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Rio de Janeiro
Junio 2014
Expediente
Instituto Suramericano de Gobierno en Salud
Director Ejecutivo:
Jos Gomes Temporo
Coordinador Tcnico:
Henri Jouval
Consejo de Salud Suramericano - Junio de 2014
Juan Luis Manzur
Argentina
Bheri Ramsaran
Guyana
Arthur Chioro
Brasil
Helia Molina
Chile
Alejandro Gaviria
Colombia
Michel Blokland
Surinam
Francisco Armada
Venezuela
Texto y Fotos:
Nayd Acosta Ramrez y Romn Vega Romero
Proyecto grfico:
Humponto Design e Comunicao
Mapeo de los modelos de Atencin Primaria
a la Salud en los pases de Amrica del Sur
Coordinacin:
Ligia Giovanella
Investigador Asistente:
Suelen Oliveira
Las
opiniones
expresadas
en
este documento son
de exclusiva
responsabilidad del autor y pueden no
coincidir con las de la Organizacin.
www.isags-unasur.org
www.facebook.com/isags.unasursalud
www.twitter.com/isagsunasur
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44
47
48
MINISTERIO
DE SALUD
Rectoria
SUNASA
Organismo Regulador y Supervisor
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS
DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - IAFAS
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
(RGIMEN SUBSIDIADO
Y SEMICONTRIBUTIVO)
ESSALUD
(RGIMEN CONTRIBUTIVOASEGURADOS REGULARES E
INDEPENDIENTES)
FUERZAS ARMADAS
Y POLICIALES
IAFAS PRIVADAS
(EPS, ASEGURADORAS
PRIVADAS) - RGIMEN
CONTRIBUTIVO
Fuente: Ministerio de Salud. SIS. Atencin Primaria de Salud. Taller de Unasur, Santa Cruz, 30 de octubre de 2013.
10
2. I-2 son los puestos de salud que cuentan como mnimo con profesional
mdico-cirujano con o sin especialidad y personal tcnico de enfermera,
opcionalmente pueden contar con uno o ms profesionales de la salud no
mdico-cirujano; el personal se ajusta al volumen y tipo de necesidades de
salud y el tamao de la oferta que de ella se derive.
3. I-3 son centros de salud sin hospitalizacin que cuentan con dos o ms
mdicos-cirujanos; opcionalmente tienen otros profesionales de la salud
de acuerdo al volumen y tipo de necesidades de salud y el tamao de la
oferta que de ella se derive.
4. I-4 corresponde los centros de salud con hospitalizacin, cuentan con
profesionales mdicos con especialidad, mdico-cirujano, profesional de
enfermera y opcionalmente otros profesionales de la salud de acuerdo al
volumen y tipo de necesidades de salud y el tamao de la oferta que de ella
se derive. Adicionalmente a partir de esta categora I-4 se incluye para la
farmacia a un profesional qumico farmacetico (Ministerio de Salud, 2011).
Las caractersticas fundamentales del MAIS-BFC se desglosan y detallan
posteriormente desagregadas por categoras analticas.
Este ajuste del nuevo Modelo de Atencin Integral de Salud basado en la
Familia y la Comunidad (MAIS-BFC) contribuye al anlisis de las deficiencias
identificadas en algunas evaluaciones previas (Ministerio de Saluda, 2008) que
fueron cuantificadas principalmente en un diagnstico realizado mediante el
Estudio Nacional de Establecimientos de Salud (ES) del 2010, el cual encuentra
que cerca del 40% de los ES tenan calificaciones bajas con desempeos
entre 10-30% de los logros esperados, principalmente en macroprocesos y
procesos claves relacionados con la atencin integral y familiar (Ministerio de
Salud, 2010). Fundamentalmente se consideran crticos aspectos relacionados
con deficiencias en el anlisis de situacin de salud y la definicin de planes
operativos institucionales basados en las necesidades territoriales; adems
de falencias en el sistema de admisin, en cuanto a la existencia de carpetas
familiares, la sistematizacin de esos datos y su adecuado archivo. Para enfrentar
esa situacin, de un total de cerca de siete mil Establecimientos de Salud se
definen como prioritarios o estratgicos para intervencin 748, incluyendo en la
seleccin otras variables como el porcentaje de poblacin vulnerable, densidad
poblacional, capacidad resolutiva y pertenecer a un corredor social.
