
antibiticos.
Debemos de dar a conocer al paciente la importancia y obligatoriedad de la
extraccin de los cordales semierupcionado para que no ocurra una infeccin recurrente,
pero antes de realizar la extraccin, la inflamacin e infeccin deben de estar resueltas
para evitar complicaciones postoperatorias como la alveolitis seca, infecciones o
problemas con la cicatrizacin.

5.2

QUISTES ODONTOGNICOS

Los quistes y tumores son exclusivos de terceros molares impactados.


Generalmente se originan por infecciones crnicas del saco pericoronario, por
infeccines apicales, periodontitis o por la degeneracin tisular que sufre el saco

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INCIDENCIA

folicular cuando hay infiltrados linfocitarios y, el epitelio del esmalte puede establecer el
camino para la formacin de los quistes odontognicos.
Los quistes se caracterizan por ser asintomticos y tener un crecimiento lento,
llegando a destruir lminas corticales hacindose hasta entonces evidentes (15).
Dependiendo de la posicin en que se encuentre el diente incluido asociado al
quiste, ocurrirn los cambios qusticos. En un estudio realizado por Baykul y cols.
determinaron que los terceros molares posicionados verticalmente son los que
presentaron mayor lesin radiolgica durante los 20 a 25 aos de edad. (25)

5.2.1 QUISTES

Quiste en el cual el revestimiento de la luz del quiste deriva del epitelio


producido durante el desarrollo del diente.
Los quistes odontgenos se derivan de las siguientes estructuras:
1. Restos de Malassez, que son restos de la vaina epitelial radicular de Hertwig
que persisten en el ligamento periodontal despus de completarse la
formacin de la raz.
2. Epitelio reducido del esmalte, epitelio residual que rodea la corona del
diente despus de completarse la formacin del esmalte.
3. Restos de la lmina dental (restos de Serres), islotes y tiras que se originan
en el epitelio oral y permanecen en los tejidos despus de inducir el
desarrollo del diente (16).

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INCIDENCIA

Entre los ms comunes tenemos los quistes paradentales, los quistes foliculares y
los quistes radiculares y en otra categora los granulomas.
Los quistes paradentales, tambin llamados quistes laterocoronarios o quistes
inflamatorios colaterales, se derivan del epitelio reducido del esmalte. Normalmente se
localizan de manera subgingival en la cara distal del cordal semierupcionado o en la cara
vestibular de un molar inferior.

Fig. No. 7: Quiste paradental a nivel del primer molar inferior


Fuente: Philip Sapp, J. Patologa oral y maxilofacial contempornea. Editorial Elsevier.
Ao 2005; capitulo 2: pg. 52

Se trata de un proceso osteoltico que radiogrficamente se observa como una


zona radiolcida bien delimitada y puede dar el aspecto de un croissant alrededor de la
cara distal del cordal. Cuando se localiza en la cara vestibular del molar puede no ser
visible por la superposicin de las estructuras, y cuando se encuentra en la cara mesial
del cordal puede destruir el tejido interdentario entre el tercer molar y el segundo molar
o producir rizlisis en la raz distal del segundo molar.

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INCIDENCIA

El tratamiento consiste en la extirpacin mediante enucleacin del tumor junto


con la extraccin del diente comprometido.
Los quistes foliculares tambin llamados quistes dentgeros o queratoquistes,
son quistes odontgenos derivados del epitelio reducido del esmalte que rodean la
corona de un diente, generalmente permanente, incluido. (24)
Estos quistes se forman con mayor frecuencia en los terceros molares inferiores,
superiores, o caninos superiores no erupcionados.
Muchas veces los quistes foliculares son asintomticos y se descubren en un
examen de rutina cuando el folculo dentario alcanza de 2 a 3 mm de grosor con bordes
bien definidos en una radiografa periapical o 5 mm en una radiografa panormica.
Cuando ya han alcanzado un tamao considerable se produce una tumefaccin
acompaada de dolor.
El tratamiento consiste en la extirpacin del quiste y en la extraccin de la pieza
comprometida.

Fig. No. 7: Quiste dentgero asociado a un tercer molar impactado.


