Guia de Usurio do Sistema

Prescrio Mdica Ambulatorial

no Pronturio Eletrnico do
Paciente - PEP

Agosto/2011

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Sumrio
1

Introduo ............................................................................................................................................ 3

Objetivo ................................................................................................................................................ 4

Acessando o Sistema ............................................................................................................................ 5

Fluxo do Processo de Atendimento Mdico Ambulatorial .................................................................... 7

Processo Atendimento Mdico Ambulatorial........................................................................................ 9

5.1 Recepo e consulta agenda ....................................................................................................................... 9
5.2 Chamar o paciente......................................................................................................................................... 10
5.3 Registro da Pr-consulta ................................................................................................................................ 10
5.4 Prescrio de Sinais Vitais .............................................................................................................................. 12
5.5 Prescrio de Cuidados e Monitorizaes ....................................................................................................... 13
5.6 Prescrio de Medicamentos ......................................................................................................................... 14
5.7 Prescrio de Solues................................................................................................................................... 15
5.8 Prescrio de Procedimentos ......................................................................................................................... 17
5.9 Solicitao de Parecer Mdico a um Especialista............................................................................................. 18
5.10 Consultar Histrico do Paciente ..................................................................................................................... 19
5.11 Solicitar leitura dos termos ............................................................................................................................ 19
5.12 Solicitar assinaturas necessrias ..................................................................................................................... 19

Realizar a consulta ................................................................................................................................ 20

6.1 Anamnese e Registro do Atendimento ........................................................................................................... 20
6.1.1 Tipos de Sada ........................................................................................................................................ 22
6.2 Receita Mdica .............................................................................................................................................. 24

Solicitar Realizao de Procedimento e Exames .................................................................................... 29

Solicitar parecer mdico atravs da aleta Parecer Mdico. ................................................................... 33

Imprimir Documentos e Relatrios. ...................................................................................................... 34

10

Preenchimento e assinatura dos documentos. ..................................................................................... 35

11

Reviso ................................................................................................................................................. 36

TS_GU003

Pgina 2

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

1 Introduo
Totalmente alicerado nos mais modernos sistemas do segmento da Sade no mundo e servindo-se do que
h de melhor no mercado tecnolgico, a TOTVS desenvolveu o HIS, sigla em ingls para Sistema de Informao
Hospitalar, o TOTVS SADE. Trata-se de um software que visa proporcionar uma gesto hospitalar de excelncia
primando pelo controle eficaz de processos e total integrao entre os diversos setores do hospital, desde a
admisso de pacientes, passando pelo os mais complexos procedimentos mdicos at a alta do paciente. As
solues do TOTVS SADE propiciam uma gesto completa das atividades hospitalares, tendo em vista suas
funcionalidades permitirem automao dos processos envolvidos nos cuidados com pacientes.
O TOTVS SADE foi desenvolvido mediante a uma viso onde o principal foco a assistncia ao paciente. A
implantao do sistema de informao gerencial contempla o uso da Prescrio Eletrnica e de um nico
Pronturio Eletrnico do Paciente para toda a Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro, o que garante uma base
unificada de dados contendo informaes clnicas, epidemiolgicas e administrativa. Tal soluo beneficia, acima
de tudo, a populao que faz uso dos servios disponibilizados nos hospitais federais.
Eliminando a redundncia de informaes, atrasos nos diagnsticos e propiciando maior velocidade no
atendimento e tratamento do paciente, o resultado esperado a nossa mais importante meta; a queda dos
registros de bitos nos Hospitais Federais no Rio de Janeiro.
Totalmente voltado s necessidades dessas instituies, as solues integradas do TOTVS SADE
possibilitam inovaes e melhorias no desempenho da gesto, auxiliando no desenvolvimento sustentvel da
Rede Federal de Hospitais impulsionando-os a um salto na qualidade do atendimento.