Dentro de las explicaciones para la limitada implementacin del MAIS en la
anterior dcada se mencionan el perfil de los equipos de salud local con orientacin
y formacin fundamentalmente asistencialista a los cuales adems se demandaba
aplicar normas tcnicas de atencin integral a la persona por ciclos de vida, y apoyar
diversidad de estrategias sanitarias asociadas a prioridades nacionales y regionales,
alineadas a compromisos transnacionales como los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, entre estos Salud Sexual y Reproductiva, Nutricin y Alimentacin Saludable,
Malaria, Tuberculosis, Inmunizaciones, Salud Mental; con esta fragmentacin se
dispersaban o duplicaban las acciones y no se lograba incorporar dentro de los
servicios del primer nivel de atencin las intervenciones a la familia y a la comunidad.
11
12
CONDUCCIN DE LA APS
Concepcin de la atencin primaria en salud en Per
Existe una poltica nacional de APS reestructurada recientemente desde
el Ministerio de Salud para el Sistema Peruano de Salud, con fundamento
legislativo en la resolucin ministerial 464 del 2011, en la cual se define el
Modelo de Atencin Integral de Salud basado en la Familia y Comunidad
(MAIS-BFC). En el documento tcnico del Ministerio de Salud (MINSAa,
2011; p.23) que desarrolla el MAIS-BFC se establece que este modelo toma
como punto de partida la definicin de APS de Alma Ata, y se fundamenta
primordialmente en los principios, valores y estrategias de la APS renovada,
acogiendo como definicin aquella transformacin de los sistemas de salud,
de modo que puedan hacer de la APS su fundamento. Para tal propsito,
se demanda () reajustar los servicios de salud hacia la promocin y la
prevencin; ajuste que debe ser conseguido por medio de la asignacin
de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno; de la integracin de los
servicios de salud pblica y de atencin personal; del desarrollo de una
orientacin hacia las familias y las comunidades; y de la creacin de un
marco institucional que incentive la mejora de la calidad de los servicios;
requiere adicionalmente de una concentracin especial en el papel de los
recursos humanos, en el desarrollo de estrategias para gestionar el cambio
y en la alineacin de la cooperacin internacional con el enfoque de la APS.
En el Subsistema de Seguro Social EsSalud (2012) incluye explcitamente
la estrategia de APS tanto en sus planes estratgicos, como en la descripcin
de su modelo de atencin, definindola acorde con los planteamientos de Alma
Ata en estos trminos: Es la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos
y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante
su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espritu de
autorresponsabilidad y autodeterminacin. La cartera de servicios del primer
nivel de atencin se define como de Atencin Primaria, basada en el Modelo de
Atencin Integral de Salud y con una marcada orientacin hacia la promocin
de la salud y prevencin de la enfermedad en al mbito individual y familiar.
Por otro lado, en los documentos disponibles del subsistema del Seguro
Pblico Focalizado, que corresponde al SIS (2011, 2012, 2013, 2014) no se
identifica de manera explcita la adopcin de una definicin particular de APS,
aunque se reconoce y fomenta su desarrollo acorde con los lineamientos
ministeriales, como se reporta en la entrevista con los directivos de la entidad, y
adems se evidencia en los indicadores de seguimiento a los establecimientos
de salud (ES), en los que se incluye la evaluacin de la presencia del equipo
bsico de Atencin Primaria para los ES de nivel I-3, y el porcentaje de
prestaciones preventivas realizadas para la poblacin afiliada.
13
14
FINANCIAMIENTO DE LA APS
15
y III que brindan servicios de mayor complejidad; mientras que para los ES del
primer nivel de atencin el mecanismo de pago es capitado con transferencias de
montos fijos cuatrimestrales (generalmente del 20%) y un monto variable trimestral
condicionado al cumplimiento de indicadores predefinidos, dentro de los cuales
inicialmente se incluyeron indicadores de estructura, proceso y resultado como es
la presencia del equipo bsico de Atencin Primaria para los ES I-3, y el porcentaje
de prestaciones preventivas realizadas.
Actualmente se condiciona las transferencias a indicadores denominados de
pago y monitoreo; siendo los primeros relacionados al otorgamiento de prestaciones
preventivas segn los Programas presupuestales prioritarios, con los cuales se
define la transferencias del monto variable; mientras que el segundo permiten
evaluar el desempeo de las Regiones con respecto a los resultados sanitarios,
todos ellos alineados a las polticas y acuerdos nacionales. Con respecto a la Poltica
nacional de APS se tienen los indicadores de monitoreo Porcentaje de prestaciones
preventivas en el Primer Nivel de Atencin y Porcentaje de asegurados atendidos
en prestaciones preventivas en el Primer Nivel de Atencin. Asimismo, el SIS
adems de financiar la salud individual, financia la salud colectiva a travs de
prestaciones promocionales a grupos poblacionales priorizados como los nios en
edad escolar y madres gestantes. Se destaca que el SIS para el rgimen subsidiado
es gratuito para la poblacin afiliada, sin pagos ni copagos por parte del usuario.