Fuente: Wood, N. Lesiones orales y maxilofaciales. Ao 1998; captulo 17: pg. 285

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INCIDENCIA

Los quistes radiculares tambin llamados quistes periapicales, son quistes de


origen inflamatorio derivados de los restos de Malassez que se activan en respuesta a un
proceso inflamatorio como caries que llega hasta la pulpa o algn trauma que produzca
una pulpa necrtica. Estos quistes se localizan en el pice radicular o en el foramen
apical de un conducto accesorio de un diente. Radiogrficamente se presenta como una
imagen radiolcida, circunscrita, con bordes bien definidos en el pice radicular. El
tamao de los quistes radiculares es variable pero generalmente alcanza 1 cm de
dimetro.
El tratamiento consiste en la enucleacin del quiste por medio de tratamiento
endodntico de la pieza responsable o extraccin del quiste con la pieza comprometida.

Fig. No. 8: Quiste radicular.


Fuente: White, S.C. Radiologa oral. Editorial Elsevier; capitulo 19: pg. 358

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INCIDENCIA

El granuloma se produce por una infeccin crnica local. Se localiza en la cara


distal del diente comprometido aunque tambin se lo puede encontrar en la cara mesial,
vestibular, lingual y, cuando hay una caries extensa se localiza en el pice.
Radiogrficamente se observa como un engrosamiento del saco pericoronario.
Esta patologa se resuelve con la extraccin del diente y un lavado y curetaje
copioso del hueso.

Fig. No. 9: Granuloma periapical.


Fuente: Philip Sapp, J. Patologa oral y maxilofacial contempornea. Editorial Elsevier.
Ao2005; captulo 3: pg 84.

5.2.2 TUMORES MALIGNOS Y AMELOBLASTOMAS

Los tumores que se originan en los maxilares se forman a partir del tejido de
desarrollo del diente.
Cuando realizamos una exresis incompleta de un quiste primordial, quiste
folicular y pericoronario del tercer molar, recidiva como ameloblastoma.

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INCIDENCIA

El ameloblastoma es una neoplasia benigna localmente agresiva, de crecimiento


lento y capaz de causar grandes deformidades faciales y casi no presenta sintomatologa
dolorosa. (22)
Radiogrficamente se observa como una imagen radiolcidauni o multilocular,
con un aspecto semejante al de burbujas de jabn. Es difcil determinar el tamao real
ya que la lesin no tiene bordes ntidos que lo diferencien del hueso. (22)
El tratamiento consiste en una reseccin en bloque (hemimandibulectoma,
hemimaxilectoma), ya que estas lesiones son radioresistentes y presentan un alto ndice
de recidiva. (22)

Fig. No. 10: Ameloblastomauniquistico en la mandbula


Fuente: Gutirrez Perez, J.L. Atlas de tumores odontognicos. Universidad de Sevilla.
Ao 2006; captulo 3: pg. 42

La regin de los terceros molares es un rea muy propensa a que se desarrollen


neoplasias benignas y malignas.

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INCIDENCIA

Frente a un tumor siempre debemos de extraer la pieza comprometida, ya que


corre el riesgo de que la lesin recidiva.
Cuando un rea de la cavidad oral va a ser irradiada la extraccin del diente o los
dientes es obligatoria, porque se puede producir una osteoradionecrosis. Y si en un
sector irradiado hay dientes es preferible dejarlo a menos que presente sintomatologa
que amerite la extraccin, pero se corre el riesgo de que la osteoradionecrosis complique
la exodoncia. De ser as, se recomienda profilaxis antibitica pre y postextraccin y
durante la ciruga manejar los tejidos blandos y seos con mucho cuidado.

5.3 ULCERACIN YUGAL O LINGUAL

Cuando el tercer molar est mal posicionado, ya sea hacia lingual o vestibular
produce lesin y ulceracin hacia el carrillo o hacia el borde lateral de la lengua. La
irritacin constante puede producir una leucoplasia que se desencadena en carcinoma de
clulas escamosas que no es muy frecuente, pero la constante irritacin presenta una
preocupacin y molestia para el paciente, as que en estos casos la extraccin est
indicada.

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INCIDENCIA

Fig. No. 11: Ulceracin lingual


Fuente: Ceccotti. El diagnstico en clnica estomatolgica. Editorial Mdica
Panamericana. Ao 2007; capitulo 22: pg. 283

5.4 CARIES DEL SEGUNDO O TERCER MOLAR

Cuando un molar se encuentra en mesioversin o en una posicin de difcil


acceso para la higiene oral diaria, es muy probable que con el atrapamiento de alimentos
se produzcan lesiones cariosas tanto en el segundo como en el tercer molar. En estos
casos la extraccin del tercer molar est indicada.
En un estudio realizado por Mc Ardle y cols, observaron que cuando la posicin
del tercer molar era mesioangulada y aumentaba la edad del paciente, haba mayor
tendencia a cariar el segundo molar. Concluyeron que la extraccin profilctica de los
terceros molares mesioangulados ayudara a proteger al segundo molar de posibles
lesiones. (26)

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INCIDENCIA

Fig. No. 12: Caries en el segundo y tercer molar.