TS_GU003

Pgina 3

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

2 Objetivo
Este guia de usurio do sistema tem o objetivo de descrever o processo proposto para as Prescries
Mdicas Ambulatoriais no Pronturio Eletrnico do Paciente PEP dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro,
baseado nos fluxos dos processos homologados na fase de levantamento.
Alm de explicar como funciona o sistema de gesto hospitalar para o processo acima mencionado, o Guia
tambm conta com o auxlio das Regras de Negcio, avaliadas junto aos funcionrios estabelecidos como
usurios- chave de cada rea.
Aliado a uma viso onde o objetivo garantir qualidade do servio prestado ao paciente, as Regras de
Negcio possibilitam agilidade, informao e um melhor funcionamento do setor.

TS_GU003

Pgina 4

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

3 Acessando o Sistema
Para realizar o processo de Prescries Mdicas Ambulatoriais no Pronturio Eletrnico do Paciente PEP
necessrio acessar o sistema hospitalar. O Sistema de Informao Hospitalar TOTVS SADE (HIS) acessado
exclusivamente atravs do navegador Microsoft Internet Explorer. Para isto basta informar o endereo do sistema
na web de acordo com o endereo disponibilizado pela consultoria da TOTVS e/ou equipe do DATASUS/NTI.
Aps acessar este endereo, apresentada a tela inicial do sistema. Preencher o campo Usurio e
Senha, e clicar no boto

. Cada funcionrio possui um cdigo de usurio e senha no sistema. Os

privilgios de acesso so gerenciados pelo Setor de Tecnologia da Informao (TI) da Instituio.

TS_GU003

Pgina 5

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Na barra fixa inferior da tela, so exibidos da esquerda para direita, o nome do usurio (funcionrio), o
mdulo do sistema no qual este funcionrio faz uso mediante a sua permisso de acesso e a sua unidade (setor do
Hospital) de trabalho.

Caso o funcionrio possua permisso de acesso para mais de um mdulo/setor, este pode selecionar os
demais mdulos/setores no combobox de seleo.
extrema direita, o cone
sistema.

TS_GU003

apresenta a verso do sistema e o cone

deve ser utilizado para sair do

Pgina 6

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Fluxo do Processo de Atendimento Mdico Ambulatorial

02
RC

HIS
CD

Consultar Agenda

Chamar o
paciente

Pr Consulta?

Sim

No
Realizar Pr
Consulta

Registrar dados
no Pronturio

Consultar histrico
do paciente

HIS
AT

HIS
CD

Solicitar leitura
dos Termos

Solicitar
assinaturas
necessrias

Realizar consulta

TS_GU003

Pgina 7

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Registrar
Atendimento

HIS
AT

Gerar receita

HIS
AT

Precisa de
Exame?

Sim

Solicita Exame

Precisa de
Procedimento?

Sim

Solicita
Procedimento

HIS
AT

Precisa de
Parecer?

Sim

Solicita Parecer
Mdico

HIS
AT

Imprimir
documentos

HIS
AT

HIS
AT

Assinar
documentos

Fim

TS_GU003

Pgina 8

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Processo Atendimento Mdico Ambulatorial

5.1 Recepo e consulta agenda
02
RC

Consultar Agenda

HIS
CD

Aps a clnica recepcionar o paciente conforme o horrio agendado preenchido o boletim de

atendimento, atualizado os dados e confirmado o atendimento do paciente. O sistema permite exibir a grade da
agenda para que o mdico possa receber os pacientes agendados na ordem em que eles so recepcionados. Para
prosseguir o atendimento, acessar o mdulo Pronturio Eletrnico, unidade Ambulatrio e, em seguida, o Menu
Atendimento. exibida na tela a lista dos pacientes agendados no ambulatrio para o profissional que acessa o
sistema, ou seja, por usurio e senha.

TS_GU003

Pgina 9

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.2 Chamar o paciente

Chamar o
paciente

Ao visualizar a sua grade de atendimento, o mdico chama o paciente listado, utilizando o recurso do
sistema apresentado acima.

5.3 Registro da Pr-consulta

Pr Consulta?