El porcentaje de gastos pblicos del total de gastos en salud es del 56% para el
2012 (World Bank, 2014), lo cual indica que el gasto privado, y dentro de estos el de
los hogares, son una fuente relevante del financiamiento, situacin que tambin ya
se haba identificado en un estudio de las cuentas nacionales de salud (Ministerio
de saludb, 2008) para el periodo 1995-2005. Esta situacin es preocupante ya que
tiene graves implicaciones de inequidad en un pas con un importante porcentaje
de la poblacin en situacin de pobreza. Similarmente, el gasto pblico nacional en
salud se considera bajo, aunque con tendencia ligeramente creciente en los ltimos
aos (ver anexo 1) al pasar de 4.46% como porcentaje del Producto Interno Bruto
(PBI) del pas en el 2005 a 5.10% del PIB en el 2012.
Copagos en la APS
En el Per solo la poblacin asegurada tiene cubiertos los medicamentos dentro
del plan de salud (SIS, EsSalud), y en estos no se realizan copagos. La poblacin
del SIS tiene cubierto un conjunto de medicamentos mientras que para la poblacin
sin aseguramiento existe una tabla de precios para el pago de bolsillo de los
usuarios, aunque es optativo del Establecimiento de Salud determinar exenciones
acorde con directivas ministeriales en esa rea.
16
17
Foto 1. Visita domiciliaria. Equipo bsico del Puesto de Salud Jos Olaya, Lima.
As, los paquetes de atencin incluyen acciones tanto preventivopromocionales como recuperativas a cargo de los profesionales de salud de
los establecimientos de salud. En el componente de promocin de la salud las
directrices nacionales estn a cargo de la Direccin General de Promocin de
la Salud, la cual tiene una trayectoria desde el ao 2001 y en los ltimos aos
se centra en el desarrollo de polticas, entornos saludables y educacin para la
salud en diversas reas temticas que incluyen: mejoramiento de la calidad de
vida mediante la actividad fsica; alimentacin saludable; ambientes libres de
humo de tabaco; valores y buen trato dirigido a personal de salud; cultura de
trnsito-seguridad vial; salud mental con acciones en contra de la violencia hacia
la mujer; habilidades para la vida; y se destaca un especial nfasis en el entorno
familiar saludable y el cuidado infantil. En esta ltima rea se dispone de Pautas
de crianza en el menor de 1 ao, y diversas estrategias que buscan promover
y proteger la lactancia materna e incluyen: la promulgacin de ordenanzas
municipales y regionales; la declaracin de Municipios Amigos de la Lactancia
Materna y Rutas de Trabajo para vigilar el cumplimiento del reglamento de
Alimentacin y Nutricin Infantil. En el entorno familiar se incluyen las iniciativas
comunitarias para el desarrollo de instalaciones mejoradas de saneamiento y
consumo de agua segura con tecnologas asequibles como los pozos y bombas
de agua fabricados localmente y artesanalmente; adems de la promocin de
prcticas de higiene como el lavado de manos con jabn y sistemas caseros de
tratamiento para agua potable. Se mencionan como logros en Promocin de la
18
19
20
21
26.510
23.579
19.888
12.705
11.073
6.793
5.336
5.280
5.155
3.589
3.138
2.479
2.157
1.954
1.886
1.471
1.433
1.275
955
883
627
468
361
302
0
0
0
0
0
0
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
Fuente: MINSA . Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
de la coordinadora nacional de la ESNSF, 2014.
a
Tabla 1. Implementacion del MAIS-BFC a traves de la visita de salud familiar, periodo 2013 - 1er
trimestre 2014
DIRESAS/GERESAS/
DISAS
AMAZONAS
ANCASH
VISITA SALUD
FAMILIAR 1
VISITA SALUD
FAMILIAR 2
VISITA SALUD
FAMILIAR 3
VISITA SALUD
FAMILIAR TA
11,073
1,047
955
122
67
APURIMAC I
APURIMAC II
1,954
1,954
AREQUIPA
5,280
5,280
5,280
AYACUCHO
1,886
1,886
CAJAMARCA
23,579
19,458
10,063
7,007
3,138
480
CUSCO
26,510
1,484
1,183
HUANUCO
HUANCAVELICA
1,471
1,364
556
556
ICA
5,155
5,155
380
JUNIN
1,275
341
58
58
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
6,793
19,888
6,467
4,532
237
MADRE DE DIOS
627
MOQUEGUA
468
PASCO
2,157
PIURA I
LORETO
PIURA II
5,336
TACNA
302
163
52
TUMBES
883
UCAYALI
3,589
142
PUNO
SAN MARTIN
LIMA CALLAO
LIMA SUR
LIMA PROVINCIA
LIMA ESTE
LIMA CIUDAD
TOTAL
1,433
12,705
361
2,479
139,297
45,343
22,171
7,858
Fuente: MINSAa. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
de la coordinadora nacional de la ESNSF, 2014.