Fuente: Hupp, J.R. Ciruga oral y maxilofacial contempornea. 5ta edicin. Editorial
Elsevier. Ao 2009; capitulo 9: pg. 155.

5.5 RIZLISIS DE PIEZAS VECINAS

Cuando los terceros molares en proceso de erupcin se encuentran horizontales o


mesioangulados pueden producir una reabsorcin de la raz distal del segundo molar. Si
radiogrficamente se comprueba esto, la extraccin del tercer molar est indicada. Si la
rizlisis que sufri el segundo molar no es grave se puede reparar con una capa de
cemento y puede o no ser necesario un tratamiento endodntico, pero si es una rizlisis
importante la exodoncia podra estar indicada.

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INCIDENCIA

Fig. No. 13: Rizlisis del segundo molar


Fuente: Hupp, J.R. Ciruga oral y maxilofacial contempornea. 5ta edicin. Editorial
Elsevier. Ao 2009; capitulo 9: pg. 157.

5.6 DOLOR

El dolor que el paciente refiere que, casi siempre est relacionado al tercer molar
inferior impactado, est asociado a infeccines, pericoronaritis, caries o sensacin de
presin sobre los dientes vecinos. Tambin puede que no haya ningn dato clnico ni
radiogrfico que nos indique la causa del dolor. Hay casos en que el doctor procede a
extraer el tercer molar y sbitamente la sintomatologa dolorosa desaparece, pero no en
todos los casos ocurre esto.
En otras situaciones puede deberse al contacto estrecho de las races del tercer
molar con el nervio dentario inferior. Para algunos autores esta teora no es vlida ya que
hay pacientes que tienen las races contactando el nervio y no presentan dolor, pero otros
casos en que las races no estn en relacin al nervio y hay dolor.

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INCIDENCIA

Alteraciones sensitivas
Algias faciales
Las algias faciales son consecuencia de pericoronaritis, caries, patologa
periapical, etc. Cuando no encontramos ninguna de estas patologas mediante un examen
radiogrfico observamos la presencia de un cordal inferior impactado que puede ser el
responsable de este dolor.
Podemos encontrar otro tipo de dolores bucofaciales: (12)
Dolor mandibular, ocurre por irritacin del nervio dentario inferior. A la
presin hay dolor en el ngulo mandibular.
Otalgias
Algias linguales (poco frecuentes).
Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejos, como las
algias referidas a la ATM.
Disminucin de la sensibilidad pulpar a agentes trmicos del lado donde
se encuentra el tercer molar impactado.
Trastornos de la sensibilidad mentoniana.
Debemos de considerar que al extraer el diente puede desaparecer el dolor
provisionalmente, pero si esta no es la causa del dolor, las algias reaparecern. Tambin
si antes de la extraccin el dolor era intermitente, ahora se puede tornar un dolor
continuo y por ltimo el dolor puede abandonar una rama del trigmino e instaurarse en
otra.

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INCIDENCIA

Alteraciones motoras
Las alteraciones motoras comprenden tics, espasmos labiales, parlisis facial
ipsilateral, blefaroptosis, blefaroespasmo, etc.
Trastornos secretores
Relacionado con las glndulas salivales: sialorrea, hiposialia, tumefaccin de las
glndulas salivales con especial predileccin en la partida y/o submaxilar.
Trastorno trfico cutneo-mucoso
Como: congestin de la enca, eritema cutneo, acn rosceo, herpes en la regin
del nervio mentoniano y alopecia.
El tipo de alopecia asociada al origen dental es la alopecia areata (AA) que se ha
relacionado con la presencia de focos infecciosos, con factores endocrinos, factores
psicolgicos, factores genticos y otros como irritaciones reflejas de origen ocular o
dental, como es la presencia de dientes incluidos.
Todava no se encuentra un nexo claro, pero se ha explicado el origen dental de
la AA como un reflejo trigmino-simptico (17).
Trastornos sensoriales
Relacionadas con el odo y la visin: hipocacusia, acfenos, disminucin de la
agudeza visual.