Sim

No
Realizar Pr
Consulta

Registrar dados
no Pronturio

HIS
AT

Regra de Negcio: A pr-consulta consiste na medio e no registro dos sinais vitais realizado pelo corpo de
enfermagem, alm de demais informaes que se julgue necessrio.
Ao clicar no nome do paciente agendado, exibida a tela de identificao do paciente para consulta dos
dados cadastrais e constatao de outras informaes pertinentes.

TS_GU003

Pgina 10

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Aps a verificao desses dados, inicia-se o processo de prescrio mdica atravs da aleta
,
que se encontra na lateral direita da tela. Ao clicar sobre esta aleta, verifica-se o histrico das prescries ao
paciente e o status dessas prescries. As informaes exibidas em azul significam que foram liberadas, e as
informaes em vermelho no foram finalizadas.

TS_GU003

Pgina 11

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.4 Prescrio de Sinais Vitais

Para iniciar o registro dos sinais vitais, clicar sobre a prescrio aberta recentemente que podem ser
encontradas sob a barra
.
Ao selecionar o atendimento, exibida a tela para a prescrio de itens a serem solicitados enfermagem
atravs do sistema. Clicar sobre o item Sinais Vitais.

exibida a tela para registro das solicitaes de medio dos sinais vitais.

TS_GU003

Pgina 12

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Para registrar, clicar em

com o item devidamente inserido.

. Aps a confirmao, o sistema retorna a tela de pronto atendimento

5.5 Prescrio de Cuidados e Monitorizaes

Seguindo o mesmo mtodo e com telas semelhantes, possvel continuar a prescrio mdica inserindo os
Cuidados e Monitorizaes.

TS_GU003

Pgina 13

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.6 Prescrio de Medicamentos

Clicar na opo Medicamentos. exibida a tela para busca do medicamento. Realizar a busca por meio do
nome comercial ou princpio ativo.

Para prescrio de medicamentos controlados e/ou produtos no padronizados, selecionar as opes Exibir
itens no padronizados e Exibir itens controlados.
Selecionar medicamento a ser prescrito. exibida a tela com os campos as serem detalhados. O campo
Observaes permite a insero de demais informaes.

TS_GU003

Pgina 14

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Aps o preenchimento, clicar em

para dar continuidade prescrio.

5.7 Prescrio de Solues

Clicar na opo Solues. exibida a tela com as componentes pr-cadastrados a serem prescritos.

TS_GU003

Pgina 15

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Aps selecionado os itens, clicar em

para dar continuidade prescrio. exibida a tela para inserir
as informaes do fornecimento por gotas/min ou ml/h

Inseridas as informaes, clicar em

TS_GU003

para dar continuidade prescrio.

Pgina 16

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.8 Prescrio de Procedimentos

Para realizar a prescrio de algum procedimento, selecionar a opo Procedimento. exibida a tela para
busca do procedimento desejado. A busca realizada pela descrio ou cdigo do procedimento.

Aps selecionar o procedimento desejado, o profissional fornece demais informaes necessrias.

O campo Observaes permite a insero de demais informaes. Aps o preenchimento, clicar em

.
TS_GU003

Pgina 17

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.9 Solicitao de Parecer Mdico a um Especialista.

Para solicitar o parecer mdico de um especialista para um determinado diagnstico, selecionar a opo
Pedido de Parecer. Ao clicar sobre esta opo, exibida a tela para busca da especialidade para a qual se deseja
solicitar parecer. Clicar em
para informar a especialidade para a
qual ser solicitado o parecer e descrever os motivos da consulta. Especificar os motivos da consulta. Feito isto,
clicar em

Aps clicar em
atravs da aleta

, os pedidos de pareceres e aqueles a serem respondidos podem ser acessados

a direita da tela.