22
23
CAJAMARCA
HUANCAVELICA
HUANUCO
PASCO
LIMA
CIUDAD
V
PIURA
I
AMAZONAS
LIMA
SUR
II
UCAYALI
LORETO
JUNIN
MOQUEGUA
AREQUIPA
ICA
TUMBES
LIMA
CALLAO
I
MADRE
DE
DIOS
ANCASH
PUNO
LAMBAYEQUE
AYACUCHO
APURIMAC
I
CUSCO
LIMA
PROV
III
TACNA
LIMA
ESTE
IV
SAN
MARTIN
PIURA
II
LA
LIBERTAD
APURIMAC
II
148
100
92
31
28
28
27
26
26
25
23
17
16
14
12
12
12
11
11
9
9
8
4
1
0
0
0
0
0
0
N TOTAL DE EESS
ESTRATEGICOS = 160
100
200
300
400
500
600
Fuente: MINSAa. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Presentacin
de la coordinadora nacional de la ESNSF, 2014.
En cuanto a los equipos AISPED - Equipos de Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas
y Dispersas, en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud se contaba en el 2012 con un
total de 165 equipos, mientras que en mayo del 2013 ese nmero era de solo 153, distribuidas en
17 regiones del pas, con una cobertura estimada de poblacin beneficiaria de 768,520 habitantes
(MINSAb, 2013). No hay datos consolidados de fichas familiares totales para establecer porcentajes de
cobertura poblacional, y los trabajadores del Ministerio afirman que a pesar de que 748 establecimientos
fueron priorizados como estratgicos de un total de cerca de siete mil instituciones de primer nivel
de complejidad (ver anexo 1), no todos los establecimientos de salud del total de 26 regiones del
pas reportan adecuadamente la informacin de la Estrategia de Salud Familiar y su implementacin
mediante los equipos bsicos de salud.
Los lineamientos tcnicos del Ministerio establecen que los usuarios de los equipos bsicos
sean registrados por rea de residencia en el establecimiento de salud de primer nivel del rea ms
cercana a la vivienda; y nicamente en el SIS hay adscripcin poblacional especfica de aquellos
individuos con bajo nivel socioeconmico, ya que para la afiliacin al rgimen subsidiado se emplea
desde el 2010 la informacin y clasificacin de elegibilidad por pobreza del Sistema de Focalizacin
de Hogares (SISFOH). Ese sistema recoge mediante una encuesta de hogares informacin
individual y familiar, y emplea tambin informacin de gastos en el sistema financiero y datos de
los ingresos salariales que se encuentran en las planillas de pagos de los trabajadores del sector
pblico y privado. Con esa informacin se determina un ndice de focalizacin cuyos puntajes van
700
24
Mapeo APS Per Coordinacin de los Cuidados e Integracin de la APS en la red de servicios
25
26
*UiFR15D]yQGH'HQVLGDGGH5HFXUVRV+XPDQRVHQ6DOXG
MINSA y Gobiernos Regionales, Per 2012
CALLAO - 48.1
LORETO - 14.0
PIURA - 15.0
SAN MARTIN 15.5
CAJAMARCA 16.4
HUNUCO - 18.0
PUNO 18.7
ANCASH 19.1
JUNN 19.4
UCAYALI 20.5
TUMBES 20.7
LA LIBERTAD 20.9
LAMBAYEQUE 21.7
CUSCO 22.3
AMAZONAS 23.2
ICA - 25.0
PASCO 26.9
AYACUCHO 28.7
HUANCAVELICA 28.8
LIMA 33.4
TACNA 34.5
AREQUIPA 35.2
MADRE DE DIOS 35.2
MOQUEGUA 35.5
APURIMAC 37.2
TOTAL PRU - 26.1
0
10
15
20
25
3.3
19.8
8.8
7.4
8.5
4.7
5.9
2.6
Mdico
Enfermero
Obstetra
30
35
40
45
50
Fuente: Base de Datos de Recursos Humanos del MINSA y Gob. Regionales, 2012
Elaborado por: MINSA - DGGDRH - Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Per
Esta misma situacin se repite cuando se realiza este indicador por profesiones de la salud por ejemplo la profesin de medicina humana.