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INCIDENCIA

5.7 CONSIDERACIONES ORTODNTICAS

Aunque es un tema muy controversial algunos ortodoncistas prefieren extraer los


terceros molares malposicionados o impactados antes de realizar el tratamiento
ortodncico ya que alegan que stos son los responsables de producir apiamiento de los
incisivos inferiores mandibulares una vez finalizado el tratamiento ortodntico.
Hay muchos estudios que defienden esta teora:
La fuerza hacia mesial que ejerce el tercer molar sobre los molares y
premolares produce el apiamiento anteroinferior.
La discrepancia del crecimiento cronolgico entre el maxilar y la mandbula
producen apiamiento como resultado de la necesidad de los incisivos
mandibulares de acomodarse a la constriccin impuesta sobre ellos por los
incisivos maxilares.
En un estudio realizado por Niedzielska concluy que, si hay suficiente espacio
en la arcada para que el tercer molar ocupe una correcta posicin en el arco, no se
producir ningn cambio en los dems dientes, pero si no hay espacio suficiente, los
terceros molares podran agravar el cuadro de apiamiento anteroinferior existente.
Adems se mencion que el apiamiento anterior no necesariamente ocurre por las
fuerzas eruptivas del tercer molar, sino por la retroclinacin de los dientes
anteroinferiores que ocurre con la edad, a esto se le suma las fuerzas que pueden ejercer
los msculos de la lengua y los labios contra los dientes. (27)
En un estudio reciente llegaron a la conclusin de que los terceros molares
impactados producan un apiamiento anteroinferior tardo. Por lo tanto, la extraccin es
recomendada.

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INCIDENCIA

Okazaki realiz un estudio donde concluy que los terceros molares inferiores no
influyen en la fuerza interproximal de los dientes anteriores inferiores produciendo
apiamiento en dicha zona. (29)

Varios estudios alegan que los terceros molares no tienen la fuerza suficiente
como para mover catorce dientes delante de ellos. (30)
No existe a la fecha, evidencia de calidad, que sustente una asociacin entre la
presencia de terceros molares y el desarrollo de apiamiento anteroinferior.
Por lo tanto, no se justifica la recomendacin de extraer los terceros molares
inferiores con el objetivo de aliviar la presin interdental y de ese modo disminuir o
evitar el apiamiento de los incisivos inferiores (18).

5.8. OBSTACULIZACIN DEL TRATAMIENTO ORTODNTICO

En tratamientos en donde es necesaria la retrusin del primero y segundo molar y


hay un tercer molar impactado es necesaria la extraccin antes de iniciar el tratamiento
ortodncico.

5.9 CIRUGA ORTOGNTICA

Antes de realizar una ciruga ortogntica en especial si se va a realizar una


LeFort I del maxilar superior, o una osteotoma sagital en el maxilar inferior y si va a
haber fijacin rgida, es recomendable la extraccin.

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INCIDENCIA

5.10 CONSIDERACIONES PROTSICAS

Con el tiempo los huesos maxilares edntulos se van reabsorbiendo y algunos


dientes retenidos se hacen ms superficiales, pudiendo interferir con el ajuste de una
prtesis total, causar dolor por caries o ulceracin gingival e infeccin (8).
Cuando en un maxilar edntulo observamos radiogrficamente un cordal
incluido, debemos de considerar ciertos factores antes de realizar la extraccin.
Si el diente retenido est cubierto con suficiente hueso y no hay ninguna
sintomatologa puede dejarse en hueso. Sin embargo, los pacientes que tienen una fina
capa que recubre el diente retenido y son portadores de prtesis removible, deben de ser
exodonciados antes de la colocacin de la prtesis. De no ser as, puede interferir con el
ajuste de una prtesis completa y provocar dolor, y en el peor de los casos la corona del
diente retenido con la prtesis lastima la mucosa y puede servir de puerta de entrada a
una infeccin.
El nico motivo por el cual se dejara un tercer molar retenido en un paciente
parcialmente edntulo es cuando hay dudas acerca del futuro del segundo molar.
Muchos prostodoncistas recomiendan dejar los terceros molares superiores
asintomticos erupcionar en los pacientes jvenes para mantener la tuberosidad del
maxilar.