Aps a incluso de todos os itens necessrios prescrio, clicar no boto

TS_GU003

Pgina 18

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

5.10 Consultar Histrico do Paciente

Consultar histrico
do paciente

HIS
CD

Depois de verificado e registrado os sinais vitais do paciente e/ou demais prescries, h a possibilidade de
consulta a qualquer um dos atendimentos efetuados em outra ocasio na mesma tela de Prescries. Para isso,
clicar na aleta

e selecionar um dos histricos que sob a barra

5.11 Solicitar leitura dos termos

Solicitar leitura
dos Termos

Aps a emisso dos documentos, a recepo solicita a leitura dos termos aos responsveis.

5.12 Solicitar assinaturas necessrias

Solicitar
assinaturas
necessrias

Aps a leitura dos termos, os responsveis devem assinar os documentos.

TS_GU003

Pgina 19

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Realizar a consulta
Realizar consulta

Realizar a consulta mdica.

6.1 Anamnese e Registro do Atendimento

Registrar
Atendimento

HIS
AT

Realizar a entrevista com o paciente e registrar a anamnese. Para registrar a anamnese, clicar na aleta
direita da tela

TS_GU003

. Usar a barra de rolagem para total visualizao.

Pgina 20

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Preenchimento dos Dados

Sinais vitais: Registrar os sinais vitais apurados;
Anamnese e exame fsico: Relatar detalhadamente o exame fsico;
Diagnstico (C.I.D. e Hiptese Diagnstica): Selecionar na opo
provvel(is) diagnstico(s) para o paciente.

o(s)

Tipo de Doena, Tempo da Doena e Indicao de Acidente: Registrar os campos de acordo com as
opes exibidas pelo sistema.
Procedimentos (Cdigo da AMB e Descrio): Clicar em
para descrever o
procedimento adotado;
TS_GU003

Pgina 21

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Tipo de Atendimento e Tipo de Sada: Informar o tipo de atendimento e sada de acordo com as
opes exibidas pelo sistema.
6.1.1

Tipos de Sada

Regra de Negcio: Em Tipo de Sada, para qualquer opo diferente de Alta, o profissional precisa
encaminhar o paciente para outra ao. As opes so:
Alta: Alta mdica ao paciente;
Retorno: Paciente deve retornar para futura avaliao aps tratamento ou procedimento;
Retorno SADT: No caso de solicitao de exames externos ou encaminhamento do paciente para
exames na prpria instituio no Setor de Analise, Diagnstico e Terapia SADT
Referncia: Encaminhamento a outro local/instituio de referncia no diagnstico/quadro clnico
apresentado para continuidade no tratamento;
Internao: Quando houver solicitao de internao.
bito: Alta por bito ao paciente.
Conduta: Descrever as condutas do paciente visando sucesso no tratamento.

TS_GU003

Pgina 22

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Exames complementares: Descrever os exames necessrios pertinentes ao quadro apresentado.

Consideraes ao paciente: Descrever as consideraes ao paciente para auxlio no tratamento.

Histrico de atendimento anterior: exibido um histrico de todos os atendimentos do paciente.

TS_GU003

Pgina 23

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

6.2 Receita Mdica

Gerar receita
mdica

HIS
AT

Aps registro da anamnese, possvel gerar a receita mdica ao paciente. A receita pode ser emitida via
sistema conforme padro do hospital/mdico. O modelo da receita pode ser definido antecipadamente, a fim de,
aproveitar um modelo padro ou criar um novo modelo no momento do receiturio.
Para isso, basta clicar na aleta
abaixo:

TS_GU003

e em seguida, no boto

, conforme demonstrado

Pgina 24

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

exibida a tela de seleo do modelo para a emisso da receita e/ou para criao de um novo modelo. Para
criar um novo modelo de receita, necessrio clicar em
encontra na parte inferior da tela de busca.

, que se

Ao selecionar a criao de um novo modelo, exibida uma tela com os campos em branco, conforme a
prxima figura. Para criar o modelo, basta selecionar as macros, que se encontram na lateral direita da tela. As
macros so funcionalidades especiais que buscam as informaes do paciente. Durante a criao do modelo
possvel tambm criar o nome para este modelo, no campo Descrio.