*UiFR15D]yQGH'HQVLGDGGHSURIHVLRQDOHVGH
Medicina Humana MINSA y Gobiernos Regionales, Per 2012.
27
28
29
Fuente: Libro El Per Respondiendo a los Desafios de la Dcada de los Recursos humanos en salud
Elaborado por: MINSA - DGGDRH - Observatorio de Recursos Humanos en Salud del Per
Se encontr una relacin inversa que muestra que en los departamentos donde hay menos recursos
humanos se presenta una mayor mortalidad materna y existe un mayor nivel de pobreza (Ministerio
de Salud, 2006). Para enfrentar esa situacin, paralelo a los incentivos econmicos mencionados, se
implementa la estrategia del Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud para contratar a profesionales
con financiamiento del Ministerio de Salud (MINSA) y los Gobiernos Regionales. En el 2013, con esa
modalidad se contrataron 8980 profesionales de la salud, que fueron distribuidos en reas vulnerables,
priorizadas por criterios como altas necesidades bsicas insatisfechas, mortalidad materna, desnutricin
infantil y brechas de recursos humanos.
30
31
32
INTERCULTURALIDAD
En el Per existe una poltica de interculturalidad liderada por el Instituto
Nacional de Salud, adscrito al Ministerio de Salud, mediante el Centro Nacional
de Salud Intercultural (CENSI). Ese centro coordina la Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud de los Pueblos Indgenas la cual incluye el desarrollo del
Observatorio de Interculturalidad, estudios de Medicina Tradicional (sndromes
culturales) y de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC), con proyectos
como el Inventario Nacional de Plantas Medicinales y la promocin del uso
seguro e informado de MAC.
Como antecedente esta la Iniciativa de Salud de Pueblos Indgenas
desarrollada por la OPS entre la dcada de los 90 e inicios del ao 2000,
orientada por los principios del respeto y la revitalizacin de las culturas
indgenas, la reciprocidad en las relaciones, el derecho de los pueblos indgenas
a la autodeterminacin, el derecho a la participacin sistemtica y el abordaje
integral de la salud. As, se desarroll un estudio de caso con una comunidad
indgena quechua y con el objetivo de contribuir a mejorar las condiciones de
salud materno infantil se revaloriz la medicina tradicional realizada por parteras
tradicionales, articulndola con la medicina acadmica (mdicos, obstetrices,
enfermeras y tcnicos) mediante la formacin de una red de salud materno
infantil con participacin de ambas medicinas (Brocker et al, 2001).
Paralelamente, la ONG Medicus Mundi desarrolla desde 1989 acciones
de cooperacin y apoyo con el Ministerio de Salud y algunas Direcciones
Regionales de Salud (DIRESA) mediante diversos proyectos con nfasis en
desarrollar un modelo intercultural y la participacin comunitaria con proyectos
que incorporan Agentes Comunitarios de Salud, los Terapeutas Tradicionales y
diversas organizaciones de base en salud de los pueblos de zonas excluidas y
con pobreza extrema, en especial en reas de pueblos indgenas, con acciones
fundamentalmente en el rea de la salud materno perinatal (Calandria et al,
2009). De ese trabajo se destaca un proyecto premiado internacionalmente
para la operativizacin del Modelo de Atencin Integral en Salud en la Provincia
de Churcampa-Huancavelica, en el cual se hace nfasis en el desarrollo
comunitario mediante el Consejo de Desarrollo Comunal y el fortalecimiento de
autoridades locales mediante estrategias de capacitacin y asistencia tcnica
(Len et al, 2013; Snchez et al, 2013).
De otro lado, la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva viene
fomentando el desarrollo de casas de espera maternas, y se destaca como
logro para el 2012 un total de 503 casas maternas en las diversas regiones
del pas. En esta rea una experiencia de implementacin exitosa regional de
un modelo intercultural es la desarrollada por la Direccin Regional de Salud
de Ayacucho, la cual hace nfasis en promover que los Establecimientos
de Salud dispongan para las usuarias de elementos para la opcin de parto
vertical, hierbas medicinales tradicionales y casas u hogares de espera para
los familiares que acompaan a los pacientes.