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INCIDENCIA

5.11 FRACTURAS
INFERIOR

MANDIBULARES

TERCER

MOLAR

De su grado de inclusin y grado de profundidad del tercer molar ser el


volumen del hueso que disminuye a nivel del ngulo de la mandbula (15).
Algunos estudios han demostrado que mientras ms superficial se encuentre el tercer
molar inferior impactado ms riesgo de fractura existe, y mientras ms profundo se
encuentre es menor el riesgo de fractura. (20)

La presencia de un tercer molar impactado va a debilitar la mandbula,


volvindola ms propensa a las fracturas. Y si un diente est en la lnea de fractura lo
indicado es extraerlo para poder reducir la fractura y proceder a la ferulizacin.
Hay casos en que el tercer molar impactado evita el desplazamiento de la
fractura, en estos casos es recomendable esperar a que se forme el callo seo.
En un estudio realizado, los pacientes con terceros molares mandibulares eran
2,62 veces ms propensos a las fracturas de ngulo mandibular que los pacientes sin
terceros molares y que era ms elevada la incidencia de fracturas en pacientes con
terceros molares inferiores impactados que con terceros molares erupcionados,
semierupcionados y sin ellos. (20)

Valerie Marie Kuffel Vayas

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5.12 COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR

Las complicaciones de los tercero molares superiores son raras, poco frecuentes
y benignas.
El tercer molar suele erupcionar hacia vestibular, no tiene ninguna interferencia que
impida su erupcin.
Las complicaciones mencionadas a continuacin ocurren frecuentemente al erupcionar:
Pericoronaritis
Ulceracin mecnica de la mucosa yugal del velo del paladar o de la regin
amigdalina.
Es raro encontrar una complicacin infecciosa sea, a excepcin del seno
maxilar por su estrecha relacin con el cordal superior
El sndrome Sluder es caracterstico del tercer molar superior
o ste sndrome esta atribuido a la irritacin del ganglio esfenopalatino.
Se manifiesta por dolores unilaterales de la mitad interior de la cara
que irradian hacia el cuello y el hombro. La rinorrea y lagrimeo son
importantes (19).
o Se caracterizan por ataques de dolor que ocurren diariamente por
periodos que van desde semanas a meses.
o Son intensos, abruptos unilaterales con dolor localizado alrededor de
la rbita y zona temporal.
o Estos episodios duran entre 15 y 180 minutos y se presentan de una a
ocho veces al da.
o Los ataques tienden a ser nocturnos en un 50% de los casos.

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INCIDENCIA

CAPTULO 6.- CONTRAINDICACIONES DE LA


EXTRACCIN

Debemos de

valorar

los

riesgos

y beneficios

que

acompaan una

extraccin.Nunca debemos de extraer un tercer molar que tiene la posibilidad de


erupcionar correctamente y que sea funcional.
La extraccin en edades precoces, esto es antes de que est formada uno y dos
tercios de su raz con hueso excesivo de recubrimiento, no est indicada hasta poder
tener un diagnostico certero de impactacin de la pieza.
En edades tardas en donde el tercer molar es asintomtico, el hueso esta
mineralizado y las secuelas postoperatorias son mayores no est indicada la extraccin,
pero si un control radiogrfico cada uno-dos aos. A menos que el tercer molar presente
problemas, en este caso si estara indicada la extraccin. (21)

Valerie Marie Kuffel Vayas

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INCIDENCIA

Como contraindicacin general podemos nombrar el estado fsico o psquico del


paciente cuando supone un alto riesgo quirrgico y el cordal se encuentra asintomtico.
Cuando el cordal impactado se encuentra muy cerca y hay el riesgo de
comprometer las estructuras vecinas como el paquete vasculo nervioso, el seno maxilar
o dientes vecinos.
En pacientes jvenes edntulos, mientras no interfieran con la adaptacin de la
prtesis no est indicada su extraccin porque de esta manera se est manteniendo la
forma de la tuberosidad del maxilar y del ngulo retromolar permitiendo el mejor
asentamiento, estabilidad y adaptacin de la prtesis.
Cuando hay dudas acerca del futuro del segundo molar (caries, enfermedad
periodontal, restauraciones grandes, etc.) se debe de mantener el tercer molar retenido
para su reemplazo.
En pacientes a los que falta el primero o segundo molar para cerrar el espacio
interdentario.
Cuando radiogrficamente observamos un cordal incluido asintomtico, sin
evidencia de patologa y con abundante tejido blando o hueso de recubrimiento, y exista
un riesgo de prdida periodontal del segundo molar adyacente, es aconsejable no
extraerlo a menos que el cordal se encuentre semierupcionado y pueda producir
sntomas. (9)
Algunos autores no recomiendan la extraccin de los terceros molares retenidos
asintomticos que estn cubiertos por ms de 2 mm de hueso en todo su permetro.
En ocasiones se indica la extraccin de los terceros molares inferiores para
prevenir o corregir el apiamiento anterior, pero est confirmado por muchos estudios

