Form Pengajuan Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis Bedah

Nama Lengkap:
(termasuk gelar)
Ditujukan untuk:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Keterangan:
Dokter Pemohon
1. Pemohon harus memiliki KOMPETENSI PENUH untuk setiap kewenangan
klinis yang dimintakan.
2. Kompetensi Penuh artinya Dokter Pemohon tidak memerlukan supervise dalam
melakukan tindakan klinis.
3. Dokter Pemohon mengisi BAGIAN I saja, kemudian melengkapi kolom Jenis
tindakan lain yang di minta bila ada tindakan lain yang di minta oleh dokter
pemohon dan menanda-tanganinya pada akhir BAGIAN I.
4. Tandai dengan tanda () pada kolom yang bertanda DIMINTAKAN, dan tandai
dengan tanda () apabila tidak dimintakan
5. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti
seperti yang tercantum dalam masing-masing kewenangan klinis dibawah ini (bila
perlu Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang telah dilegalisir).
Ketua Subkomite Kredensial
1. Ketua Subkomite Kredensial memberikan rekomendasi atas Kewenangan
Klinis yang diminta oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda ()
apabila DISETUJUI dan tanda () apabila TIDAK DISETUJUI
2. Memberikan komentar dan menandatangani pada bagian akhir dari BAGIAN II

Bagian I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN
OLEH DOKTER
PEMOHON

DISETUJUI OLEH
KETUA KSM

JENIS TINDAKAN

Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mewawancara pasien
Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
Menentukan pemeriksaan penunjang
Menegakkan diagnosa
Menentukan pelaksanaan dan pengobatan
Melakukan tindakan kedokteran
Menulis resep obat dan alat kesehatan
Menerbitkan surat keterangan dokter

1. Jenis Tindakan Bidang Bedah Digestif

1. Laparotomi
2. Torako-laparotomi (darurat)
3. Penutupan perforasi sederhana
4. Pembuatan stoma (Gastrotomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostoi)
5. Rektoskopi / Anuskopi
6. Laparoskopik diagnostik (darurat)
7. Reseksi dan anastomosis usus
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9. Splenektomi
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreasektomi (partial & darurat)
12. Eksteriorisasi
13. Appendektomi terbuka
14. Appendektomi laparoskopik
15. Kolesistektomi terbuka
16. Kolesistektomi laparoskopik
17. Gastroenterostomi
18. Gastrektomi (partial)
19. Hemikolektomi
20. Hemiotomi
21. Hemoroidektomi
22. Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
23. Operasi Miles
24. Operasi Hartmann
25. Reseksi Anterior sigmoid
26. Pasang "T" tube
27. RouxenY anatomosis
28. Bypass enterotomi
2. Jenis Tindakan Bidang Bedah Anak
1. Laparatomi
2. Toraks - laparotomi

3. Penutupan perforasi sederhana

4. Pembuatan stoma (gastrostomi, ileostomi,
kolostomi, sigmoidostom)
5. Operasi hernia diagframatika traumatik
6. Selioplasti
7. Herniotomi
8. Ligasi tinggi hidrokel
9. Operasi invaginasi laparotomi
10. Operasi tumor retroperitorneal
11. Operasi PSA RP terbatas
12. Operasi omfalokel
13. Operasi kriptorkhismus
14. Operasi hipospadia
15. Repair Hernia diagramatika kongenital/ kel.
Diagframa kongenital
16. Operasi Willems tumor
17. Anoplasti sederhana (cut back)
18. Circumsisi
19. Operasi piloromiotomi
20. Spleenektomi
21. Detorsi torsis testis & orkidopeksi
22. Anastomosis tarik trobos
23. Operasi kelainan umbilicus
24. Eksisi higroma
25. Eksisi limpangioma
26. Appendekomi
3. Jenis Tindakan Bidang Bedah Onkologi
1. Biopsy Insisional / biopsy cubit
2. Ekstripasi tumor jinak mamma
3. Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak
lainnya
4. Ekstirpasi tumor jinak parotis
5. Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker
payudara
6. Mastektomi simpleks
7. Mastektomi subkutaneus
8. Mastektomi radikal
9. Modifikasi mastektomi radikal
10. Strumektomi
11. Tiroidektomi pada Ca
12. Radikal neck dissection (RND) (Classical)
13. Parotidektomi
14. Operasi tumor jaringan lunak
15. Eksisi luas dan renkonstruksi sederhana
16. Flap kulit / otot
4. Jenis Tindakan Bidang Bedah Kepala-Leher

1. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Trakheosomi
Repair fraktur mandibula
Repair fraktur maksila
Repair fraktur maksila
Repair fratur nasal
Biopsi insisional / biopsi cubit
Biopsi kelenjar getah bening
Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
Ekstirpasi tumor jinak parotis
Strumektomi
Triroidektomi pada Ca
Radikal neck dissection (RND) (Classical)
Paroidektomi
Operasi tumor jaringan lunak (Kista dermaid,
higroma leher,dll)
16. Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
17. Hemiglossektomi
18. Reseksi mandibula
19. Eksisi tumor jinak rongga mulut
20. Eksisi & marsupialisasi ranula
21. Eksisi kista bronkiogenik
22. Mandibulektomi marginalis
23. Ekskokleasi kista rahang
24. Flap kulit / otot
25. Labioplasti
26. Palatoplasti
27. Insisi abses maksilofasial
28. Insisi flegmon dasar mulut
5. Jenis Tindakan Bidang Bedah Toraks - Kardiovaskuler
1. Torakotomi (darurat)
2. Fiksasi internal iga
3. Pemasangan WSD/ drainase toraks
4. Perawatan trauma toraks konservatif
5. Rekonstruksi vaskular perifer (trauma)
6. Perikardiosentesis terbuka (darurat)
7. Reseksi iga
8. Simpatektomi torakal
9. Simpatektomi lumbal / simpatektomi
periarterial
10. Stripping varises, eksisi varices, ligasi komunikan
11. Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)
12. Operasi jendela toraks
13. Perawatan varices non bedah

14. Operasi aneurisma perifer

15. Debridement,amputasi gangren diabetik atau
penyakit y.l.
16. Eksisi hemangioma
17. Embolektomi perifer darurat
6. Jenis Tindakan Bidang Bedah Urologi
1. Punksi buli-buli / sistostomi
2. Kateterisasi / businasi
3. Nefrektomi
4. Repair uretra, ureter, ginjal (trauma)
5. Orkhidektomi
6. Ureterostomi eksterna (darurat)
7. Repair ruptur buli-buli
8. Vasektomi
9. Sistoskopik, endoskopik diagnostik
10. Section alta
11. Hidrokelektomi
12. Insisi Infiltrat urin
13. Insisi perirenal abses
14. Drenase pionefrosis
15. Nefrostomi
16. Prostatektomi terbuka
17. Ligasi tinggi Variokel
18. Nefrolitotomi
19. Pielolitotomi
20. Operasi Hipospodia
21. Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi
22. Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
23. Urethralitotomi
24. Urethrostomi eksterna
25. Uretero-ileo shunt
7. Jenis Tindakan Bidang Bedah Plastik dan Rekonstruksi
1. Debridement luka bakar
2. Repair fraktur tulang hidung
3. Repair fraktur tulang mandibula
4. Repair fraktur tulang maksila
5. Tandur alih kulit
6. Release kontraktur
7. Eksisi keloid
8. Labioplasti
9. Palatoplasti
10. Operasi hipospadi
11. Flap kulit/ otot
8. Jenis Tindakan Bidang Bedah Orthopedi
1. Tindakan Reposisi tertutup dan immobilisasi

2. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III

3. Fiksasi eksternal
4. Amputasi ekstrimitas
5. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
6. Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
7. Tendon repair
8. Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut
9. Reduksi Terbuka dan fiksasi interna (ORIF) :
* Nailing : Femur, Tibia
* Plate & Screw : Femur, Tibia, Radius, Ulna,
Humerus, Clavicula
* K.Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia,
Phalanx)
10. Tension band wiring (tbw) : Olecranon,
Patella, Ankle
11. Biopsi tulang
12. Perawatan CTEV konservatif
13. Sekwesterektomi / guttering
9. Jenis Tindakan Bidang Saraf Pusat dan Perifer
1. Boor hole
2. Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
3. Reposisi fraktur impresi
4. Repair saraf perifer
5. Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
10. Jenis Tindakan Bidang Traumatologi
1. Laparotomi
2. Torako-laparotomi
3. Penutupan perforasi sederhana
4. Pembuatan stoma
(gastrostomi,ileostomi,kolostomi,sigmoidosto
mi)
5. Rektoskopi / anuskopi
6. Laparoskopik diagnostik
7. Reseksi dan anastomosis usus
8. Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9. Splenektomi
10. Drenase pankreatitis (darurat)
11. Pankreasektomi (partial & darurat)
12. Eksteriorisasi
13. Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
14. Debridement fraktur terbuka gr I-II-III
15. Fiksasi eksternal
16. Amputasi ekstrimitas
17. Disartikulasi sendi kecil dan sedang
18. Reduksi terbuka dan fiksasi interna
* Nailing : femur, tibia

* Plate&Screw : femur, tibia, radius, ulna,

humerus, clavicula
* K. Wire : tangan dan kaki (carpalia, tarsalia,
phalanx)
19. Tension band wiring (tbw) : olecranon,
patella, ankle
20. Disartikulasi sendi besar: panggul, bahu, lutut
21. Tendon repair
22. Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson)
23. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah
24. Trakheostomi
25. Repair fraktur mandibula
26. Repair fraktur maksila
27. Repair fraktur zigoma
28. Repair fraktur nasal
29. Torakotomi
30. Fiksasi internal iga
31. Pemasangan WSD / drainase toraks
32. Perawatan trauma toraks konservatif
33. Rekonstruksi vaskular perifer
34. Perikardiosentesis terbuka
35. Debridement luka bakar
36. Operasi Hernia diafragmatika traumatik
37. Boor hole
38. Trepanasi trauma (Fraktur cranium, EDH)
39. Fraktur reposisi impresi'Repair saraf perifer
40. Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
41. Katerisasi / businasi
42. Nefrektomi
43. Repair urehtra, ureter, ginjal
44. Orkhidektomi
45. Ureterostomi eksterna
46. Repair ruptur buli-buli
47. Sistostomi
11. Jenis Tindakan Bidang Bedah Gigi dan Mulut
1. Bedah Dento Alveolar
- Odontektomi / odontotomi
- Alveolektomi
- Apikoektomi
- Transplantasi gigi
2. Infeksi daerah oromaksilofasial
3. Trauma Orofasial
- Kontusio jaringan lunak fasial
- Luka abrasi fasial
- Vulnus fasial

- Cedera Dento alveolar

- Fraktur mandibula
- Fraktur maksila
- Fraktur maksila dan kompleks tulang fasial
lainnya
4. Neoplasma Rongga Mulut
- Neoplasma jinak rongga mulut
- Tumor ganas rongga mulut
5. Kista rongga mulut
6. Kelainan kongenital
- Pit/fistula pada bibir dan komisura
- Double lip
- Celah bibir (Labioschisis)
- Celah langit-langit (Palatoschisis)
- Mikrostamia
- Makrostamia
- Makroglosi
- Ankilogsia
- Torus palatinus & Torus mandibularis
- Frenum labiabnormal & frenum lingualis
abnormal
7. Kelainan kelenjar ludah
- Sialolithiasis
- Xerostamia
- Sialorhea
- Sialadentis bakterial akut
- Sindrom Mikulicz
8. Sendi temperomandibula
- Dislokasi sendi temporomandibula ke anterior
- Ankilosis sendi temporomandibula

12. Jenis Tindakan di Bidang Bedah Saraf

1. Foramen Magnum Decompresion (FMD)
2. VP Shunt
3. External Drainage
4. Foraminotomi dan Disectomi
5. Anterior Decompresi + Cage
6. Posterior Decompresi + Stabilisasi
7. Decompresi Anterior/Posterior + Stabilisasi
8. Tumor Removal Spine
9. Tumor Removal
10.
Tumor Removal + Cranioplasti
11.Cranioplasti
12.
Craniotomi Evakuasi
13.
Craniotomi Debridement

Jenis tindakan lain yang diminta oleh Dokter Pemohon :

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

TANGGAL

Bagian II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DITOLAK
KOMENTAR

TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA KSM

TANGGAL & TANDA TANGAN

KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

(.................................................)

(........................................................)