33
GESTIN DE LA APS
Respecto a la planificacin en APS, existen en el Per diversos planes
estratgicos que contribuyen a la implementacin del MAIS-BFC, desarrollados en
el nivel central por diversas Direcciones Nacionales en las cuales est estructurado
el Ministerio de Salud. Un nfasis particular de esos planes es el fortalecimiento
del primer nivel de atencin, que se considera la puerta de entrada de la APS,
y que cuenta con aproximadamente 7 mil Establecimientos de Salud de carcter
pblico, de los cuales 748 se consideran estratgicos, por lo cual se ha priorizado
en los planes acciones para mejorar la infraestructura, los equipos tecnolgicos y
los recursos humanos, buscando mejorar su resolutividad.
As, la Direccin General de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento
(DGIEM) desarrolla tres programas relevantes para apoyar la atencin primaria:
(1) Apoyo tcnico al Plan de Equipamiento por Reposicin para actualizacin
tecnolgica de las redes de Establecimientos de Salud en las regiones;
(2) Un Observatorio Nacional de Infraestructura y Equipamiento que desde
septiembre del 2013 brinda una plataforma informtica en esa rea; y
(3) Apoyo al Plan de Mantenimiento de equipos tecnolgicos existentes en los
Establecimientos de Salud (ES) prioritarios.
Para el apoyo tcnico a las regiones y a las redes de ES, la DGIEM ha
desarrollado materiales como Cajas de Herramientas y talleres para los ES.
A su vez, la Direccin General de Gestin de Recursos Humanos (DGGDRH)
y la Direccin General de la Gestin de Medicamentos, Insumos y Drogas
(DIGEMID), tienen los planes y programas descritos en las dimensiones
correspondientes precedentes.
A nivel regional y local se espera que se desarrolle la gestin poltica para
la definicin de programas y proyectos especficos a partir de las necesidades
poblacionales identificadas en las fichas familiares por los equipos bsicos
de salud, mediante acciones y estrategias desarrolladas en conjunto con los
agentes comunitarios que laboran voluntariamente en representacin de la
poblacin de la zona.
En cuanto a los sistemas de informacin en APS, el avance corresponde a
la estandarizacin tanto de la ficha familiar como del registro y codificacin de
actividades en la atencin de salud familiar, mediante un manual publicado por
el Ministerio de salud a principios de este 2014. No obstante, la sistematizacin
de datos correspondiente a las fichas familiares, registro de actividades e historia
clnica est a cargo de los diversos Establecimientos de Salud, por lo tanto la
limitante es el rezago tecnolgico en equipos de cmputo en esas instituciones en
las diferentes regiones del pas.
El monitoreo de la calidad y supervisin del sistema de salud est a cargo de
la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Sunasa, 2012), con
indicadores de utilizacin de servicios y seguimiento de barreras para la atencin,
34
sustentados en informacin de fuentes primarias y secundarias. Dentro de estas ltimas, con la Encuesta
Nacional de Hogares (ENAHO) del 2012, se identific que el 48.6% de los asegurados no busca atencin
aunque han tenido problemas de salud; a su vez, entre los que buscan atencin se destaca un aumento
progresivo entre el 2005 y el 2012 de los que acuden a una farmacia o botica (11.8% versus 17.8%) o a
un establecimiento privado (5.5% versus 9.9%).
Tabla 2. Lugar o Establecimiento al que acude la poblacin para la atencin por problemas de
salud, Per, 2005-2012
Se atendi en:
2005
Farmacia o botica
Establecimiento de salud del MINSA o Gobiernos Regionales
Establecimiento privados
2010
2011
2012
10,8
13,2
15,5
16,6
17,7
17,7
17,8
17,1
17,1
17,5
18,5
18,7
17,4
16,9
15,2
5,5
6,4
7,3
7,6
8,7
8,8
8,3
9,9
6,6
6,3
6,1
6,1
6,5
6,7
7,1
7,2
0,6
0,5
0,5
0,5
0,6
0,4
0,4
0,6
1,3
1,0
1,2
1,3
1,3
1,5
1,3
1,1
57,9
58,6
55,2
51,6
48,7
48,9
49,6
48,6
Establecimiento de EsSalud3
4
Otros
No busc atencin
2009
11,8
2
Establecimiento de sanidades
1. Incluye Centros de salud, puestos de salud, centro o puesto CLAS y hospitales MINSA
2. Incluye clnicas y consultorios particulares
3. Incluye postas, policlnicos y hospitales de EsSalud
4. Incluye PNP, FF.AA.
5. Incluye domicilio y otros
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
Dentro de las razones que la poblacin asegurada tanto al Establecimiento del Seguro Social
en Salud (EsSalud) como al Seguro Integral de Salud (SIS) aducen para no acudir a un centro o
Establecimiento de Salud (Sunasa, 2013), las principales son no considerar el evento grave o necesario
y autorecetarse (cerca de la mitad de las personas), tambin se destacan barreras financieras,
geogrficas y de la oportunidad de la atencin, como son el no tener dinero, demoran mucho en
atender, y se encuentra lejos (ver la tabla 3).