Valerie Marie Kuffel Vayas

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INCIDENCIA

realizados que el tercer molar no produce apiamiento anterior. En este caso es


preferible no retirar el tercer molar impactado. (9)

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INCIDENCIA

MATERIALES Y MTODOS

Este estudio fue realizado en el Hospital del Nio Roberto Gilbert en donde se
obtuvieron 200radiografas panormicas de los pacientes entre 12 a 24 aos atendidos
desde el ao 2000 hasta el presente ao.
Los materiales y equipos empleados para este estudio fueron:
Fichas de recoleccin de datos diseadas especficamente para este estudio.
Radiografas panormicas.
Negatoscopio.
Se procedi a seleccionar las radiografas panormicas y luego cada radiografa
seleccionada se llenaba en una ficha diseada por la autora y posteriormente se le
tomaba una fotografa.
La ficha contena:
El nmero de la ficha
El nombre del paciente
La edad del paciente
Profundidad de la posicin ms frecuente para los terceros molares superiores e
inferiores
La clase ms frecuente para los terceros molares inferiores
Presencia de agenesias

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INCIDENCIA

Luego de finalizar con la recoleccin de la informacin se hizo una base de datos en el


programa Excel, procedindose despus a ingresarlos. Seguidamente, se realiz un
anlisis estadstico correspondiente, el cul consisti en el clculo de porcentajes. A
continuacin se realizaron las tablas y grficos pertinentes.

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INCIDENCIA

RESULTADOS

A continuacin los resultados obtenidos luego de haber analizado los 200 expedientes.
En cuanto a la distribucin de los casos se analizaron 106 radiografas de sexo femenino
y 94 de sexo masculino.
En relacin a la distribucin de los casos por edades que va desde los 12 hasta los 24, se
encontr que la mayor prevalencia se encuentra en pacientes entre 12 a 15 aos de edad
con un total de 90 pacientes.

Edad

Femenino

Masculino

Total

Cnt

Cnt

<15

48

45,28

42

44,68

90

15-19

24

22,64

34

36,17

58

20-24

34

32,08

18

19,15

52

Total

106

94

200

Tabla No. I: Distribucin de los casos


Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador

Valerie Marie Kuffel Vayas

60

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

Porcentaje de los casos


50
Casos

40
30
20
10
0

Femenino
Masculino

<15

15-19

20-24

Edad

Tabla No. II: Resultado porcentual de la distribucin de los casos.


Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Valerie Marie Kuffel Vayas

61

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

La profundidad de retencin de los terceros molares superiores e inferiores se analiz de


acuerdo a la Clasificacin de Pell y Gregory siendo la ms frecuente la posicin C en los
terceros molares superiores, en donde dicha pieza se encuentra por debajo del nivel
cervical del 2ndo molar superior adyacente,con un 82%, seguida de la posicin A con un
16% y la menos frecuente fue la posicin B con un 2%.

Profundidad de retencin de los


terceros molares superiores
A
16%

B
2%

C
82%

Tabla No. III: Resultado porcentual de la profundidad de retencin de los terceros molares
superiores.
Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Valerie Marie Kuffel Vayas

62

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

Para los terceros molares inferiores la posicin ms frecuente fue la posicin C con un
74%, seguida de la posicin A con un 17% y la menos frecuente fue la posicin B con
un 9% total de los casos.

A
17%

B
9%

C
74%

Tabla No. IV:Resultado porcentual de la profundidad de retencin de los terceos molares inferiores
Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Valerie Marie Kuffel Vayas

63

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

La clase ms frecuente, que corresponde a la relacin entre el dimetro mesiodistaldel


tercero molar con la distancia entre la cara distal del segundo molar y el reborde
anterior de la rama ascendente mandibular, encontrada entre los terceros molares
inferiores fue la clase II con un 55%, seguida de la clase I con un 30% y menos
frecuente la clase III con un 15%.

III
15%

I
30%

II
55%

Tabla No. V: Resultado porcentual de la clase segn la Clasificacin de Pell y Gregory que
predomina en los terceros molares inferiores
Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Valerie Marie Kuffel Vayas

64

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

No fue frecuente la presencia de agenesia de los terceros molares superiores e inferiores.

Agenesia sup

Total general

70

66

136

68

18

11

29

14,5

18

17

35

17,5

106

94

200

100

Total general

Tabla No. VI: Agenesias en los terceros molares superiores encontradas en el sexo masculino y
femenino.
Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Agenesia inf

Total general

70

70

140

70

14

14

28

14

22

10

32

16

106

94

200

100

Total general

Tabla No. VII: Agenesias en los terceros molares inferiores encontradas en el sexo masculino y
femenino.
Fuente: ValerieKuffel Vayas, Guayaquil-Ecuador.