TS_GU003

Pgina 25

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Aps a concluso do novo modelo, clicar em

Para localizar um modelo j existente, basta clicar na aleta

e em seguida, no boto

Para localizar o modelo existente, digitar o nome da receita e em seguida clicar no boto
TS_GU003

.
Pgina 26

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

So exibidos todos os modelos de receitas, criados no sistema. No exemplo anterior, o modelo de receita
criado denomina-se PADRO.
Ao clicar sobre o modelo desejado, visualiza-se o modelo automaticamente, com todas as informaes do
paciente que foram relacionadas durante a criao do modelo, conforme imagem abaixo.

O modelo de receita permite tambm, fazer alteraes textuais, de acordo com a pertinncia de cada caso
de atendimento. Aps a concluso da receita, clicar em
O mdico retorna ento para a aleta
paciente, selecionando o boto

TS_GU003

e em seguida

e em seguida, encerra todo o atendimento ao

.

Pgina 27

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Aps a finalizao exibida a tela com a opo de impresso do boletim de atendimento.

Ao confirmar, exibida a visualizao do boletim de atendimento para a concluso da impresso

semelhante imagem abaixo.

TS_GU003

Pgina 28

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Solicitar Realizao de Procedimento e Exames

Para solicitar Procedimentos e Exames, faz-se necessrio encaminhar o paciente ao setor responsvel. Esse
processo realizado conforme a Regra de Negcio descrita no item 6.1.1, quando na aleta Anamnese marcada a
opo Tipo de Sada (Retorno ao SADT).

Aps concluda a anamnese e registrado no Tipo de Sada o Retorno ou Retorno ao SADT, clicar na
aleta

TS_GU003

Pgina 29

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Em seguida exibida a tela para a solicitao de procedimentos e exames. Para isso, possvel efetuar a
buscar por descrio, por cdigo ou por grupos de procedimentos, no campo de busca, localizados por abas na
parte superior da tela.

Defina um modo de busca e digite no campo as informaes desejadas para consulta e ao final, clicar em
.

TS_GU003

Pgina 30

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Ao clicar na opo desejada, exibida a tela solicitando a confirmao do procedimento selecionado.

TS_GU003

Pgina 31

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

O exame ou procedimento inserido no pronturio do paciente. Clicar em

solicitao.

Em seguida, clicar em

TS_GU003

para efetivar a

Pgina 32

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

Solicitar parecer mdico atravs da aleta Parecer Mdico.

Precisa de
Parecer?

Sim

Solicita Parecer
Mdico

HIS
AT

Para solicitar parecer(es) mdico(s) sobre o atendimento em questo, alm dos termos explicitados no
item 5.9, necessrio clicar na aleta
. A seguir, exibida a tela com os pareceres solicitados e os
pareceres a serem respondidos pela especialidade que acessa o sistema. Para solicitao de um novo parecer,
clicar em

exibida a tela para o pedido de parecer ao especialista. Seguir os mesmos passos descritos no item 5.9.

TS_GU003

Pgina 33

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

9 Imprimir Documentos e Relatrios.

Imprimir
documentos

HIS
AT

Acessar no mdulo Atendimento (PS/AMB), o Menu Recepo, Impressos. Nele possvel imprimir os
documentos necessrios do atendimento.

Ainda no mdulo Atendimento (PS/AMB), no Menu Relatrios, encontram-se disponveis todos os

relatrios pertinentes ao gerenciamento da unidade, como se pode observar abaixo.

TS_GU003

Pgina 34

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

10

Preenchimento e assinatura dos documentos.

Assinar
documentos

Fim

Preencher os documentos necessrios para o atendimento e solicitar as assinaturas.

TS_GU003

Pgina 35

GUIA DO USURIO PRESCRIO MDICA AMBULATORIAL NO PEP

11

Reviso
Verso
TS_GU003_HFRJ_PEP_Ambulatorial_v11

TS_GU003

ltima Reviso
23/08/2011

Responsvel
Fabiano Brum

Pgina 36