Tabla 3. Razones por las cuales la poblacin asegurada a IAFAS pbicas no acude a centros o
establecimientos de salud (ES), Per, 2005-2012
Condicin
Asegurado
EsSalud
Las Razones
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
42,8
42,7
41,9
39,0
42,6
41,8
45,9
46,0
36,7
33,3
32,4
33,9
30,5
28,1
28,5
23,8
Falt tiempo
14,9
15,2
16,5
17,9
20,9
22,2
19,1
19,2
5,8
5,7
6,7
7,6
7,9
8,7
9,5
9,3
6,7
5,1
5,4
5,7
5,6
5,3
4,3
4,4
4,2
4,3
3,6
3,9
3,3
3,6
3,9
3,4
Se encuentra lejos
1,5
1,4
1,2
1,8
1,8
2,2
2,1
2,1
0,7
0,9
0,7
1,0
1,0
1,6
1,1
1,1
Otros
1,6
2,4
4,2
5,2
5,5
7,5
5,5
5,5
35
Condicin
2006
2007
2008
2009
2010
Las Razones
40,4
36,4
35,8
35,1
36,8
35,1
35,3
36,9
41,5
43,0
38,5
32,8
31,7
32,3
31,0
16,3
8,9
9,7
10,8
13,8
16,5
18,0
18,0
18,3
14,6
13,6
16,5
17,3
14,2
14,1
14,9
11,8
Falt tiempo
Asegurado
Seguro Integral
de Salud - SIS
No tuvo dinero
2005
2011
2012
1,8
3,1
3,2
5,0
5,9
7,1
7,9
8,8
Se encuentra lejos
8,7
8,3
6,9
6,0
6,3
6,5
6,4
6,8
3,3
3,6
4,2
5,3
5,5
5,4
5,9
6,1
0,5
0,6
1,8
1,6
2,0
2,1
2,2
2,4
Otros
2,7
2,5
3,9
5,4
5,8
8,1
8,0
7,4
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
MINSA
ESSALUD
FF.AA. y PNP.
Clinicas
Demora en la atencin
50,0%
38,7%
25,7%
27,8%
Maltrato en la atencin
37,4%
41,7%
25,7%
16,7%
Falta de medicamentos
25,3%
10,9%
60,0%
11,1%
12,1%
8,3%
2,9%
11,1%
12,1%
20,9%
17,1%
22,2%
10,4%
26,5%
22,9%
22,2%
9,9%
7,0%
8,6%
2,8%
Cobro no advertidos
3,3%
0,4%
5,7%
8,3%
Otros
7,7%
7,4%
2,9%
5,6%
Fuente: SUNASA. Anuario estadstico 2012. Lima: Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud / Ministerio de Salud, 2013.
36
Regionales (GR), mientras que hay un importante diferimiento de citas en Essalud y las Sanidades
de fuerzas armadas y seguridad pblica (ver grfica 5).
Grfica 5. Porcentaje de citas que son brindadas el da que solicita el usuario, Per, 2012
37
38
Fuente: Presentacin de la experiencia de APS del Centro de Salud del Tambo. Enero 24 del 2014.
39
40
41
42
43
Mapeo APS Per Anexo 1. Indicadores Seleccionados para el Per y sus Regiones
Demogrficos
(2012)
29%
(24 -40)
9%
(5 - 10)
Mortalidad
(2000, 2005, 2010;
ltimo dato)
75%
(22 - 100)
Socioeconmicos
(2012)
30,135,875
2.6
(2.1 - 4.3)
72.5
(63.6 - 79.9)
94%
(83 - 98)
10240
0.51
(0.30 - 0.63)
0.45
4.69 (1995)
4.46 (2005)
5.10 (2012)*
58.9%
82% (43-93)
78% (31 - 94)
Tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos (estimada por aos) (i)
31.0 (2001)
23.5 (2005)
19.5 (2010)
16.0 (2011)
23.0 (2000)
15.2 (2007)
11.0 (2010)
10.0 (2011)
16.0 (1999)
10.0 (2004)
7,0 (2009-12)
44
Mapeo APS Per Anexo 1. Indicadores Seleccionados para el Per y sus Regiones
Mortalidad
(2000, 2005, 2010;
ltimo dato)
Cobertura
(2000, 2005, 2010;
ltimo dato)
69 (2000)
39 (2008)
34 (2011)
185 (2000)
164 (2005)
93 (2010)
481 (2009)
379 (2013)
2.9 (2000)
1.7 (2005)
0.9 (2010)
0.7 (2012)
94.2 (2003)
90.1 (2005)
92.5 (2010)
94.4 (2012)
50.6 (2000)
76.4 (2007)
81.0 (2010)
84.5 (2012)
62.5 (2000)
76.5 (2007)
83.8 (2010)
86.7 (2012)
2.4 (2000)
1.6 (2005)
0.4 (2010)
0.7 (2011)
1.1 (2004)
1.6 (2010)
1.2 (2012)
1
(2,4 - 0,5)
153, 1
1 (2 - 0.6)
Capacidad instalada
(2013)
10879
3.6
45
Mapeo APS Per Anexo 1. Indicadores Seleccionados para el Per y sus Regiones
Capacidad instalada
(2013)
7590
303
115
2871
Fuentes:
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1950 - 2050. Boletn Especial N 19.