Valerie Marie Kuffel Vayas

65

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

CASOS CLNICOS
PACIENTE # 46

Fig No. 14: Agenesia de los terceros molares inferiores


Fuente: ValerieKuffel Vayas

PACIENTE # 50

Fig No. 15: Terceros molares superiores e inferiores en posicin C. Terceros molares inferiores clase
II
Fuente: ValerieKuffel Vayas

Valerie Marie Kuffel Vayas

66

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

PACIENTE # 62

Fig No. 16: Terceros molares inferiores en posicin A, clase I. Terceros molares superiores en
posicin C.
Fuente:ValerieKuffel Vayas.

PACIENTE # 88

Fig No.17 : Agenesia de la pieza dentaria 1.8


Fuente: ValerieKuffel Vayas.

Valerie Marie Kuffel Vayas

67

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

PACIENTE # 171

Fig No. 18: Terceros molares inferiores en posicin B, clase I y II. Terceros molares superiores en
posicin C.
Fuente: ValerieKuffel Vayas

PACIENTE # 169

Fig No. 19: Terceros molares inferiores en posicin C, clase III. Terceros molares superiores en
posicin C.
Fuente: ValerieKuffel Vayas

Valerie Marie Kuffel Vayas

68

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

PACIENTE # 164

Fig No. 20: Terceros molares inferiores en posicin B, clase II. Terceros molares superiores en
posicin C
Fuente: ValerieKuffel Vayas

PACIENTE # 162

Fig No. 21: Terceros molares superiores en posicin C. Tercer molar 3.8 posicin B, clase I. Tercer
molar 4.8 en posicin C, clase I.
Fuente: ValerieKuffel Vayas

Valerie Marie Kuffel Vayas

69

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

CONCLUSINES

En este estudio se pudo concluir lo siguiente:


La posicin ms frecuente encontrada en los terceros molares superiores e
inferiores es la posicin C con un ligero predominio en el sexo femenino en
cuanto a los terceros molares superiores.
La clase ms frecuente encontrada en los terceros molares inferiores es la clase II
con un ligero predominio en el sexo femenino.
La mayora de los casos no presentaron agenesia, con un 68% en los terceros
molares superiores y un 70% de los molares inferiores.
En la actualidad el ndice de agenesia es muy bajo, casi no observamos
agenesias, pero en el futuro la agenesia aumentar su incidencia ya que los
terceros molares estn dejando de cumplir con su funcin en boca.

Valerie Marie Kuffel Vayas

70

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

RECOMENDACIONES

1. Se deben de valorar todos los aspectos del paciente y de la pieza a extraer antes
de realizar la extraccin.
2. Es preferible la extraccin de los terceros molares cuando se haya formado un
tercio de la raz del mismo.
3. Frente a una pericoronaritis es recomendable la extraccin del cordal afectado.
4. Nunca se debe de realizar la extraccin de ninguna pieza sin haber tomado una
radiografa panormica y exmenes del paciente, ya que esta radiografa nos
muestra la posicin exacta del tercer molar, la relacin que este diente tiene con
sus estructuras anatmicas adyacentes, la presencia de un proceso infeccioso,
entre otros.
5. Crear un patrn de proyeccin de crecimiento de los terceros molares para
determinar si la pieza erupcionar correctamente o no y si es necesaria su
extraccin o no.

Valerie Marie Kuffel Vayas

71

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Valerie Marie Kuffel Vayas

72

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

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1994 ; captulo 4: pg. 1237-1240
12. Gay Escoda, Cosme. Tratado de ciruga bucal tomo 1.Editorial Ergon. Ao 2004;
captulo 12: pg. 356 385
13. Navarro Vila, C. Ciruga oral. Editorial Arn. Ao 2008; Cap 1: pg. 23
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Ao 2010; Cap 9: pg. 156
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16. Philip Sapp, J. Patologa oral y maxilofacial contempornea. Segunda edicin.
Editorial Elsevier Espaa. Ao 2005; captulo 2: pg. 46.
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Valerie Marie Kuffel Vayas

73

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

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Valerie Marie Kuffel Vayas

74

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

ANEXOS

Valerie Marie Kuffel Vayas

75

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

Ficha #
Nombre:

Edad

Sexo

II

III

Posicin
(s)
(i)

Clase(s)
(i)