(c) INEI-Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar: ENDES 2012.
(d) INEI. Esperanza de vida para el quinquenio 2010-2015
(e) INEI. Encuesta Nacional de Hogares, 2012.
(f) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo -PNUD. Informe sobre Desarrollo Humano Per 2013. Lima: PNUD, 2013.
(g) PNUD. Per: Tercer Informe nacional de cumplimiento de los ODM. Lima: PNUD, 2013.
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(i) Ministerio de Salud. Procesamientos y reportes de la Oficina General de Estadstica e Informtica, 2014.
(j) Ministerio de Salud - Oficina General de Estadstica e Informtica. Clculo efectuado con datos de MINSA y EsSalud, 2014.
(k) MINSA. Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud.
(l) Ministerio de Salud (MINSA). Direccin General de Salud de las Personas. Direccin de Atencin Integral.
46
AGRADECIMIENTOS
Por las entrevistas y documentacin entregada a los trabajadores del MINSA, la Diresa Ayacucho, las
instituciones de salud, la ONG Medicus Mundi y los lderes de las comunidades visitadas, en especial por la
participacin de la siguientes personas:
Aparcana C. Mario Ysaias
MINSA. Oficina General de Estadstica e Informtica
Balden Caqui Katianna
Ministerio de salud (MINSA). DGIEM. Ejecutivo Adjunto.
Cancino Espinoza Giuliana
Seguro Integral de Salud (SIS). Equipo Tcnico
Carbone Fernando
Medicus Mundi Navarra-Delegacin Per
Cuba Corrido Braulio
MINSA. DGGDRH. Director Ejecutivo
Daz Urteaga Pedro
MINSA. DGGDRH. Director adjunto
Fernndez Lozano Carmela
MINSA. Direccin de Promocin de Vida Sana
Figueroa M. Roco
MINSA. Oficina de Cooperacin Internacional
Granados Gustavo
MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico
Grillo Rojas Pedro Fidel
SIS. Director
Ique Ros Rosario
MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Melgar Flor de Mara
DIRESA Ayacucho. Equipo Tcnico
Moscoso Juan Yihino
DIRESA Ayacucho. Director Regional de Salud
Muoz Zumaeta Estela S
MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico acceso
Orillo Viacava Jacqueline
Puesto de Salud Jos Olaya. Mdico jefe
Oriundo Quispe Hernn
Microred del Tambo. Jefe de la microred
Paniagua Segovia Mara
Diresa Ayacucho. Equipo tcnico.
Polo Ubills Olga Patricia
MINSA. Coordinadora ESNSF
Pretell Aguilar Rosa M
MINSA. Direccin General de Promocin de la Salud
Ramos Tejada Jaime
MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Salazar de la Cruz Miriam
MINSA. Equipo Tcnico ESNSF
Soto Ibarra Julio Eleuterio
Red de Salud San Miguel. Jefe de Red
Sullcahuaman Edgar
MINSA. DIGEMID. Equipo Tcnico
Tvara Garca Mara del Pilar
MINSA. DGIEM. Responsable de Proyectos
Valeriano Arteaga Lus Pedro
MINSA. Oficina General de Estadstica e Informtica
Vsquez Quispe Ana Carmela
SIS. Equipo Tcnico
Garca Cabrera Hernn
Direccin General de Gestin del Desarrollo de RH
Yataco Pachas Fanny Magali
Microred del Tambo. Equipo bsico de salud
Lderes y poblacin del asentamiento humano Vista Alegre (El Tambo-Ayacucho)
47
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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