Agenesia (0-4)
Tabla No. VIII: Ficha diseada especficamente para este estudio.
Fuente: ValerieKuffel Vayas

Valerie Marie Kuffel Vayas

76

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

A
C
C
C
A
A
C
C
C
C
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C
C
C
A
B
C

A
C
C
C
A
A
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C
C
C
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C
C

C
A

C
A

C
C

A
A
C

C
C

A
C
C
C

A
C
C

Valerie Marie Kuffel Vayas

C
C
C
C
C
C
C
B
A
B

C
C
A
C

A
A

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B
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C

III
I

III
I

I
I

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II

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II
II
I
II

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I
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II
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II
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III

AGENE
SIA INF

C
C
C
C
C
C
C
B
A
B

AGENE
SIA
SUP

I
I
I
III
I
I
II
III
II
III
I
II
III
III

CLASE
INF

I
I
I
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I
I
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III
I
I
III

CLASE
INF

C
C
B

CLASE
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C
C
B
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C

CLASE
SUP

POSICI
ON
SUP

POSICI
ON
SUP

1
2
2
2
2
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2
2
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1
1
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2
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2
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2

POSICI
ON INF

16
24
24
16
16
17
22
23
16
15
15
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15
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23
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14
19
24
15
12

POSICI
ON INF

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3
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

SEXO

EDAD

FICHA

Tabla resumen de expedientes de los pacientes

0
1
1
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
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1

I
2
2
1

1
2
1
2
2
0
2

III
2
0
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2

III

II
III
III

1
2
0

2
0
1

77

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

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50
51
52
53
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55
56
57
58
59
60
61
62
63
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66
67
68
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70
71
72
73
74
75
76
77
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24
12
12
12
14
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20
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B

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Valerie Marie Kuffel Vayas

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CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


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III

I
III
III
I
II
II

I
III
III

I
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II
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II
II
I
II
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III
III
I
II
I

II
III

III

III
III
II
III
III
III

III
III
II
I
II
II
III
III
II

A
B
C
C

III
III
III
III

III
III
III

I
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II
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I
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I
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III
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III
II
II
II
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0
0
0
0
2
0
0
0
1
1
0
2

III

0
1
0
0

II
III
II
II
III
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0
1
0
0
1
1
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0

II
III
III

0
0
0

I
III

1
0
1
2
2

I
II
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0
0
0
0
0
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0

0
1
0
1
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0
1
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0
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1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1

1
0
0
1

0
0
1

79

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
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180
181
182
183
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185
186
187
188
189
190

12
23
19
24
12
23
21
13
12
15
16
15
14
18
23
12
24
22
15
13
14
21
18
24
12
17
23
22
20
12
24
23
21
18
17
20
17
24
15
16

1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
2
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2
2
1

C
C
C
C

C
C

C
A
A
C
C
C
C
C

C
C
C
A

C
B
C
A

C
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A
B
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A
B
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C

A
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A
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B
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A
A

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A
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B
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A

C
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B
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A
C

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C
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C
C
C

II
I
II
I

II
I

III
I
I
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II
II
I

III

II
I
I
I

II
II
II
I

II
II
I
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II
I
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I

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I
I
I
I
I
I
II
II
I
I
II
I

I
II
I
I
III
I
I
II
II

I
II
III
II
II

Valerie Marie Kuffel Vayas

A
C
C

B
C
A
B
A
B
C
B
B
A
C
B

II

II

II
I

III
I
I
II
II
II
II
I
II
II
II
II

III
I

II
II
I
I
II
I
II

II
II
II
I
II
I
II

II
II

B
A
B
C
B
B
A
B

I
III
II

II
II
I
II
I
I
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II
II
I
II
II

0
2
1
0
2
0

1
0
2
0
1

I
III
II

0
0
1
0
2
0

II

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C

1
1
0
0
1
0
0
1
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2
2
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0
0
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0
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2
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2
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1
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0
0
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2
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0
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2
2

II

II
I
I
II
II
I
I

0
0
0
0
0
1
0

II

0
1
0

80

CLASIFICACIN DE LA POSICIN DE LOS TERCEROS MOLARES Y SU MAYOR


INCIDENCIA

191

15

2 C

II

II

192

22

2 B

II

II

193

16

2 C

II

II

II

194

20

1 C

195

18

1 A

196

16

2 C

197

12

2 C

198

24

199

12

1 C

200

12

1 C

Valerie Marie Kuffel Vayas

II

II

II

II

II

2
0

II

II

II

III

III

81